CONGRESSO XVI CONGRESSO DE CARDIOLOGIA DO

(1)

CONGRESSO XVI CONGRESSO DE CARDIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SUL 22 e 23 de outubro de 2010 Centro de convenções GÜNTER HANS ‐ Hospital São Julião Campo Grande ‐ Mato Grosso do Sul 22 e 23 de Outubro Campo Grande | MS

Crises Hipertensiva

(2)

(3)

Crise Hipertensiva

Eleva

çã

o aguda e severa da press

ã

o arterial

de hipertensos em estagio 2 ou 3

JNC 7,

JNC 7, JAMAJAMA 2003; 289:25602003; 289:2560‐‐25722572

CHEST 2007; 131:1949–1962

Pacientes com PAS 179 mm Hg ou PAD 109 mm Hg são geralmente considerados como tendo "Crise hipertensiva” JNC 7

(4)

Crise Hipertensiva

Paciente com hipertens

ã

_ã

o severa

_o severa

acompanhado de sinais de dano vascular no

cora

çã

o,c

é

rebro,retina e rim

Volhard e Fahr 1914

(5)

JNC V

Emerg

Emergêência Hipertensivancia Hipertensiva

Urg

Urgêência Hipertensiva ncia Hipertensiva

PA > 180/120 mmHg Risco iminente de vida ou deterioração rápida de órgãos-alvo.

PA > 180/120 mmHg Risco iminente

de vida ou deteriora

de vida ou deterioraçãção ro ráápida de pida de ó

órgrgããosos--alvoalvo..

Elevação severa da PA sem comprometimento progressivo de órgãos alvo

Chobanian AV et al Hypertension.2003;42 :1206-52 Arch Intern Med 1993;153:154-183 JNC V

(6)

Preval

ê

_ê

ncia

_ncia

> 500.000 americanos /anos

> 1

‐

_‐

2 % dos adultos hipertensos

_{2 % dos adultos hipertensos}

> 25% de todas as urgencias dos

pronto

‐

socorro.

Acad Emerg Med Acad Emerg Med 2004;11:454 2004;11:454 Hypertension. 27: 1996; 144 Hypertension. 27: 1996; 144‐‐ 147 147

> 50 % dos pacientes sem medicamento

1 t

d

i

(7)

Zampaglione, B. et al. Hypertension 1996;27:144-147

Bar graphs show distribution of cases of hypertensive urgencies and emergencies by decades of age in men and women

(8)

(S

í

_í

ndrome )

_ndrome )

Press

ã

_ã

o arterial elevada

_{o arterial elevada}

Encefalopatia aguda

ou Nefropatia.

National and International Blood Pressure Control National and International Blood Pressure Control

Crises Hipertensiva

(9)

Pseudocrise hipertensiva

N

ã

_ã

o h

_{o h}

á

_á

evidencias de

_{evidencias de}

deteriora

çã

_çã

o aguda de

_{o aguda de}

ó

rg

_rg

ã

_ã

os alvo ou risco de

_{os alvo ou risco de}

vida imediato

Eleva

Elevaçãção transito transitóória PA ria PA éé desencadeada desencadeada –

– dordor –

– desconfortodesconforto 48% pacientes em 48% pacientes em PS

PS

–

– ansiedade ansiedade –

– abandono de tratamentoabandono de tratamento

(10)

Fisiopatologia

•Aumento permeabilidade vascular •Ativação da cascata de coagulação e plaquetas •Deposição de fibrina ↑resistência vascular associado a vasoconstritores humorais stress mecânico + lesão endotelial Necrose fibrinóide = isquemia Produção de mediadores inflamatórios Ativação SRA CHEST 2007; 131:1949–1962

(11)

Sangu

í

_í

neo

_neo

Cerebral em Hipertensos

100 200 Normotensos Hipertensos mal controlados

Pressão Arterial Media (PAM)

Fluxo Sanguíneo Cerebral Fluxo Sangu

Fluxo Sanguííneo Cerebral neo Cerebral

Risco de encefalopatia hipertensiva Risco de isquemia 50 150 250 Perda da Autorregulação Perda da Autorregulação

(12)

Autoregulation of Cerebral Blood Flow Autoregulation of Cerebral Blood Flow

is Affected by Hypertension is Affected by Hypertension

Defective Auto-regulation

(13)

Fatores de Riscos

•

• _Negros

_Negros

•

• _Fumantes

_Fumantes

•

• Anticoncepcionais

_{Anticoncepcionais}

•

• Classe social baixa

_{Classe social baixa}

•

• _{Alto grau de estresse}

_{Alto grau de estresse}

•

• Hipertens_Hipertensãão renovascularo renovascular •

• Feocromocitoma _{Feocromocitoma}

•

• Coca_Cocaíínana •

• Suspens_Suspensãão abruptao abrupta alfa2

alfa2 ‐‐agonistasagonistas betabloqueadores betabloqueadores Á Álcoollcool • • N_Nãão aderentes o aderentes •

(14)

p

Hipertensiva

•

• Hipertens_Hipertensãão no nãão controlada o controlada > 30 % aumento PAS 10 mmHg (

> 30 % aumento PAS 10 mmHg (Odds Ratio )Odds Ratio ) 21% aumento PAD 10 mmHg (Odds Ratio)

21% aumento PAD 10 mmHg (Odds Ratio)

Press

Pressão Arterial Sistão Arterial Sistóólica lica éé fator de Risco fator de Risco Independente

Independente

Risk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient blood pressure control.

Family Practice 2004; 21: 420–424

Caso-controle retrospectivo

(15)

V JOINT

Hipertensão Severa

► JNC VII > 180/110

Hipertens

Hipertensãão Severa o Severa

►

► JNC VII >JNC VII > 180/110180/110

Dano em orgãos Alvo

► ICC ► IAMSSST/IAM ► Insuficiencia Renal ► AVC ► Encefalopatia ► Dissecão Aortica ► Pre-eclampsia ► Outros? Dano em org

Dano em orgããos Alvoos Alvo

►

► ICCICC ►

► IAMSSST/IAMIAMSSST/IAM ►

► Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal ►

► AVC AVC ►

► EncefalopatiaEncefalopatia ►

► DissecDissecãão Aorticao Aortica ►

► PrePre--eclampsiaeclampsia ►

► Outros?Outros?

plus

Urgencia

(16)

ICC + EAP 36,8% AV C isquémico 24,5% Encefalopatia 16,3% SCA 12% ACV hemorragico 4,5% Pre-eclampsia/eclampsia 4,5% Disecção aortica 2%

Ferguson et al Arch Inter Med.1989;149:257-8

Crises Hipertensivas

(17)

Sintomas

• _Urgencia

Hipertensiva

– Arritmia – Epistaxis – Cefaleia – Agitação psicomotora

• Diagnostico Primario

PS

– Hipertensão

•

• Urgencia

_Urgencia

Hipertensiva

– – Arritmia_Arritmia – – Epistaxis_Epistaxis – – Cefaleia _Cefaleia –

– Agita_Agitaçãção psicomotorao psicomotora

•

• _{Diagnostico Primario}

_{Diagnostico Primario}

PS

– – Hipertens_Hipertensããoo

• Emergencia

Hipertensiva

– Dor precordial – Dispneia – Deficit Neurologico

• Diagnostico Primario PS

– DAC – Edema Agudo de pulmão – Encefalopatia – ICC

•

• _Emergencia

_Emergencia

Hipertensiva

– – Dor precordial _{Dor precordial} – – Dispneia_Dispneia – – Deficit Neurologico _{Deficit Neurologico}

•

• _{Diagnostico Primario PS}

_{Diagnostico Primario PS}

– – DAC _DAC –

– Edema Agudo de pulm_{Edema Agudo de pulm}ãão o –

– Encefalopatia _{Encefalopatia}

–

– ICC _ICC

(18)

Crises Hipertensiva

Sinais mais comuns

–

Dor

precordial (27%)

–

Dispn

é

ia (22%)

–

D

é

ficit

neurol

ó

gicos (21%)

Altera

Alteraçãção o nníível de conscivel de consciêênciancia Hyperten

Hypertension 1996; 27:144sion 1996; 27:144–147–147

Disfun

(19)

(20)

Anamnese Tempo de hipertensão

Antecedentes familiares Causas secundarias

Dano em orgão alvo Controle

Internações

Medicação ( quando a ultima dose?) Uso de : anfetaminas, cocaina,IMAO)

(21)

Crise Hipertensiva

Exame F

Exame Fíísicosico

•

• Aferir Press_{Aferir Press}ãão em ambos os brao em ambos os braççosos •

• Uso do manguito adequado _{Uso do manguito adequado}

•

• Evidencias de comprometimento de _{Evidencias de comprometimento de}óórgrgããos alvo os alvo • • pulsos_pulsos • • estertores _estertores • • sopro ou B3_{sopro ou B3} • • sopros renais _{sopros renais} •

(22)

Crise Hipertensiva

Exames complementares

•

•Rx de T_Rx de Tóórax rax •

•Disec_Disecçãção Ao Aóórtica TC ou RMrtica TC ou RM •

•IAM ECG_IAM ECG

•

(23)

horas

Redu

çã

_çã

o r

_o r

á

_á

pida = IAM e

_{pida = IAM e}

AVC

•

• Emerg

_Emerg

ê

_ê

ncia hipertensiva diminui

_{ncia hipertensiva diminui}

çã

_çã

o

_o

imediata porem n

ã

o a n

í

veis normais.

Usar drogas titul

á

veis de a

çã

o curta

(24)

Medicamentos para Urg

ê

_ê

ncia

_ncia

Hipertensiva

Medicamento Dose Tempo Medicamento Dose Tempo Captopril 12.5 Captopril 12.5‐‐25 mg 1525 mg 15‐‐60 m 60 m Labetalol 200 Labetalol 200‐‐400 mg 20400 mg 20‐‐120 m120 m Furosemide 25 Furosemide 25‐‐50 mg 150 mg 1‐‐2 hs2 hs Amlodipine 5 Amlodipine 5‐‐10 mg 110 mg 1‐‐6 hs6 hs Felodipina 5 Felodipina 5‐‐10 mg 210 mg 2‐‐5 hs5 hs Isradipina 5 Isradipina 5‐‐10 mg 110 mg 1‐‐1.5 hs1.5 hs

Crise Hipertensiva

(25)

Oral drugs for hypertensive

urgencies: systematic review and

‐

_‐

analysis

_analysis

CONCLUS

CONCLUSÕÕES: HES: Háá evidevidêências a favor do uso de ncias a favor do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina

inibidores da enzima conversora da angiotensina

para o tratamento de urg

para o tratamento de urgêências hipertensivas, ncias hipertensivas,

quando comparados aos bloqueadores dos canais

de c

de cáálcio, devido a maior efetividade e lcio, devido a maior efetividade e àà menor menor freq

freqüêüência de efeitos adversos, como cefalncia de efeitos adversos, como cefalééia e ia e rubor facial.

rubor facial. Sao Paulo Med J. 2009; 127(6):366-72

Crise Hipertensiva

(26)

Efeitos

Efeitos Deleterios Deleterios da Nifedipina nasda Nifedipina nas Emerg

Emergêências Hipertensivasncias Hipertensivas

Libera

Liberaçãção Excessivao Excessiva De Catecolaminas

De Catecolaminas

Queda Incontrol

Queda Incontroláável davel da Press

Pressãão Arterialo Arterial

Desvio do Fluxo Desvio do Fluxo Devido a Vasodilata Devido a Vasodilataçãçãoo Excessiva Excessiva Altera Alteraçõções na es na Autoregula Autoregulaçãçãoo Cerebral Cerebral ↑ ↑ dda Contratilidadea Contratilidade ↑ ↑ da FCda FC ↑

↑ do Trabalho Carddo Trabalho Cardííacoaco C

Céérebrorebro CoraCoraçãçãoo

ISQUEMIA CEREBRAL ISQUEMIA CEREBRAL AVC AVC AGRAVAMENTO DE AGRAVAMENTO DE PR PRÉ-É-ISQUEMIAISQUEMIA

(27)

Ementa

Não há justificativa para a utilização dessa droga na situação

proposta. Por conseguinte, constituiria má pratica e lesiva ao

melhor interesse do paciente, submetê-lo a risco desnecessário

em face às alternativas existentes

Recomendação de Nível C Quando há consenso sobre a inutilidade ou contra-indicação daquele procedimento

PARECER : Conselho Regional de Medicina do Estado de São

Paulo Número: 45922 Data Emissão: 00-00-2003 Ementa

(28)

P

harmacological interventions for

hypertensive emergencies

N

Nãão ho háá evidevidêência demonstrando que as drogas antincia demonstrando que as drogas anti‐‐ hipertensivas reduzam mortalidade ou morbidade em

hipertensivas reduzam mortalidade ou morbidade em

pacientes com emerg

pacientes com emergêência hipertensiva. As evidncia hipertensiva. As evidêências sncias sãão o insuficientes para determinar qual medicamento ou classe

insuficientes para determinar qual medicamento ou classe

de droga

de droga éé mais eficaz na redumais eficaz na reduçãção da mortalidade e o da mortalidade e morbidade.

morbidade.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.

(29)

(30)

(31)

pacientescom hipertens

ã

o grave,

dose inicial de 2 mg por hora,

seguido por titula

çã

_çã

o simples

_o simples

durante 18 horas ou mais de infus

ã

_ã

o

_o

cont

í

_í

nua. O controle foi com

_{nua. O controle foi com}

aparelho de press

ã

_ã

o

_o

(32)

Hipertensào severa PAS > 180 mmHg PAD > 110 mmHg Avaliação clínica *Anamnesis *Exame físico * ECG

Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Pseudo-hipertensão

Internação em UTI Medicación parenteral

Observação

Medicação por vía oral

Consultorio especializado Medicação oral

(33)

(34)

(35)

s

ó

_ó

dio

_dio

• Vasodilatador

Arteriolar e venoso

– Diminui pré‐carga e pós‐carga – Sem efeito cronótropico , FC ↑ (baroreceptors)

• Inicio de ação 1‐2 minutos

– 0.5 μg/kg/min, após titulação – Dose media 3 μg/kg/min (0.5‐10 μg/kg/min)

•

• Vasodilatador

_{Vasodilatador}

Arteriolar e venoso

–

– Diminui_Diminui prpréé‐‐carga e pcarga e póóss‐‐cargacarga –

– Sem efeito cron_{Sem efeito cron}óótropico , FC tropico , FC ↑↑ (baroreceptors)(baroreceptors)

•

• Inicio de a

_{Inicio de a}

çã

_çã

o

_o

1 ₁

‐

_‐

2 ₂

minutos

_minutos

–

– 0.5 _0.5μμg/kg/min, g/kg/min, apapóós titulas titulaçãção o –

– Dose media 3 _{Dose media 3}μμg/kg/min (0.5g/kg/min (0.5‐‐10 10 μμg/kg/min)g/kg/min)

(36)

N

á

_á

usea, confus

_{usea, confus}

ã

_ã

o, psicose, fraqueza,

_{o, psicose, fraqueza,}

espasmos musculares, hiperreflexia, e

convuls

õ

es

Tramento: hemodi

á

_á

lise

_lise

Intoxica

Intoxicaçãção por cianetoo por cianeto acidose metab

acidose metabóólica (aumento de lactato)lica (aumento de lactato) Tramento: tiossulfato, nitrato de s

Tramento: tiossulfato, nitrato de sóódio, e dio, e hidroxicobalamina

hidroxicobalamina

(37)

sódio

Efeitos Indesej

Efeitos Indesejááveis veis •

• Diminui fluxo cerebral _{Diminui fluxo cerebral}

•

• Aumenta press_{Aumenta press}ãão intrao intra‐‐cranianacraniana

Encefalopatia hiperte

Encefalopatia hipertensiva nsiva AVC

AVC

DAC pode provocar roubo de fluxo

Aumenta mortalidade após as primeiras de IMA 3 semanas 24,2% vs 12,7 %

(38)

Nitroglicerina

Venodilatador Venodilatador • • Coronariodilatador_{Coronariodilatador} •

• Reduz pr_Reduz préé‐‐carga carga •

• Reduz Debito card_{Reduz Debito card}ííacoaco •

• Metabolismo hep_{Metabolismo hep}ááticotico •

• Pico de a_Pico de açãção em 2 a 5 minutoso em 2 a 5 minutos •

• Dose: 5 _Dose: 5–– 10 mcg/min at10 mcg/min atéé 100 100 –– 200mcg/min200mcg/min •

• Monitorizar cefal_{Monitorizar cefal}ééia; pode causar hipotensia; pode causar hipotensãão e o e taquicardia reflexa.

(39)

Nitrovasodilators

Nitroprusside versus Nitroglycerin

Nitrovasodilators

Nitroprusside versus Nitroglycerin Nitroprusside versus Nitroglycerin Drug

Drug NitroprussideNitroprusside NitroglycerinNitroglycerin

Rapid onset of peak effect Rapid onset of peak effect ++++++++ ++++++ Afterload reduction Afterload reduction ++++++++ ++ Preload reduction Preload reduction ++++ ++++++++ Coronary steal reported Coronary steal reported ++ 00 Coronary dilation

Coronary dilation ––large vessellarge vessel ++ ++++++++

Coronary dilation

Coronary dilation ––small vesselsmall vessel +/+/‐‐ +/+/‐‐

Tachycardia Tachycardia ++++ ++++ Potential for symptomatic hypotension Potential for symptomatic hypotension ++++ ++++++ Ease of administration Ease of administration ++++ ++++++ Cyanide toxicity Cyanide toxicity ++++++++ 00

(40)

Esmolol

•

• Beta_Beta‐‐bloqueador (cardiosseletivo) bloqueador (cardiosseletivo) •

• Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min_{Dose inicial: 500mcg/kg em 1 min}

•

•Dura_Duraçãção 10 o 10 ‐‐20 minutos 20 minutos •

• Manuten_Manutençãção: 25 a 50 mcg/kg/min, o: 25 a 50 mcg/kg/min,

aumentando 25 mcg/kg/min a cada 10 a 20 min

at

(41)

Fentolamina

•

• Bolos de 1_Bolos de 1‐‐5 mg 5 mg •

• Dose m_Dose mááxima 15 mgxima 15 mg

Efeitos adversos Efeitos adversos • • Taquicardia _Taquicardia • • Flushing _Flushing • • Tonturas _Tonturas •

(42)

Fenoldopam

Vasodilatador

Vasodilatador –– •

• Atua em receptores perif_{Atua em receptores perif}ééricos da dopaminaricos da dopamina‐‐11 •

•Dose inicial: 0,1mcg/kg/min at_{Dose inicial: 0,1mcg/kg/min at}éé o mo mááximo de ximo de 1,6mcg/kg/min

1,6mcg/kg/min

•

• Melhora fun_Melhora funçãção renalo renal •

• Efeito natriur_{Efeito natriur}éético e diurtico e diurééticotico Efeitos indesej

Efeitos indesejááveisveis •

• Taquifilaxia _Taquifilaxia

•

• Hipopotasemia _{Hipopotasemia}

•

(43)

Nicardipina

Bloqueador de canal de c

Bloqueador de canal de cáálcio com atividade lcio com atividade vasodilatadora cerebral e coronariana

vasodilatadora cerebral e coronariana

Reduz isquemia cerebral e coronariana

In

Iníício de acio de açãção: 5 a 10 mino: 5 a 10 min

Dose inicial: 5 mg/h aumentando 2,5mg a cada 5

min at

min atéé mmááx de 15 mg/hx de 15 mg/h Contraindica

Contraindicaçãção : estenose ao : estenose aóórticartica Efeitos adversos: taquicardia e cefal

Efeitos adversos: taquicardia e cefal1.Clarke B, et al. Br J Pharmacol. 1983;79:333P. ééiaia

2.Lambert CR, et al. Am J Cardiol. 1987;60:471-476. 3.Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 4.Lambert CR, et al Am J Cardiol. 1985;55:652-656. 5. Visser CA, et al. Postgrad Med J. 1984;60:17-20.

6. Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 7. Nishiyama MT, et al. Can J Anaesth. 2000;47:1196-1201

(44)

Safety Profiles of Nicardipine

and Nitroprusside

Adverse Events

Adverse Events NicardipineNicardipine11 _{Nitroprusside}_{Nitroprusside}22

Hypotension Hypotension 5.6%5.6% 36.9%36.9% Flushing Flushing NANA 9.8%9.8% Nausea Nausea 4.9%4.9% 11.0%11.0% Dizziness Dizziness 1.4%1.4% 6.8%6.8% Headache Headache 14.6%14.6% 27.6%27.6% Thiocyanate Thiocyanate NANA 14.0%14.0% Injection site pain Injection site pain 1.4%1.4% NANA

1. Cardene IV [package insert]. 2. Nitropress [package insert].

(45)

Labetalol

•

• Alfa1 e beta_{Alfa1 e beta}‐‐bloqueadorbloqueador •

• Diminui RVS, mantendo perfus_{Diminui RVS, mantendo perfus}ãão cerebral e o cerebral e coronariana

coronariana

In

Iníício de acio de açãção: 5 mino: 5 min

Dose inicial: 10 a 20mg em 10 min

Dose m

Dose mááx: 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min)x: 300 mg (10 a 20 mg de 10/10 min) Alternativa: infus

Alternativa: infusãão conto contíínua 1 a 2mg/minnua 1 a 2mg/min Contraindica

(46)

Hidralazina

Vasodilatador arterial direto Vasodilatador arterial direto IM ou EV IM ou EV Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 Dose: bolus 5 mg e seguido de 10mg cada 20 a 30 min min Meia vida de 3 horas Meia vida de 3 horas Dura

(47)

(48)

Drogas nas Emerg

ê

_ê

ncias Hipertensivas

_{ncias Hipertensivas}

Fenoldopam Esmolol Nicardipina Enalaprilato Hidralazina Labetalol Nitroglicerina Nitroprussiato De Sódio Maioria das Emergências Síndromes Coronárias Dissecção de Aorta Crise por catecolaminas, etc

Eclampsia

Maioria das CH,

exceto falência do VE, e SCA HA Peri operatória

Dissecção de aorta

Falência do VE Edema Pulmonar

Maioria das CH

(49)

(50)

Intact Auto-regulation

Autoregulation of Cerebral Blood Flow Autoregulation of Cerebral Blood Flow

is Affected by Hypertension is Affected by Hypertension

(51)

Idade 52 ± 13 53 ± 11 0.26 Homens 38% 41% 0.51 Afro‐Americanos 79% 81% 0.59 Historia de DM 18.9% 18.1% 0.84 Historia de IRC 4.9% 2.3% 0.10 Historia de DAC 7.0 % 6.2 % 0.73 Historia de AVC 0 2.3% 0.08 Historia de ICC 4.2% 1.4% 0.04 Uso de cocaína 2.8 % 0 0.003 Uso de hipotensor 1.2 ± 1.0 1.5 ± 0.8 < 0.001 Casos (n=143) Controles (n=485) P

Analises Univariada de fatores de Risco para Crises Hipertensiva

Risk factors for hypertensive crisis: importance of outpatient blood pressure control. Family Practice 2004; 21: 420–424

(52)

Cardiorenal Advisory Committee of the

Food and Drug Administration (FDA)

... as assessment of the true risk of cataclysmic

complication from this form of dosing were

lacking, and that therefore this pratice should

be abandoned because it was neither safe nor

efficacious.

1985

Messerli FH

Messerli FH ––Sublingual nifedipine for hypertensive emergencies Sublingual nifedipine for hypertensive emergencies Lancet 1991;338:881

(53)