FREE FLU CLINIC
(Parent/Guardian consent required)
Wednesday, January 6, 2021
4:30-6:00 at Station Avenue Elementary **For students and DY staff and parents**
Instructions:
*Please bring your insurance card and consent form (please see attached form).
*Students who don't have insurance will receive a flu vaccine FREE OF CHARGE.
* Please don’t enter the building until instructed to do so, there will be a one way traffic pattern in each building to promote social distancing during the administration process.
* Please make sure to wear a loose fitting shirt so the nurse can easily access your upper arm.
* As always, face masks are required to be worn at all times.
If you have any questions regarding the clinic or the flu vaccination requirement please contact your school nurse.
● Thanks to Barnstable County Public Health Nurses in collaboration
2020-2021 Flu Insurance Information and Consent Form
Information about the person to receive vaccine (please print): *Required Fields
Name: (Last, First, MI)* Date of birth: *
Month Day Year
Age* Sex: (Circle)* Male Female Street Address:*
City:* State: * Zip:* Phone:*
( )
Insurance Information: Include the whole member ID number and any letters that are part of that number
Name of Insurance Company:* Member ID Number:* Group ID Number: (if available)
Medicare Number: Is Medicare Primary? Yes No
Is Subscriber Retired? Yes No
If person getting vaccinated is not the insurance subscriber/policy holder, please complete the following:
Subscriber’s Name: (Last, First, MI)* Subscriber’s Date of Birth: *
Month Day Year
Sex: (Circle)*
Male Female Subscriber’s Street Address:* (If different from address above)
City:* State:* Zip: * Phone:*
( ) Patient Relationship to Subscriber: (Circle)* Spouse Child Other
I give permission for my insurance company to be billed and for the flu vaccine to be administered.
X
(Signature of patient, parent or legal guardian)
Are you feeling ill today?
Y es
N o
Date:
Have you travelled outside of Massachusetts within the last two weeks? Yes No
Have you been around anyone who tested positive for Covid 19 within the last two weeks? Yes No Are
you allergic to eggs, gentamicin, neomycin, polymyxin or gelatin? Yes No
Have you ever had the flu shot or mist before? Yes No Have you ever had Guillain Barre Syndrome? Yes No
For Clinic/Office Use Only:
Signature of Vaccine Administrator:
Date of Service Vaccine Type Vaccine Mfgr State Supplied Preserv Free
Lot No Exp Date Dose
(mL) Injection Route (Circle) Injection Site (Circle) Date On VIS Date VIS Given FlucelvaxQu
ad State Seqirus YES YES 276560 06/30/2021
0.5 IM R Arm
L Arm
8/15/2019
Fluzone
State Sanofi YES YES UJ486AD 06/30/2021 0.5 IM
R Arm L Arm 8/15/2019 Flulavel Private GSK NO YES Z392F 06/30/2021 0.5 IM R Arm L Arm 8/15/2019
Provider Name: Barnstable County Department of Health & Environment MDPH Provider PIN#: 14315 Provider Address: 3195 Main Street, Old Jail Bldg, Barnstable, MA 02630
CLÍNICAGRIPE GRATUITA
DE(consentimento dos pais / encarregados de educação necessário)
Quarta-feira, 6 de janeiro de 2021 4h30-6h00 na Station Avenue Elementary
** Para alunos e funcionários DY e pais **
Instruções:
* Por favor, traga o seu cartão de seguro e formulário de consentimento (ver formulário em anexo).
* Os alunos que não têm seguro receberão a vacina contra gripe GRATUITAMENTE.
* Não entre no prédio até que seja instruído a fazê-lo, pois haverá um padrão de tráfego de mão única em cada prédio para promover o distanciamento social durante o processo de administração.
* Certifique-se de usar uma camisa larga para que a enfermeira possa acessar facilmente seu braço.
* Como sempre, as máscaras devem ser usadas o tempo todo.
Se você tiver alguma dúvida sobre a clínica ou a exigência de vacinação contra a gripe, entre em contato com a enfermeira da escola.
● Agradecimentos a Barnstable County Public Health Nurses em
2020-2021 Flu Insurance Information and Consent Form
Informações sobre a pessoa que receberá a vacina (por favor, imprima): * Campos obrigatórios
Nome: (Sobrenome, Nome, MI)* Data de nascimento : *
Mês Dia Ano
Idade* Sexo: (Círculo)*
Masculino Femini no
Endereço:*
Cidade:* Estado: * CEP:* Telefon e:* ()
Informações do seguro: inclua o número de identificação do associado e quaisquer letras que façam parte desse número Nome of Insurance Company:* Member ID Number:* Group ID Number: (se
disponível) Número do Medicare: O Medicare é primário?
Sim Não
O assinante está aposentado? Sim Não
Se a pessoa que está sendo vacinada não for o assinante do seguro / titular da apólice, preencha o seguinte:
Nome do assinante: (Sobrenome, nome, MI)* Data de nascimento do assinante: *
Mês Dia Ano
Sexo: (Círculo)*
Masculino Feminin o
Endereço do assinante:* (Se diferente do endereço acima)
Cidade:* Estado:* CEP: * Telefone
:* () Relacionamento do paciente com o assinante: (Círculo)* Cônjuge Filho Outro
I dar permissão para que minha seguradora seja cobrada e para que a vacina contra gripe seja administrada.
X
(Assinatura do paciente, pai ou responsável legal)
Você está se sentindo mal hoje?
S im
N ão
Data:
Você viajou para fora de Massachusetts nas últimas duas semanas? Sim Não
Você conheceu alguém com teste positivo para Covid 19 nas últimas duas semanas? Sim Não Você é
alérgico a ovos, gentamicina, neomicina, polimixina ou gelatina? Sim Não
Você já tomou vacina contra gripe ou névoa antes? Sim Não Você já teve Síndrome de Guillain Barre? Sim Não
Apenas para uso em clínica / consultório:
Assinatura do Administrador da Vacina:
Data do serviço Tipo de vacina Vacina Mfgr Estado Fornecido Preservgráti svalidade
LoteNão Data de Dose
(mL) Via de injeção (círculo) Local de injeção (círculo)
Data no VIS Data VIS
fornecido FlucelvaxQuad Estado
Seqirus SIM SIM 276560 30/06/2021
0,5 IM R Arm
L Arm
2019/08/15
Fluzone
Estado Sanofi SIM SIM UJ486AD 2021/06/30 0,5 IM
R Arm L Arm
2019/08/15
Flulavel
Privada GSK NÃO SIM Z392F 2021/06/30 0,5 IM
R Arm L Arm
15/08/2019
Nome do Provedor: Barnstable County Department of Health & Environment MDPH Provider PIN #: 14315 Endereço do Provedor: 3195 Main Street, Old Jail Bldg, Barnstable, MA 02630
CLÍNICA GRATUITA
DE (se requiere consentimiento del padre / tutor)
Miércoles 6 de enero de 2021
4:30 am - 6:00 am en Station Avenue Elementary ** Para estudiantes y personal DY y padres **
Instrucciones:
* Favor de traer su tarjeta de seguro y formulario de consentimiento (ver formulario adjunto).
* Los estudiantes que no estén asegurados recibirán la vacuna contra la gripe GRATIS.
* No ingrese al edificio hasta que se le indique, ya que habrá un patrón de tráfico de un solo sentido en cada edificio para promover la distancia social durante el proceso de administración.
* Asegúrese de usar una camisa ancha para que la enfermera pueda acceder fácilmente a su brazo.
* Como siempre, las máscaras deben usarse en todo momento.
Si tiene alguna pregunta sobre la clínica o el requisito de vacunación contra la influenza, comuníquese con la enfermera de la escuela.
● Gracias a las enfermeras de salud pública del condado de Barnstable
2020-2021 Formulario de consentimiento eseguro contra la influenza
información sobre elInformación sobre la persona que recibirá la vacuna (en letra de imprenta): * Campos obligatorios
Nombre: (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre)* Fecha de nacimiento: *
Mes Día Año
Edad* Sexo: (Círculo)*
Hombre Mujer Dirección:*
Ciudad:* Estado: * Código postal:* Teléfon o:* ()
Información del seguro: incluya el número de identificación del miembro y cualquier letra que forme parte de ese número Nombre de la compañía de seguros:* Número de identificación de miembro:* Número de
identificación de grupo: (si está disponible) Número de Medicare: ¿Es Medicare principal?
Sí No
¿Está jubilado el suscriptor? Sí No
Si la persona que se va a vacunar no es el suscriptor del seguro / titular de la póliza, complete lo siguiente:
Nombre del suscriptor: (Apellido, nombre, Inicial del segundo nombre)* Fecha de nacimiento del suscriptor: *
Mes Día Año
Sexo: (Círculo)*
Hombre Mujer Dirección del suscriptor:* (Si es diferente de la dirección anterior)
Ciudad:* Estado:* Código postal: * Teléfono
:* () Relación del paciente con el suscriptor: (Círculo)* Cónyuge hijo Otro
doy permiso para que se cobre a mi compañía de seguros y para que se administre la vacuna contra la gripe.
X
(Firma del paciente, padre o tutor legal)
¿Se siente enfermo hoy?
S i
N o
Fecha:
¿Ha viajado fuera de Massachusetts en las últimas dos semanas? Sí No
¿Ha conocido a alguien que haya dado positivo por Covid 19 en las últimas dos semanas? Sí No ¿Es alérgico al huevo, la gentamicina, la neomicina, la polimixina o la gelatina? Sí No
¿Ha recibido alguna vez una vacuna contra la gripe o la niebla? Sí No ¿Ha tenido alguna vez el síndrome de Guillain Barre? Sí No
Solo para uso en clínica / consultorio:
Firma del administrador de la vacuna:
Fechaser vicio Tipo de Vacunava cuna Estado delSuminis trado MfgrPrese rvgrátisva lidade
LoteNão Fecha Dosis
(ml) inyección Vía (círculo) lugar de inyección (círculo) fechaen el VIS fechaVIS proporciona do FlucelvaxQu ad State Seqirus SI SI 276560 30/06/2021 0.5 IM R Brazo L Brazo 2019/08/15 Fluzone
State Sanofi SÍ SÍ UJ486AD 2021/06/30 0.5 IM
R Brazo L Brazo 2019/08/15 Flulavel Private GSK NO SÍ Z392F 2021/06/30 0, 5 IM R Arm L Arm 08/15/2019
Nombre del proveedor: Departamento de salud y medio ambiente del condado de Barnstable Número de PIN del proveedor de MDPH: 14315 Dirección del proveedor: 3195 Main Street, Old Jail Bldg, Barnstable, MA 02630
KLINIK GRATIS
(konsantman paran / gadyen obligatwa)
Mèkredi 6 janvye 2021
4:30 am - 6:00 am nan Station Avenue Elementary ** Pou elèv ak anplwaye DY ak paran **
Enstriksyon:
* Tanpri pote kat asirans ou ak fòm konsantman ou (gade fòm ki tache). * Elèv ki pa gen asirans ap resevwa yon vaksen kont grip GRATIS.
* Tanpri, pa antre nan bilding lan jiskaske yo enstwi yo pou fè sa paske pral gen yon modèl trafik yon sèl-fason nan chak bilding pou ankouraje distans sosyal pandan pwosesis jesyon an.
* Asire ou ke ou mete yon chemiz ki lach pou enfimyè a ka fasilman jwenn aksè nan bra ou.
* Kòm toujou, mask yo dwe mete tout tan.
Si ou gen nenpòt kesyon sou klinik grip la oswa kondisyon vaksen kont grip la, tanpri kontakte enfimyè lekòl la.
● Mèsi a Enfimyè Sante Piblik nan Konte Barnstable an kolaborasyon
2020-2021Enfomasyon san danje Fòm Konsantman
Enfòmasyon sou Moun pou Resevwa Vaksen (Tanpri Ekri an lèt detache): *jaden obligatwa yo
Non: (Siyati, prenon, inisyal presegondè)* Dat nesans: *
Mwa Jou Ane
Laj* Sèks: (Sèk)*
Gason Fi Adrès:*
Vil:* Eta: * Kòd postal:* Telefòn:
* ()
Enfòmasyon sou Asirans: Mete nimewo ID manm lan ak nenpòt lèt ki fè pati de sa nimewo
Non konpayi asirans lan:* Nimewo ID Manm lan:* Nimewo ID Gwoup la: (si disponib) Nimewo Medicare: Prensipal Medicare?
Wi Non
Èske abònen an pran retrèt li? Wi Non
Si moun ki dwe pran vaksen an se pa asirans lan / souskriptè, ranpli bagay sa yo: Non
abònen an: (Siyati, Premye, inisyal presegondè)* Dat nesans abòne a: *
Mwa Jou Ane
Sèks: (Sèk)*
Gason Fi Abònen Adrès:* (Si diferan de adrès ki anwo a)
Vil:* Eta:* Kòd postal: * Telefòn: * () Relasyon pasyan ak abònen: (Sèk)* Konjwen Timoun Lòt
Mwen bay pèmisyon pou konpayi asirans mwen an dwe voye bòdwo bay konpayi an epi pou yo pran vaksen kont grip la.
X
(Siyati pasyan, paran oswa gadyen legal)
Ou santi ou malad jodi a?
Wi
N on
Dat:
Èske ou te vwayaje andeyò Massachusetts nan de dènye semèn yo? Wi Non Èske w konnen yon moun ki te teste pozitif pou Covid 19 nan de dènye semèn yo? Wi Non Èske ou fè alèji ak ze, gentamicin, neomycin, polymyxin, oswa jelatin? Wi Non
Èske w te janm resevwa yon vaksen kont grip oswa bwouya? Wi Non Èske w te janm gen sendwòm Guillain Barre? Wi Non
Pou Itilizasyon Klinik / Biwo Sèlman:
Siyati Administratè Vaksen an:
Dat sèvis Kalite Vaksen
Vaksen Estati yo bay MfgrPrese rvgrátisva lidade LotNão Dat Dòz (ml) piki Wout (sèk) sit piki (sèk) dat souVIS dat bay FlucelvaxQu ad State Seqirus WI WI 276560 06/30/2021 0.5 IM R Arm LArm 2019/08/15 Fluzone
State Sanofi WI WI UJ486AD 2021/06/30 0.5 IM
Arm R L Bra 2019/08/15 Flulavel Prive GSK NON WI Z392F 2021/06/30 0, 5 IM RArm L Bra 08/15/2019
Non Founisè a: Depatman Sante ak Anviwònman Konte Barnstable Nimewo Founisè MDPH Founisè a: 14315 Adrès Founisè a: 3195 Main Street, Old Jail Bldg, Barnstable, MA 02630
