Neste documento você encontrará orientações e indicações para realizar seu processo de emissão CMA.

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Neste documento você encontrará orientações e indicações para

realizar seu processo de emissão CMA.

Aqui, você irá encontrar 2 Check-Lists, onde estarão denominadas

como exames para PP e Comissário(a) de 2ª Classe que, a partir deles

você deverá realizar os exames e perícias necessários para inspeção

final no Instituto Domingo Braile.

A ficha pericial aqui encaminhada, deverá ser levada aos médicos cujo

será realizada perícia, onde nela serão preenchidos os respectivos

dados competentes à especialidade, de caneta PRETA.

Estamos abertos para contato, onde esclareceremos dúvidas e

auxiliaremos no processo, entre em contato conosco. (17) 4009-3939

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Ficha de Exame de Saúde Pericial

1. Dados do exame

Examinador: Profª. Dra Maria C.

Valéria B.Braile

Sternieri

Reg. ANAC: MC 92 - CRM:66720 Data de abertura: / / Local:

Classe: 1ª 2ª 4ª Tipo de Exame: Inicial Revalidação

2. Dados do candidato

Nome

:

Código ANAC: CPF: Data de nascimento: / / Nº prontuário:

Identidade: Emissor: Sexo: M F Arquivo CEMAL:

3. Exame Médico Geral Data: / /

Aspectos Gerais Normal Anormal Sim Não

Ectoscopia Fumo

Cabeça e Pescoço Álcool

Aparelho respiratório At. Física Regular

Aparelho digestivo Fraturas*

Condições met., nut. e endócr. Cirurgias*

Membros/extremidades *especificar:

Coluna Vertebral Pele e Gânglios

Medidas e Outros Dados Diagnóstico(s)

Altura (m)

Peso (kg) Cintura (cm) IMC

Constituição Pressão Arterial

Longilíneo

Normolíneo Pulso

Brevelíneo Varizes

Edemas Parecer: Favorável Desfavorável

4. Odontologia Data: / /

Odontograma legal _{Inspeção Geral}

Asp. Sanitário Bom Regular Mau

Asp. Estético Bom Regular Mau

Laudo Radiológico

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Parecer: Favorável Desfavorável

5. Oftalmologia Data: / /

Acuidade visual para longe Refração Acuidade visual para perto

OD OE C/COR C/COR OD OE ADIÇÃO ESF CIL EIXO VISÃO OD OE C/COR C/COR Esquiascopia

Motilidade Extrínseca - Forometria Visão de

Profundidade ENDO

EXO HD HE CAPDIV CAPCON PC DP

S/C

C/C Aplanometria Visão de cores

F.O. Obs.

Diagnóstico(s)

6. Otorrinolaringologia Data: / /

Impedanciometria Audiometria Exame Clínico

OD

OE

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 OD OE Diagnóstico(s) Obs.

7. Cardiologia Data: / / ECG Provas ergométricas OUVIDO NARIZ OROFARINGE NORMAL ANORMAL 0

REFL. ESTAPED. +200mm H2O REFL. ESTAPED. 0 +200mm H2O

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Ecocardiograma Outros exames Diagnósticos

8. Radiodiagnóstico Data: / / Abreugrafia NORMAL TELE REPETIR Obs Telerradiografia SPN

9. Patologia Clínica Data: / /

Bioquímica do Sangue Urianálise Hematologia Imunologia Glicose mg/dl Hem.Glicada mg/dl Colesterol mg/dl HDL mg/dl LDL mg/dl VLDL mg/dl Fosfolipídeos mg/dl Lipídeos totais mg/dl Triglicerídeos mg/dl Creatinina mg/dl Aspecto do Soro Densidade PH Albumina C.Cetônicos Glicose Leucócitos Nitrito Sangue (O.E.A) SED Htc % Htm mm3 Hgb % VGM μ3 HGM yy CHGM % VHS mm 1º h PLAQ mm3 LEUC. T mm3 Tipagem Sanguínea Grupo Fator Rh Gravidez Pos. Neg. Diagnóstico(s) Obs.

Contagem Específica _{Parecer: Favorável Desfavorável}

Bs E M Mm Bt S L M

10. Neurologia Data: / /

EEG

Exame Neurológico

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11. Psiquiatria Data: / /

Exame Psiquiátrico

Diagnóstico(s)

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PARECERES E JULGAMENTO

Transcreva as causas com indicação de tratamento ou correção

(CID-10) Observações do CMA (restrições e limitações)

Transcreva as causas de restrição (CID-10)

Transcreva as causas de inaptidão (CID-10)

Informações Relevantes

Parecer Geral Odonto Oftalmo Otorrino Cardio Radio Pat. Clínica Neuro Psiquiatria Psicologia Favorável

Desfavorável

JULGAMENTO DO EXAMINADOR

Data: / /

Apto Apto com restrição Não apto

Sem julgamento (30 dias)

Nome do médico responsável pelo julgamento Assinatura e inscrição no CRM

(apenas JES)

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MEDICOS PARA SAÚDE PERICIAL – ANAC

1 – OFTALMOLOGISTA

Rua Raul Silva,559 Redentora - TEL-3214 4848

Rua Cila 3158- Tel-3234 1743/32341599

2 – OTORRINOLARINGOLOGISTA

Av: Bady Bassitt, 3158 - Tel.: 3232-0711

Rua: XV de novembro, 3247 - Tel.: 3232-3077

Rua: Raul Silva, 88 - Tel.: 32330044

Rua Ondina, 266 - Fone: 17-3233-3077

3 – ODONTOLOGIA

Rua: Antonio de Godoy, 3773

Nova Redentora - Tel.: 3353-5690

4 – PSICÓLOGA

Rua São Carlos, 360 - Jardim Europa – Tel: 3226-2902 / 3308-1256

5- Panorâmica de Boca

Radiologia Panorâmica – Fone 17-3234-3289

6- Exames Sanguíneos

Laboratório Tajara – Fone 17- 2136-7939

7- Raio-X Tórax e PA Perfil // Eletroencefálo

Hospital Beneficência Portuguesa – Fone 17- 2139-1800

8- Psiquiatra

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NOME: ANAC:

Documentos e exames para CMA Comissários(as)

O

_{FICHA DE EXAME}

O

RG, CPF e Comprovante de Residencia

Exames

O

ERGOMETRIA(realizados na Clínica Braile)

O

ELETROENCEFALO ( Válido por 6 meses )

O

RAIO X - TORAX PA E PERFIL

Exames de sangue

O

Glicose

O

Hemoglobina Glicada

O

Colesterol Total e fracoes

O

HDL (Colesterol HDL)

O

Triglicérideos

O

Creatinina (jejum 12h)

O

Urina Tipo 1

O

Hemograma Completo

O

Teste de Gravidez - Beta HCG - (mulheres)

O

Tipagem Sanguínea( apenas para inicial )

O

Fator RH( apenas para inicial )

Consultas Médicas

O

Oftalmologista

O

Psicóloga

O

Psiquiatra

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Documentos Inicial Piloto

O

FICHA DE EXAME

O

TERMO RESP ( Preenchido no dia da inspeção )

O

CARTEIRA VACINAÇÃO C/ ANTITETÂNICA E AMARÍLICA

O

RG, CPF e Comprovante de Residencia

Exames

O

ERGOMETRIA(realizados na Clínica Braile)

O

ECOCARDIO(realizados na Clínica Braile)( acima de 40 anos )

O

ELETROENCEFALO ( Válido por 6 meses )

O

RAIO X - TORAX PA E PERFIL

O

PANORÂMICA DE BOCA ( Levar ao passar com o Odonto )

Exames de sangue

O

Glicose

O

Hemoglobina Glicada

O

Colesterol Total e fracoes

O

HDL (Colesterol HDL)

O

Lipídios Totais

O

Triglicérideos

O

Creatinina (jejum 12h)

O

Urina Tipo 1

O

Hemograma Completo + VHS

O

Teste de Gravidez (mulheres)

O

Grupo Sanguíneo( apenas para inicial )

O

Fator RH( apenas para inicial )

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