Fragilidade e Síndrome da Imobilidade Limites de Intervenção. Dr. Anderson Della Torre

Fragilidade e Síndrome da

Imobilidade

Limites de Intervenção

Dr. Anderson Della Torre

Coordenador Médico - IPGG

Fragilidade

• Fragilidade é um termo utilizado por profissionais da

gerontologia e geriatria para indicar a condição de

pessoas idosas que apresentam alto risco para quedas,

hospitalização, incapacidade, institucionalização e

morte;

Fried LP et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol 2001; 56A(3):M146-156.

• Entretanto, não há consenso sobre o significado de

fragilidade e múltiplas definições têm sido utilizadas na

literatura.

Fragilidade

O conceito de Fragilidade deve conter quais das disciplinas

abaixo?

a) Biológico

b) Biológico, Psicológico e Social

c) Biológico e Social

d) Biológico e Psicológico

e) Psicológico e Social

Fragilidade

Classificação de 34 definições em três grupos:

- dependência nas atividades de vida diária (AVDs);

- vulnerabilidade;

- doenças.

Hogan D et al. Models, definitions, and criteria of frailty. Aging Clin Exp Res 2003; 15(3)(supp):2-29.

Estudo de 42 artigos classificou definições em 18 grupos, incluindo:

- dependência nas AVDS, comprometimento dos

mecanismos de homeostase, déficit cognitivo, doença

crônica incapacitante, envelhecimento, diminuição da

força, muscular, mobilidade e equilíbrio.

Fragilidade

Síndrome clínica que se caracteriza:

- redução da reserva e resistência diminuída aos

estressores;

- condição resulta do declínio cumulativo nos sistemas

fisiológicos;

- causa vulnerabilidade às condições adversas, tais

como doenças, variações ambientais e acidentes.

Fragilidade

R: b) Entidade multidimensional, resultante da

interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais no

curso de vida.

Sob essa perspectiva, a história individual influencia a

velhice, que pode ser frágil ou não, dependendo dos

recursos e déficits pessoais em um contexto particular.

Fragilidade

Definição 1:

Síndrome clínica caracterizada por diminuição de

reserva e pela resistência reduzida aos estressores,

resultante de declínio cumulativo nos sistemas

fisiológicos

(principalmente

neuroendócrino,

imunológico

e

músculoesquelético),

causando

vulnerabilidade às condições adversas.

Fried L et al. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Geriatr Biol Sc Med Sc 2004; 59(3):255-263.

Fragilidade

Definição 2:

Síndrome decorrente da interação de fatores

biológicos, psicológicos, cognitivos e sociais, ao longo

do curso de vida, com potencial para prevenção,

identificação e tratamento dos sintomas.

Fragilidade

Sistemas Fisiológicos:

1) alterações neuromusculares;

2) desregulação do sistema neuroendócrino;

3) disfunção do sistema imunológico.

Fragilidade

Sistemas Fisiológicos:

1) alterações neuromusculares

Sarcopenia

atrofia das fibras musculares rápidas (tipo II a) e à substituição por tecido adiposo e fibrótico

Dinapenia

diminuição da força muscular, baixa tolerância ao exercício e redução da velocidade da marcha

Fragilidade

Sistemas Fisiológicos:

2) desregulação do sistema neuroendócrino

- Redução testosterona, estrogênio, hormônio luteinizante e do DHEA

- Ativação do sistema nervoso simpático, com aumento glicocorticóides

- Redução GHRH, GH e IGF-1

Fragilidade

Sistemas Fisiológicos:

3) disfunção do sistema imunológico

Marcadores inflamatórios

- TNF-α (fator de necrose tumoral) na indução de catabolismo - Proteína C-reativa

- IL-6 - IL-10

Fragilidade

Quadro Clínico / Fenótipo:

1) perda de peso não intencional: maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano;

2) fadiga auto-referida;

3) diminuição da força de preensão palmar, medida com dinamômetro e ajustada para gênero e índice de massa corporal (IMC);

4) baixo nível de atividade física medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal (com base no auto-relato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado segundo o gênero;

5) diminuição da velocidade de marcha em segundos: distância de 4,5 m ajustada para gênero e altura.

Fragilidade

• Critérios clínicos

– Frágil

– Pré-frágil

Fragilidade

• Manifestações clínicas :

– Perda de peso não intencional; – Fraqueza muscular;

– Fadiga;

– Percepção de exaustão; – Anorexia;

– Inatividade física;

– Alterações de marcha e equilíbrio.

Fragilidade

Marcadores laboratoriais (específicos não há) – albumina;

– pré-albumina; – transferrina, – ceruplasmina,

– folato, zinco e vitaminas;

– colesterol total e frações; triglicérides;

Macedo C, Gazzola JM, Najas M. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.33, n. 3, p. 177-84.

Diagnóstico laboratorial

-IGF-1-GH;

-insulina de jejum e após teste de tolerância à glicose;

- IL-6;

- proteína C-reativa; - dímero D;

Fragilidade

– single nucleotide polymorphism (SNP);

– mutação de DNA mitocondrial.

Macedo C, Gazzola JM, Najas M. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.33, n. 3, p. 177-84.

Fragilidade

• Diagnóstico diferencial:

– doenças malignas;

– psiquiátricas (depressão) e neurológicas; – gastrointestinais; – endócrinas, (hipertiroidismo); – cardiovasculares e respiratórias; – doenças renais; – infecções crônicas; – alcoolismo; – desordens nutricionais;

– efeito colateral dos medicamentos.

Fragilidade

• Epidemiologia

– falta de consenso de uma definição

– 6,3% dos idosos > 65 anos tinham o fenótipo de

fragilidade

– 68,5% eram mulheres

– Prevalência aumenta com a idade

Fragilidade

• Houve relação entre fragilidade:

– doença cardíaca isquêmica;

– acidente vascular encefálico ;

– doença pulmonar obstrutiva crônica;

– diabetes mellitus;

– hipertensão arterial;

– osteoartrite.

Ferrucci L et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004:52(4):625-34.

Fragilidade

• Prevalência de incapacidades físicas foi maior

entre os frágeis, quando comparado aos

não-frágeis.

• O aumento no risco de fragilidade associou-se

positivamente:

– com baixo nível socioeconômico;

– antecedente de doença isquêmica cardíaca; – DM, fratura de quadril, DPOC, osteoartrite; – AVE e depressão.

Ferrucci L et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: a consensus report. J Am Geriatr Soc 2004:52(4):625-34.

Fragilidade

• O ciclo da fragilidade mostra os principais componentes desta síndrome:

– desnutrição crônica; – Sarcopenia;

– declínio da massa e da força muscular; – tolerância ao exercício;

– declínio da atividade física;

– Declíneo do gasto energético total.

Fragilidade

Fragilidade

Marcadores de fragilidade

• Força

• Endurance (resistência)

• equilíbrio

• massa corporal magra

• Velocidade da marcha

• prática de atividade física

Fragilidade

O tratamento da fragilidade deve ser

realizado por quais equipes?

a) Médica, Nutrição e Psicologia

b) Fisioterapia, Médica e Nutrição

c) Fisioterapia, Nutrição e S. Social

d) Fisioterapia, Nutrição, Médica, Psicologia e S. Social

e) Multidisciplinar

Fragilidade

• TRATAMENTO

– Multidisciplinar

• Fisioterapia

– Treinamento de força muscular – Equilíbrio e velocidade de marcha

• Nutrição

– suplementos nutricionais (creatina)

• Educação física • Psicologia

• Serviço social

• Terapia ocupacional

• Odontologia, Farmácia, Enfermagem, Médico.

Síndrome da Imobilidade Limites de Intervenção

• Síndrome

– Conjunto de sinais e sintomas

• Imobilidade

– Supressão dos movimentos de uma ou mais

articulações

• Síndrome da Imobilidade

– Complexo que impede a mudança postural

Síndrome da Imobilidade

Qual a alternativa incorreta: O Repouso no leito … a) é uma medida iatrogênica

b) não é uma medida iatrogênica

c) é uma medida para poupar energia d) é um remédio

Síndrome da Imobilidade

• 1860- Repouso no leito

Modalidade terapêutica que foi

usada de forma abusiva... Síndrome da

desadaptação psicomotora

Síndrome da Imobilidade

• ...complexo

de

alterações

que

repercutem negativamente sobre o

organismo,

tendo

origem

na

imobilidade...

Síndrome da Imobilidade Limites de Intervenção

• Desconhecimento da síndrome

– Famílias incapazes de cuidar no domicílio

– Complexidade e custos

– Falta de apoio técnico e financeiro do SUS

• Institucionalização

– Cabe ao geriatra e a equipe multidisciplinar

orientar e aliviar o sofrimento do paciente e de

seus cuidadores

Síndrome da Imobilidade

Órgãos dos sentidos Equilíbrio

Medicamentos Idoso Frágil

Maiores de 75 anos

Protocols in primary care

Síndrome da Imobilidade

Causas da imobilidade

Síndrome da Imobilidade

Curar as causas da imobilidade reverte sua

condição ou suas complicações?

a) Sim, sempre b) Sim, as vezes c) Não

d) Não, nunca pois estas causas são incuráveis

Síndrome da Imobilidade

Curar as causas da imobilidade reverte sua

condição ou suas complicações?

R: Por vezes, cura-se a doença de base, mas sua independência e

mobilidade estão

irremedialvelmente comprometidos.

Ex: confinamento ao leito após um tratamento hospitalar prolongado.

Síndrome da Imobilidade

• Critérios Diagnósticos

Maiores: Déficit cognitivo moderado a grave Múltiplas contraturas

Menores: Dupla incontinência Disfagia

Afasia

Úlceras de pressão

Síndrome da Imobilidade

• 2 critérios maiores

+

• 2 critérios menores

Síndrome da Imobilidade

Longevidade

Longevidade

Expectativa de vida

Expectativa de vida

Síndrome da Imobilidade

IBGE/2004

IBGE/2004

BRASIL: Pirâmide etária absoluta Brasil - 2005 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 População Homens Mulheres

Síndrome da Imobilidade

BRASIL: Pirâmide etária absoluta Brasil - 2050 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 População Homens Mulheres IBGE/2004 IBGE/2004

Síndrome da Imobilidade

IBGE/2004

Síndrome da Imobilidade

• _{Envelhecimento x IncapacidadeEnvelhecimento x Incapacidade}

Idade (anos) 0 10 20 30 40 50 Comer Vestir-se Banhar-se Andar % 85 =< 75-84 65-74

Causas de institucionalização e

imobilidade

Síndrome da Imobilidade

Maior prevalência em

mulheres, negras, com baixa

escolaridade, menor renda,

pior estado de saúde, com

taxas

mais

altas

de

comorbidades crônicas e

incapacitação.

PERFIL DE IDOSOS COM SÍNDROME DA IMOBILIDADE EM UMA INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA

 Foi realizada análise de prontuário de idosos

institucionalizados com alto grau de

dependência funcional (permanecem mais da

metade do dia acamados).

PERFIL DE IDOSOS COM SÍNDROME DA IMOBILIDADE EM UMA INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA

 71 pacientes apresentaram alto grau de

dependência funcional. Destes, 26 (36,60%)

preencheram os critérios da Síndrome da

Imobilidade .

 A idade média neste subgrupo foi de 76,5

anos, 77% do sexo feminino.

Síndrome da Imobilidade

Complicações imediatas:

Síndrome da Imobilidade

• Institucionalizados com Alta Dependência

22% 22%

17%

11%

Infecção trato urinário Pneumonia Úlcera de pressão Broncoespasmo Desidratação

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Endócrino - Metabólico

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Tegumentar

- Atrofia de pele (20 a 30%) - Redução da elasticidade

- úlceras por pressão - escoriações

- equimose - dermatites - micoses - xerose

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Esquelético

- Artroses

- redução de mobilidade - fluxo sinovial diminuído

- aderência e degeneração cartilagem - reabsorção óssea e cistos subcondrais - Osteoporose

- redução de 0,9% massa óssea / semana até 6ª mês - aumento da calciúria e redução da síntese vit D

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Muscular

- degeneração muscular intensa após 7ª década - redução de fibras de ação rápida (Tipo II)

- redução em 6 semanas 20% massa muscular MMII 10% massa muscular MMSS - redução de força 1 a 1,5% / dia

- cada 8% de perda de massa equivale a 21% de força - cross – linkage -> encurtamento

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Cardiovascular

- TVP

- estase, hipercoagulabilidade, lesões paredes venosas - Embolia pulmonar

- Edema linfático - Isquemia arterial - hipotensão postural

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Síndrome da Imobilidade

Complicações Secundárias:

Sistema Endócrino – Metabólico

- resposta a insulina - resposta da adrenal - excreção de Na+, K+ e P+++ - VO2 - síntese de vitamina D - Retenção hídrica

Imobilidade e Síndrome da

Imobilidade

Representa alto risco para

mortalidade,

institucionalização, quedas,

internações

Taxa de mortalidade alta

-40%

Síndrome da Imobilidade

Limites

Medicina

Síndrome da Imobilidade

Limites

SALVAR VIDAS ≠ ALIVIAR O SOFRIMENTO

Longevidade

Longevidade

▼

▼

Doenças crônico degenerativas

Doenças crônico degenerativas

▼ ▼ Alta complexidade Alta complexidade ▼ ▼

Sem modelos simples

Sem modelos simples

▼

▼

Futuro?

Síndrome da Imobilidade

Limites

OMS

Cuidados paliativos é o cuidado total e ativo de um paciente cuja doença não responde ao tratamento curativo.

O Controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicológicos, sociais e espirituais é essencial.

A meta é a melhora da qualidade de vida paciente

família WHO, 1990

Síndrome da Imobilidade

Limites

Modelos de paliação

doenças neoplásicas

doenças crônicas

Avaliações initerruptas

benefícios

Síndrome da Imobilidade

Limites

Fazendo um

prognóstico

capacidade de predizer

Médicos

X

Índice de Mitchell

Pontuação e estratificação de residentes com demência avançada em faixas de risco para mortalidade nos 6 primeiros meses após a institucionalização

•  _{Fator de risco} • _Pontos

• _{Escala de atividades da vida diária = 28 * 1,9}

• _{Sexo masculino 1,9}

• _{Câncer 1,7}

• _{Insuficiência cardíaca congestiva 1,6} • _{Necessitou de oxigênio terapia nos 14 dias anteriores 1,6} • _{Respiração superficial ou taquidispnéia 1,5} • _{< 25% da alimentação ingerida na maioria das refeições 1,5} • _{Condição médica instável 1,5} • _{Incontinência intestinal 1,5}

• _{Acamado 1,5}

• _{Idade > 83 anos 1,4}

• _{Sonolento na maior parte do dia 1,4}

• _{Escore de risco – TOTAL (arredondar para o número inteiro mais próximo) - Valores de 0 a 19}

Mitchell Sl et al. Estimating prognosis for nursing home residents with advanced dementia. JAMA. 2004; 291:2734-2740

Escore total Risco estimado de morte em 6 meses (%) 0 8,9 1 a 2 10,8 3 a 5 23,2 6 a 8 40,4 9 a 11 57,0  12 70,0

Síndrome da Imobilidade

Limites

Prognóstico incerto

Funcionalidade

X

Qualidade de vida

Síndrome da Imobilidade

Limites

Manejo dos sintomas

Avaliação da dor

sintomas inespecíficos

Manejo da dor

escala analgésica e individualizado (tipos, vias…) efeitos colaterais

Síndrome da Imobilidade

Limites

Manejo dos sintomas

Gastrointestinais

anorexia, náuseas, vômitos, obstipação, diarréia, xerostomia

Urinários

impactação fecal e retenções urinárias instabilidade do detrussor

Síndrome da Imobilidade

Limites

Manejo dos sintomas

Depressão

sintomas inespecíficos

(frequentemente não reconhecida e não tratada)

Delírios e ansiedade

neurolépticos, antidepressivos, benzodiazepínicos

Síndrome da Imobilidade

Limites

Manejo dos sintomas

Dispnéia

oxigênio brisa fresca opióides

toracocentese ??

Síndrome da Imobilidade

Limites

Tratamentos de suporte

Uma decisão:

médica

familiar

doente

Síndrome da Imobilidade

Limites

Tratamentos de suporte

Antibióticos

Nutrição

IOT

Síndrome da Imobilidade

Limites

Equipe interdisciplinar

Enfermeira – avalia o estado e previne declínio funcional

Assistente social – rede apoio social, procurador e curador Fisioterapêuta – manutenção da mobilidade

Terapêuta ocupacional – adaptação e uso de dispositivos

Síndrome da Imobilidade

Limites

Equipe interdisciplinar

Nutricionistas – avalia estado e realiza intervenções nutricionais Fonoaudiólogo – avalia afasias e disfagias

Coordenador - planeja alta

de cuidados auxilia na transição de cuidados para casa coordena cuidados após alta com equipe

Obrigado

andtorre@terra.com.br

Obrigado