Abstract
Resumo
A síndrome HELLP é uma grave complicação da pré-eclampsia, cursando com elevada morbimortalidade materna e perinatal. Controvérsias ocorrem com relação à incidência, critérios de diagnóstico e conduta nesta síndrome. As mortes perinatais estão relacionadas com o descolamento prematuro da placenta, asfixia intra-útero e prematuridade. A utilização de altas doses de corticóide no tratamento parece proporcionar melhores resultados maternos e perinatais, no entanto, são necessários estudos randomizados para sua completa e segura utilização na síndrome HELLP. O maior desafio diante desta síndrome é o diagnóstico precoce, intervenção oportuna e a prevenção das complicações. Sendo assim, as pacientes com suspeita de síndrome HELLP deverão ser encaminhadas para um serviço de assistência terciária para que sejam assistidas por uma equipe especializada, e tão logo possível, promova-se a interrupção da gestação.
Patricia Costa Fonsêca Meirelles Bezerra1, 2 Ana Cristina Pinheiro Fernandes
de Araújo2, 3 Edailna Maria de Melo Dantas2 Flávio Venício Marinho Pereira2 Marcos Dias Leão2 Selma Maria Bezerra Jerônimo4 Técia Maria Oliveira Maranhão3
Palavras-chave
Síndrome HELLP Trombocitopenia Coagulação intravascular disseminada
Keywords
HELLP syndrome Thrombocytopenia Disseminated intravascular coagulopathy
1 Maternidade Escola Januário Cicco/ Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN
3 Departamento de Toco-Ginecologia da UFRN
HELLP Syndrome: considerations about diagnosis and management
Síndrome HELLP:
considerações acerca de diagnóstico e conduta
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HELLP syndrome is a severe complication of preeclampsia and evolves with high maternal and perinatal mortalities. There are still important controversies related to the true incidence, diagnostic criteria and treatment. The perinatal mortality is related to abruption placenta, intra uterine distress and prematurity. Preliminary studies indicate that corticosteroid seems to improve the maternal and perinatal outcome, although further randomized studies are needed to determine its use in HELLP syndrome. Early diagnosis is crucial to determine the type of intervention and prevention of complications. Patients suspect of HELLP syndrome should be treated at a tertiary medical center and the pregnancy should be terminated because of the severity of this illness.
Introdução
Dentre as diversas manifestações clínicas da hipertensão na gravidez, inclui-se uma entidade específica determinada síndrome HELLP, que acomete mulheres com pré-eclampsia grave e apresentam hemólise (H), elevação das enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP) (Weinstein, 1982). A pré-eclampsia apresenta uma incidência variável de apro-ximadamente 1,5 a 3,8% em todas as gestações em países desenvolvidos (Ventura et al., 2000), enquanto que no Brasil atinge valores elevados como 7,5% (Gaio et al., 2001). É descrito que a síndrome HELLP pode acometer de 4 a 12% das pacientes com pré-eclampsia grave (Martin et al., 1991), podendo incorrer em elevada mortalidade materna (24%) e perinatal de até 40%, apesar da assistência ao parto, de forma oportuna, com intervenção obstétrica e cuidados intensivos, realizados por equipe capacitada (Magann & Martin, 1999; Sibai, 2004).
A síndrome HELLP consiste em manifestações clínicas e laboratoriais patológicas, resultantes de ativação plaquetária e lesão endotelial microvascular (Sibai, 1990), decorrente de desordens imunológicas do binômio materno-fetal e parece ter caráter hereditário (Carr et al., 2005). Quando incide em irmãs, a síndrome determina um risco aumentado de aco-metimento familiar de 2.3 vezes (Carr et al., 2005) e o risco de recorrência em outra gestação pode variar de 2 a 19% (O’Brien & Barton, 2005). Embora sua ocorrência seja mais freqüente no período anteparto, em 30% dos casos a síndrome HELLP pode ocorrer após o parto, variando de poucas horas até o período de sete dias, com maior prevalência dentro das primeiras 48 h pós-parto (Sibai et al., 1993).
Existem inúmeras controvérsias em vários aspectos dessa entidade clínica, principalmente na conduta, que ocorrem em parte pela falta de uniformidade nos critérios para o diagnóstico da síndrome HELLP e pela carência de estudos randomizados para o seu tratamento (Sibai, 2004). É de suma importância, a discussão em torno das diversas controvérsias acerca desta síndrome, tentando adequar condutas e tratamento, visando a melhores resultados maternos e perinatais.
Controvérsias no diagnóstico
A maior controvérsia em relação à síndrome HELLP, no entanto, está na adoção de diferentes critérios para o seu diagnóstico, uma vez que não há sinais e sintomas caracte-rísticos, e ainda sua conceituação é baseada em alterações laboratoriais (Rudge & Vasconcellos, 2004). A síndrome
HELLP foi descrita, inicialmente, após avaliação de 29 pa-cientes com pré-eclampsia/eclampsia onde se constatou o comprometimento hepático que parecia anteceder a doença primária cerebral e renal (Weinstein, 1982). Posteriormente, foram estabelecidos critérios para o diagnóstico, baseados em cada elemento da síndrome HELLP, sendo hemólise de-monstrada através de esfregaço anormal periférico, bilirrubina com valores superiores a 1,2 mg/dL ou desidrogenase lática (LDH) acima de 600 U/L; enzimas hepáticas aumentadas como aspartato aminotransferase (AST) acima de 70 U/L; e plaquetopenia definida como plaquetas abaixo de 100.000/ mm3 (Sibai, 1990; Audibert et al., 1996).
Foi descrita uma outra classificação, baseando-se na avaliação retrospectiva de 302 casos de síndrome HELLP. Utilizou como parâmetro básico o nível da plaquetopenia, mantendo as alterações laboratoriais prévias e associando, agora, ao comprometimento dos sistemas nervoso central, cardiopulmonar e renal, permitiu, assim, a definição em classes. Pacientes com nível sérico de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 seria classificado como classe I, classe II entre
51.000 e 100.000/mm3; e classe III entre 101.000 e 150.000/
mm3 (Martin et al., 1990; Martin et al., 1991).
Dentre aqueles que aceitam que para firmar o diagnóstico da síndrome HELLP são necessários os parâmetros laboratoriais, associados aos achados característicos da pré-eclampsia, que incluem hipertensão e proteinúria (O’Brien & Barton, 2005), há outros que descrevem síndrome HELLP com níveis tensio-nais normais (Sibai, 1990). Para o diagnóstico de síndrome HELLP, a maioria dos autores (Sibai et al., 1993; Magann
et al, 1999; Sibai, 2004), descrevem serem necessários um
hemograma com contagem de plaquetas, esfregaço periférico para pesquisa de esquizócitos, tempo de protrombina (TP), tempo de protrombina parcial ativado (TTP), níveis de AST, LDH, creatinina e bilirrubina.
Investigações a respeito da fisiopatologia da síndrome HELLP têm revelado uma disfunção endotelial hepática seguida de ativação, agregação e consumo plaquetário, re-sultando em isquemia e necrose do hepatócito (Roberts & Cooper, 2001). Esse comprometimento pode afetar grande parte da vascularização hepática, determinando resultados catastróficos, traduzindo-se por alterações laboratoriais da função hepática e ainda infarto hepático e hematoma sub-capsular, que podem ser visualizados através de ressonância magnética ou tomografia computadorizada (Barton & Sibai, 1996). Os exames laboratoriais da função hepática alterados parecem preceder as outras manifestações clínicas e predizer a gravidade da doença (Magann & Martin, 1999).
Sabe-se que a coagulação intravascular disseminada ocorre em 21% das pacientes com síndrome HELLP (O’Brien & Barton, 2005), por esta razão, alguns trabalhos sugerem a realização de testes específicos, tais como dosagem de antitrombina III, fibrinopeptídeo A, monômero de fibrina, D-dímero, plasminogênio e fibronectina. Entretanto estes testes são onerosos, não sendo acessíveis à rotina clínica, na maioria dos casos, reservando-se apenas para pesquisas (Sibai, 1990).
A síndrome HELLP é compreendida como completa, quando a paciente com pré-eclampsia grave apresenta anemia hemolítica microangiopática na presença de nível sérico de LDH superiores a 600 UI/L, contagem de plaquetas inferior a 100.000/mm3, e níveis séricos de AST superior
a 70 IU/L. A síndrome HELLP descrita como parcial, pode apresentar apenas um ou dois desses parâmetros alterados. As complicações maternas mais graves incidem com maior freqüência nas portadoras de síndrome HELLP completa, daí a importância de um rigoroso critério para definição desta síndrome (Magann & Martin, 1999).
Diagnóstico diferencial
Os níveis tensionais elevados (pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg e diastólica ≥ 110 mmHg), achado freqüente na pré-eclampsia grave, nem sempre está presente na síndrome HELLP, podendo-se observar pacientes com hipertensão leve (30%), ou mesmo ausência de hipertensão arterial (20%) (Sibai, 1990).
A epigastralgia pode ser o primeiro sinal de alerta e an-teceder as alterações laboratoriais da síndrome HELLP por algumas horas, o que pode confundir o obstetra levando-o ao diagnóstico de gastrite ou colecistite (O’Brien & Barton, 2005). Algumas vezes, esta síndrome é confundida com hepatite viral, colelitíase, colecistite, refluxo esofágico, úlcera gástrica, lúpus eritematoso sistêmico, insuficiência renal agu-da, síndrome hemolítica-urêmica, púrpura trombocitopênica (PTT) e esteatose hepática da gravidez (Sibai, 2004).
Por outro lado, algumas hepatopatias apresentam qua-dro clínico semelhante à sínqua-drome HELLP, impondo-se o diagnóstico diferencial através de exames complementares e evolução clínica. Achados como hipoglicemia, bilirrubina direta aumentada, plaquetopenia, TP e TTP prolongados podem estar associados a quadros de esteatose hepática (O’Brien & Barton, 2005). Pacientes com púrpura trombocitopênica (PTT) podem exibir características comuns à síndrome HELLP, incluindo-se anemia hemolítica microangiopática, proteinúria,
aumento de LDH, e possível comprometimento renal, mas não apresentando na maioria dos casos a elevação dos níveis de transaminases ou o quadro de hipertensão arterial. A síndrome hemolítica-urêmica também é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, hipertensão, protei-núria e falência renal, entretanto, sem apresentar disfunção hepática. A anemia hemolítica microangiopática presente nestas patologias parece afetar primeiramente o fígado na síndrome HELLP, o rim na síndrome hemolítica-urêmica e o sistema nervoso central na PTT (Magann & Martin, 1999; O’Brien & Barton, 2005).
Controvérsias na conduta
Embora a síndrome HELLP possa simular diversos problemas clínicos e cirúrgicos não obstétricos, sabe-se que a brevidade e confirmação desse diagnóstico favorecerão o prognóstico materno e fetal, pois uma vez que o desfecho clínico de uma mulher com a síndrome HELLP é usualmente caracterizado por progressivo e rápido agravamento da condição mater-na. A gestante com síndrome HELLP necessita de cuidados especiais já padronizados, que incluem os cuidados gerais, a administração de sulfato de magnésio, terapia anti-hiper-tensiva e resolução da gestação (Sibai, 1990).
Pacientes com suspeita ou confirmação de síndrome HELLP deverão ser imediatamente hospitalizadas em unida-de unida-de saúunida-de unida-de referência terciária. É conduta, prioritária, a estabilização clínica materna, particularmente as alterações da coagulação, concomitantemente à avaliação da vitalidade fetal. Diante do risco de vida materno elevado e gravidade do quadro, a interrupção da gravidez está indicada, fato que não deve depender da idade gestacional (Sibai, 1990).
Quanto ao controle dos níveis tensionais, a hidralazina, é considerada a droga de escolha como hipotensor, de ação rápida, para os picos hipertensivos (Magann & Martin, 1999). O controle dos níveis pressóricos pode ser obtido com uma dose de 5 mg de hidralazina em bolus, podendo ser repetida a cada 20 min perfazendo um total de 20 mg por hora (Sibai, 2004). Na inexistência ou ineficiência da hidralazina, no controle dos níveis da pressão arterial, pode ser utilizada a nifedipina na dose de 10 a 20 mg via oral a cada 30 min (O’Brien & Barton, 2005). Não se recomenda a administração sublingual, devido ao risco de queda abrupta da pressão arterial, determinando redução do fluxo sanguí-neo úteroplacentário. Entretanto, seu uso deve ser evitado em pacientes diabéticas, hipertensas crônicas, fumantes e coronariopatas idosas. O nitroprussiato de sódio pode ser
usado em casos especiais, quando a crise hipertensiva não responde a essas outras drogas, com uso restrito em ambiente de UTI, pois o risco de hipotensão é elevado, assim como intoxicação fetal (Magann & Martin, 1999).
A associação entre eclâmpsia e síndrome HELLP pode ocorrer numa freqüência de 10 a 34,6% (Sibai et al., 1993; Vigil-De Gracia, 2001). Portanto, recomenda-se que todas as pacientes com síndrome HELLP recebam infusão endove-nosa com dose de ataque de 4 a 6 g de sulfato de magnésio, seguido de uma dose de manutenção de 1 a 2 g por hora em solução endovenosa contínua (Duley et al., 2006). Tal droga deve ser iniciada no momento do diagnóstico, mantido du-rante o parto, e por no mínimo 24 h pós-parto (Sibai, 2004). O monitoramento clínico é realizado através de avaliação periódica dos reflexos patelares e diurese horária, não sendo necessário o monitoramento da magnesemia (Magann & Martin, 1999; Duley et al., 2006).
Diante de vasoespasmo e lesão endotelial presentes, devem-se manter uma infusão líquida endovenosa média de 100 mL/h (ringer simples e/ou soro glicosado a 5%), não ultrapassando 150 mL/h, a fim de manter uma diurese horária de no mínimo 20 mL/h (Magann & Martin, 1999). A hipovolemia por uma infusão reduzida de líquido pode desencadear uma lesão renal, assim como seu excesso, pode predispor ao edema agudo de pulmão e ascite, e ainda outras conseqüências adversas (Magann & Martin, 1999).
Na ausência de evidência clínica e/ou laboratorial de coa-gulação intravascular disseminada e gestações entre 24 a 34 semanas, pode ser utilizada a corticoindução da maturidade pulmonar fetal, sendo recomendável a resolução do parto no período de tempo de no máximo 48 h, sempre se avaliando rigorosamente o grau de comprometimento materno, fator decisório na interrupção da gestação (Tompkins & Thiagarajah, 1999; Sibai, 2004).
uso de corticóide na Síndrome HELLP
Os benefícios maternos do uso do corticóide em mulhe-res com síndrome HELLP foram primeiramente relatados em pacientes na indução da maturidade pulmonar fetal (Thiaga-rajah et al., 1984), desde então, sugere-se a administração de corticóide como uma droga que possa ser segura e efetiva para melhorar os resultados maternos e perinatais (Magann
et al., 1994a; Magann et al., 1994b, Tompkins & Thiagarajah,
1999). Os benefícios pioneiros incluem melhora nos valores laboratoriais, diurese horária, pressão arterial, menor perma-nência hospitalar e maior segurança para a anestesia regional
(Magann et al., 1994a; Magann et al., 1994b). No entanto, uma recente revisão sistemática concluiu ainda não haver evidência suficiente da redução da morbidade materna como resultado do uso do corticóide na síndrome HELLP (Matchaba & Moodley, 2004) e sugere estudos randomizados para sua completa e segura utilização na síndrome HELLP.
A literatura diverge muito em relação à dose ideal da dexametasona. Estudo pioneiro randomizado duplo-cego (Fonseca et al., 2005), utilizando dexametasona na dose de 10 mg a cada 12 h até o parto e para as puérperas 3 doses com intervalos de 12 h mostrou diminuição no tempo de hospitalização das pacientes que usaram a dexametasona, entretanto, não foi observado melhora nos parâmetros labo-ratoriais e nas complicações. Os dados publicados sugerem a necessidade de observações no sentido de avaliar os efeitos benéficos da corticoterapia sobre o binômio materno-fetal na síndrome HELLP.
Transfusão sangüínea
Deve-se restringir a administração de plasma fresco con-gelado aos distúrbios de coagulação clinicamente evidentes, que apresentam tempo de protombina (TP) e/ou tempo de tromboplastina parcial ativado (TTP) superiores a 1,5 vezes o valor normal, ou aqueles quadros hemorrágicos maciços em que não há tempo para avaliação laboratorial minuciosa (Ministério da Saúde, 2000). O uso do crioprecipitado é infrequente, sendo seu uso restrito aos casos de coagulação intravascular disseminada (CIVD), com o objetivo de au-mentar o nível sérico do fibrinogênio (Ministério da Saúde, 2000). O uso da plasmaferese, por ser uma conduta invasiva, dispendiosa e de potencial risco para doença infecciosa, não está recomendada (Sibai, 1990).
A transfusão de plaquetas está indicada, antes ou após o parto apenas nas pacientes acometidas da síndrome HELLP que apresentem importante sangramento nos locais de punção, na cicatriz cirúrgica, na presença de hemorragia intraperitoneal, extensivas equimoses e/ou em todas as pacientes com plaquetas abaixo de 20.000/mm3 (O’Brien &
Barton, 2005). Recomenda-se correção da trombocitopenia com 10 unidades de plaquetas antes da realização de uma cesárea, principalmente diante de plaquetopenia inferior a 50.000/mm3 (Sibai, 1990). Entretanto, a sua repetição não
se faz necessário, devido o consumo ocorrer rapidamente e o seu efeito ser transitório. O uso da dexametasona nas portadoras de síndrome HELLP com plaquetas abaixo de 100.000/mm3 reduz consideravelmente a necessidade de
transfusão de plaquetas, concentrados de hemácias e plasma fresco congelado (Magann & Martin, 1999). No entanto, diante de coagulopatia severa o uso desses hemoderivados se faz necessário.
Controvérsias quanto à via de parto
para resolução da gestação
As mulheres portadoras de síndrome HELLP possuem maiores risco de desenvolver hemorragia pós-parto, hema-toma vaginal, e ainda hemahema-toma de parede abdominal com conseqüente infecção (O’Brien & Barton, 2005). A síndrome HELLP, por si só, não é indicativa de cesárea, pois diante de condições maternas e fetais favoráveis, o parto vaginal pode ocorrer em gestações acima de 32 semanas (Sibai, 1990). A decisão entre parto via vaginal e cesárea deverá ser estabe-lecida após avaliação dos parâmetros materno-fetais. Para indução do parto, devem ser avaliadas as condições cervicais e vitalidade fetal. Diante de prematuridade, restrição de crescimento e centralização fetal pode-se fazer opção pela cesárea (Bush et al., 2001).
Anestesia epidural pode ser realizada com segurança em pacientes sem hemorragias, naquelas em que o número de plaquetas exceda 100.000/mm3 e sem seqüelas neurológicas
(Magann & Martin, 1999). Embora a anestesia geral seja indicada nas pacientes com alterações da coagulação, a função hepática comprometida pode alterar o metabolismo das drogas anestésicas (Magann & Martin, 1999).
Controvérsias na conduta
do hematoma subcapsular
A complicação mais dramática do comprometimento hepá-tico na pré-eclampsia é o desenvolvimento de infarto hepáhepá-tico, hemorragia parenquimal extensa ou hematoma subcapsular (O’Brien & Barton, 2005). De grande importância é fazer o diagnóstico diferencial da rotura do hematoma subcapsular com esteatose hepática, descolamento de placenta associado à
coagulação intravascular disseminada, rotura uterina ou sepsis. Para tanto, deverão ser submetidas a um exame ultra-sonográ-fico ou tomografia computadorizada do fígado para pesquisar a presença de hematoma subcapsular e hemorragia intraperitoneal, as pacientes que frequentemente apresentam dor epigástrica, choque e evidência de ascite (Barton & Sibai, 1996).
Na presença de hematoma hepático com choque hipovo-lêmico, faz-se necessária transfusão sanguínea, correção da coagulopatia com plasma fresco congelado e plaquetas, além de imediata laparotomia, incluindo tamponamento, drena-gem, ligadura cirúrgica do segmento hepático, lobectomia ou embolização da artéria hepática (O’Brien & Barton, 2005).
Mesmo diante de conduta apropriada para a rotura he-pática, a mortalidade materna em pacientes com síndrome HELLP pode atingir de 10% (Araújo et al., 2006) a 50% das pacientes (O’Brien & Barton, 2005).
Considerações finais
As gestações complicadas com síndrome HELLP geralmente apresentam resultados desfavoráveis para o binômio materno-fetal. A maioria dos sinais, sintomas e alterações laboratoriais que ocorre na síndrome HELLP pode fazer parte do quadro de outras patologias, muitas vezes confundindo o obstetra, e, desta forma retardando o diagnóstico e o estabelecimento de tratamento adequado. Essa situação agrava-se quando a síndrome ocorre em gestações antes do termo.
A utilização de altas doses de corticóide no tratamento destas pacientes tem proporcionado melhores resultados maternos e perinatais, porém os resultados ainda são con-troversos, sendo necessário maior número de observações e estudos multicêntricos para melhor esclarecimento. O que parece bem claro até o momento é que as alterações clínicas e laboratoriais regridem após a interrupção da gestação. O sucesso do acompanhamento de uma gestação com síndrome HELLP está no reconhecimento precoce do diagnóstico e na instalação da terapêutica adequada, realizada por equipe de profissionais capacitados.
