UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do
Linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática
Geibel Santos dos Reis
Salvador (Bahia)
Setembro, 2013
SIBI/Biblioteca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Reis, Geibel Santos dos
R375 Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática / Geibel Santos dos Reis. Salvador, GSR, Reis: 2013.
xiv; 46 fls. : il.
Orientadora: Profª. Drª. Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo.
Monografia (Graduação Medicina) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Hodgkin disease (Doença de Hodgkin). 2. Perforina. 3. Citotoxinas. I. Araújo, Iguaracyra Barreto de Oliveira. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do
Linfoma de Hodgkin: uma revisão sistemática
Geibel Santos dos Reis
Professor orientador: Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2013.1, como
pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Setembro, 2013
Monografia: Expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma
de Hodgkin: uma revisão sistemática, de Geibel Santos dos Reis.
Professor orientador: Iguaracyra Barreto de Oliveira Araújo
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão
Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa
da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito
final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia
IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.
“O orgulho precede a queda e o espírito altivo a derrota” Provérbios de Salomão
Ao Meu Pai, grande lutador frente ao
linfoma Geibel Reis e A Minha Mãe
EQUIPE
• GEIBEL SANTOS DOS REIS, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Endereço para contato: Rua Cristiano Buys, 569, Cabula – 41150-120, Salvador, Bahia, Brasil. geibelreis@gmail.com;
• IGUARACYRA ARAUJO, Professora orientadora. Professor Associado II do departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Ø Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
Ø Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação (PIBIC) – 2012-2013.
AGRADECIMENTOS
♦ À Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), professores e funcionários da Universidade Federal da Bahia (UFBA), bem como a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para a realização para a realização dessa obra.
♦ Ao estimado Professor Dr. José Tavares-Neto, Coordenador do Núcleo de Formação Científica da FMB-UFBA, pela criteriosa orientação e apoio.
♦ A querida Professora Doutora Iguaracyra Araújo, estimada orientadora, pelo incentivo e partilha do grande conhecimento sobre doenças linfoides, bem como grande apoio na elaboração desse trabalho, desde a elaboração inicial do projeto, aos mais minuciosos ajustes finais.
♦ Ao Grupo de Estudos em Linfoma da Bahia (GELB) pelo acolhimento e conhecimentos compartilhados. O convívio com os residentes da patologia e outros membros do grupo – em especial Amanda Acioli e Hyndiara Lorena – pelos artigos compartilhados e constantes opiniões a cerca dessa monografia.
♦ A família pelo apoio a mim dispensado desde a decisão de me tornar médico, passando pelo período do vestibular e agora nesse período de realização desse trabalho de conclusão de curso.
♦ A Deus, autor da minha fé, que tem me abençoado muito, muitas vezes sem merecer, que guarda meus passos e guia todos os meus dias.
RESUMO
Introdução: O Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC) é uma neoplasia maligna monoclonal originada a partir de linfócitos B. Entretanto, em parte dos casos as células neoplásicas expressam moléculas citotóxicas (granzima B, perforina e TIA-1) próprias de linfócitos T. Esta expressão tem sido associada por alguns autores a um comportamento agressivo da doença. De fato, embora o prognóstico do LH seja muito bom, parte dos LH respondem pobremente ao tratamento. Portanto, resolvemos verificar o impacto da expressão de moléculas citotóxicas (MolCit) em células neoplásicas no prognóstico do LHC. Metodologia: Através de busca sistemática no PuBMed de artigos originais publicados entre 1993 e 2013, foram selecionados 519 artigos. Após leitura de todos os títulos e resumos, aplicando os critérios de inclusão e exclusão 37 artigos foram selecionados. Esses 37 artigos foram lidos na íntegra e tiveram suas referências usadas para busca ativa de outros artigos. Após isso foram reaplicados os critérios de inclusão e exclusão, exclusão das duplicidades e selecionados 7 artigos. Resultados: Os 7 artigos selecionados foram realizados em centros japoneses e europeus. Os estudos utilizaram metodologia semelhante e consideraram positivo para MolCit quando mais de 10% das células foram positivas. Três estudos compararam LHC MolCit+ com os LHC MolCit- em series consecutivas enquanto quatro restringiram-se a análise do perfil dos casos de LHC MolCit+. Todos os estudos mostraram maior incidência de LHC em adultos com média de idade variando de 35 a 50 anos (mediana de cerca de 48) do sexo masculino (60% dos casos) e predominância do subtipo histológico esclerose nodular. A associação com pior resposta a terapia e pior prognóstico foi verificada em todos os estudos, exceto um. Em um dos estudos, a expressão de moléculas citotóxicas foi considerada fator independente para pior prognóstico. Conclusões/Discussão: O perfil clínico epidemiológico, com predomínio em adultos e do subtipo esclerose nodular corresponde àquele de países desenvolvidos. O comportamento mais agressivo associado a expressão de MolCit em LHC levanta a questão sobre a possibilidade de tratamento diferenciado para esses pacientes. Apesar da expressão de MolCit corresponder ao fenótipo T, os trabalhos são inconclusivos quanto a origem destes LHC em células T. Estudos recentes relativos ao papel do CD30, constitutivamente expresso em LHC, na regulação de outras favorece a hipótese que a expressão de MolCit em LHC represente mais provavelmente um fenótipo anômalo que a origem em linfócitos T.
ABSTRACT
Introduction: Classical Hodgkin lymphoma (LHC) is a B cell malignant neoplasm. In some cases however, the neoplastic cells express cytotoxics molecules (granzyme B, perforin and TIA-1), marker of T cell diferentiation. This expression has been linked to aggressive behavior of the disease by some authors. Although the prognosis of CHL is very good, part of CHL respond poorly to the treatment. Therefore, we decided to study the impact of the expression of cytotoxic molecules (MolCit) by neoplastic cells in the prognosis of LHC. Methods: Through a systematic search in PubMed 519 original articles published between 1993 and 2013 were selected. After reading the titles and abstracts, applying the inclusion and exclusion criteria 37 articles were selected. These 37 articles were read and their references used to actively search for other articles. Using again inclusion and exclusion criteria 7 articles were selected. Results: The studies were conducted in Japan and Europa using similar methodology. A case was considered positive when more than 10% of neoplastic cells expressed MolCit. Three studies compared MolCit+ with MolCit negative LHC cases. In four the analysis was focused on the profile of the LHC expressing MolCit. All studies showed LHC predominantly in adults males (>60% of cases) with ages ranging from 35 to 50 years (median of about 48) and a higher prevalence of nodular sclerosis histological subtype. With the exception of one study, the expression of cytotoxic molecules in LH was related to worse prognosis and poor response to therapy. The expression of cytotoxic molecules was considered an independent factor for poor prognosis by one study. Conclusions / Discussion: The clinical-epidemiological profile, predominantly in adults and higher prevalence of nodular sclerosis corresponds to that observed in developed countries. The more aggressive behavior associated with expression of MolCit in LHC raises the question about the possibility of distinct treatment for these patients. Despite the expression of MolCit that correlated to the T phenotype, the studies were inconclusive regarding the origin of LHC from T cells. Recent studies related to the role of CD30, constitutively expressed in the LHC, regulating the expression of other molecules reinforce the hypothesis that the expression of MolCit corresponds most probably to an abnormal phenotype rather than origin in T cell lymphocytes.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1. Fluxograma da seleção de artigos
Tabela 1. Classificações históricas do linfoma de Hodgkin
Tabela 2. Aspectos imunofenotípicos do Linfoma de Hodgkin Clássico segundo a OMS (2008) Tabela 3. Estadiamento de Ann Arbor modificado
Tabela 4. Subtipos histológicos dos artigos selecionados Tabela 5. Discussão a cerca da origem das células RS Tabela 6. Conclusões dos artigos selecionados
Quadro 1. Artigos selecionados por busca sistemática Quadro 2. Dados demográficos dos artigos selecionados
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
• LH: Linfoma de Hodgkin • LP: Lymphocyte Predominant • L&H: Lymphocytic and Histiocytic
• LHPL: Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária • LHC: Linfoma de Hodgkin Clássico
• LHRL: Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos • LHEN: Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular • LHCM: Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista • LHDL: Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária • RS: Reed Sternberg
• GrB: Granzima B
• TIA-1: “T-Cell Intracellular Antigen” • PFN: Perforina
• DH: Doença de Hodgkin
• REAL: Revised European-American Lymphoma • DHPL: Doença de Hodgkin Predominância Linfocitária • DHC: Doença de Hodgkin Clássica
• OMS: Organização Mundial de Saúde • EBV: Vírus de Eptein-Barr
• INCA: Instituto Nacional de Câncer • EUA: Estados Unidos da América • CMV: Citomegalo Vírus
• HTLV: Vírus Linfotrófico da Célula Humana • COX: Ciclooxigenase
• HLA: Antigeno Leucocitário Humano • IL: Interleucina
• TGF-beta: Fator de Transformação de Crescimento Beta • CD: “Cluster of Differentiation Antigen”
• EMA: Antigeno Epitelial de Membrana
• PAX5: Fator de Transcrição Expresso na Maturação de Células B • PET-CT: Tomografia por Emissão de Prótons
• OCT-2: “Octamer Transcription Factor-2”
• BOB-1: Fator de Transcrição de Células do Centro Germinativo • PU.1: Fator de Transcrição do Gene SPI1
• NF-kB: Fator Nuclear Kappa Beta • IKBalfa: Inibidor do NF-kB
• EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer
• ABVD: Esquema de Quimioterapia: Adriamycin®, Blenoxane®, Velban®, DTIC-Dome® • MOPP: Esquema de Quimioterapia: Mecloretamina, Oncovina, Procarbazina, Predinisona • BEACOPP: Esquema de Quimioterapia: Ciclofosfamida, Doxorubicina, Etoposide,
Procarbazina, Prednisona, Bleomicina e Vincristina • TMO: Transplante de Medula Óssea
• ICE: Esquema de Quimioterapia: Ifosfamida, Carboplatina, Etoposido • DHAP: Esquema de Quimioterapia: Dexametasona, Cisplatina, Citarabina • IGEV: Esquema de Quimioterapia: Ifosfamida, Gemcitabina, Vinoralbina • MolCit+: Moléculas Citotóxicas Positivas
• MolCit-: Moléculas Citotóxicas Negativas • PCR: Polymerase chain reaction
SUMÁRIO
Agradecimentos...VIII Resumo... IX Abstract...X Lista de figuras e tabelas...XI Lista de abreviaturas e siglas...XII
1. Introdução...1
2. Objetivos...3
3. Materiais e métodos...4
4. Revisão da literatura sobre Linfoma de Hodgkin...9
5. Resultados...29
6. Discussão...35
7. Conclusão...38
1. INTRODUÇÃO
As neoplasias linfóides correspondem a mais de cinquenta entidades patológicas, com distintas características clínico-epidemiológicas, histológicas, imunofenotípicas e moleculares. Historicamente dois grandes grupos de linfomas são reconhecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), os Linfomas de Hodgkin (LH) e os Linfomas não-Hodgkin – e cada um destes subdivididos em diferentes entidades, com características próprias. O LH é definido com base na sua morfologia, como neoplasia caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg e suas variantes – lacunar, célula de Hodgkin e linfo-histiocítica – acompanhadas de fundo rico em células inflamatórias reativas. A presença das células RS não é específico do LH, podendo ocorrer em patologias como mononucleose infecciosa e linfomas não-Hodgkin, sendo necessário portanto considerar composição histológica de cada tipo de patologia a qual as células RS estão envolvidas (1,2).
A classificação dos subtipos histológicos dos LH tem sido modificada ao longo dos anos, (3) embora em menor monta que para os Linfomas não-Hodgkin. Essas mudanças – dentre outros fatores – ocorreram devido à incorporação da imunohistoquímica ao diagnóstico histológico. Hoje cinco subtipos histológicos do LH são reconhecidos pela OMS, sendo um tipo chamado LH Predominância Linfocitária Nodular (LHPLN) e um tipo Clássico (LHC), subdividido em 4 subtipos: LH Rico em Linfócitos (LHRL), LH Esclerose Nodular (LHEN), LH Celularidade Mista (LHCM) e LH Depleção Linfocítica (LHDL) (1,2,4).
Até 1996 uma grande controvérsia cercava a caracterização molecular das células neoplásicas do LH, enquanto grupos mostravam origem policlonal B, outros mostravam origem monoclonal B. Adicionalmente alguns grupos mostravam ausência de rearranjo em alguns casos e ainda rearranjo de células T. Estas controvérsias foram decorrentes da dificuldade de isolar as células neoplásicas, população minoritária, do infiltrado celular de fundo. Atualmente admite-se que as células neoplásicas originam-se a partir de linfócitos B maduros (5), independente do tipo histológico. Todavia, as células são desprovidas na sua maioria de marcadores de células B de superfície e adicionalmente alguns estudos revelam fenótipo T em cerca de 5-15% dos casos, comprovado pela
expressão de moléculas citotóxicas (TIA-1, Granzym B e Perforin) em células neoplásicas com ou sem rearranjo do receptor de células T (TCR). Outros trabalhos apontam que fenótipo anômalo de células RS incluindo esse “caráter T” esteja relacionado a alteração na história natural da doença, traduzida por curso clínico agressivo e suas consequências inerentes.(6–8)
Considerando que a expressão de moléculas citotóxicas corresponde a um fenótipo T e que este possa ter relação com fatores prognósticos, resolvemos analisar os trabalhos que evidenciassem a expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do Linfoma de Hodgkin, bem como associação desta expressão a prognóstico da doença.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL:
Estudar a ocorrência da expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas do linfoma de Hodgkin e impacto no prognóstico dos pacientes.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Observar a expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas quanto aos subtipos histológicos e correlacionar com os dados epidemiológicos de sexo e idade;
2. Observar a expressão de moléculas citotóxicas em células neoplásicas, correlacionando com fatores prognósticos (sobrevida e estadiamento);
3. MATERIAIS E MÉTODOS
O método desta pesquisa seguiu as recomendações para realização de revisões sistemáticas propostas por, Guidugli (2000), Sampaio e Mancini (2006) e Amaral-Lopes (2011).
3.1 TIPO DE ESTUDO
Revisão sistemática de artigos originais publicados entre 1993 e 2013.
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
• Uso de vocabulário técnico-científico com termos MeSH e DeCS (http://decs.bvs.br),
estabelecidos pelas bases de dados referenciais ou de texto completo;
• Estratégia de busca estruturada com uso de termos análogos, segundo os descritores do assunto;
• Busca sistematizada e hierarquizada;
• Estratégia de busca estruturada pelo emprego de operadores booleanos específicos da base de dados;
• Análise secundária de dados, obtidos em estudos primários referentes a expressão de moléculas citotóxicas (TIA-1, GranzymB, Perforin) em Linfomas de Hodgkin;
• Busca ativa de artigos, a partir das referências dos artigos selecionados por revisão sistemática;
• Busca de dados secundários referentes as características clínico-epidemiológicas e moleculares do linfoma de Hodgkin em Salvador, Bahia, Brasil e mundo;
3.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Estudos cujo diagnóstico de Linfoma de Hodgkin tenha sido estabelecido usando a
técnica da imunohistoquímica ou utilizando critérios da OMS (classificações 2001 ou 2008);
• Estudos que analisaram a expressão de moléculas citotóxicas através da
imunohistoquímica em células neoplásicas;
• Publicações na língua portuguesa, espanhola, inglesa ou alemã.
• Estudos que estudaram expressão de moléculas citotóxicas em outros linfomas que não o
linfoma de Hodgkin;
• Estudos que analisem unicamente a produção de moléculas citotóxicas em células não
neoplásicas, como o infiltrado inflamatório ou sangue periférico; • Estudos não disponíveis na plataforma CAPES;
• Relatos de casos, artigos de revisão, dissertações, teses, monografias, etc.
3.3. LOCALIZAÇÃO DOS ESTUDOS
Levantamento bibliográfico dos estudos constantes nos seguintes bancos de dados eletrônicos: SCOPUS, PUBMED e LILACS.
3.4. ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ARTIGOS
Uma vez definidos os critérios de inclusão e exclusão, passou-se à fase de identificação dos estudos originais sobre expressão de moléculas citotóxicas em Linfoma de Hodgkin.
• Foi adotada a argumentação para a busca nas bases de dados, combinando termos que respondessem adequadamente à revisão proposta;
• Os argumentos de busca foram instituídos como descrito a seguir:
MEDLINE:
Granzima B
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND ((granzyme) OR granzyme b)
Perforina
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND (perforin)
TIA – 1
(((((hodgkin disease) OR hodgkin lymphoma)) AND ((((((((((reed sternberg cell) OR reed sternberg cells) OR r s cell) OR r s cells) OR hodgkin cell) OR hodgkin cells) OR lacunar cell) OR lacunar cells) OR l h cells) OR l h cell))) AND (tia 1)
Moléculas Citotóxicas
((((("hodgkin disease") OR "hodgkin lymphoma")) AND (((((((((("reed sternberg cell") OR "reed sternberg cells") OR "r s cell") OR "r s cells") OR "hodgkin cell") OR "hodgkin cells") OR "lacunar cell") OR "lacunar cells") OR "l h cells") OR l h cell))) AND (("cytotoxic") OR "cytotoxic molecules")
SCOPUS e LILACS: Granzima B
(hodgkin lymphoma) AND (“granzyme b”)
Perforina
(hodgkin lymphoma) AND (“perforin”)
TIA – 1
(hodgkin lymphoma) AND (“tia 1”) (hodgkin lymphoma) AND (tia1)
Foi realizada a identificação inicial, na respectiva base de dados, pela leitura do título e do resumo, quando disponível, para se avaliar se o trabalho se tratava de um artigo científico com os critérios propostos. Quando essa conclusão não era possível, a partir dessas informações iniciais, o texto completo era solicitado via VPN/UFBA e então procedida à triagem ativa inicial:
• O arquivo da publicação identificada foi avaliado especialmente para se observar os critérios de inclusão e de exclusão;
• Leitura do artigo completo; • Seleção ou não do artigo.
O grupo chamado de ‘miscelânea’ contemplou os mais variados artigos, com diversos temas a cerca do Linfoma de Hodgkin, mas que não preenchiam os critérios de inclusão. Por exemplo: tentativa de instituição de novos tratamentos para pacientes refratários, a tentativa de encontrar novos marcadores prognósticos, estudos moleculares envolvendo o infiltrado inflamatório, dentre outros fatores.
Desta forma foram selecionados 519 estudos. Foi realizada leitura dos títulos e resumos desses artigos, onde, após a aplicação dos critérios de inclusão exclusão foram selecionados 37 artigos. Após a leitura completa dos 37 artigos foram selecionados 7 artigos como apresentado na figura 1.
3.5. OUTRAS FONTES DE BUSCA
Revisão não sistematizada de pontos não centrais da monografia, como epidemiologia, definição e análise histológica do LH e seus subtipos. Além disso, esse tipo de revisão também ocorreu para enriquecer as questões levantadas na discussão dessa monografia.
3.6. ASPECTOS ÉTICOS
Para esse tipo de estudo não há necessidade de análise por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), segundo o regramento estabelecido na Resolução CNS-MS nº196 de 1996.
MEDLINE: 198 artigos SCOPUS: 270 artigos LILACS: 51 artigos Total: 519 artigos 37 artigos selecionados 7 artigos selecionados
Moléculas citotóxicas em outro sítio: 58 artigos
Outros idiomas: 15 artigos
Relatos de caso: 48 artigos
Revisões: 17 artigos
Miscelânea: 152 artigos
Não disponível na plataforma CAPES: 6 artigos Outros tipos de linfoma: 186 artigos
Figura 1. Fluxograma da seleção dos artigos
Após busca ativa, leitura dos artigos, nova aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e exclusão dos iguais.
4. REVISÃO DE LITERATURA SOBRE LINFOMA DE HODGKIN 4.1 HISTÓRICO
O Linfoma de Hodgkin (LH) é uma entidade patológica descrita inicialmente por Thomas Hodgkin no ano de 1832 em um estudo intitulado: “On some morbid appearences of absorbent glands and
spleen”. (9) Os casos relatados eram em sua maioria de pacientes com linfadenopatia difusa,
acometendo em muitos casos o mediastino e o baço. O tempo mostrou que nem todos os casos relatados por Thomas Hodgkin eram casos de LH, todavia esse reconhecimento na descrição dessa patologia foi muito importante. (3,9)
Trinta anos depois, a patologia descoberta por Sir Hodgkin, foi denominada de Doença de Hodgkin (DH) por Sir Samuel Wilks, que realizou um estudo analisando casos – de maneira semelhante à utilizada no trabalho original. Nesse período, muitos pesquisadores espalhados pelos grandes centros de pesquisa da época, descreviam e procuravam elucidar particularidades a cerca da DH e por vezes a nomeavam de forma diferente a proposta de Wilks. Nomes como linfadenoma, linfoma maligno, sarcoma de Hodgkin, entre outros, eram usados como sinônimo da DH. (3,9,10)
Realizando trabalhos independentes, Carl Sternberg e Dorothy Reed – em pesquisas realizadas em 1898 e 1902 respectivamente – descreveram pela primeira vez a presença de uma célula singular e característica dos casos de LH. Esta célula seria chamada posteriormente de célula de Reed-Sternberg (RS), a qual será descrita mais adiante. (2,3). Após a descrição histológica de Reed e Sternberg, notou-se que os quadros histológicos do Linfoma de Hodgkin possuíam diferenças significativas entre si, apesar da manutenção de determinado padrão. Jackson e Parker, em 1944, classificaram esses padrões dividindo a DH em: paragranuloma – a chamada DH inicial – granuloma e sarcoma. Esses padrões eram basicamente definidos e diferenciados pela quantidade de células tumorais – células RS – que ocorriam no tecido analisado. (3,10)
Em 1956 uma nova variante foi descoberta e nomeada em 1964 como a forma esclerose nodular da DH. Esta fora caracterizada por fibrose difusa e formação de nodulações separadas por tecido fibrótico – descrita com mais detalhes adiante. (3,10)
Posteriormente Lukes e Butler descreveram que estes “paragranulomas” poderiam ser nodulares ou difusos, propondo 6 subtipos histológicos, incluindo Doença de Hodgkin Linfohistiocítica Nodular e difusa (Lukes e Butler, 1966). Por razões práticas, a classificação desenvolvida por Lukes e Butler, modificada na conferência de Rye em Nova York, 1966 reconheceu apenas 4 subtipos histológicos da doença. (3,10)
TABELA 1. Classificações Históricas do Linfoma de Hodgkin
Jackson e Parker (1944) Lukes e Butler (1965) Rye (1966)
Paragranuloma LH, Forma Nodular Predomínio Linfocitário
LH, Forma Difusa
Granuloma Nodular Esclerose Nodular
Sarcoma Mista Celularidade Mista
Reticular Fibrose Difusa Depleção Linfocitária
Na Conferência de Rye, uma nova classificação foi proposta. Essa foi utilizada por 35 anos, possuindo reprodutibilidade interpessoal e intrapessoal – ou numa linguagem mais estatística, possuindo validade interna e externa,, além de boa correlação clínico-patológica. A DH era dividida então em: predomínio linfocitário, esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocitária. Essa classificação trazia como novidade a avaliação do chamado “background inflamatório/reacional” e suas diferentes facetas. Essa classificação era uma divisão simplificada da DH em quatro grupos de acordo com as diferentes expressões histológicas da DH. (3,10)
À luz de técnicas avançadas para análise tecidual e genômica, bem como sua correlação com a morfologia, histologia e achados clínicos da DH, em 1994 foi proposta a classificação REAL – Revised European-American Lymphoma – dividindo a Doença de Hodgkin em dois grandes grupos: A Doença de Hodgkin Predominância Linfocítica (DHPL) e Doença de Hodgkin Clássica (DHC). Em 2001 a OMS adotou praticamente na íntegra a classificação REAL para os Linfomas, reconhecendo as entidades provisórias como definitivas. (2,11,12)
4.2 DEFINIÇÃO
O Linfoma de Hodgkin é uma neoplasia maligna linfoide caracterizada – em sua forma clássica – pela proliferação de células neoplásicas de Reed-Sternberg (RS) e/ou suas variantes – células de Hodgkin (H), células lacunares (L) e células linfo-histiocíticas (LH) – em determinado fundo celular. (13–16). Este fundo não neoplásico corresponde às células inflamatórias (granulócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e linfócitos), fibroblastos e matriz conjuntiva com fibras colágenas ou não. A quantidade e disposição do componente não neoplásico de fundo constituem os diferentes padrões histológicos correspondendo aos diferentes subtipos de LH. (10,13)
4.3 EPIDEMIOLOGIA
O LH representa aproximadamente 10% dos casos de linfoma, 5% dos cânceres infantis e menos de 1% dos casos de câncer diagnosticados no mundo anualmente. (13,16). A incidência para os Estados Unidos da América e União Européia gira em torno de 0,5 casos para cada grupo de 100000 habitantes. Na América Latina essa incidência tende a ser um pouco mais elevada, 1,5 casos para cada grupo de 100000 habitantes. (13,14,16) No Brasil, estima-se que sejam anualmente 1600 e 1270 casos novos de LH, para homens e mulheres respectivamente. (17,18)
Em relação à distribuição etária, o LH tem uma ocorrência bimodal; as características em relação a essa distribuição são modificadas pela localização geográfica, bem como nível de desenvolvimento e industrialização de um país. Nos países desenvolvidos ocorre um pico para adultos jovens (aproximadamente 20 anos de idade) e outro relacionado a idosos (aproximadamente 65 anos de idade). Apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 5 anos de idade. (13) Nesses países a maioria dos pacientes está no grupo de adultos jovens. Há uma leve predominância de casos envolvendo o sexo masculino, principalmente em crianças, idosos e adultos de meia idade. (13,15,16)
Nos países em desenvolvimento, o pico inicial ocorre mais cedo, dez anos antes dos industrializados. Há menor ocorrência em adultos jovens e o pico em idosos é similar ao que ocorre em países desenvolvidos – levando em conta as diferentes pirâmides etárias e as diferentes realidades de
expectativa de vida e população idosa de cada nação. Alguns autores, no entanto, têm trazido a ocorrência em países em desenvolvimento, como ocorrência trimodal, não considerando que houvesse um pico inicial mais precoce e sim um pico inicial distinto e não relacionado aos outros picos, formando um padrão que traz os dois picos encontrados nos países mais ricos e um novo pico relacionado às ocorrências pediátricas – 20 a 30% dos casos ocorrendo antes dos 5 anos de idade. (13,15,16,18)
Países que estão vivendo a transição industrial, por vezes possuem um padrão de distribuição etária como uma curva trimodal – de mesmas características que as supracitadas. A ocorrência do primeiro pico se da na primeira década de vida, seguido de outro na segunda década, com a permanência de um pico referente à população idosa. Isso é justificado, pois esses países apresentam um misto de características de países subdesenvolvidos e desenvolvidos, gerando exposições ambientais similares aos dois grupos de países. (13,15,16,18)
Os tipos histológicos do LH – descritos com detalhes mais adiante – também variam sua distribuição de acordo com o posicionamento geoeconômico do país em questão. Nos EUA, por exemplo, a ocorrência de LHEN é predominante, ocorrendo maior pico de apresentação em adultos jovens. Em áreas de atraso econômico o subtipo LHCM é o mais comum, sendo mais frequente em crianças e idosos. Em países de transição econômica, há uma igualdade de incidência de LHCM e LHEN, mantendo os grupos etários para maior apresentação. (13)
Os fatores de risco relacionados à ocorrência do LH são: status socioeconômico, exposição ambiental ao cigarro e – principalmente relacionada a exposição ao vírus de Epstein Barr (EBV) – autoimunidade, imunossupressão e risco familiar. A exposição ao EBV torna-se fator de grande importância, principalmente quando as curvas de incidência são analisadas apenas em relação aos pacientes que desenvolvem LH relacionados a esse vírus. Nesses casos ocorre um pico de incidência nos primeiros anos de vida, com queda gradativa ao longo dos anos. (14,16)
Outras patologias da infância, como varicela, sarampo, rubéola, coqueluche e caxumba não possuem associação com a patogenia do LH. Além disso, não existem evidencias de ocorrência de vírus como
Citomegalovírus (CMV), Herpes Vírus tipo 6, 7, 8, JC Vírus, Adenovírus tipo 5 e 12, HTLV 1 e 2, Retrovírus Humano tipo 5, nos tumores do LH. (19)
Quanto aos casos de pacientes imunossuprimidos, (19) seja por processo terapêutico ou infeccioso, o risco de desenvolver o Linfoma de Hodgkin encontra-se aumentado (em cerca de 5 – 25 vezes, dependendo do estudo). Isso parece ser justificado pela maior possibilidade que esses pacientes possuem de contraírem EBV e a relação deste patógeno com a patogenia do LH. (1,14,16,20)
O risco de desenvolver LH em pacientes com familiares acometidos é maior. Isso se dá pela possibilidade da mesma susceptibilidade genética associada a exposições ambientais comuns. Existe relação forte com genes HLA, especialmente HLA-1, HLA-B5, HLA-B8, HLA-B18. Logo, essa susceptibilidade genética é traduzida em maior risco do paciente desenvolver a doença. Sempre é preciso ter cuidado com esses conceitos, uma vez que o paciente pode possuir determinado gene que o predisponha e não desenvolva a doença, bem como existem pacientes que sem esses genes, sendo expostos aos outros fatores de risco – ou mesmo sem serem expostos a eles – podem desenvolver o LH. (19) No entanto, a ocorrência de LH familiar é acontecimento raro e diretamente relacionado ao compartilhamento de caracteres genéticos e epigenéticos que favorecem a patogênese do LH. (13,14,16,19)
O Brasil tem, nos últimos anos, apresentado a epidemiologia do LH como a citada anteriormente para países em transição industrial. Existe um contraste muito grande nas diferentes regiões geográficas do país quanto a saneamento básico e secundária exposição a agentes ambientais que possam contribuir para o aparecimento do LH. Dessa forma temos uma apresentação trimodal, ocorrendo pico inicial mais cedo, acometendo a faixa pediátrica. Todavia ocorrem ainda peculiaridades regionais que necessitam de mais estudos para serem esmiuçadas e avaliadas numa ótica mais particular. (13–15,18)
As células RS, características destes linfomas, porém não patognomônicas, são células grandes binucleadas, com nucléolo grande, eosinofílico, semelhante a uma inclusão nuclear com citoplasma abundante e anfofílico. (1,5,10,13,21) Células semelhantes, porém, multinucleadas são conhecidas como prototípicas e outras variantes incluem a mononuclear, chamada de célula de Hodgkin, a lacunar que exibe uma lacuna tem torno ao núcleo e a célula L&H. Esta última possui núcleo em formato de pipoca, sendo característica do LHPL enquanto a lacunar é característica do LHEN. A ocorrência de células RS e suas variantes não são exclusividade do LH, (10) ocorrendo em outros acometimentos patológicos como a mononucleose infecciosa e linfomas não Hodgkin. Por isso, a simples identificação dessas células é insuficiente para estabelecer o diagnóstico. Nesse sentido, o reconhecimento e avaliação de padrões histológicos no pano de fundo inflamatório/reacional tomam grande relevância. (10)
A riqueza do fundo inflamatório bem como os variados padrões de deposição de colágeno são coordenados e estimulados pela expressão anormal de citocinas inflamatórias pelas próprias células tumorais. Assim tem sido descrito expressão de citocinas (1,5,10,21,22) como IL-2, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-13, fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos, TGF-beta, linfotoxina-A, eotoxina, dentre outras.
4.5 SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
Baseado nos aspectos morfológicos e em parte nos aspectos imunofenotípicos os linfomas de Hodgin foram subdivididos nos subtipos especificados a seguir:
4.5.1 Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular
O Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária nodular corresponde a aproximadamente 4%-10% dos casos de LH diagnosticados (8,10,22). As células neoplásicas tem forma de núcleo em pipoca, as chamadas “pop corn cells” ou linfo-histiocíticas, variante das células de Reed-Sternberg. Estas células possuem citoplasma pálido, núcleo de aspecto vesicular, lobulado/multilobulado, com
cromatina frouxa, mostrando um pequeno nucléolo, geralmente periférico, sem halo perinucleolar Estas células expressam constantemente os marcadores linfoides B (CD45+, BCL6+, CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+ e CD15-) do células do centro germinativo (BCL6+) na ausência dos marcadores CD30 e CD15. As células neoplásicas são ainda positivas para cadeia J e EMA (10), fatores de transcrição celulares B (OCT2 e BoB1) e muito raramente há fraca expressão de CD30. O fundo é constituído predominantemente por linfócitos pequenos B isolados ou agrupados permeados por células dendríticas foliculares (positivas para CD21, CD35+ e CD23) (8,10) e linfócitos T (CD57+, CD4+, CD50+) que formam rosetas ao redor das células L&H. (8,10) Observam-se ainda macrófagos, por vezes agrupados, lembrando granuloma epitelióide. (10)
4.5.2. Linfoma de Hodgkin Clássico
Correspondem a maior parte dos linfomas de Hodgkin pertencem a este grupo e compreendem quatro subtipos histológicos com características imunohistoquímicas e moleculares semelhantes. Estes linfomas apresentam células neoplásicas de RS e suas variantes com mutações que resultam na perda da expressão de marcadores celulares de células B e de leucócitos (CD45). As células neoplásicas são positivas para CD15+, CD30+ e CD20+/- em parte das células neoplásicas em cerca de 20% dos casos. Detalhes e peculiaridades referentes aos quatro subtipos de LHC, serão expostos logo abaixo. (10)
i. Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular
O Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular é o mais comum em países desenvolvidos/industrializados, correspondendo a 75%-80% de todos os casos de LH. Porém, essas porcentagens variam de acordo com a área geográfica. (8,10,22)
Embora as células RS e variantes estejam presentes neste subtipo, as células lacunares são características do LHEN e encontram-se em maior número.
Estas são descritas como células grandes, núcles claro, nucléolo pequeno a médio, citoplasma acidófilo e halo de retração em torno a célula, conferindo aspecto de lacuna. (10) Como transcrito na nomenclatura, a esclerose ou fibrose é característica deste subtipo. A fibrose espessa a cápsula do linfonodo e envolve grupos de células neoplásicas em fundo inflamatório constituindo nódulos, por vezes visíveis ao exame macroscópico do linfonodo acometido. Determinados autores tem dividido o LHEN em duas fases: fase celular ou fase sincicial e outra pobre em células neoplásicas. Esta mesma subdivisão é admitida pela OMS, sendo a EN1 pobre em células neoplásicas e a EN2 rica em células neoplásicas. Uma subclassificação proposta pelo British National
Lymphoma Investigation consiste em dois graus para o LHEN. Grau I,
morfologia habitual. Grau II, ocorrência de um dos três fatores que se seguem: mais de 25% dos nódulos com composição consistente, pleomórfica ou reticular; mais de 80% dos nódulos com composição fibrótica; mais de 25% dos nódulos contendo células bizarras anaplásicas. Os casos graduados como grau II possuem importância clínica, por se apresentarem de maneira mais agressiva. Apesar de esperado, esta subdivisão não resultou em impacto prognóstico estatisticamente significante e assim tem sido recomendada para futuras observações acadêmicas. (10)
ii. Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista
O Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista corresponde a cerca de 15%-25% dos casos de LH. (8,10,22)As células neoplásicas do LHCM são células RS numerosas e facilmente reconhecidas, sem ocorrência de variantes lacunares e/ou L&H em padrão difuso de crescimento em meio a células inflamatórias. Este fundo inflamatório é variado composto por linfócitos, eosinófilos, plasmócitos e neutrófilos. Os linfócitos T, assim como nos outros tipos
clássicos constituem o infiltrado linfoide predominante e podem formar rosetas ao redor das células neoplásicas. Necrose pode ocorrer em áreas focais. (10) Apesar de variações morfológicas LHCM, estas não tem sido relatadas como parte do diagnóstico (variante interfolicular; variante rica em células epitelióides), porem tem importância no diagnóstico por poderem ser confundidas com outras entidades (Doença de Castellman e Linfoma de Lennert, respectivamente). (10)
iii. Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária
O Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária é um subtipo raro do LH, apresentando grande agressividade e menor taxa de sobrevivência. (10,22) É observado com maior frequência em países desenvolvidos, sendo associado a casos de infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). (10,13) Ao exame microscópico o LHDL apresenta abundancia em células neoplásicas (RS e prototípicas) em meio a pouco componente linfóide. Dois subtipos do LHDL podem ser distinguidos: variante fibrótica e variante reticular. A variante fibrótica resulta em completa obliteração da estrutura do linfonodo, frequentes células neoplásicas, baixa densidade celular e padrão de distribuição difusa de fibras colágenas e reticulares. A variante reticular ou sarcomatosa é caracterizada por grande número de células RS prototípicas e obliteração da estrutura linfonodal. Há formação de um infiltrado celular contendo plasmócitos, macrófagos, pequenos linfonodos e granulócitos. Necrose é frequente neste subtipo de LH. (10)
iv. Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos
O Linfoma de Hodgkin Rico em Linfócitos foi historicamente proposto como uma entidade provisória na classificação REAL, mas foi incorporada definitivamente nas classificações subseqüentes da OMS. (2) A maioria dos casos tem estrutura morfológica formada por um “background” nodular,
podendo ocorrer macrófagos – mesmo em apresentações epitelióides – com ausência de eosinófilos e neutrófilos. Todavia há variação do número de células neoplásicas, podendo ocorrer células L&H. Morfologicamente indistinto do subtipo LHPLN, apenas o fenótipo pode ajudar neste diagnóstico diferencial, ja que no LHCRL as células neoplásicas são positivas para CD30+, CD15+ e menos frequentemente positivas para CD20+ (32,5%) e CD79a+ (32,5%). Ao contrário dos LHPLN EMA é positivo em poucos casos e não ocorre positividade para cadeia J. (10)
4.5.3. Linfoma de Hodgkin Não Classificável
Em casos de envolvimento parcial do linfonodo ou tecido linfóide acometido, bem como em casos de apresentação extranodal, a classificação pode ser dificultada ou mesmo impossibilitada. Muitos desses casos no passado eram incorporados ao grupo do LHCM; todavia a presença de padrões ambíguos leva a dificuldade de classificação tornando esses casos inclassificáveis. Ainda recentemente a OMS admitiu uma categoria provisória com características intermediárias entre LHC e Linfoma difuso de grandes células B, geralmente de apresentação clínica mediastinal. (10)
TABELA 2. Aspectos morfológicos e imunofenotípicos do Linfoma de Hodgkin Clássico Segundo a OMS (2008)
Subtipo Histológico Características Histológicas Princiapais Marcadores
positivos
LHEN • Presença RS variante lacunar;
• Deposição de bandas de colágeno; • CD15 • CD30 • PAX5
LHCM • Presença de células RS;
• Presença da variante mononuclear;
• CD15 • CD30 • PAX5
LHRL • Preenchimento dos linfonodos por linfócitos;
• Perda da distinção folicular;
• Presença células RS e da variante mononuclear;
• CD15 • CD30 • PAX5
LHDL • Pequeno número de linfócitos;
• Aumento relativo de células RS mais variantes pleomórficas;
• CD15 • CD30 • PAX5
4.6 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO LINFOMA DE HODGKIN
O Linfoma de Hodgkin pode ter uma apresentação clínica muito variada, caracterizada na maior parte dos pacientes por um aumento linfonodal cervical ou achado de massa mediastinal ao se realizar uma radiografia de tórax de “rotina”. A linfonodomegalia é indolor, exceto durante grande ingesta de álcool, geralmente cervical e associada a sintomas B (febre – temperatura > 37,8oC –, perda de peso e diaforese noturna), estes particularmente em pacientes com estádios avançados. Linfadenopatia com essas mesmas características podem ocorrer em regiões axilares e inguinais, todavia são pouco frequentes. Apesar da apresentação mediastinal, são raros nestes pacientes os sintomas relacionados, como dispnéia, tosse, dor torácica, derrame pleural, derrame pericárdico e síndrome da veia cava inferior. (8,10,13)
Além da sintomatologia supracitada, prurido disseminado pode ocorrer em 10%-15% dos casos. (10,22) Alguns autores o consideram como importante sintoma precoce, apesar dele não possuir grande valor diagnóstico ou prognóstico. (8) Um padrão de febre incomum (Pel Epstein) caracterizada por temperatura muito elevada, que alterna com períodos afebris ou abaixo do normal durante dias ou semanas, pode ser observado em alguns pacientes, por vezes mimetizando quadros infecciosos. (8) As síndromes paraneoplásicas podem ocorrer, trazendo consigo as suas mais diversas formas de apresentação. Ainda podem existir manifestações incomuns do LH, com desconforto ou dor abdominal, dor paravertebral, dor lombar, associadas ao aumento linfonodal regional e menos frequentemente á esplenomegalia, hepatomegalia e ascite. São raras também as apresentações do LH associadas a doença colestática, sintomas neurológicos, dor óssea, compressão espinhal e de raiz nervosa, além de edema de partes moles. Ainda podem ser encontrados – em algumas séries de caso – pacientes com sintomas como: hipercalcemia, anemia, trombocitopenia, trombocitose, eosinofilia, leucocitose, linfopenia e hipoalbuminemia. Em geral, os sintomas no LHC podem ter sua patogenia explicada pela produção de citocinas pelas células neoplásicas, podendo estar associada ou não a elevação de metabólitos do ácido aracdônico. (10)
A história natural da doença – portanto – costuma apresentar um acometimento linfonodal isolado, progredindo para os linfonodos adjacentes via vasos linfáticos com disseminação posterior a locais não contíguos e finalmente medula óssea e baço. Esta progressão pode ser observada pelo Estadiamento clínico da doença. (10)
4.7 ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
O estadiamento do Linfoma de Hodgkin possui grande importância na prática clínica, uma vez que esse conduz tratamento e o manejo do paciente, além de determinar o prognóstico. Historicamente o estadiamento fora realizado de duas maneiras: o estadiamento patológico e clínico. O estadiamento patológico ocorria através de uma laparotomia, com esplenectomia, biópsia hepática, biópsias múltiplas de cadeias linfonodais e biópsia de medula óssea. Esse tipo de estadiamento está em desuso pela sua grande morbidade, bem como pelo grande avanço da medicina relacionado aos diagnósticos de imagem, com aperfeiçoamento e aprimoramento de técnicas relacionadas à Tomografia Computadorizada e a Tomografia por Emissão de Prótons (PET-CT), que auxiliam o médico no estadiamento. O estadiamento clínico é exposto com mais detalhes a seguir. (10,23)
Atualmente o estadiamento do Linfoma de Hodgkin se dá pelo sistema de estadiamento de Ann Arbor, com modificações realizadas por Cotswolds anos depois. (23) É um sistema baseado em quatros estágios, classificados a depender da apresentação clínica da doença – local de acometimento linfonodal, acometimento de outros órgãos, dentre outros. (Tabela 3)
TABELA 3. Estadiamento de Ann Arbor modificado
Estagio Características
Estágio I Envolvimento de apenas uma região linfonodal ou de um órgão
extranodal;
Estagio II Envolvimento de duas regiões linfonodais do mesmo lado em relação ao
diafragma ou envolvimento de órgão extranodal contíguos a lesão;
Estagio III Envolvimento de estruturas linfonodais de ambos os lados da lesão ou ser
limitado a órgãos linfonodais contíguos;
Estagio IV Envolvimento difuso de focos em um ou mais órgãos extralinfonodais,
havendo ou não envolvimento linfático;
*Todos os casos são classificados quanto à ausência (A) ou presença de sintomas (B), os quais são: febre significante inexplicada, sudorese noturna, perda inexplicada de peso excedendo 10% do peso corporal total durante os 6 meses prévios ao diagnóstico.
** O subscrito “X” é usado na presença de massa volumosa.
*** O subscrito “E” é usado quando a extensão extranodal é limitada, enquanto que doença extranodal mais extensa é considerada estágio IV. (23)
4.8 PATOGÊNESE DO LINFOMA DE HODGKIN
O LH é uma das patologias que assumem certo caráter enigmático quanto a sua patogênese, quanto a origem de suas células malignas e quanto ao fundo inflamatório característico de cada subtipo do LH. Um dos pontos que –historicamente – dificulta os estudos referentes a patogênese do LH é o pequeno número de células neoplásicas que ocorrem no tecido acometido, bem como dos diferentes tipos morfológicos dessas células neoplásicas. (1,5,21,24). Dentre as curiosidades acerca deste linfoma citamos:
Apesar da aceitação de que o linfoma de Hodgkin Clássico é uma neoplasia monoclonal de células B, muitas controvérsias cercam a célula neoplásica como, a inexistência de célula normal semelhante no organismo, a existência de mutações no genoma celular que impossibilitam a plena expressão de marcadores B, a existência inequívoca de casos originados em células T e associação com a infecção pelo vírus de Epstein-Barr. (3,10,14,20) Apesar do relativo amplo conhecimento em relação aos aspectos patológicos do Linfoma de Hodgkin, considerando que cerca de 20% destas neoplasias não respondem satisfatoriamente ao tratamento, busca por conhecimento que explique diferenças prognósticas é muito importante para diagnósticos acurados e tratamentos melhor direcionados, resultando em maior eficácia no manejo desta patologia. (10,24)
A origem das células de Reed-Sternberg teve sua elucidação como fruto de trabalhos intensos, uma vez que a maioria não expressa em sua superfície marcadores relacionados a células B, células T, ou relacionados a antígenos comuns de linfócitos. A gênese das células RS começou a ficar mais clara a partir de estudos baseados em análise genética (22) de células únicas isoladas, Os LHC exibem frequentemente rearranjo monoclonal de segmentos da cadeia pesada de imunoglobulinas – segmentos V, D e J – ocorrendo um elevado nível de mutações nesses genes gerando imunoglobulinas não funcionais e consequente ausência de marcadores B de superfície. Essa perda da expressão de características de célula B na superfície celular é decorrente de promotores e “enhancers” não funcionantes, resultado da inefetiva transcrição e expressão de fatores como o OCT-2, BOB-1 e PU.1 – raramente associadas – acompanhados do silenciamento dos produtos dos genes referentes a cadeia pesada das imunoglobulinas. (1,5,21,24).
Fatore ainda relacionados a perda da expressão de receptores de células B das células RS são as “crippling mutations”. Essas mutações ocorrem provavelmente devido a “downregulation” relacionada a expressão de OCT-2, BOB-1 e PU.1 como supracitado. Essa mutação ocorre no gene da imunoglobulina V, levando a uma “downregulation” da transcrição de imunoglobulinas e de seus receptores. (1)
Os mecanismos que envolvem a formação tumoral do LH incluem vias de ativação, cascatas de ativação intracelular que regulam a expressão de determinados genes. Muitos desses caminhos de ativação e desativação de metabólitos intracelulares, levam aos principais mecanismos – ou mecanismos mais conhecidos – da gênese tumoral, vias que envolvem o NF-KB, o IKBalfa, da IL-13 e da via Notch1. (1,5,21,24) Esses mecanismos, ocorrendo em conjunto ou isoladamente têm como resultado a instabilidade genética, base para a gênese da maior parte – senão de todas – das neoplasias.
As alterações referentes a função do NF-KB são as mais fortemente relacionadas a gênese tumoral. O NF-KB é um fator de transcrição pertencente a uma família de fatores como: Rel, RelA (p65), RelB, p50 e p52. Esses fatores podem funcionar como homodímeros ou heterodímeros. Esses dímeros quando em contato com os genes, promovem multiplicação celular. (1,5,21,24) Alterações NF-KB,
seja de ordem estrutural tornando-o insensível as ações do IKBalfa, seja de ordem genética levando a amplificação do gene Rel (codificador do NF-KB) (1,5,21,24) bem como ativação de receptores da família TNF podem levar a maior expressão do NF-KB,..
O IKBalfa tem o papel de se ligar ao NF-KB impedindo a movimentação deste, do citoplasma em direção ao núcleo celular. Quaisquer que sejam as alterações na relação IKBalfa NF-BK, pode levar a uma perda da homeostase das ações relacionadas a essas moléculas e das suas alças de feedback. Mutações tem sido documentadas, com freqüência, no gene codificador do IKBalfa em pacientes com LHC. (1,21,22) O efeito biológico celular e molecular encontrado em consequência ao desbalanço entre o NF-KB e IKBalfa é um efeito antiapoptótico, levando a célula a se multiplicar de maneira desordenada. (1,21,22)
O papel do IL-13, quanto seu receptor, na gênese tumoral fora levantado pela grande expressão desses fatores nos tecidos do LHC. Isso mostra uma possível relação entre a produção dessa interleucina e sua ação autócrina, levando a formação de receptores para IL-13. Esse tipo de manifestação biológica levaria as células do LHC a um estado antiapoptótico, levando a consequências semelhantes a aquelas discutidas anteriormente para via do NF-KB. Isso foi demonstrado através de estudos que usavam anticorpos anti-IL13 em células do LHC. A utilização desses anticorpos inibia a formação desse estado antiapoptótico, controlando a multiplicação celular. (1,21,22)
Parece que há uma relação entre a via do IL-13 e a via do NF-KB. Em situações normais, a produção de IL-13 levaria a inibição do NF-KB por ativação do IKBalfa. Entretanto em casos onde o IKBalfa não está funcionando corretamente, ocorreria um trabalho sinérgico entre o IL-13 e NF-KB em direção a um estado celular antiapoptótico. (1,21,22)
Outra via envolvida na formação tumoral do LH, é a via da notch1. O notch1 é expresso normalmente por células T, poucos grupos de células B e auxilia essas células no seu desenvolvimento. As células RS, expressam receptores para notch1 e elevam muito as suas taxas de mitoses quando expostas a um meio rico deste fator – como ocorrem nos infiltrados inflamatórios característicos do tecido reacional do LH. (1,21,22)
É preciso, no entanto, lembrar que a composição de células neoplásicas no LHC é uma pequena fração ante o número de células que formam a parte reacional do LHC. Essa formação característica ocorre graças a ação de citocinas e quimiocinas, inicialmente produzidas pelas células neoplásicas, seguidas da produção sinérgica dessas citocinas e quimiocinas pelas células que passam a compor esse pano de fundo reacional. Citocinas como IL-2, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-13, fator estimulador de colônia de granulócitos e macrófagos, TGF-beta, linfotoxina-A, eotoxina, dentre outras são produzidos em diferentes concentrações levando aos diferentes quadros histopatológicos do LHC. Essa sopa de citocinas e quimiocinas agregam ao quadro do LHC níveis diversos de eosinofilia, fibrose tecidual, leucocitose dentre outros. (1,10,14,16,20,21)
4.8.1 Envolvimento do EBV
Um outro fator etiopatogênico importante é a infecção pelo EBV. Cerca de 10% dos casos de LHC possuem o vírus de Epstein-Barr em sua forma latente, quando analisados os tecidos. Estudos aproximam o EBV da patogenia do LH, quando afirmam que ele pode imortalizar células B em experimentos in vitro; além disso, células EBV+ carregam o vírus indicando a infecção como evento primário ou precoce no desenvolvimento do LH. (13,14,16,20)
O EBV parece estar envolvido nos processos de mutações genéticas envolvendo as cadeias pesadas de imunoglobulinas, bem como a fatores que levariam a uma ação mais pronunciada de NF-KB. (20) No nosso meio a taxa de infecção pelo EBV é muito alta no grupo pediátrico (87%) e estreitamente relacionada ao LHC subtipo celularidade mista e depleção linfocitária (14). A importância do EBV na patogênese do LH parece inequívoca. Entretanto, são necessários mais estudos para estreitar essa relação.
4.9 PROGNÓSTICO DO LINFOMA DE HODGKIN
O prognóstico dos LH geralmente é bom, uma vez que com tratamento adequado cerca de 80% dos casos chegam ao estágio de cura. (25–27)As principais variáveis envolvidas em um processo prognóstico para os acometidos pelo LH são: idade, estadiamento, sintomas B, albumina sérica, hemoglobina, leucócitos, linfócitos, velocidade de hemossedimentação e índice prognóstico internacional. (28)
Poucos estudos são realizados no Brasil acerca desse tema. Entretanto os estudos internacionais trazem de maneira sólida a relação entre os parâmetros supracitados com o desfecho do paciente. De maneira bem simples, pacientes com idade acima dos 45 anos de idade, taxa de hemoglobina menor que 10,5g/l, albumina sérica inferior a 4g/l, leucocitose maior que 15x109/l e linfócitos inferiores a 600x109/l são pacientes que possuem pior desfecho. Isso, relacionado também ao estadiamento da doença, uma vez que esses parâmetros – apesar de serem fatores independentes – são mais encontrados em estágios mais avançados – estagio III e IV – do LH. (28)
Os subtipos histológicos são considerados como fator prognóstico importante, sendo que os que possuem mais linfócitos em seu fundo inflamatório tem melhor prognóstico. Em contrapartida os subtipos com maior número de células neoplásicas – como o LHDL – possuem prognóstico mais sombrio. (28) Considerando que cerca de 20% dos LH respondem pobremente à terapia, fatores prognósticos teciduais tem sido investigados.
Outro fator recentemente pesquisado, é a expressão de moléculas citotóxicas – granzima B, TIA-1 e perforina – seja pelos linfócitos circulantes ou os que compõem o fundo inflamatório do LH, bem como expressão dessas moléculas citotóxicas pela própria célula neoplásica. (29)
Os primeiros estudos relacionados a produção de moléculas citotóxicas foram realizados no fim do século XX. Esse trabalho, datado de 1996, fora muito importante para abrir portas para a possibilidade de existir LHC derivados de células T, a partir de análises feitas com PCR. Essas análises, já conseguiam mostrar a ocorrência de granzima B nas células RS; todavia não conseguiram associar essa ocorrência a diferenças de prognóstico e/ou manifestações clínicas e histopatológicas
da doença. (30) Essas manifestações são consideradas por alguns autores como raras manifestações do LH como um linfoma T. A presença dessas moléculas citotóxicas em células neoplásicas tem influencia ainda controversa no prognóstico, todavia a maior parte dos autores infere que essas moléculas pioram o prognóstico do paciente. (7,31)
4.10 TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN
O objetivo principal e primário no tratamento do LH é a cura do paciente. (25–27) Em estados iniciais – estágios I e II – quando há adesão ao tratamento, a cura ocorre em cerca de 90% dos casos. Esses números são mais baixos para os pacientes em estágios mais avançados – estágios III e IV – ocorrendo uma taxa de remissão de cerca de 80% quando avaliamos o tratamento para todos os estágios do LH. (25–27)
O tratamento é separado de acordo com o estágio do LH. Em estágios iniciais basicamente quimioterapia e radioterapia permeiam as formas de tratamento. Em estágios mais avançados realiza-se a chamada “quimioterapia de resgate” e mais recentemente tem realiza-se estudado acerca do transplante de medula óssea para esses casos. Esses pontos serão abordados abaixo com mais detalhes.
Os resultados dos tratamentos devem ser avaliados através de exames laboratoriais e de exames radiológicos – TC e/ou PET-CT. (25–27)
a. Tratamento Estágios Iniciais
Já citamos que o tratamento do LH é dividido com base em seu estadiamento. Todavia, para os estágios iniciais, temos de subdividir esse grupo em favorável ou desfavorável, de acordo com a European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).
i. Favorável:
1. Comprometimento de menos de três sítios; 2. Idade inferior a 50 anos;
ii. Desfavorável
1. Qualquer paciente que não se encaixe no grupo favorável.
Em adultos, a terapia de primeira linha é o esquema ABVD. LH em estágio inicial favorável deve-se receber 3 a 4 cursos de ABVD. LH inicial desfavorável deve receber 4 a 6 ciclos de ABVD. Caso haja presença de doença “bulky” deve-se acrescentar a ambos radioterapia de campo envolvido. (25–27)
b. Tratamento em estágios avançados
O paciente com LH em estágios avançados deve ser submetido a 6 a 8 ciclos de ABVD, sendo discutível a associação deste com tratamento radioterápico. Além disso, o esquema MOPP e seus híbridos não são recomendados e o esquema BEACOPP não deve ser indicado como tratamento padrão; mais estudos precisam ser realizados para que se valide seu uso como pratica clínica corriqueira para o LH avançado. (25–27) c. Tratamento para Recaída e Refratariedade
Pacientes em que há reaparecimento da doença após o tratamento inicial supracitado, ou pacientes em que não há uma resposta satisfatória ao tratamento, devem ser encarados de maneira especial quanto ao seu tratamento. Há alguns anos, apenas outros esquemas de quimioterapia e radioterapia, associados ou não, muitas vezes de maneira empírica eram realizados. Todavia, recentemente fora estudado a viabilidade e os resultados da realização de trasplante de medula óssea (TMO) autólogo para esse tipo de paciente. Os resultados foram promissores, mostrando maior taxa de sobrevida para os pacientes transplantados. (32)
Hoje existe uma associação entre quimioterapia e o TMO autólogo. Esquemas como o ICE, DHAP, IGEV e ESHAP são realizados para diminuir a população tumoral no organismo do paciente – “quimioterapia de resgate” – sendo realizado em seguida o TMO autólogo. (25–27)
A taxa de complicações varia de acordo com cada tratamento utilizado e está intimamente relacionada com as drogas administradas ou os locais de ação da radioterapia.
A realização de radioterapia mediastinal está relacionado com o aumento da ocorrência de doenças coronarianas agudas, lesão em miocárdio, doença valvar e fibrose de pericárdio. O risco – particularmente – para infarto do miocárdio aumenta com radioterapia torácica e permanece elevado por 25 anos. (25–27)
Por fatores relacionados a patologia cardíaca secundária a radioterapia, bem como radioterapia envolvendo região de cabeça e pescoço estão associadas a um aumento no risco de acidente vascular cerebral nesses pacientes. (25–27)
O uso do esquema MOPP está relacionado a elevado risco de mielodisplasia, bem como de leucemia mielóide aguda. O esquema ABVD aumenta o risco para ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva e eventos cardiovasculares, bem como fibrose pulmonar – podendo essa lesão aguda ser fatal. (25–27)
5. RESULTADOS
Os 7 artigos selecionados foram publicados entre 1996 e 2011. (6,7,29,33–36). Em dois destes artigos a produção de moléculas citotóxicas foi parte secundária da análise do estudo, frente à procura de novos fatores prognósticos para o LHC. (29,35). Apenas 3 estudos avaliaram as 3 moléculas citotóxicas em alvo do nosso estudo – Granzima B (GrB), TIA-1 e Perforina (PFN) (Tabela 7). Um avaliou TIA-1 e GrB, dois estudos avaliaram apenas a TIA-1 e outro avaliou apenas a GrB. A porcentagem de células para um caso ser considerado positivo variou entre os diferentes estudos. Em todos os estudos houve revisão diagnóstica com adequação as classificações mais recentes. Os diagnósticos iniciais foram realizados entre 1982 e 2006 – dois estudos não informaram o período. Os estudos foram realizados em centros europeus e japoneses. A distribuição dos artigos analisados quanto ao tipo de estudo, local, tipo de molécula estudada e ponto de corte considerado positivo está apresentada na tabela 4.
Todos os estudos tiveram diagnóstico de LH dado através de análise histopatológica e imunohistoquímica, assim como todas as análises da expressão de moléculas citotóxicas foram realizadas através de imunohistoquímica. Os processos metodológicos divergiram quanto ao ponto de corte a partir do qual as células neoplásicas foram consideradas positivas para a molécula citotóxica, mas ainda assim permitiram comparação entre os estudos. Quatro realizaram hibridização in situ para obter resultados a cerca da participação do EBV em seus pacientes.
Três estudos realizaram rearranjo gênico de receptores de células T e de imunoglobulinas com o intuito de elucidar a origem das células RS – sem resultados conclusivos. (37–39) Apesar de apenas metade dos estudos tenha realizado estudos genéticos afim de elucidar a origem das células RS, apenas Nitsu et al. (29) não se deteve a comentar a cerca do tema no corpo do seu trabalho; entretanto nenhum dos trabalhos conseguiu ser conclusivo a cerca da origem das células RS, se originadas de células B ou T.
