UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
MARIA LÚCIA BRESSIANI GIL
EFEITO DA REGULAÇÃO ENERGÉTICA COM ACUPUNTURA EM EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES
EFFECT OF ENERGETIC REGULATION WITH ACUPUNCTURE IN THIRD MOLAR EXTRACTION
PIRACICABA 2019
MARIA LÚCIA BRESSIANI GIL
EFEITO DA REGULAÇÃO ENERGÉTICA COM ACUPUNTURA EM EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES
EFFECT OF ENERGETIC REGULATION WITH ACUPUNCTURE IN THIRD MO-LAR EXTRACTION
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora em Odontologia, na área de Saúde Coletiva.
Thesis presented to the Piracicaba Dental School of the University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor in Dentistry, Community Dentistry area
Orientadora: Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa
Este trabalho corresponde à versão final da tese defendida pela aluna Maria Lúcia Bressiani Gil e orientada pela Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa
Piracicaba 2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de Doutorado, em sessão pública realizada em 29 de outubro de 2019, considerou a candidata Maria Lúcia Bressiani Gil aprovada.
Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa
Profa. Dra. Marina Cleia Palo Prado
Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto
Prof. Dr. Lourenço Correr Sobrinho
Profa. Dra. Cássia Maria Grillo
A Ata da defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sis-tema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha mãe Nair Ruiz Bressiani (in memorian), que sempre me incentivou estudar e mesmo com pouco estudos ensinou valores mais preciosos do que qualquer grau de titularidade. Ainda dedico ao meu cachorro Poppy (in memorian) que me acompanhou nas madrugadas de estudo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que na sua infinita bondade e misericórdia me fortaleceu, me guiou, concedendo força, sabedoria e discernimento para continuar. A minha família, meu esposo Marcelo Nozella Gil e meus filhos Mateus Bressiani Gil e Maria Luíza Bressiani Gil, que sempre acreditaram no meu trabalho e pacientemente souberam aceitar por várias vezes a minha ausência. Compreenderam, por muitas vezes os meus momentos de angustia, agitação, irritabilidade e desespero. Gratidão ao meu filho, Mateus, pela vezes em que me ajudou com seus conhecimentos em relação a língua inglesa. Vocês são e sempre serão a força motriz para a minha vida, o meu amor por vocês é infinito.
Ao meu irmão José Antonio Bressiani, que durante a fase de vestibular e graduação sempre me apoiou e incentivou nos momentos em que as forças já tinham acabado.
A minha orientadora Profª Dra Maria da Luz Rosário de Sousa, que com seu olhar diferenciado enxergou e resgatou o meu sonho adormecido e acreditou em minha capacidade para transformá-lo em realidade. Com a sabedoria de mestre me ensinou não somente os conhecimentos científicos necessários, mas também que valores como respeito, amor ao próximo, fé, coragem, paciência, determinação; são fundamentais não só na vida acadêmica mas para sempre evoluirmos como seres humanos. Professora, a convivência diária com você serviu para eu aprender muito sobre esses valores, que não encontramos no Lattes. Levarei comigo seus ensinamentos e prometo fazer o possível para sempre usá-los. Muito obrigada!!!
Ao Dr. Jorge Eiji Sato, pela amizade e pela atenção dedicada na construção deste trabalho.
Ao Prof. Dr. A. Carlos Nogueira Pérez (in memorian), pelo carinho e contribuição na realização deste trabalho.
Aos professores que participaram das bancas de 1ª e 2ª Fase de Qualificação. Prof. Dr. Marcio de Moraes, Prof. Dr. João Sarmento Pereira Neto e Prof Dr.Jaime Cury pelas sugestões que vieram a enriquecer o projeto.
À amiga e pesquisadora Cássia Maria Grillo, pela amizade, carinho, atenção, paciência, compreensão, humildade durante os ensinamentos. Cassia à você minha eterna gratidão.
Ao colega, Luide Michel por realizar todos procedimentos cirúrgicos, participando ativamente da coleta de dados, sugerindo idéias, e, por vezes, em momentos de angustia sendo a calmaria necessária.
A colega Bruna Goulart, por auxiliar a maior parte de todas as cirurgias e participar ativamente na capacitação de pacientes. Bruna obrigada pelo seu sorriso largo, por seu olhar carinhoso. Muito obrigada!!
A todos os pacientes que participaram deste estudo. A colaboração de vocês foi fundamental para que este projeto se tornasse realidade. Obrigada por terem acreditado em mim.
Aos Pós graduandos, funcionários e professores da clínica de cirurgia que muito gentilmente me acolheram, me ajudaram durante esse longo caminho da coleta de dados, foram dias cansativos que se tornavam suaves com o carinho de todos. Aos professores que apoiaram, as vezes um tanto cético, mas permitiram a minha locomoção pelo centro cirúrgico. No caminho da vida, e no centro cirúrgico, encontrei pessoas de longe e de perto que fizeram a diferença em minha vida, pessoas que sem nenhum interesse dispensaram tanta atenção, carinho, ideias, e mesmo sem saber muitas vezes mudaram a cor do meu dia. Serei eternamente grata.
AGRADECIMENTO PELO APOIO E INFRA ESTRUTURA
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico(CNPq) pela cooperação.
À Universidade Estadual de Campinas, por meio do reitor Marcelo Knobel. À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, representada pelo seu diretor Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
À Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduação, Profª Dra Karina Gonzales Silverio Ruiz.
Aos docentes do programa de Pós-Graduação em Odontologia da FOP/Unicamp, pela atenção e aprendizado.
À secretária do Departamento de Odontologia Social Eliana Aparecida Mônaco pelo carinho e atenção ao longo do tempo.
AGRADECIMENTO PELO CARINHO
A minha amiga irmã, Raquel Cristina de Oliveira Kobayashi, sempre presente, com as palavras certas nos momentos certos. Raquel você foi e será sempre minha grande e eterna amiga.
Ao amigo Guilherme Belíssimo por sempre estar apoiando e pelas vezes que me ajudou.
Aos meus colegas e amigos do Grupo de Acupuntura da FOP/Unicamp. Aos pacientes do meu consultório que souberam entender as minhas ausências.
Um dia você aprende....
Depois de algum tempo você aprende a diferença, a sutil diferença entre dar a mão e acorrentar uma alma. E você aprende que amar não significa apoiar-se, e que companhia nem sempre significa segurança ou proximidade.
E começa aprender que beijos não são contratos, tampouco promessas de amor eterno. Começa a aceitar suas derrotas com a cabeça erguida e olhos radiantes, com a graça de um adulto – e não com a tristeza de uma criança. E aprende a construir todas as suas estradas no hoje, pois o terreno do amanhã é incerto demais para os planos, ao passo que o futuro tem o costume de cair em meio ao vão.
Depois de um tempo você aprende que o sol pode queimar se ficarmos expostos a ele durante muito tempo. E aprende que não importa o quanto você se importe: algumas pessoas simplesmente não se importam… E aceita que não importa o quão boa seja uma pessoa, ela vai feri-lo de vez em quando e, por isto, você precisa estar sempre disposto a perdoá-la.
Aprende que falar pode aliviar dores emocionais. Descobre que se leva um certo tempo para construir confiança e apenas alguns segundos para destruí-la; e que você, em um instante, pode fazer coisas das quais se arrependerá para o resto da vida.
Aprende que verdadeiras amizades continuam a crescer mesmo a longas distâncias, e que, de fato, os bons e verdadeiros amigos foram a nossa própria família que nos permitiu conhecer.
Aprende que não temos que mudar de amigos: se compreendermos que os amigos mudam (assim como você), perceberá que seu melhor amigo e você
podem fazer qualquer coisa, ou até coisa alguma, tendo, assim mesmo, bons momentos juntos.
Descobre que as pessoas com quem você mais se importa na vida são tomadas de você muito cedo, ou muito depressa. Por isso, sempre devemos deixar as pessoas que verdadeiramente amamos com palavras brandas, amorosas, pois cada instante que passa carrega a possibilidade de ser a última vez que as veremos; aprende que as circunstâncias e os ambientes possuem influência sobre nós, mas somente nós somos responsáveis por nós mesmos; começa a compreender que não se deve comparar-se com os outros, mas com o melhor que se pode ser.
Descobre que se leva muito tempo para se tornar a pessoa que se deseja tornar, e que o tempo é curto. Aprende que não importa até o ponto onde já chegamos, mas para onde estamos, de fato, indo – mas, se você não sabe para onde está indo, qualquer lugar servirá.
Aprende que: ou você controla seus atos e temperamento, ou acabará escravo de si mesmo, pois eles acabarão por controlá-lo; e que ser flexível não significa ser fraco ou não ter personalidade, pois não importa o quão delicada ou frágil seja uma situação, sempre existem dois lados a serem considerados, ou analisados.
Aprende que heróis são pessoas que foram suficientemente corajosas para fazer o que era necessário fazer, enfrentando as consequências de seus atos. Aprende que paciência requer muita persistência e prática.
Descobre que, algumas vezes, a pessoa que você espera que o chute quando você cai, poderá ser uma das poucas que o ajudará a levantar-se. (…) Aprende que não importa em quantos pedaços o seu coração foi partido: simplesmente o mundo não irá parar para que você possa consertá-lo.
Aprende que o tempo não é algo que possa voltar atrás. Portanto, plante você mesmo seu jardim e decore sua alma – ao invés de esperar eternamente que alguém lhe traga flores. E você aprende que, realmente, tudo pode suportar; que realmente é forte e que pode ir muito mais longe – mesmo após ter pensado não ser capaz.
E que realmente a vida tem seu valor, e, você, o seu próprio e inquestionável valor perante a vida.
RESUMO
Este estudo verificou se a regulação energética com acupuntura, previamente à cirurgia de terceiros molares inclusos pôde minimizar as ocorrências clínicas da intervenção. Trata-se de um estudo clínico randomizado cruzado, duplo cego, no formato de boca dividida. A amostra foi de 22 voluntários de ambos os sexos, entre 18 e 30 anos, que tinham os dois molares inferiores inclusos em posições simétricas e que foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: Teste (GT) e Placebo (GP). No grupo GT seguiu-se o protocolo de regulação energética de acordo com o desequilíbrio energético apresentado pelo voluntário; e no GP foram utilizados pontos de meridianos que não promovem a regulação energética. O estudo foi realizado em duas etapas cirúrgicas com um intervalo médio de 30 dias entre a cirurgia 1 e a cirurgia 2, ambas seguindo o planejamento experimental: Pré-cirúrgico (inicial), Pós-cirúrgico I (imediatamente após a cirurgia), Pós- cirúrgico II (1 dia após a cirurgia) e Remoção de Sutura (7 dias após cirurgia). No Pré-cirúrgico, foi aplicado um questionário de identificação, uma anamnese prévia, e as mensurações iniciais da face e da abertura bucal, aferição da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC); Escala Visual Analógica (EVA) para avaliar intensidade de dor. Avaliou-se edema residual da face através da comparação das distâncias faciais e a abertura bucal (através da distância interincisal), antes da cirurgia e na remoção da sutura. A energia dos meridianos foi mensurada pelo método Ryoduraku e na sequência o agulhamento com a finalidade de promover a regulação energética, com duração de 5 minutos, seguindo-se nova medida energética e o voluntário liberado para a cirurgia O sangramento intraoperatório foi quantificado em ml, através de um sugador portátil, subtraindo-se a quantidade de soro utilizado do fluido final aspirado. No Pós-cirúrgico I foi aplicado o questionário com perguntas abertas sobre o procedimento e entregue um diário de ingestão de medicamentos e nova medida do fluxo energético. No Pós-cirúrgico II, o voluntário foi contatado por telefone e neste momento assinalou a EVA. Na remoção de sutura, foram feitas perguntas abertas, avaliação clínica, EVA, recolhimento do diário de medicamentos, medidas faciais e energética. No grupo GP os métodos foram os mesmos, diferindo o agulhamento. Para análise estatística considerou-se p≤ 0,05; aplicou-se o teste de Wilcoxon e de Friedman para comparação entre os grupos. Houve diferença significativa no GT na redução da quantidade de sangue intraoperatório (p=0,0392) e nas distâncias faciais: ângulo da mandíbula e comissura
labial (p=0,010), ângulo da mandíbula e asa do nariz (p=0,030) e ângulo da mandíbula ao mento (p=0,008). Não houve diferença estatística entre os grupos nas variáveis dor, abertura bucal, FC e PA. A regulação energética com acupuntura real minimizou as ocorrências clínicas da intervenção diminuindo o volume do sangramento intraoperatório e o edema pós-cirúrgico.
ABSTRACT
This study examined whether energy regulation with acupuncture prior to surgery of the included third molars could minimize the clinical occurrences of the intervention. This is a double-blind, split-mouth crossover randomized clinical trial. The sample con-sisted of 22 male and female volunteers, aged between 18 and 30 years old, who had the two lower molars included in symmetrical positions and were randomly distributed into two groups: Test (TG) and Sham (SG). In the TG, the energy regulation protocol was followed according to the energy imbalance presented by the volunteer; and in the SG were used meridian points that do not promote energy regulation. The study was conducted in two surgical stages with an average 30-day interval between surgery 1 and surgery 2, both following experimental planning: Preoperative (initial), Postopera-tive I (immediately after surgery), PostoperaPostopera-tive II (1 day after surgery) and Suture Removal (7 days after surgery). Preoperatively, an identification questionnaire, a pre-vious anamnesis, and initial measurements of the face and mouth opening, blood pres-sure (BP), heart rate (HR); Visual Analog Scale (VAS) to assess pain intensity. Resi-dual facial edema was evaluated by comparing facial distances and buccal opening (across interincisal distance) before surgery and suture removal. The energy of the meridians was measured by the Ryoduraku method and following the needling to pro-mote energy regulation, lasting 5 minutes, followed by a new energy measurement and the volunteer release for surgery. Intraoperative bleeding was quantified through a por-table suction, in ml, by subtracting the amount of serum used from the final aspirated fluid. In Post-Surgical I, a questionnaire with open questions about the procedure was applied and a medication intake diary and a new energy flow measurement were deli-vered. In Post-Surgical II, the volunteer was contacted by phone and at this moment indicated the VAS. In the suture removal, open questions, clinical evaluation, VAS, medication diary collection, facial and energy measurements were asked. In the SG, the methods were the same, differing only on the needling. Statistical analysis consi-dered p≤0.05; Wilcoxon and Friedman test were applied for comparison between groups. There was a significant difference in TG in the reduction of intraoperative blood quantity (p = 0.0392) and facial distances: jaw angle and lip commissure (p = 0.010), jaw angle and nose wing (p = 0.030) and jaw angle ment (p = 0.008). There was no statistical difference between groups in the variables pain, mouth opening, HR and BP.
Energy regulation with real acupuncture minimized the clinical occurrences of the in-tervention by decreasing the volume of intraoperative bleeding and postoperative edema.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO --- 18
2 ARTIGO: Effectiveness of Acupuncture in Dental Surgery --- 21
3 CONCLUSÃO --- 39
REFERÊNCIAS --- 40
Apêndices --- 43
Apêndice 1 – Modelo de Gráfico de biomedições, com desequilíbrio na Unidade Energética Rim/Bexiga. --- 43
Apêndice 2 - TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -Paciente Voluntário. --- 44
Apêndice 3 - Ficha Clínica --- 48
Apêndice 4 - Ficha de Medidas --- 49
Apêndice 5 – Ficha de Pressão Arterial e Frequência Cardíaca. --- 50
Anexos --- 51
Anexo 1 - Protocolos de Regulação Energética --- 51
Anexo 2 – Comprovante de submissão de artigo --- 61
Anexo 3 – Comitê de Ética em Pesquisa --- 62
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1 INTRODUÇÃO
Os terceiros molares correspondem aos últimos dentes a erupcionarem na cavidade bucal (Fabris et al., 2017), podendo estar encobertos pelo tecido ósseo ou submucoso de forma parcial ou total (Gomes et al., 2017). A sua extração é indicada em quadros álgicos, em indicação ortodôntica, e na prevenção de possíveis riscos como pericoronarite, abscesso e cáries distais (Fabris et al., 2017), sendo assim, é considerada um procedimento frequente em jovens e adultos jovens (Sato et al., 2009).
O procedimento cirúrgico requer um planejamento com exames clínicos e de imagens, com a finalidade de obter informações sobre a saúde geral do paciente e poder classificar os dentes em relação às estruturas anatómicas (Gomes et al., 2017). O planejamento adequado é importante para poder minimizar as ocorrências clínicas da intervenção cirúrgica (Andrade et al., 2012), pois a extração de terceiro molar é um procedimento invasivo, feito por um acesso intraoral (Laducci et al., 2016), sendo fre-quentemente realizado por um Cirurgião Buco Maxilofacial (Zerbetto et al., 2018) e caracterizado por gerar dores, edemas, limitação da abertura bucal, diminuindo a qualidade de vida do paciente e ainda por poder causar complicações pós-operatórias (Moura et al., 2011).
O edema, a limitação de abertura bucal e a dor são respostas inflamatórias inerentes ao procedimento cirúrgico (Laducci et al., 2016). Certas terapias como laser, uso de gelo, drenos, entre outras, podem prevenir estas ocorrências provocadas pelo procedimento cirúrgico (Zandi et al., 2016; Atkinson et al., 2015; Zerener et al., 2015). No manejo da dor o mais utilizado é o uso de medicamentos (Ong e Seymour, 2003; Mehra et al., 2013), com propriedades analgésica e anti-inflamatórias (Seymour e Walton, 1984).
A técnica cirúrgica para a remoção do dente ocasiona um sangramento intraoperatório normal, entretanto pode estar associado à alguma doença sistêmica e\ou à administração de certos medicamentos (Carñigral et al., 2010). O seu controle pode ser realizado com uso de soluções anestésicas com vasoconstritor, hemostáti-cos locais (Caldas et al., 2015), esponja de fibrina (Andrade et al., 2012) e o ácido tranexâmico (Akbas et al., 2017).
Na atualidade, as práticas terapêuticas integrativas e/ou coadjuvantes, como a acupuntura, estão sendo utilizadas em muitos países no manejo e controle da
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dor (Grillo et al., 2014, Pandini e Volpi, 2014), para o controle de ansiedade (Rosted et al., 2010, Dellonovo et al., 2017) e manejo da dor pós cirúrgica (Tavares et al., 2007, Kassis, 2016). Na literatura encontram-se relatos de estudos onde se preconizou o uso da acupuntura previamente à extração de terceiros molares, como descrito por Lao et al. (1999), em que os pacientes que receberam tratamento prévio com acupuntura ingeriram uma menor quantidade de medicamentos. O estudo de Kitade e Ohyabu (2000), demonstrou que a aplicação de eletroacupuntura nos acupontos, ST7 (Xiaguan), ST6 (Jiache) e LI4 (Hegu), antes e após a cirurgia teve uma redução do nível de dor quando comparado com a aplicação de eletroacupuntura somente após a cirurgia. Armond et al. (2019), relataram que a acupuntura realizada trinta minutos antes da cirurgia e após 24, 48, 78 horas foi eficiente no controle de edema. A acupuntura é um dos pilares da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), consiste em uma terapia milenar que apresenta propriedades anti-inflamatórias, ansiolíticas, miorelaxantes e ativadora da função imunológica (Pereira et al., 2015). Caracteriza-se por ser um tratamento holístico embasado na existência de duas fo-rças opostas e complementares, Yin e Yang, que se interagem para regular o fluxo de energia (Qi) ( Maciocia, 2007). Quando Yin e Yang estão em equilíbrio o fluxo de Qi é normal e quando estão em desequilíbrio propicia o aparecimento de possíveis patologias (Kampik et al.,1979).
Os pontos de acupuntura (acupontos) são locais anatômicos específicos distribuídos no corpo e que juntos formam uma rede denominada de meridianos, que são bilaterais e se conectam aos órgãos internos (Souza et al., 2016). Os pontos de acupunturapossuem resistência elétrica diferente dos demais tecidos (Pereira et al., 2015), podendo ser estimulados por agulhas, acupressão, laser ou por estímulos elétricos (Sari e Sari, 2010). No momento que são estimulados promovem o equilíbrio do corpo, regulam o fluxo de Qi, e propiciam a auto reparação (Pérez, 2013).
A MTC considera a energia como uma fonte reguladora e integradora de uma situação físico-química. Caso o organismo não esteja em equilíbrio não haverá alterações físicas, químicas e funcionais e a resposta terapêutica não será satisfatória, proporcionando a instalação de enfermidades (Pérez, 2013). À medida que o equilíbrio energético é restabelecido favorece uma reparação físico-química e há uma melhora no bem estar físico.
A mensuração do fluxo de energia pode ser feita através do método Ryoduraku, desenvolvido por Nakatani no Japão em 1947, como uma possibilidade
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de verificar e classificar os desequilíbrios energéticos (Apêndice 1) e (Anexo 1), assim ser aplicado para auxiliar o diagnóstico, como demosntrado por Zotelli et al. (2017), onde se observou os meridianos que apresentavam maior desequilibrio em pacientes com Disfunção Temporomandibular.
Nakatani organizou os pontos eletropenetráveis em “ryodorakus”, que são rotas condutoras de eletricidade, cujo trajeto percorrido resultou ser bastante similar ao dos meridianos (Perez, 2013), também relacionou os 24 Pontos Ryodoraku Representativos de Medição (PRRM), doze de cada lado do corpo, baseando-se na presença dos 12 meridianos de acupuntura em cada lado do corpo que podem descrever o nível de Qi (Energia), nos respectivos Ryodorakus (meridianos). A condutividade no ponto de acupuntura é diretamente proporcional à amperagem de corrente que flui através da pele quando 12 V são aplicados aos pontos (Lee TeChao et al., 2010).
Na literatura, não há relatos de trabalhos da aplicação da técnica de regulação energética com acupuntura em cirurgia. Os trabalhos relatam sobre a aplicação da acupuntura em procedimentos cirúrgicos, utilizando acupontos específicos para o controle de dor, edema, controle da ansiedade, porém não sobre os efeitos da regulação energética. Sendo assim o objetivo deste estudo foi verificar se a regulação energética com acupuntura, previamente à cirurgia de terceiros molares inclusos pôde minimizar as ocorrências clínicas cirúrgicas.
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2 ARTIGO: Artigo submetido ao periódico International Journal of Oral & Maxil-lofacial Surgery (Anexo 2)
Effectiveness of Acupuncture in Dental Surgery
Maria Lúcia Bressiani Gil;1 * Luide Michel Rodrigues França Marinho;2 Márcio
de Moraes;2 Ronaldo Seichi Wada1 Francisco Carlos Groppo;3Jorge Eiji Sato;4 Maria
da Luz Rosário de Sousa1 *
1 Department of Health Sciences and Children's Dentistry, Piracicaba School of
Dentistry. State University of Campinas, São Paulo, Brazil.
2 Department of Oral and maxillofacial Surgery and Traumatology, Piracicaba
School of Dentistry. State University of Campinas, São Paulo, Brazil.
3 Department of Physiological Sciences, Piracicaba School of Dentistry. State
University of Campinas, São Paulo, Brazil.
4 Pain clinic, São Paulo, Brazil.
Corresponding author:
*Prof. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa
PhD Professor, Department of Social Dentistry, Piracicaba School of Dentistry. State University of Campinas, São Paulo, Brazil.
e-mail: luzsousa@fop.unicamp.br
Av. Limeira,901. Areião Piracicaba- São Paulo, Brazil CEP: 13414-903 Fone: +55(19)2106 52 00
*Maria Lúcia Bressiani Gil
Doctoral student of the Department of Health Sciences and Children's Dentistry, School of Dentistry of Piracicaba. State University of Campinas, São Paulo, Brazil.
Acknowledgements:
The authors thank CNPq (National Council for Scientific and Technological Development) for their cooperation. Order No. 313879/2018-4.
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ABSTRACT
The objective of this randomized, double-blind, crossover clinical study was to evaluate the effectiveness of Energy Regulation with Acupuncture in clinical occurrences in pacted lower third molar surgeries. The sample consisted of 22 patients with two im-pacted third molars, in symmetrical position, with indication for extraction; divided into two groups: Test Group (TG) with Real Energy Regulation Group and Sham Group (SG) with Acupuncture without Energy Regulation function. The extraction was formed 30 days apart. Energy flow (Ryodoraku Method) and energy regulation per-formed before extraction were measured. Heart Rate (HR) and Blood Pressure (BP) were evaluated before and after energy regulation and after surgery, residual edema was measured by facial measurements (angle of the mandible to tragus (A-T); angle of the mandible to labial commissure (A-LC); angle of the mandible to the wing of the nose (A-WN); angle of the mandible to the corner of the eye (A-CE); angle of the man-dible to the chin (A-C); and mouth opening by the interincisal distance, before and after seven days of surgery. To quantify intraoperative bleeding (ml), blood was aspirated along with the saline solution using a portable vacuum pump adaptor. The amount of saline solution used was subtracted from the final amount of aspirated fluid. For com-parison between groups, the Wilcoxon test with independent samples (p≤0.05) was applied. Mean of bleeding was lower in TG (p=0.0392). There were significant differ-ences between groups in facial distances: A-LC (p=0.010), A-WN (p=0.030) and A-C (p=0.008). Energy regulation with real acupuncture was effective in reducing postop-erative residual edema and intraoppostop-erative bleeding.
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INTRODUCTION
Surgical removal of the impacted or semi-impacted third molars is a routine procedure performed by oral and maxillofacial surgeons1, and the surgical planning is
based on clinical and imaging examinations, which are fundamental for a decrease in clinical occurrences during the procedure and postoperatively2. Clinical diagnosis is
invasive and involves soft tissue flaps, bone tissue removal, which can generate an inflammatory response with pain, edema and limited mouth opening3.
The edema and limitation of mouth opening are triggered by the inflamma-tory process initiated by surgical trauma4-5. Usually its presence contributes to the
in-crease of pain, since there is an inin-crease of tissue tension.6 It usually appears on the
second and third day after extraction,6 disappearing by the fifth to seventh day4.The
conventional treatment recommended is the administration of steroidal antiinflamma-tory drugs and non-steroidal antiinflammaantiinflamma-tory drugs, even if they promote side effects6.
However, the surgical technique for tooth removal causes normal intraoper-ative bleeding. With less bleeding, the visibility of the surgical field will be more pre-served, favoring the surgeon and maintaining the patient's well-being 2 .
Its control can be performed using anesthetic solutions with vasoconstrictor, local hemostatics7, fibrin sponge2 and tranexamic acid8 .
However, integrative therapies, such as acupuncture, appear as a possibil-ity of adjuvant treatment to minimize the symptoms of these occurrences, since acu-puncture therapy helps the maintenance of immune function, and restores homeosta-sis, promotes muscle relaxation, favoring the maintenance of health9-10.
Currently, the use of acupuncture in dentistry is increasing, being effective in the control of acute pain10 and chronic pain11-12 and in reducing the adverse effects
of third molar surgery13-14-15. Therefore, this study aimed to evaluate the effectiveness
of the energy flow regulation with acupuncture before the surgical procedure to control the clinical occurrences after the surgery.
MATERIALS AND METHODS
Study Design and Ethical Considerations
Clinical Study approved by the Research Ethics Committee of the Pi-racicaba School of Dentistry (FOP/Unicamp) under the number CAAE
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69318917.0.0000.5418 and registered in the Brazilian Registry of Clinical Trials (Re-BEC), under number RBR-8w9dbt. It was performed according to the CONSORT rec-ommendations (Consolidate for Reporting Trials) and STRICTA extension (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture). All patients involved in the research signed the Informed Consent Form (ICF).
Sample selection and eligibility criteria
The sample size calculation was based on preliminary results from a pilot study in which the prevalence of edema was 80%. Two-tailed comparison test was applied, two-tailed with a significance of 5% and a test power of 80%. The required sample size was 22 patients (44 teeth) for each group. To perform the test, the web-sitewwwleedant.br (Laboratory of Epidemiology and Statistics) was used.
Twenty-two patients were selected considering both gender and aged be-tween 18 and 30 years. Inclusion criteria: Patients without systemic diseases; women using contraceptives without a history of previous infection; with lower or semi-im-pacted lower third molars in symmetrical anatomical positions; and who agreed to per-form the second clinical intervention after 30 days of the first. Exclusion criteria were: patients with lower third molars in antagonistic anatomical positions; patients with se-vere emotional disorders and patients with a homogeneous energy level between the normal range of 40 to 60µa. The surgeries were performed at the Surgery Clinic of the State University of Campinas School of Dentistry, from June 2017 to December 2018, with an average interval of 30 days between clinical surgical interventions.
Randomization
Randomization was performed by lot prior to surgical intervention. Two en-velopes were used, containing the type of procedure and the group that the patient would be part of. In one envelope was written Test Group (TG): energy regulation with real acupuncture and in the other envelope Sham Group (SG): energy regulation with placebo acupuncture and the patient chose one of the envelopes. Patient and Oral and maxillofacial surgeon were blinded to the acupuncture procedure.
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The measurement of energy flow was performed in both groups, prior to the surgical procedure. The Ryoduraku method, advocated by Nakatami in 1947, was ap-plied. According to Nakatami, 24 points of Ryoduraku’s Representative Measurement (PRRM) were defined, based on 12 bilaterally meridians and representing their energy level. They were divided into 6 hand points: LU9 (Taiyan), PC7 (Laogong), HT7 (Shen-men), SI5 (Yanggu), TE4 (Yangchi), LI5 (Yangxi) and 6 foot points: SP3 (Taibai), LR3 (Taichong), KI3 (Taixi), BL64 (Jinggu), GB40 (Qiuxu), ST42 (Chongyang)16 The device
used was the Ryoduraku (RDK/NKL – Produtos Eletrônicos Ltda. Brusque – SC – Brazil). It is a portable drive that connects via USB to a computer of its own. The device consists of two electrodes, responsible for capturing the current signal in the patient circuit. One of the electrodes is a return rod, which the patient holds with the hand, and the other is a probe that at its end allows the placement of a cotton tip (swab) that should be moistened with water to be touched on the skin of the patient.
Methodology to regulate the Energy Flow
After reading the energy graph, the patient's most predominant energy im-balance was diagnosed. In the TG, protocol selection can be interpreted by diagnosing some forms of energy imbalance, to cite16.
a. simple imbalance, with change in laterality, energy unit and movement; b. complex imbalance, with changes in Organs and Viscera;
c. Group Luo involvement and in the Sheng and Ke cycle; d. Progressive regulation;
e. High and Low Imbalance; f. General toning;
g. Overall fullness.
In the SG, after the measurements, the points that belong to Yin meridians and that do not contribute to energy regulation were used: LR7 (Xinguan); LR8 (Ququan); SP5 (Shangqiu) e KI4 (Dazhong).
In both groups the needles remained in place for 5 minutes and were not stimulated. The insertion depth followed the specifications of each point;17 respecting
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Shenli medical & health material Co., Ltd.) was used, and skin asepsis with cotton and alcohol 70°. The application was performed by a single acupuncture specialist.
In the SG, the needling was unilateral, and in the TG, it was bilateral or unilateral, depending on the imbalance presented. After the acupuncture application, a new energy measurement was performed, and the patient was released for surgical intervention.
Surgical Procedure
To perform the surgery, imaging exams were requested to verify the sym-metry of the teeth. The 22 patients underwent two surgical procedures with an average interval of 30 days between extractions, made by the same professional graduate stu-dent of the Oral and maxillofacial Surgery Area of the Piracicaba-Unicamp School of Dentistry (FOP Unicamp), under the supervision of a responsible professor. The clini-cal data of the patients and the group to which they belonged were recorded in a clin-ical form.
For intra-oral asepsis, 0.12% chlorhexidine mouthwash was used for 01 mi-nute (Perigard®-Colgate-Brazil), for extraoral, mouthwash 2% chlorhexidine diglu-conate (Degermante) (Riohex 2% ®, Rioquimica, São José do Rio Preto, SP, Brazil) was used, followed by the placement of the surgical field. For anesthesia, the tech-nique was the Inferior Alveolar Nerve block, Lingual Nerve block, and the anesthetic solution was 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (10µg\ml Alphacaine®, DFL, Taquara, RJ, Brazil). The incision was made by scalpel blade #15 from the alveolar ridge region posterior to the second lower molar, extended with an intramuscular inci-sion to the mesial of the lower first molar. The mucoperiosteal flap was displaced in order to preserve blood nutrition and interdental papillae, osteotomy and odontosec-tion, following the protocol of the surgery clinic of the Piracicaba School of Dentistry, with the use of extractors, curettes, teeth were removed from the teeth socket. The alveolus was abundantly irrigated with saline solutionbefore suturing with a non-re-sorbable Seda 3-0 suture thread (Shalon Fios Cirúrgicos LTDA., Goiania, Góias, Bra-zil).
Standard recommendations were given to all patients, all receiving 500 mg dipyrone with a 6\6-hour dosage in case of pain, and a 12\12-hour 600 mg ibuprofen for three days. The patients were reevaluated after seven days.
27
Evaluation of Variables
Intraoperative Bleeding Quantification
During the procedure, the well was irrigated with 0.9% saline solution. To quantify intraoperative bleeding, blood and saline solution were aspirated by adapting the technique described by Medeiros et al. (2017)17, in which a disposable surgical
sucker (Indusbello Ind. Com. de Prod. Méd. e Odont.Ltda, Londrina, PR, Brazil) was used, connected to a sterile hose coupled to a beaker-type ml graduated container, which was linked to the vacuum pump of the dental equipment. Blood was quantified by subtracting the amount of saline solution used during the intervention from the final amount of aspirated fluid17.
Measurement of Residual Edema
Preoperatively, facial distances were measured, as described by Neupert et al. (1992)19. Using a tape measure, the linear distances in millimeters between the
points were measured: angle of the mandible to tragus (A-T); angle of the mandible to labial commissure (A-LC); angle of the mandible to the wing of the nose (A-WN); angle of the mandible to the corner of the eye CE); angle of the mandible to the chin (A-C) (Figure 1). These points were marked with henna ink so that it did not lose reference between one measurement and another. These measurements were recorded on a form identifying the patient, the surgery and the group to which they belonged.
28
Figure 1: Representative image of facial distances. A-T Angle of the Mandible to Tragus / A-CE Angle of the Mandible to Corner of Eye / A-WN Angle of the Mandible to Wing of the Nose / A-LC Angle of the Mandible to Labial Commissure / A-C Angle of the Mandible to Chin
Assessment of mouth opening limitation
To evaluate the mouth opening, the preoperative maximum painless open-ing in millimeters, with a flexible millimeter ruler, was considered at the incisal edge between the left upper and lower central incisors. Measurement performed before sur-gery and after 7 days of postoperative (Figure 2). Values were noted on the form to-gether with the facial measurements.
29
Figure 2: Measurement of mouth opening.
Blood Pressure and Heart Rate Assessment
Blood pressure (BP) and heart rate (HR) measurements were performed before and after energy regulation and after surgery completion.
STATISTICAL ANALYSIS
Statistical analysis was performed using Excel 2010 software and the paired t-test was used to assess age, gender. For the other variables, the Wilcoxon and Fried-man tests were applied to compare the groups, performing analysis of the median 1st-3rd quartiles at the significance level: p≤0.05.
RESULTS
174 patients were initially called, however 113 were out of the inclusion cri-teria, 10 declined to participate and 27 had already extracted a tooth. Twenty-four pa-tients were randomized, however 2 had only one surgery and abandoned the study. Thus, the number of volunteers was 22 patients with 44 teeth to be extracted (Figure 3).
30
Figure 3. Flowchart of the study according to the CONSORT statement.
A total of 44 extractions were performed, 22 in SG and 22 in TG, with an interval of approximately 30 days. Since this was a split-mouth study, there was no change in demographic data, the age alternated between 18 and 30 years. The aver-age aver-age was 21.9 years and the frequency was 63.63% women and 36.36% men, as shown in table 1. Regarding surgery time and anesthetic consumption, there was no statistical difference either, as reported in table 1.
31
Table 1: Distribution of Demographic and Clinical Characteristics according to group. Piracicaba/SP 2019. TG n=22 SG n=22 P-value Demographic Features1 Age X (SD) 21.90 (±2.67) 21.90 (±2.67) p=0.500 gender X n (%) Female Male 18 (63.63) 8 (36.36) 18 (63.63) 8 (36.36) Clinic variables during
surgery2
Number of tubes (unit) 4 4 p=0.452
Duration of Surgery in mm
35 36.2 p=0.972
1 Test T; 2 Wilcoxon test p≤0.05.
X = average; SD = standard deviation. TG = Test Group; SG = Sham Group
When comparing the groups in relation to intraoperative bleeding, it was found that the mean bleeding in the TG was 25ml and in the SG was 35ml, showing less bleeding in the TG (p=0.0392) (Table 2).
Table 2: Median Variables: Bleeding. Piracicaba/SP 2019.
*Wilcoxon test p≤0.05. TEST GROUP SHAM GROUP P-value* Bleeding (ml) 25 35 p=0.039 2
32
Regarding facial distances, there was a significant difference in measures of mandible to labial commissure angle (p=0.010), mandible to nose wing angle (p=0.030) and mandible to chin angle (p=0.0080).
Table 3: Facial measurements to the edema and mouth opening. Piracicaba/SP 2019.
TG SG P-value*
Initial
Measurement (mm)
Angle -Tragus 57.5 55 0.469 Labial Commissure Angle 85 85 0.678 Wing Nose Angle 100 100.25 0.651 Corner of Eye Angle 95 95 0.668
Chin Angle 110 110 0.125
Measured after 07 days (mm)
Angle -Tragus 57.5 60 0.432 Labial Commissure Angle 90 97.5 0.010 Wing Nose Angle 100.5 110 0.030 Corner of Eye Angle 95 100 0.064
Chin Angle 110 116 0.008
Initial mouth
opening (mm)
Interincisal Distance (31-21) 43 44.5 0.451
Mouth opening af-ter 07 days (mm)
Interincisal Distance (31-21) 35 30 0.131
Difference
be-tween initial and
final
measure-ments (mm)
Interincisal Distance (31-41) 6.5 9.5 0.118
*Wilcoxon test p≤0.05.
Blood pressure (BP) and heart rate (HR) do not differ statistically be-tween the three times evaluated (initial, post-regulation and final) as re-ported in table 4.
33
Table 4: Mean Heart Rate and Blood Pressure assessments. Piracicaba/SP 2019.
1Wilcoxon test and 2 Friedman/*p≤0.05.
TG Test Group; SG = Sham Group; Post Reg = Post Regulation
DISCUSSION
The results show that in the TG, the intraoperative bleeding volume was lower, indicating that the analysis and selection of acupoints used for energy regulation with acupuncture, due to the imbalance observed in Ryoduraku graphs, contributed to this result. Energy balance is the basic condition necessary for health promotion, and when the imbalance between the harmonious flow of Yin and Yang energies occurs, diseases arise and there is no self-healing of the body20.
Studies such as Lao et al. (1995)13, Tavares et al. (2007)14, Kassis (2016) 21 and used specific protocols for pain control; and Armond et al. (2019)15, for edema,
anxiety and limitation of mouth opening, with little research on the benefits of using acupuncture comparing to bleeding during clinical surgical intervention.
Regarding Bleeding, the study by Luna et al. (2003)22, that compared the
effectiveness of acupuncture and herbal medicine in healthy dogs in surgery, did not observe any statistical difference in the blood coagulation time of the animals. In this study, it was found that energy regulation with acupuncture contributed to less in-traoperative bleeding.
Energy regulation with acupuncture promoted improvement in homeostasis and relaxation of muscle tissue in the area adjacent to surgery, data that were ob-served in the evaluation of TG facial measurements in relation to the SG; this is justified
Initial TG POST REG TG
Final TG Initial SG POST REG SG FINAL SG P-value* Systolic Pressure (mmHg)1 119 118 126 114.5 115 120.5 P*= 0.0775 Diastolic Pressure (mmhg)1 75.5 72 77.5 73 72 77 P* = 0.0715 Heart Rate (bpm)2 80.5 73.5 80 79.5 76 75.5 P* =0.0738
34
since acupuncture relax the facial muscles as verified in studies for the treatment of orofacial pain11-12.
In this study there was a statistically significant difference regarding residual edema formation, a similar result shown in the study by Armond et al. (2019)15, who
evaluated edema comparing groups of real acupuncture and placebo acupuncture. However, in the study by Armond et al. (2019)15, specific points were used to control
inflammation and promote muscle relaxation, different from the one proposed in this study in which points were used to promote energy regulation.
For edema control, alternative measures are recommended as described by Zandi et al. (2016)23, in which postoperative cold compression was used, without
satisfactory results, differing from the result found in this study. The application of laser therapy is also indicated, however the results are not homogeneous, as there is a di-vergence from the correct dosimetry to be applied thus justifying unsatisfactory re-sults24. Conventional practice is the administration of non-steroidal and steroidal
anti-inflammatory drugs, despite the adverse responses that may be triggered24. Regarding
the effectiveness of acupuncture therapy in edema control, there are few reports found in the literature, thus being a field to be explored.
As third molar surgeries are often invasive, bone tissue removal is required, a procedure that promotes an inflammatory response causing pain, edema and mouth opening limitation3; a careful surgical technique, surgical time control, and professional
experience are some factors that can influence these inflammatory responses6. In this
study, the results reported that, regarding the surgical time, there was no statistical difference (p=0.972) and the amount of anesthetic used was 4 tubes (7.2ml) of lido-caine 2% on average for each surgery in each group, which also showed no significant difference between them (p=0.452). Just as the study was designed in a split-mouth format and with the same surgeon, these results corroborated that the inflammatory reactions were equal reducing the possible interference of these variables in the results found.
In TCM vision, surgical trauma blocks the correct flow of energy (Qi) and blood (Xue), and acupuncture promotes the unlocking of energy channels (meridians) and increases local vasodilation by releasing neurotransmitters that improve the in-flammatory response26.
Regarding HR, Uchida et al. (2019)27 reported that heart rate decreased
35
to control blood pressure. These results differ from this study, as heart rate variation was not significant, perhaps because acupoints were not indicated for this purpose.
Acupuncture studies when using a placebo group may consider needle ac-tion even when inserted at sites other than the treatment protocol. In the study by Lao et al. (1999)13, who made a comparison between the real and the placebo groups, the
results showed the effectiveness of the real group's analgesia. Unlike the study by Goddard et al. (2002)28, that in both groups there was significant pain remission in
patients with orofacial pain. In this study, it was observed that even with a possible effect on SG, it was not enough to promote energy regulation, since both intraoperative bleeding and facial edema in the TG were minor.
The results found in this study corroborate the TCM theory that advocates a holistic view on treatment methods, which are related to disease-generating factors since functional and organic changes are related to a process of energy imbalance17.
This imbalance can be produced by the environment (external factors) and food (inter-nal factors), causing blocks and stagnation of Qi and Xue (blood) 17. Therefore,
per-forming preoperative energy regulation sought to eliminate these possible imbalances that could interfere with normal organic functioning20.
Thus, when promoting energy rebalancing by regulating the bioenergetic fields, it contributes to the process of organic repair, therefore improving the physical responses of patients.
36
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39
3 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados apresentados nesse estudo clínico, podemos concluir que a regulação energética com acupuntura previamente a exodontia de ter-ceiros molares inclusos, foi efetiva no controle do volume do sangramento intraopera-tório e do edema residual pós-operaintraopera-tório.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos nesse ensaio clínico são inovadores para a aplicação na prática odontológica, pois demonstraram que a terapia com acupuntura através da regulação energética antes de intervenções cirúrgicas odontológicas pôde contribuir no controle do sangramento intraoperatório e no edema residual pós-cirúrgico, fato que propicia melhores condições de trabalho ao cirurgião dentista e melhora a quali-dade de vida do paciente.
Nesse estudo foi utilizado somente uma regulação energética no paciente. Possivelmente se tivesse sido realizado um tratamento prévio para elevar e equilibrar o nível energético poderiam ter resultados ainda mais robustos. Novos estudos são necessários para avaliar e elucidar os efeitos da regulação energética com acupuntura no equilíbrio energético do organismo e assim verificar a sua capacidade de auto re-paração.
40
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Apêndice 1 – Modelo de Gráfico de biomedições, com desequilíbrio na Unidade Energética Rim/Bexiga.
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Apêndice 2 -TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido -Paciente Vo-luntário.
Introdução e objetivo: Estamos lhe convidando para participar de uma pesquisa que está sendo realizada na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP, e tem o
seguinte título: “EFEITO DA REGULAÇÃO ENERGÉTICA COM ACUPUNTURA EM
CIRURGIA DE EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES”. O objetivo deste estudo é avaliar se a regulação energética com acupuntura, antes de cirurgia de terceiros molares inclusos contribui para redução de possíveis desconfortos causados pela extração dentária.
Justificativa: Verificar o efeito da regulação energética com acupuntura antes da extração do terceiro molar
Metodologia: Este estudo clínico com aproximadamente 30 voluntários que foram procurar atendimento da clinica de Cirurgia da Faculdade de Odontologia para a extração dos terceiros molares inclusos. Os voluntários devem ter no mínimo dois dentes inferiores inclusos para a cirurgia e serão distribuídas por sorteio em dois grupos: um grupo de tratamento experimental, (1) que será feita a regulação energé-tica com acupuntura em pontos do corpo promovendo a regulação do desequilíbrio do fluxo de energia, antes da extração dentária . E um grupo de tratamento placebo (2) com regulação energética utilizando pontos no corpo que não promovem uma regulação, antes extração dentária .
A acupuntura é considerada um procedimento seguro, mas pequenos efeitos colaterais podem eventualmente se manifestar. A sensação de dor na acupuntura está relacionada ao momento de colocação das agulhas, provocando um desconforto mínimo. As agulhas de acupuntura são finíssimas (0,25x0,30mm) descartáveis e esterilizadas e serão inseridas na superfície da pele como mão, braço, pernas, pés, costas. A superfície da pele será limpa utilizando algodão embebido em álcool 70%. As fotos dos rostos e língua, dos pacientes servirão pra auxiliar no diagnóstico, e para registrar a evolução ou não de possíveis edemas. A aplicação da acupuntura será realizada por um profissional especialista e a extração será realizada por um operador habilitado e capacitado.
O intervalo entre uma cirurgia e outra será de 30 dias. A medida da energia dos voluntários será feita em 3 momentos: antes e após a cirurgia e no momento da
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remoção de sutura, que será sete dias após a cirurgia. Entretanto a regulação ener-gética com agulhas será realizada antes da intervenção cirúrgica. Neste momento será feita a leitura da energia usando o método ryoduraku. O aparelho possui dois eletrodos, responsáveis pela captação do sinal de corrente no circuito do paciente Um dos eletrodos é um bastão de retorno, o qual o paciente segura com a mão e o outro é uma sonda que na sua extremidade permite a colocação de uma ponta de algodão (cotonete) que deverá ser umedecida em água para ser tocada na pele do paciente. Este aparelho deverá estar conectado no computador do pesquisador.
No momento antes da cirurgia serão feitas perguntas relativas a saúde geral do paciente, e o preenchimento do questionário Ansiedade Traço Estado, que será utilizado para avaliar a ansiedade do paciente antes e após a regulação energética. Ainda neste momento pré cirúrgico serão feitas as fotos do rosto do voluntário e ainda as marcações semi-permanentes com a tinta hena e as medidas que servirão de referência para avaliar presença de edema residual. No dia seguinte ao procedimento o paciente será contato via Whats, para responder aos questionamentos de dor, sangramento e fazer a solicitação de uma “selfie” pelo paciente, para observar a possível presença de edema. Após 07 dias o paciente retorna na clinica de Cirurgia, para remoção dos pontos, e uma nova medida do fluxo de energia será feita e também serão feitas nova medidas usando a marcação semi- permanente como referência. Após 30 dias será agendo um novo horário para realizar a cirurgia do outro dente, seguindo os mesmos protocolos da primeira cirurgia. As fotos serão tiradas no momento que antecede a cirurgia, no dia seguinte e após 07 dias. Elas serviram para registrar a evolução do tratamento, assim sendo se o paciente não aceitar a realização das mesmas nada vai interferir na sequência da pesquisa. Descrição crítica dos desconfortos e riscos previsíveis: A acupuntura é um procedimento seguro e com poucos efeitos colaterais, tais como tontura. A sensação de dor na acupuntura geralmente está associada à colocação das agulhas, sendo que na maior parte das vezes, o desconforto é mínimo e quando ocorre se parece com uma sensação de formigamento. nos locais que recebem o agulhamento, dormência ou pontada e que se persistir a agulha poderá ser reposicionada. As fotografias servem para auxiliar o diagnóstico e registrar a evolução do tratamento. A marcação semi permanente com tinta hena na face do voluntário, se faz necessário para a medida de edema. A medida de abertura de boca é importante para saber se houve ou não redução deste movimento decorrente da da extração. A limpeza da pele no local onde as agulhas
