SÍNDROME DA DOR MIOFASCIAL: CASO CLÍNICO
MYOFASCIAL PAIN SYNDROME: CASE REPORT
Ana SABANEEFF1 Elson Braga de MELLO2
RESUMO
A Síndrome da dor miofascial é um conjunto de sintomas causados por pontos de gatilho miofasciais que podem gerar dor referida, disfunção motora e sintomas autonômicos. O presente artigo relata caso clínico de paciente de 58 anos, sexo feminino, que se apresentou com otalgia importante, dor nos olhos, região de ramo da mandíbula e região frontal. Aliado às dores, havia disfunção motora nos movimentos de pescoço e dificuldade na fala. A desordem estava associada a hábitos parafuncionais, má-oclusão, estresse psicológico e alterações posturais. A paciente foi tratada com placa neuromiorrelaxante, agulhamento nos pontos álgicos e fisioterapia, além de orientações quanto a hábitos, tendo recebido acompanhamento por um período de seis meses, até remissão dos sintomas. Após o tratamento de suporte, foi orientada para proceder à reabilitação oral protética.
Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular, Síndrome da Dor Miofascial.
ABSTRACT
The Myofascial pain syndrome is an amount of symptoms caused by Myofascial trigger points that can cause referred pain, motor dysfunction and autonomic symptoms. The present article reports the case of female patient, aged 58, that presented strong ear, eye, ramus of the mandible and frontal area pain. Along with these pains there were motor dysfunction in the neck movements and speech. The disorder was associated with parafunctional habits, malocclusion, psychological stress and poor posture. The patient was treated with oclusal splint, dry needling and physiotherapy, and orientations about habits, for a period of six months until the end of the symptoms. After the support treatment, it was suggested a prosthetic rehabilitation.
Keywords: Temporomandibular Disorders, Myofascial Pain Syndrome.
1 Cirurgiã-dentista – FO/UFF; Pós-graduanda do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – FO/UFJF
2 Doutorando e Mestre em Odontologia Restauradora – UNESP, Especialista em Prótese Dentária – FO/ UFRJ, Professor Coordenador da Clínica de Dor Orofacial – UNIVERSO, Professor do Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial – FO/ UFJF
INTRODUÇÃO
A síndrome da dor miofascial é o conjunto de sintomas sensoriais, motores e autonômicos causados por pontos de gatilho miofasciais (PG). Um PG é um ponto hiper-irritável no músculo esquelético associado a um nódulo palpável hipersensível. O PG é dolorido à compressão e pode dar origem a uma dor ou sensibilidade referida, disfunção motora e fenômenos autonômicos13 . A Síndrome da Dor Miofascial pode ser aguda ou crônica e é freqüentemente acompanhada por rigidez, fadiga e sono debilitado1 .
A dor pode variar de levemente dolorida a excruciante ou em queimação, e pode ser contínua ou intermitente, mas normalmente é de longa duração, debilitante e restritiva1 . A dor relatada geralmente é pobremente localizada e dolorida, nos tecidos subcutâneos, incluindo músculos e articulações. Raramente a dor é aguda e bem localizada, do tipo cutâneo. Pode existir uma insensibilidade ou parestesia, ao invés de dor13 .
Pode acontecer em qualquer músculo, mas ocorre freqüentemente em músculos que suportam uma atividade de
2 sustentação, como os das costas, pescoço
e extremidades inferiores1 .
Os músculos posteriores do pescoço são responsáveis pela manutenção da posição da cabeça. Dessa maneira, principalmente quando existe uma postura anteriorizada de cabeça, eles podem desenvolver PG15 .
Os músculos da mastigação também são freqüentemente envolvidos com PG. Em pacientes com disfunção temporomandibular, o músculo masseter é um dos mais afetados9 .
A dor referida normalmente segue um padrão característico para cada músculo13 . PG em temporal, masseter, esternocleidomastóideo e trapézio são a maior fonte de dor miofascial referida para estruturas craniofaciais10 .
Segundo ROHLING et al.9 (2003), analisando pacientes com desordem temporomandibular, as áreas mais afetadas pela dor referida por PG em masseter, esternocleidomastóideo e trapézio são a região temporal, ATM, e “orelha”.
Os PG podem estar em uma condição de ativos ou latentes. Os PG ativos produzem uma queixa clínica que normalmente é dor, que o paciente reconhece quando o ponto é comprimido. Os PG latentes podem produzir os outros efeitos característicos de um PG, incluindo um aumento da tensão e encurtamento muscular, mas não produzem dor espontânea. Ambos os tipos de PG podem produzir disfunção motora. Muitas vezes isso escapa da atenção do paciente ou é simplesmente aceito. O paciente só percebe a dor causada por um PG latente quando este é pressionado13 .
Com um aumento da irritabilidade no PG, uma dor referida espontânea pode aparecer e este é então identificado como PG ativo. A ativação de um PG normalmente está associada a algum tipo de abuso mecânico do músculo envolvido, na forma de sobrecarga, que pode ser aguda, sustentada e/ou repetitiva.
A manutenção de um músculo em posição encurtada pode ativar esse PG13 . Outros fatores ativadores dos PG são: fadiga por excesso de trabalho, trauma por impacto direto, outros PG existentes, doença visceral, articulações com artrite, disfunções articulares e estresse emocional 3 , 11 12 , 13 .
Fatores perpetuadores são os que tornam o músculo mais susceptível à ativação de PG13 . A maior parte desses fatores agem aumentando o estresse
mecânico do músculo afetado,
comprometendo suas vias metabólicas ou aumentando a irritabilidade do sistema nervoso11 .
Os fatores psicossociais podem contribuir para a tensão muscular e perpetuação das dores miofasciais crônicas3 . Pacientes que sentem dor de origem miofascial podem se sentir nervosos, deprimidos ou sem esperança1 .
TALAAT et al.12 em 1986, perceberam uma condição psicológica como fator predisponente significativo em 62,5% dos pacientes. A dor crônica está intimamente ligada à depressão e mudanças de personalidade, tendo efeitos sobre a esperança, perda de apetite e desenvolvimento de paranóias11 .
Com o descanso adequado e na ausência de fatores perpetuadores, um PG ativo pode reverter espontaneamente para um estado latente. A dor desaparece mas pode haver recorrência se houver uma reativação13 .
Existem diversas terapias para o tratamento dos PG: alongamentos com spray, compressão isquêmica, ultra-som, injeção, agulhamento, acupuntura, estimulação eletrogalvânica, e TENS9 .
O tratamento por compressão isquêmica apesar de dolorido é clinicamente aceitável pelo paciente e pode trazer alívio imediato da dor6 .
O ultra-som é um método que está sendo bastante utilizado e com bons resultados, mas ainda não há um consenso sobre seus efeitos no tratamento musculoesquelético4,5,9.
3 A sensibilidade do PG se reduz
com o alongamento passivo o que é acompanhado por relatos subjetivos de dor referida de menor intensidade7 .
O alívio da dor e aumento da amplitude de movimento com spray e alongamento pode resultar do efeito terapêutico do spray gelado e a liberação das bandas palpáveis pelo alongamento6 .
A injeção com anestésico local no PG traz alívio imediato da dor, porém tem o mesmo efeito e é tão dolorosa quanto a injeção de solução salina7, 11, 14 .Parece que o alívio da dor é feito principalmente pelos mecanismos de reflexo e pode ser alcançado sem o uso de substâncias farmacologicamente ativas, o que diminui os riscos de efeitos colaterais7 .
O agulhamento é uma técnica em que uma agulha seca, sem a injeção de nenhuma substância, é aplicada no local de maior dor relatado pelo paciente. A analgesia imediata é obtida em 86,8 % dos casos8. O efeito da injeção não parece ser maior do que o do agulhamento2 . O agulhamento é apenas uma parte do tratamento das desordens musculoesqueléticas crônicas. O mais importante da terapia é alcançar uma
função normal de músculos e
articulações8 .
HOU et al6 (2002) sugeriram o uso de combinações terapêuticas para a redução da dor por PG, e que fossem feitos estudos para saber os efeitos a longo prazo.
CASO CLÍNICO
Paciente M. R. B., sexo feminino, melanoderma, 58 anos de idade, apresentou-se à Clínica da Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial (DTM/DOF) – FO/UFJF, com a queixa principal de “dor na face (aponta região de ramo de mandíbula). Quando eu falo muito minha boca treme e eu não consigo mais falar”.
A paciente relatou sentir uma dor em região pré-auricular bilateral, há cerca de 16 anos (relacionou com a época em
que sofreu exodontias) que piorava com a mastigação. A dor era difusa, do tipo cansada, intermitente, severa e durava horas (quase o dia todo). Também sentia cefaléia na região frontal, acompanhada com dor nos olhos. Ainda relatou uma dor no pescoço, que já durava cerca de dez anos, e que era pior quando virava para os lados. Seu sono era interrompido pela dor em algumas situações.
A paciente relatou o hábito de onicofagia, apertamento dentário e de morder os lábios durante o dia.
Durante a história médica, relatou sofrer de hipertensão, asma e problemas na coluna.
Figura 1 Fotografias de frente e perfil.
A paciente se considerava estressada, ansiosa, e disse que estava passando por um momento difícil.
A avaliação muscular mostrou uma palpação bastante dolorida, com pontos de gatilho miofasciais na maior parte dos músculos analisados (masseter, temporal, pterigóideo medial e lateral, trapézio e esternocleidomastóideo), grande rigidez muscular e dificuldade de realização de movimentos de pescoço. Ao ser perguntada se sentia dor em outros locais do corpo, disse que não, o que afastou o diagnóstico de fibromialgia. O quadro 1 demonstra o músculo palpado e a região de dor referida.
A trajetória de abertura bucal mostrou um desvio para a esquerda e uma abertura máxima interincisal de 45mm sem dor e de 50mm com dor. A sensação terminal de abertura era “soft”, o que
4 caracteriza uma dificuldade de
movimento de origem muscular.
Quadro 1 Músculos afetados por PG e seus
respectivos locais de dor referida
Músculo afetado Local de dor
Temporal direito Orelha direita Temporal esquerdo Orelha esquerda
Masseter direito Temporal anterior direito; orelha direita e occipital
Masseter esquerdo
Olho esquerdo; orelha esquerda e
Região superior da cabeça Pterigóideo medial Direito Orelha direita
Pterigóideo medial esquerdo
Ramo da mandíbula do lado esquerdo
Pterigóideo lateral direito Região de zigomático no lado direito
Pterigóideo lateral esquerdo
Região temporal anterior esquerda
ECM esquerdo Região frontal esquerda
Os movimentos de protrusão, lateralidade esquerda e lateralidade direita apresentaram, todos, uma amplitude de 4 mm.
A avaliação das ATM mostrou dor severa bilateralmente, tanto na palpação lateral quanto intraconduto. A palpação intraconduto irradiava dor em direção aos olhos. Não foram observados ruídos intra-articulares.
Figura 2 Fotografias intra-orais
Ao exame intraoral, observou-se retração gengival no elemento 11 e ausência dos elementos: 18, 12, 21, 22, 24, 25, 27, 38, 37, 36, 46, 47 e 48. Na arcada superior, era usada uma prótese parcial removível mal adaptada. A sobremordida era de 2,0 mm, e o overjet de 4,0 mm.
As guias de movimentos
excursivos não eram satisfatórias. A protrusão era guiada por 23 e 33, a lateralidade esquerda por 23 e 33 e a lateralidade direita por 11 com 41 e 42.
Na primeira consulta não foi possível manipular a mandíbula para uma posição de relação cêntrica devido à grande rigidez muscular apresentada. A manipulação foi realizada em uma consulta posterior e foi verificado um deslize de 1,0 mm entre a posição de relação cêntrica e a de máxima intercuspidação habitual.
A avaliação radiográfica das ATM (planigrafia) mostrou-se dentro dos padrões de normalidade, com pequena hipermobilidade condilar do lado esquerdo.
Figura 3 Planigrafia das ATM direita e esquerda,
boca aberta e fechada.
Com base nos dados coletados, pode-se chegar ao diagnóstico clínico de disfunção temporomandibular por mialgia crônica centralmente mediada, associada à síndrome de dor miofascial.
A terapêutica de suporte proposta foi a orientação para o controle de hábitos e alimentação; a utilização de uma placa neuromiorrelaxante (PNMR) e tratamento dos pontos de gatilho com agulhamento e fisioterapia. Um acompanhamento por um período de seis meses, em consultas
5 quinzenais, foi feito até a remissão dos
sintomas e alta parcial. Foi dada a orientação para realização de tratamento de reabilitação oral após o controle da sintomatologia.
Nas primeiras consultas, a paciente foi examinada, recebeu orientações sobre sua disfunção e foi encaminhada para o Serviço de Fisioterapia da Especialização em DTM/DOF. Ao receber sua PNMR a orientação inicial de uso foi de 24 horas por dia, durante 15 dias.
Um mês depois do início do uso da PNMR a paciente relatou melhora da sintomatologia, mas teve episódios de dor em região de pré-molares e molares inferiores. Foi feito agulhamento nos músculos masseteres. A paciente foi orientada a aplicar gelo local e fazer alongamento ativo três vezes por dia, durante três dias. Foi orientada a usar a PNMR por 20 horas/dia.
Após 45 dias de uso da PNMR, relatou não ter mais sentido dor na região de pré-molares e molares inferiores e que não estava mais acordando por causa de dor à noite. Disse que só fez aplicação de gelo por um dia (o dia da consulta do agulhamento), mas que ainda estava fazendo o alongamento antes de dormir. A palpação dos músculos masseteres não era mais dolorosa e não referia dor. Foi orientada a usar a PNMR por 16 horas por dia. A paciente passou a freqüentar as consultas com uma aparência cada vez mais tranqüila.
A paciente relatou ter tido um episódio de cefaléia no período entre as consultas que teve melhora parcial com Dorflex. A dor era em couro cabeludo e região frontal, latejante e associada a enjôo e fonofobia. Foi dada a orientação de uso da PNMR por 24 horas/dia, restrição alimentar e alongamento cervical.
Na consulta seguinte (4o mês de acompanhamento), relatou ter tido cerca de quatro episódios de dor em região occipital de pequena intensidade, não
tendo sido necessário uso de medicação. Fez aplicação de gelo por um dia e alongamento ativo de masseter duas vezes ao dia para melhorar a dor. Ao exame, a musculatura encontrava-se assintomática. Foi orientada a usar a PNMR por 20 horas/dia e manter o alongamento que vinha fazendo.
Nas consultas seguintes, relatou melhora na sintomatologia e foi sendo orientada a diminuir o tempo de uso da PNMR e continuar com os exercícios de fisioterapia. No 5o mês de tratamento, encontrava-se sem dor. Foi orientada a usar a PNMR durante o sono, até concluir o tratamento de reabilitação oral protética, a ser realizado pelo Curso de Especialização em DTM/DOF.
DISCUSSÃO
As queixas principais da paciente, dor em ramo da mandíbula e ouvido e cefaléia frontal puderam ser explicadas por PG ativos em músculos da mastigação e esternocleidomastóideo. PG ativos e latentes causam disfunção motora, o que neste caso era caracterizada pela incoordenação e fraqueza nos músculos da mastigação, o que gerava dificuldade e cansaço à fonação e era um motivo de incômodo9 10 13 .
Os hábitos parafuncionais mantinham os músculos da mastigação sob contínua atividade e em uma posição encurtada, o que era um dos fatores perpetuadores dos PG. A orientação quanto aos malefícios causados por esses hábitos é um fator primordial e deve ser sempre a primeira etapa do tratamento.
Existem diversas modalidades
terapêuticas para o tratamento dos PG6,7,8,9,11,14, porém, a manutenção de fatores perpetuadores levará à recidiva de dor13 .
Desordens do sono e psicológicas são freqüentemente encontradas em pacientes com síndrome de dor miofascial, segundo SIMONS11 , 1981; TALLAT et al.12 , 1986; AULECIEMS1 ,
6 1995; TRAVEL & SIMONS13 , 1999 e
ESENYEL et al.3 , 2000. CONCLUSÃO
A avaliação de pacientes com Síndrome de Dor Miofascial deve ser rica em detalhes, procurando-se descobrir cada um dos fatores perpetuadores. Dessa maneira, deve-se ter atenção especial à postura do paciente, à presença de hábitos parafuncionais e ao estado psicológico.
Um plano de tratamento baseado em um histórico rico, e orientações adequadas ao paciente são essenciais ao sucesso e manutenção do tratamento.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Ana Sabaneeff
R. Mal. Serejo, 601, bl. 06/102. Jacarepaguá Rio de Janeiro – RJ – CEP 22743-380 e-mail: anasabaneeff@globo.com
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