TerapiaNutricionalEnteral

(1)

TERAPIA NUTRICIONAL

ENTERAL

(2)

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

TNE

Conjunto de procedimentos terapêuticos que

visam a manutenção ou recuperação do estado

nutricional do paciente, através da

administração de nutrientes pelo trato

gastrointestinal, preservando a seqüência

fisiológica de digestão, absorção e

metabolismo desses nutrientes

(3)

Objetivos

_{Descrever os benefícios da TNE,}

_{Rever as indicações e contra-indicações}

Definir as vias de acesso e a forma de administração

_{Discutir as vantagens e desvantagens das várias vias de} acesso

_{Demonstrar como escolher a formulação apropriada} Apresentar as formas de monitorização e manejo, Sinalizar as complicações

(4)

Benefícios da TNE

•Fisiológico e metabólico

_{Estímulo da função absortiva e metabólica}

_{Síntese de fatores protetores, redução do risco de}

inflamação, ulceração e sangramento

_{manutenção do trofismo da mucosa do TGI} _{manutenção do ph e da microflora intestinal}

_{Manutenção da barreira imunológica (presença da}

atividade neuroendócrina, estímulo da produção de IgA )

•Menor custo

(5)

Indicações da TNE

Pacientes com tubo digestivo funcional ou parcialmente funcional, incapazes ou impossibilitados de se alimentarem suficientemente pela via oral.

(6)

INGESTÃO INADEQUADA •Caquexia cardíaca • Câncer •Lesões do SNC •Depressão •Anorexia Nervosa

(7)

DIFICULDADE DE ACESSO AO

INTESTINO NORMAL

• Lesões de face e mandíbula

• Câncer de boca

• Deglutição comprometida de causa

(8)

COMPROMETIMENTO DA DIGESTÃO E

ABSORÇÃO

•Insuficiência pancreática

•Doenças inflamatórias intestinais •Fístulas entéricas de baixo débito

(9)

Contra-indicação da TNE

_{Íleo paralítico intestinal}

_{Obstrução intestinal mecânica} _{Doença terminal}

_{Fístula intestinais de alto débito ( >500ml / dia )} _{Instabilidade hemodinâmica}

_{Síndrome do intestino curto}

_{Inflamação do TGI (Pancreatite e Enterites graves)} _{Diarréia grave}

_{Vômitos incontrolados}

(10)

Vias de acesso para TNE

Ao se selecionar acesso apropriado deve-se considerar:

•Diagnóstico

•Período provável da TNE

•Risco de broncoaspiração (nível de consciência) •Limitações estruturais e funcionais do TGI

Sempre que possível deve-se dar preferência ao

posicionamento gástrico, na tentativa de preservar as etapas fisiológicas de digestão e absorção.

(11)

ACESSO GÁSTRICO

•Catéter nasogástrico •Catéter nasoentérico •Gastrostomia

(12)

Vantagens da via gástrica

•> tolerância a fórmulas variadas

•Fácil posicionamento da sonda

•Tolera alta carga osmolar

•Tolera grandes volumes

•Tolera alimentação intermitente / por bolus

•Permite progressão mais rápida

•> tolerância a fórmulas variadas

•Fácil posicionamento da sonda

•Tolera alta carga osmolar

•Tolera grandes volumes

•Tolera alimentação intermitente / por bolus

•Permite progressão mais rápida

(13)

VIAS GÁSTRICAS DE

ALIMENTAÇÃO

NASOGÁSTRICA •Curta duração •Passagem manual •Orifício pequeno •Trauma / irritação nasofaríngea •Deslocamento GASTROSTOMIA •Longa duração •Passagem endoscópica ou cirúrgica •Orifício maior • Difícil deslocamento •Difícil obstrução

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GASTROSTOMIA

Indicação •NE prolongada •Esofagectomia •Estenose de esôfago •Doença neurológica •TU de cabeça e pescoço

Contra-indicação •Hipertensão portal •Ascite •Obesidade •Cirurgia abdominal prévia Vantagens •Proteção da mucosa •Maior tolerância a fórmulas variadas •Administração em bolus •Utilização de alimentos in natura Complicações •Aspiração pulmonar •Escoriação da pele

•Vazamento do conteúdo gástrico para cavidade abdominal •Deiscência da parede abdominal

(15)

ACESSO PÓS-PILÓRICO

•Catéter nasoentérico •Jejunostomia

(16)

Vantagens do acesso pós-pilórico

•Permite alimentação P.O precoce •Menor risco de aspiração

•Maior dificuldade de saída acidental da sonda

Desvantagens do acesso pós-pilórico

•Oclusão mais freqüente •Síndrome de Dumping

•Necessita de bomba de infusão

(17)

VIA PÓS-PILÓRICA NASOENTÉRICA

Indicações

•História ou risco de aspiração •Refluxo gástrico

•Pacientes apresentando escala de Glasgow abaixo

de 12 e/ou Ventilação artificial

•Pancreatite aguda

(18)

VIA PÓS-PILÓRICA JEJUNOSTOMIA

Indicações

•TU gástrico em fase

terminal

•Fístula esôfago-brônquica •Duodenopancreatectomia •Contra-indicação de

alimentação peloTGI alto

•Gastroparesia

Considerações

•Migração acidental

•Vazamento do conteúdo intestinal

para cavidade peritoneal

•Exige formulações específicas •Diarréia

•Obstrução da sonda •Fístula jejunal

(19)

Processo de decisão na seleção da via de alimentação O TGI pode ser usado com segurança?

Não

NPT

Sim

Alimentação por sonda por mais de 15 dias

Não CNG

Sim Por mais de 6 semanas CNE

Enterostomia Risco de Aspiração pulmonar

Sim Gastrostomia Não

Jejunostomia Nasoduodenal ou

(20)

Método de administração de formulações enterais

Alimentação por sonda ou ostomia

• Intermitente • Contínua

• Gotejamento controlado • Bolus ou gravitacional

(21)

Métodos de administração de formulações enterais Indicação de bomba • Alimentação em intestino delgado • Risco de aspiração • Necessidade de fluxo preciso fig

(22)

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE FORMULAÇÕES ENTERAIS

Alimentação intermitente Alimentação contínua

Técnica de administração Bolo: injeção com seringa, 100 a 300ml de

dieta no estômago a cada 3 a 6 horas, durante 2 a 6 min, precedida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água.

Intermitente gravitacional: volume de 100

a 300ml administrado por gotejamento (60-159ml/h) a cada 4 a 6 horas, precedida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água.

Intermitente com bomba de infusão: idem,

com controle de balanço hídrico ou sondas de pequeno calibre interno

Gotejamento gravitacional ou, de preferência, por bomba de infusão.

Alimentação contínua: ministração

a 25-125ml/h, por 24h no jejuno, duodeno ou estômago, interrompida a cada 6-8h para irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água.

Alimentação cíclica: idem à

alimentação contínua, mas geralmente noturna.

Características • Similar à nutrição oral

• A distensão gástrica estimula secreção cloridropéptica

•Retardo do esvaziamento gástrico com risco de aspiração convalescente.

• ↑ da atividade contrátil do estômago com ↑ da vel. de administração (60ml/min) com vol. acima de 350 ml causa desconforto

• No jejuno é menor o risco

de aspiração, infundida mais lentamente reduz a distensão abdominal

(23)

Alimentação intermitente Alimentação contínua

Indicações específicas • Pacientes com

esvaziamento gástrico normal e com NE

domiciliar

• Pacientes incapazes de tolerar alimentação intermitente,

imobilizados, que requerem infusões mais lentas e precisas, eventualmente à noite

Protocolo de início • Dieta na concentração total a cada 3-4h com aumento de 60-120ml a cada 8-12h conforme tolerância e meta a ser alcançada. Monitorizar volume residual gástrico e tolerância gastrintestinal.

• Dieta na concentração total

começando com 10-40ml/h e

avançando para a meta nutricional em aumentos de 10-20ml a cada 8-12h conforme tolerância. A ação deve ser mais conservadora em pacientes

críticos em UTI, em jejum prolongado anterior e sob formulações

hipercalóricas ou de alta osmolaridade.

Aspectos psicológicos • Mais desejável ao

paciente domiciliar • Permite deambulação

• Maior segurança e confiabilidade de infusão devido ao uso da bomba de infusão

• Restrição ao paciente adulto MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE FORMULAÇÕES ENTERAIS

(24)

DOSE E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO

• Administração gástrica pelo método intermitente

Iniciar com 100ml, e o volume é aumentado a cada 24 ou 48 horas. Se for preciso, grandes volumes são infundidos (até 500ml) de 3 a 4 horas e se o resíduo gástrico for > 150ml a dieta é suspensa.

• Administração pós-pilórica pelo método intermitente Iniciar com fórmula diluída à razão de 50ml/h, podendo ser aumentada até 25 a

50ml/h/d

(25)

DOSE E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO

• Administração gástrica e porções distais ao

piloro pelo método contínuo

Iniciar com volume de 25 a 30ml/h/d, aumentando

gradativamente até velocidade máxima de 100 a 150ml/h

Cuppari, 2002 Iniciar com volume de 30 a 50 ml/h avançando até 25 a 30 ml a cada 8 ou 12 horas

(26)

INTERPRETAÇÃO DO VOLUME RESIDUAL GÁTRICO

• Resíduos > 200ml (sonda nasoenteral) ou > 100ml (gastrostomia)

• Sinais de desconforto abdominal ou distensão (avaliada pelo aumento da circunferência abdominal)

• Interromper a infusão de NE e investigar radiologicamente

o paciente

• Caso não haja sintomas digestivos, retardar a dieta por

uma hora e checar o voluma residual novamente

• Utilizar agentes promotores da motilidade gástrica

(27)

NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE

• Benefícios absolutos

Satisfaz necessidades nutricionais Evita complicações relativas à NPT Custo efetivo

Promove a integridade da mucosa intestinal • Benefícios relativos

Melhora cicatrização das feridas Reduz tempo de hospitalização

Reduz incidência de infecção, sepse e translocação bacteriana Suprime a resposta Hipermetabólica

(28)

Seleção de fórmulas enterais

1. Densidade calórica

2. Osmolaridade/ Osmolalidade

3. pH

4. Fórmula vs via e tipo de administração

5. Fontes dos nutrientes

6. Desenho da fórmula versus indicação

clínica

(29)

Seleção de fórmulas enterais

• Densidade calórica

 Recomendação de líquidos: 25 a 40ml/ Kg peso/ dia ou 40 a 60 ml/ g de N ofertado

Dan,2002

 Recomendação de líquidos: 35ml/ Kg peso ou 1ml de água/ Kcal

Krause, 1998

• Osmolaridade

 Carboidratos simples (mono e dissacarídeos) > efeito osmótico do que amido, os minerais e eletrólitos(Na, Cloreto, K), proteínas hidrolisadas e os aa cristalinos, TCM

(30)

Seleção de fórmulas enterais

• _{pH (> 3,5)}

• _{Fórmula vs via e tipo de administração}

 Posicionamento gástrico oferece > flexibilidade (hiperosmolares, diferentes métodos de infusão, < fracionamento e > volume)

 Posicionamento pós-pilórico (isoosmolares, se intermitente volume de 300ml/h, >

(31)

Seleção de fórmulas enterais

• Fonte dos nutrientes

Carboidratos

 Principais fontes: frutose , glicose, sacarose, maltodextrina, amido de milho

 Oligossacarídeos: facilmente digeridos e

absorvidos, interferem menos na osmolaridade

Fibras

 Principais fontes: pectina, goma guar (controle da glicemia) e polissacarídeo de soja (fibra solúvel e insolúvel/ controle da glicemia )

 Produção dos ácidos acéticos, butírico (integridade da barreira intestinal) e propiônico

(32)

Seleção de fórmulas enterais

• Fonte dos nutrientes

Proteínas

 Principais fontes: proteína da soja e caseína

 A qualidade da proteína é atribuída ao perfil de aminoácidos

Lípides

 Os óleos vegetais contêm variedade de AG essencias

 A ingestão de AG essenciais (sobretudo o ácido linoléico) deve ser de 3 a 4 %

(33)

Carboidratos nas formulações enterais

Forma Fonte alimentar Digestão _{Características}

Amido Amido de milho Sim Osmolaridade não é afetada Polímeros de glicose Polímeros de glicose maltodextrina Xarope de milho Oligossacárides e polissacárides de glicose

Sim Rápida hidrólise intestinal > absorção que a glicose livre > Influência na osmolaridade

Absorção de cátions divalentes (Zn, Mg, Ca)

Dissacárides Amido, dextrina, maltose, sacarose, lactose

Sim Rápida hidrólise da sacarose e

maltose

Maioria das fórmulas são isentas de lactose

Lenta hidrólise da lactose

Monossacá rides

Glicose, frutose, amido

Não > Osmolaridade

> Tolerância pelo TGI devido à capacidade absortiva

(34)

Fibras nas formulações enterais

Insolúvel

(celulose,

hemicelulose, lignina)

Plantas Sim ↑ peso fecal

Aceleram o trânsito intestinal Solúvel (pectina, mucilagem, polissacárides de algas e gomas)

Plantas Sim ↑ peso fecal

Retardam o trânsito intestinal e o esvaziamento gástrico

Os AGV contribuem para absorção de água e Na pelo cólon, ↓ pH e exercem efeito trófico

Acelera a atv. da lipase lipoprotéica Controle glicêmico Polissacárides da soja (fibra solúvel e insolúvel) Cotilédone da soja

Sim Principais fonte de fibra das formulações

Retardam o tempo de trânsito Podem aumentar o peso fecal Parecem reduzir a hipoglicemia Rebote pós-prandial

(35)

Proteínas nas formulações enterais

Proteína intacta

Caseína, proteína isolada da soja,

lactoalbumina, clara de ovo, carne, leite

Sim Indicados a pacientes com TGI íntegro Promove > estímulo de liberação dos

fatores de crescimento e hormônios que os

aas

Osmolaridade não é afetada

Proteína parcialmente hidrolisada Caseína, proteína isolada da soja, lactoalbumina, soro do leite e colágeno Sim p/ oligope ptídeos

Indicada à pacientes com ↓ na capacidade absortiva

Promove > estímulo de liberação dos

fatores de crescimento e hormônios que os

aas Dipeptídeos e tripeptídeos Caseína, proteína isolada da soja, lactoalbumina, soro do leite e colágeno

Não Indicada na hipoalbuminemia Absorção

por difusão passiva

Melhor absorção de água e sódio Aminoácidos

cristalinos L-aminoácidos Não Indicação: ↓ capacidade digestiva_{Requer transporte ativo, via bomba de} sódio

(36)

Lípides nas formulações enterais

AG poliinsaturados (PUFA/TCL) Óleo de milho, girassol, soja e peixe

Sim Provê AG essenciais

Transportam as vit. Lipossolúveis Produzem eicosanóides

Não contribuem para a osmolaridade TCM Óleo de coco ou

TCM Não

Densidade calórica de 8,2 - 8,3 Kcal/g Rapidamente absorvidos pelo sistema portal

Não contém AG essenciais

Indicado p/ pacientes com má absorção de gordura

> Influência sobre a osmolaridade

Lípides

estruturados PUFA de óleos _{vegetais e TCM} Sim Triglicérides reesterificados de cadeia média e longa resultando em um triglicéride misto em que a cadeia média e a longa estão dispostas na mesma molécula de glicerol

(37)

Categorias de fórmulas enterais

•Fórmulas poliméricas

- Formulação quimicamente definida - Modulares

• Fórmulas oligoméricas • Fórmulas específicas

(38)

Categorias de fórmulas enterais

Fórmulas poliméricas

• Proteínas intactas (lactoalbumina, caseína, soja) •Polissacarídeos, Dissacarídeos, Monossacarídeos • AGP

• TCM/ TCL

• Tipo de ptn, densidade calórica e osmolaridade são variáveis

• Com ou sem fibras

• Livre de glúten e lactose

(39)

Categorias de fórmulas enterais

Fórmulas oligoméricas •Aminoácidos, Peptídeos

• Monossacarídeos, Dissacarídeos ou polissacarídeos •AGP

•TCM

•Vitaminas e minerais

Macronutrientes são hidrolisados para melhor digestão e absorção

(40)

CATEGORIAS DE FÓRMULAS ENTERAIS

•_{Formulações específicas}

• Dietas imunomoduladoras

•_{Dietas para hepatopatas} •_{Dietas para nefropatas} • Dietas hiperprotéicas

•_{Dietas hiperlipídicas}

•_{Dietas acrescidas de fibras} •_{Dietas elementares}

(41)

Fórmulas Oligoméricas

Indicações para uso

• Doença inflamatória intestinal •Insuficiência pancreática

•Má-absorção

•Intolerância a ptn intacta •Síndrome do intestino curto •Enterite actínica

•Alimentação enteral precoce

Seleção de fórmulas enterais

“A seleção deve ser baseada nas condições clínicas pré-existentes, necessidades metabólicas, função gastrointestinal, tipo e localização da

(42)

PREPARAÇÕES NÃO-INDUSTRIALIZADAS PARA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Preparadas à base de alimentos in natura, produtos alimentícios e/ou módulo de nutrientes.

• Indicadas em função do aspecto econômico

• Requerem suplementação de vitaminas e minerais

• Controle de qualidade físico-química e microbiológica deve ser rigoroso

• Usada em situações em que o TGI encontra-se com capacidade de digestão e absorção normais

• Requerem sondas de grande calibre

• Uso cuidadoso para pacientes com risco de imunodepressão (HIV, idosos, bebês prematuros, câncer, quimioterapia ou radioterapia)

• Podem ocorrer deficiências de Se, Cr, Molibdênio, taurina e carnitina

(43)

FONTES DE NUTRIENTES DAS

PREPARAÇÕES NÃO-INDUSTRIALIZADAS

CARBOIDRATOS

• Alto poder sobre a viscosidade, podendo impedir o adequado gotejamento da preparação

• Mistura entre fontes de carboidratos simples e complexos

• Presença de lactose deve ser avaliada (desnutrição, infecção, jejum)

• Dextrose ou glicose (alta osmolaridade)

(44)

FIBRAS

• Adição em quantidades elevadas pode aumentar a viscosidade da dieta e dificultar o gotejamento

• Módulos podem ser utilizados (25-30 g)

• Suplementação de cálcio paralelamente a ingestão de fibras

PROTEÍNAS

• Estão na sua maioria, na forma intacta

• Utilização de Isolados protéicos de soja (proteína pura suplementado com aa L-metionina, taurina e carnitina)

(45)

LIPÍDIOS

• Uso de óleos vegetais tipo milho, soja, canola e outros

• Os TCM devem ser usados com precaução, pois não contêm quantidades adequadas de AG

essenciais, podem causar diminuição do

esvaziamento gástrico e tem alto teor de gordura saturada

• Gorduras ricas em AG ômega -3 são mais difíceis de serem empregadas, em função do odor

(46)

FATORES QUE INTERFEREM NA QUALIDADE DA NE

• Temperatura

• Estabilidade de nutrientes

• Biodisponibilidade dos nutrientes

• Interação droga-nutriente

(47)

PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA Vantagens Desvantagens

Dieta industrializada em pó

•Individualização da fórmula com menor manipulação que dietas caseiras

•Maior estabilidade microbiológica e bromatológica

•Fornecem micronutrientes adequados e armazenamento facilitado pelo pequeno volume •Diluição da dieta fornecidade pelo fabricante

•Exigem manipulação maior que as dietas industrializadas líquidas

•Maior tempo de preparo •Maior custo operacional •Necessitam de área de preparo

Dieta industrializada semipronta

•Mesmas vantagens das dietas em pó porém com menor manipulação constando apenas de envase •Dietas líquidas prontas p/ uso •Alta praticidade e qualidade nutricional

• Chance de contaminação •Necessitam área de preparo •Dietas menos individualizadas •Embalagens pesadas e grandes

Dieta industrializada pronta para uso

•Não há manipulação •Facilidade de distribuição • Sem área de preparo, mas de armazenamento

•Controles microbiológicos e bromatológicos garantidos

•Maior volume de infusão •Necessitam de equipos próprio, bombas de infusão •Alto custo

(48)

PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA

(Regido pela portaria nº 337, de 14 de abril de 1999)

Deve existir áreas distintas de preparo

(salas para limpeza e higienização, manipulação, envase, dispensação e distribuição)

• Área de Recebimento (data de validade, condições da embalagem e do entregador, conferir rotulagem)

• Área de Armazenamento (temperatura ambiente)  Data de fabricação

 Separados da parede e entre pilhas de 10cm e distante do forro 60cm; prateleiras com altura de 25cm do piso

 Proibido material de limpeza, de higiene, caixas de madeira

(49)

PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA

(Regido pela portaria nº 337, de 14 de abril de 1999)

• Higienização • Uniformes  De cor clara

 _{Sapato fechado ou bota}

 _{Avental fechado ou macacão com manga, decote fechado}  _{Gorro ou toca}

 Máscara

• Conservação e Transporte

 Conservadas sob refrigeração, em geladeira exclusiva com temperatura de 2ºC a 8ºC (uso de termômetro)

 Transporte em recipientes térmicos (não ultrapassar duas horas)

(50)

Riscos e prevenção de contaminação microbiológica

Contaminação de formulações enterais:

_{Prejudicam e podem comprometer a evolução clínica}

do paciente

_{Estatisticamente é mais freqüente em ambiente}

hospitalar

_{Falta de atenção dos manipuladores para as técnicas}

de higiene

Inabilidade na desinfecção de equipamentos

Aditivos contaminados adicionados à dieta

(51)

Nutrientes

Atividade da água (aw ≥ 0,8 e ≤ 1,0)

pH em torno de 7,0 Osmolaridade

O que influencia o crescimento de microorganismos?

Distensão abdominal, vômito,diarréia

colonização do tubo digestivo

Infecção e sepse

(52)

Fontes de contaminação

Ingredientes não estéreis (módulos, água, medicações) Manipulação

Utensílios utilizados no preparo Temperatura (< 4°C ou >80ºC)

Tempo de administração de 8 a 12 hs (fórmulas prontas) ou 4 hs (fórmulas reconstituídas)

Reutilização e utilização dos componentes do sistema por tempo prolongado (até 24 horas)

Condições inseguras de armazenamento e transporte (2ºC a 8°C)

(53)

Cuidados e Prevenção da contaminação _{Sistema : n° mínimo de conexões}

_{Fórmulas : preferencialmente estéreis, ou o} menos manipuladas possível, água de bom padrão

_{Manipuladores : capacitados quanto às} técnicas, exames médicos atualizados

_{Tempo de administração : respeitar os} limites de tempo para cada fórmula

_{Material : descartar após 24 horas de uso} _{Estocagem: mantidas a 4ºC}

(54)

Complicações da Terapia Nutricional

Gastrointestinais

• Gastroparesia, náuseas e vômitos, refluxo gastro-esofágico, diarréia, constipação, distensão abdominal

Metabólicas

• Hiperidratação/ desidratação, alteração da glicemia,

anormalidade de eletrólitos, alterações da função hepática

Mecânicas

• Erosão nasal, abscesso septonasal, esofagite, deslocamento do catéter, faringite, otite, sinusite aguda, obstrução do catéter, ruptura de varizes esofágicas

(55)

Complicações da Terapia Nutricional

Infecciosas

• Gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula Respiratórias

• Aspiração pulmonar ou pneumonia infecciosa Psicológica

• Ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade, inatividade

(56)

Complicações Gastrointestinais

Gastroparesia

Náuseas e vômitos

Distensão abdominal

Diarréia

Constipação

(57)

Gastroparesia -  Resíduo gástrico

Não é uma complicação da TNE

Leva ao refluxo gastro-esofágico Aspiração causas Alterações neurológicas Alterações de motilidade Intolerância à TNE Intolerância à TNE

(58)

Náuseas e vômitos

Geralmente não é valorizada

Causas: Intolerância à lactose,  Gordura na fórmula, Infusão rápida,

Soluções hiperosmolar (>350mosm), Sabor desagradável,

 resíduo gástrico (> 50% do vol da dieta), Refluxo gastro-esofágico.

Como evitar: Usar fórmula isenta de lactose, a gordura não deve exceder a 30%, progredir volume criteriosamente (iniciar com 40-50ml/h ou 20-25ml/h), usar fórmulas

isotônicas, acrescentar flavorizante, gotejamento

controlado, agentes gastrocinéticos, reposicionar a sonda transpilórica.

(59)

Distensão abdominal

Causas: Rápida infusão da dieta

Administração em bolos  Volume da dieta

Intolerância a lactose

Como evitar: gotejamento para 40-50ml/h,

gotejamento intermitente gravitacional,

volume de dieta e aumentar lentamente,

(60)

Diarréia

Complicação mais comum

Considera-se diarréia a mudança, por três ou mais vezes ao dia

• da freqüência das evacuações  da quantidade de água  do peso das fezes

• mudança da consistência

Bernard & Forlow, 1984

(61)

Diarréia - Causas

Não relacionadas com a NE

Medicações ( sorbitol, antibióticos, Bloqueadores de H2 , laxativos,

suplementos com potássio e fósforo, antiácidos com Mg, colchichina, propanolol)

Hipoalbuminemia

Atrofia da Mucosa Intestinal Deficiência de Lactose

Bactéria Patogênica ( clostridium difficille, enterotoxinas ) Super-crescimento bacteriano

Má absorção de gordura Citomegalovírus

Insuficiência pancreática Má absorção de sais biliares

Não relacionadas com a NE

Medicações ( sorbitol, antibióticos, Bloqueadores de H2 , laxativos,

suplementos com potássio e fósforo, antiácidos com Mg, colchichina, propanolol)

Hipoalbuminemia

Atrofia da Mucosa Intestinal Deficiência de Lactose

Bactéria Patogênica ( clostridium difficille, enterotoxinas ) Super-crescimento bacteriano

Má absorção de gordura Citomegalovírus

Insuficiência pancreática Má absorção de sais biliares

(62)

Diarréia -

Causas :

Diarréia -

Causas :

Relacionada com a NE Infusão rápida

Aumento de gordura ( % > 35% da caloria total) Formulações hipertônicas

Contaminação microbiana da fórmula e equipo Dieta “muito fria”

Sonda duodenal ou jejunal Dietas sem fibras

Diarréia intensa e rebelde ao controle Relacionada com a NE

Infusão rápida

Aumento de gordura ( % > 35% da caloria total) Formulações hipertônicas

Contaminação microbiana da fórmula e equipo Dieta “muito fria”

Sonda duodenal ou jejunal Dietas sem fibras

(63)

Diarréia

Conseqüências



_{Estresse emocional}



_{Problemas na pele}



_{Perda de nutrientes}



_{Desidratação}



_{Desequilíbrio eletrolítico}

(64)

Constipação

Causas  _Inatividade

 _{Diminuição da motilidade}

 _{Diminuição da ingestão hídrica}  _{Falta de fibras na dieta}

 _{Utilização de agentes antimotílicos}_{( anticolinérgicos, antagonistas}

do canal de Ca, quimioterápicos ( vincristina )

 _{Bloqueadores neuromusculares-  a motilidade intestinal}

(ação anticolinérgica )

Como evitar _ Hidratação adequada_{Fibras na formulação}

_{Uso de laxativos}

 _{Hidratação adequada} _{Fibras na formulação} _{Uso de laxativos}

(65)

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS

Hiper-hidratação •Desnutrição grave •Insuficiência cardíaca, renal ou hepática •↓ e concentrar o volume da dieta •Administrar diurético •Balanço hídrico diário •Controle do peso

Desidratação

•Uso de fórmulas hipertônicas

•Diarréia

•Baixa oferta de água

•Usar fórmulas isotônicas

•Controlar a diarréia •Repor água após as dietas

•Balanço hídrico •Observar a pele e a mucosa

(66)

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS

Hiperglicemia •Deficiência de insulina (diabetes,trauma, sepse,uso de corticóides) •Administrar insulina e/ ou hipoglicemiantes orais •Dietas isentas de sacarose •Monitorização da glicemia Hipoglicemia •Suspensão súbita da dieta em pacientes hiperglicêmicos •Excesso de administração da insulina •Monitorização da glicemia •Quadro clínico: sudorese, vertigem •Administrar 20ml de glicose a 50% EV

(67)

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS

Anormalidades de eletrólitos e elementos- traços •Diarréia •Desnutrição •Infecção •Disfunção renal •Monitorizar os níveis séricos de eletrólitos •Observar sinais clínicos: tremores, anemia, dificuldade de cicatrização •Observar o uso de medicamentos que interferem na absorção Alterações das funções hepáticas •Sobrecarga calórica •Substratos inapropriados •Toxinas •Observar níveis de transaminases •Utilizar dietas especializadas

(68)

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

Obstrução da sonda

•Lavagem incorreta da sonda após a dieta e medicações

•Impactação de medicações •Dobramento e nó da sonda

Prevenção

•Administrar 30ml de água filtrada •Desobstrução com vit C, água morna, enzimas, bebidas

carbonatadas, bicarbonato de sódio e papaína

•Retirar a sonda e reintroduzi-la

Saída ou migração acidental da sonda

•Alterações do peristaltismo •Paciente hiperativo

Prevenção

•Avaliar (3x/ dia) ausculta, aspiração do conteúdo gástrico •Radiografia do abdome

(69)

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

Erosões nasais, necrose e abscesso septonasal

•Sonda de calibre grosso

•Sonda de pouca flexibilidade

Prevenção

•Usar sondas com diâmetro 5 a

12F

•Sondas de silicone ou

poliuretano, realizar lubrificação das narinas

Sinusite aguda, rouquidão, otite

•Sonda de pouca flexibilidade •Permanência prolongada do

SNE

Prevenção

•Usar sondas mais flexíveis

(silicone, poliuretano)

•Preferir gastrostomia para

(70)

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

Esofagite, ulceração esofágica e estenose

•Sondas de grosso calibre •Vômitos persistentes •Refluxo gastroesofágico

Prevenção

•Usar sondas com diâmetro de até

12F

•Retirar sonda e usar

jejunostomia

Ruptura de varizes esofagianas

•Irritação e pressão excessiva •Esofagites Prevenção •Retirada da sonda •Esclerose endoscópica •Jejunostomia •NPT

(71)

ASPIRAÇÃO PULMONAR

Etiologia

→Posicionamento inadequado da sonda

→ Migração da sonda

→ Posicionamento inadequado do paciente

Controle

→Aspiração do conteúdo gástrico/ Raio x abdominal

→Reavaliar o posicionamento da sonda

→Manter o paciente em decúbito elevado (30°) ou

sentado, aspiração do conteúdo gástrico antes de cada dieta

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Controle Clínico E Laboratorial

 1 vez por semana:

Hemograma,completo, glicose, uréia , creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, cloro, magnésio.

 _{A cada 15 dias:}

Proteínas totais e frações, TAP, PTTa, TGO, TGP,fosfatase alcalina, GamaGT, bilirrubina, lipidograma, uréia urinária de 24h e avaliação antropométrica.

(73)

• “ A Nutrição Enteral é a via mais natural para situações onde a ingesta oral não é possível.

• Esta via inclui maiores benefícios fisiológicos, metabólicos, incluindo mais segurança e menor custo.

• Existem vários acessos e formas de administração que vão ser planejadas de acordo com a necessidade de cada paciente.

• Pode ser acompanhada de complicações, algumas graves.

• Práticas devem ser conhecidas e instituídas a fim de prevenir ou tratar estas complicações, possibilitando sucesso e segurança na terapia enteral”

ASPEN, 1998