A organização da Assistência de Enfermagem Perioperatória

(1)

A organização da Assistência de

Enfermagem Perioperatória

ERG 0339 - Cuidado Integral ao Adulto e Idoso no

Perioperatório

Profa. Dra. Rosana A Spadoti Dantas

2018

(2)



Enfermagem perioperatória é uma

terminologia abrangente que engloba

as três fases da experiência cirúrgica:

(3)

Período perioperatório



Pré-operatório mediato

: desde o momento

que o paciente recebe a notícia de que

será submetido à cirurgia até as 24 horas

que antecedem a cirurgia



Pré-operatório imediato:

compreende as

24 horas que antecedem a cirurgia

Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em centro cirúrgico e reabilitação. Manole, 2016

(4)

Período perioperatório



Transoperatório

: desde o momento que o

paciente é recebido na unidade do centro

cirúrgico até a sua saída da sala de

cirurgia.



Intra-operatório:

abrange do início ao

término do procedimento

anestésico-cirúrgico (está inserido no transoperatório)

(5)

Período perioperatório



Pós-operatório imediato

: compreende as

primeiras 24 horas após o procedimento

anestésico-cirúrgico, incluindo o tempo de

permanência na sala de recuperação



Pós-operatório mediato:

envolve o período

após as 24 horas iniciais e é comumente

descrito como 1°, 2°, 3°…dias de

pós-operatório.

(6)

A organização da Assistência de

Enfermagem Perioperatória

(7)

Coleta de dados

Investigação dos dados do

paciente cirúrgico

Adaptado de: ALFARO-LEFEVRE, R Applying nursing process - promoting collaborative care Philadelphia: Lippincott, 2002.

(8)

Exemplo: Modelo de Horta, 1979

Necessidades psicobiológicas

Oxigenação

Circulação

Necessidades psicossociais

Segurança

Autoestima

Necessidades psicoespirituais

Apoio religioso

(9)

EXEMPLO

INSTRUMENTO DE COLETA DE

DADOS FUNDAMENTADO NO

(10)

Dados Recepção no CC Sala de operação (SO) Encaminhamento para SER (término da cirurgia) Respiração espontânea Respiração assistida FR mov./min. Entubação (naso/orotraqueal) Cateter / máscara de O2 (1/min.) Sat O2 Aspiração do tubo (aspecto da secreção) Extubado

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO

(11)

Dados Recepção no CC Sala de operação (SO) Encaminhamento para SER (término da cirurgia) FC bpm 86 8 h: 86 9 h: 70 10:30 h: 72 10:45 h: 70 69 PA mmHg 160 x 83 8 h: 145 x 91 9 h: 96 x 51 10:30 h: 129 x 67 10:45 h: 109 x 63 100 x 65 Soluções endovenosos (tipo/local) Soro glicofisiológico 1000 ml, acesso dorso da mão esquerda

Ringer com Lactato, acesso dorso da mão esquerda

NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

Acesso venoso periférico (tipo/localização): Acesso venoso central (localização):

(12)

Diagnóstico

Determina os problemas que

devem ser centrados no paciente

cirúrgico focando o momento

operatório em que se encontra

Adaptado de: ALFARO-LEFEVRE, R Applying nursing process - promoting collaborative care Philadelphia: Lippincott, 2002.

(13)

A COLETA DE DADOS DEVERÁ TER UM FOCO

Exemplo:

O que pode significar um aumento na frequência

cardíaca no período pré-operatório?

- Paciente está sendo preparado para uma cirurgia

- Relata receio de passar por essa experiência que é nova

para ele.

- Relata medo de morrer durante o procedimento

(14)

A COLETA DE DADOS DEVERÁ TER UM FOCO

Exemplo:

O que pode significar um aumento na frequência

cardíaca no período pós-operatório imediato?

- Paciente foi submetido a procedimentos dolorosos (incisão

cirúrgica, punções, posicionamento,...)

- O efeito dos analgésicos administrados durante a cirurgia

está diminuindo.

(15)

Nós temos tendência para perceber

aquilo que estamos esperando

(16)

(17)

Nós temos tendência para observar as coisas a partir

de uma única perspectiva; é difícil olhar a mesma

(18)

Na implementação do processo de enfermagem para a

organização

da

assistência

de

enfermagem

no

perioperatório é importante considerar que, em cada uma

das três fases da experiência cirúrgica, a assistência de

enfermagem

tem

objetivos

específicos,

embora

relacionados.

(19)

Quais são as pistas observadas em

cada período?

Atenção: O paciente é o mesmo, mas as suas

necessidades

mudam

ao

longo

do

perioperatório.

Assim, as PRIORIDADES do cuidado também

mudam.

(20)

Exemplo de estudo de caso envolvendo os diferentes

períodos do perioperatório

Unidade de internação

Sala cirúrgica

(21)

Exemplo de estudo de caso envolvendo os diferentes

períodos do perioperatório

Pré e pós-operatório

mediato _{Intra-operatório}

(22)

Pré-operatório

(23)

Estudo de caso (Pré-operatório)

Sr. H. A., sexo masculino, 76 anos, de aspecto frágil

(IMC

atual < 18,5 Kg/m

2

_{). Diagnóstico médico de litíase biliar.}

Tem DPOC e IC congestiva.

É

fumante há mais de 40 anos e

foi internado ontem no

final do dia, na enfermaria da gastrocirurgia

.

Relatou ao enfermeiro

que não estava sentindo-se bem

pois nunca havia sido internado e nem submetido à cirurgia

prévia.

(24)

Estudo de caso (Pré-operatório)

Salientou que na última consulta o médico havia

lhe

informado muitas coisas, mas que não tinha entendido as

explicações.

Ao ser indagado sobre as informações recebidas, ele não

conseguiu se lembrar do que havia sido abordado durante a

sua consulta.

Não tem conseguido dormir nos últimos dias, acordando

várias vezes durante a noite.

Estava preocupado por não saber sobre a sua doença e

como será a anestesia e a cirurgia.

(25)

Fonte: Google

Quais são os dados da história do

paciente H.A. que devem ser

considerados no planejamento da

Assistência de Enfermagem, no período

pré-operatório?

(26)

Estudo de caso (Pré-operatório)

Sr. H. A., sexo masculino,

76 anos, de aspecto frágil (IMC atual <

18,5 Kg/m

2

_{). Diagnóstico médico de litíase biliar. Tem DPOC e IC}

congestiva.

É fumante há mais de 40 anos e foi internado ontem no final do dia,

na enfermaria da gastrocirurgia.

Relatou ao enfermeiro que não estava sentindo-se bem pois nunca

(27)

Estudo de caso (Pré-operatório)

Salientou que na última consulta o médico havia lhe informado muitas

coisas, mas que não tinha entendido as explicações.

Ao ser indagado sobre as informações recebida, ele não conseguiu se

lembrar do que havia sido abordado durante a sua consulta. Não tem

conseguido dormir nos últimos dias, acordando várias vezes durante

a noite. Estava preocupado por não saber sobre a sua doença e

(28)

Quais são os diagnósticos de

enfermagem prioritários para este

período considerando estas pistas?

(29)

Conhecimento deficiente relacionado à falta de capacidade

de recordar e falta de familiaridade com os recursos de

informação

(primeira

internação),

manifestado

por

verbalização do problema.

Ansiedade relacionada à mudança no estado de saúde

(...preocupado em saber sobre sua doença e quando iria

operar),

manifestada

por

preocupação

e

atenção

prejudicada (nem se lembrava do que o médico havia

falado).

(30)

Intra-operatório

(31)

Estudo de caso (Intra-operatório)

O Sr. H. A. chegou à SO às 8 horas e já estava sonolento devido ao efeito

do pré-anestésico (Midazolan) ministrado na punção venosa periférica de

membro superior direito.

FR= 16 mov/min; PA= 115 x 75 mm Hg; TC= 36,6 o_C;

FC=75 bpm.

As 8:15 h foi realizada anestesia geral e entubação orotraqueal pelo

anestesiologista. Paciente classificado como ASA 3.

Realizada pela enfermeira a sondagem vesical de demora após antissepsia

da região com clorexidina tópica. Drenado 100 ml de urina.

Antissepsia da região a ser operada foi feita com solução alcoólica de

Clorexidina.

A placa dispersiva do bisturi elétrico foi posicionada na face lateral externa

da coxa esquerda.

(32)

Estudo de caso (Intra-operatório)

A cirurgia proposta (colecistectomia videolaparoscópica) iniciou-se às 8:30 horas, tendo o paciente permanecido em decúbito dorsal, com os membros superiores abertos, fixados com faixa crepe e sobre os respectivos suportes.

As 11:50 horas ocorreu o termino do procedimento cirúrgico. Cirurgia realizada colecistectomia por via aberta.

Instalado dreno tipo Hemovac na loja operatória e feito curativo oclusivo sobre a incisão cirúrgica.

As 12 h ocorreu a reversão da anestesia e retirada do tubo orotraqueal.

As 12:10 h o paciente foi encaminhado para a SRPA, acompanhado do anestesista e circulante de sala. Estava respondendo a estímulos verbais, com respiração espontânea, sonda vesical clampada e recebendo solução de Ringer com Lactato na punção venosa.

Sinais vitais no SRPA: FR= 12 mov/min; PA= 125 x 70 mm Hg; Tax= 35,2o_{C; FC=85}

(33)

Fonte: Google

Quais são os dados da história do

paciente H.A. que devem ser

considerados no planejamento da

Assistência de Enfermagem, no período

intraoperatório?

(34)

Estudo de caso (Intra-operatório)

O Sr. H. A. chegou à SO às 8 horas e já estava sonolento devido ao efeito

do pré-anestésico (Midazolan) ministrado na punção venosa periférica de

membro superior direito.

FR= 16 mov/min; PA= 115 x 75 mm Hg; TC= 36,6 o_C;

FC=75 bpm.

As 8:15 h foi realizada anestesia geral e entubação orotraqueal pelo

anestesiologista. Paciente classificado como ASA 3.

Realizada pela enfermeira a sondagem vesical de demora após

antissepsia da região com clorexidina tópica. Drenado 100 ml de urina.

Antissepsia da região a ser operada foi feita com solução alcoólica de

Clorexidina.

A placa dispersiva do bisturi elétrico foi posicionada na face lateral

externa da coxa esquerda.

(35)

(36)

Estudo de caso (Intra-operatório)

A cirurgia proposta (colecistectomia videolaparoscópica) iniciou-se às 8:30

horas, tendo o paciente permanecido em decúbito dorsal, com os membros superiores abertos, fixados com faixa crepe e sobre os respectivos suportes.

As 11:50 horas ocorreu o termino do procedimento cirúrgico. Cirurgia realizada

colecistectomia por via aberta.

Instalado dreno tipo Hemovac na loja operatória e feito curativo oclusivo sobre a incisão cirúrgica.

As 12 h ocorreu a reversão da anestesia e retirada do tubo orotraqueal.

As 12:10 h o paciente foi encaminhado para a SRPA, acompanhado do anestesista e circulante de sala. Estava respondendo a estímulos verbais, com respiração espontânea, sonda vesical clampada e recebendo solução de Ringer com Lactato na punção venosa.

Sinais vitais no SRPA: FR= 12 mov/min; PA= 125 x 70 mm Hg; Tax= 35,2 o_{C; FC=85}

(37)

Quais são os diagnósticos de enfermagem

prioritários para o intra-operatório,

considerando estas pistas e os dados

clínicos do pré-operatório?

(38)

Diagnósticos prioritários - Intra-operatório

Risco para infecção relacionado aos fatores pessoais (idade, IMC

abaixo do normal, tabagismo, ASA-3), tratamento cirúrgico (cirurgia maior

do que duas horas) e procedimentos invasivos (incisão cirúrgica, punção,

sondagem vesical, entubação orotraqueal, dreno).

(39)

Diagnósticos prioritários - Intra-operatório

Risco para infecção é um diagnóstico de enfermagem que está presente em

todo o perioperatório. Então, por que o consideramos como PRIORITÁRIO no intra-operatório?

É no intra-operatório que o paciente cirúrgico está mais exposto ao risco de infecção relacionada à invasão dos microrganismos, secundária à incisão cirúrgica, presença de vias invasivas e tempo de exposição ambiental aumentado. Sua defesa está inadequada em decorrência da pele rompida, tecido traumatizado, estase de fluídos orgânicos.

(40)

1 – Peso abaixo do normal/Desnutrição

Justificativa: a relação de má nutrição com infecção parece clara mas difícil de ser demonstrada, sabe-se que a desnutrição interfere na resposta imune do organismo acarretando comprometimento das defesas hospedeiras e comprometendo, também, o processo de cicatrização e aumenta a vulnerabilidade à infecção.

2 – Idade - 76 anos (degeneração do sistema imunológico; mudanças sistema tegumentar)

3 – Tabagismo (infecção respiratória)

(41)

Diagnósticos prioritários - Intra-operatório

Risco para lesão pelo posicionamento perioperatório relacionado ao

emagrecimento, ao procedimento cirúrgico maior do que duas horas, à exigência do posicionamento (braços estendidos, fixados em suportes) e à perda das reações protetoras habituais secundárias à anestesia.

Risco para aspiração relacionado à entubação oratraqueal, incapacidade de

elevar a parte superior do corpo e à redução do nível de consciência secundária à anestesia.

Risco para hipotermia perioperatória relacionado à anestesia geral, temperatura da sala operatória e classificação de ASA 2.

(42)

Diagnósticos prioritários - Intra-operatório

Risco para lesão pelo posicionamento perioperatório relacionado ao

emagrecimento, ao procedimento cirúrgico maior do que duas horas, à exigência do posicionamento (braços estendidos, fixados em suportes) e à perda das reações protetoras habituais secundárias à anestesia.

Risco para aspiração relacionado à entubação oratraqueal, incapacidade de

elevar a parte superior do corpo e à redução do nível de consciência secundária à anestesia.

(43)

(44)

O paciente deu entrada na SRPA após ser submetido à cirurgia de

colecistectomia por via aberta, sob anestesia geral, em que foram

administrados Midazolan e Fentanil.

Na SRPA ele apresentou-se sonolento, respondendo com dificuldade as

ordens verbais e apresentou respiração superficial. Referiu dor no local

da incisão cirúrgica e foi medicado com Tramadol 100 mg por via

endovenosa.

Em seguida apresentou PA= 110 x 68 mm Hg, FC= 66 bat/min.; FR= 8

mpm.; e Tax=35,2

o

_C.

Os batimentos cardíacos estavam normais quanto ao ritmo. Sua pele

estava fria e o oxímetro de pulso registrava saturação de 84%. Ele estava

recebendo O

₂

a 4l/min.

(45)

Fonte: Google

Quais são os dados da história do

paciente H.A. que devem ser

considerados no planejamento da

Assistência de Enfermagem, no período

pós-operatório imediato?

(46)

O paciente deu entrada na SRPA após ser submetido à cirurgia de

colecistectomia por via aberta, sob anestesia geral, em que foram

administrados Midazolan e Fentanil.

Na SRPA ele apresentou-se sonolento, respondendo com dificuldade as

ordens verbais e apresentou respiração superficial. Referiu dor no

local da incisão cirúrgica e foi medicado com Tramadol 100 mg por via

endovenosa.

Em seguida apresentou PA= 110 x 68 mm Hg, FC= 66 bat/min.; FR= 8

mpm.; e Tax = 35,2

o

_C.

Os batimentos cardíacos estavam normais quanto ao ritmo. Sua pele

estava fria e o oxímetro de pulso registrava saturação de 84%. Ele

estava recebendo O

₂

a 4l/min.

(47)

Quais são os diagnósticos de enfermagem

prioritários para o pós-operatório imediato,

considerando estas pistas e os dados clínicos do

pré-operatório?

Estudo de caso (Pós-operatório

imediato)

(48)

Padrão respiratório ineficaz relacionado ao dano de

percepção (causado pelos agentes anestésicos) e dor,

manifestado por alteração na profundidade respiratória

(respiração superficial) e bradipneia (FR = 8 mpm).

Hipotermia

relacionada

à

exposição

a

ambiente

frio,

diminuição da capacidade de tremer (agentes anestésicos) e

vestimentas inadequadas, manifestada por pele fria e

temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais (Tax

<36ºC).

Dor aguda relacionada à agentes lesivos (ato

cirúrgico-anestésico), manifestada por relato verbal de dor.

(49)

Pós-operatório mediato

(50)

No 4º dia de PO mediato de colecistectomia, o Sr. H.A.,

apresenta pouca aceitação da dieta pastosa, com perda de 2

Kg no PO. Refere muita preocupação com a alta hospitalar,

pois mora com a esposa que tem problemas de saúde e

seus filhos não moram na mesma cidade.

Mostra-se preocupado sobre os cuidados com o local da

cirurgia e o retorno no ambulatório.

(51)

Fonte: Google

Quais são os dados da história do

paciente H.A. que devem ser

considerados no planejamento da

Assistência de Enfermagem, no período

pós-operatório mediato?

(52)

No 4º dia de PO mediato de colecistectomia, o Sr. H.A.,

apresenta

pouca aceitação da dieta pastosa, com perda

de 2 Kg no PO. Refere muita preocupação com a alta

hospitalar, pois mora com a esposa que tem problemas

de saúde e seus filhos não moram na mesma cidade.

Mostra-se preocupado sobre

os cuidados com o local da

cirurgia e o retorno no ambulatório.

(53)

Quais são os diagnósticos de

enfermagem prioritários para este

período considerando estas pistas?

(54)

Diagnósticos no pós-operatório mediato

Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades

corporais relacionada a capacidade prejudicada de ingerir os

alimentos, manifestada por relato de ingestão inadequada de

alimentos, menor que a porção diária recomendada e peso

corporal abaixo do ideal.

Conhecimento deficiente relacionado à falta de exposição e

falta de familiaridade com os recursos de informação,

manifestado

por

verbalização

do

problema

(Mostra-se

preocupado sobre os cuidados com o local da cirurgia e o

retorno no ambulatório).

(55)

Quais são as pistas observadas em

cada período?

Atenção: O paciente é o mesmo, mas as suas

necessidades

mudam

ao

longo

do

perioperatório.

Assim, as PRIORIDADES do cuidado também

mudam.

(56)

IMPLEMENTAÇÃO

Prescrição de enfermagem

(57)

Exemplos de Intervenções de Enfermagem

para os diagnósticos de RISCO

RISCO PARA INFECÇÃO

Intervenções:

-

devem estar centradas tanto na assistência

direta ao paciente como no controle do

ambiente cirúrgico e dos materiais

materiais

(58)

Exemplos de Intervenções de Enfermagem

para os diagnósticos de RISCO

RISCO PARA INFECÇÃO

Intervenções centradas no paciente:

- execução com técnica asséptica dos procedimentos

invasivos (por exemplo: venopunção, sondagem

vesical de demora)

- administração de antibiótico para profilaxia, de

acordo com prescrição médica.

(59)

Exemplos de Intervenções de Enfermagem

para os diagnósticos de RISCO

RISCO PARA INFECÇÃO

Intervenções centradas no ambiente cirúrgico e

materiais:

-montagem da sala de operação com técnica asséptica;

- manuseio adequado do material estéril (principalmente os implantes) e checagem das condições de esterilização/desinfecção;

- realização da limpeza operatória e manutenção do controle de contaminação

ambiental (portas fechadas, ar condicionado ligado, controle do tráfego de pessoal). - uso de paramentação cirúrgica adequada

(60)

(61)

(62)

Intervenções:

- avaliar as condições neuromusculares e articulares

(presença de dor e deformidades) antes de posicionar o

paciente e da anestesia (parâmetros de comparação)

- posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica

(princípios da mecânica corporal; extremidades não deverão

ficar pendentes ao lado da mesa cirúrgica; mãos, braços e

dedos não deverão ficar sob o corpo)

Risco para lesão por posicionamento

perioperatório

(63)

Intervenções:

- proteção das áreas de proeminências ósseas (calcâneo,

região sacral) com acomodadores produzidos com polímeros

de viscoelástico.

- utilizar almofadas ou coxins especiais que possam contribuir

com uma posição mais confortável possível.

Risco para lesão por posicionamento

perioperatório

(64)

Intervenções:

- ao reposicionar ou transferir o paciente, fazer a mudança

lentamente para evitar lesão neuromuscular e hipotensão

grave;

- cuidado na transferência do paciente da mesa cirúrgica

para a maca;

- uso de macas com proteção lateral para transporte do

paciente

Risco para lesão por posicionamento

perioperatório

(65)



Seguimento via telefone e rede computadorizada de informações

AVALIAÇÃO

A avaliação da assistência de enfermagem perioperatória

 Visita pós-operatório pelo enfermeiro:

- Avaliação do sucesso e das falhas dos cuidados prestados - Satisfação do paciente com o cuidado recebido