Plano de Acção 2011 - 2013

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1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES

INSCRITOS. ... 2

2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA. ... 4

• Vigilância e promoção da saúde nas diversas

fases de vida ... 5

• Cuidados em situação de doença aguda ... 28

• Cuidados prolongados em situações de doença

crónica e patologia múltipla. ... 31

• Cuidados no domicílio ... 36

• Prolongamento de Horário ... 42

• Interligação e colaboração com outros serviços e

especialidades ... 45

3. PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA. ... 46

4. PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA. ... 49

5. PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL ... 51

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Edição 2 Revisão 0

Data 23/2/2011 Plano de Acção 2011-2013

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1 INTRODUÇÃO

A equipa compromete-se a elaborar um Plano de Acção anual com objectivos definidos a 3 anos e metas para o 1º ano, que explicite os compromissos relativos à prestação de cuidados, quer no que respeita à carteira básica de serviços quer à carteira adicional, ao desenvolvimento profissional e à cooperação interdisciplinar dos profissionais.

O plano de Acção para 2011 é apresentado tendo em conta a avaliação das necessidades de saúde identificadas pela equipa e o Plano de Actividades de 2010, particularmente no que respeita à identificação de programas prioritários.

A USF Arões candidatou-se a prestar assistência a uma população de 9000 utentes, mantendo neste momento ainda abertas as inscrições para a Unidade, e vamos basear o nosso plano de acção para 2010 numa população de cerca de 9100 utentes.

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2

1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA E DOS UTENTES

INSCRITOS.

Uma vez que a extensão de Arões do Centro de Saúde de Fafe foi já concebida para estrategicamente abarcar várias freguesias, a área de influência desta Unidade de Saúde vai englobar na sua totalidade 4 freguesias do concelho, nomeadamente: Arões S. Romão, Arões Sta. Cristina, Cepães, e Fareja. Tem ainda para além desta população, mais cerca de 2.000 utentes espalhados pelo Concelho.

A U.S.F. propõe-se prestar todos os cuidados à totalidade da população inscrita. Segue-se o mapa do Concelho com a visualização das referidas freguesias, e

sinalização da

Unidade.

Ilustração 1-Mapa do Concelho

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3

Os utentes dos médicos que subscrevem a candidatura a U.S.F., na sua totalidade e quanto ao género, são 4618 do sexo feminino e 4502 do sexo masculino.

O quadro seguinte apresenta uma caracterização sumaria dos inscritos actualmente por médico e por grupo etário.

Dados retirados do SINUS a 04/02/2010 Nome do

médico Dr.ª Magda Dr. Campos Dr. Fraga Dr. Filipe

Dr. Rodrigues TOTAL Género M F M M M M F F M F M F Total inscritos 875 949 891 892 892 924 978 1747 892 1222 4502 4618 0 a 6 anos 60 75 52 53 53 82 60 55 53 51 308 316 7 a 64 anos 742 771 782 747 747 742 758 1505 747 1050 3784 3630 65 a 74 anos 45 52 38 49 49 56 80 64 49 57 231 306 ≥ 75 anos 28 51 19 43 43 44 80 123 43 64 179 365

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4

2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA

1. As áreas de intervenção da Unidade de Saúde Familiar, baseiam-se na Carteira Básica de Serviços, que se encontra dividida em cinco grandes áreas:

1.1- Vigilância e promoção da saúde nas diversas fases de vida

1.1.1 - Geral;

1.1.2 - Saúde da mulher;

1.1.3 - Saúde do recém-nascido, da criança e do adolescente; 1.1.4 - Saúde do adulto e do idoso.

1.2 - Cuidados em situação de doença aguda.

1.3 - Cuidados prolongados em situações de doença crónica e patologia múltipla.

1.4 - Cuidados no domicílio/habitação permanente.

1.5. - Prolongamento de Horário

1.6 - Interligação e colaboração com outros serviços e especialidade.

2. É de referir que também o interesse na candidatura a uma Carteira Adicional de Serviços que contempla a seguinte área:

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5 .1.

Vigilância e promoção da saúde nas diversas fases de vida

1.1.1. GERAL

Introdução

A vacinação de qualidade é o meio mais eficaz e seguro de protecção contra certas doenças. Constitui uma das maiores vitórias da medicina e sem ela muitos de nós não estaríamos vivos. Manter o PNV actualizado dos utentes da nossa U.S.F. é uma das nossas prioridades.

População Alvo

População inscrita na USF Arões – no total cerca de 9203 utentes.

Objectivos

Manter os 83% de cobertura de vacinação antitetânica em 2013. Ter em 2013, 80% de utentes observados pelo seu médico de família Atingir em 2013 75% de taxa de utilização global de consultas na USF

Indicadores e Metas

Indicador Histórico Metas

Ref. Nome 2010 2011 2012

3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo

seu próprio médico de família 85,96% 85 % 85 %

3.15 Taxa de utilização global de consultas 73,88% 75% 75%

6.2

Percentagem de inscritos com 25 ou mais anos com a vacina antitetânica

actualizada

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6 Estratégias

Aproveitar todos os contactos para actualizar o PNV e Convocação para vacinação

Convocar os utentes com baixa utilização da USF

Incentivar os utentes para serem atendidos pelo seu médico de Família

Cronograma de Actividades:

Actividade: Vacinação dos inscritos com mais de 25 anos e convocação dos utentes com baixa utilização da USF

Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Vacinação a pedido do utente, vacinação por iniciativa da Equipa, vacinação oportunista + Convocação utentes para consulta no MF Onde: Sala de Vacinas e consultórios

Quando: Todo o ano Avaliação: Anual

Duração 10 Minutos para Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização 1 Consulta médica por ano; Uma consulta de enfermagem de 10 em 10 anos + Educação oportunista médica e de enfermagem

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7 Carga Horária:

Número Horas para 2011

Médico Enfermeiro Administrativo

Actividade Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Cons

Cons Cons

Vacinação - - 911 10 151,8 911 3 45,5 Convocatória vacinas 91 10 15,1 91 10 6,1 Convocatória consultas 15 10 Educação 10 - - Total 166,9 60,6

Serviços Mínimos:

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8

1.1.2. SAÚDE DA MULHER

Este programa de Saúde visa promover a melhoria da qualidade dos cuidados prestados à mulher na idade fértil.

1.1.2.1. PLANEAMENTO FAMILIAR

Introdução

A consulta de Planeamento Familiar destina-se a apoiar e informar as pessoas ou casais, para que estes possam planear uma gravidez no momento mais apropriado, proporcionando-lhes a possibilidade de viverem a sua sexualidade de forma saudável e segura.

População Alvo:

As 2476 mulheres inscritas na USF Arões entre 15 e 49 anos.

Objectivos:

Aumentar para 55% a percentagem de mulheres entre os 15 e os 49 anos, com pelo menos uma consulta de vigilância, no ano, em 2013

Ter em 2013 85% de mulheres entre os 25 e 49 anos vigiadas em PF na USF, com colpocitologia actualizada

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome Histórico

2010 2011 2012

5.2.2

Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos vigiadas em PF na USF com colpocitologia actualizada (5.2 modificado)

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9

5.2.1 Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos com colpocitologia actualizada

62.6% em 2009

s/dados em 2010

3.22 Taxa de Utilização de Consultas de Enfermagem

de PF (3.22 modificado) 50,7% 55% 55%

3.22 Taxa de Utilização de Consultas Médicas de PF 50.48% 52% 52%

Estratégias:

Promover a consulta de P.F. e a utilização de contraceptivos Sensibilizar para o auto-exame da mama

Orientar as mulheres para o rastreio do cancro do colo do útero e da mama Orientar as mulheres para a consulta em P.F., após revisão do puerpério.

Cronograma de actividades:

Actividade: Realização da consulta e realização colpocitologia de 3/3 anos Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista

Onde: Sala de Planeamento Familiar

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de PF. Permitir flexibilidade. Avaliação: Semestral e anualmente

Duração 15 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização Consulta Médica – Duas vezes por ano

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10 Carga Horária:

Cons

Cons Cons

1ªConsulta 685 15 171 685 15 171 685 3+3 68 2ªconsulta 685 15 171 685 15 171 685 3+3 68 Total 342 342 136

Serviços Mínimos:

Contracepção de emergência Disponibilidade de anticoncepcionais

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11

1.1.2.2. SAÚDE MATERNA

Introdução

A consulta da Saúde Materna visa assegurar que a gravidez culmine no nascimento de uma criança saudável, sem prejuízo para a saúde materna.

População Alvo:

Mulheres grávidas inscritas na USF Arões (previstas cerca de 82 por ano)

Objectivos:

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010 2011 2012

6.9 Percentagem de primeiras consultas de gravidez

no 1º trimestre 88% 85% 85%

6.4 Percentagem de grávidas com revisão de

puerpério efectuada 100% 90% 90%

4.33 Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a

puérperas, vigiadas na USF durante a gravidez 93.7% 85% 85% 4.22 Percentagem de grávidas com 6 ou mais

consultas de enfermagem em saúde materna 94% 85% 85%

Efectuar 85% das primeiras consultas da gravidez antes das 12 semanas, em 2013 Efectuar em 2013, revisões do puerpério em 90 % das grávidas

Efectuar em 2013, visitas domiciliarias de enfermagem a 85% das puérperas

Realizar em 2013, 6 ou mais consultas médicas e de enfermagem, por grávida.. a 85 % das grávidas

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12 Estratégias:

Listagem e identificação de todas as grávidas;

Sensibilização para as vantagens da precocidade da primeira consulta; Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta actual.

Convocar as utentes faltosas

Sensibilização para as vantagens do aleitamento materno.

Agendar a consulta de revisão de puerpério, na realização do diagnóstico precoce do R.N.

Cronograma de actividades:

Actividade: Realização da consulta S. Materna e Revisão do Puerpério Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Onde: Consultórios médicos e Sala de Saúde Materna

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Materna Avaliação: Anual

Duração: 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização Consulta Médica – Sete consultas por Gravidez + Revisão puerpério Consulta de Enferm.- Sete consultas por Gravidez + Revisão puerpério

Carga Horária:

Con

s

Cons Cons Cons. S.M 492 20 164 492 20 164 492 3+3 49,2 Puerpério 82 20 27,3 82 20 27,3 82 3+3 8,2 Total 191 191 57,4

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13 Serviços Mínimos:

Efectivação da primeira consulta da gravidez antes das 12 semanas Referenciação para os Cuidados Hospitalares as 36 semanas

Nota: A contabilização da carga horária para as visitas domiciliárias da puérpera, esta descrita conjuntamente com os restantes cuidados domiciliário

1.1.3. SAÚDE DO RN, CRIANÇA E ADOLESCENTE

1.1.3.1. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA NO PRIMEIRO ANO DE VIDA

Introdução

A promoção da Saúde da Criança no primeiro ano de vida, é um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

População Alvo:

População inscrita na USF Arões com menos de 1 ano – 86 utentes

Objectivos:

Efectuar o diagnóstico precoce a pelo menos 95% dos RN em 2013

Efectuar a primeira consulta de vigilância médica antes dos 28 dias de vida em 95% dos RN em 2013

Efectuar em 2013 visitas domiciliárias a 90% dos R Nascidos

Realizar em 2013, 6 consultas de vigilância de saúde infantil, dos 0 aos 11 meses, a 85% das crianças que completam 1 ano em 2013

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14 Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome Hist 2010 2011 2012

6.13

Percentagem de diagnósticos precoces

realizadas até ao 7º dia de vida do RN 98.8% 95% 95%

6.12

Percentagem da primeira consulta de vigilância

antes dos 28 dias de vida 98.8% 92% 94%

4.34 Percentagem de Visitas domiciliaria a RN, até

aos 15 dias de vida 91.9% 90% 90%

4.9 Número médio de consultas de vigilância de

saúde infantil dos 0 aos 11 meses 6.07 6 6

4.9 mod

Percentagem de crianças com pelo menos 6

consultas dos 0 – 11 meses 86,49 85% 85%

Estratégias:

Agendar a primeira consulta do recém-nascido antes dos 28 dias de vida, no dia em que lhe é efectuado o rastreio metabólico;

Verificar a realização do rastreio metabólico aquando da recepção da notícia de nascimento, e efectuar e registar a avaliação inicial nas transferências;

Efectuar visita domiciliária de enfermagem ao recém-nascido faltoso

Cronograma de actividades:

Actividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: A pedido do utente ou do Prestador de cuidados, marcação por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista Onde: Consultórios médicos e Sala de Saúde Infantil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil Avaliação: Anual

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15

Utilização

Consulta Médica – 6 consultas de vigilância por criança

Consulta de Enfermagem – 9 Consultas autónomas/vigilância por criança

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Cons. S.I. – 1ºA 516 20 172 516 20 172 516 3x2 51.6 C.Auton. Enf. 258 20 86 258 3 12.9 Diag Precoc 82 20 27.5 82 3 4.1 Convocação 100 10 16,5 100 10 16,5 V.D. de enf. 80 40 53.5 Total 172 337.5 85.1

Serviços Mínimos:

Efectivação da primeira consulta da vida antes dos 28 dias. Diagnostico precoce

Consulta autónoma de enfermagem

Nota: A contabilização da carga horária para as visitas domiciliárias do R.N., esta descrita conjuntamente com os restantes cuidados domiciliários

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16 1.1.3.2. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA NO SEGUNDO ANO DE VIDA

Introdução

A manutenção e a promoção da Saúde da Criança no segundo ano de vida, é também um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

População Alvo:

População inscrita na USF Arões entre os 11 E 24 meses - 80 utentes

Objectivos:

Realizar em 2013, 3 consultas de vigilância de saúde infantil, dos 11 aos 23 meses, a 90% das crianças

Registar o Índice de Massa Corporal a 90% das crianças entre os 11 e os 23 meses, em 2013

Ter em 2013, 99% das crianças com dois anos com PNV actualizado

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome 2010 2011 2012

4.10 % Crianças com pelo menos 3 consultas de

vigilância em SI no 2º ano de vida (331-700 dias) 94.8% 90 90

5.13 Percentagem de inscritos entre os 12 e 23 meses, com o IMC registado nos últimos 12 meses (5.13 modificado)

97.7% 90% 90%

6.1 Percentagem de crianças com dois anos com

PNV actualizado 96.5% 99% 99%

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17

Agendar a consulta seguinte no decurso da consulta actual Convocar as crianças faltosas

Verificar mensalmente o PNV e convocar as crianças faltosas

Distribuição de folhetos com informação sobre a importância da vacinação

Cronograma de actividades:

Actividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil

Avaliação: Anual

Utilização Consulta Médica – 3 consultas de vigilância por criança

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18 Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Cons. S.I. 2ºA 240 20 80 240 20 80 240 3x2 24

Vacinação 880 10 147 880 3 44

Convocação 48 10 8 48 10 8

Total 80 235 76

Serviços Mínimos:

Vacinação oportunista

Consulta autónoma de enfermagem

1.1.3.1. VIGILÂNCIA DA CRIANÇA APÓS O 2º ANO DE VIDA

Introdução

A manutenção da Saúde da Criança após o 2º ano de vida, é um imperativo para os profissionais de saúde e para os serviços.

População Alvo:

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19 Objectivos:

Efectuar o exame global e ficha de ligação com a saúde escolar aos 6 anos em 90% das crianças, em 2013

Efectuar o exame global e ficha de ligação com a saúde escolar aos 13 anos em 90%das crianças, em 2013

Ter em 2013, 98% das crianças com seis anos com PNV actualizado Ter em 2013, 90% as crianças e jovens entre 5 e 18 anos com vacinas actualizadas.

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010

2011 2012

4.16 Percentagem de exames globais de saúde em

crianças com 6 anos completos (95,7% em 2009) 93% 90% 90% 6.1 Percentagem de crianças com seis anos com

PNV actualizado (98.33% em 2009) 97.92% 98% 98%

4.17 Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 13 anos completos (92.7% em 2009)

92% 90% 90%

Percentagem de crianças dos 2 aos 18 anos com 6 consultas.

Sem

dados 20% 20%

Estratégias:

Convocar as crianças dos 5-6 anos e 13 anos para a consulta médica /

enfermagem para a realização do exame global de saúde e ficha de ligação com a saúde escolar;

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20 Cronograma de actividades:

Actividade: Realização da consulta Saúde Infantil e Juvenil

Quando: Todo o ano. Preferencialmente no horário de Saúde Infantil

Avaliação: Anual

Utilização Consulta Médica – 8 consultas de vigilância por criança

Consulta de Enferm.- 8 Consultas autónomas/vigilância por criança

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Cons 6 e 13 anos 176 20 60 176 20 60 176 3+3 18 Outras Cons. S.I e J. 119 20 40 119 20 40 119 3+3 12 Vacinação 533 15 133 533 3 27 Convocação para vacinação 109 10 18 109 10 18 Convocação para as consultas 195 10 33 Total 100 251 108

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21 Serviços Mínimos:

Vacinação oportunista

1.1.4. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO

1.1.4.1. RASTREIO/ VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA

As neoplasias constituem uma das principais causas de morte no nosso país. Em muitas situações, o diagnóstico precoce é determinante na morbimortalidade.

PROGRAMA DE VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA NA MULHER

Introdução

Uma das áreas prioritárias de actuação, já que o interesse da realização sistemática do rastreio/ vigilância dos cancros do colo do útero e mama é inegável.

População Alvo:

3076 Mulheres inscritas na USF Arões entre 25 - 69 anos.

Objectivos:

Efectuar Mamografia de 2/2 anos a 80% das mulheres dos 50-69 anos até 2013. Efectuar Citologia de 3/3 anos a 78% das mulheres dos 25 - 64 anos até 2013.

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22 Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010

2011 2012

5.2.2 Percentagem de mulheres entre 25-64anos com

colpocitologia actualizada 70.70% 75% 75%

5.1.2 Percentagem de mulheres, entre os 50 e os 69 anos, com uma mamografia registada nos últimos dois anos.

76,50% 80% 80%

Estratégias:

Motivar as utentes para o rastreio oncológico nas consultas de planeamento familiar e do adulto, nos contactos de enfermagem e na sala de espera usando cartazes ou meios audiovisuais

Identificar a população alvo para o rastreio oncológico segundo o programa de vigilância oncológica e proceder ao convite sistemático à sua realização

Promoção do auto-exame da mama

Cronograma de actividades:

Actividade: Rastreio do Cancro da Mama e do Colo do Útero Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação a pedido do utente; por iniciativa da Equipa, marcação oportunista e realização oportunista

Onde: Consultórios médicos (Saúde do adulto) Sala de Planeamento Familiar Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração: 15 a 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

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23

Utilização: 2 Consultas médicas e 2 consultas de enfermagem de 2 em 2 anos ou de 3 em 3 anos

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

R.C. Mama 741 15 185.5 741 3+3 74.20

R.CCU 1341 20 447 1341 20 447 1341 3+3 134.10

Convocação 0 0 0 615 5 51.25 615 5 51.25

Total 632.5 683.75 259.55

Serviços Mínimos:

Atendimento/Referenciação do utente com resultados alterados

PROGRAMA DE RASTREIO DO CANCRO COLO-RECTAL

Introdução

O cancro colo rectal tem no nosso país uma elevada incidência e prevalência. A evolução natural é longa. O diagnóstico em fase pré clínica e/ou cancro precoce permite o tratamento curativo

População alvo:

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24 Objectivos:

Realizar Rastreio do Cancro Colo-Rectal em 40% da população inscrita dos 50 aos 74 anos, ate 2013

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010

2011 2012

5.3

Percentagem de inscritos entre os 50 e os 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efectuado

24.8% 30% 35%

Estratégias:

Sensibilização dos utentes para o rastreio do cancro colo-rectal

Realização de pesquisa de sangue oculto nas fezes no grupo etário dos 50 aos 74 anos com intervalo de rastreio de 1-2 anos;

Promover a realização de colonoscopia nos indivíduos assintomáticos, a partir dos 50 anos;

Cronograma de actividades:

Actividade: Rastreio do Cancro Colo - Rectal

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Onde: Consultórios médicos (Saúde do adulto)

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Utilização: 2 consultas médicas e 2 consultas de enfermagem de 2 em 2 anos

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

R.C. C-R 1048 15 262 1048 15 262 1048 3x2 105

Convocação 250 5 21 250 5 21

Total 262 283 126

Serviços Mínimos:

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26 PROGRAMA DE INTERVENÇÃO BREVE E SISTEMATICA PARA A CESSAÇÃO

TABÁGICA

Introdução

Sendo o tabagismo um problema maior de saúde pública, justifica-se a implementação de estratégias de intervenção para a promoção de estilos de vida saudáveis entre a população da USF.

População alvo:

Todos os utentes fumadores inscritos na USF, calculados em 20% da população geral (cerca de 1840)

Objectivos:

Atingir uma percentagem inferior a 20% de inscritos maiores de 16 anos com hábitos tabagicos, em 2013

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010 2011 2012

5.11 Percentagem de inscritos maiores de 16 anos

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27 Estratégias:

Identificação sistemática de todos os utilizadores de tabaco

Incentivar todos os utilizadores de tabaco a abandonar o seu consumo

Avaliar o nível de dependência tabágica e motivação para a mudança comportamental

Ajudar o utente na tentativa de cessação tabágica

Cronograma de actividades:

Actividade: Intervenção breve para a cessação tabágica

Quem: Médicos, Enfermeiros

Como: Sistematicamente em todos os contactos

Onde: Consultórios Médicos ; Gabinetes de Enfermagem

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração. 15 minutos para Médico e Enfermeiro,

Utilização: Intervenção breve oportunista a todos os fumadores

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Consulta 184 15 46 184 15 46 0 0 0

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28 Serviços Mínimos:

Referenciação do utente com critérios de inclusão na consulta intensiva de cessação tabágica

1.2. Cuidados em situação de doença aguda

Introdução

As situações de doença aguda serão atendidas nos períodos de consulta aberta de cada médico, no período de consultas de inter substituição, na ausência de um médico, e no prolongamento de horário dos sábados, domingos e feriados.

População alvo:

Todos os 9203 utentes inscritos na USF Arões

Objectivos:

Em 2013, 35% das consultas do dia sejam por iniciativa do utente no próprio dia.

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

2010 2011 2012

3.1

Percentagem de marcação de consultas de

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29 Estratégias:

Dar resposta, no próprio dia, sob a forma de consulta formal, agendamento de consulta ou aconselhamento, às solicitações de cuidados médicos e/ou de enfermagem em conformidade com a situação.

Possibilitar, nas situações agudas, a marcação ou obtenção de aconselhamento médico e/ou de enfermagem por telefone, durante o período de abertura da USF.

Cronograma de actividades:

Actividade: Realização Consulta Aberta

Como: Marcação a pedido do utente no próprio dia

Onde: Consultórios Médicos ; Gabinetes de Enfermagem

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Semestral

Duração. 15 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

(32)

Pagina

30 Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Consulta 9100 15 2275 6300 15 1575 15400 3 770

Total 2275 1575 770

Serviços Mínimos:

(33)

Pagina

31 1.3. Cuidados prolongados em situações de doença crónica e

patologia múltipla.

1.3.1. DIABETES MELLITUS

Introdução

A diabetes mellitus é uma doença que exige toda uma vida de comportamentos especiais de auto cuidado, sendo importantíssimo que os profissionais de saúde estejam despertos para a educação do diabético

População Alvo:

Cerca de 509 (SIARS) – 379 Vigiados e 130 NV - utentes diabéticos inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões.

Objectivos:

Em 2013 ter 90% dos diabéticos que estão inscritos no programa de saúde respectivo - 379 - com pelo menos 2 HgbA1c e 1 Micro albuminúria no ano

Observar os pés a 98% dos diabéticos até 2013

Ter 98% dos diabéticos a frequentar a consulta de enfermagem em 2013

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome Hist 2010 2011 2012

5.7 Taxa de diabéticos com pelo menos um exame

dos pés registado no ano 97,1% 98% 98%

5.4

Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA1C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam os dois semestres

92.7% 90% 90%

5.6 Taxa de diabéticos com pelo menos uma micro- albuminúria registada no ano

94% -

(34)

Pagina

32

% de Diabéticos com Regime terapêutico aberto SEM DADOS 6.19 % de diabéticos abrangidos pela consulta de

enfermagem 98% 98% 98%

Estratégias:

Promover uma consulta multidisciplinar voltada para o despiste de novos casos e complicações da diabetes e para a vigilância/controle dos casos já existentes

Actuar de acordo com as linhas orientadoras da DGS

Convocar os utentes que não recorram às consultas marcadas

Entregar folhetos informativos aos utentes de acordo com as suas necessidades

Cronograma de actividades:

Actividade: Consulta Multidisciplinar de Diabetes Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Consultórios Médicos; Gabinete da Diabetes

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual, Trimestral e Semestral

Duração. 20 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo Utilização: Consulta multidisciplinar (medico e Enf.) – 3 consultas/ano/diabético

(35)

Pagina

33 Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Consulta 1023 20 341 1023 20 341 2046 3 102

Ensino/ Vigil 512 20 170 512 3 26.5

Total 341 511 128.5

Serviços Mínimos:

Atendimento de toda a situação de doença aguda no Diabético Diabetes descompensada

1.3.2. DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Introdução

A hipertensão arterial é uma doença de natureza multifactorial, caracterizada pela elevação da pressão arterial frequentemente associada a alterações metabólicas e hormonais, na qual é necessário intervir o mais adequadamente possível, dado que constitui um dos principais factores de risco de doença cardiovascular.

População Alvo:

Utentes hipertensos inscritos na Unidade de Saúde Familiar Arões (1387 utentes já identificados)

(36)

Pagina

34 Objectivos:

Ter 95% dos Hipertensos com uma avaliação de T.A. de 6/6 meses, em 2013 Ter 98% dos Hipertensos com VAT actualizada em 2013

Em 2013, Ter 98% dos Hipertensos com registo de IMC no ano.

Ter em 2013, 50% dos hipertensos com um registo de microalbuminúria no ano

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome Hist 2010 2011 2012

5.10 Percentagem de Hipertensos com registo de pressão

arterial nos últimos 6 meses 1 por semestre 91.76% 94% 95% 6.2 Percentagem de Hipertensos com VAT actualizada

(6.2 modificado) 97.27% 98% 98%

5.13 Percentagem de Hipertensos com pelo menos um

registo de IMC nos últimos 12 meses (5.13 modificado) 98.26% 98% 98%

5.16 Percentagem de hipertensos com pelo menos uma avaliação da microalbuminúria no ano

56% Outubro 2009

40% 45%

Estratégias:

Promover uma consulta de enfermagem voltada para o despiste de novos casos e vigilância e controle dos casos já existentes

Convocar os utentes que faltem às consultas marcadas. Convocar os utentes para vacinação

(37)

Pagina

35

Actividade: Consulta Multidisciplinar de Hipertensão Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Consultórios Médicos ; Gabinetes de Enfermagem Quando: Todo o ano.

Avaliação: Semestral

Duração. 20 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: Consulta medica – 2 por ano

Consulta de Enfermagem – 4 por ano

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Consulta medica 2590 20 863 2590 3 129,5 Consulta enfermagem 5180 20 1725 5180 3 259 Total 2590 863 5180 1725 388.5

Serviços Mínimos:

Atendimento de toda a situação de doença aguda no Hipertenso H.T.A. Descompensada

(38)

Pagina

36 1.4. Cuidados no domicílio

1.4.1.· VIGILÂNCIA A DOENTES DEPENDENTES CRÓNICOS

Introdução:

Existe uma percentagem calculada em 10 a 12 % da população idosa ( 805 utentes com mais de 65 anos) que constitui uma população de doentes crónicos dependentes. Existe, ainda, um outro grupo de doentes, de menor dimensão e com menos de 65 anos, cuja situação de dependência não decorre da idade. Para todos estes devem ser planeados, cuidados adequados às necessidades

População Alvo:

Utentes dependentes crónicos inscritos na USF Arões – média de 85 utentes

Caracterização da população alvo

M. Familia Dependentes > 65 anos Dep.< 65 Anos

D. moderada Dep grave Dep Total

Dra Magda S. 1 4 3 4 Dr A. Campos 5 0 2 3 Dr F. Fraga 7 4 3 2 Dr F. Antunes 6 3 2 4 Dr Rodrigues 4 3 3 3 .TOTAL 23 14 13 16

(39)

Pagina

37 Objectivos:

Efectuar 3 visitas domiciliárias médicas por ano a 90% dos dependentes crónicos em 2013

Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome 2010 2011 2012

Número médio de consultas domiciliárias médicas a utentes dependentes

crónicos

3 3 3

Estratégias:

Promover as visitas domiciliárias (médico/enfermeiro) programadas. Contactar os serviços comunitários sempre que necessário

Programar sessões de educação para a saúde aos prestadores de cuidados

Cronograma de actividades:

Actividade: Visitas Domiciliarias

Como: Marcação preferencial pela equipa.

(40)

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38

Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração. 45 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: 3 Consultas médicas e de enfermagem/ano

Carga Horária:

Cons

Cons Cons

Visita

Domiciliaria 198 45 148.5 198 45 148.5 198 3 9.9

Total

148.5 148.5 9.9

Serviços Mínimos:

(41)

Pagina

39 1.4.2. OUTROS CUIDADOS DOMICILIÁRIOS

Introdução:

Os Cuidados Domiciliários são cuidados globais prestados ao indivíduo e família, na sua residência para promover, manter ou recuperar a saúde, ou maximizar o nível de independência. Devem ser cuidados planeados, coordenados e adequados às necessidades da pessoa individual e da família, global e integralmente

População Alvo:

Utentes com dependência física e funcional que incapacitam a sua deslocação à USF (10 % dos idosos com mais de 65 anos – 110 utentes) e outros utentes portadores de doenças crónicas ou agudas que afectam de forma acentuada a locomoção – cerca de 50 utentes)

Utentes em situação de risco familiar 12 utentes Total de cerca de 172 utentes

Objectivos:

Efectuar 135 visitas domiciliarias de enfermagem por mil inscritos em 2013 Efectuar 30 visitas domiciliarias médicas por mil inscritos em 2013

Indicadores e Metas:

Indicador Histórico Metas

Ref. Nome 2010 2011 2012

4.18 Taxa Visitas domiciliárias médicas por mil

inscritos 34,06‰ 30‰ 30‰

4.30 Taxa Visitas domiciliárias de

enfermagem por mil inscritos 148,61‰ 135‰ 135‰

(42)

Pagina

40

Aumentar o nº de visitas domiciliárias preventivas.

Contactar os serviços comunitários sempre que necessário Actuar junto ao utente de uma forma holística

Assegurar a continuidade dos cuidados após a alta hospitalar nas situações de dependência.

Cronograma de actividades:

Actividade: Visitas Domiciliarias

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente/ prestador de cuidados

Onde: No domicílio do utente Quando: Todo o ano.

Avaliação: Anual

Duração. 45 Minutos para Médico, 40 Minutos para Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo

Utilização: 1244 Consultas domiciliarias de enfermagem no ano 277 Consultas domiciliarias médicas no ano

Carga Horária:

Actividade _Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total Nº Cons Min/ Total

Cons

Cons Cons

Visita Domiciliaria 277 45 208 1244 40 830 277 3 14 Visita Puerpera 72 40 48 Visita ao R.N. 76 40 50 Total ₂₀₈ ₉₂₈ ₁₄

(43)

Pagina

41 Serviços Mínimos:

(44)

Pagina

42 1.5. Prolongamento de Horário

Introdução

O prolongamento de horário visa essencialmente aumentar a disponibilidade e acessibilidade dos utentes da USF aos serviços médicos e de enfermagem.

Propomo-nos a uma oferta de cuidados a mais alargada possível, permitindo cuidados personalizados idênticos aos restantes utentes do concelho, evitando desse modo o recurso aos S.U. Hospitalares

Justificação:

A localização da Unidade é numa zona entre Fafe e Guimarães/ Braga e litoral, tendo na população inscrita, muitos utentes com empregos fora do concelho, e longe da residência. Existem também muitos jovens a estudar fora do Concelho e para os quais o único recurso possível ao Medico de Família, sem prejuízo das suas actividades escolares, será ao fim de semana. Com a abertura da USF aos fins-de-semana e feriados, possibilitamos prestar cuidados, não só às situações agudas, como também variadas situações programadas.

A USF Arões acordou de 2007 a 2010 assegurar, o Prolongamento de Horário aos Feriados e Fins Semana das 9.00h 13.00h.

Durante estes verificou-se uma grande procura dos serviços nesses períodos, com uma média de 15,5 utentes por período de 4 horas. A este facto acresce a situação que os utentes da USF, após as 13 horas e até Julho de 2009 não terem tido qualquer tipo de atendimento a nível dos CSP, sendo obrigados a recorrer aos serviços de Urgência hospitalares, ao contrário do resto da população do Concelho, com a consequente injustiça para os utentes e sobrecarga para os Serviços de Urgência. A partir de Julho de 2009, têm de recorrer à Consulta de Atendimento Complementar do CS Fafe sendo franca e objectivamente penalizados em termos de acessibilidade, comparativamente aos utentes das 3 outras USFs do Conselho.

Existiu portanto, durante muito tempo, uma grande dualidade de critérios entre o atendimento dos utentes da USF Arões e o atendimento da população das restantres USFs.

(45)

Pagina

43

Assim a USF Arões propõe um atendimento, como prolongamento de horário, aos fins-de-semana e feriados, das 9.00 às 14.00, à semelhança do atendimento prestado aos utentes do resto do Concelho e das restantes USF de Fafe.

Em relação aos cuidados de enfermagem torna-se verdadeiramente importante a existência de um horário ao fim de semana que possibilite uma maior continuidade de cuidados de enfermagem aos utentes da U.S.F, tendo-se verificado que existe recurso aos serviços hospitalares e do Centro de Saúde de Fafe para aplicação de injectáveis ao fim de semana.

(46)

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44 População alvo:

Toda a população inscrita na Unidade de Saúde familiar – 9200 utentes

Objectivos:

Aumentar a oferta assistencial

Garantir diariamente resposta nos casos de doença aguda Dar continuidade aos tratamentos de enfermagem

Estratégias:

Abertura da USF aos Sábados, Domingos e Feriados, das 9.00 às 14.00

Cronograma:

Actividade: Consultas médicas e atendimento enfermagem aos F e FS Quem: Médicos, Enfermeiros e Administrativos

Como: Marcação pela equipa e ou por iniciativa do utente Onde: Instalações da USF

Quando: Sábados, Domingos e Feriados – Todo o ano Avaliação: Anual

Duração. 15 Minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Administrativo Utilização: 9 horas por dia aos Sábados, Domingos e Feriados.

Carga horária:

Número de Horas para 2011

Min/ Total Min/ Total Min/ Total

Actividade Cons Cons Cons

Consultas 15 1062 15 1062 3 1062

(47)

Pagina

45 1.6. Interligação e colaboração com outros serviços e especialidades

Objectivos:

Promover a continuidade dos cuidados aquando do internamento hospitalar dos utentes da USF

Promover a referenciação diligente, aos cuidados hospitalares, das situações clínicas prioritárias

Promover o intercâmbio de informação entre a USF, o Serviço de Saúde Pública e os Serviços Hospitalares.

Estratégias:

Procurar estabelecer protocolos de referenciação agilizada com os serviços hospitalares, para situações clínicas justificadas.

Procurar estabelecer protocolos de informação com os serviços hospitalares sobre os utentes que necessitem de cuidados continuados após a alta

Solicitar aos Serviços de Saúde Pública, o retorno de informação que respeita aos óbitos e notificação de doenças transmissíveis.

Cronograma:

Contactos telefónicos ou pessoais: Pontualmente e quando oportuno. Estudo sobre os protocolos: Início das actividades da USF

(48)

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46

3. PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA.

Introdução

A Qualidade Assistencial define-se como a prestação de serviços acessíveis e equitativos, desempenhados por técnicos de saúde de bom nível profissional, dispondo de recursos apropriados, de forma a permitir a adesão e satisfação do utente. A garantia dessa qualidade baseia-se num processo que permite melhorar a qualidade dos cuidados de saúde prestados. Neste sentido, a Garantia de Qualidade introduz soluções para os problemas encontrados e assegura-se que as medidas correctoras os resolvem.

O grande objectivo da GQ é identificar, avaliar e corrigir situações da prestação de serviços (clínicos e administrativos) que são potencialmente corrigíveis. Este processo está muitas vezes associado à elaboração de protocolos e normas de orientação clínica que orientam os técnicos de saúde.

Devem os próprios técnicos de saúde participar na identificação dos problemas assistenciais, na discussão dos critérios de qualidade, na elaboração de protocolos e NOC’s e na monitorização da qualidade dos cuidados prestados.

Num ciclo de garantia de qualidade os profissionais reúnem-se para identificar problemas relacionados com a prestação de cuidados de saúde, estabelecem prioridades para a resolução dos mesmos e definem critérios de qualidade com base em conhecimentos científicos actualizados tendo em consideração os recursos disponíveis

(49)

Pagina

47 ?

Objectivos:

Efectuar em 2013, programas de melhoria contínua em 8 processos chave

Metas:

Nome Histórico 2010 2011 2012

Número de programas de melhoria continua

efectivados 4 5 6 CICLO DE GARANTIA DE QUALIDADE Identificação dos problemas Estabelecimento de prioridades e critérios Recolha de dados e avaliação da Qualidade Introdução de mudanças Reavaliação

(50)

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48 Estratégias:

Estabelecimento de protocolos de actuação multidisciplinar e Normas de Orientação Clínica

Definição de critérios de Qualidade

Identificação dos problemas e definição de prioridades Definição de estratégias com vista à melhoria da Qualidade.

Cronograma:

Monitorização semestral da Qualidade dos registos. Monitorização mensal dos resultados dos Indicadores.

Identificação e apresentação dos resultados em reunião de serviço, de dois em dois meses

(51)

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49

4. PLANO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO

CONTÍNUA.

O Plano de desenvolvimento profissional e formação contínua da USF Arões tem por referência o plano de acção e os programas da USF, as competências residentes, as necessidades sentidas e as preferências individuais

Áreas de intervenção, prioridades identificadas e metas 2011/2013

Áreas de intervenção Prioridades identificadas Meta

2011/2013

Área organizacional

Trabalho em equipa; qualidade e melhoria contínua; organização de reuniões; construção, avaliação e melhoria de programas de saúde

1 Formação interna / Ano

Sistemas de informação e comunicação

SINUS, SAPE, SAM 1 Formação /

Ano Área da orientação de formação de profissionais de saúde Formação de orientadores de formação 1 Orientador de formação na USF, por grupo profissional. Áreas técnico-científicas específicas de cada grupo profissional

Secretariado e gestão administrativa. Carteira básica: SM, SI, PF, DM, HT. Carteira adicional: PPTT

Outras: DPOC, Asma; HIV/SIDA, tuberculose e outras infecções emergentes; Educação sexual e Saúde do adolescente; Pediatria; Cardiologia; Feridas; Vacinação; Cuidados continuados e Paliativos; Preparação para o parto;

De acordo com as necessidades sentidas : 12 acções de formação / Ano

(52)

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50 Formação interna da USF

Periodicidade

Duração

Metas

2011/2013

Reuniões de temática multiprofissional

Mensal 1 horas 12 Reuniões

/Ano Reuniões de

temática profissional

Periodicidade, duração e conteúdos a decidir por cada grupo profissional, de acordo com as necessidades e prioridades sentidas 1 hora 3 Reuniões/ ano/ grupo profissional Reuniões de serviço

da equipa Mensal 1 hora

12 Reuniões /Ano

Formação externa á USF

- De acordo com as necessidades sentidas, as prioridades identificadas, a disponibilidade e acesso a formação externa à USF, e a legislação em vigor.

(53)

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51

5. PROGRAMAS DA CARTEIRA ADICIONAL

5.1. Consulta de cessação tabágica

Introdução:

Sendo o tabagismo um problema maior de saúde pública, justifica-se a implementação de estratégias de intervenção para a promoção de estilos de vida saudáveis entre a população da USF

População alvo:

Utentes da USF identificados com hábitos tabágicos, em fase de preparação e com critérios de inclusão na Consulta Intensiva.

Utentes das Extensões do Centro de Saúde de Fafe –Arões, Regadas e Travassós com critérios de inclusão na Consulta Intensiva (Proposta protocolada em anexo )

No total cerca de 64 utentes/ ano

Critérios de inclusão:

Todo o fumador que se encontre na fase de preparação (mentalização) – faz tentativas para modificar o seu comportamento a curto prazo (1 mês) e já fez tentativas anteriores para deixar de fumar no último ano (mais de 24H sem fumar).

Objectivos:

Marcar mais de 90% das 1ªs consultas de Cessação Tabágica num prazo inferior a 30 dias, em 2013

(54)

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52 Indicadores e Metas:

Indicador Metas

Ref. Nome Histórico 2011 2012

Tempo de espera 1ª consulta

(Nº1ª consultas efectuadas em <30

dias /Nº total de 1ª consultas) X 100 Inexistente 90% 90%

Estratégias:

Aquisição de formação especifica em Intervenção Breve a todos os profissionais Intervenção Breve Sistemática médica e de enfermagem

Criação de uma consulta intensiva multidisciplinar : médica/enfermagem Apoio multidisciplinar a articular com a psicóloga e nutricionista do Centro de Saúde de Fafe

Profissionais envolvidos:

2 enfermeiros 2 Médicos Um Administrativo

Cronograma:

Actividade: Consulta intensiva médica e de enfermagem Quem: 2 Médico, 2 Enfermeiros, em esquema rotativo Como: Consulta marcada pela Equipa

Onde: Instalações da USF Quando: Todo o ano Avaliação: Anual

Duração. 45-60 Minutos para -1ªconsulta, 15-30 minutos – 2ª consulta. Utilização: 8 Consultas médicas e de enfermagem por utente

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Pagina

53 Carga horária:

Cons

Cons Cons

1ª Consulta ₆₄ ₄₅ ₄₈ ₆₄ ₄₅ ₄₈ ₆₄ ₃ _3,1

2ª Consulta ₄₄₈ ₃₀ ₂₂₄ ₄₄₈ ₃₀ ₂₂₄ ₄₄₈ ₃ _22,4

Total ₁₄₅ ₁₄₅ _25,5