Breve estudo sobre tuberculose testicular e seu tratamento

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SEU TRATAMENTO

ESCOLA xWDlCO-ClRURGlCA 1)0 PORTO

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TYPOGRAPHIA SÉCULO XX

22, Campo dos Martyres da Pátria, 2-1 1 8 9 9

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ESCOLA

HEIIEO-CIIUIGICI00 PORTO

DIRECTOR INTERINO

DR. AGOSTINHO ANTONIO DO SOUTO SECRETARIO

DR. RICARDO D'ALMEIDÂ JORGE

CORPO DOCENTE P r o f e s s o r e s p r o p r i e t á r i o s

í.' Cadeira—Anatomia dcscripliva ge

ral

2.a Cadeira—Physiologia . . .

■i* Cadeira—Historia natural dos me

dicamentos e materia medica 4.a Cadeira—Patliologia externa e lhe

rapculhica externa . . . . 8.* Cadeira—Medicina operatória. fi.a Cadeira—Partos, doenças das mu

lheres de parto e dosrecem­nas eidos

7." Cadeira—Patliologia interna c lhe rapculhica interna . . . . 8." Cadeira—Clinica medica . . 9a Cadeira—Clinica cirúrgica. .

lO.a Cadeira—Anatomia pathologica li.a Cadeira—Medicina legal, hygiene

privada e publica e toxicologia 12.* Cadeira—Palhologia geral, meiologia e historia medica . Pharmacia

João Pereira Dias Lebre. Antonio Placido da Cosia. Illydio Ayres Pereira do Valle Antonio J. de Moraes Caldas. Dr. Agostinho Antonio do Souto.

Cândido A. Correia de Pinho. Antonio d Oliveira Monteiro. Antonio d'Azcvedo Maia. Koberto P.. do Kosario Frias. Augusto H. d'Almeida Brandão.

Ricardo d'Ahneida Jorge. Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Nuno Dias Salgueiro,

P r o f e s s o r e s j u b i l a d o s

Secção medica Pedro Augusto Dias. Dr. José Carlos Lopes. José d'Andrade Cramaelio.

Secção medica . Secção cirúrgica

Secção cirúrgica

P r o f e s s o r e s s u b s t i t u t o s

í João !.. da Silva Marlins Junior, j Alberlo Pereira Pinlo d'Aguiar. i Clemenle J. dos Santos P. Junior. I Carlos Alberto de Lima.

D e m o n s t r a d o r de a n a t o m i a

-A Escola imo responde pelas doutrinas expendidas n a âissertaoíío e enun-ciadas nas proposiçõos.

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AOS

MEUS BONS AMIGOS

Cónego Miguel Archanjo Fernandes P." Domingos Tavares Lages

Dr. José Luciano Corrêa B. Pina Dr. Gaspar J. Tavares de Castro Dr. Antonio Henriques

Antonio M. Lourenço Pina P." Joaquim Manoel Tavares

tJZeà meteá eend-zàez/m/oé

^Domingos 'Lopes fidalgo

Augusto "Gorrca do Amaral

Alilio Augusto de "Garvallp Areal tAntonio ^Lugusto ^Fernandes

close Slntomo ^Domingues Ottaia Augusto d'~Vliveira e Souza

AOS

KfiUS œNTEMPORANEOS

AO MEU ILLUSTRE PRESIDENTE

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P r o l o g o

Exigir que escrevamos um livro n'esta altura dos nossos conhecimentos, tão diminutos e apenas nas-centes, o mesmo é que ordenar a arvore nova, que se desentranhe em fructos, ou a luz mortiça que espan-que as trevas, illuminando o campo por completo.

Escasseando o tempo para assimilar os alimentos abundantíssimos, que nos administram os mestres, co-mo alçar-nos a edificar? Aves implumes ainda, não de-veremos viver acobertados sob a aza materna, e não commetter a imprudência da emancipação precoce?

Com effeito, obrigar-nos a dissertar sobre assum-pto, em que o raciocínio tem de ceder o passo á

obser-vação e experienda, e sendo nulla esta e diminutíssima

aquella, é compellir-nos a respigar em seara alheia, ou a cair no campo da frivolidade.

Não podemos, pois, ter a pretensão, ao apresentar este trabalho, de ser original ou alguma parcella ac-crescentar de novo ao que se encontra nos auctores ; nem mesmo nos podemos envaidecer por ter reduzi-do em volume, o que anda disperso.

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Poderá, quando muito, justificar a escolha do as-sumpto o ter de adoptar um e a frequência de casos d'esta natureza. Poderá também motivar-lhe a oppor-tunidade a oscillação, em que se tem mantido os pro-cessos de tratamento, e por fim virá a benevolência do meu illustrado jury a absolver-me de todos os pec-cados, que de resto o não desilludirão.

H i s t o r i a

. A historia da tuberculose do testículo, que data do começo d'esté século, tem soffrido numerosas ílu-ctuações. Não foi sem grande difílculdade que se che-gou a descobrir a granulação cinzenta no meio dos sar-coceles—termo vago e confuso que encobria a ignorân-cia d'entao. Talvez mais do que no pulmão, o testícu-lo foi objecto de theses contradictorias. Se o accordo se estabelecia sobre alocalisação pulmonar, não aconte-cia o mesmo para a glândula seminal. A tuberculose era, dizia-se, uma lesão corn sede pulmonar.

Bayle foi quem primeiro adinittiu a existência de tuberculoses genitaes.

Na primeira parte do nosso século, esta questão encontra-se resumida no trabalho de Dufour (De la tu-berculisation des organes génitaux de l'homme, 1854).

Excepto a structura histológica das diversas for-mas da tuberculose, excepto a distincção entre os di-versos aspectos, que pôde revestir a marcha da doen-ça,—aguda ou chronica —a concepção geral dos pa-thologistas era clara nas suas linhas geraes.

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Laënnec, n'uraa hora de genio, affirma a unidade da tuberculose: tubérculo verdadeiro e processo ca-seoso, diz elle, não sao senão uma e a mesma le-são.

.Parecia que a questão ia entrar em novo caminho, em que o problema devia resolver-se, mas as ideias allemães, as publicações de Virchow e de Rindfleisch especialmente, as distincções entre tubérculo verda-deiro e processo caseoso vêem obscurecer a obra tão clara de Laënnec.

Desde então a descripção da tuberculose appare-ce-nos confusa e a pathologia do testículo resente-se d'estas ideias, a ponto que Mougin, 20 annos depois de Dnfour, affirma a existência d'uma orchite caseosa ab-solutamente différente do tubérculo caseoso.

Mas, quasi na mesma occasião em França, pro" duz-se uma viva reacção contra as ideias d'além Rhe-no. Thaon e Grancher demonstram de novo a identi-dade das lesões pulmonares tuberculosas e caseosas.

O mesmo trabalho é feito para os órgãos genitaes por Reclus (Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculose, 1876).

Este trabalho tão notável fixou definitivamente a anatomia pathologica da tuberculose genital e as suas formas clinicas.

E, se, depois, os nossos conhecimentos estabelece-ram a natureza infecciosa, determinando o agente pa-thogenico da tuberculose, o trabalho de Reclus ficou sendo o breviário de todos aquelles, que pretendem estudar e conhecer o processo tuberculoso, localisa-do na região genital.

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Numerosas memorias, indicando as tendências me-dicas nas différentes epochas, poderiam ser citadas; todavia sel'o-hao nos capítulos, a que naturalmente se referem pelo objectivo que os seus auctores tinham em vista.

E t i o l o g i a

Affirmai- hoje que a tuberculose testicular é devi-da á implantação do bacillo de Koch no testículo é cair na maior das banalidades, pois d'isso ninguém du-vida. Mas, se o bacillo é o gérmen, que ha-de desentra-nhasse em tão desastrosos fructos —as lesões tuber-culosas—o organismo é o chão, d'onde ha-de haurir os materiaes da sua nutrição, e onde ha-de lançar as raizes absorventes da seiva vivificadora.

Aqui, como na parabola evangélica, é preciso, que a semente não caia em terreno safaro e subventaneo para germinar e crescer. Se o bacillo fosse de per si só condição sufficiente de tuberculisação, eu não hesi-taria em aflirmar, que estávamos todos tuberculosos. Quem por ventura se não terá encontrado com tão pe-rigoso inimigo ? O micróbio, ouso affirmai-, é o pretex-to com que se desculpam os organismos incididos por outras causas, que laboraram e prepararam o terreno; nunca é por culpa sua que deixa de haver cultura.

Desde a mais populosa cidade, onde as prisões, os cafés, os theatros, os hospitaes e os casebres dos

bair-35

ros da miséria á compita cumulam a athmosphei'a, até á metis recôndita aldeia, onde a virgindade bacillosica é um mytho, pois são numerosos os casos d'importa-ção, nada mais fácil, triste é dizel'o, do que deparar com elle.

Causas de ordem geral, e que incidem directa-mente sobre o organismo, maior importância nos me-recem. São estas as chamadas predisponentes: here-ditariedade, miséria, depauperamento por excessos ou privações, alcoolismo, etc.

Se acerescentarmos por fim as causas occasionaes — traumatismos, por ex. :—teremos alicerces bastan-tes para que o bacillo possa construir afoitamente, sem perigo de vêr cair o seu edifício.

O testículo pela sua situação anatómica, suspenso á extremidade do cordão, sem fixidez absoluta, está muito sujeito a attrictos numerosos, a frequentes trau-matismos e mais do que outro órgão a causas de exci-tação e de depressão dependentes do seu papel phy-siologico.

As urethrites venéreas e as orchi-epididymites an-teriores devem também gosar um papel importante.

A predisposição e a occasião contribuem assim, para que o bacillo de Koch se installe e colonise no testículo. Este facto é importante, porque, se ha casos em que a tuberculose do testículo apparece em indiví-duos tendo já lesões da mesma natureza, em outros, mesmo vigorosos, a glândula spermatica é primitiva-mente affectada.

Différentes vias pôde seguir o bacillo para chegar ao testículo.

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Assim, o que -primeiro lembra é a propria via ge-nital; é que a infecção se dê pelo coito. São d'esta opi-nião Verneuil, Conheim, etc., etc.

Vários motivos obrigam a não admittir esta origem. A. existência da tuberculose genital nas creanoas ; a ausência de bacillos no sperma, sempre observada; o não apparecimento de lesões tuberculosas nas primei-ras vias genitaes — penis, vulva, vagina — tudo isto nos firma a convicção de cpie não será pelo coito que se dará a infecção.

De resto, se o sperma véhiculasse os bacillos, por-que não teriam estes feito desapparecer os

movimen-tos amiboides dos spermatozoides ? se estes se não mo-vem quem vehiculará aquelles ao longo de um cami-nho tão comprido'? porque é que a urina não varre os bacillos immoveis na urethra?

Pretendem alguns auctores, que a tuberculose ge-nital seria consecutiva a lesões da mesma natureza nos rins e na bexiga, descendo para attingir a prosta-ta, vesículas seminaes, canal deferente e testículo.

Reclus contesta e nega esta hypothèse, citando numerosas observações, em que os órgãos genitaes es-tão affectados, apesar de os rins e a bexiga se acharem indemnes.

Uma terceira origem se pode assignalar á tuber-culose genital.

Nas creanoas, quando ha persistência do canal va-gino-peritoneal, pôde o bacillo do peritoneo descer á vaginal; infectar ern seguida a albuginea e finalmente por extensão continua installar-se no tecido próprio do órgão.

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Como explicar estas tuberculoses genitaes? Como para qualquer outra parte, os bacillos re-colhidos na torrente circulatória ahi se conservam no estado de sporos; sob a influencia d'uma causa qual-quer ha uma extravasão de sangue e d'alguns sporos e então ou o poder defensivo do organismo os aniqui-la ou vencem e colonisam.

Anatomia pathologica

Ò scroto pode escapar á acção do taacillo de Koch; mas, mais frequentemente, na sua parte postero-infe-rior formam-se orilicios flstulosos, cercados d'uma pel-le vermelho-violacea, cujos bordos se tornam gemman-tes.

Se a suppuraoão termina, os orifícios cicatrisam e á saliência primitiva succède uma cicatriz deprimida, adhérente ás partes profundas por um pequeno cor-dão fibroso, relíquia da fistula obliteraria.

A vaginal, espessada e vascularisada, é a sede de adherencias parciaes ou tolaes, e, se é raro que os seus dois folhetos sejam inteiramente adhérentes, egual-mente raro é que estejam completaegual-mente separados por um derrame

Mais frequentes são as formas intermediarias. A cavidade é septonada por falsas membranas em alvéo-los que encerram um liquido amarello-esverdeado. A vaginal pôde achar-se coberta de granulações cinzen-tas, mas excepcionalmente. (Reclus).

As lesões, as mais das vezes unilateraes, podem attingir os dois testículos.

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Na cabeça ou cauda do epididymo encontram-se ás vezes nódulos isolados que não tardam a amollecer n'ura foco, podendo ficar estacionário, mas que mais frequentemente se abre para o exterior, formando um trajecto íistuloso.

As fistulas podem obliterar-se ou persistir indefi-nidamente.

Em outros casos não são já estas massas caseosas que se encontram no epididymo, mas numerosos al-véolos, uns cheios de pus, outros vasios —que são fle-xuosidades do tubo epididymario, dilatado e obstruído por productos tuberculosos.

O epididymo, volumoso, recobre o testículo quasi na totalidade e apresenta bosseladuras.

No testículo encontram-se granulações ou massas cascozas, ou antes, umas e outras.

Estas lesões podem estar dispersas sem ordem, distribuídas como que ao acaso, ou systematicamente dispostas em linhas regulares, convergindo para o cor-po d'Highmore; mas umas e outras parecem ter o seu território favorito. Emquanto que as granulações cin-zentas se encontram na peripheria, as massas caseosas occupam a região do corpo d'Higmoro.

O testículo pôde também apresentar-se infiltrado e notavelmente augmentado de volume.

As lesões não ficam ahi; soffrem uma espécie de regressão, aqui mais lenta, alli' mais rápida, especial-mente no centro, formando-se assim pus, que ou abre caminho para o exterior por uma fistula, ou se enkys-ta provocando a proliferação do tecido visinho.

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moso, indurado, moniliforme, distribuiado-se, porém, desigualmente as lesões em todo o trajecto.

A parte inferior ô quasi sempre alterada, mas é raro que as lesões subam até ao canal inguinal. A's vezes as lesões encontram-se na extremidade visinha das vesículas,, de sorte que está são na parte média e alterado nas duas extremidades.

Fácil é comprehender a que fica reduzida a func-ção seminal, em virtude das alterações e obliterações epididymarias.

Symptomas

FORMA AGUDA

Tuberculose testicular é quasi synonymo, em cli-nica, d'affecçao essencialmente chrocli-nica, de marcha lenta e insidiosa.

Tem-se, porém, visto algumas vezes installar-se bruscamente a affecção, percorrer em algumas sema-nas as différentes phases da sua evolução (formação de tubérculos, amollecimento, suppuração) — é a

or-chite tuberculosa.

Dôr viva e espontânea, exasperada pela pressão, com as irradiações clássicas ao longo do cordão ; ru-bor e tumefacção do scroto distendido por um derra-me na vaginal;.uma reacção geral intensa (febre ele-vada, perturbações gástricas e nevro-motrizes) : — fa-zem-nos crer muitas vezes n'uma orchite simples aguda.

Mas, após quatro ou cinco dias, constata-se uma remissão notável de todos estes symptomas. A tume-facção, diminuindo, permitte sentir o epididymo irre-gular e bosselado.

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À pelle adhere intimamente a nódulos em via de amollecimento e, ulcerando-se, estabelece a sua com-municação com o exterior.

Ainda n'este momento a consistência do pus, or-dinariamente bem ligado, poderia fazer crer n'um pro-cesso francamente agudo e esperar uma cicatrisação rápida; mas a suppuração prolonga-se, perde os seus caracteres e em breve assiste-se a uma tuberculose or-dinária com fistulas, por onde sae um pus seroso,

gra-nuloso, caseoso.

Nas formas hyper-agudas, os bacillos invadiriam o canal deferente, que em breve se transformaria num verdadeiro rosário ; em seguida o processo alargar-se-hia para as vesículas seminaes, prostata e bexiga. Os lymphaticos abrem a porta á infecção abdominal; mas a marcha ascendente pode ser mais terrível ainda. Corpos vertebraes, pulmões, pleuras e meninges pa-gam ás vezes o seu tributo.

Felizmente que esta forma hyper-aguda de evo-lução extraordinariamente rápida é muitíssimo rara. E' ordinariamente mortal.

. FORMA CHRONICA COMMUM

Principio : signaes funccionaes.— Na realidade pode-mos vêr na forma precedente um dos modos como se inicia a tuberculose commuai do testículo — principio tão ruidoso como pouco frequente.

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A's vezes, procedendo-se ao exame minucioso de tuberculosos pulmonares em qualquer grau, succède constatarem-se nódulos tuberculosos no epididymo, sem que a menor dôr, a menor tensão nas bolsas, o menor embaraço funccional façam suspeitar ao doente a lesão de que é portador. E' este um principio de for-ma nitidamente chronica, latente e insidiosa.

Em outros casos é o próprio doente que por aca-so, apalpando o scroto, surprehende a sua affecção. Todavia, podem ter inquietado o doente algumas per-turbações vagas e intermittentes do lado dos órgãos genitaes.

Emfnn, outras vezes a tuberculose testicular é o ultimo estádio d'um processo que invade successiva-mente os différentes órgãos do apparelho genito-urina-rio, e então as perturbações funccionaes são numero-sas, porque dependem mais das lesões visinhas do que da glândula genital.

Hematurias ordinariamente renaes, uma dôr ar-dente ao longo da urethra, augmentando pela micção, acompanhada ou não de tenesmo vesical, com emis-são d'urinas purulentas •- eis os signaes de tuberculo-se testicular concomitante. Ora um corrimento urethral, inconstante na marcha, caprichoso na sua duração e apparecimento, indica que a prostata foi invadida ou está prestes a sel-o. E' sobretudo quando ha coexis-tência de tuberculose prostatica, quer devido a hype-rsthesia da mucosa urethral a este nivel, quer por cau-sa d'excitaçoes originadas nos diversos pontos do ap-parelho genito-urinario, que se observa em alguns doen-tes um período d'erethismo genital, com desejos

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reos augmentados, erecções frequentes e seguidas de ejaculações que o menor contacto determina (prosper-inatismo).

Signaes physicos — primeiro período.— Que concluir do que fica exposto, senão que a tuberculose do tes-tículo é inconstante na sua forma e principio, que deve ser cuidadosamente investigada, não podendo affirmar-se a sua existência affirmar-sem o exame minucioso do doente.

Em casos de hydrocele, que é bastante frequente, pôde praticar-se a puncção, em seguida á qual melhor se constata o estado das lesões. Fixando o testículo com uma das mãos e com a outra apalpando a glân-dula, procura-se determinar a sua sede exacta e o ca-racter, e veriflca-se, na maior parte dos casos, que o testículo está são e que só o epididymo se acha inva-dido por nódulos de consistência dura, isolados uns dos outros, ou mais ou menos cohérentes recordando uma induração inflammatoria ás vezes múltipla (cabe-ça, corpo e cauda), mais frequentemente única e si-tuada na cabeça do epididymo.

Ordinariamente o primeiro órgão attingido ó o epi-didymo, podendo, comtudo, o processo mórbido en-xertar-se simultaneamente n'este e no testículo. Só por excepção encontraremos a lesão inicial na glândula ; esta é quasi sempre affectada por extensão das lesões epididymarias.

A investigação não deve limitar-se ao testículo. A mão é levada a sentir na parte posterior do cordão, em vezdYim canal deferente regularmente cylindrico, d'um volume uniforme e da sua consistência normal

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—um canal moniliforme, nodoso, recordando a sensa-ção d'«um tubo de cachimbo de barro quebrado.»

Mais raramente o canal deferente é regularmente augmentado de volume.

Em fim, depois de ter pelo toque rectal constata-do a presença de nódulos na prostata, quer nos constata-dois lóbulos, quor as mais das vezes no lóbulo correspon-dente ao testículo affectado, depois de haver tentado apreciar o estado das vesículas seminaes, o que só é possível em casos extremamente raros de hypertrophia considerável, coincidindo com manifestações que tor-nam esta exploração quasi inutil, investigar-se-ha a exis-tência de tuberculose pulmonar, quer pelo interroga-tório do doente (antecedentes hereditários e pessoaes), quer pelo exame do peito.

Segundo período—Marcha. -Tal é, rapidamente es-boçado, o complexo symptomatico da tuberculose do testículo no seu primeiro período.

E' excepcional que, mesmo n'este período, o es-tado-geral do doente seja satisfactorio.

N'este caso, sendo a affecção bem iocalisada, tra-cta-se da fornia benigna de sarcocele tuberculoso.

Eí raro que a lesão fique estacionaria. Gomo para o pulmão pôde no testículo o nódulo tuberculoso sof-frer a transformação fibrosa. Mas, após algum tempo, um cl'aquelles nódulos começa a crescer, a tornar-se proeminente: é a evolução de toda a gomma tubercu-losa que solfie a fusão purulenta, parecendo ao mes-mo tempo reaccender-se — ligeira clòr e alguma sen-sibilidade.

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A' medida que a massa se amollece, a pelle do scroto contrahe adherencias com ella, toma uma côr livida, ulcera-se e dá passagem a um pus seroso, mais ou menos grumoso, em que o exame bacteriológico pôde revelar a presença de bacillos de Koch.

E' o período dos abcessos e das fistulas, de con-teúdo, sede, numero, marcha e duração variáveis.

Uma só fistula pôde persistir até a eliminação com-pleta da massa, fechar-se em seguida e deixar uma ci-catriz cutanea adhérente—poderoso elemento de dia-gnostico retrospectivo, ou então, á medida que esta se oblitera, uma nova, ou mais, se produz. E estas fistu-las podem offerecer todos os aspectos, todas as di-mensões, umas estreitas outras largas, deixando sahir atravez da perda de substancia da pelle uma massa gemmante, como estrangulada pelos bordos cutâneos, fazendo saliência á superficie do scroto em que cons-titue o fungo tuberculoso.

N'este período da doença, especialmente na for-ma generalisada, em que scroto está crivado de traje-ctos fistulosos, abertos ou fechados, o estado geral ag-gravate.

A' medida que a lesão deixa o epididymo para in-vadir as partes visinhas, testículo do mesmo lado e n'um terço dos casos o do lado opposto, diminuem as probabilidades de cura ou de evolução lenta e por muito tempo estacionaria.

Terminação. — Infelizmente é a tuberculose uma

das affecções que normalmente pouca tendência tem para a cura; antes tende para a generalisação. Assim é

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que é frequente vêr succumbir os infelizes portadores d'esta affecção aos estragos da phtisica pulmonar, que de resto pôde fazer remontar o seu inicio além da ins-tallação bacillar nos órgãos genitaes.

Nem sempre a generalisação se faz para os pul-mões. Algumas vezes a infecção propaga-se ao perito-neo, meninges, ou rins e o doente será victima de pé-ritonite meningite, ou nephrite.

Mas, para justificar a morte, nada d'isto é preciso; as proprias lesões locaes, progredindo, serão sufficien-tes para acarretar a febre hectica, que irá consumindo o doente até o cachectisar e matar.

Quer o processo tenha tido o seu inicio no epidi-dymo e testículo, quer a lesão primitiva se localise em órgão da visinhança, o que é certo, é que depois d'um tempo mais ou menos longo, estabelecer-se-hão corri-mentos urethraes, apparecerá hematuria, formar-se-hão abcessos na urethra, prostata e até no rim. Innume-ras fistulas poderão occupar o pirineo, e a bexiga não escapará a infecção.

O elo ultimo d'esta cadêa fatídica prenderá na morte.

Diagnostico

A. forma aguda da tuberculose testicular, a orchite tuberculose, porque não tem caracteres próprios, pôde confim dir-se com todas as inflammações agudas da glândula.

Todavia, os commemorativos, o exame minucioso do doente, a sede e evolução da affecção e as lesões de visinhança collocarão na pista do diagnostico.

A doença évolue em* terreno tuberculoso? houve tentativas de catheterismos sem os mais rudimentares cuidados d'asepsia? o doente está sob a eminência de uma febre grave em que a orchite é complicação ordi-nária (parotidite infecciosa, variola, paludismo) ? ha urethrite blennorrhagica concomitante ou antecedente?

Eis ahi preciosos ensinamentos.

Folheando bem a etiologia, pela apreciação do es-tado geral e pelo exame da prostata, pôde chegar-se a um diagnostico fortemente presumptivo.

Comtudo, bom é nunca esquecer que n'um tu-berculoso pulmonar, o gonococco de Neisser pôde evo-luir e fazer uma orchite sem o concurso do bacillo de Koch.

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Quando o individuo não apresenta tara orgânica alguma, o embaraço é maito maior ainda.

Se tudo obriga a pôr de parte a hypothèse d'uma blennorrhagia, é forçoso inclinar - nos a admittir a tu-berculose que vem, em ordem de frequência, em se-gundo logar.

Mas, evidentemente, para estabelecer o diagnosti-co não devemos ficar aqui; è preciso interrogar a pros-tata, as vesículas e o cordão.

Quantas e quantas vezes se não encontra a pros-tata augmentada de volume?!

Se a tumefacção não existe, a marcha da doença affastará as duvidas —a orclii-epidymite blennorrhagica nunca suppura, emquanto que a tuberculose caminha rapidamente para a suppuração.

Quando só o epididymo é affectado, unicamente será permittida a hesitação entre a tuberculose e a re-liquia d'induraçao inflammatoria consecutiva a uma urethrite posterior.

Mas esta hypothèse só poderá formular-se em pre-sença d'um nódulo único, e será posta de parte, se não houver vestígios de blennorrhagia anterior, se em vez de ser liso, renitente e elástico, o tumor fôr mamillo-nado.

Se o nódulo fica estacionário durante muito tem-po e a prostata normal, deve repellir-se a hytem-pothèse bacillar.

-E' raro que a syphilis se localise no epididymo. Quando o epididymo e testículo são simultanea-mente affectados, a tuberculose pôde confundir-se com todos os tumores da glândula.

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Tracta-se da tuberculose, syphilis ou neoplasma? A difficuldade do diagnostico augmentait, se um derrame abundante embaraçar a exploração. N'estes casos d'hydrocele, a inoculação do liquido em caviás fornecerá preciosos ensinamentos.

A maior parte das vezes não é preciso punccionar o hydrocele para fazer o exame do órgão: o epididymo é accessivel atraz. E depois não temos sempre o cor-dão e a prostata sob o dedo explorador?

Na syphilis o testículo, medianamente augmenta-do de volume, apresenta placas induradas e é insensí-vel á pressão.

O epididymo é mais frequentemente intacto; o contrario se Observa na tuberculose em que é a sede de predilecção dos bacillos.

O cordão está alterado na tuberculose e na syphi-les sempre intacto.

O exame da prostata e vesículas assume importân-cia, porque achar-se-hão indemnes nos casos de sy-philis.

Finalmente, os antecedentes do doente e os diver-sos stygmas syphiliticus permittirão affirmai' o diagnos-tico, devendo comtudo instituir-se o tratamento como verdadeira pedra de toque.

No "caso d'um neoplasma maligno, a consistência, sede no testículo, volume e marcha, a extensão aos ganglios inguinaes, o exame dos órgãos visinhos, po-derão evitar o erro que é muito possivel e até frequente.

Todos estes tumores podem chegar á ulceração dos tegumentos, mas de modos différentes.

d'ulce-51

ração. A íistula tuberculosa tem a sua sede de predi-lecção.

O cancro chega á ulceração ou apresenta massas fungosas, gemmantes, sangrentas, facilmente reconhe-cíveis e acompanhando-se sempre d'adenopathia iliaca.

Se, pois, se attender aos commemorativos, á exis-tência de cicatrizes d'antigas fistulas, se se praticarem inoculações em animaes dos productos de suppuração, poder-se-ha afíirmar o diagnoslico.

Prognostico

A tuberculose do testículo e uma aflecção grave. Nunca se deve ter esperança na cura espontonea, nem mesmo n'essas remissões passageiras, que podem so-brevir sob a influencia d'um tratamento apropriado, pois que o doente está incessantemente sob a eminência de novas exacerbações agudas.

Mas, suppondo mesmo que a doença não apresen-ta a marcha invasora e faapresen-tal, suppondo que não ha ten-dência á generalisação da infecção, o que é sempre para receiar n'uma tuberculose local, o prognostico fi-cará ainda sombrio, porque a funcção genital se acha perdida.

Se um só testículo é affectado, ainda a funcção poderá ser conservada; se a lesão é dupla com mais forte razão as erecções tornar-se-hão cada vez mais ra-ras. Finalmente, na hypothèse mais favorável, a d'uma cura durável, o epididymo fica duro, obliterado, imper-meável, o que trará no caso de bilateralidade, a este-relidade como consequência.

Tratamento

O tratamento da tuberculose testicular é um dos pontos mais importantes da pathologia das glândulas seminaes.

Conhecemos bem a anatomia pathologica d'esta afTecção; a etiologia tem sido nos últimos annos mui-to esclarecida; a doença está bem conhecida nas suas manifestações clinicas e na sua marcha.

Pelo contrario, a clinica não nos deu ainda um tratamento ao abrigo da critica. Tantos mestres, quan-tos processos: cada dia, cada novo methodo.

Vamos passal-os em revista, mas antes devemos dizer que ha doentes acima dos recursos cirúrgicos: são aquelles, em que as lesões da glândula sperma-tica se associam ás do pulmão, rins, bexiga, peritoneo ou intestino.

Diz Reclus «la lesion du testicule n'est pas ici qu'un episode de peu d'importance et le médicin court de suite aux accidents, qui menacent la vie.»

Para classificar os différentes modos de tratamen-to, parece-me commodo estudar separadamente as

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très grandes cathegorias : tratamento geral —

tratamen-to local não sangrentratamen-to,—tratamentratamen-to local sangrentratamen-to, pois

que são os recursos de que dispõe o cirurgião. Longe de se excluírem, estes três meios associam-se ás vezes, não havendo entre elles o menor antago-nismo : todos três se completam, ou antes se succé-dera segundo a edade e o estado das lesões.

A - Tratamento geral

Todos reconhecem, desde muitíssimo tempo, os benéficos effeitos d'um tratamento geral bem dirigido. O tratamento geral, aqui, como em qualquer outra doença, propõe collocar o individuo em condições de resistência taes, que elle lucte vantajosamente contra os bacillos que o invadem. Esses meios hygienicos e puramente medicos são demasiadamente conhecidos para que se insista n'elles: — bom ar, permanência em altitudes ou á beira-mar, hyper-alimentação, etc.

Reclus, mais do que ninguém, insiste na necessi-dade d'esté tratamento geral, e diz: «não ha talvez affecção, que uma therapeutica paciente não combata com mais successos».

Ninguém pensa em contradizer os bons effeitos d'essa medicação, que será sempre um adjuvante util para os outros tratamentos; mas os casos, em que a doença continua a sua evolução, são infelizmente mui-to frequentes, de modo que nunca devemos conside-rar a nossa missão como terminada, conformando-nos com esta pratica. O tratamento nada tem de especial

5(3

â tuberculose testicular — é o tratamento da tubercu-lose. Não insistimos n'elle, limitamos-nos a assignalar-lhe a grande importância, pois que muitas vezes os seus resultados são maravilhosos, auxiliando a cirur-gia ou mesmo a cura espontânea.

B - Tratamento local não sangrento

Sobre a therapeutica local—os meios reputados medicos—não nos deteremos. Os calmantes, o repou-so, etc., tem evidentemente as suas indicações, mas nada valem contra a tuberculose; a uma acção mais directa e cirúrgica necessário é recorrer.

Antes da era antiseptica, em que era defeso o to-que pelo bisturi, a therapeutica local, não sangrenta, era a única, que triumphava. Assim nasceram os qua-tro processos de desigual valor — o dos cáusticos, — o

da cauterisação, — o das injecções intra nodulares, — o das injecções peri-nodulares ou methodo sclerogeneo, de

data relativamente recente. I.° — Processo dos cáusticos :

Era pelos cáusticos que antigamente se atacavam todas as fungosidades e outras «carnosidades» qual-quer que fosse a sua natureza,—cancerosa ou tubercu-losa. Para o testículo era o processo d'escolha, ainda não ha muito tempo. Em 1843 Thierry préconisa a des-truição do testículo tuberculoso pela potassa cáustica;

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Buisson segue o n'esta pratica. Bonnet defende e pré-conisa a pasta de Ganquoin. Pliilippeaux, Delbech, Bayer, Velpeau applicam, uns a potassa, outros os áci-dos. Actualmente este tratamento só tem interesse histórico.

2.° —Processo da cauterisação :

A cauterisação em breve desthronou os cáusticos. Proposta por Velpeau em 1851, Vérneuil applica-a, pela primeira vez, ao testículo tuberculoso, servindo-se d'uni cautério em ponta.

Auboin expõe a technica e os resultados. Vér-neuil, partidário convicto d'esté processo, nunca o aban-dona; mostra-se pouco inclinado ás intervenções san-grentas, porque receia que ellas determinem explo-sões de granulia e muitas vezes o doente succumbiaá urna meningite tuberculosa.

O thermo-cauterio marca um grande aperfeiçoa-mento no processo, dando-lhe uma sufíiciente preci-são e uma acção mais limitada.

Segundo Vérneuil os bons effeitos repercutem-se sobre a prostata.

Ba mesma maneira pensa Bazy, (*) que, ainda no mez de maio d'este anno, na sociedade de cirurgia de Paris, se mostra partidário das cauterisações profun-das.

50

Effe^tivamente o thermo - cautério abre os focos e esvasia-os ; destroe, ou pelo menos transforma, van-tajosamente a membrana tuberculogenea, mas está lon-ge de attingir a precisão do bisturi, cuja acção é bem limitada.

Se é verdade que a ignipunctura profunda esteri-lisa localmente e por irradiação as regiões infectadas em certas osteo-arthrites, por ex: nas arthrites tuber-culosas diffusas dos ossos do pé, e que tão bons re-sultados tem dado, n'estes casos, a Richet, Kocher, Vincent e Julliard, vulgarisadores do methodo; se, em uma palavra, o seu valor é indiscutível, ella nâo tem soffrido applicação para o testículo tuberculoso.

Em resumo, é um processo palliativo, que, em-quanto á cura radical, não é superior ao instrumento

cortante.

Todavia alguns cirurgiões pretendem elevar a cau-terisação a methodo curativo, attingindo as partes pro-fundas e destruindo as colónias bacillares.

Bazy 0) affirma que, na maior parte dos casos, a castração não dá melhores resultados, e diz: «eu te-nho observado a ausência de recidiva, após destruições parciaes, cauterisações simples, em muitos doentes, tanto da clientella hospitalar como da particular, e sob este ponto de vista esta operação satisfaz tanto como as operações totaes.

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Reynier (*) prefere a todas as operações parciaes a cauterisação ao galvano-cauterio nos doentes, que se recusara á castração, consignando bons resultados.

3.° —Injecções intra-nodulares:

Numerosas substancias dotadas de propriedades bactericidas tem sido empregadas para este effeito, e algumas mesmo, como o iodoformio, tem sido reputa-das como especificas.

O naphtol camphorado, o chloreto de zinco e a lympha de Koch tiveram sua voga.

Verneuil indicou o ether iodoformado para todas as tuberculoses locaes e Reclus emprega este tratar mento, quando só o epididymo está affectado.

O ether iodoformado levado ao centro dos nódu-los ou ao meio dos abcessos tubercunódu-losos, se tem dado resultados favoráveis, é um tratamento muitas vezes inutil ou pelo menos de resultados insignificantes.

Todavia, se como methodo curativo deve ser re-geitado, pôde prestar serviços, preparando o campo operatório.

Assim, poderemos desinfectar os focos tuberculo-sos, as fistulas, emfim tudo que deva cahir sob o bis-turi-o que é uma pratica util.

E d'esta maneira não haverá a receiar a abertura

_(') Bullet, et mem. de la Société de Chir. de Paris.—Pag. -H87 iro 1899).

m

de vasos e o perigo de infectar o organismo, como te-mia o eminente professor Verneuil.

Mas dizer que o iodoformio é um especifico é ir muito longe. Não se deve recorrer ao ether iodofor-mado senão quando se não disponha d'outros recur-sos.

4.°—As injecções peri-nodulares, methodo scleroge-neo:

Lannelongue, inspirando-se na cura natural dos tubérculos por transformação fibrosa, teve a ideia d'auxiliar a natureza n'este modo de cura.

Pensou «immobilisar os bacillos em tecido fibro-so e tornal-os inertes». Em 1891 applica o seu trata-mento a todas as tuberculoses locaes.

No mesmo anno Goudray communicava as suas observações de doentes tratados pelo methodo do sclerogeneo ; uma vez somente tinha applicado o pro-cesso ao testículo tuberculoso.

Em breve outros cirurgiões o seguiram no trata-mento da tuberculose do testículo, tendo colhido re-sultados muito satisfatórios e por isso devemos de-ter-nos n'este methodo.

Segundo Lannelongue o primeiro effeito produzi-do pelo chloreto de zinco é uma acção cáustica des-tructive. Mas o facto importante não está ahi; nume-rosas cellulas emigram dos vasos e infiltram os teci-dos, ou realisa-se uma poliferação activa das cellulas conjunctivas.

pri-62

meiramente gelatinoso, depois fibroso e compacto, que substitue os tecidos normaes desapparecidos.

Goudray viu uma capsula fibrosa de mais d'um centímetro de espessura. O manual operatório é sim-ples : depois d'uraa lavagem anti-septica da pelle, para evitar escharas, injectam-se duas a cinco gottas por picada, e, segando o doente supporta, ou não, a ope-ração, fazem-se, em uma ou varias sessões, o numero de picadas necessário para circumscrever o foco mór-bido.

Pôde fazer-se, segundo as circumstancias, uma picada de oito em oito dias ou varias picadas por se-mana; mas, n'este ultimo caso, convém limpar bem a agulha depois de cada operação, para evitar o contacto do chloreto de zinco com os tecidos e applica-se em seguida um penso levemente compressivo.

Ha um ponto que é essencial : é evitar a penetra-ção na glândula spermatica. Esta falta teria por in-conveniente produzir uma orchite sub-aguda—acciden-te que não é para desprezar. Esta orchisub-aguda—acciden-te pôde ser do-lorosa durante alguns dias e certamente o doente não acceitará de bom grado um tratamento, cujos resulta-dos immédiates lhe parecem prejudiciaes. E por outra parte, quem prova que esta orchite não possa produ-zir perturbações bacillares graves ?

O methodo sclerogeneo, sendo muito recente e não tendo feito ainda as suas provas, parece-me te-merário proclamar as suas virtudes.

Se nos pode algumas vezes fornecer curas mara-vilhosas, outras circumstancias ha, em que o

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Elle curará tubérculos crus, mas a sua acção se-rá insufficiente nos outros períodos da tuberculose. Além d'isso, necessário é considerar que as injecções frequentemente repetidas de chloreto de zinco a 1/10

provocam dores vivas e ás vezes de longa duração ; de maneira que muitos doentes, lembrando-se dos soffri-mentos atrozes durante ás vezes doze horas, e sendo as injecções múltiplas, prefeririam uma única inter-venção.. Mas, mais do que isto. Parece evidente que o methodo sclerogeneo vae um pouco ao acaso ; e quan-tos bacillos não deverão escapar á barreira insufficien-te da ganga fibrosa, especialmeninsufficien-te nos casos em que a lesão não é bem nitidamente localisada?

Em conclusão—uma intervenção sangrenta é a única capaz de preencher o fim proposto, isto ê, a cu-ra cu-radical.

Os últimos processos que temos enumerado, isto é, as injecções d'ether iodoformado, as cauterisações pelo thermo cautério e o methodo sclerogeneo são re-cursos somente palliativos.

C - Tratamento sangrento

Actualmente é o bisturi que triumpha. Mas quan-tos processos! Estudemos successivamente:

1.° A. abertura ao bisturi dos abcessos e cavernas. 2.° A curetagem das collecções e das fungosida-des. Processo de Quenu.

3.° A castração.

4.° A resecção do epididymo ou epididymectomia. 5.° Finalmente, o processo de Duplay.

1.° Abertura ao bisturi dos abcessos e das cavernas:

Bérard, em 1843, abre largamente os focos tuber-culosos e esvasia-os por pressão e por enucleacão.

Em 1877 Hugonnet faz a drenagem das cavidades. E' um processo util, porque desembaraça d'um golpe os doentes de dores ás vezes muitíssimo vivas, devidas á tensão exagerada dos tecidos, sob a

influen-cia das collecções purulentas que procuram caminho para o exterior. Além d'isso presta serviços aos

doen-65

tes, supprimindo eleminações espontâneas interminá-veis e dolorosas.

Este processo d'urgencia allivia, mas não pôde ter a pretençào de ser elevado a methodo curativo, pois que, não lendo o bisturi sequer tocado as partes pro-fundas—os nódulos engorgitados de bacillos-—não ha motivos para que se suspenda a sua evolução.

Ainda mais. Uma larga abertura, que deveria fa-vorecer a expulsão dos tecidos doentes, servirá mui-tas vezes de pretexto a infecções secundarias, se a antisepsia as não salvaguardar.

Streptococcos e staphylococcus sempre alerta, só esperam uma occasião para estabelecer o seu quartel general, e nada lhes é mais propicio que uma larga porta d'entrada, conduzindo a cavernas purulentas onde já o bacillo tuberculoso fez os seus estragos.

O bacillo de Koch, e isso está bem demonstrado, encontrando uma nova força nos micróbios pyogenicos, redobrará a sua virulência.

Assim se estabelecerá uma tuberculose mixta bem mais terrível, tornando-se d'est'arte o methodo, mal conduzido, causa de graves perigos.

2.° Curetagem das collecções e fungosidades. Processo de Quenu:

Com a incisão simples dos abcessos se combinou a curetagem. A cureta não visava senão as cavidades purulentas e as fistulas.

Quenu lembrou-se de a applicar aos nódulos

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berculosos mesmo no inicio da sua evblnção, em ple-no período de crueza.

O seu methodo foi estudado na these de Gheyrolle (1896) sob o nome dê curetagem regrada.

Eis resumidamente o methodo de Quenu tal como este cirurgião o expoz ha « Gazette Médicale» ( 16 de maio, 1896).

Ha três tempos ha operação.

i.° tempo—Exploração e descoberta dos focos tuberculosos.

Se os nódulos são pequenos e situados no epidi-dymo oU canal deferente, fazem-se salientar sob a pelle. Em seguida pratica-se uma incisão mais ou me-nos longa, podendo mesmo ser múltipla, se os nódu-los são múltipnódu-los e isolados uns dos outros.

A cavidade serosa não será aberta e a vaginal não será reseccada a não ser que seja a sede de degene-rescência.

O bisturi deve ir até aos nódulos mesmo que se estendam ao testículo, o que é raro; em geral não ha necessidade de ultrapassar a albuginea.

2." tempoSuppressão dos focos pela curetagem. .

A conducta é sempre a mesma, qualquer que seja o período de evolução d'um nódulo, indurado ou amollecido. Se os focos são duros, fibrosos, faz-se a enucleação com o dedo, sonda cannula, ou com as thesouras.

ap-07

plicação de chloreto de zinco, para destruir a mem*

brana que serve de invólucro ao nódulo. i Nos casos de amollecimento a cureta servirá para

o esvasiamento do foco e destruir-se-ha como prece-dentemente a capsula pela curetage m combinada com

o chloreto de zinco. : A technica não variará para os abcessos e fistulas.

O bisturi descobre os focos, curetam-se abcessos e fistulas e em seguida tocam-se todos os pontos doen-tes com o chloreto de zinco. . . ;

S.0 tempo.

Se o esvasiamento deixa uma pequena cavidade, Quenu «não hesita em tentar a reunião por primeira intenção com catguts profundos e superficiaes.»

0 resultado será, diz o auctor, a cura em oito dias. Se a caverna é maior, Quenu enche-a de gaze io-doformada e uma cura mais lenta será obtida em algu-mas semanas pela reunião secundaria.

Como se vê, a curetagem regrada de Quenu é ap-plicada d'uma maneira precoce.

Estudemos agora as indicações e contra-indicações d'esté processo. Chegamos ao ponto delicado das in-tervenções precoces.

No primeiro período, o da congestão, em que o bacillo installado no epididymo começa a multiplicar-se, a cirurgia nada tem a fazer. Mas, quando os focos têm sido nitidamente limitados, quando existem, em uma palavra nódulos somente no epididymo sem que o testículo apresente alteração alguma ou desordens

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mínimas, Reclus, Monod, Terrillon e Guyon pronun-ciam-se pela abstenção, visto que, não empregando senão a epididymectomia ou a castração, não podem, não tem o direito de tentar esta operação, sendo da-das as desordens mínimas do periodo inicial, e tanto mais que se pôde esperar pela cura espontânea.

Tillaux tem sempre em vista a edade do doente nos casos de não suppuração. Se é um adulto, não in-tervém ; se o doente não tem mais de 18 a 25 annos, opéra respeitando os órgãos secretores na medida do possível.

Desde a discussão na sociedade de cirurgia em 1871 os cirurgiões francezes ficaram, na sua maior parte, partidários da abstenção no principio das lesões bacillosicas testiculares.

Quenu animado pelos bons resultados obtidos pe-lo seu methodo intervém precocemente.

Reynier, impressionado pelas consequências peri-gosas e mesmo mortaes da abstenção em certos casos de tuberculose, chega ás mesmas conclusões.

Berger egualmente se mostra partidário das inter-venções precoces e radicaes.

Parece que actualmente alguns cirurgiões estão mais dispostos a uma intervenção precoce ou pelo me-nos contrários á abstenção systematica.

Effectivamente, a tuberculose genital não tem sempre a benignidade, que os abstensionistas lhe at-tribuem; o caso de Tillaux, citado nas suas clinicas,

é impressivo, bem como os de Reynier (Bollet. et mem. de la Société de cirurgie — 2 Jan. 1899).

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mitivamente no epididymo e consecutivamente por evolução ascendente attingir o canal deferente e a prostata.

Esta marcha não parecerá uma razão forte para uma intervenção precoce?

De resto, quando a tuberculose está ainda fecha-da, quando ainda não suppura é uma operação asepti-ca —mais uma razão para não temer a generalisação. E' o que pensam os intervencionistas, cuja phalange dia a dia vae engrossando pelo facto dos progressos da antisepsia e da bacteriologia.

No periodo da suppuração todos operam ; não ha já discussão.

Faz-se a epididectomia, a castração ou simples-mente a curetagem das paredes cavitarias.

Quando a glândula não está affectada as operações parcimoniosas e económicas bastam ; mas, se as lesões do testículo são muito avançadas, que fazer?

. Quenu pratica a castração que egualmente recom-mendam Forgue e R.eclus, quando o testículo é dolo-roso, tumefacto, suppurando com poussées agudas.

Mas nunca se deve dicidir esta mutilação sem se-rias reflexões.

3.° — A castração :

A castração é o typo das operações radicaes; é mesmo excessivamente radical pelos benefícios que d'ella tiram os doentes, e, demais, está longe de ser

isernpta d'inconvenientes ; assim, nos últimos tempos, é visto atravez d'um prisma bem différente.

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El sem duvida um dosvporttõs mais interessantes

da therapeutica da tuberculose testicular approximar esta affecçâo das outras tuberculoses osteo­artjculares. Da mesma maneira que, no principio, a resecção arlicular foi praticada com um enthusiasmo extraordb nafio, pára dar rapidamente logar a uma therapeutica essencialmente conservadora ; da mesma maneira, ài-go, a suppressão total dos testículos constituía o me­i thodô d'escolha, mas por um tempo muito curto fe­

lizmente, s g Nos últimos dois annos é empregado por toda­;a

parte este processo : em Inglaterra, YYalton, Smith, Bloxam; na Allemanha, Hopmokl ; em França, Terrils Ion, Pean e muitos outros foram partidários d'esta in­ tervenção, que ia mesmo até á suppressão dos dois

testículos. ;; " Pouco tempo foi necessário para que se conheces­^

se os erros d'uma therapeutica tão radical. A castra­* cão —processo d'escolha —em breve se tornou ope­

ração de necessidade. ■ ' ­■:■.;■ ■••■­; Reclus, ao contrario, achando que o testículo tu­;

bercuioso é um órgão inútil e perigoso; inutil, sob o ponto de vista funccional, e perigoso, porque é um fé­ co d'infecçao para o organismo, deciara­se partidário da castração, tanto mais, diz elle,; que se obtém uma cura mais segura e mais rápida quando a glândula de­

generada é tirada. > ■ Além d'isso uma operação d'esté género presta,

serviços aos doentes; o cirurgião d'um golpe desem­ baraça­os d'um órgão inutil infectado, que, a custo de: dores atrozes, levaria annos a eleminar­se.

71

ii E, o que mais é, as lesões visceraes tirariam be:

neficio d'esta ablação.

Richet, Tillaux e Reclus, viram, após estas inter-venções radicaes, melhoras inesperadas, mesmo do la-do la-dos pulmões.

Tudo isto parecia racional, mas a experiência não deu a contraprova a este modo de vêr e fez surgir ra-pidamente contra a castração argumentos sérios.

A granulia pôde ser a consequência da castração. E' sobretudo Verneuil o defensor d'esta theoria, que aliás sustenta para todas as intervenções relativas a tuberculoses locaes.

Hoje estas ideias estão abandonadas ; sabe-se que, quando ha generalisação, ella é devida á continuação do processo tuberculoso e que, demais, as pretendi-das infecções são tão frequentes nos não operados, co-mo. n'aqueUes em que se intervém.

Mas os inconvenientes de que queremos fallar e que resultam da castração são: a hypochondria, a ve-sânia, o desiquilibrio do organismo — perturbações que tinham impressionado Dupuytren e os cirurgiões da sua epocha, que já fallavam do testículo moral.

Diz Tillaux: (') «os estudos physiologicos modernos mostram-nos que a substancia testicular, além do seu papel funccional especial, possue uma acção importan-te sobre a saúde geral. A secreção importan-testicular, na im-possibilidade de circular como no estado normal

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empenhar o seu papel fecundante, é reabsorvida em parte, e contribue para dar vigor ao organismo.»

Sem duvida, como o faz notar Reçlus, na castra-ção unilateral, a outra glândula supprirá a que se ti-rou ; mas, se este testículo é a seu turno também in-vadido, o cirurgião terá a fazer uma segunda castração ou a desviar-se da sua linha de conducta.

E assim, parece-nos que o melhor é deixar no seu logar os testículos, a não ser que uma operação indispensável e urgente se imponha.

A castração deve ser um recurso ultimo ; só deve persistir na therapeutica da tuberculose testicular co-mo methodo d'excepçao.

4 . ° — A reuecção do epididymo ou epididymectomia:

Esta operação, segundo o methodo de Humbert, applicavel quando só o epididymo é attingido, é con-servadora, porque deixa ao doente um órgão, que se é inutil sob o ponto de vista genésico, tem um papel moral dos mais importantes e, como a glândula thy-roidêa, produz uma secreção indispensável ao organis-mo.

Os trabalhos de Brown-Sequard tendem a attri-buir aos testículos como a outras glândulas, além da sua funcção apparente, a propriedade de fabricar cer-tas substancias que seriam lançadas na torrente circu-latória.

Segundo este physiologista, o sperma encerra pro-ductos excitadores do systema nervoso e talvez do systema muscular.

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Por esta razão a epididectomia é um meio termo entre as operações incompletas e as que são demasia-damente radicaes.

Tillaux foi um dos primeiros que fez esta opera-ção :— «n'uma tuberculose representada por um tumor do volume d'uma avelã, situado no epididymo, eu fiz, diz elle, O uma operação bastante delicada que me é pes-soal e que me deu bons resultados, a resecção do epi-dipymo, conservando o testículo, que embora sem uti-lidade funccional contribuirá para a saúde geral pela reabsorpção da sua secreção.» Em 1891 Villaneuve no Congresso de Marselha, diz ter praticado esta opera-ção desde 1889.

5.0 — Ablação dos focos pelo bisturi. Processo de Duplay:

Pelo que precede se vê que nenhum dos proces-sos satisfaz completamente, ainda que tenham applica-ção em um certo numero de casos. Ou são anodynos e sacrificam muitíssimo pouco, ou excessivamente ra-dicaes e supprimera tecidos sãos.

Em frente de tuberculoses locaes é preciso ser conservador, de nada serve ultrapassar os limites do mal. O ideal é não tirar senão os tecidos doentes. Ora o processo de Duplay parece realisal-o.

Desde ha muito que este illustre cirurgião se ser-via da cureta e do thermocauterio no tratamento da tuberculose do apparelho genital.

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Obtèvej éïcefto, bons resultados com:a curetagem e cauterisãção; mas quantos casos de recidiva 'em doentes a quem tinha applicado estes methodos?! B

-Í E, em virtude de taes "insuecessos, adopta um

novo processo d'extirpaçao dos focos tuberculosos pelo bisturi.

Talvez que esté processo podesse entrai" no capi­ tulo da epididymectomia; mas a verdade é que elle não entra exactamente n'este quadro. Elle não se applica effectivamente só ao epididymo e tem por fim tirar pelo bisturi os focos tuberculosos do apparelho testicular, quer tenham a sua sede no epididymo quer no testí­ culo. Applica este methodo, a principio, aos casos de suppuração, obtendo bons resultados. Animado, Du­ play ataca a tuberculose mesmo ao principio da suâ evolução, isto é, nos casos não suppurados: ainda ahi, o successd coroa as operações. i ■ !

-­ 0 processo consiste em dissecar ao bisturi os fo-­ cos tuberculosos do epididymo e testículo, e enucleal­os totalmente, limitando a ablação só ao uivei dos tecidos sãos. •■..■.'■■; ■

O manual operatório é simplicíssimo: pratica­se uma incisão de dimensões sufficientes', dissecam se oa focos.tuberculosos como se se tractasse d'um neoplasma. Realisa­se assim a ablação completa de cada foco tuberculoso; — a membrana tuberculogenea é tirada completamente com o seu conteúdo.

Pelo contrario, a cureta e o chloretO; de zinco nãO; tiram a capsula; não fazem senão destruil­a e uma parte pôde escapar á acção dos agentes destruidores e

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. •! Pareee­uos portanto que obistuii, praticando a ablação total, circumscrevendo no tecido são o foco a a sua capsula, preenche melhor o fim proposto.

■»h As lesões prostaticas longe de contraindicar a in­

tervenção são beneficiadas por esta.

A. remissão dos nódulos prostaticos tantas* yezes, observada soba influencia d'uma operação sobre o tes­ tículo é das mais interessantes, e lembra o tratamento da hypertrophia da glândula prostatica pela resecção do canal deferente ou castração. Se estas ultimas ope­ rações hão tem dado felizes resultados a todos, não acontece o mesmo para o tratamento da tuberculose testicular, que sempre parece beneficiar os focos pros­ taticos."

Quando ha tuberculose pulmonar a intervenção está indicada só quando o estado geral o permittir. No periodo cavitario, em doentes depauperados e cachecti­ sados, a abstensão impõe­se, ou dizendo melhor, «ope­ ra­se todas as vezes que uma lesão visceral não do­ mine a scena pathologica.» (Trelat).

Quando ha apenas alguns nódulos, no inicio da sua evolução, no apparelho pulmonar, é preciso operar o testículo, isto é, deve seguir­se a mesma linha de con­ ducta que nas arthrites tuberculosas. Os doentes, quer se tracte de tuberculose óssea ou testicular, melhoram com estas intervenções cirúrgicas: o estado geral le­ vanta­se; o pulmão pôde beneficiar e por um trata­ mento geral apropriado sahir victorioso da lucta. Effe^, ctivamente o organismo não tem de diyidir as suas. forças e todos os agentes defensores convergirão ao pulmão.

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Demais, se a cura não é completa para o medico, o doente poderá julgar-se desembaraçado da sua doença; e certamente este ponto moral não é para despresar. Por outro lado ha sempre a esperança na cura de-finitiva se o doente se submette a todas as exigências d'um tratamento geral.

Nos casos suppurados, Duplay não abandona o bisturi, pratica a extirpação do sacco tuberculoso pu-rulento, assim como os trajectos fistulosos.

Quando as lesões tem invadido o testículo, Duplay não hesita em seccionar a albuginea e os tecidos sãos da glândula para attingir os focos, e extirpal-os com-pletamente.

Na sua communicação ao congresso de Moscou (1897) Duplay affirma ter applicado o seu methodo em dez casos, com grandes successos.

* * *

N'esta effervescencia scientifica, cada methodo en-velhece n'um dia, e o cirurgião vè-se muitas vezes se-riamente embaraçado para se decidir em frente d'um dado caso.

Effectivãmente, contra o processo de Duplay, por mais racional que pareça, levanta-se immediatamente a objecção de que o cirurgião ignora até onde o mal se estende e portanto arrisca-se a deixar tecidos doen-tes.

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A verdade é que nenhum dos outros processos escapa á censura, mas penso que tudo se resume numa questão de technica operatória.

Sim, é preciso que esta nos permitta verificar o estado da glândula e respeitar tanto quanto possível os vasos.

Praticando-se a epididymectomia, dissecando os te-cidos doentes, da pelle para a profundidade, não se pode examinar o estado do testículo. Esta technica ex-põe a abrir os focos tuberculosos que iriam sujar o campo operatório e a lesar os vasos.

Necessário é, pois, adoptar technica différente. Quando não ha fistulas nem adherencias muito ex-tensas do epididymo aos tegumentos, Delbet (') faz uma incisão adeante, abre a vaginal e tira o testículo. Assim pôde examinar a albuginea e constatar as me-nores modificações de forma ou consistência da glân-dula.

Se parece doente, pratica-se a castração, no caso contrario, que é muito mais frequente, faz se a epidi-dymectomia.

Se existe duvida sobre o estado do testículo, an-tes de sacrifical-o, sem estar certo que está doente, deve fender-se, como se fende um rim, para o suturar em seguida depois de ter constatado a sua integridade.

(») Buli. cl mcm. de la Societ de chir. de Paris (6 junho 99 pag. 577).

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Delbet pratica "a epididymectomia da seguinte ma­ neira: começa pelo lado externo porque é ahi que o epididymo está separado do testículo por um fundo de sacco da vaginal, que os seus limites conservam mais nitidez. ­

Muitas vezes ha um só foco que penetra no cor­* po d'Higmohre

Circumscreve­o ao bisturi e tira­o como se tjra nm ponto podre d'um fructo, sem receiar pôr a nú ti m certo numero de tubos seminiferos. A separação do corpo faz­se mais facilmente. ■ >

Na face interna é necessário toda a attenção para não lesar os vasos. I^acilita­se muito a sua dissecção, puxando levemente pelo testículo, de modo a tornar tensos todos os elementos do cordão.

Emfim, chega­se á cauda e canal deferente que se pôde reseccar até onde se deseje.

Quando ha fistulas, ou largas adherencias do epi­ didymo ao scroto, circumscrevem­se todos os tecidos doentes por duas incisões curvilíneas de maneira a ti­ ral­os junctamente corn o epididymo. Profunda­se a incisão externa e abre­se a vaginal. Feito isto, o resto da operação executa­se como precedentemente.

Quando fica unia ferida por onde os tubos testi­ culares tendem a fazer hernia, eu não hesitaria em su* turar a albuginea.

A sutura sem drenagem reúne com uma maravi­ lhosa facilidade, como varias vezes tenho observado..

OBSERVAÇÕES

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M. L. de 28 annos, casado, guarda civil, entrou para o Hospital Geral de Santo Antonio, no dia IS d'outubro.

Antecedentes hereditários. Pae e mãe ainda vivos, tem sido

saudá-veis. Não tem tios. Quatro irmãos; três ainda vivos são fortes; o ou-tro, uma rapariga, morreu d'uma infecção puerperal, tendo em antes gosado sempre muita saúde.

Antecedentes pessoa.es. Em pequeno teve o sarampo e a variola.

Depois gosou sempre muita saúde, não tendo lido outras doenças além d'uma blennorrhagia com epididymite consecutiva que lhe ap-pareceu no decurso da terceira semana d'aquella, pelo que entrou no hospital, d'onde sahiu completamente curado ha cerca de dois mezes.

Historia da doença—No dia 14 d'outubro, depois d'uma marcha

um pouco violenta, sentiu dores no testículo direito, que lhe inchara rapidamente, o que o obrigou a recolher-se immediatamente ao leito e no dia seguinte ao hospital, até onde foi a pé, não sem grande custo.

Na enfermaria n.° o, para onde entrou, (izeram-lhe, segundo o doente informa, applicações d'uma pomada que, longe de promover a resolução, fez apparecer suppuraçâo em dois pontos, um dos quaes abriu espontaneamente e o outro por uma incisão que lhe foi prati-cada.

Estado actual: Transferido para a enfermaria n.° 1 (clinica

ci-rúrgica), apresenta o testículo já muito reduzido de volume, reducção que se operou após a suppuraçâo. A pelle de bolsa direita adhérente / ao testículo, apresenta na face externa e inferior dois orilicios de lis-J tuias pelos quaes sáe um pus seroso, tendo cm suspensão grumos I mais ou menos abundantes. . ,

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A' palpação encontram-se dilatações duras, renitentes no epidi-dymo em alguns pontos e o testículo um pouco tumefacto.

Urinas normaes.

Praticado o loque retal reconl/ecia-se serem normaes o volume da prostata, assim como a sensabilidade d'esla e da bexiga.

O apparelho respiratório em bom estado. Ausência de stigmas syphiliticus.

Diagnostico: tuberculose testicular.

Tratamento: Sob a influencia de injecções de naplitol

campho-rado no trajecto fistuloso a suppuração desapparece, mas volta apenas se suspende o tratamento.

Resolvida a intervenção cirúrgica, no dia 3 de novembro, faz-se uma incisão ao nivel da fistula e examina-se o testículo que se apre-senta infiltrado.

Pratica-se a monocastração direita.

Reunião por primeira intensão e o doente tem alta passados al-guns dias.

Passados 6 mezes, encontrado o doente, affirma estar bom, jul-gando-se completamente curado.

II

J. M. de M., de 39 annos d'odade, casado, jornaleiro, alto, pal-lido e de constituição regular, entrou para o Hospital Geral de Santo Antonio (Enfermaria n.° 5) no dia 15 de Maio de 1899 com o testículo direito augmentado de volume.

Antecedentes hereditários—Só ha a notar uma filha de 6 annos

escrophulosa (adenites cervicaes e otorrhea).

Antecedentes pessoaes—Teve em creança o sarampo e uma

ade-nite escrophulosa inguinal esquerda. A cicatriz em ponte é caracterís-tica. Teve sezões e uma gástrica.

Historiada doença:—Ha cerca de três mezes teve uma hematuria

violenta, vindo já antes as urinas alteradas, turvas, trazendo em sus-pensão elementos sólidos. Na véspera da sua entrada no hospital teve nova hematuria, seguida de retensão sendo preciso algaliar se. De-pois ficou urinando frequentes vezes, irritando-se com as bebidas al-coólicas.

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Ha mez e meio começou a inchar-lhe o testículo direito. A dôr era pequena não o privando de trabalhar.

Não se recorda se a tumefacção tem augmentado sensivelmente desde o seu apparecimento.

Ao exame o testículo parece augmentado de volume, mas a sua superficie parece regular e lisa; o epididymo, fazendo corpo com o testículo, recobre-o em grande parte, é duro e apresenta algumas

di-latações.

A pelle normal como consistência, apresenta leve rubor, espe-cialmente atroz e em baixo, em que adhere ao epididymo.

O canal deferente está pelo menos com o volume duplo, indu-rado, moniliforme na sua parte inferior.

O toque retal permilte constatar a prostata augmentada de vo-lume e dolorosa á pressão.

O testículo, epididymo e canal deferente esquerdos pareciam sãos na occasião do exame, mas em seguida a tentativas de cystosco-pia sobrevem uma orchi-epididymite intensa. Actualmente o epididymo apresenta dois nódulos indurados, isolados e o canal deferente está tocado.

O exame microscópio da urina, duas vezes feito, foi negativo. O exame attento do apparelho pulmonar nada revelou.

Operação a 27 de Maio—Pratica-se a monoeastração direita (o testículo esquerdo parecia estar indemne).

O exame da peça extrahida mostra que o testículo está augmen-tado de volume com apessamento da albuginea.

Ao corte deparam-se numerosas granulações salientes, variando desde o tamanho d'uma cabeça d'alfinete a um grão de milho de con-teúdo lirme ou caseoso. A pesquiza do bacillo de Kock no concon-teúdo d'algumas d'estas granulaçõas deu resultados positivos.

O doente actualmente apresenta a metade esquerda do seu appa-relho genital com lesões nitidamente tuberculosas e a cura da castra-ção não foi completa, porquanto ficou uma pequena fistula que ainda persiste. (Julho de 99;.

III

M. 0. Estevão, de 50 annos casado, tanoeiro, de Gaya, entrou para o Hospi'al Geral de Santo Antonio (enfermai ia de clinica