RESUMO
A Granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite sistêmica que acomete pequenas e médias artérias, arteríolas e vênulas, envolvendo primariamente o trato respiratório e os rins. Apresenta elevada mortalidade se não tiver trata-mento precoce. Este relato descreve caso de GW que se manifestou por hemorragia digestiva baixa e insuficiência renal aguda (glomerulonefrite crescêntica pauci-imune), necessitando de tratamento dialítico. Na evolução, associou-se hemorragia pulmonar, e foi constatado ANCAc positivo. Apresen-tou resposta favorável ao tratamento com glicocorticóides e ciclofosfamida. O presente relato refere-se a um caso de vasculite pouco prevalente (1:30.000), com apresentação atípica e boa resposta ao tratamento clínico. (J Bras Nefrol 2004;26(3): 170-174)
Descritores: Granulomatose de Wegener. Vasculite. Hemorragia digestiva. ABSTRACT
Wegener’s Granulomatosis: Atypical Presentation With Low Digestive Hemorrhage.
Wegener’s granulomatosis (WG) is a systemic vasculitis that affects small and medi um arteries, arterioles and venules, involving primarily the respiratory tract and kid -neys. If untreated, this vasculitis presents a mortality rate of 90% within 2 years. This report describes a WG case presenting as gastrointestinal bleeding and rapidly pro gressive renal failure (pauciimmune crescentic glomerulonephritis) requiring dialy -sis. Subsequently, pulmonary hemorrhage and a positive c-ANCA were detected. Clinical remission was achieved by glicocorticoids and cyclophosphamide treatment. This report is about a rare vasculitis (1:30,000), with atypical presentation and good response to immunosuppressive therapy. (J Bras Nefrol 2004;26(3): 1 7 0 - 1 7 4) Keywords: Wegener’s granulomatosis. Vasculitis. Gastrointestinal bleeding.
INTRODUÇÃO
A Granulomatose de Wegener (GW) consiste em uma vasculite sistêmi-ca de médias e pequenas artérias, vênulas, arteríolas e osistêmi-casionalmente grandes artérias1,2.Trata-se de uma patologia de causa desconhecida, descrita pela primeira vez em 19543. Nos Estados Unidos, a freqüência da doença é de 1:30.000. Costuma apresentar-se em torno da quarta e quinta décadas de vida, afetando predominantemente brancos (97%), sem distinção entre os sexos4.
As manifestações clínicas mais comuns envolvem as vias aéreas superi-ores e inferisuperi-ores e os rins. Ocorre acometimento renal em 80% dos casos, cau-sando glomerulonefrite necrotizante com ou sem formação de crescentes e com pouco ou nenhum depósito imune (pauci-imune). O achado de granuloma é raro. As manifestações clínicas mais freqüentes são hematúria, proteinúria e insufi-ciência renal, a qual pode assumir uma evolução rapidamente progressiva.
Lorenzet IC
Carpena ABP
Filho CS
Tubone TQ
Bohlke M
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Pelotas e Universidade Católica de Pelotas, RS.
Recebido em 23/04/2004 Aprovado em 13/08/2004
171 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Setembro de 2004
Acometimento cutâneo ocorre em 50% dos casos sob a forma de pápulas, vesículas, púrpura palpável, úlceras ou nódulos subcutâneos5. Também pode haver acometimentos cardíaco, osteomuscular, neurológico1,6e, mais raramente, envolvimento do trato gastrintestinal, com hemorragias digestivas alta e baixa7,8.
O prognóstico da GW era bastante desfavorável antes do advento da terapia com citotóxicos; atualmente, os resultados terapêuticos são bastante animadores se o tratamento for instituído precocemente.
Descreve-se caso de paciente com apresentação atípica de quadro grave de GW e com boa resposta te-rapêutica, salientando a importância de incluir as vas-culites, em geral, e a GW, em particular, no espectro do diagnóstico diferencial em pacientes com quadros clíni-cos sistêmiclíni-cos de caráter inespecífico.
RELATO DO CASO
Paciente feminina, 53 anos, branca, iniciou com quadro de fraqueza muscular, mal estar geral, adi-namia, dor muscular e osteoarticular em janeiro de 2002. Buscou auxílio médico por diversas vezes, sem esclarecimento diagnóstico. Foi tratada com antiinfla-matórios não esteróides, sem melhora dos sintomas. Apresentou perda ponderal de 10kg em cinco meses.
Em maio de 2002, evoluiu com piora dos sin-tomas, apresentando náuseas, vômitos, oligúria e enterorragia maciça, sendo admitida ao hospital. Vinte e quatro horas após a internação, a paciente apresenta-va-se urêmica, confusa, com agitação psico-motora e hiperpotassemia. Foi introduzido cateter de duplo-lúmen em jugular e submetida à hemodiálise.
Persistindo com hemorragia digestiva baixa, foi transferida para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) com instabilidade hemodinâmica, permanecendo
em anúria. Ao exame físico, apresentava-se hipotensa, desorientada, dispnéica, acianótica, afebril e hipocora-da, com lesões cutâneas purpúricas em membros infe-riores. A ausculta cardíaca evidenciava ritmo irregular com bulhas hipofonéticas e freqüência cardíaca de 147bpm; estertores crepitantes bilaterais à ausculta pulmonar; ao exame abdominal, ruídos hidroaéreos presentes, com dor difusa à palpação profunda; extre-midades edemaciadas, com pulsos palpáveis.
O hemograma mostrava leucocitose e plaque-topenia, e o exame de urina tipo I revelava hematúria. Foi submetida à colonoscopia 24 horas após a inter-nação na UTI, a qual revelou sangramento difuso em toda extensão do cólon, sem lesão estrutural detectá-vel. Não foi realizada biópsia intestinal. Raio-X de tórax feito no mesmo dia mostrava acentuação da trama broncovascular e imagem nodular no 1/3 inferi-or do pulmão direito, de continferi-ornos irregulares, com-patível com hemorragia. No dia seguinte, foi submeti-da à tomografia computadorizasubmeti-da do tórax, que mostrou áreas de consolidação alveolar nas regiões córtico-medulares bilateralmente, predominante à direita (figura 1).
A paciente permaneceu em anúria, mantendo-se em tratamento hemodialítico. Em função da suspeita diagnóstica de vasculite e à gravidade do quadro, cole-tou-se sangue para pesquisa de ANCA e FAN e institui-se pulsoterapia endovenosa de metilprednisolona 1g por três dias consecutivos, obtendo-se remissão da enteror-ragia e aumento discreto da diurese. Uma semana após a pulsoterapia, a radiografia do tórax mostrou campos pulmonares de transparência satisfatória com desa-parecimento das lesões compatíveis com hemorragia. O resultado da pesquisa para ANCAc foi positivo 1:40.
A paciente foi submetida à punção biópsia renal percutânea 13 dias após a internação, com obtenção de fragmento composto por seis glomérulos, sendo três
globalmente esclerosados e com crescentes fibrosos e os demais de aspecto normal (figura 2). Foi evidencia-da, também, nefrite túbulo-intersticial aguda modera-da. A imunofluorescência foi positiva para IgM (++), padrão granular no mesângio glomerular, com ausência de depósitos de IgG, IgA, C3, C1q e fibrinogênio. A paciente permanecia em tratamento dialítico.
Iniciou-se tratamento com prednisona 60mg ao dia e ciclofosfamida 2mg/Kg/dia, com redução pro-gressiva da prednisona e manutenção da ciclofosfami-da por seis meses, com redução ciclofosfami-da dose até 1mg/Kg/dia no final do tratamento, em função de leucopenia. A paciente recuperou progressivamente função renal, deixando o tratamento dialítico em janeiro de 2003, mantendo-se com DCE em torno de 20mL/min.
Cerca de três meses após a suspensão do citotóxico, passou a apresentar emagrecimento, vômitos, inapetência, adinamia e episódios de febre até 38°C. Após afastar-se a possibilidade de um processo infeccioso, foi instituída prednisona 20mg ao dia, com remissão do quadro febril em 48h. Desde então, a paciente permanece assintomática, sem manifestações clínicas de atividade da doença e com dosagens seriadas de ANCAc persistentemente negativas, embora com déficit moderado de função renal.
DISCUSSÃO
A granulomatose de Wegener apresenta-se, clas-sicamente, através da tríade de granulomas em trato
respiratório superior e inferior associados a glomeru-lonefrite necrotizante segmentar e focal. O acometi-mento do trato digestivo com enterorragia é raro, com poucos casos descritos7 , 8; em nenhum dos casos pre-viamente relatados a hemorragia digestiva foi mani-festação precoce, constituindo-se, na maioria das vezes, manifestação tardia e letal.
Os sintomas de apresentação mais comuns na GW incluem rinorréia, úlceras orais, poliartralgias, mialgias e dor sinusal1. No presente caso, as manifes-tações iniciais da doença foram perda de peso, artral-gias e mialartral-gias; o caráter inespecífico destes sintomas foi responsável, provavelmente, pelo retardo de cinco meses no diagnóstico, permitindo o desenvolvimento de complicações potencialmente fatais antes da insti-tuição do tratamento adequado. Diagnósticos esta-belecidos tardiamente, em vigência de complicações graves da doença, são freqüentemente relatados em casos de GW9.
O diagnóstico de granulomatose de Wegener é sugerido através de achados clínicos, laboratoriais e da presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófi-los (ANCA), em 85% dos casos direcionados contra a proteinase 3 (ANCAc)8.
O Colégio Americano de Reumatologia, em 1990, estipulou quatro critérios, sendo necessária a presença de dois ou mais destes critérios para o diag-nóstico de GW: a) processo inflamatório da mucosa oral ou nasal; b) imagem radiográfica pulmonar anor-mal, apresentando nódulos, infiltrados ou cavitações; Figura 2. Biopsia renal, MO coloração HE.
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c) sedimento urinário com hematúria ou cilindros hemáticos; d) vasculite granulomatosa demonstrada em biópsia. Cabe ressaltar que estes critérios foram cria-dos antes do advento do teste ANCA.
Na última década, foi reconhecida a forte asso-ciação desta patologia com o ANCA. A sensibilidade do ANCAc varia de acordo com a extensão da doença (90% na forma generalizada, 75% na limitada)1 0, sev-eridade e atividade da patologia (40% na doença em remissão, 90% na fase ativa)1.
Na ausência de sintomas clínicos clássicos, torna-se necessária evidência histológica para confir-mar o diagnóstico. Entretanto, em pacientes com sinusites, infiltrados e/ou nódulos pulmonares e glomerulonefrite com sedimento urinário com hemá-cias ou cilindros hemáticos, um ANCAc positivo tem um valor preditivo positivo de 98% para GW.
Preconiza-se que a terapêutica para GW seja instituída somente após confirmação histológica da doença, em função da elevada toxicidade dos medica-mentos utilizados. No entanto, em situações com risco de vida imediato e elevado grau de suspeita clínica, recomenda-se tratamento imediato. A paciente em questão recebeu pulsoterapia com metilprednisolona antes do resultado do ANCA estar disponível ou da biopsia renal ser realizada; a resposta ao corti-costeróide endovenoso foi marcante, com pronta res-olução da enterorragia.
A GW não tratada encerra um mau prognóstico, com 90% de mortalidade em dois anos1. Com o uso de terapia citotóxica, obtêm-se taxas de sobrevida em oito anos de cerca de 80%1. Até 90% dos pacientes respon-dem à ciclofosfamida, embora muitas vezes per-maneçam lesões residuais mesmo após a remissão da doença. A recuperação da dependência da diálise é comum: 55 a 90% dos pacientes recuperam função renal e 40 a 70% permanecem sem tratamento dialítico por três anos ou mais1 1. No presente caso, a histologia renal evidenciou 50% dos glomérulos esclerosados; apesar destas lesões cicatriciais irreversíveis, a paciente pôde deixar o tratamento dialítico e encontra-se, atualmente, há quinze meses sem necessidade de diálise, embora com importante déficit de função renal. A ocorrência de recidivas é mais freqüente no primeiro ano após a interrupção do tratamento com citotóxicos, período em que se recomenda monitoriza-ção cuidadosa do paciente e pesquisas mensais de ANCA; a positivação do ANCA desacompanhada de sinais e sintomas de atividade da doença não autoriza a re-introdução da imunossupressão, mas serve como sinal de alerta para a possibilidade de recidiva. Existem alguns relatos de que a taxa de recidiva cai
substancial-mente com o tratamento dialítico. A paciente em questão apresentou um episódio de provável reativação da doença, que ocorreu três meses após a suspensão do citotóxico e dois meses após a interrupção do tratamen-to dialítico. A recidiva foi leve e com pronta resposta a doses baixas de corticóide, administrado somente após a possibilidade de infecção ter sido afastada.
Este caso ilustra a importância de considerar a vasculite no diagnóstico diferencial de pacientes com doença sistêmica. As manifestações clínicas das vas-culites de pequenos vasos são extremamente variadas porque são influenciadas pelos sítios de envolvimento e atividade da doença. A pesquisa de ANCA é muito sen-sível na detecção de vasculite pauci-imune, e deve ser realizada em todo paciente com sintomas sistêmicos inespecíficos, especialmente se acompanhados de man-ifestações respiratórias ou renais inexplicadas. Cabe salientar, no entanto, que, se as manifestações típicas de GW não estiverem presentes, a especificidade do ANCA será significativamente reduzida e a presença de um resultado positivo deverá ser tomada com a devida reserva, alertando o médico para a possibilidade da doença, mas não substituindo a confirmação histológi-ca. O diagnóstico precoce permite que o tratamento apropriado seja iniciado antes do desenvolvimento de complicações sérias e potencialmente fatais.
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