TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM

TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO DO DM

ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS

Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas

Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP (2007 – 2013) Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção

Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP.

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

T. NUTRICIONAL + EXERCÍCIOS MONOTERAPIA COM ADO

ADO + INSULINA DIAGNÓSTICO DO DIABETES COMBINAÇÃO DE ADOs INSULINOTERAPIA PLENA SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS (TEIXEIRA, 2007) TIPO 1 TIPO 2

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

1- Secretagogos de insulina

Glibenclamida (Daonil ®)

Clorpropamida (Diabinese ®)

30 minutos antes das

refeições (TEIXEIRA, 2007) SULFANILURÉIAS DM2 Glicazida (Diamicron ®)

Antidiabéticos orais:

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

1- Secretagogos de insulina

Repaglinida (Novonorm®, Prandin®, Gluconorm®)

30 minutos antes das

refeições

(TEIXEIRA, 2007)

METIGLINIDAS

DM2

Antidiabéticos orais:

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

2- Sensibilizadores de insulina

Metformina (Glifage®, Dimefor®, Glucoformin®)

Durante ou logo após às refeições (TEIXEIRA, 2007) BIGUANIDAS DM2

Antidiabéticos orais:

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

3- Redutores da absorção de carboidratos

Acarbose (Precose®, Glucobay®)

Durante as refeições

(TEIXEIRA, 2007)

INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Antidiabéticos orais:

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

5- Excretores de glicose: Forxiga® _{ nova classe de ADO}

(SBD, 2016)

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Insulina:

• Hormônio protéico formado por duas cadeias interligadas de aminoácidos, não podendo ser administrado por VO devido à sua degradação por enzimas digestivas

Ações da Insulina

(PACE, 2006)

• Estimula a glicogênese, inibe a neoglicogênese e a

glicogenólise, principalmente no fígado

•Estimula a síntese de proteínas e de RNA; inibe a

proteólise; estimula a entrada de aminoácidos nas células

• É indispensável ao transporte de glicose através da membrana celular

• Aqui são exceções: a célula nervosa, a hemácia e a célula hepática que não necessitam de insulina para captar glicose.

Ações da Insulina

Breve histórico da insulina

descompensações agudas  tempo de ação curto



Insulina Regular 

cinco injeções diárias para obter o controle glicêmico • 1935: modificação da fórmula para aumentar o tempo de duração  adição de zinco, protamina

• 1950: “refinamento” da fórmula  mudança na concentração de zinco e redução da protamina



insulina de ação intermediária 

Isofane ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

Até então, as preparações de insulina eram de origem animal (insulina bovina ou suína)

Breve histórico da insulina

• Meados da década de 1970: advento da biologia molecular e técnica de DNA recombinante  insulina humana sintética • Final da década de 1990: análogos de insulina (de ação

ultrarrápida): Lispro e Asparte

• Em 2000: análogo ação prolongada: Glargina

• Mais recentemente: outros análogos: Detemir (ação prolongada) e Glulisina (de ação ultrarrápida)

Breve histórico da insulina

Breve histórico da insulina

Características das preparações

de insulina

Concentração (potência)

• É medida em unidades (U)

• Há frascos com 500U/ml, 100U/ml (BRASIL) e 40U/ml • Insulinas mais concentradas são absorvidas mais

rapidamente (U500> U100> U40)

(SBD, 2016)

Origem

Características das preparações

de insulina

Análogos de insulina de ação ultrarrápida

(SBD, 2016) Nome comercial Princípio ativo Início de ação

Pico de ação Duração

Humalog Lispro < 15 min. 2 a 2,5 horas 3 a 4 h Novorapid Asparte 5 a 10 min. 1 a 3 horas 3 a 5 h Apidra Glulisina 1 a 5 min. 0,5 a 2,5 horas 3 a 4 h

Características das preparações

de insulina

Análogos de insulina de ação prolongada

(SBD, 2016) Nome comercial Princípio ativo Início de ação

Pico de ação Duração

Lantus Glargina 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h Levemir Detemir 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h

Características das preparações

de insulina

Pico de ação Duração

Humulin R

Regular _{30 a 60 min. 2 a 3 horas horas}6 a 8 Novolin R

Insulinas de ação rápida

Insulinas de ação intermediária Nome comercial Princípio ativo Início de ação

Pico de ação Duração

Humulin N

NPH _{2 a 4 horas 6 a 10 horas} 14 a 18 _horas Novolin N

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Insulina:

Terapia não-farmacológica ineficaz

1 Agente oral 2 Agentes _orais 3 Agentes _orais

• Emagrecimento rápido e inexplicado

• Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria • Doença renal ou hepática

• Gravidez • Infecção • Cirurgia

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Tipos de Insulina:

Ação

Rápida

Regular Lispro

Ação Intermediária Ação _Ultra-lentaLenta/

NPH

Pré-mistura Ação “basal”

Ação Ultra-rápida

DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 horas 0 10 20 30 40 50 60 70 Intermediária Glargina Ultra-rápida Regular (TEIXEIRA, 2007) Nível glicêm ico

ESQUEMA BÁSICO DE INSULINIZAÇÃO

• DM1 recém-diagnosticado ou em cetoacidose diabética: 0,5 a 1,0 U/kg/dia  < 0,5 U/kg/dia  0,7 a 1,0 U/kg/dia

• DM2: 10 – 15U ou 0,2U/kg/dia em pacientes mais obesos • Proporção: 50% basal e 50% em bolus

• Adultos: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 50 mg/dL • Crianças: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 100mg/dL

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Insulina:

Frascos Guardados no Jogar fora após a

Fechados refrigerador data de validade

Frascos

Abertos Guardados no Jogar fora após refrigerador três meses

Frascos

Abertos Mantidos em Jogar fora após temperatura um mês

ambiente

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

ESCALA → Dupla ou simples

AGULHA→ Conjugada ou fixa

1 ML 1 CC 100 UI

0,5 ML 0,5 CC 50 UI

0,3 ML 0,3 CC 30 UI Dispositivos para aplicação de insulina: Seringas

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

Insulina:

(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)

Tratamento medicamentoso do DM:

Aspectos teórico-práticos

(BD Brasil, 2007)

OBSERVANDO A PRESCRIÇÃO

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: comprimento da agulha • 2009:

The Third Injection Tecnique Workshop in

Athens

• Publicação: Frid A. et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010; 36:S3-S18

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): 2011, 2013 e 2015-2016

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: comprimento da agulha

• Comprimento das agulhas disponíveis para seringas:

12,7mm; 9,5mm e 8 mm

• Comprimento das agulhas disponíveis para canetas:

12,7mm; 8 mm; 6 mm; 5 mm e mais recentemente, 4 mm • A espessura da pele, independentemente de sexo, idade, raça, tipo físico ou IMC raramente ultrapassa 3 mm

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: comprimento da agulha

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: comprimento da agulha (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Agulhas Indicação Prega subcutânea Ângulo da agulha OBS. 4 mm Adultos (todos os tipos físicos), adolescentes e crianças Dispensável 90º Crianças muito magras podem necessitar de prega cutânea

5 mm Idem Idem Idem Idem

6 mm Idem Adultos: dispensável Crianças e adolescentes: opcional Adultos: 90º Crianças e adolescentes: 90º (c/ prega) ou 45º (s/ prega)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: comprimento da agulha (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Agulhas Indicação Prega subcutânea Ângulo da agulha OBS. 8 mm Adultos (todos os tipos físicos), adolescentes e crianças Realizar em todas as aplicações Adultos: 90º Crianças e adolescentes: 45º (sempre) Adultos: avaliação do profissional e se necessário, utilizar ângulo ≠ 90º para evitar aplicação IM 12,7 mm Exclusivamente adultos obesos ou c/ sobrepeso Idem _{90º ou 45º} avaliação do profissional e se necessário, utilizar ângulo ≠ 90º para evitar aplicação IM

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: preparo para aplicação (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

 Retirada do frasco, seringa já preparada ou

caneta reutilizável da geladeira: recomenda-se a

retirada de 15 a 30 minutos antes da aplicação para reduzir o desconforto e prevenir risco de irritação no local de aplicação

OBS: a conservação da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve ser feita posicionando a seringa com a agulha voltada para cima para evitar a obstrução da agulha

Insulinoterapia como tratamento

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Novas recomendações: preparo para aplicação (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

 Homogeneização (NPH e pré-misturas): movimento interpalmar, 20 vezes  frasco de insulina, caneta e seringa já preparada

 Injeção de ar no frasco: evita a formação de vácuo e no caso de mistura de insulinas, evita a aspiração da insulina que já está na seringa para dentro do frasco a ser aspirado

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: preparo para aplicação (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

 Prega cutânea

LOCAL TAXA DE ABSORÇÃO

Abdome +++

Face Posterior do Braço ++

Nádegas ++

Coxa (não exercitada) +

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(TEIXEIRA, 2007; FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: ângulo de aplicação

 Recomenda-se o ângulo de 90º quando o comprimento da agulha for adequado. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ângulo deve ser de 45º, sempre em direção podálica

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: aplicação de insulina

 Aspiração antes de injetar a insulina: esse procedimento é dispensável quando utilizada agulha de comprimento apropriado

 Não há evidências de que a aspiração elimina a possibilidade de injeção IM

 As canetas não permitem o procedimento de aspiração

Insulinoterapia como tratamento

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(FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: aplicação de insulina

 Manutenção da agulha no subcutâneo após injetar

a insulina: esse procedimento garante que toda a dose foi

injetada e impede a saída de insulina

 Seringa: manter a agulha por, no mínimo, 5 segundos

 Canetas: manter a agulha por no mínimo 10 segundos

(BD Brasil, 2007) 1 2 3 4 5 6 7 8 ar

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Tipo de mistura Indicação

NPH + Regular Pode ser utilizada imediatamentamente ou _{mantida sob refrigeração por até 30 dias.}

NPH + Ultra-rápida Uso imediato após o preparo

Lenta + regular Não tem indicação Glargina + qualquer

outra insulina

Não tem indicação

Preparando misturas de insulina

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

1 _{2 3} 4 5 ₆ 7 8 ar ar

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(BD Brasil, 2007)

Técnica de aplicação: misturando dois tipos de insulina na mesma seringa

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação (FRID et al, 2010; SBD, 2016)

(BD Brasil, 2007)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)

 Perda da escala de graduação da seringa  Perda lubrificação da agulha e da afiação  Risco de quebra ou entorse da agulha

 Obstrução do fluxo na próxima aplicação

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

(SBD, 2016)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Descarte no domicílio: características do frasco coletor

 Inquebrável  Paredes rígidas

 Resistente à perfuração  Boca larga

(SBD, 2016)

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Técnica de aplicação: caneta injetora

1 ₂

3

4

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

5 6

7

8

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Insulinoterapia como tratamento

medicamentoso do DM

Referências

BD BRASIL. Como utilizar corretamente seringas e agulhas para a aplicação de insulina. São Paulo [on-line], 2007.

FRID A, HIRSCH L, GASPAR R, HICKS D, KREUGEL G, LIERSCH J, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36:S3-S18.

PACE, A. E. Assistência de Enfermagem à pessoa com diabetes. Aula ministrada na EERP-USP, 2006.

PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52(2): 268-78.

Referências

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da SBD 2015-2016. São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.

SOUZA, C. R.; ZANETTI, M. L. Administração de insulina: uma abordagem fundamental na educação em diabetes. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n.3, p. 264-70, set. 2000.

TEIXEIRA, C. R. S. Insulina e Antidiabéticos Orais. Aula ministrada na Liga de Diabetes da EERP-USP, 2007.