RevBrasAnestesiol.2017;67(6):647---650
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Anestesia
em
encefalite
antirreceptor
de
N-metil-
d
-aspartato
---
a
anestesia
geral
é
um
requisito?
Relato
de
caso
Sook
Hui
Chaw
a,∗,
Li
Lian
Foo
a,
Lucy
Chan
b,
Kang
Kwong
Wong
a,
Suhailah
Abdullah
ce
Boon
Kiong
Lim
daUniversityMalayaMedicalCentre,DepartmentofAnesthesiology,KualaLumpur,Malásia bUniversityofMalaya,FacultyofMedicine,DepartmentofAnesthesiology,KualaLumpur,Malásia cUniversityofMalaya,FacultyofMedicine,DepartmentofMedicine,KualaLumpur,Malásia
dUniversityofMalaya,FacultyofMedicine,DepartmentofObstetricsandGynaecology,KualaLumpur,Malásia
Recebidoem8desetembrode2014;aceitoem11denovembrode2014
DisponívelnaInternetem28desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Encefalite antirreceptorde N-metil-d-aspartato;
Bloqueiodoplano transverso abdominal; Encefalite antirreceptorde NMDAeanestesia
Resumo A encefaliteantirreceptordeN-metil-d-aspartato(NMDA)éum distúrbio neuroló-gicorecentementedescritoeumacausacadavezmaisreconhecidadepsicose,distúrbiosdo movimentoedisfunc¸ãoautonômica.Relatamosocasodeumapacientedeorigemchinesa,de 20 anos, que se apresentou com crises tônico-clônicas generalizadas, perda de memória recente, alucinac¸ões visuais e comportamento anormal. Encefalite antirreceptor de NMDA foi diagnosticadae umatomografia computadorizada deabdome revelouum tumoranexial àesquerda.Descrevemosoprimeirorelatodecasodepacientecomencefaliteantirreceptor deNMDAsubmetidaaobloqueiodeplanotransversoabdominal(PTA)bilateralcomoúnica anes-tesiapararemoc¸ãodetumorovariano.Tambémdiscutimosasquestõesanestésicasassociadas àencefaliteantirreceptordeNMDA.Comoadescobertaearemoc¸ãodotumorsãoofocodo tratamentoinicialnessegrupodepacientes,osanestesiologistasencontrarãomaisdessescasos nofuturopróximo.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Anti-N-methyl-d
-aspartatereceptor encephalitis;
Anesthesiainanti-N-methyl-d-aspartatereceptorencephalitis---isgeneralanesthesia
arequisite?Acasereport
Abstract Anti-N-methyl-d-aspartatereceptorencephalitisisarecentlydescribedneurological disorderandanincreasinglyrecognizedcauseofpsychosis,movementdisordersandautonomic
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:shchaw@yahoo.com,shchaw@hotmail.com(S.H.Chaw).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.003
648 S.H.Chawetal.
Transversus abdominisplane block;
Anti-NMDAreceptor encephalitisand anesthesia
dysfunction.Wereport20-year-oldChinesefemalewhopresentedwithgeneralizedtonic---clonic seizures, recentmemoryloss,visualhallucinationsandabnormal behavior.Anti-N-methyl-d -aspartatereceptorencephalitiswasdiagnosedandacomputedtomographyscanofabdomen reviewedaleftadnexaltumor.Wedescribethefirstsuchcasereportofapatientwith anti-N-methyl-d-aspartatereceptorencephalitiswhowasgivenabilateraltransversusabdominisplane blockasthesoleanestheticforremovalofovariantumor.Wealsodiscusstheanestheticissues associatedwithanti-N-methyl-d-aspartatereceptorencephalitis.Asdiscoveryoftumorandits removalisthefocusofinitialtreatmentinthisgroupofpatients,anesthetistswillencounter moresuchcasesinthenearfuture.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
e
objetivos
A encefalite antirreceptorde N-Metil-D-Aspartato (NMDA) foidescrita pelaprimeira vez em 2007.1 Embora maisde 400casosjátenhamsidodiagnosticados,aliteraturasobre omanejoanestésicoéescassa,comapenastrêscasos rela-tadosnosúltimos anos.2---4 Issoé surpreendente,porquea maioriadospacientesprecisarádeanestesiaparaaremoc¸ão dotumor.Osmédicosprecisamestarcientesdequea pato-logia dessaencefalite específicapode afetar as ac¸ões de muitasdrogasqueatuamsobreoreceptordeNMDA.
Descrevemosoprimeirorelatodecasodeumapaciente comencefaliteantirreceptordeNMDAquerecebeuum blo-queiobilateral doplanotransverso abdominal(PTA)como únicaanestesiapararemoc¸ãodetumordeovário.
Relato
de
caso
Pacientedosexofeminino,20anos,previamentesaudável, apresentou-se com convulsões tônico-clônicas generali-zadas e de início súbito que foram precedidas por perda recentedememória,alucinac¸õesvisuaisecomportamento anormal.Apaciente estavaafebril ehemodinamicamente estável.Examedesangue,ressonânciamagnéticacerebral epunc¸ãolombarestavamnormaiseoeletroencefalograma mostrou atividadede fundo lenta.A paciente foi tratada como um caso de meningite asséptica com aciclovir por via intravenosa (IV) e antiepilépticos. Após uma semana, foi encaminhada para nossa instituic¸ão para tratamento adicional.
Emnossainstituic¸ão,apacienterecebeu metilpredniso-lonaIVdurantecincodiasenquanto continuavaa receber por via IV aciclovir, lamotriginae risperidona. O compor-tamentoanormal e asconvulsões dapaciente persistiam. O soro da paciente foi submetido ao teste de imunoflu-orescência indireta (Luebeck, Alemanha) para detecc¸ão de anticorpos e foi positivo para anticorpos contra o receptor de NMDA (especificidade de 100%). Tomografia computadorizadaabdominalrevelouumamassaanexialde 4cm×4cm×4cmàesquerda,compossibilidadedeserum
teratomadeovário.
A paciente foi programada para laparotomia e cistec-tomia. Anestesia regional com bloqueio PTA bilateral foi planejada depoisde umadeliberac¸ão juntamentecom os paisdapaciente.
Nopré-operatório,apacientenãoconseguiaobedecera comandoseapresentava comportamentosanormais, como risoemovimentosbruscosinadequados.Apressãoarterial basalerade140x95mmHg,frequênciacardíacade115 bati-mentosporminuto(bpm)esaturac¸õesdeoxigêniode98% (3L.min−1).
No centro cirúrgico, sob monitoramento padrão, foi feito bloqueio PTA bilateral guiado por ultrassom (Sono-site M-turboTM, Sonosite Inc., Bothell, WA, EUA). Uma
sonda linearde 13-6MHz foicolocada na parede abdomi-nallateral,nalinhaaxilarmédiaentreamargemsubcostal e a crista ilíaca. Uma agulha isolada de 80mm e 21G (StimuplexTM A, B.Braun, Melsungen AG,Melsungen,
Ale-manha)foidirecionadaparaoPTAcomousodatécnicaem plano. Vinte mililitrosde levo-bupivacaína a 0,25% foram injetados no plano fascial transverso abdominal em cada lado.
Após15min,aadequac¸ãodobloqueiofoiavaliada.Como apacientenãoconseguiaobedeceracomandos,contamos comsuasexpressõesfaciais,seusmovimentosesuas respos-tassimpáticas,comoafrequênciacardíaca.Acirurgiateve inícioquandonãohouverespostaàpicadadeagulhaatéo níveldodermátomoT8.
UmaincisãodePfannenstielfoifeita,seguidaporexcisão dotumor.Fentanil(25mcg)foiadministradoporvia intra-venosa como suplemento para a dor visceral. No período intraoperatório,apacienteestavaestávelcompressão arte-rial de 110x75 a 140x95mmHg, frequência cardíaca de 100-115bpm,frequênciarespiratóriade18-20porminutoe saturac¸ãode99-100%.Umamassaovarianade4cm×5cm
foiremovida semintercorrênciasaos40min, comaperda mínimadesangue.Episódiosdehipoventilac¸ãoou instabili-dadeautonômicanãoforamobservados.
EncefaliteantirreceptordeNMDAeanestesia 649
Umasemanaapósacirurgiaapacientepermanecia pra-ticamentesemresposta.Então,foisubmetidaacincociclos detrocadeplasma.Oexamehistopatológicodotumor extir-padoconfirmouodiagnósticodeteratomacísticomaduro.
Uma semana apósa troca deplasma,a paciente apre-sentoumelhoriaclínicaacentuada.Estavaalertaefalavade formacoerente.Emboratenhasequeixadodealucinac¸ões visuaisocasionais,teveumaexcelenterecuperac¸ão funcio-nal erecebeualta hospitalarapósummêsdeinternac¸ão. Quando interrogada, não tinha lembranc¸a de incidentes durantea suainternac¸ão e, especificamente,nãose lem-bravadenadasobreaoperac¸ão.
Discussão
OreceptordeNMDA
OsreceptoresdeNMDAsãoreceptoresionotrópicosde glu-tamato.OitosubunidadesdiferentesdeNR1,quatrodeNR2 eduasdeNR3foramidentificadas.Omaisprováveléqueo receptordeNMDAsejaconstituídoporquatrosubunidades, compelomenosumsubtipoNR1eumsubtipoNR2.5
Oreceptorcontrolaumcanaldecátionqueébloqueado pormagnésio(Mg)extracelularnopotencialderepousoda membrana.6 A ligac¸ão simultânea do glutamato à NR2 e daglicina,ocoagonista,àNR1énecessáriaparaaativac¸ão doreceptor.
EncefaliteantirreceptordeNMDA
Essacondic¸ãofoidescrita pelaprimeiravez porJ Dalmau etal.,1 que relataram umasérie decasos de100 pacien-tes,principalmentemulheresjovens,quetinhamanticorpos contraosheterômerosNR-1/NR-2.Todasapresentavam sin-tomas psiquiátricos e 59% delas tinham tumores, mais comumenteteratomaovariano.
A fase prodrômica de dor de cabec¸a, febre ou sinto-mas do trato respiratório superior é tipicamente seguida dentrodeduas semanaspelafasepsicótica,caracterizada por desregulac¸ão dohumor e distúrbios comportamentais graves.7,8 Essafaseprogrideparaumestado‘‘não respon-sivo’’, no qual períodos de agitac¸ão e catatonia podem alternar.Deinteresseparao anestesiologistasãoos acha-dosdeinstabilidadeautonômicaduranteessafase,incluindo hipertermia,taquicardia, hipertensãoe bradicardia. Algu-maspacientesprecisam demarcapassos, paratratamento depausasprolongadas.1Movimentosanormais,aumentodo tônusmuscularediscinesiassãofrequentes.Outrosintoma importanteéahipoventilac¸ãodeorigemcentral.7,8Muitas pacientesnecessitamdeventilac¸ão naunidadedeterapia intensiva.
O tratamento consisteem imunoterapia e remoc¸ão do tumor. Corticosteroides,imunoglobulinaintravenosa, plas-mafereseoudrogascomociclofosfamidaerituximabforam usados.Aspacientesdevemserrastreadasparaumtumor subjacente, mais comumente um teratoma de ovário. A remoc¸ãodotumorresultouemmelhoriasignificativaem80% daspacientes.8Nogeral,cercade75%daspacientesse recu-peramoutêmsequelasleves,enquantooutraspermanecem
comdeficiência graveouvãoa óbito.A mortalidade esti-madaéde4%.8
Considerac¸õesanestésicas
DrogasqueatuamnoreceptordeNMDA
Muitos agentes anestésicos atuam no receptor de NMDA. Osantagonistas de NMDA incluem cetamina, fenciclidina, óxidonitrosoe xenônio.Tramadole metadona atuamnos receptorestantodeopioidesquantodeNMDA.Esses fárma-cospodemcausaroagravamentodossintomasedevemser evitados.
Osanestésicoshalogenadosvoláteispodemagir indireta-mentenoreceptordeNMDAereduzirascorrentesativadas deNMDA,emboraseusefeitossobreosreceptoresdeGABAA
possam ser dominantes.9---11 Portanto, seus efeitos podem serimprevisíveis. Três relatosde casos anteriores usaram desflurano3,isoflurano3esevoflurano2,4enãohouverelato deaumentodasensibilidadeaosanestésicosvoláteis.
Emboraexistaasuposic¸ãodequepropofolatueatravés docanalde sódio edo receptorde GABAA, umapaciente
apresentou hipotensão profunda inesperada após induc¸ão anestésicacom3mg.kg−1depropofol.4 Issomostra queos receptores de NMDA são importantes na ac¸ão de muitos agentesanestésicos.
Efeitosdadoenc¸a
Amonitorac¸ãodatemperaturaedapressãoarterialinvasiva deveserconsiderada,porquemuitaspacientesapresentam instabilidadeautonômica.Oaumentodatemperaturapode mimetizarahipertermiamaligna.
Hipoventilac¸ão central pode levar à dificuldade de desmame ou à necessidade inesperada de reintubac¸ão. As doentes devem ser cuidadosamente monitoradas em um cenário de alta dependência após anestesia geral. Ventilac¸ãoprolongadaaumentaoriscodepneumonia asso-ciadaàventilac¸ãoepodeexigirumatraqueostomia.3
Movimentosanormaisediscinesiaspodemimpediro posi-cionamentodapacienteoulevaralesõesnervosaseacesso venosodifícil.Otravamentomandibularoudentes quebra-dospodemlevaradificuldadesduranteaintubac¸ão.
Entãoaanestesiageraléoanestésicodeescolha? AspacientescomencefaliteantirreceptordeNMDApodem apresentar uma percepc¸ão de dor já reduzida.12 A dor envolve a ativac¸ão do receptor de NMDA, especialmente dasubunidadeNR2B.6,13Osantagonistasdosreceptoresde NMDA sãoanalgésicos potentes. O antagonismoao recep-torde NMDA periférico pode atéser eficaz na prevenc¸ão dadorvisceral.14 NaencefaliteantirreceptordeNMDA,os anticorpos alvejam o domínio N-terminal extracelular da subunidadeNR1, seguidos pelos anticorposmediados pelo sequestroeinternalizac¸ãodosreceptoresdeNMDA.Issoleva àreduc¸ãodadensidadedoreceptoresuascorrentes media-das(NMDAR).1,8,10Podeserporissoqueaspacientesimitam ascaracterísticasdaanestesiadissociativaproduzidaspela cetamina.
650 S.H.Chawetal.
processoé característica, possivelmentedevido àruptura daplasticidadesináptica.1
Portanto,sentimosqueumbloqueioPTAseriasuficiente comooúnicoanestésicoeparaevitarosriscosassociadosà anestesiageral.Estávamoscautelosossobreumbloco neu-raxialcentraldevido a seusriscosem encefalite recente, possívelaumentodapressãointracranianaedificuldadede posicionarumapacientenãocooperativa.
Obloqueiotambémfoibem-sucedidodevidoaopequeno tamanhodotumor, oque permitiuaocirurgiãofazer uma rápidacirurgiacommanipulac¸ãomínima.
Bloqueiodoplanotransversoabdominal
Esseéumbloqueiodaregiãoabdominalfeitocom anesté-sicolocaldepositadoentreosmúsculosabdominaisinternos, oblíquoetransverso,parabloquearosramosanterioresdos nervosespinhaisdeT7aL1transversalmentenesseplano. Elebloqueia a sensac¸ão somática para a pele, os múscu-lose operitônioparietal abdominais,masnãoa sensac¸ão visceral.15 Portanto, é normalmente usado para fornecer analgesiapara cirurgias doabdome inferiore muito rara-mentecomoanestesiaúnica.
Conclusão
Apresentamos o caso de uma paciente com encefalite antirreceptor de NMDA que foi submetida à laparotomia e cistectomia com umbloqueio PTA bilateral como única anestesia. As considerac¸ões anestésicas foram realc¸adas. Emboraumaconclusãodefinitivanãopossaserfeitaatéque haja mais conhecimento sobre a encefalite antirreceptor deNMDAeseuefeitosobreasinalizac¸ãodedor,postulamos que as pacientes apresentam uma percepc¸ão alterada à dor.IssopodecontribuirparaaviabilidadedobloqueioPTA bilateral como anestesia isolada para cirurgia abdominal inferior nessas pacientes e também para evitar os riscos associadosàanestesiageral.
Consentimento
Consentimento informadoassinado foiobtido dapaciente paraapublicac¸ão desterelatodecasoe dasimagensque possamacompanhar.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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