2 REVISÃO DA LITERATURA

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1 INTRODUÇÃO

A significativa frequência dos acidentes por animais peçonhentos determina importante repercussão de ordem social e econômica, particularmente nos países de clima tropical. Mesmo nos casos tratados ainda prevalece alta morbidade e nos casos não tratados, ou tratados inadequadamente, há elevado percentual de seqüelas e letalidade.

Por sua heterogeneidade de habitats, o País possui significativa diversidade de espécies de serpentes, aracnídeos, insetos e peixes, muitos de importância médica por produzirem toxinas. Determinados animais desenvolveram toxinas, altamente específicas e eficientes, muitas vezes complexas, algumas únicas na natureza. O entendimento de seus mecanismos de ação sobre diversos aparelhos e sistemas do corpo humano permite a compreensão de vários processos fisiopatológicos, mecanismos celulares e moleculares ocasionados pelas intoxicações agudas destes venenos, trazendo ainda a perspectiva da utilização dessas substâncias como ferramentas farmacológicas.

Com a finalidade de contribuir para o conhecimento nesse campo, vários países, fundamentalmente aqueles situados nas regiões tropicais, têm realizado estudos no sentido de identificar as principais deficiências e intervir efetivamente no enfrentamento dos acidentes por animais peçonhentos.

Cabe ressaltar que duas medidas, a aquisição e a distribuição descentralizada de soros com qualidade adequada e o treinamento dos trabalhadores de saúde no diagnóstico e tratamento destes acidentes têm enorme impacto, sendo perfeitamente factíveis, com gastos relativamente reduzidos e resultados surpreendentemente eficazes.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Introdução

As lagartas são constituintes chaves de muitos ecossistemas terrestres e uma das pragas mais sérias da agricultura e das florestas. Além disso, podem ser providas de veneno capaz de provocar acidentes no ser humano.

Lagartas são insetos em estágio larval de borboletas e mariposas (ordem Lepidoptera), sendo encontradas em vários ecossistemas do planeta. Mais de 150.000 espécies de Lepidópteros foram descritas até os dias atuais. Calcula-se ainda, que existam em nosso planeta outras 100.000 desconhecidas. A região Neotropical, a maior em diversidade de lepidópteros, abriga cerca de 35% dessas espécies descritas.1 São insetos conhecidos na fase alada, pelos nomes populares de “Mariposas” e “Borboletas” e tem como principal característica, as asas recobertas por escamas (lepis, idos = escama; pteron = asa). As borboletas têm hábitos diurnos e suas larvas (lagartas) são normalmente lisas e sem toxinas. Já as mariposas têm hábitos noturnos e suas larvas (lagartas), com cerdas em forma de pinheirinho, são chamadas taturana (Família Saturniidae), as que possuem pêlos e em tufos são chamadas de cachorrinho/gatinho (Fam. Megalopygidae) e ainda outras com cerdas lisas irregulares são chamadas de pararama (Fam. Arctidae). Quase todas as espécies de mariposas e borboletas são inofensivas para o homem; algumas espécies do gênero Hylesia e Premoris podem provocar quadros de dermatite papulo-pruriginosa e pararamose, respectivamente. No entanto, os acidentes por Lepdopteros de importância médica são decorrentes do contato com larvas de mariposas do gênero Lonomia (Fam. Saturniidae) (Figura 1).

Os principais agravos causados por lepidópteros em humanos são desencadeados por estruturas do tegumento das larvas (lagartas) e são conhecidos como “queimaduras de taturanas”. Esses contatos recebem o nome de Erucismo 2 e são basicamente dermatológicos. Espécies do gênero Lonomia são particularmente importantes porque, além de causarem erucismo, podem provocar distúrbios hemorrágicos que variam de brandos até gravíssimos, podendo levar o acidentado à morte.

Um tratamento específico já foi desenvolvido – o Soro Anti-Lonômico (SALon). Porém, ao contrário do que acontece com o acidente bothrópico, no qual a conduta frente a um possível acidente já é bem estudada e padronizada há quase um século, no acidente com

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lagartas ainda se observa divergência na investigação inicial, na conduta de diagnóstico e tratamento desses pacientes.

2.2 Morfologia e biologia

Os acidentes com “taturanas” ocorrem quando as cerdas dorso-laterais perfuram a pele humana.3 Isto é comum no manuseio de plantas, nos “escorregões” em declives nas matas - ocasião em que, na tentativa de apoio, o acidentado “abraça” o tronco da árvore – ou, ainda, quando apóia as mãos para o descanso. É necessário ocorrer uma compressão sobre as cerdas, que são as verdadeiras estruturas causadoras dos acidentes. Nas lagartas venenosas essas estruturas são quitinosas, pontiagudas e possuidoras de glândulas, onde a toxina é produzida.

Nas lagartas do gênero Lonomia, as estruturas inoculadoras de veneno são semelhantes a pequenas “árvores”, compostas por um eixo central com ramificações laterais que recebem o nome de scolus. Barth 4 afirma que as glândulas produtoras de toxina estão no ápice de cada espinho. Os scolli estão dispostos em todos os segmentos da lagarta, em posição dorso-lateral. Os lepidópteros se desenvolvem por holometabolia (desenvolvimento completo), composta pelas fases de: ovo – lagarta (larva) – pupa (crisálida) e imago (adulto alado macho ou fêmea). Nos lepidópteros venenosos, a fase de lagarta é a aquela que oferece perigo. As pequenas taturanas, quando eclodem, já possuem cerdas que vão se modificando em forma e número durante o ciclo biológico.4

Devido à importância das lonomias na saúde pública, decorrente dos acidentes hemorrágicos que estas lagartas causam, faz-se necessária maior atenção quanto à sua identificação, hábitos e distribuição geográfica.

As lagartas de L. obliqua eclodem após 18 dias de desenvolvimento embrionário. Seu primeiro alimento são as cascas dos próprios ovos; em seguida, iniciam os repastos das folhas das plantas hospedeiras (que podem ser plantas de matas: cedro, aroeira, etc, como frutíferas comestíveis: abacateiro, ameixeira, etc), alimentando-se intensamente à noite. Durante o dia “descansam” nos troncos. O período larval é de 85 dias, quando as lagartas trocam de pele por 6 vezes. O final do período larval é caracterizado pela dificuldade de locomoção dos exemplares, encurvamento do corpo, perda das cerdas e início do crescimento do cremaster (estrutura pontiaguda caudal). Neste momento o inseto está na fase de pré-pupa. Na fase de pupa não se alimentam; permanecem imóveis na base das árvores cobertas pelo húmus por cerca de 30 dias, transformando-se em mariposas macho ou fêmea. Os alados, após emergirem “esticam as asas” e estão agora prontos para a cópula que ocorrerá em poucos dias.

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As fêmeas fecundadas fazem as posturas de centenas de ovos, reiniciando o ciclo biológico. As mariposas de lonomias são efêmeras; não se alimentam devido ao aparelho bucal atrofiado, e vivem em média 15 dias.

Os acidentes com lonomias ocorrem com maior frequência com lagartas de 5º e 6º instares.5 Nestes estágios, as lagartas permanecem, durante o dia, nos troncos das árvores, próximas ao solo, ocasião em que há maior chance de contatos com humanos. O reconhecimento das lagartas nestes instares é possível devido às seguintes características: hábito gregário, podendo mimetizar o tronco de árvores silvestres e frutíferas; comprimento de aproximadamente 7cm; corpo marrom com faixas longitudinais dorsais marrom-claro, contornadas de preto e manchas dorsais brancas; e cerdas esverdeadas em forma de “espinhos” ramificados e pontiagudos de aspecto arbóreo simetricamente dispostos ao longo do dorso com glândulas de veneno nos ápices (Figura 1).6,7

Em relação ao gênero Lonomia são conhecidas 11 espécies, com distribuição Neotropical. A lista completa das espécies americanas está contida em Lemaire.8

No Brasil, a L. obliqua (Figura 1) pode ser encontrada no Sul e Sudeste, enquanto a L. achelous habita a região Norte. Em 1994, registrou-se a presença de L. achelous também em Minas Gerais. Nesse mesmo ano ocorreram acidentes hemorrágicos por contato com lagartas, em Goiás e Maranhão, porém as espécies de Lonomia não puderam ser identificadas.

Figura 1 - Lagarta da espécie Lonomia obliqua. Fonte: CIT/SC, 2008.9

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2.3 Histórico e dados epidemiológicos

Nas últimas décadas do século 20, o aparecimento de pacientes com síndrome hemorrágica após contato com lagartas e, às vezes, seguido de graves hemorragias, exemplificadas por sangramento intracerebral e hematúria com insuficiência renal, mudou o padrão dos envenenamentos humanos, envolvendo o contato com este gênero de inseto. O acidente provocado pelo contato com lagartas do gênero Lonomia é atualmente reconhecido como um agravo de Saúde Pública com potencial risco de morte em regiões da América do Sul.

Em 1912, Alvarenga10 descreveu o primeiro caso de hemorragia grave atribuída ao contato com as lagartas. Naquela época, o médico mineiro descreveu o caso de um agricultor que teve contato com várias lagartas e, dez minutos após o contato, iniciou quadro de dor, cefaléia intensa, rubor e intumescimento local, associado a sangramento em um ferimento que havia ocorrido uma hora antes do contato com as lagartas, o qual permaneceu por dois dias. Vinte e quatro horas após o acidente, começou a apresentar saliva sanguinolenta e hematúria macroscópica. Até o quarto dia após o incidente, o agricultor continuava com hematúria franca e, depois de dez dias de observação, foi considerado recuperado. Ao final da descrição detalhada do caso e da apresentação de seus possíveis diagnósticos diferenciais, o médico atribuiu o quadro clínico e as alterações na coagulação sangüínea à ação do veneno contido nas lagartas, mesmo não identificadas. A imprensa leiga11 relatou um caso semelhante no estado do Pará com um menino de 14 anos, após contato acidental com lagartas.

Na Venezuela, em 1967, Arocha-Piñango12 relatou 5 casos de síndrome hemorrágica aguda ocorridos após o contato com lagartas do gênero Lonomia. Os pacientes apresentaram epistaxe, otorragia, enterorragia e equimoses generalizadas, associadas a exames laboratoriais que demonstraram tempo de coagulação prolongado, diminuição da atividade da protrombina e diminuição dos níveis de fibrinogênio.12, 13 Em 1972, Lemaiere classificou-as como Lonomia achelous.14, 15 Ao longo de quarenta anos, 1960 a 2000, foram relatados 34 casos de acidente em humanos nesse país.12, 13, 16, 17

No Norte do Brasil foram relatados três casos de síndrome hemorrágica causados por contato com lagartas de “mariposas parasitas de seringueiras”. Os pacientes apresentaram alterações na coagulação sangüínea e na fibrinólise. Um estudo retrospectivo de cinco anos (1978-1982), realizado do sudeste do Amapá ao oeste da Ilha de Marajó, constatou a ocorrência de 36 casos de síndrome hemorrágica causada por contato com lagartas parasitas de seringueiras, cuja mortalidade foi de 38%. As lagartas que causaram esses acidentes eram

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as mesmas da Venezuela: L. achelous. A freqüência de tais acidentes é comum entre os coletores de látex, e sua severidade potencial caracteriza-os como um risco de trabalho.18, 19

A partir de 1989, estes acidentes começaram a ser relatados no Sul do Brasil, nas áreas rurais dos estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul. As lagartas responsáveis por tais acidentes foram classificadas por Lemaire8 como Lonomia obliqua Walker, espécie diferente daquela da Venezuela e do Norte do Brasil, mas que provocava quadro semelhante de incoagulabilidade sangüínea acompanhada ou não por manifestações hemorrágicas.

No Rio Grande do Sul, mil oitocentos e trinta e nove casos de acidente provocados por lagartas do gênero Lonomia, com 13 mortes, foram registrados no Centro de Informações Toxicológicas desse Estado, no período de 1989 a 2005.20-23 Em Santa Catarina, de janeiro de 1990 a dezembro de 2007, foram registrados aproximadamente 2.200 acidentes provocados pelo contato com Lonomia obliqua; deste total, 40 pacientes (1,8%) desenvolveram insuficiência renal aguda (IRA). Seis (6) óbitos foram oficialmente registrados no período de 1990 a 1995, e as complicações responsáveis por esses óbitos foram insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana.5, 24 Os acidentes ocorrem em todo o Estado de Santa Catarina, do extremo oeste ao sul, embora sua maior incidência ainda ocorra na região Oeste.

Em 1995, em parceria com o Instituto Butantan, em São Paulo, tiveram início, no estado de Santa Catarina, estudos clínicos com a introdução do soro antilonômico (SALon) no tratamento dos pacientes envenenados por lagartas da espécie Lonomia obliqua. Após este marco, mesmo em período de avaliação do soro, observou-se queda para zero no número de óbitos no grupo tratado com SALon, apesar do crescente aumento no número de envenenamentos. No entanto, a quantidade de complicações do tipo insuficiência renal aguda não apresentou queda concomitante, principalmente devido ao tempo entre o contato com as lagartas e a administração da soroterapia.25-29

No Estado do Paraná, no período de 1989 a 2004, foram registrados 337 casos com 9 óbitos.30, 31 Nos últimos anos foram registrados acidentes por Lonomia nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Mato Grosso, Goiás e Maranhão.32-34 Acidentes hemorrágicos causados por Lonomia também foram relatados na Argentina, Uruguai, Peru, Colômbia e Guianas. 34-38

Até esta data, apenas as espécies L. obliqua e L. achelous foram descritas como responsáveis por acidentes severos, levando à síndrome hemorrágica.5, 17, 39-41

Nos envenenamentos por L. obliqua, observam-se alterações hemostáticas nos acidentes provocados por lagartas com tamanho superior a quatro centímetros, aproximadamente. Assim, o tamanho ou estágio larval das lagartas parece ser um importante

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aspecto na evolução clínica dos pacientes. Além disso, a extensão anatômica do contato, a quantidade de lagartas e a intensidade do contato (esmagando-as ou não) também parecem contribuir para a gravidade dos acidentes.7

2.4 Fisiopatologia e quadro clínico

O contato acidental com as cerdas das lagartas induz sintomas que variam desde reações cutâneas leves a reações sistêmicas severas, dependendo da espécie envolvida, da gravidade do contato e das condições físicas do paciente, tais como higidez/doença, idade e peso corporal. Às vezes, o contato inalatório com os pêlos ou contato direto com lagartas mortas é o suficiente para causar reações adversas.

O contato com as cerdas das lagartas da espécie L. obliqua provoca, no local, uma reação imediata, caracterizada por dor em queimação, hiperemia e prurido. Mais raramente podem ser verificados edema local leve e bolhas, que podem ser acompanhados por sintomas gerais inespecíficos como cefaléia, mal-estar geral, náuseas e vômitos, dores abdominais e mialgia. O envenenamento é caracterizado por alterações da coagulação sangüínea, com ou sem sangramentos em feridas recentes, mucosas (gengivorragia ou epistaxe) e hematêmese, que podem ocorrer algumas horas após o contato. Se não tratado precocemente, o paciente pode desenvolver equimoses, hematúria, insuficiência renal aguda, hemorragias abdominal, pulmonar, glandular ou intracerebral, que podem culminar em óbito. As principais complicações são hemorragia intracerebral e insuficiência renal aguda, que podem ser letais.5,

20, 32, 36, 39-41 _{O quadro clínico provocado pelo contato com lagartas da espécie L. achelous,}

descrita na Venezuela por Arocha-Piñango,12 e no Norte do Brasil, por Fraiha et al.,18 apresenta características semelhantes.

O veneno das duas espécies de Lonomia envolvidas em acidentes com humanos, Lonomia obliqua Walker e Lonomia achelous Cramer, causam efeitos similares, mas os mecanismos pelos quais estes efeitos adversos aparecem são diferentes: o veneno da L. obliqua apresenta atividade pró-coagulante, enquanto o veneno da L. achelous apresenta ambas as atividades pró-coagulante e anticoagulante. As principais atividades tóxicas identificadas no veneno da L. achelous são LONOMIN II, que tem atividade fibrinolítica direta, e LONOMIN V, que degrada o fator XIII da coagulação. No extrato das cerdas da L. obliqua, duas toxinas pró-coagulantes foram identificadas: um ativador de Fator X, denominado Losac (L. obliqua Stuart-factor activator) e um ativador de protrombina, denominado Lopap (L. obliqua prothrombin activator protease). O Lopap mostrou ser um

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importante fator na síndrome hemorrágica causada pelo contato com a lagarta L. obliqua.7 Além dos fatores pró-coagulantes da hemolinfa, também foi purificada uma proteína fibrinogenolítica, denominada Lonofibrase. Esta enzima cliva preferencialmente a cadeia Aα do fibrinogênio, e menos a cadeia Bα.42 Entretanto, tem sido demonstrado que a hidrólise do fibrinogênio não parece ser a causa da síndrome hemorrágica, pois esta tende a ocorrer in vitro, na presença de altas concentrações do veneno bruto de L. obliqua.

Gouveia et al.43 descreveram duas hialuronidases no veneno da L. obliqua. As enzimas foram chamadas Lonoglyases. Provavelmente as hialuronidases contribuem para os efeitos locais discretos do veneno e podem, ainda, facilitar a passagem do veneno através da derme.

Uma das principais manifestações do envenenamento por L. obliqua é a coagulopatia de consumo devido à severa depleção dos fatores de coagulação, com ativação de fibrinólise secundária, seguida de sangramentos de pele, mucosas e vísceras, como mencionado previamente.

A síndrome hemorrágica observada em paciente exposto ao contato com L. obliqua resulta de um quadro semelhante ao da CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). O primeiro estudo clínico envolvendo grande número de pacientes com contato acidental por L. obliqua foi relatado por Zannin et al.5 Os parâmetros plasmáticos de coagulação e fibrinólise, medidos em 105 pacientes, demonstraram que os testes globais de coagulação, tempo de coagulação (TC), tempo de protrombina /atividade da protrombina (TP/AP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e tempo de trombina apresentavam-se prolongados ou incoagulável na maioria dos casos e foram correlacionados à intensa redução de fibrinogênio. A redução nos níveis de Fator de von Willebrand, proteína S, ativador do plasminogênio tecidual e uroquinase não foram detectados. Os níveis de fator V, VIII, e pré-calicreína (PK) estavam reduzidos, o que pode ser atribuído ao consumo durante a ativação da coagulação. No entanto, não houve redução dos fatores XII, II e X. Isto indica, provavelmente, que a coagulopatia de consumo, associada a este tipo de envenenamento, é diferente daquela observada na CIVD associada a outras condições clínicas, nas quais estes fatores estão marcadamente reduzidos.44, 45 A ativação da fase de coagulação por contato é pouco provável, uma vez que os níveis de fator XII estão normais, apesar dos níveis de PK estarem reduzidos. É possível que a PK esteja diretamente ativada no plasma por alguns componentes do veneno. Leve redução do fator XIII foi observada, demonstrando contraste com os envenenamentos causados por L. achelous, em que há relato de drástica redução do fator XIII devido a um fator de degradação de fator XIII presente na hemolinfa.46 Alta produção dos marcadores da ativação da coagulação F1+2 (fragmento 1+2 de protrombina) e TAT (complexo trombina

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anti-trombina), semelhantes aos casos de CIVD, confirmam a geração de trombina nos pacientes envenenados por L. obliqua. A contagem plaquetária foi normal na maioria dos pacientes, mesmo com evidências de formação de trombina demonstrada pela elevação de F1+2 e TAT.

Com relação aos níveis de inibidores da coagulação, a proteína C apresentava-se reduzida e não houve consumo significativo de AT (antitrombina), apesar da grande produção de trombina e TAT, particularmente naqueles pacientes com coagulopatia severa. Proteínas envolvidas no mecanismo fibrinolítico, como plasminogênio, inibidor do ativador de plasminogênio e alfa 2-antiplasmina, estavam diminuídas no plasma dos pacientes, enquanto níveis de D-Dímero apresentavam-se extremamente altos. D-Dímero é gerado pela ação da plasmina sobre a fibrina polimerizada, ao invés da degradação da molécula solúvel de fibrinogênio, que gera outro tipo de produto de degradação de fibrinogênio. Deste modo, o aumento abrupto de D-Dímero, em pacientes envenenados por L. obliqua, sugere que a fibrinólise observada é secundária à formação intravascular de fibrina.

Em suma, o veneno da L. obliqua induz, em pacientes, uma forma especial de CIVD com coagulopatia de consumo, depleção de certos fatores de coagulação e de inibidores, e fibrinólise secundária. O tratamento dos pacientes está fundamentado na administração do soro anti-lonômico, forma efetiva de reverter distúrbios hemostáticos e sangramentos. Arocha-Piñango et al.13 sugeriram que a síndrome hemorrágica resultante do contato com a lagarta L. achelous é primariamente causada pela ativação da fibrinólise e discreta coagulação intravascular disseminada.

2.5 Diagnóstico e exames complementares

Considerando que o contato com lagartas do gênero Lonomia não provoca alterações da coagulação em 100% dos pacientes, a confirmação do diagnóstico de síndrome hemorrágica é feita através da investigação laboratorial com os testes globais da coagulação. Estudos demonstram que as alterações severas na hemostasia, com intensa redução dos níveis de fibrinogênio, neste tipo de acidente, podem ocorrer nas primeiras 6 horas após o contato.5, 7 Os parâmetros laboratoriais mais sensíveis para o diagnóstico são os níveis de fibrinogênio, seguidos pelo TP, TTPA e o TC. Pacientes com alterações nos testes de coagulação devem ser internados para receber tratamento específico com SALon. As complicações mais graves do acidente lonômico são IRA e hemorragia intracerebral, se tratados tardiamente ou de forma inadequada. Assim, o monitoramento da função renal, através de exames laboratoriais e

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controle rigoroso da diurese, são importantes para o diagnóstico precoce. Achado laboratorial, como elevação dos níveis de bilirrubina indireta, indica hemólise intravascular em alguns pacientes.47 No entanto, nestes pacientes não foi estudada a ocorrência de outra patologia associada. Por outro lado, Seibert et al.48 mostraram que o veneno da L. obliqua causa hemólise intravascular em ratos. Vale ressaltar que a investigação laboratorial dos parâmetros globais da coagulação e da função renal neste tipo de acidente é importante para o diagnóstico e para o monitoramento do tratamento dos pacientes.

2.6 Tratamento

O acidente lonômico, a exemplo dos outros acidentes por animais peçonhentos, deve ser considerado emergência médica, pois o tratamento tem como base a neutralização das toxinas circulantes através de soro antiveneno específico SALon, e a precocidade é fator fundamental para a evolução favorável do paciente.5, 28, 29, 49 O soro antilonômico, único fármaco capaz de reverter os efeitos hemorrágicos, é apresentado em ampolas contendo 10ml de solução injetável de imunoglobulinas específicas e purificadas, obtidas a partir de plasma de eqüinos hiperimunizados com extrato das cerdas de lagartas Lonomia obliqua em seu 5º e 6º instares, é produzido no Instituto Butantan e distribuído aos estados pelo Programa Nacional de Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde.50

A quantidade (nº de ampolas) de SALon indicada deve ser estabelecida de acordo com a gravidade do acidente. A dose administrada deve ser a mesma em adultos e crianças, considerando que o tratamento objetiva neutralizar a maior quantidade de veneno circulante, independente do peso do paciente. A via de administração recomendada é a intravenosa (IV), puro ou diluído na proporção de 1:2 a 1:5 em solução fisiológica, e a infusão deve ser feita em 30 a 60 minutos, sob estrita vigilância médica e da enfermagem.

Com base nas alterações laboratoriais e manifestações clínicas, o envenenamento lonômico pode ser classificado em leve, moderado e grave.

•_{Leve: presença de quadro local (dor em queimação, eritema, edema discreto,} bolhas), exames de coagulação normais (TC, TAP e TTPA) e ausência de sangramento. Tratamento sintomático.

•_{Moderado: presença ou ausência de sintomas locais, exames da coagulação} prolongados ou incoaguláveis, ausência ou presença de sangramento leve (gengivorragia, equimose). Tratamento sintomático e específico com 5 ampolas de SALon.

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•_{Grave: presença ou ausência de sintomas locais, exames da coagulação} prolongados ou incoaguláveis, manifestações hemorrágicas em vísceras (hematêmese, sangramento pulmonar, hemorragia intracraniana) e/ou com alterações hemodinâmicas. Tratamento sintomático, suportivo e específico com dez ampolas de SALon.

Casos graves podem evoluir com insuficiência renal, hemorragia intracraniana, hipotensão, falência de múltiplos órgãos e choque. A hidratação adequada, nas primeiras 24 horas, é importante para a prevenção da IRA e os pacientes devem ser mantidos em repouso para evitar traumas mecânicos. Os exames de função renal e coagulação devem ser reavaliados 24 horas após a administração do SALon.

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com o soro, particularmente nas primeiras seis a 12 horas após o contato, podem prevenir a ocorrência de coagulopatia severa, hemorragias e complicações em grande número de pacientes.

O prognóstico pode ser mais reservado nos acidentes com elevado número de lagartas, em contatos com esmagamento, nos pacientes com patologias prévias como hipertensão arterial e úlcera péptica, dentre outras, assim como nos casos de traumatismos mecânicos pós-contato.

Agentes anti-fibrinolíticos não são recomendados nos envenenamentos por L. obliqua, uma vez que este veneno apresenta como principal propriedade a atividade pró-coagulante.

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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivos gerais

Avaliar o protocolo de diagnóstico e tratamento recomendado pelo Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) nos envenenamentos provocados por lagartas da espécie Lonomia obliqua no período de 2007 – 2008 em Santa Catarina.

3.2 Objetivos específicos

Avaliar a aplicação, pela equipe de saúde, do protocolo de diagnóstico e indicação de tratamento recomendado pelo CIT/SC nos envenenamentos por lagartas da espécie Lonomia obliqua.

Avaliar o tempo máximo de ocorrência de alterações dos parâmetros da coagulação (TC, TP, TTPA) após o contato com lagartas, visando o estabelecimento de um limite de tempo para a monitorização laboratorial dos pacientes para diagnóstico e tratamento específico.

Avaliar a sensibilidade destes testes de coagulação como parâmetros para diagnóstico do envenenamento. Avaliar a necessidade de solicitar os três exames globais da coagulação (TC, TP, TTPA) nos casos suspeitos de envenenamento por Lonomia.

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4 MÉTODOS

4.1 Desenho do estudo

Estudo descritivo, retrospectivo, desenvolvido no período de fevereiro de 2007 a maio de 2008

4.2 Local do estudo

O estudo foi realizado no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina. O CIT/SC é o único Centro de Informações sobre Intoxicações em Santa Catarina, e está localizado no Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, da Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, atendendo em regime de plantão permanente de 24 horas, durante todos os dias do ano, para auxiliar no diagnóstico e tratamento de envenenamentos e intoxicações. O CIT/SC tem como objetivos a sistematização, ampliação e difusão de conhecimentos técnico-científicos no campo da Toxicologia, visando à prevenção, ao controle e ao tratamento adequado dos acidentes, riscos e danos de natureza toxicológica provocados por medicamentos, cosméticos, saneantes, produtos químicos, animais peçonhentos, drogas de abuso, e quaisquer outras substâncias potencialmente agressivas para o ser humano. Sua principal atividade é a prestação de informações específicas em Toxicologia, em caráter de urgência e emergência, aos profissionais de saúde e às instituições hospitalares, principalmente do Estado de Santa Catarina. Presta também informações específicas à população em geral sobre prevenção, primeiros socorros e medidas que possam minimizar o efeito de qualquer exposição a agentes potencialmente tóxicos. Faz parte da Rede Nacional de Centro de Informação e Assistência Toxicológica, que é composta por 37 centros, localizados em 17 estados brasileiros.

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4.3 Amostra

Fichas de registro de casos do CIT/SC, em que os agentes responsáveis pelos envenenamentos foram as lagartas da espécie Lonomia obliqua, durante o período de fevereiro de 2007 a maio de 2008.

Os dados do acidente foram preenchidos em fichas (Anexo I) no momento do atendimento, pelo plantonista do serviço, que atendeu ao caso; e, em seqüência, pelos plantonistas que acompanharam a evolução do mesmo. Os atendimentos registrados geraram fichas impressas cujos dados já estão inseridos na base de dados do CIT/SC. Todas as fichas de atendimento, antes de entrar no banco de dados, independentemente do período, foram revisadas e validadas por profissional farmacêutico ou médico, para serem incluídos na base de dados do CIT/SC como envenenamento por lagartas da espécie Lonomia obliqua.

4.4 Variáveis estudadas

- Cidade, zona e data do envenenamento; - Gênero e idade do paciente;

- Forma de contato e parte do corpo acometida; - Manifestações clínicas após o contato;

- Presença ou não de sangramento

- Intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos primeiros exames laboratoriais;

- Parâmetros da coagulação solicitados para orientar o diagnóstico e o tratamento dos envenenamentos, seu tratamento e o intervalo entre o contato e sua realização;

- Realização de SALon;

- Número total de ampolas realizadas; - Tempo de internação;

- Principais complicações decorridas do envenenamento; - Incidência dos envenenamentos através dos anos; - Adesão ao protocolo indicado pelo CIT/SC.

As manifestações clínicas foram agrupadas em: locais, gerais e presença de sangramento.

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A avaliação laboratorial da coagulação foi feita através dos seguintes exames:

1. Tempo de coagulação do sangue total (TC), expresso em minutos, considerando valores normais de cinco a dez minutos e valores alterados acima de dez minutos

2. Tempo de protrombina (TP), expresso em segundos, sendo considerados valores normais até quinze segundos e valores alterados se TP acima de quinze segundos

3. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), expresso em segundos, sendo considerados normais os valores até trinta e seis segundos e valores alterados se TTPA acima de trinta e seis segundos.

Em relação ao seguimento dos pacientes, foram considerados exames de seis horas aqueles exames realizados no intervalo entre cinco e nove horas após o contato com a lagarta da espécie Lonomia obliqua, e exames de 12 horas aqueles realizados entre nove e 15 horas após o acidente.

O Protocolo de atendimento foi resumido no Fluxograma para diagnóstico e tratamento (Figura 2).

No que diz respeito à adesão ao protocolo indicado pelo CIT/SC, considerou-se como critério de inclusão:

1. Acidentes provocados por lagartas do gênero Lonomia com dados relacionados ao protocolo do CIT/SC;

2. Tempo entre acidente e realização do(s) primeiro(s) exame(s) até seis horas após o contato, com resultado(s) alterado(s), e tratamento específico com SALon;

3. Tempo entre acidente e realização do(s) primeiro(s) exame(s) até seis horas após o contato, com resultado(s) normal(ais), e seguimento laboratorial posterior em seis horas e, caso exame(s) normal(ais), 12 horas após o acidente. Se exame(s) alterado(s), foram inclusos os casos onde houve administração do SALon.

Foram excluídos deste estudo todos os casos ocorridos em outros Estados e com ausência de informações sobre horário do acidente ou da coleta do primeiro exame.

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Figura 2 – Protocolo de atendimento do CIT/SC ao paciente com história ou suspeita de contato com

lagartas da espécie Lonomia obliqua.

Diagnóstico Laboratorial: TC, TP/AP E TTPA

RELATO ou SUSPEITA de contato com lagarta não

identificada ou identificada como Lonomia obliqua

NORMAL

ALTERADO

Repetir exames 6 horas

após o acidente

NORMAL ALTERADO

Repetir exames 12 horas após o acidente

Liberar o paciente

Tratar com

Soro

Anti-Lonômico

(SALon)

5 ou 10

ampolas IV

Alta hospitalar TAP > 50% e função renal normal

Reavaliar os

exames

laboratoriais

(função renal

e coagulação)

24 horas após

o tratamento

com SALon

Indicativo de acidente com lagartas de outros gêneros ou Lonomia < 4cm

(17)

4.5 Instrumentos para registro dos dados

O instrumento para registro de dados foi o programa de computador SACIT versão 2.0, criado e utilizado exclusivamente para o armazenamento de dados dos atendimentos realizados pelo CIT/SC.

4.6 Aspectos éticos

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob número 131/2008.

4.7 Análise estatística

Os dados serão analisados no programa de computador Microsoft® Excel 2007, a partir do banco de dados do CIT/SC.

(18)

5 RESULTADOS

5.1 Aspectos epidemiológicos

Entre o período de fevereiro de 2007 a maio de 2008 foram registrados, no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, 126 pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua. Entre os 126 casos, dois registros foram do Estado do Paraná, um registro do Rio Grande do Sul, um do Rio de Janeiro, e um do Peru. Estes, por se tratarem de casos oriundos de outros estados, foram eliminados, juntamente com mais três casos de Santa Catarina, por não terem horário do acidente e/ou da coleta do primeiro exame.

Foram registrados 68 acidentes de fevereiro a dezembro de 2007 e, 50 casos até o mês de maio de 2008. A maior frequência de acidentes foi observada nos meses de dezembro a fevereiro, correspondendo a 62 % dos casos (Figura 3).

Figura 3 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de

acordo com o mês do acidentes.

A maioria dos acidentes ocorreu na região Oeste do Estado, conforme demonstrado no mapa da figura 4. A cidade com maior número de casos foi São José dos Cedros (dez casos), seguido por Chapecó (nove casos) e Xanxerê (sete casos).

(19)

Figura 4 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, no mapa do Estado de Santa Catarina, conforme a cidade do

(20)

Dentre os 118 pacientes estudados, 77 (65%) eram do sexo masculino e 41 (35%) do sexo feminino (Figura 5). A idade variou de um a 84 anos, com mediana de 29 anos (Figura 6).

Figura 5 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da

espécie Lonomia obliqua, de acordo com o gênero.

acordo com a faixa etária.

A maior freqüência dos acidentes, 78 pacientes (66%), foram registrados na zona rural, 31 (26%) na zona urbana; e nove casos (8%), em zona desconhecida (Figura 7). Em relação à circunstância, em 104 pacientes (88%) foi acidental, 12 (10%) ocupacional e, em dois casos (2%), circunstância desconhecida (Figura 8).

(21)

Figura 7 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a zona de ocorrência.

Figura 8 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a circunstância do acidente.

Em 69% dos acidentes, o contato com a lagarta ocorreu nos membros superiores, sendo as mãos as partes mais acometidas, com 56 % de todos os acidentes (Figura 9).

(22)

Figura 9 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua de

acordo com a parte do corpo acometida.

Noventa e três pacientes (79%) apresentaram sinais e sintomas locais após o contato. A dor em queimação e hiperemia foram as manifestações mais referidas. Enquanto a primeira esteve presente em 75 pacientes (81%), a segunda esteve em 66 pacientes (71%). Outras manifestações locais foram: edema (34%), prurido (7.5%), parestesia (6%), sudorese local (3%), palidez (3%), bolhas (2%) e calor local (2%), conforme representado na figura 10.

(23)

acordo com as manifestações locais apresentadas.

Vinte e três pacientes (19.5%) apresentaram manifestações gerais, como cefaléia (52%), náuseas e vômitos (39%), oligúria (13%), tontura (4%) e outras, como hipertensão, palidez, febre, dores pelo corpo, edema, artralgia, tremores, estado comatoso, visão turva, desconforto torácico e dor abdominal, que juntas totalizaram 56.5% dos pacientes (Figura 11). Complicações: observou-se letalidade zero no grupo, com três pacientes que evoluíram para IRA – duas com necessidade de hemodiálise.

Apenas 26 pacientes (22%) apresentaram manifestações hemorrágicas, sendo a principal delas, a equimose, observada em 14 pacientes (12%), seguida pela gengivorragia em nove pacientes (7.5%), hematúria em seis pacientes (5%), sangramento em feridas recentes em cinco pacientes (4%); e petéquias, hemartrose, melena, epistaxe e sangramento retroperitoneal, juntos, totalizaram 6% (Figura 12). Dos 26 pacientes, nove (35%) apresentaram sangramento nas primeiras seis horas após o contato, cinco pacientes (19%), entre seis e 24 horas após o acidente e nos demais, após 24 horas do contato.

(24)

acordo com as manifestações gerais apresentadas.

Figura 12 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua,

conforme as manifestações hemorrágicas apresentadas.

Em relação à forma de contato com a lagarta, foi observado que 96 pacientes (81%) encostaram, enquanto 15 pacientes (13%) tiveram contato por esmagamento e em sete pacientes (6%), a forma de contato foi desconhecida. Dos pacientes que esmagaram, dez pacientes (67%) apresentaram alterações nos primeiros exames laboratoriais realizados no intervalo de até seis horas após o contato e, destes, somente um paciente (10%) apresentou sangramento (gengivorragia). Todos os pacientes foram tratados com SALon, sendo que a mediana do tempo entre contato e atendimento médico foi de 45 minutos, a mediana entre

(25)

contato e realização do 1º exame foi de duas horas e 45 minutos, a mediana do tempo entre acidente e administração de SALon foi de sete horas e a mediana do tempo de internação foi de dois dias.

Dos 96 paciente que tiveram contato, 60 (62.5%) apresentaram alterações nos exames laboratoriais, onde 72% dessas alterações (43 casos) ocorreram em exames realizados até seis horas do acidente. Trinta por cento dos casos (18 pacientes) que apresentaram alterações laboratoriais, também apresentaram sangramento. Do total dos pacientes que tiveram contato com lagartas do gênero Lonomia, 80 (83.3%) receberam SALon, sendo que a mediana do tempo entre contato e atendimento médico foi de duas horas, a mediana entre contato e realização do 1º exame foi de três horas, a mediana do tempo entre acidente e administração de SALon foi de sete horas e a mediana do tempo de internação foi de dois dias. Destes, três pacientes apresentaram como complicações a IRA. Do total, obtivemos letalidade zero no grupo.

Dos pacientes com IRA, duas necessitaram hemodiálise. Uma delas (84 anos, com HAS prévia) atingiu níveis de creatinina sérica de 5.4 mg/dl e evoluiu com estado comatoso, provavelmente pela uremia, necessitando hemodiálise por cinco dias; esta mesma paciente, apresentou hematócrito de 12% e recebeu três unidades de concentrado de hemáceas. Não apresentou sinais clínicos ou laboratoriais de sangramento ou hemólise (tomografia de crânio normal, sem icterícia; sem exames de bilirrubinas ou reticulócitos).

Outra paciente, sem nefropatia prévia ou comorbidades causadoras de nefropatia descrita (HAS, DM, etc), evoluiu com uréia e creatinina séricas de 253 e 16.59 mg/dl, respectivamente, conseqüente ao retardo de quatro dias no tratamento (paciente evadiu-se do hospital), necessitando hemodiálise por nove dias. Nenhuma destas pacientes teve seu contato por esmagamento. Seis meses após o envenenamento, todos os três pacientes evoluíram com recuperação total da função renal.

Com relação ao tempo entre o acidente e a procura por atendimento hospitalar, 77% do total de pacientes procuraram atendimento médico em até seis horas do contato e 80% em até 12 horas. A variação de tempo decorrido entre o contato com a lagarta e o atendimento médico foi de 15 minutos a 96 horas, com mediana (Q2) de duas horas. Os quartis inferior (Q1) e superior (Q2) foram, respectivamente, uma hora e seis horas (Figura 13).

(26)

acordo com o tempo entre contato com a lagarta e o atendimento médico.

5.2 Parâmetros laboratoriais da coagulação

Quanto à avaliação laboratorial inicial, três exames eram recomendados pelo protocolo do CIT/SC: TC, TP/AP e TTPA.

Em 50 pacientes, 46% do total, foram solicitados os três exames; vinte e três pacientes (21%) realizaram apenas o TP e o TTPA. Foram realizados somente TC e TP em 14 pacientes (13%) e apenas o TC foi solicitado em nove pacientes (8%). Doze pacientes (11%) realizaram somente o TP e 1% dos pacientes não realizaram nenhum exame na admissão, sendo que um paciente foi tratado com o soro específico diretamente (não realizando exames pós-soro) e outro foi liberado sem tratamento específico (Figura 14). Oito pacientes realizaram os primeiros exames após soroterapia e, por isso, não foram inclusos na avaliação dos parâmetros deste parágrafo.

Na tabela 1 encontra-se a distribuição desses exames da admissão e seus resultados pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização dos parâmetros da coagulação, além da referência quanto à administração de SALon.

(27)

Tabela 1 - Distribuição dos exames realizados na admissão do paciente pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a realização

dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon.

TC / TP / TTPA TC / TP TP / TTPA Somente TC Somente TP _TOTAL

TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tempo Contato/Exames S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s G E R A L T R A T A D O S 0 --| 1 hora 8 2 3 5 5 1 - - - 4 2 2 2 2 1 - 1 1 1 16 8 1 --| 2 horas 12 5 6 7 6 2 - 1 1 2 1 2 1 1 - 1 4 2 2 21 11 2 --| 3 horas 9 2 4 5 4 7 1 2 6 5 2 3 2 - - - 3 3 3 24 15 3 --| 4 horas 8 2 3 5 5 - - - - 3 2 1 2 1 - - - - - 12 7 4 --| 5 horas 2 - - - 1 1 - - - 1 1 1 1 - - - 1 1 1 5 3 5 --| 6 horas 3 1 1 2 2 - - - - 1 1 - - - - - - - - 4 2 6 --| 7 horas - - - - - 1 1 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 7 --| 8 horas - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - 1 - 8 --| 9 horas - - - - - - - - - 1 1 - - - - - 1 - 1 2 1 11 --| 12 horas - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 - - - 1 1 12 --| 18 horas 1 - - - 1 - - - - 1 - 1 - 1 1 1 - - - 3 2 18 --| 24 horas 1 1 1 1 1 - - - - 1 1 1 - 1 1 1 - - - 3 2 > 24 horas 6 3 4 4 3 2 1 2 2 4 3 2 3 1 1 1 2 2 2 15 11 TOTAL 50 16 22 29 28 14 3 6 10 23 14 13 11 9 6 5 12 9 10 108 64 27

(28)

Dos 50 pacientes que realizaram os três exames, a alteração do TC foi observada em 16 casos (32%), TP alterado em 22 pacientes (44%) e TTPA alterado em 29 pacientes (58%). A soroterapia foi realizada em 28 pacientes (56%).

conforme o exame laboratorial de admissão.

Quanto aos pacientes que realizaram TP e TTPA (23 pacientes), foi observado alteração no TP em 14 casos (61%) e no TTPA em 13 casos (56.5%). O tratamento com SALon foi realizado em 11 pacientes (48%).

Dentre os 14 pacientes que realizaram TC e TP, 3 (21%) tinham alteração no TC e seis (43%) no TP. A soroterapia foi realizada em 10 pacientes (71%).

Nos 12 pacientes em que foi realizado apenas TP, houve alteração em nove casos (75%) e o tratamento foi realizado em dez casos (83%). E, dos nove pacientes que realizaram apenas TC, houve alteração em seis casos (66%) e o SALon foi administrado em cinco pacientes (55%).

Dos 108 pacientes que realizaram exames inicialmente, o tratamento com SALon foi administrado em 64 pacientes (59%); oito pacientes receberam SALon sem exames admissionais.

(29)

Dentre os 82 pacientes que realizaram os primeiros exames até seis horas após o contato (faixa amarela da Tabela 1), 36 (44%) não foram tratados inicialmente, uma vez que 17 pacientes (47%) tinham exames admissionais normais; 19 pacientes (53%) não foram tratados com soroterapia específica, apesar de terem exames iniciais alterados. No seguimento desses 36 pacientes, 35 (97%) seguiram o acompanhamento laboratorial (Tabela 2). Como segundos exames, foram solicitados os três parâmetros da coagulação – TC, TP e TTPA – para 13 pacientes (36%), TC e TP para seis pacientes (17%), TP e TTPA para dez pacientes (28%), apenas TC em dois casos (6%), apenas TP em quatro casos (11%) (Figura 15). Um paciente (2%) com primeiros exames normais em duas horas foi liberado para casa sem o segundo exame.

conforme o segundo exame laboratorial solicitado.

Como demonstrado na tabela 2, dentre os 35 pacientes que fizeram o segundo exame, 18 (51%) o realizaram seis horas após o contato, conforme indicado no protocolo do CIT/SC. Três pacientes realizaram o segundo exame antes de seis horas, enquanto 14 o realizaram após seis horas.

(30)

Tabela 2 - Distribuição dos 2º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a

realização dos parâmetros da coagulação e referência quanto à alteração dos exames e à administração de SALon.

TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tempo Contato/Exames S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s G E R A L T R A T A D O S 2 --| 3 horas 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 3 --| 4 horas - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 1 1 4 --| 5 horas 1 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - 1 1 1 2 2 5 --| 6 horas 2 - 1 1 1 1 - - - 4 2 2 1 - - - - - - 7 2 6 --| 7 horas 4 2 3 4 1 - - - - 2 1 2 - - - - - - - 6 1 7 --| 8 horas 2 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - - 2 1 8 --| 9 horas - - - - - - - - - 2 1 - 1 - - - - - - 2 1 9 --| 10 horas - - - - - 1 1 1 1 1 1 1 - - - - - - - 2 1 11 --| 12 horas - - - - - 1 1 1 1 - - - - - - - - - - 1 1 12 --| 18 horas 3 2 2 2 2 3 3 3 3 - - - - 2 1 1 1 - - 9 6 18 --| 24 horas - - - - - - - - - 1 1 - 1 - - - 1 1 - 2 1 TOTAL 13 7 9 10 6 6 5 5 5 10 6 5 3 2 1 1 4 3 2 35 17 30

(31)

Na segunda avaliação laboratorial, dentre os 13 pacientes que realizaram os três exames, sete (54%) apresentaram TC alterado, nove (69%) apresentaram TP alterado e dez (77%) apresentaram TTPA alterado. O tratamento com SALon foi indicado para seis pacientes (46%).

Dentre os seis pacientes que realizaram TC e TP, cinco (83%) apresentaram alterações no TC e cinco (83%) no TP. A soroterapia foi realizada em cinco pacientes (83%).

Nos dez pacientes que realizaram TP e TTPA, seis (60%) possuíam alterações no TP e cinco (50%) no TTPA. A soroterapia foi realizada em três pacientes (30%).

Dos dois pacientes que realizaram apenas TC, um (50%) possuía alteração e um (50%) recebeu soroterapia. E, dentre os quatro pacientes que fizeram apenas TP, três (75%) possuíam alteração e dois (50%) foram tratados.

Ao todo, dos 35 pacientes que realizaram o segundo exame do acompanhamento, 17 (48.5%) foram tratados com SALon.

Dos 18 pacientes que não foram tratados, 16 (89%) continuaram o acompanhamento laboratorial e sete (44%) realizaram esses exames 12 horas após o contato, conforme orientado pelo CIT/SC (Tabela 3). Dois pacientes (11%) foram liberados após o segundo exame.

Com relação aos 16 pacientes que seguiram a investigação laboratorial, em sete casos (44%) foram solicitados os três exames, em dois casos (12%) foram solicitados TC e TP, em quatro casos (25%) TP e TTPA, em três casos (19%) apenas TP e não houve nenhum caso onde o TC foi pedido isoladamente. Dois pacientes foram liberados sem os exames de 12 horas.

Dos sete pacientes que realizaram os três exames, quatro (57%) apresentaram TC alterado, quatro (57%) apresentaram TP alterado e cinco (71%) apresentaram TTPA alterado. O tratamento com SALon foi indicado para quatro pacientes (57 %). Dois pacientes foram liberados pois tinham exames normais e um seguiu em acompanhamento laboratorial.

Dentre os dois pacientes que realizaram TC e TP, um (50%) apresentou alteração importante no TC e o outro (50%), apenas alteração discreta; um (50%) apresentou alteração importante no TP. A soroterapia foi realizada em um paciente (50%).

Nos quatro pacientes que realizaram TP e TTPA, um (25%) possuía alteração no TP e dois (50%) possuíam alterações no TTPA. A soroterapia foi realizada em um paciente (25%); dois pacientes obtiveram exames normais e foram liberados, e um paciente com TTPA alterado continuou a investigação.

(32)

Nenhum paciente realizou apenas TC e, dentre os três pacientes que fizeram apenas TP, um (33%) possuía alteração importante e foi tratado. Os outros dois pacientes não possuíam alteração no TP, sendo liberados sem tratamento.

Ao todo, dos 16 pacientes que realizaram o terceiro exame de acompanhamento, sete (44%) foram tratados com SALon.

Dos nove pacientes sem tratamento específico, seis foram liberados pois tinham exames normais. Um paciente (33%) continuou o acompanhamento laboratorial com os três exames – TC, TP e TTPA – novamente, não apresentando alterações nos exames e, por isso, não foi tratado (Tabela 4). Os outros dois pacientes (66%) foram acompanhados com TP e TTPA, apresentando TTPA alterados; no entanto, ambos foram liberados sem tratamento específico.

(33)

Tabela 3 - Distribuição do 3º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a

TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tempo Contato/Exames S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s G E R A L T R A T A D O S 5 --| 6 horas 1 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - - 1 1 10 --| 11 horas 1 1 - 1 - 1 1 1 1 - - - - - - - - - - 2 1 11 --| 12 horas 1 1 1 1 1 1 1 - - 1 - 1 - - - - - - - 3 1 12 --| 18 horas 1 - - 1 - - - - - 1 1 1 1 - - - 1 1 1 4 3 18 --| 24 horas 3 1 2 1 2 - - - - - - - - - - - 1 - - 3 1 > 24 horas - - - - - - - - - 2 - - - - - - 1 - - 3 - TOTAL 7 4 4 5 4 2 2 1 1 4 1 2 1 - - - 3 1 1 16 7 33

(34)

Tabela 4 - Distribuição do 4º exame realizado, no acompanhamento dos pacientes, pelo intervalo de tempo entre o contato com as lagartas e a

TC TP TTPA TC TP TP TTPA TC TP Tempo Contato/Exames S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s S u b to ta l A lt e ra d o T ra ta d o s G E R A L T R A T A D O S 12 --| 18 horas - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - 1 - 18 --| 24 horas 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - > 24 horas - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - 1 - TOTAL 1 - - - - - - - - 2 - 2 - - - - - - - 3 - 34

(35)

Em relação à gravidade da alteração laboratorial, observou-se que, em relação ao TC, vinte e quatro pacientes (33%) possuíam TC acima de dez segundos e, apenas 16% possuíam exame incoagulável (TC > 30 segundos). No que diz respeito ao TP, 51.5% dos casos estavam com o exame alterado e, em 17% dos casos, a alteração foi maior que 40 segundos. Quando analisado o TTPA, observou-se que 42 pacientes (57.5%) possuíam TTPA alterado e, em dez casos (14%), a alteração foi maior que 60 segundos (Figura 16). Correlacionando o tempo até a realização dos exames laboratoriais com a presença de sangramento, observou-se que após 12 horas do acidente, o risco de sangramentos aumenta substancialmente (Tabela 5).

(36)

Tabela 5 - Distribuição do tempo decorrido entre o contato com a lagarta e a realização dos

exames, correlacionado de acordo com o exame realizado e a presença de sangramento.

TC TAP TTPA Pacientes com

Tempo (h) Total Alterados † Total Alterados Total Alterados exames alterados ‡

0 a 3 42 _·3* 11 _·0 58 _·5 28 _·3 40 _·2 24_·1 42 _·4 (9.5%) 3 a 6 15 _·2 _{2 ·1} 20 ·2 9 _·2 18 ·2 9 _·2 12 _·2 (17%) 7 a 12 4 _·1 3 _·1 4 _·0 2 _·0 2 _·0 0 _·0 4 _·1 (25%) 13 a 18 1 _·1 1 _·1 1 _·0 0 _·0 1 _·0 1 ·0 2 _·1 (50%) 19 a 24 2 ·1 2 _·1 2 _·2 2 _·2 2 _·2 2 _·2 3 _·2 (67%) 25 a 48 4 _·4 4 _·4 6 _·6 6 _·6 4 _·4 4 _·4 7 _·7 (100%) > 48 6 _·4 1 _·1 9 _·6 5 _·5 7 _·4 2 _·2 5 _·5 (100%) Total 74 ·16 25 ·9 100 ·22 51 ·18 74 ·15 42 ·12 75 ·22 (29%)

* Os pontos vermelhos (

_·

) indicam o número de pacientes com sangramento que ocorreram no grupo específico (exames totais ou alterados).

† Exames com valores alterados, de acordo com o grupo específico (TC, TP ou TTPA).

‡ Total de pacientes com exames alterados, de acordo com o tempo entre o acidentes e a realização do exame, e sua correlação com o sangramento ocorrido.

De forma geral, dos 118 pacientes, 100 (85%) foram tratados com SALon e para 18 (15%) não foi realizada soroterapia (Figura 17). O número de ampolas administradas variou de quatro a 15 ampolas, sendo que a maioria dos pacientes (63%) recebeu 5 ampolas (Figura 18). O tempo total de internação hospitalar variou de um a 24 dias, com mediana de dois dias (Figura 19). No presente estudo, obtivemos como resultado geral a cura em 100% dos pacientes.

Figura 17 - Distribuição dos pacientes com história de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua, de acordo com a administração de SALon.

(37)

acordo com o número de ampolas de SALon administradas.

(38)

6 DISCUSSÃO

O estudo foi realizado através dos registros do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, o qual é referência para informações nos casos de contato com lagartas da espécie Lonomia obliqua ocorridos no Estado.

O envenenamento por lagartas dessa espécie apresenta-se, atualmente, como um importante agravo à saúde na região Sul do Brasil. Sua importância, no âmbito da Saúde Pública, deve-se não somente à incidência elevada de casos, mas também a sua expansão para outras áreas do país, assim como à morbidade associada aos distúrbios hemorrágicos e às suas complicações mais temidas – a IRA e a hemorragia intracraniana.

O maior número de acidentes ocorrido nas duas últimas décadas na região Sul do Brasil, segundo Lorini,51 relaciona-se à explosão populacional destes insetos em decorrência, provavelmente, do desmatamento e da destruição dos inimigos naturais, conseqüente ao uso indiscriminado de agrotóxicos.

A localização da maioria dos acidentes no interior do Estado, principalmente na região Oeste, coincide com as cidades com predominância de área rural. O conhecimento das cidades com maior incidência de casos torna-se importante no sentido de se intensificar, entre a sua população, a divulgação dos riscos do contato com lagartas da espécie L. obliqua e a necessidade de procura de auxílio médico imediato. Além disso, principalmente nessas cidades, a equipe de saúde deve estar bem capacitada para atender esse tipo de acidente.

O aspecto climático, relacionado ao calor e à ocorrência de chuvas, é considerado como fator determinante para a proliferação destas lagartas nos meses quentes do ano. Assim, a sazonalidade observada, com acidentes ocorridos principalmente nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, teria relação direta com os aspectos climáticos dessa época do ano, quando há predomínio de calor intenso e a maior ocorrência de chuvas, ideal para eclosão dos ovos e desenvolvimento das lagartas.

Foi registrado grande número de casos na faixa etária pediátrica e em adultos jovens, onde metade dos pacientes possuía até 29 anos de idade, o que pode estar relacionado com atividades desenvolvidas próximo às moradias, tanto de trabalho quanto de lazer.

As principais partes do corpo atingidas no contato com as lagartas são os membros superiores (69%), diferentemente dos acidentes ofídicos, onde 70,8% das picadas ocorrem em membros inferiores.36 O predomínio dos acidentes em membros superiores se deve, provavelmente, ao fato de que as lagartas encontram-se preferencialmente nos troncos das