La reforma de la educación médica : Un desafío inaplazable

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EMAS DE ACTUALIDAD

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A REFORMA DE LA EDUCACION

MEDICA,

UN DESAFIO INAPLAZABLE’

A medida que nos vamos acercando al fin de siglo se perfila de manera más apremiante la necesidad de llevar a cabo cambios sustanciales en la educación médica, con objeto de preparar a los médicos a enfrentarse con los grandes problemas de salud pública que probablemente prevalecerán en el siglo XXI. Esta preocupación condujo a la celebración reciente de la Conferencia Mun- dial sobre Educación Médica en Edimburgo, que venía precedida por numerosos debates nacionales y una conferencia sobre este tema en cada una de las seis Re- giones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La Conferencia de Edim- burgo fue organizada por la OMS y la Federación Mundial de Educación Médica, y reunió a 180 participantes de todo el mundo. En la sesión de apertura, el Dr. Hiroshi Nakajima, Director General de la OMS, expuso que, a menos que se to- men las medidas apropiadas para reformar muy pronto la enseñanza médica, será difícil que la profesión médica contribuya a alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. Asimismo, en el documento de trabajo principal se advierte que, bajo las condiciones de capacitación actuales, no es sorprendente que los estudiantes de medicina muestren mayor interés por la alta tecnología y los conocimientos más recientes que por los elementos menos vistosos de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, y estén menos preocupados por los trastornos sim- ples que afectan a muchos que por los trastornos raros que afliien a pocos.

Prioridades de educación en las escuelas de medicina

El aumento de los conocimientos médicos y las grandes di- ferencias que existen entre las naciones en cuanto a los recursos destinados a la salud hacen necesario que las escuelas de medicina revisen sus prioridades, princi- pios y propósitos. ¿Qué conocimientos deben impartir? iDeben dar énfasis a la capacitación científica o a la preparación para la práctica médica? iDeben preparar a los médicos para practicar independientemente una vez graduados o simplemente para ampliar sus conocimientos después de la graduación? iCómo trabajarán los graduados, independientemente o como parte de un sistema complejo? LAtenderán las necesidades de salud de los individuos o de las comunidades y poblaciones? iCuáles son esas necesidades hoy día?

La diversidad de naciones requiere distintas respuestas, ya que las soluciones del pasado o de un país pueden no ser eficaces en función de los costos en otro tiempo o lugar. Es esencial que cada país revise sus prioridades.

iciencia 0 servicios? iDeben las escuelas de medicina dar más importancia a las ciencias médicas o a los servicios que deben proveer los médicos una vez graduados?

Las Regiones con muchos países en desarrollo ponen énfasis en los servicios (porque la responsabilidad climica de los médicos empieza inme- diatamente después de su graduación), y las que comprenden países más desarro- llados dan mayor importancia al mantenimiento de un componente científico fuerte y al desarrollo del pensamiento científico. Todas las Regiones coinciden en señalar que es esencial buscar un equilibrio entre la necesidad de servicios y los requisitos para una ciencia relevante.

El componente científico de la educación médica debe ser re- considerado a la luz de su aplicabilidad en la atención de salud. Conviene revisar la calidad y pertinencia del programa actual de ciencias biomédicas, integrar la en- señanza de las ciencias con la de los servicios y pedir a los estudiantes de medicina que diseñen y lleven a cabo algún proyecto que concrete esa integración.

Aptitudes preparatorias para la ampliación de conocimientos. 2 Cuáles son las aptitudes mínimas aceptables que deben demostrar los graduandos de una es- cuela de medicina como preparación para fa ampliación de conocimientos?

Debe inculcarse en los estudiantes de medicina el hábito del aprendizaje permanente y evaluar su capacidad para identificar problemas de sa- lud y llevar a cabo una indagación acertada. Los graduandos deben demostrar la capacidad de aprender por iniciativa propia, utilizando todos los recursos disponi- bles en la comunidad, así como las bibliotecas y otras fuentes de información.

Aptitudes para el diagnóstico y tratamiento individual de enfermedades. 2 Cuhles son las aptitudes mínimas aceptables que deben demos- trar los graduandos de una escuela de medicina para el diagnóstico y tratamiento individual de enfermedades?

Deben escuchar con atención a sus pacientes, observarlos con la actitud de un naturalista experimentado y comunicarse bien con ellos, con sus familiares y con otros profesionales de salud. También deben haber aprendido a prevenir y tratar los trastornos comunes, a redactar historias médicas claras y pre- cisas y a resolver emergencias comunes, además de tener conocimientos de rehabi- litación. Es importante que reconozcan los casos en que es necesario buscar la ayuda de otros profesionales.

Cada programa de estudios debe diseñarse de manera que ofrezca la posibilidad de desarrollar todas esas aptitudes. Sin embargo, siempre deben basarse en los conocimientos y aptitudes profesionales esenciales que se re- quieren en cada Región y en contextos más locales.

Aptitudes en salud comunitaria. 2 Cuáles son las aptitudes mínimas aceptables que deben demostrar los graduandos de una escuela de medicina para la promo- ción de la salud y la prevención de enfermedades en la comunidad?

Deben haber demostrado su competencia en los siguientes campos: epidemiología local, regional y mundial; efectos de los estilos de vida en la salud; promoción de la salud; administración de la salud; educación sobre la salud; salud de la comunidad; medicina preventiva e interrelación entre salud y economía. Las áreas de competencia pueden y deben especificarse en función de las verdaderas responsabilidades que asumirán los estudiantes una vez egresados de la escuela de medicina.

Los graduandos deben estar capacitados para promover la sa- lud y para enfrentarse ala enfermedad, no solo en individuos aislados sino también en las comunidades. Por lo tanto, la enseñanza y el aprendizaje se deben basar en el logro de metas de salud individuales y comunitarias.

Aptitudes para la colaboración. ¿Cuáles son las aptitudes mínimas aceptables para la colaboración con otros trabajadores de salud que deben demostrar los gra- duandos de una escuela de medicina?

El programa de estudios médicos debe reorientarse para ase- gurar que los graduados en medicina aprendan a trabajar eficientemente en ambas capacidades y debe ser revisado con miras a que los estudiantes tengan la oportuni- dad de aprender de la experiencia de otros profesionales de salud y de adquirir habilidad directiva. Es preciso, además, evaluar la capacidad adquirida por los estudiantes para funcionar como miembros o jefes de un equipo de atención de salud. También conviene revisar los programas de estudio correspondientes a otras profesiones de salud para facilitar el aprendizaje conjunto interdisciplinario.

Estrategias educativas para las escuelas de medicina

Si la prioridad de una escuela de medicina es impartir un con- junto definido de conocimientos a los estudiantes, entonces serían suficientes las clases, los libros de texto y los tipos de examen que evalúan la capacidad para memorizar; sin embargo, esas estrategias tradicionales no son adecuadas para ha- cer frente al aumento creciente de conocimientos y nuevas disciplinas. La en- señanza tradicional organizada en tomo a asignaturas aisladas exige que el propio estudiante integre los diversos aspectos de una materia que ha aprendido en tiem- pos y lugares completamente diferentes; esta exigencia no siempre se cumple. Sin embargo, la enseñanza integrada que se basa, por ejemplo, en los sistemas del cuerpo o en las enfermedades, requiere más personal docente y mejor organiza- ción, y todavía no se ha generalizado.

Hoy día, en vista del aumento de los conocimientos, muchas escuelas de medicina otorgan prioridad a la capacidad del estudiante para conti- nuar aprendiendo durante toda la vida. Si este hábito se ha de adquirir en las es- cuelas de medicina, los estudiantes tendrían que participar más activamente en estrategias de aprendizaje autodirigidas. Sin embargo, la medicina también re- quiere capacidad para aplicar los conocimientos adquiridos, tomar decisiones y actuar, aun cuando a veces no se tenga un conocimiento completo. Tales acciones pueden ser guiadas por actitudes y valores, a veces inconcientes, que se han ad- quirido tanto dentro como fuera de la escuela de medicina. iCómo se pueden de- sarrollar esas aptitudes? Y para ir más lejos, icómo se deben evaluar?

Finalmente, la creciente complejidad de la tecnología médica ha hecho que la enseñanza se concentre en los grandes hospitales universitarios y no en los centros donde se atiende a la mayoría de los enfermos, en los cuales los patrones de salud e intervención pueden ser diferentes y exigir estrategias edu- cativas muy distintas.

Contenido, habilidades, actitudes y valores. 2 Debe la educación médica con-

centrarse principalmente en transmitir conocimientos biomédicos o dar igual im-

portancia a las habilidades, actitudes y valores profesionales?

Todas las Regiones señalan que los conocimientos biomédicos y la adquisición de habilidades, actitudes y valores profesionales son interdepen- dientes. A pesar de ello, en el informe de las Américas se observa que “el contenido de los programas de educación médica -en función de conocimientos, habilidades y actitudes- generalmente se selecciona de acuerdo con la percepción individual de los profesores en sus propias áreas de especialización, sin consultar la opinión de colegas que trabajan en otros campos”.

Muchos de los componentes son específicos de un país o Re- gión. El informe de Africa dice que “las actitudes y valores pueden estar ligados a una cultura y ser el reflejo del carácter de una sociedad”.

Los estudiantes tienen que adquirir los conocimientos que se consideren necesarios para su futura práctica profesional, así como las habilidades, actitudes y valores que fundamenten su competencia. Estos factores deben recibir la misma atención que los conocimientos biomédicos y los programas educativos tienen que ser reorientados con ese fin. Además, hay que buscar los medios de evaluar el progreso en la adquisición de habilidades, actitudes y valores profe- sionales, así como de conocimientos biomédicos, y esforzarse por que los estu- diantes aprovechen otras experiencias, distintas de las que prescribe el currículo tradicional de las facultades de medicina.

También es preciso volver a inculcar en ellos el idealismo que debe caracterizar a la educación médica y que en la experiencia educativa actual casi se ha olvidado.

iAprendizaje activo o pasivo? 2 Debe el proceso educativo fundamentarse en el aprendizaje activo o pasivo?

En todas las Regiones se observó que la educación formal de- pende demasiado de la enseñanza teórica. Como prioridad universal se citó el aprendizaje más activo y autónomo, y en consenso general se recomendó el mé- todo didáctico de solución de problemas como medio de lograr esta meta.

Evaluación de métodos. i Deben los exámenes y otros procedimientos de evu- luación centrarse principalmente en los conocimientos que han adquirido los estu- diantes, en su habilidad pura usur esos conocimientos, o en su proficienciu en una escala más amplia de aptitudes profesionales?

El propósito de los exámenes y otros métodos de evaluación debe ser valorar la adquisición de una amplia gama de aptitudes profesionales. El requisito primordial de esas evaluaciones es la validez, aunque la confiabilidad y objetividad también son consideraciones importantes. Además, la evaluación del progreso es tan necesaria como la evaluación total del producto.

En la educación médica deben introducirse sistemas de medi- ción válidos y apropiados para evaluar las aptitudes que se requieren en cada nivel específico de la capacitación. Se recomienda revisar los sistemas actuales de exá- menes para determinar si incluyen toda la gama de requisitos para una práctica profesional eficiente, descartar los procedimientos inadecuados y remplazarlos con métodos nuevos cuyo valor se haya comprobado. La investigación continua de nuevas técnicas de evaluación debe ser parte integral del currículo.

Debe considerarse la posibilidad de emplear ejercicios tales como la simulación de casos, el examen crmico objetivo estructurado, los exámenes de libro abierto (para promover la consulta de referencias) y las pruebas orales, además de los exámenes escritos tradicionales. Todas las pruebas deben evaluar las habilidades de los estudiantes para resolver problemas y no solo los conocimientos adquiridos.

Aptitud de los docentes. iDeben fas escuelas de medicina alentar, premiar o

exigirle a los profesores que se familiaricen más con el uso de una amplia gama de tácticas y estrategias educativas?

Entre los docentes de las facultades de medicina, la enseñanza ha tenido menos prioridad que la investigación y la atención de los pacientes. El perfeccionamiento de las técnicas de enseñanza es fundamental para que mejore el proceso general de capacitación de los médicos y debe ser un requisito básico para el nombramiento y la promoción de los docentes.

Según el informe de las Américas, “se debe encontrar un me- canismo que estimule a los profesores a tomar parte en programas educativos”. Algunos países insisten en la importancia de instruir a los estudiantes en las len- guas locales.

Además, es necesario recompensar adecuadamente la habili- dad de enseñar e identificar indicadores para evaluar el desempeño del docente. Todos los profesores de medicina deben conocer a fondo los métodos de instruc- ción, especialmente aquellos que facilitan el aprendizaje activo.

El medio educativo. Si el objetivo de fa educación médica es producir gra- duados capaces de tratar con éxito los problemas comunes de la salud y fa enferme- dad, idónde se debe llevar a cabo la enseñanza?

Las Regiones reconocen unánimemente que los médicos deben funcionar en los distintos niveles de atención (primaria, secundaria y terciaria). Sin embargo, en la educación médica actual el tercer nivel está sobrerrepresentado. Cada nivel requiere un numero básico de docentes con dedicación y experiencia, los cuales deben guiarse por el concepto de la atención primaria de salud.

Durante su aprendizaje, todos los estudiantes de medicina de- ben familiarizarse con una amplia gama de situaciones que abarquen desde los centros de salud de los distritos rurales hasta los servicios de atención terciaria de las zonas urbanas. Basándose en las necesidades de salud nacionales y regionales, conviene determinar qué proporción de la experiencia educativa debe llevarse a cabo en cada nivel. Una parte importante de la enseñanza debe realizarse en la comunidad. En consecuencia, es necesario identificar mecanismos que permitan obviar los problemas prácticos que surgirán al tratar de llevar a cabo este cambio radical; decidir cómo integrar las instalaciones y recursos de salud de la comuni- dad, especialmente en los lugares donde se realiza el primer contacto con el pa- ciente, y capacitar al personal docente para lograr este objetivo.

Vigilancia. i Qué clase de mecanismos se necesitan para controlar y verificar la aplicación por parte de los cuerpos docentes de las estrategias acordadas?

Además de reconocer la necesidad de cambio, todas las Re- giones mencionan la necesidad imperiosa de controlarlo. El seguimiento y la eva- luación deben realizarse en todos los niveles, incluidos los de la facultad, la comu- nidad, el país y la Región.

Recursos

de apoyo

Las escuelas de medicina varían en cuanto a recursos, pero hay muy pocas guías de referencia que ayuden a planear el cuadro de personal y las instalaciones óptimos 0 a conseguir apoyo financiero.

Se necesita definir mejor la cantidad y calidad de profesores. Los docentes de servicio permanente tienen la importante responsabilidad de acon- sejar, guiar y responder a cada estudiante individualmente. Para lograr la produc- tividad máxima de estos docentes, se requiere el apoyo de secretarias, técnicos de laboratorio y otros funcionarios no profesionales.

Los locales para las clases, especialmente las de laboratorio y enseñanza clínica en el hospital y la comunidad a veces son inadecuados, se usan de forma ineficiente o tienen muy poca relación con los lugares en que trabajarán los graduados. Las bibliotecas, que son fundamentales para cualquier escuela de medi- cina, están pasando por una revolución de la informática y de las redes de comu- nicación, y es ineludible reconsiderar cuáles deben ser los recursos esenciales.

El apoyo financiero a menudo proviene del Estado y se basa en prioridades definidas en el pasado. La cooperación de un organismo interna- cional puede ser muy valiosa al determinar las necesidades básicas. Debe también considerarse que la proporción de costos de operación recobrable de las cuotas de matrícula es un tema controvertido, pero estas afectan directamente al tipo de estu- diante que solicita admisión.

iProfesorado de sewicio permanente ? Para tener un buen programa de edu- cación médica, jse necesita contar con un cuerpo de profesores contratados para servicio permanente?

En este contexto, profesorado de servicio permanente se re- fiere a aquellos docentes cuyas horas de trabajo e intereses personales se dedican primordialmente a la escuela, que es su fuente principal de ingresos. Todas las Re- giones están de acuerdo en la importancia que significa tener este núcleo de profe- sores a tiempo completo, aunque algunas también han observado las dificultades financieras de atraer y mantener tal grupo.

Todas las escuelas de medicina deben contar con un núcleo permanente de profesores complementado por otros docentes que trabajan a tiempo parcial y tienen otras obligaciones, como la práctica privada, el trabajo de laboratorio o la investigación.

Proporción de estudiantes por profesor. iHay una proporción óptima para el

número de estudiantes y de profesores permanentes?

La proporción óptima y, en caso de que esta no pueda ob- tenerse, la proporción mínima que facilita la enseñanza depende de la metodología empleada y varía según las necesidades de la disciplina y del local de enseñanza. Sin embargo, en tres informes regionales se sugieren las proporciones mínima y óptima de 10 y cinco estudiantes, respectivamente, por cada profesor. Todas las Regiones están de acuerdo en que la proporción profesor:estudiantes debe ser más elevada durante la fase clínica de la educación médica.

Las escuelas de medicina deben tratar de establecer una pro- porción de cinco estudiantes por cada profesor permanente, si bien se reconoce que tales cifras son inevitablemente arbitrarias y que debe aceptarse cierto grado de flexibilidad. Conviene asimismo revisar las necesidades y recursos institucionales como base para determinar el número de profesores y estudiantes, y establecer una fecha para alcanzar el objetivo propuesto.

Proporción de auxiliares. iCuál debe ser la proporción más adecuada de auxiliares?

Existen varias definiciones de “personal auxiliar”; estas depen- den de las necesidades de los distintos métodos educativos y lugares de instrucción. Por consiguiente, fue imposible obtener una respuesta uniforme y coherente a esta pregunta.

Aunque no se pueden dar proporciones exactas, el numero de auxiliares deberá ser tal que redunde en la máxima eficiencia educativa de los pro- fesores. Es preciso determinar cuáles funciones directamente educativas y de apoyo pueden ser realizadas por otras personas, localizar a esos individuos e incor- porarlos en los programas de estudio.

Cuotas de matrícula. i Qué parte de los costos operativos de apoyo a los estu- diantes puede recobrarse de las cuotas de matrícula?

Todas las Regiones están de acuerdo en que las cuotas de ma- trícula variaran de acuerdo con la política de cada gobierno. El informe de Africa señala que esas cuotas varían desde 0 a 50% y que en el futuro las limitaciones económicas requerirán un mayor sacrificio de los padres y estudiantes en función de gastos. En otro informe regional se indica que es razonable solicitar cierta contri- bución de parte de los estudiantes, pero también se observa que las cuotas muy altas tienen el peligro de perpetuar una elite médica.

Instalaciones y población estudiantil. jfiiste una definición de las instala- ciones mínimas aceptables para los estudios clínicos y de ciencias básicas en fun- ción de poblaciones estudiantiles específicas?

Tradicionalmente, cada disciplina se ha encargado de deter- minar cuales son sus necesidades (por ejemplo, salas para clases y seminarios, la- boratorios, instalaciones clínicas, instrumentos de diagnóstico y centros basados en la comunidad), las cuales varían de acuerdo con los métodos de enseñanza y los objetivos educativos. Sin embargo, el planeamiento institucional del programa educativo puede rendir ahorros sustanciales, evitando la duplicación y sobreposi- ción de recursos, y compartiéndolos. El énfasis que todas las Regiones han puesto en el aprendizaje mediante solución de problemas implica programas de educación médica menos delimitados por los modelos convencionales de cada disciplina.

El establecimiento y seguimiento de pautas nacionales o in- ternacionales para instalaciones escolares tienen que ajustarse a los métodos de enseñanza adoptados y a los objetivos educativos especificados.

Cada país debe estudiar la forma más eficiente de usar los re- cursos e instalaciones que posee e identificar los elementos esenciales que hacen falta y los que se deben fusionar, modificar o abandonar. Para llevar a cabo el mejor programa posible, es fundamental controlar continuamente la idoneidad de las instalaciones y utilizarlas de forma integrada, ya sean de la comunidad, de las instituciones de enseñanza u otras disponibles.

Bibliotecas. 2 Cómo se define una biblioteca suficientemente adecuada para per- mitir el establecimiento de un programa aceptable?

Todas las Regiones coinciden en señalar que el apoyo de una buena biblioteca es fundamental para el funcionamiento eficiente de las escuelas de medicina, los cursos de posgrado y la educación continua. Las instalaciones deben tener áreas para lectura, índices de referencia, revistas, textos y manuales, mate- riales audiovisuales y si es posible, tecnologías nuevas tales como computadoras para el aprendizaje interactivo, así como bibliotecarios médicos capacitados. Ade- más debe enseñarse a los estudiantes a utilizar estos recursos eficientemente y a aprovechar los servicios bibliotecarios ampliados para uso externo (de especial im- portancia en la educación continua).

Es preciso determinar la proporción de recursos del presu- puesto total que debe asignarse a las bibliotecas. Se recomienda organizar redes de bibliotecas médicas locales, nacionales e internacionales, para obtener el mayor beneficio en función de los costos y aprovechar las tecnologías modernas de comu- nicación, los préstamos entre bibliotecas, etc. Es importante procurar la colabora- ción de organizaciones internacionales para establecer y mantener las redes.

Relaciones con la comunidad. iQué acuerdos pueden llevarse a cabo entre la escuela de medicina y la comunidad, para que esta se adopte como un recurso de aprendizaje?

Las escuelas deben explorar todas las oportunidades posibles para la educación, incluso la propia comunidad local y sus recursos para servicios de salud. Estos tres ámbitos deben integrarse para que se restablezca el esp’titu holístico de la atención de salud.

Las escuelas de medicina, las universidades con las cuales se relacionan y todos los centros de salud deben estar coordinados y administrados como un sistema interactivo de beneficio mutuo. Se requiere identificar, crear, me- jorar y mantener servicios de salud comunitarios incluso en los lugares más aparta- dos, para conseguir un medio de aprendizaje apropiado. Asimismo, conviene alen- tar a esas instituciones a desarrollar programas de capacitación, investigación y servicios basados en la comunidad.

Políticas de admisión, número de candidatos y fuerza

de trabajo médica

El numero de médicos que se necesitan guarda una estrecha relación con las circunstancias socioeconómicas, la división del trabajo entre los miembros de los equipos de salud y la eficiencia de los equipos. En muchos países y regiones persisten los problemas de sub y superproducción de médicos, que resul- tan en la falta de atención de salud en algunas zonas, desperdicio de costosos recur- sos en otras, y migración médica.

Las normas de admisión varían desde la libre aceptación de todos los que hayan obtenido notas satisfactorias en los exámenes hasta el numerus

clausw, sistema que establece previamente cuántos serán admitidos. Ambos casos implican un proceso de selección basado casi exclusivamente en los logros aca- démicos, lo cual no coincide necesariamente con la competencia demostrada subse- cuentemente en la práctica clínica. Se están investigando otros medios de selección de candidatos, como la entrevista personal, recomendaciones y pruebas psicológi- cas, pero todavía no se ha llegado a un consenso general sobre su validez.

Las necesidades locales. ¿ Deben las políticas de admisión a fas escuelas de me-

dicina reflejar las necesidades del país o Región?

los ministerios de salud y educación y las asociaciones profesionales. Cuando la situación es tal que la migración de médicos parece inevitable y aun conveniente, la administración ordenada de este movimiento debe ser planeada por organiza- ciones regionales.

Las normas de admisión de las escuelas de medicina deben re- flejar la necesidad de médicos en el país, además de tener en cuenta las necesidades regionales. Al definir esa necesidad y la capacidad económica para emplearlos, hay que considerar tanto la cantidad como la calidad de los profesionales. Las políticas de admisión deben basarse en los planes nacionales sobre recursos humanos de salud. Convendría, además, explorar los efectos de una regulación estatutoria so- bre la migración de médicos.

Admisión libre. i Puede considerarse que fa admisión libre (en contraste con la selección o el numerus clausus) es aún una práctica razonable?

En vista de la gran cantidad de médicos desempleados en al- gunos países y de la escasez en otros -la República Popular de China, que necesita 500 CO0 médicos más, es un ejemplo extremo- todas las Regiones opinan que la admisión libre ya no se justifica. Cada escuela de medicina debe evaluar los crite- rios que emplea para la selección de candidatos y sus consecuencias socioeconómi- cas. Conviene identificar a las autoridades nacionales responsables de las políticas de admisión e insistir en que las revisen y corrijan cualquier desequilibrio.

Criterios académicos de admisión. iSigue siendo apropiado considerar el de- sempeño académico como el único o principal criterio para seleccionar o retener a

los estudiantes de medicina?

Otros criterios de admisión. Si han de emplearse otros criterios, icuáles son los más importantes?

El consenso de las Regiones es que existe una variedad de crite- rios de carácter personal no cognoscitivos importantes en la selección y retención de estudiantes de medicina, y algunas escuelas ya están utilizando entrevistas, in- formación biográfica, inventarios de intereses, escalas de valores y pruebas de la personalidad. También están de acuerdo en que es necesario evaluar y perfeccionar esos métodos.

En todos los países se debe investigar el valor predictivo de todos los criterios de selección tanto para los estudiantes de medicina como para los de posgrado. El apoyo de criterios determinados debe basarse en la estimación objetiva de los resultados esperados y en una evaluación constante de su validez y confiabilidad como factores predictivos.

Nexos educativos: encadenamiento de la educación básica,

de posgrado y continua

Por lo general, la educación básica y la de posgrado son mu- tuamente independientes, caen bajo la jurisdicción de ministerios distintos y rara vez se relacionan con la educación continua de médicos experimentados, incluso la revisión y auditoria por colegas. Sin embargo, la calidad del adiestramiento básico se beneficiaría mucho del contacto con las funciones que ejercen los graduados, especialmente en cuanto a las decisiones administrativas que requieren y a las nece- sidades de atención de salud de la población. Por otra parte, jno sería francamente beneficioso que los practicantes estuvieran en contacto continuo con los conoci- mientos, técnicas, valores y actitudes que propugnan las escuelas de medicina? La variedad de recursos para la educación médica es tan grande como la necesidad que tienen los médicos experimentados de mantenerse al día. Se ha despertado una viva polémica en tomo a dos cuestiones: Ldeben los médicos renovar sus certifica- dos periódicamente? y Ldebe ser obligatoria o voluntaria la educación médica continua?

Educación básica y de posgrado. 2 Se han planeado los programas de estudio de las escuelas de medicina teniendo en cuenta la capacitación necesaria después de

la graduación?

Todas las Regiones indican que existe una discontinuidad per- judicial entre las diversas fases de la educación médica -básica, posgrado y con- tinua- y esta falta de coordinación debe ser eliminada. La promoción de técnicas de autoaprendizaje desde el comienzo de la educación básica puede contribuir a salvar esas brechas.

Educación básica y práctica. iRefleja el currículo básico adecuadamente las

tareas futuras del médico en su práctica, en particular los componentes de la aten- ción primaria de salud?

El médico de hoy tiene que proveer una gran variedad de ser- vicios de salud y desempeñar muchas tareas para las cuales no se ha adiestrado. Estas abarcan no solo los componentes de atención primaria, sino también la ges- tión administrativa, el trabajo en equipo y otras. Por lo tanto, la educación médica debe estar coordinada con las necesidades de los servicios de salud.

El programa de estudios debe ser continuamente revisado y modificado de acuerdo con las necesidades cambiantes de la práctica, espe- cialmente en lo que se refiere actualmente a la meta de salud que promueve la Asamblea Mundial de la Salud. Además, tiene que basarse en un análisis específico de los problemas que han de enfrentar los graduados en la práctica, a partir de una identificación exhaustiva de todas las necesidades de salud.

Objetivos de la educación y de la práctica. ¿Se relaciona la práctica actual de la medicina -en todos sus niveles de complejidad- con los conocimientos, habili- dades, valores y actitudes profesionales que promueven las escuelas?

Existen profundas diferencias entre la práctica médica y los objetivos educativos de las escuelas de medicina y otras instituciones de capacita- ción médica. La medicina comunitaria requiere aptitudes que no se reflejan en la educación médica actual. Esa discrepancia tiene que ser corregida.

Todos los programas de estudio relativos a la medicina deben planearse por medio del dialógo instructivo entre docentes, proveedores de aten- ción médica, asociaciones de profesionales, autoridades de salud pública y miem- bros de la comunidad.

Educación médica continua. ¿Se otorga suficiente importancia a la educación continua de los médicos, a la necesidad de que mantengan su competencia para

practicar la medicina y a la disponibilidad de recursos para esos fines?

En todas las Regiones se observa que la educación médica con- tinua es inadecuada y necesita mayor empuje. Los informes regionales mencionan la urgente necesidad de planear, proveer, mejorar, evaluar y financiar la educación médica continua.

Se debe establecer con carácter universal la educación médica continua que responda a las necesidades de salud de cada país para asegurar la competencia de todos los médicos a lo largo de su vida profesional.

certificados, otros sistemas de auditoría profesional y diplomas); buscar los fondos y los recursos necesarios; establecer la función que las escuelas médicas, los minis- terios de salud y las organizaciones profesionales deben desempeñar en la organiza- ción y planificación de la educación médica continua; explorar el potencial de tec- nologías nuevas (enseñanza a distancia, enseñanza interactiva con computadoras) que permitan llegar a todos los médicos, especialmente a los que trabajan en zonas rurales: controlar la organización y ejecución de los programas a través de evalua- ciones regulares y fomentar la cooperación internacional en la educación médica continua.

La educación y las necesidades de salud.

dios básicos y de posgrado con la provisión equitativa de atención médica a toda la

población sin discriminar a favor de los privilegiados?

La mayoría de los informes regionales reconocen la falta de equidad en la distribución actual de la atención médica, especialmente cuando se comparan las poblaciones urbanas privilegiadas y las poblaciones pobres rurales. Sin embargo, las escuelas de medicina raramente tratan de este asunto en la pre- paración formal de los médicos.

Para remediar esta inequidad se requiere acción gubemamen- tal y los medios para lograrlo deben surgir del planeamiento conjunto de los educa- dores médicos, administradores de los servicios de salud y profesionales de salud. Es esencial convencer a las personas con autoridad para decisión de que adopten la acción política necesaria para corregir estos desequilibrios. Es preciso concienciar a los docentes médicos sobre este problema; apoyar y animar a las escuelas de medi- cina para que lleven a cabo actividades de investigación, capacitación y de servicio en zonas pobres, y estimular el interés de los médicos del país en determinar qué acciones son las más apropiadas para asegurar la distribución equitativa de la aten- ción de salud.

Integración de la educación médica en el sistema

de atención de salud

Ata hace hincapié en que en cualquier país la mejor educación médica es la que responde a las necesidades locales.

Aprendizaje fuera del hospital. iDebe la educación médica prestar más aten-

ción a las posibilidades de aprendizaje en centros ambulatorios fuera de los hospi- tales y en la comunidad?

Todos los informes regionales destacan la necesidad de inte- grar los sistemas de educación médica y de atención de salud. Según el informe del Mediterráneo Oriental, “las escuelas de medicina deben revisar los programas de estudios básicos para conseguir una educación equilibrada en la comunidad así como en las instalaciones de atención primaria, secundaria y terciaria que emplean los principios de la atención primaria de salud”.

En el informe del Pacífico Occidental se subraya que Ya capa- citación de los estudiantes de medicina debe tener lugar en condiciones tan simi- lares como sea posible a su práctica en el futuro. Esto también debe aplicarse al tipo de casos que deben atender. La reorientación es esencial”.

En cuanto al informe de Europa, dice que ‘los programas de estudios no se deben centrar en pacientes de hospitales terciarios. También tienen que favorecerse las posibilidades de aprendizaje en hospitales pequeños, servicios ambulatorios, centros de salud y la comunidad misma”.

Es notable que la necesidad de mayor aprendizaje en la comu- nidad, reconocida plenamente por las Regiones con muchos países en desarrollo, a veces recibe mayor énfasis por parte de las que tienen sistemas de atención de salud muy desarrollados.

La educación médica debe equilibrarse de acuerdo con los mo- delos probables de la práctica médica futura. Esto ciertamente requiere una reo- rientación drástica hacia la educación fuera de los hospitales de atención terciaria. Es preciso convencer a los educadores médicos de que los establecimientos no hos- pitalarios son convenientes para el aprendizaje de los estudiantes de medicina; ca- pacitar personal médico específicamente para que organice y ejecute programas educativos en lugares no tradicionales; proveer incentivos y recursos apropiados para esta clase de experiencia educativa, y establecer mecanismos para la coopera- ción entre las escuelas de medicina y los representantes de la comunidad con el fii de desarrollar dichos programas.

Nexos entre la educación y los servicios. iDeben establecerse nexos más es- trechos entre la educación médica y los sistemas de servicios de salud?

Europa se expresa que “es fundamental que la educación médica esté firmemente vinculada con los servicios de salud de una zona”. El informe de Asia Sudoriental señala que “la integración de la educación médica con los sistemas de atención de salud se ha hecho necesaria en todos los países de la Región. Esta integración se requiere para establecer la política de desarrollo de los recursos humanos en salud y puede lograrse mediante el compromiso al más alto nivel”.

La educación médica siempre debe estar coordinada con el sis- tema de servicios de salud. Es preciso buscar los medios para que las autoridades responsables de las escuelas de medicina y los sistemas de servicios de salud planifi- quen y controlen conjuntamente la atención de salud y los sistemas de educación médica regionales y locales. Ambos sistemas deben estar aunados en los ámbitos nacional, de autoridad local, de la escuela de medicina y de la comunidad. Tam- bién es necesario coordinar los sistemas de servicios de salud con los sectores de vivienda, servicios sociales, saneamiento, etc. y establecer enlaces entre los minis- terios de salud y educación.

Responsabilidad de la atención médica integral. i Deben las escuelas de medi- cina asumir la responsabilidad de un sistema de atención de salud integral (promo-

ción de la salud, prevención de enfermedades, diagnósticos y tratamiento de enfer- medades graves, cuklado de trastornos crónicos) y rehabilitación?

Todas las Regiones opinan que el concepto de atención de sa- lud integral debe ser adoptado por todas las instituciones de capacitación en salud. Esto implica el adiestramiento en áreas nuevas que influyen en la provisión de ser- vicios de salud. Se hace hincapié en la importancia de la acción intersectorial. En el informe del Pacífico Occidental se observa que “las escuelas de medicina deben incorporar la opinión de los cuerpos médicos profesionales, organizaciones de pro- fesionales de salud afines, y organismos gubernamentales relacionados con la sa- lud, los servicios sociales, el trabajo y la educación. Las escuelas de medicina tam- bién deben interactuar con las organizaciones que se ocupan de la agricultura, la vivienda, el ambiente, el saneamiento, el abastecimiento de agua y el desarrollo de la comunidad”.

El informe de Europa afiia que la atención de salud no solo incluye la enseñanza de la medicina, sino también de derechos y valores humanos, ética, ecología, economía, autocuidado, comunicación y liderazgo.

Responsabilidad de grupos específicos. iDeben las escuelas de medicina asumir la responsabilidad de algunos grupos específicos de la población?

Las Regiones difieren en sus opiniones sobre este asunto. “Las escuelas de medicina a veces pueden asumir la responsabilidad de una población específica. El área definida no debe estar aislada del sistema de atención de salud existente” (informe del Mediterráneo Oriental). “La respuesta probablemente se en- cuentre en compartir con los ministerios de salud la responsabilidad de una comu- nidad específica, la cual debe ser efectivamente movilizada a través de todos los medios conocidos para que participe activamente” (informe de Africa).

Nexos con otras profesiones de salud. iDeben las escuelas de medicina es- tablecer nexos más estrechos con otras profesiones de salud en cuanto a educación y servicios?

La opinión general en todas las Regiones se puede ilustrar por medio de esta observación: “Es de la mayor importancia que las escuelas de medi- cina promuevan y creen nexos con otras profesiones de salud en los campos de la educación y los servicios” (informe de Africa).

La educación médica debe incluir el reconocimiento de la con- tribución que aportan las otras profesiones de salud y promover activamente la capacidad para colaborar con estas. Se debe animar a los miembros de diferentes profesiones de atención de salud a enseñar en conjunto y a que sus estudiantes respectivos estudien juntos. Asimismo, es conveniente establecer mejores medios de comunicación y cooperación entre disciplinas para promover el espíritu de tra- bajo en equipo que se requiere en la práctica y llevar a cabo investigaciones para determinar la mejor manera de lograr la cooperación interprofesional. 0

Directorio

de centros

de investigación

en toxicología

genética

y ambiental

de países en desarrollo

La creacibn de una red internacional de colabo- ración para evaluar y controlar los riesgos de toxicidad ambiental en el Tercer Mundo consti- tuyó el propkito principal de un simposio cele 1 brado en MBxico en julio de 1989. Como