Observações clínicas como fonte de pesquisa e
registro das práticas psiquiátricas do Distrito Federal: 1921-1945.
Cátia Maria Mathias Introdução
O presente trabalho é parte do projeto de pesquisa em andamento no curso de mestrado do Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde da Casa de Oswaldo Cruz, tendo por objetivo analisar o papel do Pavilhão de Observações no ensino da psiquiatria brasileira, durante o período em que o professor Henrique Roxo foi o seu diretor (1921-1945). Esta Instituição, em 1938, foi incorporada à Universidade do Brasil e renomeada como Instituto de Psiquiatria (IPUB)1.
Para este estudo optou-se por efetuar um recorte do trabalho, descrevendo as características e o potencial informativo de uma das fontes primárias utilizadas nessa pesquisa: os livros de observações clínicas, produzidos no âmbito do Pavilhão/Instituto de Psiquiatria no período de 1921-1945.
Estes documentos históricos representam os registros das práticas psiquiátricas replicadas e disseminadas por essa Instituição de ensino, pesquisa e assistência no Distrito Federal. Evidenciam aspectos do contexto no qual foram produzido e fornecem dados para embasar estudos e reflexões sobre o cotidiano institucional, a relação médico-paciente e a trajetória de indivíduos que viviam à margem da sociedade e que, de acordo com os padrões da época, deveriam ser isolados a fim de proteger não apenas a comunidade na qual viviam, mas também a si próprios.
Os livros de observações clínicas hoje se encontram armazenados no Núcleo de Memória Institucional do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Vale ressaltar que estes documentos fazem parte da Coleção Memória da Psiquiatria Brasileira e são inscritos no Registro Nacional do Brasil do Programa Memória do Mundo da UNESCO. Tal Coleção
Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde da Casa de Oswaldo Cruz – Fiocruz.
1 Hoje, Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB/UFRJ. Esta Instituição manteve a sigla IPUB, cujo significado é Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil.
divide-se em duas fases: 1894 até 1938 – ano no qual o Pavilhão foi inaugurado até a sua transferência para a Universidade do Brasil; e de 1938 até o presente, considerando-se que é
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função do Núcleo de Memória receber doações, reunir e armazenar informações sobre a Instituição.
Os documentos referentes ao período pesquisado foram examinados com o objetivo de identificar, além de alguns elementos quantitativos que permitiram avaliar a extensão deste acervo, características e dados que podem ser considerados indicadores significativos para o desenvolvimento de estudos e pesquisas em psiquiatria e em ciências afins
Devido a representação desse patrimônio documental e o fato de ser um material pouco explorado pela historiografia da psiquiatria brasileira, esta comunicação tem por objetivo analisar os livros de observações clínicas como fonte de informação em potencial para a história da medicina mental e para as ciências sociais.
Pavilhão de Observação: entre o Ensino e a Assistência
O Pavilhão Observação, também conhecido como Pavilhão de Admissão2, foi criado em 1892, pelo Decreto n. 8963, da Assistência Médico-Legal de Alienados. Era uma Instituição singular e complexa, vinculada ao Hospício Nacional de Alienados (HNA) e a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro (FMRJ), com a dupla finalidade de: avaliar gratuitamente os suspeitos de alienação mental, enviados pelas autoridades policiais, desempenhando o papel de porta de entrada para o Hospício; e destinado as aulas práticas da cadeira de Clínica Psiquiátrica e de Moléstias Nervosas da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro4. Sua direção ficava a cargo do professor catedrático dessa cadeira e a organização hierárquica obedecia ao regimento interno e ao estatuto das Faculdades de Medicina, aprovado em 18935. As despesas referentes ao funcionamento dessa Unidade eram custeadas pelo Hospício Nacional de Alienados.
2Ao longo dos anos, devido às reorganizações da Assistência a Alienados, da qual o Pavilhão de Observação também fazia parte, ocorreram algumas mudanças quanto à nomenclatura da Instituição: em 1911 passou a ser denominada Instituto de Neuropatologia (Decreto n.8.834); em 1927, o Decreto n.17.805, denominou-o de Instituto de Psicopatologia e, finalmente, em 1938, a instituição foi transferida para a Universidade do Brasil, criando o seu Instituto de Psiquiatria (Decreto-Lei n.591). ). Em 1965, esta universidade passou a ser denominada de Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. É importante esclarecer que em nosso projeto de pesquisa estamos identificando a Instituição estudada como ‘Pavilhão de Observação’, mesmo que entre 1921 e 1938 ela tivesse outra denominação. Optamos por essa nomenclatura em virtude de ser esse o termo mais conhecido até os nossos dias.
3No ano seguinte, o Decreto n. 1559, de 07/10/1893, regulamentou o exercício administrativo, financeiro e funcional da Instituição.
4A Cínica Psiquiátrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro não possuía, até então, espaço exclusivo para as suas atividades acadêmicas.
5Decreto n. 1.482, de 24 de julho de 1893, onde estava previsto para a clínica psiquiátrica os seguintes cargos: um lente catedrático, um lente substituto, um assistente (doutor formado) e dois internos (estudantes).
Carlos Teixeira Brandão (1854-1921) foi o primeiro catedrático de clínica psiquiátrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Foi também diretor do Hospício Nacional de Alienados e idealizador e diretor do Pavilhão. Nos períodos de1903-1905, 1906-1909, 1909-1912, 1912-1915, 1915-1918 e 1918-1921, esteve desligado da cátedra e da direção do Pavilhão para ocupar o cargo de Deputado Federal. O lente substituto, professor Márcio Philaphiano Nery (1865-1911), assumiu estes cargos até 1904, quando também se desligou, temporariamente, destes por ter sido empossado na função de diretor geral de Saúde Pública em sua cidade natal – Manaus (AM). Em seu lugar, em setembro de 1904, Henrique de Britto Belford Roxo (1877-1969), discípulo de Brandão, passou a exercer, interinamente, o cargo de lente substituto (ROXO, 1905, p.3). Em 1907, Márcio Nery retornou ao Distrito Federal para reassumir suas funções, ocupando esta posição até 1911, quando veio a falecer. Com a morte prematura do lente substituto, Roxo reassumiu interinamente a cátedra e por conseguinte, a direção do Pavilhão de Observação, até 1921, quando assumiu estas posições até a sua aposentadoria, em 1945.
A organização interna do Pavilhão, posteriormente denominado Instituto de Psiquiatria, obedecia às determinações da Faculdade de Medicina, tanto no que tange a hierarquia, a organização de concursos para o preenchimento das vagas do corpo clínico, quanto às atribuições inerentes aos cargos. Maia (1995, p.50-51), ao relatar suas memórias sobre a Faculdade de Medicina, deixa entrever o reflexo desses regulamentos no cotidiano administrativo e nas relações sociopolíticas vigentes no espaço
De acordo com a legislação da época, as aulas de psiquiatria eram ministradas aos alunos do sexto ano e o internato hospitalar era oferecido, mediante concurso, aos estudantes do quinto e sexto ano do curso de medicina da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Tal conjuntura proporcionou aos discentes os primeiros contatos com a rotina e a prática de um hospital psiquiátrico, com a supervisão dos médicos assistentes, contribuindo, desse modo, para a disseminação de conhecimentos e habilidades que consolidaram a psiquiatria como saber especializado.
O prazo de avaliação do suspeito de alienação mental, a ‘observação’, era de quinze dias, podendo ser prorrogado6. Durante a breve estada do paciente, eram realizadas as aulas teóricas e práticas, os exames clínicos, as observações do paciente, elaboração de registros médicos e controle estatístico. Os casos clínicos serviam de base para estudos, pesquisas e
6Decreto n.8.834, de 11/07/1911.
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prática clínica, contribuindo para crescimento profissional da psiquiatria como especialidade médica no Distrito Federal.
Por se tratar de um “hospital-escola” ocorriam frequentemente exames e comentários, exposições clínicas e estudos críticos sobre os transtornos mentais dos pacientes recém internados. Esses debates acadêmicos se davam entre o catedrático, seus assistentes, os internos e os alunos de psiquiatria, com o objetivo de capacitar e formar futuros especialistas na área. Em decorrência dessas ‘aulas’, uma das funções dos internos era o preenchimento dos livros de observações clínicas, com o auxílio dos assistentes de clínica psiquiátricas7, com dados pessoais e clínicos referentes a todos os suspeitos de alienação mental que deram entrada na Unidade.
De acordo com Marcondes, Sustovich, & Ramos (apud PRISZKULNIK, 2000),
a observação clínica é o registro pormenorizado dos dados pessoais, dos sintomas e dos sinais apresentados pelo doente e obtidos durante a entrevista, e consta de identificação, anamnese, história pregressa da moléstia atual, interrogatório sobre os diferentes aparelhos, antecedentes pessoais, antecedentes hereditários e familiares. O exame clínico deve ser metódico e disciplinado para o bom raciocínio clínico.
Embora contemporânea esta definição de observação clínica contempla os campos presentes nos formulários que constituem os livros de observações das décadas de 1920 a 1940. Segundo Aksterman (1977), “observar é olhar com atenção. Esse é o sentido médico. O doente que está em observação é o que está sendo visto. A observação clínica é o resultado de uma visão ampla e atenta de um caso médico. Ver é a via régia para a composição de um quadro clínico. ”
A partir desta afirmação acreditamos que o ‘ato de observar’ do corpo docente do Pavilhão, somado a entrevista psiquiátrica com o paciente, registrados nos documentos clínicos do Pavilhão/Instituto de Psiquiatria permitirá antever a psiquiatria praticada na época e a história social dos suspeitos de alienação mental, com suas singularidades e riquezas.
Visando rastrear alguns trabalhos que possam vir trazer à tona a problematização e a utilização de documentos clínicos como fontes de pesquisa, localizamos os textos de Bertolli (1992), Engel (2001) e Facchinetti, Ribeiro e Neves de Muñoz (2008). Estes textos revelam não apenas a importância dos dados coletados neste tipo de material para o enriquecimento do
7 Médicos já formados que davam continuidade a sua especialização na área e auxiliavam o catedrático no cotidiano hospitalar.
texto mas também, elucidam questões e trazem um novo olhar sobre as práticas medicas e as relações sociais vigentes no período.
Os Livros de Observações Clínicas e suas especificidades
Os primeiros livros de observações do Pavilhão datam de 1896 e são um tipo de caderno com pauta, onde constam os registros e a avaliação clínica de todos os pacientes, porém não há ainda uma, padronização dos dados coletados. A partir de 1908, os registros médicos passaram a ser anotados em dois tipos de formulários impressos, com campos específicos – um para a primeira entrada, com quatro páginas e o segundo para as demais entradas, com apenas uma página. Posteriormente foram encadernados em ordem cronológica, gerando livros.
Ao manusear os livros de observações, verificamos que alguns registros são bem detalhados, com folhas suplementares e anotações nas margens, indicando que o caso foi utilizado nas aulas. Associado as observações, outros recursos clínicos foram empregados para a definição de um diagnóstico preciso, proporcionando a construção de verdadeiros dossiês sobre os indivíduos analisados.
Os formulários referentes a década de 1920 e 1930 possuem os seguintes campos: Formulário de primeira entrada
Primeira folha – cabeçalho com o nome da instituição, nome, cor, idade, nacionalidade, estado civil, profissão, filiação, entrada, saída, falecimento, casa mortis, diagnóstico, fotografia do paciente, peso à entrada, peso à saída, inspeção geral, impressões digitais (polegar direito e esquerdo);
Segunda folha – comemorativa de família, comemorativos pessoais e da moléstia;
Terceira folha – exame psíquico, exame de motilidade, exame de sensibilidade, exame de reflexos, aparelho circulatório e aparelho respiratório;
Quarta folha – aparelho digestivo, aparelho genito-urunário, marcha da moléstia e tratamento.
Formulário das demais entradas
Folha única - cabeçalho com o nome da instituição, nome, cor, idade, nacionalidade, estado civil, profissão, filiação, entrada, saída, falecimento, causa mortis, diagnóstico, número da entrada na instituição, data da primeira entrada na instituição, localização do formulário da primeira entrada, data da
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entrada anterior a atual (quando o paciente deu várias entradas na instituição) e observação do estado atual do paciente.
A partir de 1938, quando o Pavilhão foi transferido para a Universidade do Brasil, os livros de observações clínicas apresentaram algumas pequenas mudanças em sua estrutura física, passando a ter apenas o formulário de primeira entrada, constando os seguintes campos:
Primeira folha – nome, filiação, nacionalidade, naturalidade, idade, cor, estado civil, profissão, residência, entrada, saída, falecimento, causa mortis, diagnóstico, fotografia do paciente, inspeção geral;
Segunda folha – comemorativos de família, comemorativos pessoais e da doença;
Terceira folha – exame do sistema nervoso, sistema neuro-vegetativo e endócrino; quarta folha – exame do aparelho cardio-vascular, exame do aparelho digestivo e anexos, exame do aparelho genito-urunário, marcha da doença e tratamento.
O manuseio do material referente ao período de 1921 a 1945, revelou a existência de 276 livros de observações. Quanto as fichas de pacientes, foram contabilizadas por ano e divididas por sexo, incluindo a primeira entrada e as reincidências, como demonstra o quadro abaixo8:
Registro de Estrada de Pacientes
Ano Mulheres Homens TOTAL
1921 615 894 1509 1922 576 983 1559 1923 622 858 1480 1924 580 853 1433 1925 701 719 1420 1926 740 611 1351 1927 850 655 1505 1928 847 755 1602 1929 911 876 1787 1930 952 639 1591 1931 927 1034 1961 1932 883 1249 2132 1933 907 988 1895 1934 861 856 1717 1935 940 1138 2078 1936 873 1147 2020 1937 964 1223 2187
1938 1034 1916 2950 1939 127 481 608 1940 95 467 562 1941 105 474 579 1942 79 335 414 1943 75 239 314 1944 105 231 336 1945 79 164 243
A avaliação preliminar dos dados acima permite reflexões sobre a influência do contexto sócio-político do Distrito Federal e as transformações ocorridas no Serviço de Assistência aos Alienados a partir do número de internações registradas. Podemos, a título de exemplo, destacar que as mudanças sucedidas com a transferência do Pavilhão de Observações para a Universidade do Brasil, em agosto de 1938, incidiram na redução das internações a datar de 1939. A desativação do Hospital Nacional de Alienados, em 1944, também diminuiu a quantidade de pacientes que deram entrada na Unidade.
Os livros de observações igualmente sofreram algumas transformações após a criação do Instituto de Psiquiatria. Desde 1896 os registros eram organizados nestes por ordem cronológica de entrada do paciente. Depois de 1938, além da ordem cronológica, os livros foram divididos pelo nome das seções: Magnan, Teixeira Brandão e Rodrigues Caldas (enfermarias femininas); Meynert, Juliano Moreira e Rodrigues Caldas9 (enfermarias masculinas)
Em relação às fichas de observações, muitas possuem anexadas: exames laboratoriais (sangue, urina, escarro, reação de Nonne, reação de Wassermann e raio X); testes psicológicos realizados no Gabinete de Psicologia Experimental da Unidade, tais como os teste de associação de ideias, atenção, raciocínio, afetividade e memória; encontramos também notícias de jornais de época com informações sobre os motivos pelos quais os pacientes foram internados e particularidades sobre o caso e algumas cartas escritas pelo próprio paciente ou familiar deste. Os dados registrados nesses documentos permitem levantar inúmeras informações quantitativas como: número de pacientes; distribuição por faixa etária; sexo; profissão; reincidência e taxa de mortalidade.
9 O Pavilhão Rodrigues Caldas foi inaugurado em 1937, com 200 leitos, tendo por objetivo ampliar , melhorar e modernizar os serviços oferecidos na instituição. Neste pavilhão existiam duas enfermarias, uma para cada sexo.
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Informações qualitativas também podem ser levantadas a partir da analise dos dados: práticas psiquiátricas desenvolvidas ao longo das décadas; a rotina institucional; os diagnósticos utilizados; conduta terapêutica e os primeiros resultados alcançados; os referenciais teóricos utilizados; nome dos internos que preencheram as fichas, além de permitirem conhecer o perfil dos indivíduos observados.
O cruzamento das informações constantes nos diversos campos das observações clínicas, da mesma forma que a articulação deste material com outras fontes primárias - além da contextualização do período - proporcionam uma visão ampliada das transformações da loucura na primeira metade do século XX, permitem ao mesmo tempo verificar se os discursos circulantes na época eram praticados do âmbito institucional além de revelar as representações dos vários atores sociais envolvidos no processo de consolidação dessa especialidade médica no Brasil.
Considerações Finais
O resultado parcial desta pesquisa, com base no levantamento preliminar realizado, mostra que é possível obter respostas para questionamentos sobre as pessoas que foram tratadas no Pavilhão de Observações; realizar estudos sobre gênero, raça e classe social; verificar as transformações ocorridas na terapêutica; mudanças nos diagnósticos; a consolidação de práticas, a circulação do conhecimento e as influências teóricas no espaço; e, mais particularmente, as continuidades e descontinuidades no âmbito da Instituição após a incorporação desta à Universidade do Brasil, em 1938, assim como se ocorreu alguma mudança no ano de 1945, após o encerramento das atividades do Hospício na Praia Vermelha. Os livros de observações contribuem, desta forma, com dados relevantes que auxiliarão na compreensão da trajetória da psiquiatria no Brasil.
Referencias
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NEVES DE MUÑOZ, Pedro Felipe, FACCHINETTI, Cristiana, DIAS, Allister. Suspeitos em observação nas redes da psiquiatria: o Pavilhão de Observações (1894-1930). Memorandum, 20, p.83-104, 2011.
OLIVEIRA, W.V. A cidade observada: o Pavilhão de Observações do Hospício Nacional de
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PRISZKULNIK, Léia. Clínica(s): diagnóstico e tratamento. Psicologia USP, v.11, n.1, 2000. VENÂNCIO, A.T.A. Ciência psiquiátrica e política assistencial: a criação do Instituto de
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