O E F E I T O D A U T I L I Z A Ç Ã O DO BRINQUEDO T E R A P Ê U T I C O , P E L A E N F E R M E I R A P E D I A T R A , SOBRE O C O M P O R T A M E N T O
DE C R I A N Ç A S R E C É M - H O S P I T A L I Z A D A S *
Circéa Amalia Ribeiro **
RIBEIRO, C A . 0 efeito da utilização do brinquedo terapêutico, pela enfermeira pediatra, sobre o comportamento de crianças recém-hospitalizadas. Rev. Esc. Enf.
USP, v. 25, n. 1, p. 41-60, abr. 1991.
O trabalho descreve a realização e os resultados de uma pesquisa experimental, executada entre crianças de 3 a 5 anos, recém-hospitalizadas, com utilização da técnica de brinquedo terapêutico. Os resultados demonstram que ela favoreceu o aparecimento de comportamentos mais compatíveis ao desenvolvimento esperado da criança nesta faixa etária, assim como os considerados de adaptação ou do ego forte.
U N I T E R M O S : Brinquedo. Criança hospitalizada. Enfermagem pediátrica.
I — I N T R O D U Ç Ã O
Sabe-se, através de trabalhos realizados por vários autores, o que tenho comprovado na prática profissional, que a hospitalizaçáo constitui uma experiência altamente estressante e traumática para a criança, com reflexo no seu comportamento durante a permanência no hospital e mesmo após a alta.
A sensação de abandono decorrente da separação da mãe, a insegu-rança causada pelo ambiente estranho, a condição física desfavorável da criança, a sensação de perda de controle por não poder praticar habi-lidades já desenvolvidas, o fato dela imaginar muitas vezes que está sendo punida, a falta de estimulação sensorial, de cuidados prestados carinhosamente e de contato físico íntimo com outro ser humano são importantes fontes de ansiedade e tensão emocional para a criança hos-pitalizada e segundo M A R L O W 1 6 podem fazer com que a criança fique
traumatizada em maior grau do que está fisicamente doente. M A C H A -DO & M A C H A D O , s nos lembram que, em alguns casos as reações à
hospitalizaçáo podem agravar ou se confundir com os sintomas da pró-pria doença, dificultando o diagnóstico e o tratamento. Diversas
reco-* R e s u m o d e D i s s e r t a ç ã o d e M e s t r a d o a o r e s e n a t d a e m 1986, à E s c o l a d e E n f e r m a g e m d a U n i -v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o .
mendações têm sido feitas ROBERTSON a, M A C H A D O & M A C H A D O 1 S,
P R U G H2 2, B A R T O N2, M O R A E S1 9 2 0, K E N N Y1 2, K U M & I L G E N1 3,
W H A L E Y & W O N G 2 7
, R A M S E Y M
, para que os efeitos da hospitalização sobre a criança sejam minimizados, entre as quais: permitir a perma-nência dos pais no hospital, evitar o rodízio do pessoal que cuida da criança, prepará-la para a hospitalização, os procedimentos e tratamen-tos, utilizar o brinquedo na assistência à criança.
Brincar, de acordo com S A B O Y A2 6, deriva da palavra
brinco, que
vem do latim vínculo cujo significado é fazer laços, ligar-se. Esta
defi-nição etimológica da palavra já demonstra o quanto a atividade lúdica é essencial ao desenvolvimento infantil, ou seja, é brincando que, desde bebê, a criança se liga às pessoas e ao meio ambiente.
O brinquedo é, pois, uma importante atividade da infância e deve ser considerado não só como uma forma de diversão e entretenimento, mas sim como o trabalho da criança, o meio pelo qual ela se desenvolve emocionalmente, socialmente e intelectualmente de forma natural. Por isso, para a criança hospitalizada, que continua sendo criança, e deve continuar a se desenvolver, ele é de primordial importância, sendo seu uso preconizado na assistência em geral, e especificamente na assistên-cia de enfermagem, inclusive sob as diferentes formas do brinquedo terapêutico.
E o que é o brinquedo terapêutico?
Sabe-se que além de recreação e estimulação, uma importante
fun-ção do brinquedo é a dramatizafun-ção de papéis, de conflito e a catar-se
M A C H A D O1 4
. Graças a ela, além de possibilitar o diagnóstico de um conflito que a criança esteja vivenciando, o brinquedo tem também jun-ção curativa, pois funciona como uma "válvula de escape", conduzindo
à diminuição da ansiedade. Esta última função constitui a base da
ludoterapia, técnica de psicoterapia infantil e também do brinquedo tera-pêutico, que utiliza princípios de ludoterapia.
G R E E N9, para melhor esclarecer aos enfermeiros, diferencia
ludo-terapia de brinquedo terapêutico:
— Ludoterapia: técnica psiquiátrica usada para tratamento de
crianças com distúrbios emocionais, neuróticas ou psicóticas, realizada em sessões conduzidas por psiquiatra, psicólogo ou enfermeira psiquiatra, sendo o meio ambiente muito bem contro-lado. Sua meta é promover a compreensão, pela criança, de seus próprios comportamentos e sentimentos. O terapeuta reflete à criança suas expressões verbais e não verbais e as interpreta para ela. Normalmente as sessões levam de meia a uma hora e podem se estender por vários meses.
— Brinquedo terapêutico: técnica que pode ser usada por qualquer
suas expressões verbais e não se interpretam suas atividades. As sessões podem ser realizadas na sala de brinquedos do hospital, na cama da criança, ou em qualquer outra área conveniente e levam de 15 a 45 minutos.
Para W O L T M A N2 8, entretanto, o brinquedo terapêutico tem por si
mesmo um grande valor catártico para a criança, mesmo sem a
partici-pação verbal do terapeuta.
B A R T O N2 e C L A T W O R T H4 colocam que o brinquedo terapêutico
é também a utilização de uma brincadeira simulando situações hospita-lares, obedecendo os princípios de ludoterapia, porém de uma forma mais dirigida, onde a criança receberá explicações sobre os procedimen-tos a que deve ser submetida, ou descarregará sua tensão após os pro-cedimentos, visualizando as situações e manuseando os instrumentos e suas imitações. Recomendam ainda, como vários outros autores, que o brinquedo terapêutico seja parte integrante da assistência de enferma-gem.
Na literatura de enfermagem há vários trabalhos, entre os quais os de E R I C K S O N6, B A R T O N2, G R E E N1 0, C L A T W O R T H4, MORAES et
ai.2 1
, M A R T I N S et alii1 7
,1 8
, R I B E I R O2 4
, que demonstram os benefícios da utilização desta técnica junto à criança hospitalizada. Neste traba-lho, resolvi ufilizá-lo junto a crianças recém-hospitalizadas, e portanto vivendo uma situação altamente estressante e verificar qual o seu efeito sobre o comportamento dessas crianças, no sentido de comprovar se ele é um instrumento efetivo a ser utilizado pelos enfermeiros que desejam auxiliá-las a enfrentarem esta situação.
I I — OBJETIVO:
Verificar a influência da utilização do brinquedo terapêutico, pela enfermeira, sobre o comportamento de crianças de 3 a 5 anos de idade, recém-hospitalizadas, no primeiro ou segundo dia após a internação. I I I — METODOLOGIA
A coleta de dados foi realizada em três instituições hospitalares da cidade de São Paulo, durante três anos e dois meses.
A amostra foi constituída de 22 crianças de 3 a 5 anos de idade, de ambos os sexos, que estavam sendo internadas pela primeira vez, no primeiro ou segundo dia após a admissão, com diagnósticos diversos
(a grande maioria portadora de problemas respiratórios)- com tempera-tura corpórea normal ou levemente desviada do normal (até 37,2°C), sendo seu estado clínico geral considerado não grave, e em condições de brincar, ou seja, acordadas e contatuando com o meio ambiente.
As crianças foram, alternadamente, conforme sua admissão na uni-dade, divididas em 2 grupos de estudo, Experimental e Controle. Foram
mi-ñutos cada, de cada uma das crianças de ambos os grupos: a primeira, pela manhã, foi chamada de situação anterior e a segunda, à tarde do
mesmo dia, chamada de situação posterior.
Para as crianças do grupo experimental, imediatamente após a
observação do comportamento na situação anterior, foi realizada uma sessão individual de brinquedo terapêutico (ou entrevista com brinca-deira), junto a mim, no caso a enfermeira pesquisadora, durante 45
mi-nutos e descrito seu comportamento. A s crianças do grupo controle não
participavam de sessão de brinquedo terapêutico.
Esta sessão foi realizada dentro da enfermaria, no leito da criança, obedecendo aos princípios básicos da técnica descritos por A X L I N E *, E R I C K S O N6, G R E E N9 e sucedia da seguinte maneira: terminada a
observação de seu comportamento, na situação anterior, eu me aproxi-mava da criança e a convidava para brincar, dizendo que lhe empresta-ria alguns brinquedos^ com os quais ela podeempresta-ria brincar por algum tempo, como quisesse, mas que teria de devolvê-los quando eu fosse embora, e que enquanto ela brincasse, eu iria escrever. Durante a ses-são de brinquedo terapêutico, permanecia próxima à criança, sem inter-ferir na brincadeira; participava somente quando a criança solicitava, por exemplo, para auxiliar a despir ou vestir alguma boneca, responder o nome de algum brinquedo, ou assistí-la na satisfação de alguma neces-sidade fisiológica. Sempre que a criança perguntava sobre algo, como do que, ou, com o que brincar, devolvia-lhe a pergunta, no sentido de garantir que todas as decisões a respeito da brincadeira fossem tomadas por ela. A o terminar o tempo, avisava à criança que iria embora e lhe pedia que me auxiliasse a guardar os brinquedos. A seguir, despedia-me e saia levando os mesmos.
Os brinquedos utilizados na sessão de brinquedo terapêutico (anexo I ) foram: bonecos de pano caracterizando médico, enfermeira, pai, mãe e crianças; material hospitalar como termômetro, seringa, estetoscopio, espátula; utensílios domésticos como pratinhos, panelinhas, mamadeira; carrinho, telefone, revolver; blocos de madeira de diferentes formas geo-métricas; papel e lápis de cor. Material assim variado é preconizado por J U N K E R1 1 apud G R E E N 1 1, para que a criança possa expressar
dife-rentes sentimentos, dramatizar situações domésticas e hospitalares e seu uso é descrito em trabalhos de outros autores.
Os comportamentos observados eram registrados em folha com local destinado à identificação da criança e colunas próprias para registrar: o tempo, o comportamento da criança observada, o comportamento de pessoas que interagiam com a criança e a categorização dos comporta-mentos da mesma.
sessão de brinquedo terapêutico, aqui considerada o instrumento de intervenção de enfermagem, não foi estudado neste trabalho.
A s categorias encontradas foram:
1. Categorias de comportamentos* quanto às interações interpessoais
(divisão do comportamento total nas situações anterior e posterior): — comportamento sem interação interpessoal
— comportamento com interação interpessoal — iniciada pela criança
— iniciada por outra pessoa
— que não se sabe por quem foi iniciada, por já estar aconte-cendo ao início da observação.
2. Categorias de respostas comportamentais * (divisão dos comporta-mentos de interação em unidades menores) conforme o tipo de ati-vidade que a criança realizava: movimentar-se, olhar, expressar emoções, verbalizar, brincar e não responder a um estimulo ou soli-citação. A categoria movimentar-se englobou as seguintes
sub-cate-gorias: movimenta partes do corpo, muda de posição, manipula partes do corpo, manipula roupa ou objetos, contorna ou bate em objetos do meio ambiente com outro objeto, suga, morde, apoia-se em alguém, movimenta-se relativamente a funções fisiológicas, anda dentro de berço, desloca-se no meio ambiente (podendo ser: sem finalidade aparente, com finalidade aparente, ou seguindo alguém), realiza uma ação e fica parada.
3. Categorias relativas aos níveis de respostas comportamentais*, de
acordo com a forma com que as crianças realizavam as diferentes atividades: Nível I, Nível II e Nível III, conforme pareciam indicar,
respectivamente, uma progressão positiva do comportamento da criança. Cada categoria de respostas comportamentais podia apre-sentar os vários níveis, exceto as categorias brincar, que só podia
ser de Nível LU, e não responder a um estímulo ou solicitação, que só podia ser de Nível I .
Em seguida foi realizada uma comparação da freqüência dos com-portamentos e respostas comportamentais, nas duas situações de obser-vação (anterior e posterior), dentro do mesmo grupo de estudo e entre os dois grupos.
i n — R E S U L T A D O S E DISCUSSÃO
De acordo com a tabela 1 vemos que, nos dois grupos de estudo há uma diminuição da porcentagem de comportamentos sem interação interpessoal e um aumento da de comportamentos com interação
pessoal. Porém, esta variação é maior entre as crianças do grupo expe-rimental (19,29% de diferença) do que entre as do grupo controle
(9,77% de diferença).
T A B E L A 1
P O R C E N T A G E M D O S C O M P O R T A M E N T O S D A S C R I A N Ç A S D O S G R U P O S E X P E R I M E N T A L E C O N T R O L E , Q U A N T O A I N T E R A Ç Ã O
I N T E R P E S S O A L , N A S S I T U A Ç Õ E S A N T E R I O R E P O S T E R I O R
Grupo8
Experimental Controle
Comportamentos
Quanto à interação Anterior
Situação
Posterior Anterior Posterior
Sem interação 48,24 28,95 52,27 42,50
Com Interação 51,76 71,05 47,73 57,50
T o t a l 100,00 100,00 100,00 100,00
T A B E L A 2
P O R C E N T A G E M D O S T I P O S D E C O M P O R T A M E N T O S D E I N T E R A Ç Ã O I N T E R P E S S O A L , D A S C R I A N Ç A S D O G R U P O E X P E R I M E N T A L E
C O N T R O L E , N A S S I T U A Ç Õ E S A N T E R I O R E P O S T E R I O R
Grupos
Experimental Controle
Comportamentos de Situação
Interação Interpessoal Anterior Posterior Anterior Posterior
Iniciados pela criança 75,00 81,48 76,19 63,04
Iniciados por outro 25,00 9,26 21,43 36,96
Iniciados por alguém que não se pode
identificar — , — 9,26* 2,38**
T o t a l 100,00 100,00 100,00 100,00
* Corresponde ao primeiro comportamento observado em 5 crianças. ** Corresponde ao primeiro comportamento observado em 1 criança.
Situação
Respostas Anterior Posterior T o t a l
Comportamentais N » % N » % N « %
Olhar 135 21,23 124 19,44 259 20,33
Movimentar-se 405 63,68 318 49,83 723 56,75
Expressar emoções 48 7,55 46 7,21 94 7,38
Verbalizar 38 5,97 69 10,82 107 8,40
Brincar — — 71 11,13 71 5,57
N ã o responder a um
estí-mulo ou solicitação 10 1,57 10 1,57 20 1,57
77,08
T o t a l 636 100,00 638 100,00 1.274 100,00 49,92 50,08
A tabela 3 mostra que, nos 20 minutos de observação, isto é: 10 minutos referentes à situação anterior e 10 minutos referentes à situação posterior, as crianças apresentaram um total de 1.274 respostas compor-tamentais. Mostra também que a maioria delas (56,75%) pertence à categoria movimentar-se, seguida da categoria olhar (20,33%), que juntas somam 77,08% das respostas comportamentais apresentadas pelas crianças de ambos os grupos, as demais categorias aparecem numa fre-qüência muito menor.
Conforme a tabela 4 vemos que, na situação posterior, entre as crianças do grupo experimental, em todas as categorias de respostas comportamentais, diminui o número de crianças que apresentam respos-tas comportamentais de Nível I e Nível I I e aumenta o número das que apresentam respostas comportamentais de Nível I I I ; e que as variações dessa freqüência são bastante significativas.
N o grupo controle, as variações de freqüência não são muito acen-tuadas, observando-se aumento de freqüência de Nível I I I , na situação posterior, apenas na categoria brincar, sendo este aumento de somente uma (1) criança.
De acordo com a tabela 5 vemos que a maior freqüência de respos-tas comportamentais apresentadas pelas crianças do grupo experimental, na situação anterior, refere-se à Subcategoria muda de posição, seguida
por fica parada, e movimenta partes do corpo, todas no Nível I, enquanto na situação posterior a Subcategoria que apresenta maior freqüência é
realiza uma ação, no Nível III, seguida por mudança de posição e movi-menta partes do corpo, ambas no Nível I. N o total, entre as duas
situa-ções, anterior e posterior, há um decréscimo de freqüência nos Níveis I e n e um acréscimo significativo ao Nível m .
F R E Q Ü Ê N C I A D A S C R I A N Ç A S D O S D O I S G R U P O S , Q U A N T O A O S N Í V E I S , D E N T R O D A S C A T E G O R I A S D E R E S P O S T A S C O M P O R T A M E N T Á I S ,
N A S S I T U A Ç Õ E S A N T E R I O R E P O S T E R I O R
Respostas
Grupo
Experimental Controle
Comportam en tais Nível Anterior
Situação
Posterior Anterior Posterior
Movimentar-se
I I I I I I
11 7 3
7 ( - ) 5 ( - ) 8 ( .- )
11 8 5
11 ( = ) 4 ( - ) 4 ( - )
Olhar
I I I I I I
9 11 3
4 ( - ) 4 ( - ) 9 ( .- )
10 8 7
9 ( - ) 8 ( = ) 6 ( - )
Expressar emoções
I I I
n i
7 2 2
2 ( - ) 1 ( - ) 8 ( - )
7 1 3
6 ( - ) 2 ( = ) 1 ( - )
Verbalizar
i
ii n i
2
3 1 ( - . ) 1 ( - ) 9 ( .- )
4 5 3
2 ( - ) 4 ( - ) 3 ( = )
Brincar i n — 5 ( - ) — 1 (
N ã o responder a um estímulo ou solicitação
i 4 — ( - ) 4 5 ( .- )
( = ) Indica não variação da freqüência de crianças, entre as duas situações. ( *- ) Indica aumento da freqüência de crianças, entre as duas situações. ( — ) Indica diminuição da freqüência de crianças, entre as duas situações.
Já a tabela 6, que se refere às crianças do grupo controle mostra que tanto na situação anterior, como na situação posterior, as subcate-gorias que apresentam maior freqüência de respostas comportamentais são: movimenta partes do corpo, manipula roupas ou objetos e muda de posição, todas no Nível I. N o total, vê-se que as respostas de Nível I
permanecem sendo a grande maioria em ambas as situações e que há um decréscimo das respostas de Nível III na situação posterior, que
passam a ser a maioria nesta situação de observação.
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terior, sendo que 6 delas não as apresentavam na situação anterior. Vemos também que as variações de freqüência relativa são, em sua maioria, bastante significativas, e que na situação anterior a maioria das crianças (7 delas) mantinha a maior freqüência de suas respostas comportamentais no Nível I , enquanto que na situação posterior a maioria delas (8 das mesmas) passa a apresentar a maior freqüência de suas respostas comportamentais no Nível m .
Já a tabela 8, que se refere às crianças do grupo controle, permi-te-nos verificar que as variações de freqüência relativa ocorridas entre as situações anterior e posterior são, em sua maioria, muito menos significativas que as apresentadas pelas crianças do outro grupo e que em ambas as situações a maioria das crianças do grupo controle man-tém a maior freqüência de suas respostas comportamentais no Nível I
(10 crianças na situação anterior e 9 na situação posterior).
Verifica-se, conforme a tabela 9, que no grupo experimental, na situação posterior, há um decréscimo na freqüência de todas as catego-rias de respostas comportamentais que são de Nível I e Nível I I e um aumento das de Nível I I I , e que as variações de freqüência são, em geral, bastante acentuadas.
Já no grupo controle, tabela 10, a situação é outra. Vemos que apenas nas categorias brincar e verbalizar verifica-se acréscimo de fre-qüência no Nível I I I e que em geral, as variações de frefre-qüência relativa são pouco acentuadas, sendo que a grande exceção refere-se a brincar, no Nível I I I , cujo acréscimo é de 100%; isto se justifica uma vez que todas as respostas comportamentais desta categoria são desse nível e podemos lembrar que foram apresentadas por apenas 1 criança (con-forme a tabela 4 ) .
A diferença constatada entre os comportamentos de interação inter-pessoal e as respostas comportamentais das crianças dos grupos experi-mental e controle, nas situações anterior e posterior, mostra que a par-ticipação das crianças de 3 a 5 anos, recém-hospitalizadas em uma ses-são de brinquedo terapêutico junto à enfermeira, favorece a modificação de seu comportamento, e que existe diferença entre o comportamento daquelas que têm oportunidade de participar desta sessão e daquelas que não têm essa oportunidade.
Comparando-se as características das respostas comportamentais de Nível I I I com trabalhos de diversos autores entre os quais C A L K I N3
, D E N Y E S5
, G O H S M A N8
, G E R H A R T7
, vemos que elas são compatíveis a comportamentos descritos como sendo de adaptação, de ego forte e apropriados ao desenvolvimento esperado da criança nesta faixa etária. Isto indica que, após brincarem, as crianças do grupo experimental pa-recem ter apresentado uma evolução positiva de seu comportamento.
G R Α F I C O 1
Freqüência do total de respostas comportamentais das crianças dos grupos experimental e controle, nos níveis,
nas situações anterior e posterior
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90
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70
60
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GRUPO EXPERIMENTAI.
•
GRUPO CONTROI£
•
N l V E I S
1 I I I I I
I J SITUAÇÃO ANTERIOR
SITUAÇÃO POSTERIOR
I V — CONCLUSΥES
1. A s crianças do grupo experimental apresentaram, após participarem
da sessão de brinquedo terapêutico, as seguintes modificações em seu comportamento:
— passaram a interagir mais com as outras pessoas e a iniciarem mais estas interações;
— houve um aumento na freqüência de crianças que apresentaram respostas comportamentais de Nível I I I , em todas as categorias das respostas;
— na categoria Movimentar-se, a maior freqüência passou a ser da subcategoria realiza uma ação, no Nível I I I , enquanto na situação anterior era da subcategoria muda de posição, no Nível I ;
— em todas as categorias de respostas comportamentais houve um significativo decréscimo na freqüência de respostas comportamen-tais de Nível I e um significativo aumento desta freqüência no Nível I I I ;
— no total as respostas comportamentais de Nível I I I passaram a ser a maior (63,64%), enquanto as de Nível I passaram a correspon-der à minoria (9,69%) das respostas comportamentais apresenta-das pelas crianças desse grupo de estudo.
2. A s crianças do grupo controle, que não tiveram a oportunidade de
brincar, também passaram a apresentar na situação posterior, maior freqüência de comportamentos com interação interpessoal, mas isto se deveu ao acréscimo na freqüência das interações iniciadas por outra pessoa, havendo inclusive decréscimo daquelas em que a criança iniciou a interação. N o demais, elas mantiveram características semelhantes às verificadas na situação anterior, com variações na freqüência pouco significativas, sendo que no total, a maioria delas permaneceu no Nível I . 3. Considerando-se as características das respostas comportamentais de Nível I I I , que na situação posterior passaram a ser a maioria entre as crianças do grupo experimental, pode-se inferir que o brinquedo terapêutico favoreceu o aparecimento de comportamentos mais compa-tíveis ao desenvolvimento esperado nesta faixa etária, assim como os considerados de adaptação ou de ego forte.
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This work describes the realization and the results of one experimental research accomplished with children from 3 to 5 years of age, recently-hospitalized using the therapeutic-play. The results showed that it helped children behave more according to what is expected of this 3-5 age group, as well as show signs that they had adapted or presented ego strenght.
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R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Α F I C A S
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A N E X O 1
Fotos de brinquedos usados na Sessão de Brinquedo Terapêutico
e m 25/07/88
