ENCEFALITE AMEBIANA GRANULOMATOSA: RELATO DE CASO
GRANULOMATOUS AMOEBIC ENCEPHALITIS: CASE REPORTEduardo da Costa Marçal1, Guilherme Henrique Silveira Teixeira1, Marcos Abreu Lima Cota2, Tardely Duarte
Magalhães2, Aloísio Bemvindo de Paula3, Leonardo Stopa Barros4
1 Discente do curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto/internato hospitalar Clínica Médica Hospital Márcio
Cunha – Ipatinga/MG
2 Médico Residente – Clínica Médica do Hospital Márcio Cunha – Ipatinga/MG
3 Médico infectologista, Coordenador/Preceptor da Residência em Clínica Médica Hospital Márcio Cunha – Ipatinga/MG 4 Médico, especialista em Clínica Médica, preceptor da Residência em Clínica Médica Hospital Márcio Cunha – Ipatinga/MG
Autor correspondente: Tardely Duarte Magalhães
Rua São Geraldo, nº 81 bloco F01 apto 106, Bairro Água Fresca, Itabira, MG. CEP: 35900-465. Telefone: (31) 99963 8194. E-mail: tardelyduarte@hotmail.com
Artigo recebido em 02/12/2015
Aprovado para publicação em 26/02/2016
RESUMO
Encefalite é uma inflamação do parênquima cerebral, associada à disfunção neurológica clinicamente evidente, que tem entre seus agentes causais as amebas. Estas, capazes de ocasionar a amebíase do Sistema Nervoso Central, manifesta-se sob a forma de meningoencefalite, abscesso ou granuloma cerebral. Este artigo retrata a casuística clínica de um paciente acometido pela patologia Encefalite Amebiana Granulomatosa e tem por objetivo aventar a discussão acerca do diagnóstico e do tratamento dessa patologia, com o propósito de assessorar no diagnóstico precoce e instituir mais especificidade ao tratamento, vislumbrando aumentar a possibilidade de êxito terapêutico, uma vez que a patologia segue um curso geralmente fatal, o que a torna uma patologia de grande interesse ao estudo médico.
Palavras-chave: Encefalite Amebiana Granulomatosa.
Ameba de vida livre. Diagnóstico. Tratamento.
ABSTRACT
Encephalitis is a brain parenchyma inflammation re-lated to neurological dysfunction clinically evident, which has amoebas among its causal agents, able to cause amoebiasis of Central Nervous System (CNS) and it presents in the form of meningoencephalitis, brain abscess or granuloma. This article describes the clinical casuistry of a patient affected by the Granulomatous Amoebic Encephalitis (GAE) pa-thology, and it aims to suggest the discussion about diagnosis and treatment of this disease in order to assist in early diagnosis and establish more partic-ularities to the treatment, envisioning higher pos-sibilities of therapeutic success, once GAE usually follows a fatal course, which makes it as a pathology of keen interest to medical research.
Keywords: Granulomatous Amoebic Encephalitis.
INTRODUÇÃO
Encefalite é uma inflamação do parênquima cerebral associada à disfunção neurológica clinicamente evidente, cuja causa primacial é infecciosa, sendo os vírus e bactérias responsáveis por cerca de 90% dos casos.1 Ainda que raro, as amebas também podem ser
identificadas como causadoras de encefalite e amebíase do Sistema Nervoso Central (SNC) manifestando-se sob a forma de meningoencefalite, abscesso ou granuloma cerebral, conforme o tipo de ameba, o estado imunitário do hospedeiro e as circunstâncias da infecção.2 Dentre as espécies de amebas capazes de
propiciar a encefalite, estão a Entamoeba histolytica e as Amebas de Vida Livre (AVLs), sendo as últimas concernentes a um grupo de protozoários amplamente dispersos no ambiente, isolados na água, no solo ou no ar.2,3
A Encefalite Amebiana Granulomatosa (EAG) é uma infecção ainda mais rara do SNC, com aproximadamente 150 casos descritos em todo o mundo.4,5 Causada por
amebas dos gêneros Acanthamoeba, Balamuthia
mandrillaris, e Sappinia diploidea, a EAG possui um
curso clínico inespecífico, compreendendo cefaleias, com periodicidade semanal, durante meses, sinais/ déficits neurológicos focais (paresia/plegia/ataxia/ paralisia de nervos cranianos), coma e morte.2 Existe,
ainda, outra espécie de AVL, a Naegleria fowleri, capaz de causar diferente acometimento do SNC, a meningoencefalite amebiana primária.2
O período de incubação da ameba é desconhecido, e a causa da morte correlaciona-se ao aumento da pressão intracraniana e a destruição do parênquima cerebral.5,6 O diagnóstico é complexo, pois, no
ambiente do SNC, há necessidade de técnicas mais invasivas e a doença possui rápida progressão, além de existir uma quantidade maior de diagnósticos diferenciais diante da inespecificidade clínica na qual se apresenta.5,7 A evolução de EAG é quase sempre
fatal, uma vez que o tratamento farmacológico é incerto diante da dificuldade do diagnóstico, o que o torna, muitas vezes, tardio e, ainda, pela dificuldade de identificação da espécie amebiana.5
Relatos de casos de sobreviventes à infecção por AVLs sugerem apenas a associação de algumas drogas (antibacterianos, antifúngicos, antiparasitários) no tratamento, entretanto, ainda sem total evidência da eficácia dessas drogas na cura.5,8 Não existem drogas
específicas para o tratamento direcionado à infecção por AVLs.8
O presente estudo teve por objetivo retratar a história clínica de um paciente acometido por Encefalite Amebiana Granulomatosa e aventar a discussão acerca do diagnóstico e do tratamento dessa patologia, com o propósito de assessorar no diagnóstico precoce e instituir mais especificidade ao tratamento, vislumbrando aumentar a possibilidade de êxito terapêutico.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando um caso clínico de um paciente acometido por Encefalite Amebiana Granulomatosa e admitido pela unidade de urgência clínica de um hospital de grande porte do Leste de Minas Gerais, em abril/2014. A abordagem inicial dos pesquisadores, em relação ao paciente, transcorreu durante internação deste, na enfermaria de neurocirurgia e clínica médica do referido hospital, em que os pesquisadores presenciaram a evolução na conduta e no quadro clínico do paciente.
A coleta dos dados foi realizada em maio/2015, exclusivamente pelos pesquisadores, por intermédio da análise das informações transcritas em prontuário eletrônico do paciente, preservando o sigilo das informações. Ressalta-se que o acesso aos dados do prontuário médico deu-se após a aprovação do projeto
de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos e a anuência da família do paciente, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram investigados aspectos como biotipo, história pregressa das condições de saúde, quadro clínico na admissão e evolução clínica do paciente, resultados de exames laboratoriais e de imagem e do tratamento medicamentoso realizado.
RELATO DE CASO
Paciente de 62 anos, sexo masculino, cor parda, casado, aposentado, evangélico, natural e procedente de Ipatinga-MG, evoluindo, há aproximadamente 45 dias, com paresia em membro inferior esquerdo, de aparecimento súbito e rápida progressão para paraplegia em dimídio esquerdo, sem relato de febre ou sintomas gerais de emagrecimento, inapetência, hiporexia. O paciente apresentou-se ao exame clínico da admissão em regular estado geral, consciente, sem alterações no exame cardiopulmonar; era marcante a existência de lesão cutânea em região dorsal, eritematosa, com bordas elevadas e infiltradas, bem delimitada e sem alteração de sensibilidade.
Na história pregressa, o relato de familiares aponta a existência de hanseníase, tratada durante 12 meses, com alta por cura. Todavia, após término do tratamento, surgiu nova lesão cutânea cujas características foram descritas previamente. Negava etilismo, tabagismo ou uso de substâncias ilícitas.
O estudo histológico da referida lesão dermatológica, realizado antes da internação, evidenciou dermatite crônica perivascular profunda, com intensa plasmocitose e focos de reação granulomatosa. A derme exibia moderado infiltrado inflamatório linfoplasmo-histiocitário perivascular, além de proliferação fibrovascular com raras células gigantes multinucleadas e edema, não sendo observados
granulomas ou alterações de epidermotropismo. Aventou-se a hipótese de lesão sifilítica associada aos déficits neurológicos apresentados pelo paciente, direcionando a conduta médica para o tratamento da patologia como neurossífilis, permanecendo, entretanto, sem melhora do quadro.
A análise dos exames complementares laboratoriais, realizados após a admissão hospitalar – como hemograma, função renal, função hepática, eletrólitos e radiografia de tórax –, evidenciaram resultados dentro dos padrões de normalidade, assim como as sorologias anti-HIV tipo 1/2, VDRL, FTaABs, HBsAG e Anti-HCV. A eletroneuromiografia de membros inferiores não apresentou alterações, enquanto a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da coluna tóraco-lombar, representado pelas Figuras 1 e 2, a seguir, evidenciou espessamento e heterogeneidade da medula espinhal, com marcado hipersinal em T2, nos níveis de D6 a D9, a esclarecer.
Figura 1– Ressonância Nuclear Magnética da Coluna tóraco-lombar
Evidência de espessamento e heterogeneidade da medula espinhal, com marcado hipersinal em T2, nos níveis de D6 a D9.
Figura 2– Ressonância Nuclear Magnética da Coluna tóraco-lombar
Figura 3– RNM do crânio ponderada em T2, corte sagital
Figura 4– RNM do crânio ponderada em T1, corte axial
Figura 5– RNM do crânio ponderada em T2, corte sagital
Evidência de espessamento e heterogeneidade da medula espinhal, com marcado hipersinal em T2, no nível de D8.
Fonte: Dados da pesquisa.
Evidencia lesão com hipersinal heterogêneo envolvendo a substância branca e o córtex do lobo frontal.
Fonte: Dados da pesquisa.
Evidencia lesão com hipossinal envolvendo a substância branca e cinzenta do lobo frontal direito.
Fonte: Dados da pesquisa.
Evidencia Lesão com hipersinal heterogêneo envolvendo a substância branca e o córtex do lobo frontal.
Fonte: Dados da pesquisa. A RNM do encéfalo, representada nas Figuras 3, 4,
5 e 6, revela múltiplas lesões passivas de realce pelo gadolínio, de contornos mal definidos, apresentando efeito de massa e edema distribuídas pelo encéfalo, as maiores nos lobos frontais, medindo cerca de 2,3 x 1,9 cm, à direita, e 2,2 x 1,8 cm à esquerda.
Figura 6– RNM do crânio ponderada em T1,
corte axial Figura 7axial – RNM do crânio – Difusão. Corte
Figura 8– RNM do crânio – FLAIR. Corte axial Evidencia lesão com hipossinal T1 no lobo frontal esquerdo.
Fonte: Dados da pesquisa. As lesões apresentam restrição à difusão livre da água.Fonte: Dados da pesquisa.
Lesões com hipersinal T2 e importante edema perilesional, condicionando efeito de massa e colabamento parcial do ventrículo lateral esquerdo. Fonte: Dados da pesquisa.
A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) apresentou aspecto turvo, xantocrômico, com
11 leucócitos/mm³ (100% mononucleares);
101 hemácias/mm³; hipoglicorraquia, 154 mg proteínas/dl; cloretos 108 mEq/L e imunologia sem anormalidades. O paciente foi submetido à ressecção da lesão medular com coleta de material para exame anatomo-patológico que apenas evidenciou processo inflamatório crônico.
Com o rápido progresso da sintomatologia neurológica e rebaixamento do nível de consciência, houve necessidade de ventilação mecânica invasiva e cuidados em unidade de terapia intensiva (UTI), sendo realizada coleta de material da lesão cerebral para análise microbiológica e histológica, além de nova RNM cerebral (vide Figuras. 7, 8 e 9). Notadamente, observa-se expansão das lesões cerebrais com destruição importante do tecido nervoso.
Figura 9– RNM do crânio ponderada em T1, com gadolínio
Lesões localizadas na alta convexidade, com realce predominantemente periférico pelo meio de contraste e exercendo efeito de massa. Fonte: Dados da pesquisa.
Diante da evolução clínica-neurológica
extremamente desfavorável, juntamente com
resultados de culturas – quais sejam hemoculturas, urocultura e cultura de tecido cerebral negativa –, vários esquemas de antimicrobianos, como penicilina
cristalina endovenosa, piperacilina/tazobactan,
vancomicina, sulfametoxazol/trimetropim,
metronidazol e fluconazol, foram usados durante o tratamento, enquanto aguardava-se o resultado oficial do estudo histológico do tecido cerebral.
Após 44 dias de internação hospitalar, o paciente evoluiu para óbito. Somente após 30 dias do desfecho fatal foi recebido laudo oficial do estudo anatomopatológico do tecido cerebral, no qual foram observadas extensas áreas de necrose permeadas de reação histiocitária, notando-se denso infiltrado inflamatório linfoplasmo-histiocitário perivascular com formação de granulomas; foram identificadas estruturas arredondadas, PAS-positivas, nucleadas,
sugestivas de cistos/trofozoítos de ameba.
DISCUSSÃO
Atualmente, as infecções do SNC por amebas, principalmente as de vida livre, têm apresentado grande importância, uma vez que são de diagnóstico bastante difícil, além de apresentarem altas taxas de letalidade.5,9 As espécies amebianas relacionadas
à lesão neurológicas são a E. histolytica e as AVLs, abrangendo Naegleria fowleri, Acanthamoeba ssp,
Balamuthia mandrillaris e Sappinia pedata.5,6,10
Durante muito tempo, o estudo das AVLs esteve restrito ao campo da zoologia, entretanto, Fowler e Carter, em 1965, na Austrália, e Butt, nos Estados Unidos, em 1966, relataram os primeiros casos de meningoencefalite fatal humana associada a esses microorganismos.11
O abscesso cerebral é uma rara complicação da infecção por E. histolytica, a despeito da alta prevalência desse agente em infecções sintomática ou não, em diversos países do mundo.2
Duas síndromes clínicas de infecção do SNC estão associadas com amebas de vida livre: Meningoencefalite Amebiana Primária (MAP), causada por Naegleria fowleri, e a Encefalite Amebiana Granulomatosa (EAG) causadas por Acanthamoeba
spp, Balamuthia mandrillaris, e Sappinia diploidea.5
O gênero Acanthamoeba, além de causar EAG, pode, também, evoluir com lesões cutâneas, infecções renais, pulmonares e da nasofaringe em indivíduos imunocomprometidos, já nos imunocompetentes a Acanthamoeba pode causar ceratites.4,5,12 A Balamuthia mandrillaris, uma AVL relativamente
próxima da Acanthamoeba, é responsável por causar uma forma fatal de EAG, especialmente em indivíduos imunocompetentes. Ademais, essa AVL pode causar infecções de pele, caracterizada por lesão em placa, não ulcerada, sem anestesia local e, ainda, lesões
pulmonares.4,5,13 Outra espécie de AVL, a Naegleria fowleri, causa a MAP de maneira não oportunista
em crianças e adultos jovens saudáveis.4,5 Por fim, as
AVLs do gênero Sappinia possuem apenas um caso relatado na literatura de EAG em humanos, com provável infecção adquirida por via inalatória.5,14
Ao realizar um paralelo entre a evolução clínica apresentada pelo paciente e as citações de estudiosos,2 observa-se uma patologia de evolução
lenta, com lesões de pele recorrentes até a evolução para acometimento do SNC e, a partir daí, rápida progressão. O reconhecimento precoce da lesão de pele pode facilitar o diagnóstico e tratamento das
infecções por AVLs, antes do envolvimento do SNC.5
É possível, no relatado caso,5,7 que, no ambiente do
SNC, a investigação é muito mais desafiadora devido a um diagnóstico diferencial mais amplo, de técnicas mais invasivas, e pela rápida progressão da doença.
Como no caso apresentado, outros estudiosos descrevem que, após o envolvimento do SNC, o estudo de LCR caracteriza-se por uma punção lombar hemorrágica, com predomínio linfocítico, elevação na concentração de proteínas e concentração de glicose normal ou baixa, não sendo estas características
patognomônicas para infecções do SNC por amebas.5
A detecção de AVLs no LCR é difícil e, apesar do bom aproveitamento da reação em cadeia de polimerase (PCR) para tal fim, seu uso é condicionado a uma alta suspeita clínica e disponibilidade do método. PCR em tempo real, no LCR, pode proporcionar resultado em cinco horas, embora este não esteja disponível em muitas áreas.5,7,10,15
O método rotineiramente utilizado para identificação de AVLs é a cultura no ágar não nutriente 1,5%, preparado com uma suspensão de Eschericia Coli termolisada por 10 dias. Pode também ser usado meio de ágar,16 infusão de soja e microcultivo em
meio de Pavlova modificado.17 Posteriormente, a
identificação das espécies cultivadas no meio é feita por critérios microscópicos de Page, que incluem movimentos, tamanhos dos cistos e dos trofozoítos, tempo de contração de vacúolos contráteis, presença de acantopódios, aspectos morfológicos dos cistos e dos trofozoítos.18 Amebas do gênero Naegleria devem
ser submetidas, ainda, ao teste da flagelação por ser a única espécie a possuir essa característica.11
Nota-se, também, com o presente estudo que, como descrito em pesquia12, apesar de atualmente o método
mais adequado para correta taxonomia ser a PCR, tanto essa reação como as culturas específicas para AVLs são pouco disponíveis e praticamente restritos a instituições de pesquisa. Logo, o manejo no contexto de atendimento clínico hospitalar deve ser baseado na suspeita clínica e exclusão de outras causas.5
O estudo anatomopatológico do tecido cerebral sugere encefalite amebiana granulomatosa devido à identificação de estruturas compatíveis com cistos/ trofozoítos de ameba, não podendo afirmar a espécie causadora por dificuldade na identificação. Apesar de não ter sido realizada cultura direcionada para AVLs ou PCR, no LCR ou tecido cerebral, por dificuldade de acesso a esses métodos diagnósticos, se observadas as descrições de alguns dos pesquisadores deste estudo2,4,5,13 acerca da evolução clínica das infecções
por AVLs, pode-se inferir que, provavelmente, trata-se de uma Encefalite Amebiana Granulomatosa, causada por ameba de vida livre. Ainda segundo estudos, a EAG pode ser causada por Acanthamoeba spp, Balamuthia
mandrillaris ou Sappinia diploidea, e os gêneros
que cursam com lesão de pele similar à apresentada pelo paciente em estudo são Acanthamoeba spp,
Balamuthia mandrillaris.5
Ao confrontar os estudos2,3,5,7,15 com a evolução clínica
do paciente, os exames laboratoriais, as imagens de RNM obtidas e o estudo anatomopatológico do tecido cerebral, pode-se caracterizar o presente caso como
Encefalite Amebiana Granulomatosa, provavelmente causada por Acanthamoeba spp ou Balamuthia
mandrillaris.
O tratamento para as infecções do SNC causadas por AVLs é incerto, a experiência se baseia em um número limitado de relatos de casos. O uso de múltiplas drogas, por um período prolongado, é garantido, e sobreviventes foram tratados com a associação de pentamidina, 5-flucitosina, fluconazol, macrolídeo (claritromicina ou azitromicina), mais um dos seguintes: sulfadiazina, miltefosina, tioridazina, ou anfotericina B lipossomal.5,19 Já o tratamento para
as infecções do SNC causadas por E. histolytica baseia-se no uso de metronidazol endovenoso, por um período prolongado.5,20
Sendo assim, uma alta suspeita clínica se faz necessária para o diagnóstico mais precoce da Encefalite Amebiana, uma vez que a evolução dessa patologia é quase sempre devastadora, e os exames padrão ouro para o diagnóstico são de difícil acesso na prática clínica. A terapêutica ainda é uma grande incerteza, e mais estudos podem contribuir para elaboração de melhores estratégias.
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