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I N S T I T U T O D E P A T O L O G I A D A C O L U N A | D I R E Ç Ã O D R . L U I Z P I M E N T A
Líder em inovação
SBOT Goiânia
A compressão da medula espinal na região
cervical é potencialmente grave e pode
causar sintomas bem diversos, como perda
de força nos membros superiores, rigidez
dos membros inferiores (marcha robótica) e
desequilíbrio na marcha
Dr. Luiz Pimenta é homenageado em evento organizado pela Society Of Lateral Access Surgery
Dr. Rodrigo Amaral ministra aula e realiza cirurgia no Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo
Muita gente já ouviu falar dela. Mas será
que estes fenômenos chamados de hérnia
são graves ou trazem sintomas ao indivíduo?
Entenda melhor a patologia
Hérnia de disco
Mielopatia
espondilótica
cervical
03
Exames não substituem
a consulta no consultório
EDITORIAL
PÍLULAS
02
Direção geral IPC
Dr. Luiz Pimenta
Corpo clínico IPC
Dr. Etevaldo Coutinho Dr. Luiz Pimenta Dr. Nicholai Pourchet Dr. Rodrigo Amaral Dr. Rubens Jensen
Coordenação científica IPC
Dr. Joes Nogueira Neto Dr. Luis Marchi Jornalista responsável Carol Rocha | MtB 57.105/SP Wagner Belmonte | MtB 27.319/SP Projeto gráfico Caio Cesar
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O State of Spine Surgery, em Los Cabos/México, discute as novidades em cirurgia de coluna, em especial da cirurgia minimamente invasiva. Como um dos precursores do método no Brasil e no exterior, o Dr. Luiz Pimenta foi convidado para ministrar duas aulas sobre as vantagens do Acesso Lateral.
Global Spine Congress
O Dr. Luiz Pimenta esteve no Global Spine Congress, em Milão. O diretor do IPC compartilhou com a comunidade médica sua experiência em cirurgia minimamente invasiva da coluna. Entre os convidados, o professor de neurocirurgia da Cornell University, chefe de Coluna e membro da AO Society de Nova York, Dr. Roger Härtl.
Homenagem ao Dr. Luiz Pimenta
O Dr. Rodrigo Amaral e o Dr. Luiz Pimenta participaram do evento organizado pela Society Of Lateral Access Surgery (SOLAS). Durante o congresso, em San Diego (EUA) com profissionais de diversos países, o Dr. Pimenta foi homenageado pela diretoria atual da SOLAS como líder em inovação. O neurocirurgião também ministrou palestras sobre o tratamento da doença do nível adjacente. Já o Dr. Rodrigo Amaral explicou como evitar complicações em cirurgia lateral da coluna.Congresso reúne especialistas em
cirurgia de coluna
A avaliação de eventuais problemas na coluna depende de uma série de fatores, mas pode ser dividida, basicamente, em avaliação clínica e radiológica. As análises de exames radiológicos - radiografias (raios-X), ressonância magnética e tomografia computadorizada - são fundamentais em uma consulta com médicos especialistas em coluna. Por meio da observação detalhada e respaldada por ampla experiência na área, o médico pode diferenciar patologias que envolvam os mesmos sintomas, mas que apresentem causas e tratamentos diferentes, recomendando, assim, o mais adequado para cada caso.
Ainda que seja importante, o laudo destes exames nem sempre aponta de forma exata o que pode gerar os sintomas no paciente. Diferentes estágios das patologias devem ser avaliados pelos especialistas em coluna nas próprias imagens. Um exemplo claro dessa questão é o diagnóstico radiológico de “hérnia de disco” contido em laudos, sendo que cada estágio pode gerar sintomas e tratamentos totalmente distintos.
Mesmo depois de fazer exames de imagem, é imprescindível que o paciente seja avaliado presencialmente. Nesta
análise clínica (anamnese), leva-se em conta o histórico da dor/desconforto do paciente, que envolve o início da ocorrência de dor, a situação em que ela apareceu e como ela evoluiu até o momento. O paciente ajuda na construção do diagnóstico ao relatar como a dor aparece em situações diárias e quais práticas pioram ou melhoram o desconforto. O médico especialista faz outras perguntas específicas, dependendo do quadro do paciente, e ainda realiza testes clínicos para avaliação de mobilidade, força motora, pontos dolorosos, avaliação de compressão e lesão de nervos, entre outros.
Como dica para uma análise mais correta de um caso específico, o paciente deve ser avaliado presencialmente, ocasião na qual seus exames radiológicos mais recentes da coluna vão ser detalhadamente estudados. Com estas medidas, pode-se chegar a um diagnóstico mais preciso, uma consulta eficaz e um tratamento seguro.
Os editores
Clube da Coluna da SBOT
O Dr. Rodrigo Amaral esteve no Clube da Coluna, da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) de Goiás. No evento, ele ministrou uma aula e realizou uma cirurgia com o Dr. Murilo Daher, no Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER) de Goiânia.
Dr. Angelo Guarçoni Netto,
neurocirurgião, membro do time
de aperfeiçoamento em cirurgia
da coluna do IPC
05
Mielopatia
espondilótica cervical
A mielopatia é a síndrome clínica que resulta de uma lesão da medula espinal, e o termo espondilose refere-se à lesão degenerativa ou desgaste das articulações entre as vértebras. Sabe-se que a mielopatia espondilótica cervical é a mielopatia adquirida não traumática mais frequentemente observada na clínica diária (sendo válido lembrar que a lesão medular também pode ocorrer por traumatismos ou outras condições na coluna cervical). A compressão da medula pode ser causada por alterações degenerativas da coluna vertebral
O prognóstico da doença está relacionado a três fatores:
• COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO;
• TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA;
• IDADE DO PACIENTE, com pior evolução nos
pacientes mais idosos.
Referências
Mielopatia cervical espondilótica - tratamento com laminoplastia e artrodese com sistema de fixação de massa lateral - Pimenta Junior WE, Daher S, Souza Junior ZA, Cardoso ALP, Moraes FB - COLUNA/COLUMNA. 2008;7(1):17-22
Tratado de Neurocirugia 1º Edição, Editora Manole, Editor Mario G Siqueira. 2015
Tracy JA & Bartleson JD. Cervical Spondylotic Myelopathy. The Neurologist 16(3):176-87. 2010
LESÕES MEDULARES
Fonte: adaptada de Tracy JA & Bartleson JD 2010
Fonte: adaptada de https://www.spine-health.com/blog/how-cervical-stenosis-myelopathy-affects-your-body e de http://clinicbrain.com/article/Dizziness-Causes
Fontes: adaptada de “http://blog.medicalmediaimages.com/2014/08/what-is-cervical-spondylotic-myelopathy.html”; imagens de arquivo
cervical, tais como: hipertrofia das facetas, hipertrofia do ligamento amarelo, osteófitos nas margens posteriores dos corpos vertebrais direcionados para o canal vertebral e para os foramens, calcificação do ligamento longitudinal posterior e, muitas vezes, por hérnias discais volumosas. Associadas ou não, as alterações provocam a diminuição do diâmetro do canal vertebral, resultando em compressão da medula espinal. Alterações microvasculares (falta de suprimento sanguíneo na
medula) podem agravar o quadro. A ocorrência está relacionada, até certo grau, com herança genética, fatores ambientais - como trabalho com carga em coluna cervical - e o grande vilão precursor de diversas doenças: o tabagismo.
Os sintomas dependem da zona da medula afetada e do nível da compressão. Os mais frequentes são: dormência das mãos, perda da destreza manual – sobretudo para movimentos finos, como abotoar botões de
uma camisa, falta de força nos membros superiores, rigidez dos membros inferiores (marcha robótica), desequilíbrio na marcha e urgência miccional. A dor cervical habitualmente está presente, mas não é a característica principal. A evolução dos sintomas é muito variável e, em certos casos, eles são lentamente progressivos. Em outras situações, porém, o aparecimento de graves sintomas neurológicos é rápido e necessita de tratamento cirúrgico urgente.
Esses dados reforçam a indicação do tratamento cirúrgico assim que é feito o diagnóstico clínico de mielopatia, confirmado com exames de imagem.
O exame complementar fundamental para obter o diagnóstico é a ressonância nuclear magnética (RNM), que permite definir com clareza as alterações estruturais da coluna cervical, a existência de compressão medular e sua localização e a presença de lesões medulares, que poderão ser edematosas (mieloedema) ou atróficas (mielomalácea).
O sinal radiológico aparente na RNM é o de mielomalácea, um sinal hiperintenso da medula que representa necrose isquêmica ou hemorrágica.
Nesses casos, ainda não há um consenso quanto à melhor conduta - tratamento cirúrgico ou observação clínica. Estudos mostram que aproximadamente 8% desses
pacientes irão apresentar quadro neurológico no período de um ano e aproximadamente 23% destes, no segmento de quatro anos.
Uma vez decidido o tratamento cirúrgico, o objetivo
principal é a descompressão da medula espinal. Para isso, existe a opção de o procedimento ser realizado por acesso anterior (discectomia e/ou corpectomia e artrodese anterior), posterior (laminectomia, laminoplastia e/ou artrodese posterior) ou acesso combinado. Algumas características são avaliadas para decisão de acesso, como presença de lordose cervical, calcificação do ligamento longitudinal posterior, compressão medular predominantemente anterior ou posterior, níveis comprometidos e a presença de instabilidade da coluna cervical.
“Alguns pacientes mostram alterações
no exame sugerindo compressão
medular, mas, geralmente, podem se
encontrar assintomáticos e sem sinais
06 07
Hérnia de disco
Referências
Harry N. Herkowitz, Steven R. Garfin, Frank J. Eismont. Rothman-Simeone The Spine. 6ª edição. 2011
Keith h. Bridwell, Ronald l. Dewald. The textbook of Spinal Surgery. 3ª edição. 2012 Clyde A. Helms, Nancy M. Major, Mark W. Anderson, Phoebe Kaplan, and Robert Dussault. Musculoskeletal MRI. 2ª edição. 2009
Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and Sohail K. Mirza, M.D., M.P.H. Herniated Lumbar Intervertebral Disk. N Engl J med 374;18. 2016
Selim Karabekir, Nuket Gocmen-Mas and Mete Edizer. Anatomical and Surgical Perspective to Approach Degenerative Disc Hernias, Explicative Cases of Controversial Issues in Neurosurgery. 2012
É muito comum na prática médica os pacientes afirmarem possuir hérnias de disco, principalmente na coluna cervical e lombar. Mas o que realmente são as hérnias de disco e como elas se comportam?
Para responder tais questionamentos, devemos
primeiramente entender a anatomia e a função do disco intervertebral (DIV). Os DIVs são formados por um núcleo gelatinoso viscoelástico (núcleo pulposo), cercado por várias camadas de fibras de colágeno (complexo do anel fibroso). Essa anatomia permite que o disco absorva e dissipe as forças aplicadas na coluna vertebral, além de proporcionar movimento entre as vértebras adjacentes. Com o envelhecimento e desgaste, os DIVs degeneram desidratando e alteram as partículas do conteúdo do seu núcleo pulposo. Tais alterações diminuem a capacidade elástica do disco, diminuem sua altura e sobrecarregam o anulo fibroso, podendo formar prolapsos deste em direção ao canal vertebral (abaulamentos discais).
Dr. Fernando Marcelino,
ortopedista integrante do programa
de Complementação Especializada em
Cirurgia da Coluna do IPC
Modificado de Deyo & Mirza 2016
Istock
Modificado de Selim & Karabekir 2012 e arquivo institucional
PATOLOGIAS DEGENERATIVAS
“Nem todas as hérnias são sintomáticas e,
muitas vezes, são apenas achados de exames.
Os sintomas estão normalmente relacionados
com as hérnias extrusas e sequestradas,
logo, protrusões e abaulamentos discais são
possivelmente assintomáticos.”
Além do disco, as camadas do anel fibroso podem ficar quebradiças, em vez de elásticas, e sofrer fissuras. Assim, parte do núcleo, que está sob pressão, pode se escapar/ herniar pela lesão do anel fibroso. Esse fragmento de disco pode provocar compressão e/ou irritação das estruturas neurais dentro do canal vertebral, com possibilidade de causar dores radiculares e de déficits neurológicos.
Apesar de soar contraditório, discos mais jovens com núcleos mais hidratados são mais propensos a herniar, o que explica a maior incidência de hérnias de disco verdadeiras na população mais jovem.
As hérnias ocorrem, principalmente, na coluna lombar e cervical, nos níveis L4-L5 e L5-S1 e C5-C6 e C6-C7, respectivamente. Hérnias torácicas são mais raras, mas potencialmente graves, e acometem principalmente os níveis mais caudais (T8 – L1), com maior incidência no nível T11-T12.
Podemos classificar as hérnias conforme:
Localização
• Central • Centrolateral • Forâminal • ExtraforaminalMorfologia
• Hérnias protrusas: contidas por camada de anulo fibroso, base maior que sua dimensão anteroposterior • Hérnias extrusas: ultrapassam o anulo, mas mantêm continuidade com o núcleo, base menor que sua dimensão anteroposterior, pode apresentar migração caudal ou cranial
• Hérnias sequestradas: fragmento não tem mais continuidade com o núcleo pulposo, geralmente com migração caudal ou cranial
Relação com o ligamento longitudinal posterior
• Contida: abaixo do ligamento longitudinal posterior • Não contida: ultrapassa os limites do ligamento longitudinal posteriorConteúdo
• Mole: núcleo pulposo propriamente dito
• Duras: conteúdo calcificado ou com presença de osteofitos
Tempo de sintomas
• Aguda: sintomas de até seis meses • Crônica: sintomas por mais de seis meses
Os principais sintomas da hérnia discal estão relacionados com a sua localização e podem ser citados os quadros abaixo: Radiculopatia: dor irradiada para membros (braços, nos casos cervicais, e perna, nos casos lombares).
Mielopatia: quadro grave de fraqueza nos membros com acometimento dos movimentos finos, marcha e equilíbrio, além de sinais de liberação piramidal. Ocorre nas hérnias cervicais e torácicas centrais.
Síndrome da cauda equina: quadro grave de anestesia em sela com alterações esfincterianas, como incontinência fecal ou urinária. Grande hérnia lombar, normalmente central, no nível de L4-L5. Necessita de descompressão cirúrgica de urgência. Em um paciente com suspeita de hérnia discal, deve-se fazer a avaliação neurológica completa, testando a sensibilidade dos dermátomos, além de avaliar a força motora dos membros e seus reflexos profundos, para localizar o provável nível da compressão. Também é preciso pesquisar sinais de mielopatia, como hiperreflexia, reflexos patológicos e clônus. Testes provocativos, como o de elevação do membro inferior, do estiramento femoral e de Spurling, também são importantes.
O diagnóstico é confirmado por meio de exames de imagem, sendo a ressonância magnética (RNM) o padrão ouro atualmente.
Os sintomas da hérnia de disco, em sua grande maioria, são autolimitados, podendo haver melhora completa em até três meses do início do quadro, sem nenhum tratamento específico. Dessa forma, é mandatório iniciar medidas conservadoras para controle dos sintomas, como repouso, uso de analgésicos, AINE, relaxantes musculares e fisioterapia analgésica focada para fortalecimento e alongamento da musculatura estabilizadora da coluna. Outras formas de tratamentos conservadores são bloqueios transforaminais com corticosteroides e anestésicos ou uso de máquinas de tração, que diminuem a pressão intradiscal, aumentam a área foraminal e proporcionam alívio das dores radiculares. Quando falhamos no tratamento conservador, com a persistência dos sintomas por mais de três meses, presença de um déficit neurológico progressivo ou
mielopatia, está indicada a opção cirúrgica, que apresenta ótimos resultados no tratamento dos sintomas.
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1Oliveira L, et al. WscJ 2010;1:19-25. 2Dakwar E, et al. Neurosurg Focus 2010;28(3):E8. 3Dhall SS, et al. J Neurosurg Spine 2008;9 560-565. 4Whitecloud TS, et al. J Spinal Discord 2001;14(2):100-103. 5Deluzio KJ, et al. SAS Journal 2010,4:37-40. 6Oszgur DM, et al. SAS Journal 2010;3:41-46. 7Park Y, et al. Spine 2007;32(5):537-543.
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