Perdas na hemodiálise

UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUÍ

DHE – DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES E EDUCAÇÃO

CURSO DE PSICOLOGIA

IASMINE DA LUZ OZELAME

PERDAS NA HEMODIÁLISE

SANTA ROSA 2018

IASMINE DA LUZ OZELAME

PERDAS NA HEMODIÁLISE

Trabalho de conclusão de curso apresentado a Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Psicologia.

Orientadora: Simoni Antunes Fernandes

SANTA ROSA 2018

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família, principalmente à minha mãe, pelo apoio, incentivo e confiança em mim depositados durante toda a minha jornada acadêmica.

RESUMO

Por ser uma doença renal crônica, a abordagem psicoterápica é desafiadora sendo necessário o estudo aprofundado sobre as questões presentes durante o tratamento. O paciente passa por diversas situações de perda, medo e carência que tornam necessária a intervenção do psicólogo. Apresentando uma descompensação emocional variada devido ao tratamento. Suas dificuldades, que surgem no decorrer da doença, necessitam ser abordadas de modo bastante cuidadoso, levando-se em consideração as características subjetivas de cada paciente. Os pacientes com doença renal crônica também apresentam redução da qualidade de vida e da cognição, diminuição da atividade física, e alta prevalência de sintomas como fadiga, náuseas e anorexia. Assim, delimita-se o tema a necessidade de compreender o processo do sujeito que se encontra em tratamento dialítico, além de não excluir as perdas físicas e desordens emocionais presentes, como a falta de autonomia, restrições líquidas e alimentares além de um uso continuo de medicamentos. Desta forma, o tema proposto busca reunir conhecimento sobre a forma que amenize os impactos a fim de compreender melhor as suas perdas.

ABSTRACT

Because it is a chronic kidney disease, the psychotherapeutic approach is challenging, requiring in-depth study on the issues present during treatment. The patient goes through several situations of loss, fear and lack that make the intervention of the psychologist necessary. Presenting a varied emotional decompensation due to treatment. Its difficulties, which arise during the course of the disease, need to be approached very carefully, taking into consideration the subjective characteristics of each patient. Patients with chronic kidney disease also present reduced quality of life and cognition, reduced physical activity, and high prevalence of symptoms such as fatigue, nausea and anorexia. Thus, the subject is delimited the need to understand the process of the subject that is in dialysis treatment, besides not excluding the physical losses and emotional disorders present, as the lack of autonomy, liquid and alimentary restrictions besides a continuous use of medicines. In this way, the proposed theme seeks to gather knowledge on how to mitigate the impacts in order to better understand their losses. Key words: Chronic kidney failure, Hemodialysis, Loss.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ... 6

1. IDC: DOENÇA RENAL CRÔNICA ... 8

1.1. Manifestações do Sofrimento Psíquico ... 11

1.2. O tratamento e a tríade temporal ... 16

1.3. Dor ... 18

2. A PRATICA DO PSICÓLOGO HOSPITALAR E FORMAS DE ATUAÇÃO ... 20

2.1. A despersonalização e perdas do paciente hemodialítico ... 23

CONCLUSÃO ... 27

INTRODUÇÃO

O assunto em questão visa compreender o que afeta os pacientes submetidos ao tratamento dialítico, a fim de possibilitar ao profissional psicólogo melhor atuação frente ao sofrimento psíquico e emocional que o processo proporciona. Iniciei o estudo sobre o tratamento dialítico através de meu estágio já concluído com ênfase nos processos sociais, no setor de Hemodiálise no Hospital da cidade onde permaneci por um ano em contato com os pacientes em tratamento. Pude vivenciar a rotina da profissional psicóloga durante os atendimentos a pacientes e seus familiares, e também acompanhar todo o processo do tratamento onde os mesmos permaneciam quatro horas, três vezes por semana conectados a máquina dialítica. Todo este processo é de fato desafiador para o profissional que atua, pois as perdas são inúmeras e estão presentes quase que diariamente no ambiente hospitalar.

O trabalho com pacientes com doença crônica exige do profissional uma capacidade de lidar com a frustração e com a dor do entrechoque da vida e da morte que ocorre nos níveis corporal e psíquico do paciente. O paciente renal crônico passa por diversas situações de perda, medo e carência que tornam necessária a intervenção do psicólogo. Suas dificuldades, que surgem no decorrer da doença, necessitam ser abordadas de modo bastante cuidadoso, levando-se em consideração as características pessoais de cada paciente (SILVA et al, 1993).

A doença renal crônica (DRC) é considerada um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade em todo o mundo. Uma grande dificuldade deve-se ao seu curso, geralmente silencioso, nos estágios iniciais da doença, o que dificulta seu diagnóstico precoce. Os pacientes com DRC também apresentam redução da qualidade de vida e da cognição, diminuição da atividade física, e alta prevalência de sintomas como fadiga, náuseas e anorexia.

Percebe-se que a relação terapêutica contínua com o profissional da psicologia é de grande valor, pois proporciona ao paciente uma forma para a expressão de seus sentimentos, medos e angústias (SILVA et al, 1993).

Para Garcia et al (2005), os pacientes apresentam um sofrimento psíquico sobreposto ao sofrimento físico sendo necessário, então, entendê-lo na sua totalidade, num contexto de mal-estar, de sequelas de tratamento e de hospitalização.

Portanto, a função do psicólogo durante o tratamento hemodialítico abrange vários níveis, como a relação entre paciente e unidade de diálise, a relação entre equipe e paciente, a relação entre pacientes, seu tratamento e doença, relação entre paciente, família e equipe, etc. Para um trabalho eficaz é necessária uma interação destes vários níveis. Assim, o psicólogo que atua dentro de uma unidade de hemodiálise, atendendo pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), contribui com seu conhecimento específico e auxilia os pacientes com questões emocionais presentes na descoberta da doença e tratamento, além de propiciar aos demais profissionais uma atuação mais condizente com a proposta de atendimento ao paciente nefropata, que é possibilitar uma melhora na sua qualidade de vida. (ZABOROWSKI e HERZOG, 1989, APUD PASCOAL et al, 2009).

O presente trabalho de conclusão de curso se caracteriza quanto à natureza como pesquisa descritiva, de abordagem qualitativa, quanto aos objetivos de caráter exploratórios e descritivos. A escolha por esta abordagem metodológica deve-se por entender que contemple os aspectos dos objetivos propostos para a pesquisa em questão.

Segundo Abrunheiro (2005), o suporte social tem sido um dos principais conceitos da Psicologia da saúde, pois em situação de estresse, ou de crise, alivia e até mesmo inibe o desenvolvimento de doenças; além disso, quando o indivíduo já se encontra doente, tem um papel positivo em sua recuperação.

Neste estudo foi descrito primeiramente sobre os aspectos fisiológicos da doença, com o intuito de melhor compreender a patologia e seus estágios de evolução. Estudados também as manifestações do sofrimento psíquico e suas implicações durante o tratamento para estratégias de enfrentamento. Salientamos a importância da dor para uso mediador no trabalho do psicólogo para com o paciente em relação à conduta terapêutica. À posteriori no segundo capitulo, foi descrito sobre a prática do profissional psicólogo e o tempo lógico dentro do ambiente hospitalar. Assim, propõe-se abordar as formas de lidar com as perdas baseado na atuação do trabalho do psicólogo. Por fim, reunir conhecimento a fim de amenizar os impactos e compreender melhor as suas perdas. Para o levantamento do estudo foram utilizados conceitos freudianos, artigos sobre a patologia e o relatório do Estágio realizado na ênfase de Processos Sociais Hospital da cidade com o ideal de reunir conhecimento para a construção do Trabalho de Conclusão de Curso.

1. IDC: DOENÇA RENAL CRÔNICA

Este capítulo trata de aspectos fisiológicos para melhor entender a patologia denominada por Richard Bright, médico e cientista, em 1836, na Inglaterra como (DRC) doença renal crônica1_{, no texto DRC: A Grande Epidemia deste Milênio,} (SALGADO FILHO e BRITO, 2006), na qual, através de seus estudos analisando um paciente autopsiado portador de hipertensão arterial sistêmica, projetou levantamentos epidemiológicos. Neste contexto, essa epidemia global estimada em 36 milhões de óbitos por doença renal crônica pode ser explicada pelo expressivo aumento de casos de diabetes milletus, além de outros fatores como o tabagismo, consumo de álcool e dislipidemia. Frente à discussão, fica evidente a necessidade de o profissional psicólogo adquirir conhecimento sobre a doença que atinge grande parte da população mundial, sendo necessário compreender a fisiopatologia da doença. Junto aos aspectos fisiológicos irei correlacionar a teoria com a prática que pude vivenciar em meu estágio de ênfase em Processos sociais no hospital da cidade, onde estive por doze meses acompanhando pacientes hemodialíticos e familiares dentro do âmbito hospitalar.

Segundo o Médico Dr Marcos Gomes Bastos Residente da Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP), em sua publicação Introdução e Definições da DRC, a função primaria do rim é manter em constante a composição do meio extracelular é bem preservada até que haja perda significativa da massa renal. Quando isto acontece, seja por alguma doença ou ablação cirúrgica, os néfrons remanescentes apresentam resposta fisiológica de hipertrofia e hiperfluxo compensatórios. A redução de massa renal é acompanhada não apenas de aumento significativo na função dos néfrons remanescentes, mas também nos túbulos, responsáveis pelo ajuste fino da excreção de água, eletrólitos, ácidos e produtos do catabolismo proteico. O regime de hiperfluxo, a princípio vantajoso, acarreta uma série de alterações patogênicas, que podem resultar em glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, portanto, perda progressiva da função renal. Essa lesão de natureza hemodinâmica é ainda hoje considerada o principal mecanismo patogênico nas nefropatias crônicas em geral.

Os rins são órgãos vitais para manter o sangue limpo e o balanço químico. Os rins saudáveis limpam o sangue, filtrando a água e os resíduos em excesso. Se os rins estiverem lesados, os doentes deixam de conseguir urinar ou produzem menos urina, enquanto os resíduos continuam a ser produzidos. Poderá sentir cansaço, enjoos e perda de apetite e se não for tratada, poderá causar convulsões, coma ou mesmo morte.

Conforme escrito no site internacional de tratamento da doença renal denominado DIAVERUM, a DCR ocorre quando a função renal é inferior a 15 por cento. O K/DOQI, da National Kidney Foundation (NKF) define a doença renal crônica como lesão renal ou diminuição da taxa de filtração glomerular (GRF) menor de 60ml/min/1,73m2 por três meses ou mais. Classifica a doença renal crônica em cinco estágios:

a) estágio 1: lesão renal com GFR normal (>90ml/min/1.73m2); b) estágio 2: mínima redução na GRF (60-89ml/min/1.73m2); c) estágio 3: moderada redução na GRF (30-59ml/min/1.73m2); d) estágio 4: severa redução na GRF (15 a 29ml/min/1.73m2) e e) estágio 5: falência renal ou diálise (GRF <15mL/min/1.73m2).

Os tratamentos da substituição da função renal poderão ser a única forma de substituir a função do rim. Para muitas pessoas, a melhor forma de fazê-lo é proceder a um transplante renal. Quando o transplante não é possível, a diálise é utilizada para substituir algumas das funções importantes dos rins que se perderam. Existem dois tipos principais de diálise: Diálise peritoneal e hemodiálise. Estes tratamentos têm impactos diferentes na vida diária. No entanto, alguns dos pacientes que acompanhei durante meu estágio no setor da Hemodiálise descrevem sentir alguns efeitos secundários além da dor. Como por exemplo, sentir-se cansado depois de uma longa sessão de diálise, náuseas, tonturas ou cãibras durante a diálise são os sintomas mais apontados pelos pacientes submetidos ao tratamento dialítico.

A hemodiálise "limpa" o sangue com um processo que é realizado fora do corpo. Neste tratamento, o sangue passa num filtro (dialisador) que se encontra conectado ao monitor de diálise. A duração de cada tratamento é, em média, de 4 a 5 horas e tem de ser realizado, no mínimo, três vezes por semana. É no dialisador que são removidos os resíduos e os líquidos do sangue. A característica principal do dialisador é que possui várias membranas semipermeáveis muito finas. A função

das membranas é agir como barreira entre o sangue e o líquido de diálise, e permitir o movimento seletivo de substâncias para o sangue.

A diálise peritoneal é efetuada quando são colocados cerca de 2 litros de líquido de diálise no seu abdómen, através de um tubo especial chamado cateter de DP. Este processo é designado por "infusão". Este processo de limpeza usa a membrana do seu abdómen como um filtro natural. Os resíduos e o excesso de água são removidos do corpo, para o líquido de diálise, através da membrana peritoneal. Este processo é designado por "tempo de permanência". Após 4 a 12 horas, este líquido é drenado do abdómen, através de um processo designado por "drenagem", que dura cerca de 20 a 30 minutos. Após esse processo, é infundido novo líquido estéril no abdómen e o processo recomeça novamente. Este processo de drenagem do líquido e a introdução de novo líquido é designado por "troca" e é realizado, principalmente, por gravidade. Exceto durante o tempo dispendido durante estas trocas, em média 30 a 40 minutos, 3 a 5 vezes por dia, no restante tempo do dia, está livre para fazer o que quiser (por exemplo, trabalhar, estudar ou mesmo viajar).

A escolha do tipo de tratamento a ser realizado é dentro das indicações que o médico nefrologista determina. Sobre o transplante renal é uma excelente opção e a que permite a melhor qualidade de vida possível, porem não é uma cura para a doença renal crónica, sendo apenas um tratamento. O paciente continuará a precisar tomar medicamentos durante toda a vida. Mas, para muitos doentes, o transplante renal proporcionará mais independência melhorando a qualidade de vida.

A adesão ao tratamento hemodialítico está associada também ao fato de assumir sua condição crônica, no sentido de aceitá-la como parte da própria pessoa e na tentativa de conviver, cotidiana e harmonicamente, com sua condição de saúde. As restrições impostas pela doença renal crônica ou seu tratamento são rigorosas e o grau de assimilação e de adesão diversificado, dependendo do valor que o indivíduo atribui a si próprio e à sua vida, do modo como às pessoas que fazem parte de sua rede familiar e social encaram a condição e o apoio que oferecem na sua trajetória. Sendo assim, é importante conhecer a vivência do paciente em tratamento hemodialítico, uma vez que a doença crônica afeta toda a família e gera momentos difíceis, com avanços e retrocessos nas relações entre seus membros (PEREIRA e GUEDES, 2009).

1.1. Manifestações do Sofrimento Psíquico

Doenças crônicas são doenças que permanecem por um período superior a seis meses e muitos casos não possuem cura. Dentro do salão2 _{da hemodiálise as} idades variam e as queixas se baseiam em fatores psicossociais e financeiros já que durante o tratamento muitos ficam impossibilitados de trabalhar. Em alguns casos, pude realizar a escuta da queixa do paciente que por vezes é até mesmo antecedente a doença física.

Nas doenças crônicas, as estratégias de enfrentamento têm papel mediador entre sujeito, saúde e doença. Ao discutir enfrentamento e doenças crônicas é preciso considerar as implicações destas sobre o desenvolvimento e reações do paciente, da família, e de grupos sociais. Sentimentos de abandono, desesperança, baixa autoestima, ansiedade, depressão, por exemplo, manifestam-se frequentemente em pacientes com problemas crônicos. Além disso, os antecedentes e desencadeantes da doença, a interação, a avaliação e a resposta do indivíduo em relação às ameaças ao seu bem-estar, podem moderar o impacto, frear, ou acelerar o desenvolvimento de um processo mórbido (CERQUEIRA, 2000; STRAUB, 2002; e TAYLOR, 2003, apud RAVAGNANI, et al, 2007).

Como descreve Vieira e Lima (2002) a doença crônica envolve um reconhecimento dos mundos da dor e do sofrimento, possivelmente até da morte, os quais são normalmente vistos apenas como possibilidades distantes ou problema dos outros. Ademais, ela faz com que indivíduos, suas famílias e redes sociais mais amplas fiquem frente a frente com o caráter de suas relações em forma pura, rompendo com as regras normais de reciprocidade e apoio mútuo. A dependência cada vez maior envolvida na doença crônica é uma questão relevante.

Pude perceber em meu estágio que, devido a inúmeras impossibilidades físicas o paciente é refém de grande sofrimento psíquico que gera sintomas e transtornos que interferem no tratamento.

Frequentemente as doenças crônicas estão associadas à depressão, porem em muitos casos, os transtornos de humor ainda são subdiagnosticados e subtratados, sobretudo pelas semelhanças dos sintomas depressivos com os das doenças crônicas (Teng, Humes & Demétrio, 2005). A etiologia da depressão está usualmente associada com alguma perda, e estas são

2 _{O termo salão tem como conceito para se referir ao aposento de grandes dimensões. Por norma,}

normalmente numerosas e duradouras para o paciente com doença renal. A perda da função renal, da sensação de bem-estar, do papel na família e no trabalho, perda de fontes de recursos financeiros, da função sexual, entre outras (ZIMMERMANN, CARVALHO e MARI, 2004; THOMAS e ALCHIERI, 2005; RUDNICKI, 2006).

Segundo J. Laplanche e J.-B. Pontalis (2001) a percepção de um acontecimento, do mundo externo ou do mundo interno, pode ser algo muito constrangedor, doloroso, desorganizador. Para evitar este desprazer, a pessoa “deforma” ou suprime a realidade — deixa de registrar percepções externas, afasta determinados conteúdos psíquicos, interfere no pensamento. São processos realizados pelo ego e são inconscientes, isto é, ocorrem independentemente da vontade do indivíduo.

O isolamento descrito por Freud (1920), caracterizando-se por separar a incômoda repressão do seu afeto. O paciente não esquece o trauma em si, mas “esquece” as conexões necessárias para chegar ao significado emocional do fato.

Ao se receber a noticia de uma doença crônica ocorre um tipo de “trauma” difícil de ser elaborado pelo paciente, além de afetar toda a família. Alguns cuidados e hábitos em torno do paciente e familiares deveram ser construídos e todos os profissionais da saúde envolvidos ao atendimento em uma equipe multidisciplinar são de extrema importância.

Freud (1920) descreve que qualquer experiência que possa evocar afetos aflitivos (susto, angustias, vergonha ou dor física) pode atuar como um trauma psíquico; e o fato de isso acontecer de verdade depende, naturalmente, da suscetibilidade da pessoa afetada. O que significa que o trauma em si quando ocorre através da má noticia é bastante subjetivo, no qual cada sujeito irá reagir de forma diferente dependendo da sua capacidade de resiliência3_.

Quando aplicado à psicologia, o conceito de resiliência refere-se à capacidade do indivíduo de enfrentar as adversidades, manter uma habilidade adaptativa, ser transformado por elas, recuperar-se ou conseguir superá-las.

Segundo o artigo Não há tempo... A perder (Calazans e Azevedo, 2016) a angústia, nesses espaços, abre uma temporalidade específica que demanda uma abordagem num tempo em que há urgência. O que significa que, o tempo no

3 _{Resiliência é um termo utilizado pelo inglês Thomas Young físico, médico e egiptólogo britânico em}

hospital não é cronológico e sim lógico. Mais a diante iremos rever o assunto em outro capitulo deste mesmo trabalho.

Para Lacan (1962-1963), a angústia é um afeto diferente dos outros e tem a especificidade de ser o único que não engana. Não engana, uma vez que é uma presença que escapa a qualquer possibilidade de sentido. Ela se apresenta nos pontos desconectados da rede simbólica do sujeito a partir de um acontecimento que desestabiliza e lhe coloca num impasse.

A partir do referencial psicanalítico, entendemos as apresentações dos sujeitos, que se encontram no hospital, como características da angústia, vivência de rupturas e mal-estar, que podem ser percebidos por atos, silêncio, embaraços, passagens ao ato e acting-outs. A angústia, nesses momentos, invade o sujeito, deixando-o sem referências simbólicas e deflagrando algo para o sujeito que embarga o uso da palavra. Freud, em seu texto Inibições, sintomas e angústia (1926), busca uma explicação mais consistente para esse afeto, uma vez que já havia verificado precocemente que a angústia estava ligada ao padecimento psíquico de seus pacientes após formular, a partir de sua teorização, a angústia como reação a uma situação traumática ou de perigo que tem em comum o medo da perda do objeto amado.

Assim o perigo de desamparo psíquico é apropriado ao perigo de vida quando o ego do indivíduo é imaturo; o perigo da perda de objeto, até a primeira infância, quando ele ainda se acha em dependência de outros; o perigo de castração, até a fase fálica; e o medo do seu superego, até o período de latência. Não obstante, todas essas situações de perigo e determinantes de angústia podem resistir lado a lado e fazer com que o ego a elas reaja com angústia num período ulterior ao apropriado; ou, além disso, várias delas podem entrar em ação ao mesmo tempo (Freud, 1926, p. 140).

Freud, durante toda sua obra, mostra gradativamente como o conceito de angústia vai ocupando um lugar de destaque no campo dos afetos, tornando-se este o afeto mais importante. À medida que esse afeto se apresentava na clínica a Freud, nas várias formas de neuroses, ele concedeu à angústia um lugar cada vez mais privilegiado em sua investigação, tornando-se este o afeto mais radical e singular do sujeito. Lacan, em seu esforço de retorno ao pensamento freudiano, serve-se das brechas encontradas na trajetória freudiana acerca do tema da angústia para trazer avanços à teoria da angústia a partir da essência dos ensinos de Freud, de forma,

porém, a subverter as leituras pós-freudianas da época acerca da angústia. E é em seu Seminário X, intitulado A angústia (1962-1963), que Lacan se debruça sobre esse tema na obra freudiana. Para Lacan (1969-1970, p. 136), esse afeto também ocupa o lugar de um afeto por excelência, sendo ele o "afeto central, aquele em torno do qual tudo se ordena". A questão de Lacan ainda se desdobra a partir do grande problema que se apresenta à pesquisa de Freud sobre a angústia, a saber: qual o objeto da angústia? Para Freud, esse objeto não aparece de forma clara em sua obra. Todavia, Freud não chega a uma resposta final sobre o estatuto do objeto da angústia. Lacan (1962-1963, p. 101), porém, vai às últimas consequências e aponta que a angústia "não é sem objeto". E esse lugar do objeto e sua relação com a angústia são importantes para a direção do tratamento – principalmente em casos de urgência.

Lacan serve-se do afeto da angústia para elaborar sua concepção de objeto a. Esse afeto aparece no momento do encontro com o objeto, pois para ele, a angústia não é sem objeto; há algo embora não se saiba o que: "Já podemos dizer que esse algo diante do qual a angústia funciona como sinal é da ordem da irredutibilidade do real. Foi neste sentido que ousei formular diante de vocês que a angústia, dentre todos os sinais, é aquele não engana" (Lacan, 1962-1963, p. 178).

Freud reformulou sua ideia sobre as origens do trauma que, até então, atribuía a fatores externos reais. Assim, passou a dar maior ênfase aos processos intrapsíquicos, inferindo que o traumático não é o acontecimento real, mas a "lembrança recalcada" (fantasia), salientando também que algo se torna traumático no momento em que fica dissociado e fora da percepção consciente.

Em minha singela experiência hospitalar, observei ser bastante comuns os pacientes iniciantes relatarem que se encontram temporariamente no tratamento, pois, não “precisariam” estar ali (ambiente hospitalar). È como se fosse mais fácil de lidar com a situação durante o primeiro momento.

A negação é um dos mecanismos de defesa que o paciente utiliza para lidar com a dor e o entorno do tratamento dialítico na tentativa de “falsear” os fatos evitando o conflito.

Em seus estudos Freud (1920), ele mencionou a realidade psíquica e sua relação com a realidade exterior, supondo a existência de aparelhos de proteção na psique, que funcionariam como filtros contra as excitações exteriores excessivas.

Estes mecanismos apresentados por J. Laplanche e J.-B. Pontalis (2001, p. 56) são:

• Recalque: o indivíduo “não vê”, “não ouve” o que ocorre. Existe a supressão de uma parte da realidade. Este aspecto que não é percebido pelo indivíduo faz parte de um todo e, ao ficar invisível, altera, deforma o sentido do todo. Um exemplo é quando entendemos uma proibição como permissão porque não “ouvimos” o “não”. O recalque, ao suprimir a percepção do que está acontecendo, é o mais radical dos mecanismos de defesa. Os demais se referem a deformações da realidade.

• Formação reativa: o ego procura afastar o desejo que vai a determinada direção, e, para isto, o indivíduo adota uma atitude oposta a este desejo. Um bom exemplo são as atitudes exageradas — ternura excessiva, superproteção — que escondem o seu oposto, no caso, um desejo agressivo intenso. Aquilo que aparece (a atitude) visa esconder do próprio indivíduo suas verdadeiras motivações (o desejo), para preservá-lo de uma descoberta acerca de si mesmo que poderia ser bastante dolorosa. É o caso da mãe que superprotege o filho, do qual tem muita raiva porque atribui a ele muitas de suas dificuldades pessoais. Para muitas destas mães, pode ser aterrador admitir essa agressividade em relação ao filho. • Regressão: o indivíduo retorna a etapas anteriores de seu desenvolvimento; é uma passagem para modos de expressão mais primitivos. Um exemplo é o da pessoa que enfrenta situações difíceis com bastante ponderação e, ao ver uma barata, sobe na mesa, aos berros. Com certeza, não é só a barata que ela vê na barata.

• Projeção: é uma confluência de distorções do mundo externo e interno. O indivíduo localiza (projeta) algo de si no mundo externo e não percebe aquilo que foi projetado como algo seu que considera indesejável. É um mecanismo de uso frequente e observável na vida cotidiana. Um exemplo é o jovem que critica os colegas por serem extremamente competitivos e não se dá conta de que também o é, às vezes até mais que os colegas.

• Racionalização: o indivíduo constrói uma argumentação intelectualmente convincente e aceitável, que justifica os estados “deformados” da consciência. Isto é, uma defesa que justifica as outras. Portanto, na racionalização, o ego coloca a razão a serviço do irracional e utiliza para isto o material fornecido pela cultura, ou mesmo pelo saber científico. Dois exemplos: o pudor excessivo (formação reativa), justificado com argumentos morais; e as justificativas ideológicas para os impulsos destrutivos que eclodem na guerra, no preconceito e na defesa da pena de morte.

Além destes mecanismos de defesa do ego, existem outros: denegação, identificação, isolamento, anulação retroativa, inversão e retorno sobre si mesmo. Todos nós os utilizamos em nossa vida cotidiana, isto é, deformamos a realidade para nos defender de perigos internos ou externos, reais ou imaginários. O uso destes mecanismos não é, em si, patológico, contudo distorce a realidade, e só o

seu desvendamento pode nos fazer superar essa falsa consciência, ou melhor, ver a realidade como ela é (LAPLANCHE e PONTALIS, 2001).

A experiência do tratamento renal gera uma experiência de quase morte, onde sentimentos degradantes fazem parte quase que diariamente dando sentido ao que Freud (1920) nos diz que o objetivo de toda a vida é a morte, quando fala da existência de uma pulsão de morte. Todo o adoecimento em si é uma perda, sendo elas psíquicas, físicas e financeiras. É impactante perceber quanto os familiares sentem-se culpados por algo e se afastam do paciente no momento que seria primordial o apoio também familiar e por sua vez o sujeito que se encontra adoecido acaba com raiva e magoa das pessoas próximas.

Como aponta Claudine Herzlich (2004) em seu artigo Saúde e Doença no Início do Século XXI: Entre a Experiência Privada e a Esfera Pública, a análise dos

sentidos atribuídos à experiência da doença pelas pessoas que têm de se haver com elas mostrou o quanto o corpo é importante para uma percepção da identidade. Os pesquisadores listaram as mudanças na autoestima ocasionadas pelas doenças crônicas: sentimento de vergonha relativo ao estado de deterioração do corpo, o "estigma" sentido ao se encontrar com os outros e a sensação do paciente de uma "perda do eu (self)". Para Michael Bury (1982), uma doença duradoura leva a "uma fundamental reconsideração da biografia da pessoa e de seu conceito de si". Devido a seu conceito de "ruptura biográfica", a ênfase se deslocou na direção da dimensão temporal da experiência da doença e do trabalho "reflexivo" realizado pelos pacientes que buscam, nem sempre com sucesso, recuperar o controle de suas vidas.

1.2. O tratamento e a tríade temporal

Conforme Ribeiro et al, (2009) por se tratar de uma doença crônica, o tempo de permanência no hospital é longo, além da rotina que todo o tratamento exige.

Segundo Motta (1997), o ingresso no mundo do hospital é ambíguo, pois assim como é sinônimo de sofrimento e dor, também simboliza a possibilidade de cura e retomo à vida normal. O hospital é uma realidade distinta do mundo da família. É o local dos medos, incertezas e esperança nas possibilidades futuras do ser doente. È como se a experiência da internação, permanência e frequências no ambiente hospitalar gerasse uma ruptura com o convívio social externo. As alterações físicas assim como também a dor influenciam a relação com o outro.

É através do corpo que o ser vincula-se ao outro e ao mundo é “este estranho objeto que utiliza suas próprias partes como o simbólico geral do mundo, e através do qual, por conseguinte, podemos 'frequentar ’ este mundo, ‘compreendê-lo ’ e encontrar uma significação para ele" (MERLEAU-PONTY, 1994, p. 317).

Conforme Calazans e Azevedo (2016) na psicanálise, o tempo revela-se articulado a outros marcadores além do cronológico. Um tempo este que ultrapassa a dimensão cronológica. Trata-se, de um tempo lógico que faz valer a possibilidade de um advento como forma de saída, de um tempo na direção do tratamento. É na urgência do movimento lógico que o sujeito/família precipita o seu juízo e a sua saída.

Lacan inclui ao tratamento a tríade temporal, do instante de ver, do tempo de compreender e do momento de concluir, possibilitando, assim, diferenciar a lógica na experiência subjetiva do tempo. Podemos perceber que, no sofisma i dos prisioneiros apresentado nesse texto, a dimensão do sujeito não está posta. O tempo lógico determina para o sujeito um começo, pois ganha o valor de ato, em que o movimento e o tempo se articulam de forma a possibilitar ao sujeito criar sobre si uma hipótese. É a partir da função do tempo que podemos pensar na dimensão do sujeito que Lacan chamou de "sujeito da asserção conclusiva" (Lacan, 1945, p. 208).

Como descreve Calazans (2016). O psicanalista nesse espaço precisa trabalhar para que esse tempo necessário para compreender não seja atropelado na pressa por concluir, que se apresenta diante daqueles que da urgência participam – médicos, equipe de enfermagem e família. Nesses momentos, o tempo de compreender pode possibilitar a elaboração de uma dificuldade diante do que urge em face do encontro desvelado com o objeto faltoso.

Se para a psicanálise o tempo se apresenta diferente do tempo cronológico, tomando, assim, a dimensão lógica do tempo do sujeito, a pressa, a urgência e o tempo tornam-se importantes para se pensar a prática clínica do psicólogo na instituição hospitalar, em que o tempo se torna significativo operador clínico do analista diante da possibilidade de dar um contorno à angústia a partir da palavra.

Portanto, conforme já citado anteriormente o artigo Não há tempo... A perder (2016), o mesmo afirma que, vale-se de nossa prática e inquietude perante os arranjos e saídas criativas, feitos pelo sujeito no momento de urgência diante da

angústia vivida no hospital. O psicólogo vale-se de sua única arma, a escuta, para fornecer a esses sujeitos a possibilidade de outras invenções, abrindo tempo e espaço de escuta.

1.3. Dor

Conforme Silva, Aparecido e Ribeiro Filho (2011), a mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois se torna impossível manipular um problema desta natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. Sem esta medida, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, ou é eficaz, ou mesmo quando deve ser interrompido um dado tratamento. Com uma mensuração apropriada da dor torna-se possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e, também, permite escolher qual é o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos de conduta terapêutica.

O papel da dor é muito importante, pois é ela quem ajuda o profissional a conduzir o tratamento e apropriar se de estratégias de enfrentamento da dor. Facilitando também o trabalho de toda a equipe envolvida, pois com o aumento da dor física as queixas aumentam e consequentemente o desafeto com relação à equipe de atendimento hospitalar por vezes torna insatisfatório por estar relacionado a angustia do paciente.

Segundo Michael Bury (1982, apud Alves, 2006), a doença crônica envolve um reconhecimento dos mundos da dor e do sofrimento, possivelmente até da morte, os quais são normalmente vistos apenas como possibilidades distantes ou problema dos outros. Mesmo com a sofisticação dos aparelhos para o tratamento Hemodiálitico, a dor esta presente nos pacientes quase que diariamente. Algumas complicações são decorrentes do processo que o paciente DRC se encontra.

Com relação às complicações ocorridas durante a hemodiálise e os sintomas da IRC, Trentini, Silva e Martins (1986, Terra et al, 2010) relataram que a qualidade de vida desses pacientes é afetada pela gravidade desses sintomas e por intercorrências clínicas, ou complicações paralelas como dor ou dispneia e quantidade de medicação exigida para aliviar esses sintomas. Poucos tratamentos são livres de efeitos colaterais, e os sintomas que esses efeitos induzem podem aumentar.

Conforme nos diz Freud (1920) A dor enquanto trilhamento é manifestação da pulsão sexual, mas também da pulsão de morte. Caminho necessário do possível no campo do impossível. Nosso "instinto assassino" porque a dor é assassina, como qualquer caminho, como Édipo nos ensinou. Nosso querer insistente em nos matar e também em matar algo em nós. Só assim produzindo alternativas, criando veredas em meio obscuro, desconhecido. Muitas vezes levando ao erro, poucas vezes acertando.

O desprazer específico do "sofrimento físico" provavelmente resulta de que o escudo protetor tenha sido atravessado numa área limitada. Todos os outros sistemas são empobrecidos, de maneira que as funções psíquicas remanescentes são grandemente paralisadas ou reduzidas. O sistema deve ser capaz de receber um influxo adicional de energia nova e convertê-la em investimento em repouso, isto é, de vinculá-lo psiquicamente." Dependendo desta capacidade, graves podem ser "as consequências da ruptura no escudo protetor contra estímulos. Estamos frente ao 'caráter paralisante do sofrimento' e o empobrecimento de todos os outros sistemas" (FREUD, 1920, p.20).

Mais adiante, Freud (1920) faz uma articulação muito importante entre dor e neurose, um grande dano físico causado simultaneamente pelo trauma diminui as possibilidades de que uma neurose se desenvolva. A falta de preparação para a angústia tem um efeito traumático; e o dano físico simultâneo, exige um hiperinvestimento narcisista do órgão prejudicado. É sabido que distúrbios graves na distribuição da libido, tal como a melancolia, são temporariamente interrompidos por uma moléstia orgânica intercorrente.

Barreto e Carmo (1998) dizem que a dor impede a neurose. A dor bloqueia a neurose que, como já frisamos acima, não deixa de ser uma possibilidade de elaboração. Com dor, o indivíduo fica paralisado; com neurose, pode até fazer análise.

Por tanto, as reações emocionais à dor e a experiência de cada paciente definem um ciclo onde se implicam sentimentos que são suscitados pela experiência da dor e ainda que constitua um elemento perturbador, pode não ser a fonte de determinados sintomas.

2. A PRATICA DO PSICÓLOGO HOSPITALAR E FORMAS DE ATUAÇÃO

Os primeiros estudos à cerca da Psicologia Hospitalar eram escassos, poucos artigos diante do assunto eram publicados. No ano de 1998 na cidade de Natal-RN, onde o primeiro estudo foi escrito por Yamamoto e Cunha, e realizaram entrevistas com cinco psicólogos que atuavam em hospitais que não eram psiquiátricos. A pesquisa com esses profissionais se deu em torno da formação acadêmica, trajetória profissional, caracterizando suas atividades e do trabalho realizado nos hospitais.

A psicologia é uma ciência recente no Brasil, que permite diversas atuações em diferentes lugares. Durante muito tempo os hospitais eram lugares de saber médico, desde 2007, o Conselho Federal de Psicologia Hospitalar afirma que é função do psicólogo avaliar e intervir sobre os efeitos do adoecer. Para a psicanálise a mete e o corpo são instâncias inseparáveis. A psicologia parte da casualidade psíquica para tratar as questões relativas à doença mental e o foco do trabalho é tratar o doente e não a doença. O trabalho do psicólogo dentro do âmbito hospitalar é desafiador, no sentido de que o profissional se depara não só com as questões do contexto cultural, como também com os limites de sua prática.

No ano de 2002 foi realizado um estudo por Yamamoto com 59% dos psicólogos vinculados a instituição hospitalares do estado de RN, no estudo se destacavam a formação acadêmica e a prática do psicólogo. E em outro hospital, em Porto Alegre no ano de 2004, por Fossi e Guareschi, foram entrevistadas seis psicólogas de seis hospitais gerais públicos e particulares, buscando informações sobre o início do trabalho do psicólogo nos hospitais e como se dava seu trabalho nos dias atuais.

Segundo Yamamoto (2002), em seus estudos à cerca da profissão do Psicólogo, traz a preferência desses profissionais na área clínica, mas alguns profissionais estão buscando a psicologia hospitalar, podemos pensar nessa preferência devido a insuficiência na formação acadêmica, a falta de informações e preparo, sendo necessário buscar conhecimento fora para quem queira atuar na instituição hospitalar.

No entanto, apesar de termos avançado muito no contexto da prática hospitalar ainda assim as práticas não estão totalmente adequadas além das

demandas que nem sempre são atendidas. As maiores dificuldades dos psicólogos hoje envolvem também a formação acadêmica e a dinâmica da instituição.

O clinicar no hospital se difere da clínica tradicional, porque não se tem especificamente um setting terapêutico, o atendimento ao paciente se dará na maioria das vezes no quarto, o psicólogo não irá tratar a doença pois isso cabe a equipe médica, mas o sofrimento psíquico desse sujeito diante da sua situação de internação. O psicólogo também irá atender os familiares do paciente, e a equipe de trabalho para assim desenvolverem um trabalho multiprofissional. A Psicologia Hospitalar necessita ser falada e desenvolver materiais que expliquem o trabalho do psicólogo hospitalar, para assim ser uso de conhecimento para profissionais da área. Conforme Yamamoto (2002) questionam que ao falarmos o termo Psicologia Hospitalar, não seria o modo adequado ao se tratar o sujeito porque se direciona ao local e não aos alvos de intervenção.

O Hospital, durante muito tempo foi o lugar do saber médico, onde os outros saberes eram excluídos. A Psicologia trabalha com questões relativas ao adoecimento psíquico. O ambiente hospitalar, além da formação médica, tem sido o lugar de formação de outros diversos profissionais, entre estes profissionais está o psicólogo, que tem contribuído para o crescimento da Psicologia Hospitalar, tentando consolidar cada vez mais os limites de sua prática.

O trabalho dentro do hospital é de difícil realização. Com uma dinâmica diferente de outras instituições, o psicólogo se depara em ter que trabalhar com outros profissionais, como por exemplo: médicos, assistentes sociais, enfermeiros, nutricionistas, etc., Que por vezes não entendem qual a importância do trabalho e acham totalmente desnecessário o mesmo.

Com o período da internação o sujeito tem sua vida interrompida, essa ruptura pode acarretar diversos problemas. Então, é função do Psicólogo avaliar e intervir sobre os efeitos do adoecer. Até o profissional de psicologia muitas vezes não sabe definir bem qual é o seu papel dentro do hospital e acaba por se sobrecarregar e realizar tarefas que não lhe pertencem.

No Brasil hoje temos Psicólogos em alguns hospitais gerais, tanto públicos como privados. Porém, ainda não suficientes para atender toda a demanda. As cidades que se destacam em Psicologia Hospitalar são: São Paulo e Brasília (DF), que contam com equipes de Psicologia inseridas em várias unidades. Diante desse

cenário, ainda a questão de que são poucas as universidades que oferecem formação para uma pratica mais adequada ao contexto hospitalar.

Alguns estudantes desconhecem como é o trabalho, até mesmo porque nos cursos de formação em Psicólogo como tantos outros assuntos, a psicologia aplicada ao hospital não é discutida. Desse modo, torna-se relevante que se realizem discussões teóricas acerca da vivencia do psicólogo como parte integrante da equipe hospitalar. Para que se possa através desta criar subsídios para atuação do Psicólogo.

O psicólogo hospitalar já tem em sua pratica, desde o início, vários limites, que são os institucionais. O hospital tem suas regras, rotinas, condutas especificas, dinâmicas diferenciadas de outras instituições que devem ser seguidas e isso limita a atuação profissional. Então o psicólogo deve a se adequar suas pratica a esse contexto juntamente com toda a equipe.

O Conselho Federal de Psicologia na Resolução nº014/200, que institui o título de especialista em psicologia hospitalar, mostra as atribuições dessa especialidade que são dentre outras:

1. Atua em instituição de saúde, participando da prestação de serviços de nível secundário ou terciário da atenção à saúde.

2. Atua também em instituições de ensino superior e/ou centros de estudo e de pesquisa, visando o aperfeiçoamento ou a especialização de profissionais de saúde de nível médio ou superior, incluindo pós-graduação lato e stricto sensu.

3. Atende pacientes, familiares e/ou responsáveis pelo paciente; membros da comum idade dentro de sua área de atuação membros da equipe multiprofissional e eventualmente administrativa, visando o bem estar físico e emocional do paciente; alunos e pesquisadores, quando estes estejam atuando em pesquisa e assistência.

4. Oferece e desenvolve atividades em diferentes níveis de tratamento, tendo como sua principal tarefa a avaliação e acompanhamento de intercorrências psíquicas dos pacientes que estão ou serão submetidos a procedimentos médicos, visando basicamente a promoção e/ou recuperação da saúde física e mental.

São inúmeras as possibilidades de atuação do psicólogo dentro do hospital como atendimento psicoterapêutico/grupo psicoterapêutico; grupos de psicoprofilaxia; atendimentos em ambulatório e Unidade de Terapia Intensiva; pronto atendimento; avaliação diagnóstica e psicodiagnóstico entre outros. Porem, o psicólogo ainda enfrenta muitas dificuldades em exercer seu papel.

Existe na psicologia uma pluralidade. São muitas teorias, diversas metodologias que podem ser usadas. Nessa busca por saber a assistência ao doente fica prejudicada. Segundo o CFP (2007) o psicólogo hospitalar deve atuar em três esferas: na assistência, no ensino e na pesquisa.

Na assistência os objetivos são: assistir o paciente, sua família e a equipe de saúde; triar; realizar avaliação diagnostica em psicologia; realizar psicodiagnóstico; formular e aplicar protocolos durante a hospitalização e/ou em ambulatórios; realizar interconsultas; intervir de modo psicoterapêutico individualmente ou em grupo; orientar psicologicamente a família e a equipe de saúde; realizar grupos operativos com equipe de enfermagem; registrar dados.

No ensino são: realizar supervisão e leitura técnica com estagiários; realizar cursos de formação; oferecer cursos de pós-graduação; realizar capacitação, orientação e supervisão de estágios para acadêmicos e profissionais.

E na pesquisa: realizar pesquisas cientifica na área da saúde; realizar publicações cientifica. A realidade dos trabalhos desenvolvidos no hospital tem sido pouco diferente. Muitos psicólogos não sabem ao certo o que estão fazendo, e o que deveria ser feito. Assim convém discutir a atuação do psicólogo, enquanto integrante de equipe hospitalar, que deve buscar o bem-estar do paciente.

2.1. A despersonalização e perdas do paciente hemodialítico

Conforme Angerami-Camon (2009) ao ser hospitalizado, o paciente sofre um processo de total despersonalização. Deixa de ter o seu próprio nome e passa a ser um número de leito ou então alguém portador de uma determinada patologia. O estigma de doente – paciente até mesmo no sentido de sua própria passividade perante os novos fatos Deixa de ter significado próprio para significar a partir de diagnósticos realizados sobre sua patologia.

Berscheid e Walster (1973) destacam que fundamentalmente quando dizemos que sabemos qual a atitude de uma pessoa, queremos dizer que temos alguns dados, a partir do comportamento passado da pessoa, que nos permitem predizer seu comportamento em determinadas situações. Tal afirmação, utilizada para embasar muitos princípios teóricos em psicologia, perde sua força e autenticidade ao ser confrontada com o comportamento de uma determinada pessoa em uma situação de hospitalização. Embora sem querer negar que o passado de

uma determinada pessoa irá influir não apenas em sua conduta como até mesmo em sua recuperação física, ainda assim não cometemos erro ao afirmar que a situação de hospitalização será algo único como vivência, não havendo a possibilidade de previsão anterior à sua própria ocorrência.

A pessoa deixa de ser o José ou Ana etc. e passa a ser o ‘21A’ ou o ‘politraumatizado de leito 4’, ou ainda ‘a fratura de bacia de 6º andar’. E, tentando aprofundar ainda mais tais colocações, afirma que “essa característica, que felizmente notamos em grande parte das rotinas hospitalares, tem contribuído muito para ausentar a pessoa de seu processo de tratamento, exacerbando o papel de ‘paciente’ (SEBASTIANI, 1984, apud CRESPALDI e HACKBARTH, 2002).

A despersonalização do paciente resulta da fragmentação que ocorre a partir dos diagnósticos que, além de não abordarem a pessoa de modo amplo, faz existir o determinado sintoma. A hospitalização determina várias situações invasivas e abusivas na medida em que se ultrapassam os limites da pessoa hospitalizada.

Angerami-Camon (2009) afirma que ao trabalhar no sentido de estancar os processos de despersonalização no âmbito hospitalar, o psicólogo estará ajudando na humanização do hospital, pois seguramente esse processo é um dos maiores aniquiladores da dignidade existencial da pessoa hospitalizada. Um trabalho de reflexão que envolva toda a equipe de saúde é uma das necessidades mais prementes para fazer com que o hospital perca seu caráter meramente curativo para transformar-se em uma instituição que trabalhe não apenas com a reabilitação orgânica, mas também com o restabelecimento da dignidade humana.

Sem duvida a escuta é constituinte e fundamental no processo de reestabelecimento da dignidade humana. A questão relevante para os profissionais psicólogos da área que pude observar durante o período de experiência no estágio realizado dentro do âmbito hospitalar mais propriamente dito no setor da hemodiálise, é que o discurso relacionado aos pacientes do sexo masculino trazia ao entorno do tratamento, questões de fórum intimo e sexual.

Desta forma, para Resende et al (2007, apud Pascoal et al, 2009).), o indivíduo com insuficiência renal (IR) vivencia uma brusca mudança em seu viver. Ele passa a conviver com limitações, com um pensar na morte e com tratamentos dolorosos. O tratamento dialítico é responsável por um cotidiano restrito onde suas

atividades são limitadas após o início do mesmo e favorecem o sedentarismo e a deficiência funcional, além de outros fatores que refletem na vida diária do paciente.

A função do psicólogo dentro de uma unidade de hemodiálise abrange vários níveis, como a relação entre paciente e unidade de diálise, a relação entre equipe e paciente, a relação entre pacientes, seu tratamento e doença, relação entre paciente, família e equipe, etc. Para um trabalho eficaz é necessária uma interação destes vários níveis. Assim, o psicólogo que atua dentro de uma unidade de hemodiálise, atendendo pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), contribui com seu conhecimento específico e auxilia os pacientes com questões emocionais presentes na descoberta da doença e tratamento, além de propiciar aos demais profissionais uma atuação mais condizente com a proposta de atendimento ao paciente nefropata, que é possibilitar uma melhora na sua qualidade de vida (ZABOROWSKI & HERZOG, 1989, apud APUD PASCOAL et al, 2009).

Para Garcia et al (2005), os pacientes apresentam um sofrimento psíquico sobreposto ao sofrimento físico sendo necessário, então, entendê-lo na sua totalidade, num contexto de mal-estar, de sequelas de tratamento e de hospitalização.

Segundo Freud (1920) nos diz: “O objetivo de toda vida é a morte”. Esta citação de Freud possui um significado bastante verdadeiro, pois demonstra claramente a forma que se os pacientes se posicionam dentro do setor. Logo que iniciei a escuta parecia que essa “tendência” a estagnação havia tomado conta de todos inclusive dos próprios funcionários.

Para Freud (1915), a pulsão é definida como um conceito-limite entre o psíquico e o somático, como o representante psíquico dos estímulos que provêm do interior do corpo e alcançam a psique, como uma medida da exigência de trabalho imposta ao psiquismo em consequência de sua relação com o corpo.

Em 1910 Freud propõe o primeiro dualismo pulsional, distinguindo dois contingentes de pulsões, opostos entre si: as pulsões de autoconservação, ou pulsões do eu e as pulsões sexuais. Somente com a publicação de Além do

princípio de prazer (1920), Freud propõe um novo dualismo: pulsão de vida –

englobando pulsões sexuais e de autoconservação – e pulsão de morte.

Um acontecimento traumático provoca uma grande perturbação na economia energética do organismo, colocando o princípio do prazer fora da ação. Diante da impossibilidade de impedir que grandes quantidades de estímulos inundem o aparelho psíquico, só resta ao organismo tentar capturar o excesso de

estímulo, entrelaçando-o psiquicamente para poder então processá-lo. (FREUD, 1920, p. 68).

O agravamento crônico do estado de saúde não oferece trégua ao aparelho psíquico, que, o tempo todo, dia após dia, tem que se haver com os excessos.

Para Freud (1930), diante do excesso de excitação livre, cabe ao aparelho psíquico a função prioritária de “enlaçá-la”, transformando-a em carga de investimento em repouso. Do ponto de vista econômico, os impulsos provenientes das pulsões operam com energia livre e móvel, que por sua vez exerce pressão visando ser descarregada. Quando o aparelho psíquico fracassa no enlaçamento dessas cargas, a descarga se opera sob a forma de compulsão a repetição que, segundo Freud, está relacionado com o que há de mais pulsional. Trata-se de uma tendência para a descarga absoluta, ilustrada na noção de pulsão de morte. E aqui está o caráter “demoníaco” da compulsão a repetição.

Rechardt (1986), em sua própria releitura de Freud, descreve a pulsão de morte como uma luta ativa, permanente e obstinada para retornar ao estado de paz experimentado anteriormente. Trata-se do trabalho para safar-se do que é vivido como perturbador e/ou mantenedor da inquietude, visando à paz e o repouso. Vista por esse ângulo, a pulsão de morte já não se trata mais exclusivamente de uma força que visa transformar o animado em inanimado. Diferentemente da pulsão de vida, que visa intensificar a vida e cuja principal intenção é o prazer, a pulsão de morte centra-se na busca de um total apaziguamento, almejando eliminar o que aumenta a tensão energética e também tentando reduzir ao mínimo a tensão decorrente da não ligação.

Assim, a meta da pulsão de morte só é capaz de expressar-se de maneira indireta. Não encontra satisfação em um objeto, ou em um ato particular. Satisfaz-se com um estado que só pode ser definido negativamente, onde nada intervém, nada acontece. Refere-se a uma tendência a desligar-se.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir, pelas considerações expostas, que o período de tristeza e sofrimento do paciente é compreensivelmente associado à instabilidade e ao medo de não saber que limitações advirão da terapia hemodialítica. O apoio psicológico é precioso nessa fase, pois o paciente necessita de alguém disponível para quem possa relatar não só o sentimento de tristeza, mas todos os sentimentos impactantes que surgirão como resultado do tratamento. A postura do profissional psicólogo é importante na inserção da escuta, é preciso ter flexibilidade para contornar as dificuldades que seu trabalho dentro do ambiente hospitalar trará. O psicólogo deve conhecer sobre a doença do paciente a quem ele presta atendimento para poder avaliar e intervir nos efeitos do adoecer com aptidão e ética.

A importância da escuta na psicanálise dentro do ambiente hospitalar se evidenciou na medida em que percorremos os textos freudianos. A inserção da psicanalise em um hospital pode auxiliar o sujeito na elaboração de um novo espaço simbólico diante da condição patológica. Por ser considerado um dos maiores problemas da saúde publica da atualidade e no mundo, a doença renal crônica faz se necessário e de grande valia a relação terapêutica continua com o psicólogo para proporcionar ao paciente uma forma de expressar suas angústias.

Freud nos mostrar que existem doenças que falam e de nos fazer ouvir a verdade do que elas dizem. O hospital é um campo fértil para a prática psicanalítica à medida que nos deparamos com diferentes formas de sintomas. Acredito ser possível produzir efeitos de análise que coloquem o sujeito frente a outras formas de repetição, em que os fatores que desencadearam seu sofrimento, articulados ao seu sintoma, tendem a se tornarem fragilizados, permitindo confrontos que possibilitem outras formas menos desgastantes de lidar com suas questões e de conduzir sua vida.

Em relação ao trabalho do psicólogo no hospital, a transferência estabelecida com o paciente deve ser utilizada na intervenção, sendo esta a diferença do uso feito pela equipe de saúde, pois é utilizada para a superação das resistências, sendo manejada e analisada à medida que permite a repetição. Do ponto de vista

lacaniano, o paciente possui uma visão de que o analista tudo sabe sobre seu inconsciente e seu desejo. O analisando supõe que o analista detém a verdade sobre seu sintoma.

Enquanto o sujeito puder falar cabe a nós profissionais psicólogos escutarmos o que ele quiser dizer, oferecendo a escuta como forma de acolher o enunciado do paciente, respeitando as suas particularidades e apontando no discurso o que vai possibilitar a abertura de questões que o remetem à sua própria história. O inconsciente do sujeito se desenvolve para além do real do sintoma no corpo imprimindo em seu adoecer e as marcas de sua história que diz respeito a sua subjetividade.

O profissional psicólogo precisa ausentar-se enquanto pessoa para poder escutar o sujeito em sua singularidade. A curiosidade e o desprendimento para aceitar o novo devem ser a molas propulsoras de nosso trabalho dentro do âmbito hospitalar.

Assim, considerando a promoção de saúde na esfera psicológica, compreendeu-se que para a atuação da psicanálise em um hospital, a transferência pode ser manejada promovendo a possibilidade de subjetivação daqueles que encontram se em um estado orgânico limitado, sendo este simbolicamente integrante do aparelho psíquico e parte de sua realização. Sugiro uma continuidade de estudo sobre o assunto em questão, pois o tema que atualmente é bastante relevante poderá ser explorado por profissionais de diferentes áreas de atuação nesta especificidade dos processos de perda da hemodiálise.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRUNHEIRO, L. M. M. A satisfação com o suporte social e a qualidade de vida no doente após transplante hepático. 2005. Disponível em: www.psicologia.com.pt. Acesso em: 24/06/18.

ALVES, P. C. A fenomenologia e as abordagens sistêmicas nos estudos sócio-antropológicos da doença: breve revisão crítica. Cadernos de Saúde Pública. Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas. Universidade Federal da Bahia. 2006. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/csp/2006.v22n8/1547-1554/pt. Acesso em: 02/10/2018.

ANGERAMI-CAMON, Valdemar (Org.). A psicologia no hospital. São Paulo: Traço, 1988.

BARRETO ML, CARMO EI. Tendências recentes das doenças crônicas no Brasil. In: Lessa I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade: epidemiologia das

doenças crônicas não-transmissíveis. São Paulo: Hucitec; 1998.

BERSCHEID, E.; WALSTER, E.H. Atração Interpessoal. São Paulo: Blücher, 1973.

CALAZANS, R.; AZEVEDO, E. Não há tempo...Á perder: questões sobre a atuação do psicanalista no hospital geral. Vínculo. 2016. Disponível em:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1806-24902016000100006&script=sci_abstract&tlng=en. Acesso em 01/10/2018.

CFP – Conselho Federal de Psicologia . Relatório final da pesquisa. http://www.pol.org.br/ atualidades/materias.cfm?id_area=300 . Acesso em: 21/11/2018.

CRESPALDI, M. A.; RACKBARTH, I. D. Aspectos Psicológicos em crianças hospitalizadas pré-cirurgia. Temas em Psicologia. Vol. 10, n. 2. 2002. Disponível

em:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1413-389X2002000200002&script=sci_abstract&tlng=en. Acesso em: 05/11/2018.

FOSSI, L.B; GUARESCHI, N. M. F. A psicologia hospitalar e equipes multidisciplinares. Sociedade Brasileira de psicologia hospitalar. Vol. 7, n. 1. 2004. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1516-08582004000100004&script=sci_abstract&tlng=es. Acesso em: 04/11/2018.

FREUD, S. [1926]. Inibições, sintomas e ansiedade. In: Edição Standard Brasileira das Obras Completas. Vol. XX. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

______. [1915]. Pulsões e Destinos das Pulsões. Obras Psicológicas de Sigmund Freud. Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente. Vol. I. Rio de Janeiro: Imago, 2004.

______. [1920]. Além do Princípio de Prazer. Obras Psicológicas de Sigmund Freud. Escritos sobre a Psicologia do Inconsciente. Vol. II. Rio de Janeiro: Imago, 2006.

GARCIA, M.L.P, SOUZA, A.M.A. & HOLANDA, T.C. Intervenção psicológica em uma unidade de transplante renal de um hospital universitário. Psicologia: Ciência e

Profissão. Vol. 25, n. 3. 2005. Disponível em:

http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1414-98932005000300011&script=sci_abstract&tlng=en. Acesso em: 25/09/2018.

HERZLICH, C. Saúde e Doença no Início do Século XXI: Entre a Experiência Privada e a Esfera Pública. Physis: revista de saúde coletiva. 2004. Disponível: https://www.scielosp.org/pdf/physis/2004.v14n2/383-394/pt. Acesso em: 09/09/2018.

LACAN, J. [1969-1970]. O seminário, livro 17. O avesso da psicanálise. Rio de Janeiro: J. Zahar, 1992.

LACAN, J. [1945]. O tempo lógico e a asserção de certeza antecipada. In: Escritos. Rio de Janeiro: J. Zahar, 1998.

_____. [1962-1963]. O seminário, livro X. A angústia. Rio de Janeiro: J. Zahar, 2005.

LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J.B. Vocabulário da Psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 2001.

MERLEAU-PONTY, Maurice. Fenomenologia da Percepção. São Paulo: Martins Fontes, 1994.

MOTTA, M. G. C. O ser doente no tríplice mundo da criança, família e hospital: uma descrição fenomenológica das mudanças existenciais. Tese de Doutorado. Universidade Federal de Santa Catarina. 1997. Disponível em:

https://scholar.google.com.br/scholar?hl=pt-BR&lr=lang_pt&as_sdt=0%2C5&as_vis=1&q=o+ingresso+no+mundo+do+hospital+ %C3%A9+amb%C3%ADguo%2C+pois+assim+como+%C3%A9+sin%C3%B4nimo+ de+sofrimento+e+dor%2C+tamb%C3%A9m+simboliza+a+possibilidade+de+cura+e +retomo+%C3%A0+vida+normal.+&btnG=. Acesso em: 15/08/2018.

PASCOAL, Melissa et al. A importância da assistência psicológica junto ao paciente em hemodiálise. Revista Brasileira de Psicologia Hospitalar. Vol. 12, n. 2. 2009. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582009000200002. Acesso em: 09/10/2018.

PEREIRA, L. P; GUEDES, M. V. C. Hemodiálise: a Percepção do Portador Renal Crônico. Cogitare Enfermagem. 2009. Disponível em:

o%2C+uma+vez+que+a+doença+crônica+afeta+toda+a+família+e+gera+momentos +difíceis%2C+com+avanços+e+retrocessos+nas+relações+entre+seus+membros+ %28PEREIRA+e+GUEDES%2C+2009%29.&btnG=. Acesso: 05/09/2018.

RAVAGNANI, L. M. B, et al. Qualidade de vida e estratégias de enfrentamento em pacientes submetidos a transplante renal. Estudos de Psicologia. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/epsic/v12n2/a10v12n2. Acesso em: 05/09/2018.

RECHARDT.E. [1986]. Os Destinos da Pulsão de Morte. In: Green. A (et al). A

Pulsão de Morte. São Paulo: Escuta, 1988.

RIBEIRO, C.D.S. et al. Percepção do portador de doença renal crônica sobre o tratamento hemodialítico. Revista Interdisciplinar. Vol. 6, n. 3. 2013. Disponível em:

https://revistainterdisciplinar.uninovafapi.edu.br/index.php/revinter/article/view/91. Acesso: 02/10/2018.

SALGADO FILHO, N.; BRITO, D. J.A. Doença Renal Crônica: A Grande Epidemia Deste Milênio. Jornal Brasileira Nefrologia. Volume XXVIII, n. 3. 2006. Disponível

em:

https://scholar.google.com.br/scholar?hl=pt-BR&lr=lang_pt&as_sdt=0%2C5&as_vis=1&q=DRC%3A+A+Grande+Epidemia+deste +Mil%C3%AAnio&btnG=. Acesso em: 05/09/2018.

SILVA, C. A., KROLLMANN, M.A.O. & MIRANDA, E.M.F. Perfil psicológico do paciente renal crônico. Jornal Brasileiro de Nefrologia. N. 15, 1993. Disponível em: http://www.bjn.org.br/. Acesso em: 05/09/2018.

SILVA, J A.; RIBEIRO FILHO, N. P. A dor como um problema psicofísico. Revista

Dor. Vol.12, no.2. 2011. Disponível em:

http://www.scielo.br/pdf/rdor/v12n2/v12n2a11. Acesso em: 05/11/2018.

TERRA, F. S. et al. As principais complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise. Revista Brasileira de Clínica Médica. 2010. Disponível em: http://www.sbcm.org.br/revistas/RBCM/RBCM-2010-03.pdf#page=2. Acesso em: 05/11/2018.

VIEIRA, M.A.; LIMA, R.A.G. Crianças e Adolescentes com doença crônica: convivendo com mudanças. Revista Latino-Americana de Enfermagem. Vol. 10, n. 4. 2002.

YAMAMOTO, O. O psicólogo em hospitais no Rio Grande do Norte. Psicologia

USP. Vol. 13, n. 1. 2002. Disponível em:

http://www.periodicos.usp.br/psicousp/article/view/108175/106487. Acesso em 03/11/2018.