UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação
Solange Figueiredo Nogueira
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E
ATIVIDADE MOTORA GROSSA
EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO,
NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO MESES
Belo Horizonte 2009
Solange Figueiredo Nogueira
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE
MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A
TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE QUATRO A OITO
MESES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Desenvolvimento e Desempenho Infantil.
Orientadora: Profª Dra. Marisa Cotta Mancini.
Coorientadora: Profª Dra. Elyonara M. Figueiredo.
Belo Horizonte
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - UFMG 2009
À energia divina que me fez prosseguir e à minha família, em especial a minha mãe, Danusa, pela direção e apoio no momento mais difícil;
a meu marido, Ronei, pela cumplicidade e serenidade nos momentos finais;
e a meu filho, Pedro, pela compreensão e alegria que me deram energia para concluir este trabalho!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e a todas as pessoas que me auxiliaram e encorajaram a percorrer este caminho!
À Marisa, que tem abertos meus caminhos desde a época da graduação. Obrigada, minha orientadora, Profa. Dra. Marisa Cotta Mancini, pelo aprendizado acadêmico, profissional e pessoal!
À minha co-orientadora, Profa. Dra. Elyonara Melo de Figueiredo, pela assistência e envolvimento tanto na fase inicial como no decorrer do trabalho. Obrigada pelas contribuições, apoio e carinho na fase final.
À Raquel, pelo apoio, consideração, disponibilidade e carinho que tanto me ajudaram a tirar as pedras do caminho.
Às colegas do projeto alcance, Rejane, Camila, Rafaela e Larissa, pelo companheirismo e trabalho em equipe que tornou nossa coleta de dados um sucesso.
À professora Zélia Araújo Cotta Coelho, pela total disponibilidade na fase inicial do projeto e pela tranqüilidade de saber que poderia contar com você em qualquer momento. Foi muito produtivo e gratificante dar continuidade ao seu trabalho.
À professora Daniela Vaz, pelas sugestões e disponibilidade na fase inicial do projeto.
Ao professor Sérgio Texeira da Fonseca, pelas sutilezas de suas sugestões, que me auxiliaram na interpretação dos resultados.
À Paula Chagas, pela força e exemplo e a Brena.
Aos funcionários, pela gentileza das informações e atitudes, que tornaram os dias de coleta menos cansativos.
À Carla e Valéria, minhas companheiras do dia-a-dia, pela certeza de que posso contar com vocês. Obrigada pelo estímulo e por entender minha ausência.
Às colegas da Clínica, pela compreensão e apoio, em especial, Raquel, Paula e Rita, que na fase final possibilitaram que eu me esquecesse da Clínica com total tranqüilidade.
Aos meus colegas da FUMEC, Júnia, pela sua firmeza serena, Marcos, Marina, Kátia, Miriam, Luciana Assis, Luciana Oliveira e Iza, pelo total apoio e incentivo.
À minha família, Ronei, Pedro, Danusa, José Maria, Marilda, Cláudio, Damores, José, Reledy, João Paulo, pela compreensão e carinho neste momento da minha vida.
RESUMO
Introdução: o primeiro ano de vida é marcado por mudanças no desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa da criança. São escassos os estudos que investigaram sistematicamente as mudanças na relação entre esses desfechos no primeiro ano de vida. Objetivo: investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e da atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a termo, no período de 4 a 8 meses de idade. Método: estudo longitudinal observacional com 9 medidas repetidas para cada uma das 13 crianças da amostra. A função manual foi avaliada pelo número de alcances e tempo de manipulação no qual a criança explorou o alvo, extraídos das filmagens sincronizadas ao sistema de análise de movimento Qualisys®. O desenvolvimento motor grosso foi avaliado pela Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Modelo hierárquico testou a associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e atividade motora grossa. Índices de correlação Pearson foram utilizados para avaliar essas relações em cada idade. Resultados: modelo hierárquico mostrou associações significativas entre número de alcances e atividade motora grossa (R2=0,84; p<0,001) e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa (R2= 0,13; p=0,02), no período de 4 a 6 meses. No período de 6 a 8 meses essas associações não foram significativas. Os índices de correlação Pearson variaram de r= - 0,26 a r= 0,56, apresentando significância estatística somente na associação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa na idade de 4 meses. Conclusão: os resultados indicaram que a relação entre função manual e atividade motora grossa não permaneceu constante no decorrer das 9 avaliações longitudinais. O intervalo etário de 4 a 6 meses parece ser um período crítico da relação entre habilidades motoras finas e grossas, uma vez que essa associação apresentou-se forte e significativa.
Palavras-chave: desenvolvimento infantil, desenvolvimento motor, manipulação, alcance, habilidade motora grossa, capacidade motora nas crianças.
ABSTRACT
Introduction: the first year of life is characterized by changes in the child’s hand function and gross motor activity. A few studies sistematically investigated changes in the relation between these outcomes, during this period. Objectives: to investigate the relation between the development of two hand functions (amount of reaching and period of manipulation) and gross motor activity, during the period of 4 to 8 months in normally developing children born at term. Methods: observational longitudinal study including 9 repeated measures from each of the 13 children of the sample. Hand function was measured by the amount (number) of reaches to a target and the period (time) of manipulation in which the child explored the target. These data were extracted from the video images synchronized with the motion analysis system Qualisys®. Gross motor development was measured using the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Hierachical regression models tested the association between the amount of reaching and gross motor activity, and between period of manipulation and gross motor activity. Pearson correlation coefficients were used to measure these relations at each age (months). Results: the hierarchical model showed significant associations between amount of reaching and gross motor activity (R2=0,84; p<0,001) and period of manipulation and gross motor activity (R2= 0,13; p=0,02), from 4 to 6 months. In the period of 6 to 8 months these relations were not significant. Pearson correlation coefficients varied from r= - 0,26 to r= 0,56, and only the association between period of manipulation and gross motor activity at the age of 4 months were statistically significant. Conclusion: results showed that the relation between hand function and gross motor activity was not constant throughout the 9 longitudinal measures. The age span of 4 to 6 months seems to be a critical period regarding the relation between fine and gross motor skills, since this association was strong and significant.
Keywords: child development, motor development, hand function, gross motor activity, children motor ability.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABIPEME Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado AIMS Alberta Infant Motor Scale
ICC Índice de correlação intraclasse
Ms Milissegundo
NO Não-observado
O Observado
PDMS Peabody Development Motor Scale
PFMAI Posture and Fine Motor Assessement of Infant SPSS Statistical Package for Social Sciences
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Alvo utilizado para a avaliação da função manual... 23 FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 12 1.1 Hipóteses... 19 2 OBJETIVOS... 20 2.1 Objetivo geral... 2.2 Objetivos específicos... 20 20 3 MATERIAIS E MÉTODOS... 21 3.1 Desenho... 21 3.2 Participantes... 213.3 Procedimentos gerais das avaliações... ... 22
3.4 Função manual (número de alcances e tempo de manipulação)... 23
3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual... 23
3.41.1 Alvo ... 23
3.4.1.2 Câmeras digitais... 24
3.4.1.3 Sistemana de análise de movimento... 25
3.4.2 Procedimentos para avaliação da função manual... 25
3.4.2.1 Confiabilidade das medidas de função manual... 25
3.4.2.2 Avaliação da função manual ... 26
3.4.3 Redução dos dados da função manual... 27
3.5 Atividade motora grossa... 28
3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa... 28
3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa... 30
3.5.2.1 Confiabilidade das medidas de atividade motora grossa... 30
3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa... ... ... 30
3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa ... ... ... 30
3.6 Análise estatística... 31
3.6.1 Análises descritivas... 31
3.6.2 Análises inferenciais... 32
ARTIGO - RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO MANUAL E ATIVIDADE MOTORA GROSSA EM CRIANÇAS NASCIDAS A TERMO, NA FAIXA ETÁRIA DE
QUATRO A OITO MESES... 40
1 INTRODUÇÃO
O primeiro ano de vida da criança é um período de muitas mudanças, no qual ela desenvolve a capacidade de alcançar e manipular objetos, em diferentes posturas, e também de mover-se e deslocar-se para explorar o ambiente (BLY, 1994). Na exploração, ela usa o repertório de habilidades disponível, incluindo capacidades motoras finas e grossas, que se desenvolvem de forma complementar. A relação entre as habilidades motoras finas e as habilidades motoras grossas tem despertado o interesse de pesquisadores desde os primeiros trabalhos que investigaram o desenvolvimento motor como área de conhecimento (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989; COLE; COLE, 2004; HERIZA, 1991). Para melhor compreensão da relevância desse tema nos dias atuais, é importante pautá-lo no percurso histórico de investigação na área de desenvolvimento humano.
O estudo do desenvolvimento motor da criança tem sua origem na psicologia e na biologia do desenvolvimento (BARREIROS et al., 2008). Desde o final do século XIX, a psicologia do desenvolvimento já era considerada uma área legítima de pesquisa e prática, com investigações centradas em temas como continuidade e descontinuidade do desenvolvimento, ressaltando os fatores determinantes de mudanças e incluindo fatores biológicos e ambientais, bem como as diferenças individuais no processo de mudança do desenvolvimento (COLE; COLE, 2004). Entretanto, somente na década de 30 do século XX o estudo do desenvolvimento motor passou a ser desfecho principal de investigação, a partir dos trabalhos de psicólogos do desenvolvimento como McGraw e Gesell (HERIZA, 1991; MARQUES; XAVIER FILHO, 2008). Esses autores realizaram estudos descritivos sobre o comportamento motor de lactentes e de crianças nos primeiros anos de vida, cujos achados nortearam respostas respaldadas na teoria de maturação biológica. Entre os resultados, cabe ressaltar a identificação de marcos motores tais como rolar, sentar, arrastar, alcançar e apreender objetos, preconizados como aquisições importantes no processo de desenvolvimento, os quais têm sido utilizados como referência na pesquisa e na prática clínica.
McGraw (1945) salientou a adequação do método longitudinal de coleta de dados, se comparado com métodos transversais, para investigar o processo de mudança do comportamento motor. Essa autora descreveu longitudinalmente a progressão do comportamento de crianças no rolar, na posição prono, sentada e de pé e relacionou as
mudanças observadas na progressão de cada comportamento com o desenvolvimento estrutural do sistema nervoso central. A partir dos resultados, preconizou que as mudanças no desenvolvimento motor ocorrem de forma contínua com acúmulo gradativo de habilidades, seguindo uma sequência hierárquica de maturação do sistema nervoso central. Gesell (1954), ao analisar mudanças no comportamento motor a partir de observações longitudinais de crianças, propôs cinco princípios básicos para o processo de desenvolvimento motor. O primeiro é o princípio da direção desenvolvimental, o qual estabelece que o desenvolvimento motor segue uma direção pré-determinada no sentido céfalo-caudal e proximal-distal. O segundo refere-se ao princípio da maturação individualizada, que considera a progressão do desenvolvimento motor invariante de indivíduo para indivíduo, uma vez que a fonte de mudança do desenvolvimento é endógena, controlada pela maturação do sistema nervoso central, a partir de uma sequência geneticamente determinada da concepção à vida adulta. Juntos, esses dois princípios fundamentaram grande parte das investigações científicas e dos modelos de prática desenvolvidos nessa época. Em acréscimo, os princípios do entrelaçamento recíproco, da autorregulação flutuante e da assimetria funcional ilustram a dinâmica do processo de mudança desenvolvimental no decorrer do tempo. Tal dinâmica foi esquematicamente representada por um percurso em espiral ascendente, sendo as mudanças resultantes do acúmulo contínuo de pequenas modificações que originam uma sequência pré-determinada de padrões motores ilustrados pelos marcos motores (GESELL,1954).
As descrições de McGraw e de Gesell embasaram a concepção da teoria neuromaturacional, que orientou os estudos sobre o desenvolvimento motor até o final da década de 70. O postulado de direcionamento do desenvolvimento motor, iniciando proximalmente e evoluindo para regiões distais, influiu diretamente na caracterização da relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional na qual habilidades motoras grossas seriam precursoras da viabilização da posterior emergência de habilidades motoras finas (FETTERS; FERNANDEZ; CERMAK, 1989; HERIZA, 1991).
Outra importante concepção proposta por esses autores refere-se à constância e previsibilidade atribuídas ao ritmo e sequência do desenvolvimento motor, pautadas na maturação estrutural do sistema nervoso (DARRAH et al., 1998, 2003; PIPER; DARRAH, 1994). Cabe ressaltar que o ritmo de desenvolvimento diz respeito ao intervalo de tempo que uma criança requer para progredir de uma habilidade motora para outra. Nesse contexto, diferentes escalas e instrumentos de avaliação do desempenho motor grosso e
fino foram criados com o objetivo de comparar o desempenho da criança com normas esperadas para determinada faixa etária ou ainda prever desempenho futuro (CORYELL et al., 1989; JOHNSON; MARLOW, 2006). Tais concepções direcionaram formulações teóricas sobre o desenvolvimento motor, que nortearam por muitos anos a produção de conhecimento e a prática clínica (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989).
Na década de 70, estudos experimentais desenvolvidos por neurofisiologistas disponibilizaram evidências importantes sobre a relação entre função motora grossa e função motora fina, ao investigarem a função motora em primatas (LAWRENCE; HOPKINS, 1972; LAWRENCE; KUYPERS, 1965; 1968). Nesses estudos, os pesquisadores identificaram vias neurais distintas, sendo uma relacionada ao desenvolvimento de habilidades motoras grossas, tais como manter a postura ereta, estabilizar a cabeça e o tronco e realizar movimentos proximais com os braços, e outra associada ao desenvolvimento da função manual e de movimentos individualizados dos dedos. Outro resultado demonstrado foi o fato de que a diferença temporal observada no desenvolvimento de habilidades motoras grossas e finas passou a ser atribuída às estruturas e temporalidade de maturação das duas vias neurais. A via da função motora grossa está associada à maturação do tronco cerebral que antecede a maturação cortical, relacionada com a motricidade fina. Essas evidências questionaram a relação de dependência direta do desenvolvimento da função motora fina em relação à função motora grossa. Entretanto, levaram quase uma década para começarem a ser citadas por pesquisadores que avaliaram a relação entre esses desfechos na área de desenvolvimento motor (FETTERS; FERNANDEZ; CERMAK, 1989; LORIA, 1980; NOLLER; INGRISANO, 1984; THELEN, 1979). A tradição estabelecida até então, que fundamentou propostas teórico-práticas, começou a ser questionada com novas abordagens teóricas no início da década de 80 (FITCH; TULLER; TURVEY; 1982; GIBSON, 1988; GIBSON; PICK, 2000; THELEN et al., 1993; TULLER; TURVEY; FITCH, 1982; TURVEY; FITCH; TULLER, 1982).
De acordo com as tendências teóricas emergentes, as ações motoras adquiridas no decorrer do desenvolvimento surgem da interação de diversos fatores relacionados aos múltiplos subsistemas da criança, considerando ainda a demanda da tarefa e as condições do contexto em tempo real (NEWELL, 1986; SMITH; THELEN, 2003). Esse modelo emergente atribui caráter relacional ao processo de desenvolvimento motor, elegendo a unidade indivíduo-ambiente como unidade básica de análise, direcionando assim a escolha de variáveis e os desfechos de investigações científicas. Diferentemente da proposta teórica
anterior, fatores biológicos não se restringem à maturação do sistema nervoso central e a predisposições geneticamente herdadas, mas abrangem as modificações físicas da criança como crescimento estatural e ponderal, entre outros (ADOLPH; EPPLER, 2002; BERTENTHAL, 1999). No que tange ao ambiente, além de efetivamente inserido no processo de aquisições motoras, condições como a força da gravidade, propriedades dos objetos disponíveis para as crianças e nível socioeconômico da família são exemplos de fatores que passam a ser considerados.
Um pressuposto dessa nova abordagem teórica refere-se à dinâmica de cooperação estabelecida entre os subsistemas do indivíduo na relação indivíduo-ambiente. O elevado número desses subsistemas, que inclui motor, cognitivo, psicoafetivo, motivacional, entre outros, associado ao ritmo diferenciado de desenvolvimento entre eles possibilita a emergência e a formação de diferentes padrões de ação, sendo que para adaptar-se às condições ambientais vigentes e atender às demandas da tarefa, a criança usa o padrão de ação mais confortável e adequado (SMITH; THELEN, 2003; THELEN; ULRICK, 1991). Desta forma, tal abordagem prevê diferenças no ritmo de desenvolvimento entre indivíduos, bem como variação no repertório de ações motoras da criança no decorrer do desenvolvimento (ADOLPH; EPPLER, 2002; BERTENTHAL, 1999). Nesse panorama téorico, admite-se que o desenvolvimento motor é um processo não-linear, marcado por períodos de rápidas mudanças e surgimento de novas ações motoras, assim como períodos de relativa estabilidade (CONNEL; FURMAN, 1984). Além disso, alterações em um determinado comportamento motor podem manifestar-se de forma contínua, com mudanças qualitativas e/ou quantitativas de aquisições em um dado período e também apresentar-se de forma descontínua, com rápidas modificações em outro período ou intervalo de tempo (FISCHER; PIPP; BULLOCK, 1984).
Os conhecimentos provenientes das novas abordagens teóricas impulsionaram a produção científica na área de desenvolvimento motor (BARREIROS et al., 2008). Alguns autores investigaram a relação entre motricidade grossa e distal em crianças normais no primeiro ano de vida (CASE-SMITH; FISCHER; BAUER, 1989; DARRAH et al., 2003; LORIA, 1980). De acordo com as evidências disponibilizadas, a associação entre essas variáveis é positiva e manifesta-se com fraca magnitude nesse período do desenvolvimento da criança. A associação entre função manual e atividade motora grossa foi investigada por um estudo transversal que avaliou o controle proximal e distal de 60 crianças normais na faixa etária de dois a seis meses, sendo de quatro meses a média de idade do grupo (CASE-SMITH; FISHER; BAUER, 1989). O controle motor proximal e
distal das crianças foi avaliado pelas escalas do controle motor fino e postural do teste Posture and Fine Motor Assessement of Infant (PFMAI). Os autores pesquisaram as associações entre as medidas parciais de alcance, preensão e o escore total da escala de controle motor fino com as medidas parciais de controle da cabeça, de controle de tronco superior e inferior e escore total da escala de controle postural, controlando para o fator idade. Os resultados mostraram associações significativas do alcance (r=0,35; p=0,006) e manipulação (r=0,31; p=0,014) com a medida total da escala de controle postural, bem como as medidas que avaliaram o controle de tronco superior e inferior. Tais resultados sugerem que em crianças com desenvolvimento normal existe significativa, mas fraca, associação entre habilidades distais e controle motor proximal. Embora esses resultados rejeitem a dependência desenvolvimental entre esses dois desfechos, o desenho transversal utilizado nas análises estatísticas limitou as inferências sobre a força dessa relação em cada idade, além de não revelar o comportamento desses desfechos no decorrer do tempo.
Um estudo longitudinal investigou a relação entre a atividade motora grossa e fina em 120 crianças com desenvolvimento normal nas idades de nove, 11, 13, 16 e 21 meses (DARRAH et al., 2003). Foram avaliados separadamente o desenvolvimento das habilidades motoras grossas e finas das crianças, bem como a relação entre esses dois desfechos por meio das subescalas do teste Peabody Development Motor Scale (PDMS). Os resultados das análises de cada desfecho mostraram diferenças marcantes nos escores de percentil motor da mesma criança em vários momentos da avaliação longitudinal (variabilidade intraindividual), bem como diferenças entre as crianças (variabilidade interindividual). No que se refere à relação entre habilidades motoras grossa e fina, os resultados revelaram que ela não se manteve constante. Na idade de nove meses, o coeficiente de correlação foi r=0,15, sendo que nessa idade 68% das crianças não apresentaram habilidades semelhantes entre os percentis das subescalas motoras grossa e fina. Aos 11 meses, o valor do coeficiente de correlação foi r=0,25 e a porcentagem de crianças que não apresentaram semelhança entre os escores dos dois desfechos passou para 41%. Esses valores variaram nas avaliações subsequentes, mantendo-se fraca associação entre esses desfechos. Tais resultados rejeitam o pressuposto remanescente da teoria neuromaturacional, no qual as crianças apresentam comportamentos similares entre as habilidades motoras grossas e finas, sendo as características dessa relação mantidas ao longo do desenvolvimento. Desta forma, os autores concluíram que a alta variabilidade observada em todos os desfechos analisados encontrou respaldo nos princípios da abordagem de sistemas dinâmicos. Por fim, Darrah et al. (2003) argumentaram que
habilidades motoras grossa e fina das crianças desenvolvem-se simultaneamente, de forma independente, não devendo ser esperada forte associação entre elas, em virtude do elevado número de subsistemas, incluindo o ambiente, envolvidos no processo.
As evidências dos estudos de Case-Smith, Fischer e Bauer (1989) e Darrah et al. (2003), embora revelem consistências nos resultados, parecem contradizer a literatura que investigou o alcance funcional e estabeleceu o controle de cabeça e de tronco como base para o desenvolvimento e aprimoramento da função manual, principalmente no primeiro ano de vida (BERTENTHAL; VON HOFSTEN, 1998; GOLDFIELD; WOLFF, 1994). Cabe ressaltar que nos primeiros meses de vida a atividade motora grossa é observada pela habilidade da criança em controlar a cabeça e o tronco nas posturas prono, supino, sentada e de pé ao interagir no ambiente, envolvendo diretamente esses dois desfechos (PIPER; DARRAH, 1994). Neste sentido, se o controle de cabeça e tronco é importante para o desenvolvimento da função manual, seria esperada associação entre a função manual e a atividade motora grossa nesse período do desenvolvimento.
As pesquisas de Thelen (THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA; SPENCER, 1996; THELEN; SPENCER, 1998) são exemplos de trabalhos que se referem a essa temática ao considerarem longitudinalmente o desenvolvimento do alcance de quatro crianças normais a termo durante todo o primeiro ano de vida. Nesses estudos as crianças foram avaliadas semanalmente da terceira semana até os sete meses e meio, sendo as reavaliações mantidas em intervalos quinzenais até a idade de 13 meses. Elas foram mantidas na postura sentada para alcançar objetos durante a coleta de dados cinemáticos e eletromiográficos. Os autores evidenciaram variação na idade em que elas realizaram seus primeiros alcances. Contudo, constataram que na idade em que o alcance se verificou, todas apresentavam controle de cabeça estável e o controle de tronco já havia se iniciado. O controle de cabeça foi considerado estável quando a criança posicionada em supino foi capaz de manter a cabeça na linha média por 50% ou mais do tempo de uma sessão de observação. No processo de aprimoramento dessa função manual, os resultados revelaram que nas primeiras semanas os alcances são sinuosos, incoordenados e com padrões de movimentos muito variados. Entre as idades de sete meses e meio a nove meses, todas as crianças apresentaram movimentos mais suaves e coordenados e trajetórias mais retilíneas. As trajetórias do alcance tornaram-se mais retilíneas à medida que as crianças estabilizavam melhor o seu tronco. Thelen, Corbetta e Spencer (1996) argumentaram que o aprimoramento do alcance é identificado a partir de outras mudanças relacionadas ao
sistema neuromotor, tais como a habilidade de sentar independente, observado em crianças normais entre o sexto e o oitavo mês pós-natal.
Um outro estudo apresentou a relação entre o alcance e a postura sentada em 32 crianças normais de cinco a oito meses, separadas em dois grupos de acordo com a habilidade de manter-se ou não nessa postura. O número de alcances foi utilizado como indicador de melhor desempenho dessa função manual entre os dois grupos de crianças. Foi observado que o grupo de crianças sentantes (seis a oito meses) exibiu porcentagens mais altas de alcance (98%) quando comparado com o grupo de não-sentantes (89%). Além disso, verificou-se que a postura sentada favorece o posicionamento das mãos para explorar o objeto. Esses resultados indicaram que a habilidade de sentar independente favorece o alcance funcional (ROCHAT, 1992).
Outro trabalho que utilizou o número de alcances como indicador do aprimoramento do alcance funcional e o tempo de manipulação para documentar a função manual de 12 crianças dos quatro aos seis meses de idade relatou que a falta de estabilidade das crianças na postura sentada nas avaliações iniciais pode ter exercido influência negativa nesses desfechos (COELHO, 2004).
Os estudos citados sugerem que a emergência de habilidades motoras grossas influencia o desenvolvimento do alcance e da manipulação de objetos. Neste sentido, observa-se relação funcional entre esses eventos, que precisa ser mais bem investigada, visto a tradição estabelecida pelo modelo neuromaturacional, que influenciou profundamente a visão de pesquisadores e clínicos no que se refere à caracterização da relação entre o desenvolvimento das habilidades motoras finas e habilidades motoras grossas, como uma relação hierárquica e unidirecional.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi investigar as características das associações (magnitude, direção e significância) entre o desenvolvimento da atividade motora grossa e o desenvolvimento da função manual (alcance e manipulação) de crianças nascidas a termo na faixa etária de quatro a oito meses, que apresentam desenvolvimento normal. Esse período do desenvolvimento foi escolhido por corresponder à fase do desenvolvimento da criança na qual são observados os primeiros alcances como também o desenvolvimento de ações manipulativas.
1.1 Hipóteses
H1 – Haverá aumento significativo no número de alcances das crianças no período entre quatro e seis meses e subsequente diminuição no ritmo de aquisição até o oitavo mês.
H2 – Haverá aumento significativo no tempo de manipulação das crianças no período entre seis e oito meses.
H3 – Haverá mudanças no percentil de desenvolvimento motor grosso das crianças no período entre quatro e oito meses.
H4 – A associação entre o desenvolvimento da função manual e da atividade motora grossa no período entre quatro e oito meses será positiva, com força variando de leve a moderada.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar a relação entre o desenvolvimento da função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e o desenvolvimento da atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a termo, no período de quatro a oito meses de idade.
2.2 Objetivos específicos
• Documentar o desenvolvimento da função manual a partir das mudanças no número de alcances e tempo de manipulação, em crianças saudáveis nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
• investigar a relação entre o número de alcances e o tempo de manipulação em crianças saudáveis nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
• documentar mudanças na atividade motora grossa em crianças saudáveis nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
• investigar a relação entre número de alcances e atividade motora grossa em crianças nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses;
• investigar a relação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa em crianças nascidas a termo, na faixa etária de quatro a oito meses.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Desenho
Estudo observacional longitudinal com nove medidas repetidas, que investigou a relação entre a função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e a atividade motora grossa de crianças nascidas a termo com desenvolvimento normal dos quatro aos oito meses de idade.
3.2 Participantes
O cálculo do tamanho amostral foi baseado em resultados de um estudo longitudinal que investigou o desenvolvimento do alcance de crianças de 19 a 31 semanas pós-termo (VON HOFSTEN, 1991). A magnitude do efeito documentado neste trabalho, em relação à variável número de alcances, foi d=1,86. Para evidenciar esse efeito, caso ele exista, considerando-se uma análise não-direcional com nível de significância α=0,05 e poder estatístico entre 0,85 e 0,90, o tamanho da amostra estimado foi de 10 a 12 crianças, de acordo com a tabela proposta por Cohen (1988) - (ANEXO D).
Um grupo de 15 crianças nascidas a termo (idade gestacional ≥ 37 semanas), com desenvolvimento normal constituíram a amostra inicial. Duas crianças abandonaram o estudo após a primeira avaliação, devido à falta de disponibilidade da família em comparecer ao local das avaliações, nas datas previstas. Os participantes foram recrutados de forma não-aleatória em creches, berçários e consultórios de pediatras da região metropolitana de Belo Horizonte. As características socioeconômicas das famílias foram registradas de acordo com o questionário de avaliação socioeconômica da Associação Brasileira de Pesquisas de Mercado - ABIPEME (ANEXO E). Esse questionário foi aplicado em entrevista com um dos pais das crianças. A partir da somatória da pontuação nos itens do questionário, a classificação socioeconômica das famílias resultou em classes que variaram de A (classe socioeconômica alta) a E (classe socioeconômica muito baixa), sendo que categorias intermediárias (B, C, D) indicam classes socioeconômicas média, média baixa e baixa, respectivamente.
Os critérios de inclusão para a participação das crianças neste estudo foram: idade gestacional ao nascimento igual ou superior a 37 semanas; peso ao nascimento superior a 2.500 g; ausência de complicações durante a gestação ou parto; ausência de sinais de comprometimento neurológico; malformações congênitas; síndromes; alterações sensoriais (déficit visual ou auditivo); ou dificuldades cardiorrespiratórias. Foram excluídas crianças que apresentaram intercorrências no período neonatal. Antes de ser confirmada a participação das crianças, seus pais ou responsáveis foram informados sobre os objetivos e procedimentos e solicitados a assinar termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO C), autorizando a participação voluntária de seu (sua) filho(a). Este projeto foi aprovado pela Câmara do Departamento de Terapia Ocupacional em 22 de agosto de 2005 (ANEXO B) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG em 14 de dezembro de 2005 (ANEXO A).
3.3 Procedimentos gerais das avaliações
Os participantes foram avaliados longitudinalmente a partir do quarto mês de idade, com reavaliações quinzenais até completarem o oitavo mês, totalizando nove coletas por criança.
As avaliações foram feitas no Laboratório de Análise do Movimento e no Ginásio Infantil dos Departamentos de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), localizados no primeiro andar do prédio da escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Campus Universitário UFMG, Pampulha, Belo Horizonte. O horário e o dia das avaliações das crianças foram agendados previamente pela pesquisadora, de acordo com a conveniência dos pais ou responsáveis. Cada criança foi avaliada no período máximo de uma semana antes ou após a data determinada pelo estudo para cada idade. Cada coleta de dados constou de duas etapas, sendo realizada primeiro a análise da função manual (coleta de dados cinemáticos da trajetória dos membros superiores dos participantes durante os 90 segundos de interação com o alvo para se estabelecer posteriormente o número de alcances e tempo de manipulação) e em seguida a avaliação da atividade motora grossa, com a aplicação da AIMS.
Antes do início da coleta, a equipe de pesquisadores - composta de uma terapeuta ocupacional (mestranda), orientadora, coorientadora, um aluno bolsista, um aluno voluntário e duas fisioterapeutas voluntárias - foi treinada em relação aos
procedimentos envolvidos em toda a coleta de dados. Neste contexto, foram coletados dados cinemáticos de algumas crianças na etapa de avaliação da função manual.
Ao ingressarem no estudo, os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre os objetivos específicos e sobre os procedimentos das três etapas do processo de coleta de dados. Após a assinatura do termo de consentimento foi aplicado o questionário para classificação do nível socioeconômico das famílias. Em seguida, os pais assistiram a um filme de uma criança em situação de teste, referente à coleta de dados da função manual, para ilustrar os procedimentos principalmente em relação ao posicionamento adequado do adulto e da criança durante a coleta.
3.4 Função Manual (número de alcances e tempo de manipulação)
3.4.1 Instrumentação para mensuração da função manual
3.4.1.1 Alvo
Para este estudo foi confeccionado um alvo com estrutura de metalon, de altura regulável, tendo um brinquedo fixado na parte superior por uma haste de metal, para possibilitar movimentos no plano vertical quando tocado (bola da Fisher-Price®). O brinquedo consistiu de uma esfera transparente de 6 cm de diâmetro, com um cachorro e duas bolinhas de plástico dentro, de cores contrastantes (vermelho/amarelo e preto/branco), que se deslocam dentro da esfera, produzindo estímulo sonoro e de movimento como se o cachorro estivesse correndo atrás das bolinhas (FIG. 1).
FIGURA 1 - Alvo utilizado para a avaliação da função manual.
As características do alvo em relação ao tamanho, contraste de cores, estímulo sonoro e de movimento foram planejadas com o objetivo de agregar estímulos atrativos ao alvo para que a criança se interessasse em alcançá-lo e manipulá-lo no decorrer das nove avaliações longitudinais, de quatro a oito meses de idade (ADAMS; COURAGE, 1995; GIBSON; PICK, 2000; COELHO 2004).
3.4.1.2 Câmeras digitais
Para a determinação da função manual investigada neste trabalho (número de alcances e tempo de manipulação), utilizaram-se duas câmeras de vídeo digitais (8 mm), cada uma fixada por um tripé. A câmera de marca Panasonic® foi conectada ao sistema de análise de movimentos Qualisys®, à esquerda da criança, e a câmera de marca Sony®, que registrava o comportamento dos participantes, à direita. O tempo de filmagem foi de 90 segundos marcados pelo sistema Qualisys®.
3.4.1.3 Sistema de análise de movimento
Para a determinação dos limites de início e final do alcance e início e final do tempo de manipulação, foi utilizado o sistema de análise de movimento Qualisys Pro-Reflex-MCU 240 - Qualisys Medical AB, 411 12 Gothenburg, Suécia (QUALISYS, 2004), em associação com as informações captadas pela vídeo-imagem. O sistema é composto de quatro câmeras que rastreiam marcadores reflexivos e captam as imagens em três dimensões ou eixos. Neste estudo a frequência de coleta foi de 120 Hz. Foram usados seis marcadores reflexivos (bolas de isopor revestidas com fita adesiva reflexiva - Qualisys®), quatro fixados nos membros superiores da criança (ombro – 1 cm abaixo do acrômio e linha média do punho-linha do terceiro metacarpo) e dois no alvo. Os marcadores colocados na criança tinham 0,5 cm de diâmetro e os colocados no alvo 1 cm de diâmetro.
3.4.2 Procedimentos para avaliação da Função Manual
3.4.2.1 Confiabilidade das medidas da função manual
Antes do início da coleta de dados, a confiabilidade entre os cinco examinadores que participaram da extração dos dados foi analizada. Para esta testagem foi utilizado a filmagem de uma criança. Os examinadores identificaram os alcances com base nos dados de vídeo-análise em correspondência com os dados cinemáticos da trajetória dos membros superiores durante os 90 segundos de coleta. O quadro correspondente ao início e ao final de cada alcance e ao início e ao final do período de manipulação do alvo foi identificado pelos cinco examinadores e sua concordância foi testada. O valor do índice de correlação intraclasse (ICC) obtido para os 10 primeiros alcances de uma criança foi de 0,95. A concordância entre os examinadores na avaliação da condição de alcance e de manipulação ou a ausência das mesmas foi verificada pelo índice Kappa, cujo resultado foi superior a r=0,80.
3.4.2.2 Avaliação da Função Manual
Os procedimentos realizados para cada avaliação da função manual foram:
• Posicionamento das câmaras no local de coleta e calibração do sistema de análise de movimento antes da chegada da criança. Duas câmeras do Qualisys® foram colocadas à direita do local onde a criança ficou posicionada e duas à esquerda, em uma distância média de 3 m da criança. A filmadora Sony® foi posta à direita da cadeira onde a criança permaneceu posicionada, perpendicular ao plano sagital, à distância de 1,5 m. A filmadora Panasonic® foi posicionada à esquerda, perpendicular ao plano sagital da criança, a 1,5 m de distância. Essa filmadora foi conectada ao sistema Qualisys® para sincronização das imagens do comportamento dos participantes com os dados do sistema de análise de movimento. Uma cadeira com dimensões padrão para um adulto foi colocada no centro desse espaço juntamente com o alvo. Após a instalação de todos os equipamentos, foi feita a calibração do sistema utilizando-se uma haste metálica com marcadores reflexivos (kit Qualisys®).
• Retirada da parte superior da roupa da criança, se necessário, para colocação dos quatro marcadores reflexivos. Foram fixados um marcador reflexivo em cada ombro, à distância de 1 cm abaixo do acrômio, com fita adesiva sobre micropore antialergênico aderido à pele da criança. Os marcadores reflexivos dos punhos foram alinhados com o III metacarpo e fixados com pulseiras elásticas cor da pele.
• Posicionamento da criança: primeiramente a mãe sentou-se com o tronco encostado na cadeira, colocada no centro do volume calibrado do sistema Qualisys®. A criança permaneceu sentada no colo da mãe com as costas apoiadas. A mãe segurou-a pelo quadril de forma a não interferir nos movimentos dos membros superiores (FIG. 2). Esse posicionamento seguiu procedimento descrito em estudo realizado por Berthier e Keen (2005).
• Regulagem da altura e da distância do alvo em relação à criança. O alvo ainda coberto foi colocado à frente da criança para o ajuste da altura. O ponto de referência foi o alinhamento da esfera com o ombro de cada participante. O critério estabelecido para a distância de cada participante ao alvo foi a distância na qual a criança tocou o alvo com a ponta do polegar, mantendo o cotovelo semiflexionado e o tronco ereto com referência ao colo da mãe. Cabe ressaltar que todo cuidado foi
tomado pelos pesquisadores para manutenção do posicionamento correto da criança, sem hiperextensão do cotovelo e elevação do ombro. Terminado o ajuste da posição do alvo em relação à criança, a mãe foi solicitada a colocar os pés sob a base do alvo, para garantir a estabilidade do mesmo durante a coleta.
• A pesquisadora, por trás da criança, destampou e rodou o alvo, chamando a atenção para o mesmo. No momento em que a criança olhou para o alvo com interesse, foi iniciada a coleta dos dados da função manual. Foram realizadas duas coletas de 90 segundos para cada participante, em cada avaliação longitudinal.
• Após a finalização da coleta da função manual, os marcadores e micropores foram removidos da pele com álcool gel.
FIGURA 2 - Posicionamento das crianças durante a avaliação da função manual.
3.4.3 Redução dos dados da função manual
A função manual foi operacionalizada pelo número de vezes em que a criança alcançou o alvo (número de alcances) e pela contagem de tempo em milissegundos (ms) no qual ela o manipulou (tempo de manipulação), em cada uma das nove avaliações realizadas para cada participante. Esses dados foram extraídos da vídeo-análise de uma das duas filmagens efetuadas em cada avaliação da função manual, tendo como critério de escolha
para a análise quadro a quadro a filmagem sincronizada com o sistema Qualisys, que apresentou mais baixo índice de intercorrências técnicas (perdas de marcas e preenchimentos). No caso das duas filmagens estarem com boa qualidade técnica, foi considerada a primeira.
Neste estudo, o alcance foi definido como o movimento da mão que terminasse com o toque no alvo (FETTERS; TODD, 1987). O início do alcance foi definido como o primeiro quadro em que fosse detectável o movimento da mão em direção ao alvo, que envolvesse uma aproximação contínua da mão em relação ao mesmo. O fim do alcance foi identificado pelo primeiro quadro no qual a mão ou qualquer um dos dedos tocou o alvo (THELEN et al., 1993; THELEN; CORBETTA; SPENCER, 1996).
A variável tempo de manipulação utilizada foi precedida de um alcance, sendo o critério para definição do início dessa variável coincidente com o quadro referente ao fim de um alcance. O intervalo correspondente ao tempo de manipulação considerou a seguinte sequência: após o toque da(s) mão(s) no alvo a criança permanecia em contato com o mesmo, a mão poderia até perder contato direto com o alvo, mas ela continuava a explorá-lo sem afastar a mão. O final dessa variável foi definido peexplorá-lo quadro no qual a criança demonstrou afastamento explícito e contínuo da mão em relação ao alvo.
O pesquisador registrou em uma planilha cada alcance realizado pela criança nas diferentes avaliações longitudinais, bem como o quadro correspondente ao início e ao final de cada alcance e ao início e final do tempo de manipulação. O número de alcances realizado individualmente foi calculado pela soma da frequência dos alcances realizados pelos membros superiores direito e esquerdo de cada participante durante cada etapa da avaliação longitudinal. O cálculo do tempo de manipulação em milissegundos foi efetuado por um programa desenvolvido no software Matlab, por meio da diferença entre o valor do quadro do final do tempo de manipulação e o valor do quadro do final do alcance, em milissegundos.
3.5 Atividade motora grossa
3.5.1 Instrumentação para mensuração da atividade motora grossa
A atividade motora grossa foi operacionalizada por meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). A AIMS é uma escala padronizada, predominantemente observacional, que documenta o desempenho motor grosso da criança, do nascimento até a
idade de 18 meses pós-termo (PIPER; DARRAH, 1994). A escala é composta de 58 itens que registram a atividade motora grossa, baseando-se no repertório de movimentação espontânea demonstrado pela criança, em quatro posturas: prono (21 itens), supino (nove itens), sentada (12 itens) e de pé (16 itens). Cada item recebe a classificação de observado (O) ou não-observado (NO), de acordo com critérios específicos descritos no manual que avaliam os seguintes componentes de desempenho motor da criança: distribuição de peso, postura e movimentos antigravitacionais. Para a pontuação da escala, é atribuído ponto um para cada item observado e zero para os itens não observados durante a sua administração. Em cada uma das quatro posturas ou subescalas o examinador define limites de uma “janela de habilidades motoras” a partir da identificação de itens menos desenvolvidos e de itens mais desenvolvidos, apresentados pela criança. Esses itens caracterizam, respectivamente, os limites inferiores e superiores da janela de habilidades motora da criança, em cada postura. Conforme instrução do manual, os itens que estão antes da “janela de habilidades motoras” recebem um ponto cada, bem como os que foram observados dentro da janela da criança. Esses itens são somados, resultando em um escore para cada subescala (ou postura), cujos escores parciais de cada subescala são somados gerando um escore total bruto de habilidades motoras. O escore total bruto obtido pela criança é colocado em um gráfico ou tabela desenvolvido a partir dos dados da amostra normativa da AIMS, juntamente com informação sobre a idade da criança, resultando em um percentil de desenvolvimento motor grosso.
O tempo de aplicação da AIMS é em torno de 20 a 30 minutos. Essa escala tem sido muito utilizada em estudos nacionais e internacionais (CAMPOS et al., 2006; LINO, 2008; MAJNEMER; BARR, 2006; MANACERO; NUNES, 2008; SANTOS et al., 2004). Dados da literatura têm mostrado altos índices de confiabilidade e validade desse instrumento como também sua utilidade para avaliação longitudinal e consequente documentação de mudanças do desenvolvimento motor grosso (CAMPBELL et al., 2002; DARRAH et al., 1998; JENG et al., 2000).
3.5.2 Procedimentos para avaliação da atividade motora grossa
3.5.2.1 Confiabilidade da medida da atividade motora grossa
Antes de iniciado a coleta de dados foi testada a confiabilidade intra examinador a partir da pontuação do vídeo de 10 crianças, em idades de quatro a oito meses que não fizeram parte da amostra. O intervalo entre a primeira e a segunda avaliação foi de um mês, sendo o valor do índice de correlação intraclasse (ICC) de 0,95.
Com o objetivo de verificar a confiabilidade da examinadora durante a coleta dos dados foram realizadas duas análises de confiabilidade entre-examinadores. A primeira análise foi efetuada com 10 crianças, obtendo-se ICC=0,98. A segunda foi realizada no final da coleta de dados do presente estudo, com cinco crianças avaliadas simultaneamente durante a administração do teste, cujo índice de concordância entre examinadores foi de ICC= 0,97.
3.5.2.2 Avaliação da atividade motora grossa
As avaliações da atividade motora grossa das crianças foram feitas por meio da aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Os testes foram realizados por uma examinadora experiente na área de desenvolvimento infantil, familiarizada com a administração desse instrumento. O ambiente foi preparado e aquecido, quando necessário, antes da chegada da criança. As crianças foram avaliadas somente de fralda na presença dos pais, sendo a participação dos mesmos estimulada de acordo com orientações do manual do teste.
3.5.3 Redução dos dados da atividade motora grossa
Após aplicação da escala, em cada uma das nove avaliações longitudinais, foi realizado a somatória da pontuação da criança em cada sub-escala para obtenção do escore bruto. O escore bruto, juntamente com a idade cronológica da criança foram lançados no gráfico disponibilizado na folha do teste para serem convertidos em percentil. Este gráfico apresenta curvas para os percentis 90, 70, 50, 25, 10 e 5, traçadas sobre fundo
quadriculado. Quando o ponto referente ao percentil da criança estava localizado entre duas curvas de percentil, foi necessário calcular o percentil correspondente a esse ponto intermediário. O cálculo de percentis intermediários seguiu os seguintes passos:
• Subtração do percentil da curva superior pelo percentil da curva inferior;
• contagem do número de retângulos do fundo quadriculado existente entre as duas curvas;
• divisão do resultado do percentil (a) pelo número de retângulos contados (b), para estimativa do valor correspondente de cada retângulo;
• definição da curva de referência (superior ou inferior) para estimativa do percentil no ponto marcado (intermediário);
• multiplicação do resultado de “c”, ou seja, do valor encontrado para cada retângulo, pelo número de retângulos existentes entre a curva de referência e o ponto marcado;
• se a curva de referência escolhida estivesse localizada abaixo do ponto marcado, era feita uma soma do valor do percentil da curva com o resultado do passo “e”. Caso a curva selecionada estivesse localizada acima do ponto marcado, era efetuada uma subtração.
O resultado indicou o percentil da criança no ponto marcado (intermediário) entre duas curvas do gráfico da AIMS. Esse procedimento foi recomendado por uma das autoras da AIMS (Dra. Johanna Darrah), em curso ministrado por ela em Belo Horizonte, em maio de 2001.
3.6 Análise estatística
3.6.1 Análises descritivas
Medidas de tendência central (média), dispersão (desvio-padrão) e frequência foram usadas para caracterizar a amostra em relação às variáveis peso ao nascimento, idade gestacional ao nascimento, sexo das crianças e nível socioeconômico das famílias. As variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil
AIMS) foram descritas, em cada idade avaliada, por meio de medidas de tendência central (média) e de variabilidade (desvio-padrão, valores mínimo e máximo).
3.6.2 Análises inferenciais
A variável independente deste estudo foi idade (com n=9 mensurações repetidas) e as variáveis dependentes foram: a) número de alcances; b) tempo de manipulação; c) atividade motora grossa (percentil AIMS). Este estudo testou, ainda, as associações entre número de alcances e tempo de manipulação, número de alcances e atividade motora grossa e entre tempo de manipulação e atividade motora grossa.
Inicialmente, a distribuição das variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS) foi examinada quanto às características gaussianas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Em seguida, testes de ANOVA simples para medidas repetidas testaram o efeito do tempo sobre as variáveis número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa (percentil AIMS). Quando se identificou efeito significativo, análise post-hoc (contraste pré-planejado) foi utilizada para localizar diferenças bivariadas (entre duas idades). Devido ao excessivo número de possíveis comparações bivariadas entre as diferentes idades (n=36), o que necessitaria de correção do nível de significância, visando controlar para erro tipo I, foram definidas, a priori, comparações entre idades com mês completo, reduzindo-se para 10 comparações. As avaliações realizadas nas idades intermediárias (4,5, 5,5, 6,5 e 7,5 meses) não foram testadas nas comparações post-hoc. Desta forma, a correção de Bonferroni foi realizada, corrigindo-se o nível de significância pelo número de comparações post-hoc (n= 10), que passou a ser α=0,005.
Análises de correlação Pearson investigaram a direção, significância e magnitude da associação entre número de alcances e tempo de manipulação, como também da associação entre número de alcances e atividade motora grossa e tempo de manipulação e atividade motora grossa, em cada uma das idades testadas. Os coeficientes de correlação foram dispostos em gráficos para visualização da progressão longitudinal dessas associações no período de quatro a oito meses. A partir da análise visual do gráfico, testes-t adaptados (ROSENTHAL; ROSNOW, 1991) foram utilizados para testar diferenças entre idades nos índices de correlação.
Modelos hierárquicos de regressão investigaram a associação entre função manual (número de alcances e tempo de manipulação) e atividade motora grossa, bem como a variação do número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa ao longo do tempo. Esse modelo estatístico é indicado para estudos longitudinais, pois considera a dependência entre as observações repetidas de cada indivíduo ao longo do tempo (LIANG; ZEGER,1986; MIRMAN; DIXON; MAGNUSON, 2008). Sua modelagem hierárquica possibilita a análise de dados que apresentam estrutura complexa de variabilidade com inter-relacionamento entre as unidades amostrais, decorrente de variáveis aninhadas, sendo possível estimar as variabilidades intra e entre indivíduos, ao longo do tempo. O modelo é construído a partir de uma variável resposta e de variáveis explicativas denominadas covariáveis.
Neste estudo, o tipo de modelo hierárquico utilizado foi o modelo linear para dados longitudinais, ajustado por meio do comando “xtmixed” disponível no software STATA®. O motivo da escolha se deve ao fato de que as variáveis dependentes (número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa) são intervalares com distribuição normal. Sua estrutura permite a análise dos dados em dois níveis. O primeiro nível considera a relação da variável resposta com cada variável explicativa, analisando a variabilidade entre indivíduos. O segundo nível considera a estrutura de correlação do indivíduo estabelecida no primeiro nível de análise, ao longo do tempo, ou seja, o segundo nível acrescenta informações sobre a variação intraindividual. A análise descrita se refere ao modelo completo. Outra possibilidade de análise com esse tipo de modelo é investigar a variabilidade da variável resposta explicada apenas pelo decorrer do tempo (variação intraindividual). Neste caso, o modelo é ajustado correlacionando-se a variável apenas com o segundo nível do modelo, ou seja, o tempo.
Foram analisados nesta pesquisa seis modelos completos, além de quatro análises com o modelo ajustado (relação da variável apenas com o tempo). Inicialmente, foram construídos três modelos completos tendo como variável resposta o número de alcances e atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, nos períodos de quatro a seis meses, de seis a oito meses e ao longo das nove avaliações. Além disso, os modelos do período de quatro a seis meses e de quatro a oito meses foram ajustados para correlacionar a variável resposta número de alcances apenas com o tempo. Nessas análises foram avaliadas a variação do número de alcances explicada pelo tempo no período de quatro a seis e de quatro a oito meses, bem como a relação entre número de alcances e atividade motora grossa em três períodos de tempo.
Outros três modelos tiveram tempo de manipulação como variável resposta e atividade motora grossa (percentil AIMS) como covariável, sendo considerados os mesmos intervalos de idades das análises do número de alcances (quatro a seis meses, seis a oito meses e de quatro a oito meses). Essas análises investigaram a associação entre tempo de manipulação e atividade motora grossa em três períodos de tempo. A variação do tempo de manipulação explicada pelo tempo no período de seis a oito meses e de quatro a oito meses foi investigada pelos ajustes dos modelos correspondentes a esses períodos.
Para a análise dos dados foram utilizados os softwares STATA® versão 9.1. e o pacote Statistical Package for Social Sciences (SPSS®), versão 12.0. Em todas as análises foi considerado um nível de 5% de significância.
O perfil evolutivo de desenvolvimento individualizado dos participantes deste estudo foi graficamente demonstrado nas Figuras 6a e 6b. O eixo y corresponde ao dado bruto de cada uma das três variáveis dependentes (número de alcances, tempo de manipulação e atividade motora grossa) e o eixo X informa sobre o período de tempo de acompanhamento das crianças (avaliações longitudinais) em cada idade.
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