UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS ANIMAIS
MEDICINA VETERINÁRIA
LARISSA LEYKMAN DA COSTA NOGUEIRA
CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO EM ÁREAS ENDÊMICAS SOBRE A VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA E CONTROLE VETORIAL DA
LEISHMANIOSE VISCERAL
MOSSORÓ 2018
LARISSA LEYKMAN DA COSTA NOGUEIRA
CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO EM ÁREAS ENDÊMICAS SOBRE A VIGILÂNCIA ENTOMOLÓGICA E CONTROLE VETORIAL DA
LEISHMANIOSE VISCERAL
Monografia apresentada a
Universidade Federal Rural do Semi-Árido como requisito para obtenção do título de Bacharel em Medicina Veterinária.
Orientador: Prof. Dra. Sthenia dos Santos Albano Amora
MOSSORÓ 2018
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N778c Nogueira, Larissa Leykman da Costa.
Conhecimento da população em áreas endêmicas sobre a vigilância entomológica e controle vetorial da leishmaniose visceral / Larissa Leykman da Costa Nogueira. - 2018.
37 f.: il.
Orientadora: Sthenia Santos Albano Amora. Monografia (graduação) - Universidade Federal Rural do Semi-árido, Curso de Medicina Veterinária, 2018.
1. Flebotomíneo. 2. Calazar. 3. Saúde Pública. 4. Manejo Ambiental. I. Amora, Sthenia Santos Albano, orient. II. Título.
A Lenira Oliveira Costa Nogueira, minha mãe, que sempre apoiou todos os meus passos.
A Enoque Nogueira, meu pai, que sempre me permitiu realizar todos os meus sonhos.
A meus irmãos, Letícia Lilian da Costa Nogueira e Enoque Nogueira Filho, meus eternos companheiros.
E por fim, a Italo Haynner Rodrigues Sabino, por nunca ter deixado faltar amor.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelos planos que tem feito para mim, sei que sem Ele nada disso seria possível. Obrigada por sempre ter abençoado meus caminhos e amparado todos os meus passos, nós dois sabemos que nem sempre é fácil.
Agradeço a meus pais Enoque Nogueira e Lenira Oliveira Costa Nogueira, dentro do meu coração sei que as minhas conquistas se tornam coletivas, porque elas pertencem a vocês também. As vezes tento listar todas as coisas que foram capazes de abdicar para que eu chegasse até aqui, e sei que nunca serei capaz de retribuir tanto, então, espero continuar lutando para ser alguém melhor dia após dia, alguém de que vocês continuem se orgulhando.
Aos meus amados irmãos Letícia Lilian da Costa Nogueira e Enoque Nogueira Filho, obrigada pelo companheirismo, pelas danças, pelas vezes que vocês foram atrás de chocolate quando eu estava estressada, pelos filmes, e por terem descido a escada do baile comigo, eu teria morrido de vergonha se não fosse por vocês. Eu tenho uma lista de muitas coisas as quais eu deveria agradecer, mas nunca seria suficiente.
Ao meu namorado Italo Haynner Rodrigues Sabino, sei que nem sempre pude ser tão disponível e dar toda a atenção que você merece, então, agradeço por ter compreendido e me estimulado sempre que demonstrei cansaço. Obrigada por sempre ter acreditado no meu potencial, pelas noites de netflix, pelos finais de semana na praia, pelos doces, por me dar segurança e por fazer eu me sentir amada.
A minha família, tios, primos, avós, sei que todos torcem muito por mim e ficam felizes com meu sucesso. Minhas avós Maria das Graças Olinto e Maria do Carmo, agradeço a Deus todos os dias por vocês estarem aqui compartilhando essas graças junto a mim. Sei que estou em suas orações.
A minha amiga Lenita Carvalho Lopes, prometi que um parágrafo seria só seu, mas com certeza eu poderia escrever várias páginas apontando todas as coisas boas, e outras não tão boas assim, que compartilhamos nesses cinco anos. Sei que nunca mede esforços para que algo dê certo, então, obrigada por ter me dado um pouco disso, tenho certeza que ainda passaremos por muitos desafios, mas ter uma a outra como apoio já é uma garantia de que tudo dará certo.
Agradeço as minhas amigas Larissa Pereira Nunes, Isabelly Sara Dias de Macêdo, Itainara Taili Silva Freitas, Júlia Teles Brolo Gonzalez, Giovana Meireles Fixina Barreto, Raniela Nunes, Ana Paula Duarte e Ewellyn Fidelis. Cada uma de vocês possui um lugar imenso no meu coração, passamos por muitas coisas, e guardo lembranças maravilhosas de todas vocês. Obrigada pelos aniversários, pelas idas ao cinema, pelos materiais compartilhados, pelas conversas jogadas fora, pelos conselhos, e pelas vezes que compreendemos umas às outras.
Agradeço a Carolina de Medeiros Tavares por ter me acolhido tantas vezes, pelos finais de semana que praticamente morei na sua casa, eu jamais poderia expressar tudo que a nossa amizade significa. Torço por você e te
acompanho da mesma forma que sei que faz por mim, espero que isso nunca mude.
Agradeço aos meus amigos Radan Elvis Matias de Oliveira, Felipe Venceslau Câmara e Gustavo Caldas Leite Raposo. Mesmo os encontros não sendo tão constantes, nos apoiamos de todas as formas possíveis. Vocês provaram que tempo e distância não significam muita coisa quando existe cumplicidade e amizade. Obrigada por tudo.
Meus amigos de laboratório Fernando Soares e Amanda Carvalho. Fernando, obrigada por ter me ajudado com o trabalho de campo, sem você não teria sido possível. Amanda, obrigada pelas vezes que nos acompanhou, sei que és uma pessoa brilhante. Jamile Maia e Magalhães, também agradeço muito por nossos tempos de laboratório, obrigada por ter me repassado um pouco da sua experiência e por ter sido tão acolhedora, nossa amizade se tornou forte o suficiente para permanecer por muito mais tempo.
Agradeço a minhas amigas Brenda Freitas, Wigna Fernandes e Camila Juliana pelo apoio em todos esses anos de amizade, compartilhamos muitas coisas, e cada conquista é dividida com muita felicidade por todas nós.
Agradeço a todos meus amigos que de alguma forma fizeram parte dessa realização, seria impossível citar todos os nomes e eu provavelmente acabaria esquecendo alguém, portanto, obrigada por todo o apoio. Sei que nem sempre sou uma pessoa fácil, mas vocês sempre procuraram entender. Alguns tiveram uma estadia curta, outros sei que vou reencontrar mais a frente, e muitos permaneceram até hoje, enfim, não importa o tempo, todos contribuíram com a pessoa que me tornei. Obrigada, todos são importantes para mim.
Agradeço a minha orientadora Sthenia dos Santos Albano Amora por ter me acolhido tão bem. Com certeza o tempo como sua orientanda me ensinou muitas coisas e me deu experiências que valerão muito para minha vida profissional. Nunca esqueci de um dia que estava triste sentada no corredor do prédio e você me animou, obrigada por isso, tem coisas que parecem pequenas, mas nunca serei capaz de esquecer. Espero ter estado a sua altura, obrigada por tudo.
Agradeço desde já a minha banca, a Prof. Dra. Nilza Dutra Alves e o Prof. Dr. Alexandro Íris Leite. Eu não poderia ter escolhido melhores profissionais para compor minha banca, sei que suas experiências somarão muito a este trabalho. Professora Nilza, nesses últimos semestres tive oportunidade de vivenciar um pouco mais da sua rotina, então não poderia deixar de falar sobre a admiração que passei a nutrir tanto pelo seu profissionalismo, como pela pessoa que és, me sinto grata só em ter te conhecido, talvez daqui a 30 anos eu consiga ser só um pouco disso. Professor Alex, é impossível lembrar dos cinco anos de graduação e não ter boas lembranças das suas aulas e daquela viagem que despertou ainda mais meu interesse pela saúde pública, seu amor pela profissão realmente foi contagiante. Obrigada.
Agradeço a Gardenia Silvana por ter me ajudado com a estatística e pela paciência, sou muito grata por isso.
Agradeço a todos os mestres que contribuíram para minha formação profissional, admiro cada um de vocês. Em especial agradeço a Prof. Dra. Maria Rociene Abrantes, você sempre será muito mais que uma professora, obrigada por todos os conselhos quando me senti perdida, por ter sido minha amiga e se importado de verdade comigo.
Agradeço a todos que não tiveram seus nomes citados aqui, mas que no fundo sabem que fizeram parte disso também. Não esqueço nenhum de vocês, obrigada por tudo.
RESUMO
A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose, que no Brasil é transmitida primariamente pelo vetor Lutzomyia longipalpis e causada pelo parasito
Leishmania infantum. A complexidade dos padrões epidemiológicos da LV
dificulta o planejamento de ações efetivas de controle da doença, por esse motivo, torna-se importante inserir medidas focadas no manejo ambiental e na conscientização da população. Assim, esse estudo objetivou avaliar o conhecimento da população de áreas endêmicas sobre a vigilância entomológica e controle vetorial da LV. Para tanto, foram elencadas duas áreas do município de Mossoró/RN de acordo com os dados fornecidos pela Secretaria de Saúde, tendo como base a maior concentração de casos de LV canina e humana e a presença de características favoráveis ao aparecimento do vetor. Nas áreas selecionadas foram aplicados questionários a população, contendo questões relacionadas à doença e as atividades do programa de vigilância e controle do município, assim como a caracterização do ambiente periurbano das residências quanto a fatores de risco a presença do vetor Lu. longipalpis. Durante as visitas aos domicílios foram realizadas atividades de educação em saúde, esclarecendo as dúvidas da população e auxiliando quanto às medidas de controle e prevenção referentes à zoonose. O trabalho foi devidamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN. Em ambos os bairros a população demonstrou déficits de conhecimento sobre características epidemiológicas da doença, como transmissão, prevenção e controle. A classificação das residências quanto aos fatores favoráveis a presença do flebotomíneo resultou em 278 sem risco (51%), não havendo correlação significativa entre o conhecimento da população sobre a LV e a classificação das moradias quanto ao risco da presença do vetor (p= 0,151). Demonstrando a carência de atividades de educação em saúde e intervenção da equipe municipal nessas regiões.
Palavras-chave: Flebotomíneo. Calazar. Saúde pública. Manejo
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO………...…………...………. 10 2 OBJETIVOS………... 13 2.1 Objetivos Gerais ………...……….…….…… 13 2.2 Objetivos Específicos………...…... 13 3 REFERÊNCIAL TEÓRICO ………... 14
3.1 Leishmaniose Visceral: características epidemiológicas ……... 14
3.2 Vigilância Epidemiológica ………... 15
3.2.1 Vigilância Entomológica ………...…….. 16
3.3 Prevenção da Leishmaniose Visceral ……… 17
3.4 Controle da Leishmaniose Visceral ………....… 18
4 MATERIAL E MÉTODOS …...………... 21
4.1 Área de Estudo... 21
4.3 Aplicação dos Questionários... 21
4.4 Classificação dos Imóveis... 22
4.5 Análise de Dados... 22
4.6 Submissão ao Comitê de Ética... 23
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ………... 24
6 CONCLUSÃO... 30
REFERÊNCIAS ………....…………... 31
APÊNDICE 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 35
APÊNDICE 2 - QUESTIONÁRIO ………... 36
APÊNCICE 3 – PROTOCOLO DE CLASSIFICAÇÃO DOS IMÓVEIS... 37
10 1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose de bastante importância na saúde pública, considerada endêmica em aproximadamente 65 países, com incidência aproximada de 400 mil novos casos e 50 mil mortes por ano (WHO, 2013). No Brasil, a doença é causada pelo parasito Leishmania infantum, e transmitida primariamente pelo flebotomíneo Lutzomyia longipalpis (Lu.
longipalpis), tendo o cão como principal reservatório doméstico e peridoméstico
da LV (ABRANTES et al., 2018; SILVA et al., 2016).
A transmissão da doença ocorre através da picada de flebotomíneos fêmeas que ingeriram o sangue de algum mamífero infectado, sendo a espécie
Lu. longipalpis uma das poucas que se adaptou facilmente ao ambiente urbano
(FIGUEIREDO et al., 2017). O ciclo biológico de Lu. longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O período determinado para a mudança entre estágios varia de acordo com a temperatura ambiente, sendo este período maior em temperaturas mais baixas. Ambientes mais úmidos também aceleram o desenvolvimento das fases imaturas, sendo que o ciclo de vida de ovo a inseto adulto decorre num período de aproximadamente 30 a 40 dias (WHO, 2010).
Até meados de 1970, a leishmaniose visceral era considerada uma zoonose de características rurais no Brasil, porém, nos últimos anos a doença vem passando por um processo de expansão territorial, tornando-se um sério problema de saúde pública também em áreas urbanizadas (RODRIGUES et al., 2017; ZUBEN e DONALÍSIO, 2016). Esse processo pode estar relacionado à ocupação urbana desordenada, assentamentos urbanos não planejados, falta de saneamento básico e dificuldades no acesso e planejamento de serviços de saúde, que acaba por promover condições favoráveis à reprodução dos flebotomíneos (ABRANTES et al., 2018; CARMO et al., 2016).
De acordo com ações preconizadas pelo Ministério da Saúde, o controle da LV no Brasil envolve estratégias como o diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, redução da população de vetores e eutanásia de cães soropositivos (BRASIL, 2014); que objetivam diminuir o número de óbitos e a taxa de letalidade da doença em humanos. Porém, sua epidemiologia complexa torna o planejamento de ações efetivas de controle um desafio às políticas públicas de saúde no país. O sucesso dos objetivos supracitados permanece como um grande desafio dado à insustentabilidade da realização das atividades preconizadas de forma continuada e integral, principalmente em áreas com alta densidade populacional (SALOMÓN et al., 2015; ROMERO et al., 2016).
Dentre as atividades preconizadas, a vigilância entomológica, o controle químico vetorial e o manejo ambiental são aquelas voltadas para a população de vetores. A vigilância entomológica é composta por três atividades: investigação, levantamento e monitoramento entomológico, cada uma com objetivos e indicações distintas, dependentes da classificação epidemiológica da área.
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Estas atividades direcionam as áreas para a realização do controle químico vetorial.
O controle químico, por sua vez, é uma medida voltada para a saúde coletiva e consiste na aplicação continuada de inseticidas de ação residual (borrifação) nos domicílios das áreas com casos humanos de LV confirmados. Esta medida tem uma série de limitações operacionais, a começar pela complexa metodologia de aplicação, necessidade de número elevado de agentes de endemias para execução, custo e cooperação dos proprietários das áreas com casos da doença (MORAIS et al., 2015; ZUBEN e DONALÍSIO, 2016). A falta de cooperação dos residentes pode estar relacionada à falta de informação sobre a doença, seus riscos e meios de controle. Nesta situação, resta ao poder público orientar o morador quanto às práticas de manejo ambiental e os riscos advindos da não borrifação do imóvel, incorporando também estratégias focadas na conscientização da população.
A cooperação da comunidade no controle de Lu. longipalpis envolve um processo educacional que visa encorajar tal participação de uma forma que melhore e integre o conhecimento popular em suas práticas, sendo o entendimento sobre a doença essencial para uma abordagem adequada à prevenção e controle da LV. A disposição e o empenho político, bem como o apoio entre ministérios e agências também são cruciais para garantir o sucesso dessas ações de controle (ZUBEN e DONALÍSIO; MENEZES et al., 2016). Carmo et al. (2016) evidenciaram que os moradores costumam apresentar dúvidas sobre aspectos relacionados tanto a epidemiologia, como à prevenção e controle da doença, associando sua transmissão unicamente aos cães, o que pode interferir na compreensão e adoção de outras medidas de prevenção, como as relativas ao manejo ambiental.
O manejo ambiental é uma ferramenta que visa reduzir o contato homem-vetor e, assim, novos casos da doença em questão (CARMO et al., 2016). Mudanças ambientais como limpeza, remoção de resíduos orgânicos, poda de árvores e redução de fontes de umidade são medidas que impedem o desenvolvimento das formas imaturas do vetor, uma vez que estas necessitam de matéria orgânica, temperatura e umidade. Neste contexto, sugere-se que há um impacto direto na curva populacional de vetores na área em que esta atividade é aplicada, o que demonstra que essa pode ser uma ferramenta positiva para populações expostas ao risco de adquirir LV (ROMERO et al., 2016). Entretanto faltam evidências da sua efetividade, bem como protocolo validado para o seu desenvolvimento.
Dessa forma, a pesquisa sobre a determinação social do risco de LV e a atuação efetiva dos indivíduos para cumprir as recomendações do sistema de saúde, além da construção social e percepção do risco por cada grupo envolvido, contribuem de forma ativa para a contextualização do problema. A educação em saúde, por sua vez, é a chave para o êxito na execução das atividades de vigilância e controle propostas, sendo a perspectiva transdisciplinar, unindo a
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contextualização biológica e social, uma abordagem essencial para promover a participação comunitária, além da sua colaboração.
13 2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a influência do conhecimento e comportamento da população em áreas endêmicas sobre a vigilância e controle vetorial da leishmaniose visceral.
2.2 Objetivos Específicos
Avaliar o conhecimento da população de áreas endêmicas sobre a vigilância e controle vetorial da leishmaniose visceral;
Classificar os imóveis de áreas endêmicas para leishmaniose visceral quanto à presença de características ambientais que favoreçam a presença do vetor;
Comparar o conhecimento da população de acordo com a classificação dos imóveis quanto à presença de características ambientais que favoreçam a presença do vetor.
14 3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Leishmaniose Visceral: características epidemiológicas
A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose causada pelo protozoário
Leishmania infantum e transmitida pela picada de flebotomíneos da espécie Lutzomyia longipalpis (NERY et al., 2017), insetos dípteros de grande
importância na sanidade animal e na saúde pública (BASTOS et al., 2016). As fêmeas de Lu. longipalpis necessitam de sangue para a maturação dos seus ovos, assim, elas se alimentam de vários vertebrados, incluindo: anfíbios, répteis, aves e mamíferos, que mais a frente podem se tornar reservatórios da doença (TANURE et al., 2015).
Flebotomíneos Lu. longipalpis costumam preferir áreas florestais, assim como suas intermediações, e áreas de rochas calcárias (AMORA et. al, 2009). No Brasil, a LV era considerada uma doença de carácter rural (OLIVEIRA et al., 2016), porém, já foi observado que esses insetos possuem a habilidade de se adaptarem em diferentes habitats, inclusive no meio urbano (TANURE et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2016), o que somado a alta densidade populacional, aumento das migrações, alterações ambientais e as condições de vida inadequada da população, contribuem para a alta prevalência da doença em áreas urbanas (RODRIGUES et. al, 2017). Alguns fatores de risco como presença de galinhas (MACHADO et al., 2016), plantações e monoculturas como café e banana, cursos de água próximo a residência e presença de animais domésticos, também são importantes atrativos de flebotomíneos no ambiente peridomiciliar (MENEZES et. al, 2016).
O principal reservatório doméstico e peridoméstico da LV é o cão (Canis
familiaris) (ABRANTES et al., 2018; FIGUEIREDO et al., 2017), infectado a partir
da picada de flebotomíneos fêmeas que ingeriram sangue de um mamífero contaminado (FIGUEIREDO et. al, 2017). O parasita L. infantum passa a se multiplicar assim que atinge o tecido sanguíneo, tornando o animal fonte de parasitos para outros flebotomíneos, que consequentemente, poderão infectar outros animais e seres humanos (CUNHA et al., 2014). Devido a isso, o Ministério da Saúde (MS) enfatizou a competência legal dos municípios brasileiros para controlar animais em sua área de circunscrição, mediante a execução de atividades programáticas (BRASIL, 2014).
A LV é endêmica em 65 países, com incidência aproximada de 400 mil novos casos e 50 mil mortes por ano (WHO, 2013). No Brasil, a doença está incluída no Sistema Nacional de Informação de Doenças de Notificação Compulsória do Ministério da Saúde, com registros de casos em todas as Unidades Federadas (MACHADO et al., 2016). O país é responsável por cerca de 90% dos casos registrados na América Latina, com quase 3 mil pessoas sendo infectadas pela doença anualmente (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016). Ainda segundo Machado et al. (2016), apesar da elaboração das medidas preconizadas pelo MS, alguns dados científicos apontaram aumento do impacto
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da doença na saúde pública nacional, atingindo principalmente populações de baixa renda.
Embora a LV esteja presente em todas as regiões do Brasil, a Região Nordeste é responsável pelas maiores taxas de prevalência da doença em cães e humanos, apresentando ainda aumento na sua frequência (SILVA et al., 2016). Segundo Rodrigues (2017), o município de Fortaleza, localizado no Ceará, apresentou letalidade de 5,8% em relação aos casos de LV humana, número semelhante à média nacional, que de acordo com o MS, também foi de 5,8%. Já na cidade de São Luís, Maranhão, a média foi de 3,7%.
No Rio Grande do Norte (RN), outro estado da Região Nordeste, a LV também possui características endêmicas, onde a transmissão da doença se espalha firmemente entre os municípios, o que é evidenciado pelo aumento do número de cidades reportando novos casos (AMORA et al., 2010). Em Mossoró/RN, a letalidade da doença chegou a atingir 11,4% em humanos (RODRIGUES et al., 2017; LEITE e ARAÚJO, 2013), sendo normal o aumento do número de casos durante os períodos de chuva (AMORA et al., 2010).
Esse processo de expansão territorial da doença, com aumento de municípios afetados, assim como do número de casos e óbitos (CARDIM et al. 2016), faz da LV um importante problema à saúde pública. Para tentar conter esses agravos, o MS publicou em 2006 o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), adotando medidas que incluíam o vetor da doença, seus reservatórios e a população humana (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016).
3.2 Vigilância Epidemiológica
As propostas sugeridas pelo Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV) surgiram com o intuito de contribuir com as secretarias municipais de saúde na organização e execução das atividades de prevenção e controle de LV (BRASIL, 2014; ZUBEN e DONALISIO, 2016), sendo a vigilância epidemiológica um dos seus componentes.
De acordo com o PCLV, os objetivos adotados pela vigilância epidemiológica têm como base a redução das taxas de letalidade e grau de morbidade da doença, através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos (BARBOSA et al., 2016), assim como a diminuição dos riscos de transmissão a partir do controle da população de reservatórios e do agente transmissor. Dessa forma, são trabalhados três vieses principais: destruição do inseto vetor, tratamento dos casos humanos e eliminação dos reservatórios (SILVA et al., 2017a).
O maior entrave na execução dessas atividades acaba sendo a falta de recursos humanos (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016; BARBOSA et al., 2016), em decorrência de déficits desses recursos tanto em aspecto qualitativo como quantitativo. Desse modo, na falta de profissionais qualificados, o serviço de vigilância epidemiológica apresenta dificuldade quanto a divulgação de dados
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referentes a LV, interferindo na implantação de abordagens eficazes de controle e prevenção da doença.
As autoras Zuben e Donalísio (2016) assinalaram que o déficit dos recursos humanos na execução do programa de vigilância e controle da LV fica evidente principalmente durante as ações de controle da dengue, outra zoonose de importância equivalente por também ser uma doença de transmissão vetorial e, portanto, de difícil controle. Nesse contexto, as atividades de saúde pública e recursos financeiros acabam sempre sendo direcionados para a dengue e a maior concentração de agentes de endemias direcionados ao controle desta (CARMO et al., 2016). Embora a dengue apresente letalidade de 4,3%, número inferior à média nacional encontrada para LV, de 5,8% (BRASIL, 2014).
3.2.1. Vigilância entomológica
O controle de doenças de transmissão vetorial tem início com a identificação do vetor em uma área específica, através de sistemas de vigilância entomológica (CIQUE MOYA, 2016). Esses sistemas permitem o levantamento de informações tanto de aspectos qualitativos, como quantitativos, sobre os flebotomíneos transmissores de LV.
A coleta de flebotomíneos é realizada, geralmente, através de armadilhas luminosas do tipo CDC, onde cada armadilha deverá ser instalada em locais peridomiciliares e intradomiciliares estratégicos, preferencialmente em abrigos animais (BASTOS et al.; FUZARI et al., 2016; CUNHA et al, 2014). As moradias selecionadas para pesquisa entomológica devem conter fatores de risco quanto a presença do vetor, como: peridomicílios com grande quantidade de plantas, acúmulo de matéria orgânica e presença de animais domésticos (VIANNA et al., 2016).
Pesquisa realizada por Tanure et al. (2015), seguindo metodologia semelhante a indicada pelo PCLV para o levantamento entomológico, chegou a capturar 2.614 flebotomíneos no município de Governador Valadares, em Minas Gerais, dentre eles 2.090 eram machos e 524 eram fêmeas. Bastos et al., (2016) capturaram 342 flebotomíneos em área urbana do município de Goiás,no estado de Goiás, população bastante inferior aos resultados encontrados por Amóra et al. (2010) no município de Mossoró/RN, onde foram capturados 2.087 flebotomíneos nas áreas mais endêmicas.
Em resultados obtidos por Vianna et al. (2016), 91% dos flebotomíneos encontrados eram da espécie Lu. longipalpis, sendo que 82% destes foram encontrados nos peridomicílios e 12% nas áreas intradomiciliares das residências. Bastos et al. (2016) demonstraram que há maior concentração de flebotomíneos em áreas peridomiciliares, como em canis, onde capturaram cerca de 90% dos flebotomíneos, seguido de galinheiros, com cerca de 9% e currais com 1%.
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As informações entomológicas sobre a presença e distribuição dos vetores são vitais para a adequação e aprimoramento de medidas de prevenção e controle, sendo recomendado pelo MS o estabelecimento de áreas de monitoramento, tornando possível o conhecimento dos períodos mais favoráveis para a transmissão da LV, o que consequentemente, permite o planejamento quanto a prevenção e controle relacionados ao vetor, ao reservatório e ao homem (BRASIL, 2014; CIQUE MOYA; VIANNA et al., 2016).
3.3 Prevenção da Leishmaniose Visceral
Assim como a vigilância epidemiológica, a prevenção da LV é baseada na metodologia do PCLV, envolvendo medidas relacionadas ao reservatório canino, a população humana e ao vetor (SILVA et al., 2017a; SANTOS et al., 2016). Segundo Barbosa et al. (2016), para que as ações de prevenção da LV sejam efetivas, é necessário intervir em áreas onde a zoonose é endêmica, respeitando as particularidades de cada município e desenvolvendo a integração de serviços que antes atuavam de forma fragmentada.
As medidas relacionadas ao reservatório doméstico da LV incluem o controle da população canina errante, vacinação dos reservatórios, uso de coleiras inseticidas, e aplicação de inseticidas tópicos (WERNECK, 2014). O uso de coleiras impregnadas com deltametrina vêm demonstrando bons resultados, tendo caráter importante no impedimento do ciclo doméstico da doença (AMÓRA et. al, 2009), porém, a prática é considerada dispendiosa, visto a falta de recursos humanos e financeiros para execução dessas ações (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016).
Para Werneck (2014), outra opção seria utilizar as vacinas, que tanto poderiam atuar construindo imunidade contra infecção, levando a subtração dos cães susceptíveis; como limitando a carga parasitária, diminuindo a gravidade da doença e aumentando a sobrevida de cães infectados, sendo essa estratégia considerada por Silva et al. (2016) um meio que pode se tornar bem sucedido tanto na prevenção, como no tratamento da LV.
Como a prevenção da zoonose é baseada em três vieses, além das ações relativas ao reservatório, é necessário atentar para as medidas associadas aos humanos e aos vetores (BARBOSA et al., 2016). Algo que pode ser encorajado a população, de acordo com o Ministério da Saúde, é o uso de repelentes como proteção individual, devendo ser estimulado também a adesão de mosquiteiros com malha fina, telagem de portas e janelas, e a não exposição nos horários de atividade do vetor em ambientes considerados de risco (BRASIL, 2014).
Ambientes de risco, principalmente os peridomiciliares, necessitam da atribuição de medidas de manejo ambiental, a fim de reduzir o contato do vetor com o homem (MACHADO et al., 2016), sendo importante a adesão de hábitos como limpeza de quintais, eliminação correta de matéria orgânica e de fonte de umidade, assim como a não permanência de animais domésticos dentro de casa,
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o que pode contribuir para evitar ou reduzir a proliferação do vetor (CARMO et al., 2016).
Devido às características epidemiológicas complexas da LV, é importante que os moradores e profissionais da saúde trabalhem em equipe, para desta forma pensarem em conjunto sobre como atuar no território de forma mais efetiva e sustentável (CARMO et al., 2016). Um dos fatores que atrapalham essa associação é a falta de incentivos às atividades de educação em saúde, que acabam não sendo suficientes para mobilizar ações preventivas no Brasil, sejam elas individuais ou coletivas (MEZENES et al., 2016).
A compreensão do público perante o problema é capaz de se reverter em participação efetiva nas ações sanitárias aplicadas em uma comunidade. Por esse motivo, Menezes et al. (2016) acreditavam que no caso da leishmaniose, a percepção do conhecimento, atitudes e práticas da população em relação à doença, pode contribuir para a formação de ações preventivas mais eficazes e duradouras.
3.4 Controle da Leishmaniose Visceral
As atividades de controle relacionadas à leishmaniose visceral são de natureza complexa e se mostram um desafio à saúde pública brasileira, pois envolvem ações multifatoriais de controle do reservatório, redução da população do vetor, diagnóstico precoce e tratamento da doença (BARBOSA et al.; CARMO et al., 2016). Além desses vieses, a educação em saúde destinada a informar a população e conscientizá-la sobre a zoonose também deve ser incluída como uma medida de controle (ROCHA et al., 2018).
De acordo com o PCLV, é necessário que as medidas preventivas e de controle adotadas pelos municípios se baseiem em análises epidemiológicas fundamentadas na classificação de cada área, não ignorando o fato de que nenhuma das ações isoladas é capaz de prevenir ou controlar totalmente a doença (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016).
No Brasil, o controle da leishmaniose visceral é responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo assim, as Secretarias de Saúde possuem o dever de fornecer as condições necessárias para detecção precoce da doença, tal como o seu tratamento. Nas áreas consideradas de transmissão intensa, ou seja, municípios cuja média de casos de LV nos últimos 5 anos está acima de 4,4%, é recomendada a busca ativa de casos, encaminhando possíveis pacientes para as Unidades de Saúde (BRASIL, 2014). Porém, por mais que essas ações façam parte do PCLV, o custo muito alto para sua execução, somado a demora na aquisição de insumos e o baixo envolvimento de outras secretarias no controle da doença, dificultam a sua implementação (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016).
Outra forma de controle, desta vez relacionada aos reservatórios domésticos, é a eliminação de cães soropositivos; medida baseada na justificativa de que os caninos são responsáveis pela dispersão da doença, e
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que a infecção nos animais, geralmente, precede a humana (ZUBEN e DONALÍSIO, 2016). No entanto, trabalhos científicos mostram resultados pouco satisfatórios quanto a essa estratégia, já que a prevalência local da LV possui causas multifatoriais, como o fluxo constante de animais para a população, a ausência de risco significativo de infecção em humanos que convivem com o reservatório, e a ineficácia da eutanásia, como medida isolada, para diminuir a incidência da doença (MACHADO et al.; ZUBEN e DONALÍSIO, 2016; SILVA et al., 2017a). Além dos fatores citados anteriormente, a eutanásia apresenta baixo nível de aceitação pela população, o que pode estar relacionado ao afeto que os tutores desenvolvem por seus animais.
Apesar das medidas relacionadas ao diagnóstico e tratamento precoce de casos humanos e eliminação do reservatório da leishmaniose visceral, Werneck (2014) afirmou que o controle do vetor é, de longe, a forma mais eficaz de combate a doenças vetoriais. As ações de controle vetorial dependem das características entomológicas e epidemiológicas de cada município, envolvendo atividades de controle químico e manejo ambiental domiciliar e peridomiciliar.
O controle químico, de acordo com o PCLV, é dirigido apenas ao inseto adulto, objetivando evitar ou reduzir o contato dos flebotomíneos à população humana, ajudando, desta forma, a diminuir a transmissão da doença (BRASIL, 2014). Atualmente, os inseticidas mais recomendados para municípios com transmissão humana são os piretróides, devendo estes serem borrifados em todo o ambiente doméstico e peridoméstico. Porém, trabalhos realizados por Zuben e Donalísio (2016) mostraram o controle químico vetorial como um dos maiores desafios para alguns municípios, o que pode ser atribuído a descontinuidade das ações por falta de bens materiais ou humanos, recusa da comunidade, além da sua complexidade e custo elevado. As autoras também explanaram que quando a atividade chega a ser realizada, esta ocorre de forma limitada, pois os proprietários costumam não permitir a sua execução, seja no ambiente doméstico, ou no peridomiciliar. Esses empecilhos acabam diminuindo e limitando esse tipo de ação, restando como controle vetorial as atividades de manejo ambiental.
A identificação de características nos peridomicílios que sejam favoráveis a manutenção do ciclo de vida do vetor, permite a atribuição de medidas viáveis para alterar as condições do meio, reduzindo desta forma o contato entre flebotomíneos e o homem (MACHADO et al.; CARMO et al., 2016). Precauções como limpeza dos quintais, eliminação de resíduos sólidos orgânicos e de fontes de umidade, além da não permanência de animais domésticos dentro das residências, podem impedir o estabelecimento de criadouros da forma imatura do flebotomíneo (CARMO, 2016). Porém, para que essas providências sejam bem acatadas pela população, é necessário associá-las também com atividades de educação em saúde.
A conscientização da população, quando trabalhada como uma estratégia de controle, pode contribuir para o sucesso dos programas, mas, para que os resultados sejam satisfatórios, é necessário que os moradores sejam incluídos
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de forma efetiva nesse processo (MENEZES et al., 2016); ou seja, é preciso que haja interação entre os membros da comunidade e os serviços de saúde, visto que cada território apresenta particularidades diferentes (LUZ, 2016).
Estudos relacionados ao conhecimento da população sobre leishmaniose ainda são escassos (LÓPEZ-PEREA, 2014), mas alguns trabalhos demonstram que humanos acometidos pela doença desconhecem conceitos importantes sobre sua transmissão, prevenção e tratamento. Apesar disso, a educação em saúde, pelo menos no Brasil, ainda não recebe os incentivos necessários para mobilizar atividades individuais ou coletivas pela população (MENEZES et al., 2016).
Portanto, de acordo com Luz (2016) é importante atuar a partir de outra abordagem, através de diálogos e ações que integrem profissionais da saúde e a população, buscando o engajamento desta última, e assim, uma mudança real no cenário da LV, sendo fundamental atuar pela perspectiva de ambientes saudáveis e sustentáveis.
21 4. MATERIAL E MÉTODOS
O estudo realizado se constituiu em um inquérito descritivo e diagnóstico das condições ambientais de ambos os bairros selecionados.
4.1 Área de estudo
Os critérios para seleção das áreas de estudo foram baseados nos dados epidemiológicos de LV humana e canina, disponíveis no sistema de informação de agravos de notificação (SINAN) e planilhas paralelas das equipes de vigilância epidemiológica do município de Mossoró/RN.
Foram elencadas as áreas com maior concentração de casos de LV humana e canina e que apresentavam características favoráveis ao aparecimento do vetor, tais como: presença de unidades domiciliares com amplo peridomicílio, presença de animais domésticos, acúmulo de matéria orgânica vegetal e animal, entre outros fatores. Dentre o conjunto de áreas que atenderam estes critérios, foram selecionados os bairros Santo Antônio e o grande Alto de São Manoel.
O tamanho da população (N) foi baseado nos dados fornecidos pela Secretaria de Saúde do município, sendo 15.325 residências para o bairro Santo Antônio e 10.384 para o Alto de São Manoel.
4.2 Aplicação dos Questionários
Para análise da percepção da população a respeito das medidas de prevenção e controle preconizadas para os vetores da LV foram realizadas entrevistas com a população.
Os entrevistados eram os residentes de ambas as áreas do estudo. Somente um membro de cada residência poderia participar, seja de qualquer sexo e desde que maior de 18 anos. Os moradores eram previamente informados sobre os objetivos gerais da pesquisa e então convidados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1). Apenas os moradores que concordaram com a pesquisa, assinando o termo, foram incluídos no estudo.
Estas entrevistas foram orientadas por meio de um questionário estruturado (Apêndice 2) contendo perguntas de cunho objetivo a respeito da doença, formas de transmissão, vetores e agente etiológico, bem como sobre as medidas relativas à prevenção e controle da LV, como em relação às atividades de vigilância entomológica e controle químico desempenhada pelo município, medidas de prevenção individuais e coletivas, bem como posição e postura do proprietário frente à realização das atividades de controle.
Para saber o número de indivíduos a serem entrevistados neste estudo, foi calculado o tamanho da amostra para se estimar uma proporção (p) de uma população finita (MARTINS; THEÓPHILO, 2009) a partir da fórmula abaixo, que resultou em um total de 264 entrevistas e 264 manejos em cada área de estudo.
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n = _____z². p. q. N_____ d² (N – 1) + z². p. q Onde:
N = tamanho da população.
Z= abscissa da curva normal padrão - com o valor de 1,96. p = estimativa da proporção – 0,5.
q = 1-p – 0,5.
d = erro amostral, sendo utilizado 0,06.
n= tamanho da amostra aleatória simples a ser selecionada pela população.
4.3 Classificação dos imóveis
Os imóveis foram classificados quanto à presença de características ambientais que favorecem o aparecimento do vetor, seguindo os parâmetros descritos no Quadro 1:
Quadro 1- Protocolo de classificação dos imóveis quanto a presença de
características ambientais favoráveis a presença do vetor Lutzomyia longipalpis.
Classificação do
Imóvel Parâmetros
Alto Risco
Peridomicílio de tamanho maior ou igual (≥) a 200m2 com presença de vegetação (árvores
frutíferas ou ornamentais), sombreamento e umidade; Acúmulo de matéria orgânica em decomposição (lixo orgânico) associado a presença de animais.
Peridomicílio de tamanho maior ou igual (≥) a 200m2 com presença de vegetação (árvores
frutíferas ou ornamentais), sombreamento e umidade; Acúmulo de matéria orgânica em decomposição (lixo orgânico).
Médio Risco
Presença de um ou mais dos seguintes fatores: Acúmulo de folhas e frutos no chão
Amontoado de tijolos, telhas e madeiras Presença fezes para adubação (esterco).
Baixo Risco Sem nenhuma das condições acima
Sem Risco Quintal revestido de alvenaria ou cerâmica.
Fonte: SÃO PAULO (2006), adaptado.
4.4 Análise de Dados
As informações obtidas pelo questionário foram organizadas em tabelas de Excel, e feita uma análise descritiva sobre o conhecimento prévio e posterior
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às atividades desenvolvidas na comunidade para prevenção e controle da LV, em especial ao controle do vetor.
Para calcular a correlação entre o conhecimento da população e a classificação dos imóveis, foi utilizado a correlação de Spearman (p), um tipo de medida estatística não paramétrica. O coeficiente pode variar entre -1 a +1, sendo que quanto maior for o valor absoluto do coeficiente, mais forte a correlação entre as variáveis (SIEGEL; CASTELLAN, 1975).
4.5 Submissão ao Comitê de Ética
Todo o transcurso da pesquisa foi desenvolvido respeitando os princípios éticos preconizados pelas Resoluções nº 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Os procedimentos relacionados às entrevistas e entomologia foram submetidos ao Comitê de Ética e Pesquisa, que aprovou a execução do estudo, sendo seu número CAAE 71827917.9.0000.5294.
24 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para avaliar o conhecimento da população em áreas endêmicas sobre a vigilância entomológica e controle do vetor transmissor da leishmaniose visceral, foram visitadas 312 casas no bairro Santo Antônio e 273 casas no Alto de São Manoel, totalizando 585 residências localizadas no município de Mossoró, Rio Grande do Norte.
De maneira geral, foi possível perceber que os moradores entrevistados possuíam dúvidas sobre práticas de prevenção, controle e transmissão da LV, o que corrobora com os resultados encontrados por Carmo (2016) e Costa (2014). Quando indagados sobre o conceito da LV, a maioria dos participantes mostravam-se em dúvida, mas acabavam optando pela alternativa correta, somando 343 respostas (58,63%) demonstradas na Tabela 1. Dentre os 242 (41,36%) que responderam de forma incorreta, alguns confundiam a doença com um vírus (29,05%), onde estes acreditavam ser possível a transmissão entre pessoas infectadas. O desconhecimento sobre o que é a LV pode expor a população a fatores de risco que favorecem a transmissão da doença, visto que os moradores acabam não tendo conhecimento sobre o que são esses fatores, assim como das atividades relacionadas a sua prevenção e controle.
Tabela 1- Conhecimento da população sobre leishmaniose visceral (LV) em
áreas endêmicas do município de Mossoró, Rio Grande do Norte, no período de setembro/2017 a fevereiro/2018. Perguntas Respostas Corretas Incorretas Número % Número % O que é LV? 343 58,63 242 41,36 Como a LV é transmitida? 397 67,86 188 32,13
Qual vetor transmite a LV? 129 22,05 456 79,94
Há tratamento em humanos? 528 90,25 57 9,74
Ainda na Tabela 1 é possível observar que 397 pessoas (67,86%) conseguiram responder corretamente sobre como a doença é transmitida, resultado superior ao encontrado por Menezes et al. (2016) no município de Formiga, localizado em Minas Gerais (MG). Nesse estudo, apenas 32 pessoas (7,5%) da população entrevistada por estes conseguiram responder corretamente sobre a transmissão e prevenção da LV. O déficit no conhecimento quanto a essas características também foi encontrado por Lobo et al. (2013) em
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trabalho realizado no Maranhão, onde 72,68% dos participantes responderam o questionamento de forma incorreta.
Ainda sobre a falta de conhecimento da população quanto a transmissão da LV, aqueles que erraram a resposta ao questionamento no presente trabalho ainda atribuíam a transmissão da LV exclusivamente ao cão (28,71%), fator também descrito por Carmo et al. (2016), cujos moradores acreditavam que a infecção poderia ocorrer pelo contato direto com o animal, pela mordedura ou até pelo contato indireto com fezes ou urina. Essa associação pode acabar interferindo negativamente na adoção de medidas relacionadas ao manejo ambiental, fazendo com que a população não compreenda os objetivos dessa prática (ALEXANDER e MAROLI, 2003).
Quando questionados sobre a forma de transmissão da LV, a maioria dos participantes demonstravam conhecimentos gerais, conseguindo atribuí-la a picada de insetos, mas sem conseguir identificar o flebotomíneo Lu. longipalpis como vetor, obtendo apenas 129 (22,05%) respostas corretas. Em pesquisa realizada por Costa et al. (2014) também no município de Mossoró, Rio Grande do Norte, os autores citaram que dentre 28 pessoas com cães positivos para a doença, alguns conseguiam apontar a necessidade da picada de um inseto para ocorrência da transmissão, mas acabavam falhando na identificação do flebotomíneo, somando 19 respostas incorretas (68%).
A maioria dos entrevistados indicaram o Aedes aegypti como vetor da LV, somando 246 respostas (42,05%). Alguns moradores chegavam a explanar sobre como mantinham as caixas de água fechadas e permitiam o acesso de funcionários da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam) às suas residências. Essa dificuldade de relacionar as doenças aos seus respectivos vetores, também foi encontrada em trabalho realizado por Lobo et al. (2013) no município de Caxias, localizado no Maranhão (MA), o que pode influenciar de forma negativa na adesão de medidas eficazes de prevenção e controle, visto que estas possuem características individuais dependentes de cada tipo de vetor. Os autores demonstraram que pelo menos 197 pessoas (26,51%) apontaram a transmissão da doença ao A. aegypti.
Os moradores de ambos os bairros concordaram que as atividades de manejo ambiental como a limpeza periódica dos quintais, retirada da matéria orgânica em decomposição e destino adequado do lixo orgânico poderiam contribuir para controle da população de flebotomíneos, totalizando 518 respostas corretas (88,54%). Para Machado et al. (2016) a profilaxia das residências com medidas de higiene é de caráter decisivo no combate a LV, o que deve ser feito em conjunto a campanhas educativas que orientem a população sobre como controlar o vetor, sendo o conhecimento dos indivíduos insubstituível para prevenção zoonótica da leishmaniose.
Algumas dúvidas sobre as formas de tratamento da doença eram visíveis durante a realização do inquérito, porém, como observado na Tabela 1, parte dos entrevistados eram conscientes que a doença humana possui tratamento gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS), obtendo-se 528 respostas
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(90,25%) exatas. Outras pessoas atribuíram este conhecimento ao fato de alguém próximo já ter apresentado a doença, tornando a entrevista um pouco mais didática. Carmo et al (2016), também cita o maior envolvimento da população quando estes já conhecem casos relacionados a LV, seja a forma canina ou humana.
Algo que chamou atenção nas respostas dos participantes, foi que quando questionados se já haviam recebido visitas da equipe municipal a fim de esclarecer dúvidas sobre o controle da LV, a maioria dos entrevistados responderam que não, totalizando 490 (83,76%) respostas negativas observadas na Tabela 2. No entanto, foi possível notar que 148 (25,29%) das casas previamente visitadas pelos agentes de saúde municipal para coleta de sangue dos seus animais, pelo menos 53 casas (9,05%), mesmo recebendo a visitação, não receberam esclarecimento sobre a doença. Isso demonstra que ainda que as equipes passassem realizando exames nos animais, nem sempre havia o trabalho de educação em saúde associado, indo contra ao que é exposto por Luz (2016), quando ressalta que a população não pode ser colocada apenas como expectadora de ações previamente definidas, sendo necessário maior investimento em práticas de educação em saúde continuadas, desenvolvendo o senso de responsabilidade dos moradores.
Tabela 2- Atividades do programa de controle da leishmaniose visceral (LV) em
áreas endêmicas do município de Mossoró, Rio Grande do Norte, no período de setembro/2017 a fevereiro/2018.
De acordo com Zuben e Donalísio (2016) e Barbosa (2016), em trabalhos realizados em Campo Grande (Mato Grosso do Sul), Fortaleza (Ceará), Belo
Perguntas Resposta
Sim Não Não sei Número % Número % Número %
A equipe municipal já passou na residência esclarecendo sobre a LV? 71 12,13% 490 83,76% 24 4,10% A equipe municipal já passou na residência para realizar coleta de sangue do seu cão?
148 25,29% 408 69,74% 29 4,95%
A equipe municipal já passou realizando borrifação do domicílio para controle do vetor?
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Horizonte (Minas Gerais), Baurú (São Paulo), Goiânia (Goiás), Campinas (São Paulo) e Ribeirão das Neves (Minas Gerais), os recursos humanos necessários para realização de serviços de vigilância são escassos, somado ainda a falta de material e poucos recursos financeiros, o que pode explicar o porquê da maioria das casas não terem recebido visitas a fim de que seus animais fossem examinados, 408 (69,74%). Dentre as casas que receberam essas visitas, 94% dos entrevistados permitiram a realização do exame.
A população que recebeu as visitações da equipe de saúde citou que esses episódios não eram muito comuns, sendo registrado o número máximo de até duas visitas em 37 casas (6,32%) e pelo menos uma visita em 110 residências (18,80%). Dentre os que responderam à questão anterior positivamente, quando questionados sobre a frequência dessas ações, foram apontadas uma visita por ano em 50 residências (8,54%), enquanto 99 participantes (16,92%) afirmaram receber uma visita a cada dois anos. Esses números demonstram o que foi apontado por Romero (2016) e Zuben e Donalísio (2016), quando afirmaram ser pouco possível cumprir com esses protocolos em um cenário com recursos insuficientes, além disso, o diagnótisco da infecção canina se complica pela difícil operacionalização dos milhares de amostras geradas pelos inquéritos censitários.
Os resultados relacionados ao controle químico dos flebotomíneos mostraram que a prática é pouco usual nas áreas participantes da pesquisa. Na Tabela 2, é possível observar que dentre os 585 entrevistados, apenas 13 (2,22%) afirmaram que o imóvel já havia sido borrifado por funcionários da equipe municipal. Isso pode ser explicado devido aos desafios que essa prática impõe, de acordo com Zuben e Donalísio (2016) essas ações se tornam um desafio principalmente devido à falta de recursos materiais ou humanos, levando a sua descontinuidade precoce. Somado a isso tem-se o fato da borrifação ser cara e complexa, além de sofrer alto índice de recusa pela população. Amóra et al. (2009) também mostraram que embora o controle químico seja uma medida atraente, além das falhas já citadas, a ação não alcançou os efeitos esperados, com reinfestações e reaparecimento de casos de LV em humanos e em cães.
De acordo com o MS essa atividade deve ser realizada em áreas com registro do primeiro caso autóctone de LV humana, logo após a investigação entomológica, assim como em áreas de transmissão moderada ou intensa. O que já aponta uma falha na execução do programa, pois as áreas do presente estudo são classificadas como de transmissão intensa, mas não tem sido borrifada coço preconizado pelo MS, conforme relatado pelos entrevistados. E, para que essa atividade seja eficaz, é recomendado a realização de dois ciclos de borrifação durante o ano, com intervalos de três a quatro meses (BRASIL, 2014).
Para classificar os imóveis quanto à presença de características ambientais que favoreçam o aparecimento do vetor, foram visitadas 564 moradias, tendo sido a maioria classificada como sem risco de transmissão (51%), podendo ser observado no Gráfico 1. No tocante as características
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ambientais, 286 (50,70%) residências apresentaram pelo menos um fator de risco para a presença do vetor, como presença de galinhas, matéria orgânica acumulada, entulhos e fonte de umidade, resultado menor que o encontrado por Menezes et al. (2016) em Formiga-MG, apontando que 94,8% dos moradores entrevistados apresentavam pelo menos um fator de risco no peridomicílio de suas casas.
Porém, esses dados sugerem que mais da metade da população em ambos os estudos reside em ambientes favoráveis a presença do vetor transmissor da doença, o que as tornam vulneráveis ao adoecimento. Outros estudos corroboram e reforçam essa vulnerabilidade da população (MENEZES et al., 2016; SILVA et al., 2017b; MACHADO et al., 2018; ABRANTES et al., 2018), sendo de consenso que tanto as residências quanto os seus arredores, sejam mantidos limpos evitando dessa forma, a proliferação do flebotomíneo.
Gráfico 1- Classificação de imóveis em áreas endêmicas para leishmaniose
visceral (LV), localizadas no município de Mossoró, Rio Grande do Norte, quanto a características favoráveis a presença do vetor Lutzomyia longipalpis, entre setembro/2017 e fevereiro/2018.
O coeficiente de correlação (p) entre as variáveis conhecimento da população e o risco apresentado pelas residências foi de p= 0,151, demonstrando não haver correlação entre estas. Dessa forma, no presente estudo, o conhecimento da população sobre a LV não teve influência no resultado da classificação quanto a parâmetros favoráveis a presença do vetor, o que pode estar está relacionado ao desconhecimento dos entrevistados quanto aos riscos que estão sujeitos. Em Formiga (MG), Menezes et al. (2016) também não encontrou associação entre esses fatores (p= 0,837). A partir dos resultados obtidos em ambos os trabalhos é possível notar que nem sempre a aquisição de
278 (51%)
187 (33,2%) 80 (13,7%)
19 (2%)
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algum conhecimento sobre uma determinada doença influi sobre o comportamento da população quanto a execução de ações de prevenção e controle no seu peridomicílio.
Em todas as casas de alto risco, foi encontrado a presença de galinhas, assim como matéria orgânica abundante, apontado por Machado et al. (2016), como importante atrativo de flebotomíneos nos peridomicílios. A maioria da população demorava a entender esses fatores como um risco, não se mostrando favorável as atividades de manejo indicadas, isso demonstra que mesmo adquirindo algum conhecimento sobre a doença, este acabava sendo insuficiente para provocar alguma mudança de comportamento na população.
Devido os bairros já serem considerados como áreas de risco pela Secretaria de Saúde do município, associada a classificação de risco das residências para a presença do vetor da LV, foram realizadas atividades de educação em saúde, buscando incentivar a população a colocar em prática o conhecimento obtido, corroborando com o indicado por Luz (2016), em relação ao controle de doenças vetoriais. Por serem áreas próximas a rios, buscou-se alertar a população que o cumprimento de algumas atividades era essencial para manter o vetor afastado de suas residências, já que em estudo realizado por Costa et al. (2014) em Mossoró/RN, as áreas próximas ao rio foram consideradas como vulneráveis a transmissão da LV.
Porém, apesar das práticas de educação em saúde, a população ainda não se mostrava muito adepta a tais mudanças, percepção feita também por Menezes et al. (2016), no município de Formiga/MG, mostrando que muitas práticas educativas acabavam não resultando em informações que gerem impacto suficiente para permear o cotidiano dos indivíduos. Para Zuben e Donalísio (2016), embora seja de grande relevância, as atividades de educação em saúde ainda são pouco valorizadas, o que prejudica a continuação dos conhecimentos passados a população.
30 6. CONCLUSÃO
O conhecimento da população sobre a vigilância e controle vetorial da leishmaniose visceral (LV) em áreas de transmissão intensa para LV, localizados no município de Mossoró, Rio Grande do Norte, mostrou-se deficiente. Os entrevistados apresentaram dúvidas quanto às características epidemiológicas da doença, confundindo aspectos relacionados a sua prevenção, transmissão e controle.
Não houve correlação significativa entre o conhecimento da população e a classificação desses imóveis quanto ao risco da presença do flebotomíneo e a maioria dos imóveis foram classificados sem risco de transmissão para LV. Contudo, os mesmos apresentaram pelo menos uma característica favorável a presença do vetor, demonstrando que os entrevistados desconheciam o risco ao qual estavam expostos.
Foi possível perceber a carência de atividades de educação em saúde, sendo necessário maior intervenção da equipe municipal nessas regiões, de forma que a população seja integrada nas ações de prevenção e controle da doença.
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