Dor em videocirurgia. Pain in videosurgery. Trabalho de pesquisa

Dor em videocirurgia

Pain in videosurgery

Mônica Jorge Luz – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF; monica_luz@hotmail.com

Sebastián Bustamente Bustamante – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense

Darcy Ribeiro (UENF)

Giseli dos Santos Ferreira – Mestrando pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF Renato Moran Ramos – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF

Daniela Fantini Vale – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) André Lacerda de Abreu Oliveira – Professor Associado de Cirurgia da Universidade Estadual do Norte Fluminense – UENF

Luz MJ, Bustamante SB, Ferreira GS, Ramos DF, Oliveira ALA. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Esti-mação 2009; 7(23); 536-540.

Resumo

A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocional aversiva, que provoca ação motora prote-tora, e pode modificar comportamentos espécie-específicos, incluindo comportamento social. A detec-ção da dor em animais é muito difícil de realizar devido à incapacidade dos animais em se comunicar e descrever os sintomas da dor. Atualmente vários trabalhos com o objetivos de comparar dor em cirurgia laparoscópica e cirurgia convencional, mostram o sucesso na videocirurgia para a diminuição da dor e do estresse pós-operatório. A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o traumatis-mo cirúrgico através de pequenas incisões abdominais, e a tendência é cada vez mais reduzir o trauma cirúrgico através da redução da invasibilidade cirúrgica através da técnica de NOTES (cirurgia endos-cópica através de orifícios naturais).

Palavras-chave: Dor, cão, videocirurgia Keywords: Pain, dog, videosurgery

Introdução

A avaliação da dor nos animais é um tema que vem cha-mando muita atenção nos últimos anos. Hoje em dia as pes-quisas em medicina veterinária estão visando o desenvolvi-mento de técnicas cirúrgicas e medicadesenvolvi-mentos que diminuam o sofrimento do animal no período pós-operatório.

Com a videocirurgia os procedimentos cirúrgicos estão tendendo cada vez mais para a diminuição da invasibilida-de. Ela possibilitou a redução da dor e do desconforto pós-operatório, como também a realização de cirurgias estéticas, com cicatrizes mínimas.

Caminhando no sentido de diminuição de dor pós-ope-ratória, diminuição do número de trocarteres abdominais e melhora na aparência estética, pesquisadores vislumbraram a possibilidade de invadir a cavidade abdominal sem ne-nhuma incisão na parede abdominal. Assim surgiu a técnica NOTES (Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), que associa técnica de cirurgia minimamente invasiva com a en-doscopia flexível, penetrando a cavidade através de orifícios naturais, como boca, ânus e vagina.

Esta revisão irá discutir técnicas para avaliação da dor pós-operatória nos animais e apresentar as vantagens e as evoluções da videocirurgia em relação a diminuição desta.

REVISÃO DE LITERATURA

Segundo a Associação Internacional para o estudo da dor em humanos, a dor é definida por uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada com danos reais ou po-tenciais em tecidos, ou assim percebida como dano (1).

A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocio-nal aversiva, que provoca ação motora protetora, e pode mo-dificar comportamentos espécie-específicos, incluindo com-portamento social (2).

A detecção da dor em animais é muito difícil de realizar devido à incapacidade dos animais em se comunicar e des-crever os sintomas da dor (3). Muitas formas de avaliar a dor nos animais são baseadas na experiência humana e sua forma de avaliar os sinais e os sintomas da dor. A Escala Simples Descritiva (ESD), a Escala de Avaliação Numérica (EAN), e a Escala Visual Analógica (EVA) são métodos de avaliação da dor em humanos, porém estas não são confiáveis para medi-cina veterinária (4). No casa da VAS, o médico apresenta uma linha ao paciente de 10cm, onde o ponto inicial represente nada de dor, e a outra ponta representa dor insuportável, e o paciente indica o que seria a dor que está sentindo. A Escala de Avaliação numérica é semelhante, porém existem pontos indicados de 1 a 10 ao invés de somente uma linha.

Na ESD

são apresentadas 5 expressões que descrevem a dor

em 5 níveis (

A Escala de dor da Universidade de Melbourne (UMPS) foi desenvolvida em 1999, baseada em uma modificação de uma Escala de dor infantil do Hospital do leste de Ontário (CHEOPS) para monitorar dor pós-operatória em crianças pequenas. Os métodos utilizados para comparação incluem

parâmetros fisiológicos (diâmetro pupilar, freqüência cardí-aca, freqüência respiratória, temperatura retal e salivação), resposta a palpação, estado mental, grau de atividade, postu-ra e vocalização (6). É dada uma pontuação de acordo com a presença ou ausência dos parâmetros avaliados (Tabela 1). A pontuação máxima é 27, onde pela escala de Melbourne, uma pontuação até 4 é considerada dor mínima (7).

A UMPS tem sido utilizada para avaliar a dor em animais e se sabe que ela é mais sensível e específica que muitas des-crições simples ou escalas numéricas (6).

Após a criação desta escala, muitos trabalhos utilizaram e aprovaram o seu uso para avaliação da dor pós-cirúrgica em cães (8, 9, 10, 11, 12). Porém segundo Morton e colaboradores (5) os detalhes de como a seleção de itens foi realizada na Escala de Melbourne e uma prova que o seu conteúdo são válidos não foram fornecidos. E ainda sugere que parâmetros fisiológicos não servem para avaliação.

Os parâmetros fisiológicos e comportamentais, indepen-dente da técnica utilizada para mensurar a dor, devem ser associados a índices fisiológicos e respostas endócrino-meta-bólicas que permitem interpretações clínicas mais precisas. As situações estressantes, como procedimentos cirúrgicos podem alterar a secreção de hormônios hipofisários que re-gulam as funções relacionadas ao bem-estar do animal, como o ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) que estimula a se-creção de corticosteróides em situações de estresse (13, 14). O cortisol é um parâmetro preciso e consistente para avaliação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, indicando a presença da dor (15, 16). A elevação do cortisol determina ainda aumento da gliconeogênese hepática e hiperglicemia (17, 18). Assim, a mensuração da glicemia permite identifi-car momentos de maior estresse fisiológico facilitando, em conjunto com a avaliação do cortisol sérico, estudar a eficácia analgésica de fármacos.

O cortisol e a glicose são considerados marcadores de es-tresse e são encontrados em baixas concentrações e, períodos pós-operatórios de cirurgias endoscópicas em cães, compara-dos com cirurgias convencionais (10, 19).

Laparoscopia

Segundo Pasqualucci et al (20) a dor pós-operatória de uma cirurgia laparoscópica seria proveniente mais da dor visceral causada pela manipulação cirúrgica e irritação do diafragma devido à presença do CO₂, pois administrou anes-tésico local intraperitoneal antes de colecistectomia laparos-cópica e concluiu que as pessoas que recebiam esta analgesia depois da cirurgia apresentavam menos dor pós-operatória que o grupo placebo, porém apresentavam mais dor do que o grupo que recebia analgesia antes e depois do procedimen-to cirúrgico. Porém segundo o mesmo auprocedimen-tor, a inserção dos trocarteres na parede abdominal ajudam a aumentar a dor e o sofrimento pós-operatório

Também segundo Elhakim et al (21) a dor causada em hu-manos em uma colecistectomia laparoscópica é proveniente da dor visceral e dor no ombro que é explicada pela compres-são do diafragma durante o pneumoperitôneo. Já na laparo-tomia os pacientes sofrem mais de dor parietal pela incisão realizada da parede abdominal.

Comparando a esplenectomia laparoscópica com eletro-cirurgia bipolar, a convencional utilizando ligadura e ou-tro grupo convencional com eleou-trocirurgia bipolar em cães, Stedile et al (11), observaram que as técnicas convencionais apresentavam maior pontuação de dor na escala de dor da Universidade de Melbourne em relação a laparoscópica 24 horas após a cirurgia. Entretanto os autores não encontraram diferença significativa nas dosagens de cortisol e glicose en-tre os dois grupos em todos os tempos pós-cirúrgicos. Porém neste estudo foram utilizados opióides e antiinflamatórios não-esteroidais no pós-operatório, podendo ter contribuído para a redução da dor.

Porém Malm et al (8), utilizaram 30 cadelas, divididas igualmente entre os grupos laparoscópico e aberto, e não en-contraram diferença entre o comportamento pós-operatório entre as cadelas de ambos os grupos, utilizando a mesma ta-bela de dor da Universidade de Melbourne. Eles atribuíram este fato ao uso da OSH como técnica cirúrgica utilizada para comparação, já que esta causa dor de leve a moderada em procedimento convencional (6; 22).

Trabalhos recentes comparando diversas técnicas lapa-roscópicas e abertas demonstram que a videocirurgia acar-reta menor dor no período pós-operatório (10, 11, 23). Em estudos comparativos de avaliação de dor pós-operatória, utilizando-se a escala de dor de Melbourne, entre a as téc-nicas laparoscópica e convencional para realização de OSH, observou-se que o escore de dor foi significativamente maior para OSH convencional quando comparada com a laparosco-pia. Em 2004 Devitt e colaboradores (19) encontraram maio-res valomaio-res nas concentrações de glicose e cortisol no grupo convencional quando comparou a OSH aberta com a laparos-cópica. Hancock et al (10) utilizou sete tempos de avaliação pós-operatória para OSH laparoscópica e convencional, e en-controu menor escore de dor em todos os tempos no grupo laparoscópico utilizando a UMPS. Porém o aumento do cor-tisol plasmático no procedimento convencional em relação à laparoscopia, só foi considerado significativo 2 horas após a cirurgia. No caso da glicose sanguínea, não houve diferença significativa entre os grupos.

Keus et al (23) avaliou a função respiratória e a dor pós-operatória de pacientes humanos submetidos a colecistecto-mia laparoscópica ou por mínima incisão e concluíram que em relação a dor pós-operatória, os pacientes submetidos a laparoscopia necessitaram de menos analgesia do que o gru-po convencional.

A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o traumatismo cirúrgico através de pequenas incisões abdo-minais. A seqüência lógica dos procedimentos cirúrgicos do futuro deve ser, então, seguindo critérios decrescentes de in-vasibilidade, a não penetração através da parede abdominal, e sim por orifícios naturais como a boca, o ânus e vagina para se conseguir reduzir ao máximo o estresse e dor pós-opera-tória (24).

Tentando reduzir o número de punção abdominal, os es-tudos em videocirurgia estão evoluindo para a elaboração de técnica minimante invasiva, que reduza a zero o número de punções abdominais. Esta técnica é conhecida como NOTES

(Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), e utiliza uma mistura da cirurgia minimamente invasiva com a en-doscopia flexível (25).

Vários procedimentos começaram então a ser realizados através de acessos naturais, como o transgástrico na gastro-jejunostomia (26), ligadura tubária (27), esplenectomia (28), anastomose intestinal (29) linfadenectomia (30) e colecistec-tomia (31).

A via transcolônica foi utilizada em modelos experimen-tais suínos para realização de colecistectomia e para demons-tração de exploração da cavidade abdominal (32, 33).

O acesso transvesical já foi descrito com sucesso para rea-lização de biópsias pulmonares em suínos, mostrando-se ser viável nessa espécie. Porém mais estudos e elaboração de ins-trumentos são necessários para a realização de NOTES para toracoscopia em humanos. (34).

Em 2007, Clayman et al (35) utilizaram a NOTES transva-ginal para realização de nefrectomia em suínos com auxílio da endoscopia flexível. Zorron et al (36) realizaram um estu-do preliminar pioneiro em humanos usanestu-do NOTES trans-vaginal para realização de uma colecistectomia. Em 2008 o acesso cirúrgico transvaginal foi descrito para a realização de biópsia hepática em cadelas (37), nefrectomia em porcas (38), e em ovariectomia em cadelas (39).

Navarra e colaboradores (40) realizaram em 2009 colecis-tectomia em seis mulheres por NOTES Hibrida, utilizando endoscopia flexível através da via transvaginal e um portal abdominal para a inserção do endoscópio rígido. Neste tra-balho não foi necessária a conversão para o método aberto e nenhuma complicação foi encontrada no pós-operatório de-vido a NOTES. Outro trabalho com NOTES transvaginal em mulheres, realizou nefrectomia em uma mulher com auxílio de endoscopia flexível e observou boa recuperação pós-ope-ratória, e ausência de complicações trans e pós-operatórias (41). Em ambos trabalhos não foi necessária administração de analgesia pós-operatória e as mulheres tiveram alta hos-pitalar e voltaram as suas atividade 24 horas após o proce-dimento.

E um estudo recente utilizando a técnica de total NOTES transgástrica para realização de ovariectomia em cadelas, a dosagem de cortisol plasmático só apresentou aumento sig-nificativo 2 horas após a extubação, já a glicose sanguínea permaneceu elevada todas as 72 horas pós-operatórias. Po-rém apresentou o escore de dor constante em todos os tem-pos pós-operatórios e nenhuma das cadelas apresentou mé-dia maior que 4 em relação a tabela de dor da Universidade de Melbourne (12).

COMENTÁRIOS FINAIS

A busca por procedimentos menos invasivos tem sido constante em nosso meio, com o objetivo de diminuir a dor pós-operatória provocada por operações realizadas através de laparotomias. O desenvolvimento da videocirurgia tem demonstrado que seu uso parece ser a melhor alternativa para que se possa obter este objetivo.

O caminho para o controle da dor parece ser a associação entre a descoberta e uso de novos fármacos que promovam

esta possibilidade, o aprimoramento dos protocolos com este objetivo e finalmente o uso de técnicas cirúrgicas menos in-vasivas e que permitam a menor manipulação das vísceras.

Portanto, somente a conjunção de todos estes fatores, levarão a um avanço significativo no controle da dor em pequenos animais.

PARÂMETRO DESCRIÇÃO ESCORES

Pupila Não dilatada_Dilatada 0₂

Aumento ou diminuição da freqüência cardíaca

< 20% 0

> 20% 1

> 50% 2

> 100% 3

Aumento ou diminuição da freqüência respiratória

< 20% 0

> 20% 1

> 50% 2

> 100% 3

Temperatura Retal Dentro do parâmetro normal 0

Temperatura elevada 1

Salivação Sem salivação 0

Com salivação 2

Resposta à palpação da aera operada

Sem reação 0

Desconforto durante a manipulação 2

Desconforto durante e após a manipulação 3

Atividade Dormindo ou comendo 0 Acordado 1 Irrequieto 2 Rolando 3 Estado mental Submissivo 0 Amigável 1 Desconfiado 2 Agressivo 3

Postura Deitado, guardando a área afetada 2

Postura

Decúbito lateral 0

Decúbito esternal 1

Sentado ou com a cabeça em pé 1

Em pé, com a cabeça abaixada 2

Vocalização

Sem vocalizar 0

Vocalização quando tocado 2

Vocalização intermitente 2

Vocalização contínua 3

REFERÊNCIAS

1. Rabah, E., El Alivio del Dolor em La práctica clínica. Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile, 2009.

2. Zimmerman, M. Behavioural investigations of pain in animals. In: Duncan IJH, Molony V, eds. Assessing pain in farm animals. Luxembourg: European Communities, 1986;16–27.

3. Selm, AL; Lins, BT; Cesar, FB; Figueredo, JP; Duque, JC. Comparação da efi-cácia analgésica do vedaprofeno, do carprofeno ou do cetoprofeno após ovario-histerectomia em cadelas. Ciência Rural 2009; 39(3).

4. Morton, CM; Reid, J; Scott, M; Holton, LL; Nolan, AM. Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs AJVR, 2005; 66(12).

5. Anil, SS; Amil, L; Deen, J. Challenges of pain assessment in domestic animals. JAVMA, 2002; 220(3).

6. FIRTH, A.M.; HALDANE, S.L. Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1999; 214:651-659.

7. Hansen, BD. Assessment of Pain in Dogs: Veterinary Clinical Studies ILAR Journal 2003; 44(3).

8. Malm, C; Savassi-Rocha, PR; Gheller, VA; Oliveira, HP; Lamounier, AR; Fpl-tynek, V. Ovário-histerectomia: estudo experimental comparativo entre as abordagens laparoscópica e aberta na espécie canina. II- Evolução clínica pós-operatória . Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. 2005; 57(2).

9. Davison, EB; Moll, HD.; Payton, ME, Comparison of Laparoscopic Ovariohyste-rectomy and OvariohysteOvariohyste-rectomy in dogs. Veterinary Surgery, 2004; 33:62-69. 10. Hancock, RB, Lanz OI, Waldron, DR, et al. Comparison of postoperative pain

after ovariohysterectomy by harmoinic scalped-assisted laparoscopy compared with median celiotomy and ligation in dogs. Vet Surg 2005; 34:273-282. 11. Stedile, R; Beck, CAC; Schiochet, F; Ferreira, MP; Oliveira, ST; Martens, FB;

Tessari, JP; Bernades, SBL; Oliveira, CS; Ssantos, AP; Mello, FPS; Alievi, MM; Miccillo, MS; Laparoscopic versus open splenectomy in dogs. Pesq. Vet. Bras. 2009; 29(8):653-660.

12. Freeman, LJ; Rahmani, EY; Sherman, S; Chiorean, MV; Selzer, DJ; Constable, PD; Snyder, PW. Oophorectomy by natural orifice transluminal endoscopic sur-gery: feasibility study in dogs. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69(7):1321-1332.

13. Moberg, GP. Problems in defining stress and distress in animals. J. Am. Vet. Med. Assoc., 1987; 191:1207-1211.

14. Sackman, JE. Pain: its perception and alleviation in dogs and cats. Part I. The physiology of pain. Comp. Small Anim., 1991; 13:71-75.

15. Day, TK; Pepper, WT; Tobias, TA. et al. Comparison of intra-articular and epi-dural morphine for analgesia following stifle arthrotomy in dogs. Vet. Surg., 1995;24:522-530.

16. Smith, JD; Allen, SW; Quandt, JE. et al. Indicators of postoperative pain in cats and correlation with clinical criteria. Am. J .Vet. Res., 1996; 57:1674-1678. 17. Lamont, LA. et al. Physiology of pain. Vet Clin North Am: Small Anim Pract,

2000; 30:703-728.

18. Breazile, J. Physiologic basis and consequences of distress in animals. J Am Vet Med Assoc, 1987; 191:1212-1215.

19. Devitt CM; Cox RE; Hailey, JJ. Duration, complications, stress and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovario-hysterectomy in dogs. J Am Vet Med Assoc 2005; 227:921-927.

20. Pasqualucci A, de Angelis V, Contardo R, et al. Preemptive analgesia: intrape-ritoneal local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. A randomized double blind, placebo controlled study. Anesthesiology.1996;85:11–20.

21. Elhakim, M; Elkott, M; Ali, NM; Tahoun, HM Intraperitoneal lidocaine for pos-toperative pain after laparoscopy Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 280–284. 22. Connolly, G. Companion animal analgesics: Assessment of pain. Analgesia

2002; 1(3):3-6.

23. Keus, F; Ali, A; Noordergraaf, GJ; Roukema, JA; Gooszen, HG; Van Laarhoven, JHM. Laparoscopic vs. small incision cholecystectomy: Implications for pul-monary function and pain. A randomized clinical trial Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 363–373.

24. Vitale GC, Davis BR, Tran TC. The advancing rt and science of endoscopy. Am J Surg 2005; 190: 228-233.

25. Kallo, AN; Singh, VK; Jagannath, SB. et al. Flexible transgastric peritoneosco-py: a novel approach to diagnostic and therapeutic intervention in the perito-neal cavity. Gastrointest endosco, 2004; 60(1):114-117.

26. Kantsevoy, SV; Jagannath, SB; Niiyama, H; et al. Endoscopic gastrojejunos-tomy with survival in a porcine model. Gastrointet Endosc. 2005; 62(2):387-292.

27. Jagannath, SB; Kantsevoy, SV; Vaughn, C.A. et al. Peroral transgastric en-doscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in porcine model. Gastrointet Endosc 2005; 61(3):449-453.

28. Kantsevoy, SV; Hu, B; Jagannath, SB; et al. Transgastric endoscopic splenec-tomy: is it possible? Surg Endosc. 2006; 20:522-525.

29. Bergstrom, M; Ikeda, K; Swain, P. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy in a porcine model. Gastrointest endosc. 2006; 63.

30. Fritscher-Ravens, A; Mosse, CA; Ikeda, K; et al. Endoscopic transgastric lym-phadenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc. 2006; 63:302-306.

31. Rolanda, C; Lima, E; Pego, JM et al. Third-generation cholecystectomy by natural orifices: transgastric and transvesical combined approach. Gastrointest Endosc. 2007; 65:111-117.

32. Pai, RD; Fong, DG; Bundga, ME; Odze, RD; Rattner, DW; Thompson, CC. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointestinal endoscopy 2007; 65(3):428-434.

33. Fong, DG; Pai, RD; Thompson, CC; Transcolonic endoscopy abdominal explo-ration: a NOTES survival study in a porcine model Gastrointestinal Endoscopy 2007; 65(2).

34. Lima, EC; Queiroz, FL; Ladeira, FN; et al. Análise dos fatores implicados na conversão da colecistectomia laparoscópica. Rev. Col. Bras. Cir. 2007; 34(5).� Clayman, RV; Box, GN; Abraham, JBA et al. Transvaginal Single-Port NOTES Nefhrectomy: Initial Laboratory Experience. Journal of endourology 2007; 21(6):640-644.

35. Zorron, R; Maggioni, L; Pombo, L; et al.; N.O.T.E.S. Transvaginal cholecys-tectomy: preliminary clinical application. Surgical endoscopy 2008 22:542-7. 36. Oliveira, ALA, Luz, MJ, Santos, CL, et al Biópsia hepática por vídeo cirurgia

transvaginal em cadela. In: VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesio-logia Veterinária, 2008a, Recife- PE.

37. Oliveira, ALA, Luz, MJ, Santos, CL, et al. Nefrectomia vídeoendoscópica trans-vaginal em porca. In: VIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, 2008b, Recife- PE.

38. Franco, CAD; Ferreira, GS; Santos, CL; et al. Ovariectomia por NOTES (Cirur-gia Endoscópica Transluminal por Orifício Natural) em cadelas. In: VIII Con-gresso Brasileiro de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, 2008, Recife- PE. 39. Navarra, G; Rando, L; La Malfa, G; Bartolotta, G; Pracanica, G. Hybrid

Trans-vaginal cholecystectomy: a novel approach The American Journal of Surgery 2009; 197, e69-e72.

40. Kaouk, JH; White, WM; Goel, RK; Brethauer, S; Crouzet, S; Rackley, RR; Mo-ore, C; Ingber, M; Haber, GP. NOTES Transvaginal Nephrectomy: First Human Experience. Urology 2009; 74(1):5-8.

Recebido para publicação em: 05/02/2010. Enviado para análise em: 05/02/2010. Aceito para publicação em: 10/02/2010.