ANGELA MARIA DO CARMO FERNANDES
Representação social da dor por doentes de
fibromialgia
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências.
Área de concentração: Fisiopatologia Experimental. Orientador: Prof. Dr. Francisco Lotufo Neto.
Para Mariana e Camila.
A Deus, pelas bênçãos recebidas.
Professor Doutor Francisco Lotufo Neto, pela paciência e compreensão;
Professor Doutor Manoel Jacobsen Teixeira e Professora Doutora Mathilde Neder, pelo carinho e estímulo;
Professor Doutor Fernando Lefèvre e Professora Doutora Ana Cavalcanti Lefèvre, por terem me ensinado com leveza a arte da pesquisa qualitativa; Doutora Helena Hideko Kaziyama, por ter me ensinado com desprendimento; Professora Doutora Neusa Guaraciaba dos Santos de Oliveira, pelos ensinamentos sobre abuso na infância;
Doutor Alexandre Feldman; Prof. Dra. Andréa Portnoi; Luiz Paulo Marques de Souza; Elza Pompeu;
Dagmar Lemos Baurich, minha orientadora espiritual;
Sumário
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO... 01
1.1. Objetivos...05
2. REVISÃO DA LITERATURA...06
2.1. Fibromialgia e seu conceito...07
2.1.2. Epidemiologia...15
2.2. Dor, gênero e sexo...16
2.3. Fibromialgia e abuso...21
2.4 Terapia cognitivo-comportamental e dor crônica...23
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS...31
3.1. Casuística...32
3.2. Seleção da amostra...32
3.2.1. Critérios de inclusão...33
3.2.2. Critérios de exclusão...33
3.2.3. Tratamento médico...34
3.3. Instrumentos...34
3.4. Coleta de dados...35
3.4.1. Procedimentos com o grupo experimental...36
3.4.2. Procedimentos com o grupo comparativo...36
3.5. Metodologia empregada na análise dos dados...40
4. RESULTADOS...43
4.1. Caracterização sócio-demográfica da amostra...44
4.2. Fatores antecedentes ao surgimento da fibromialgia...46
4.3. Análise dos resultados...46
4.4. Discursos...48
5. DISCUSSÃO... ...75
5.1. A metodologia qualitativa...76
5.2. O grupo experimental...77
5.3. O grupo comparativo...89
5.4. Limitações do estudo...91
6. CONCLUSÕES...92
7. ANEXOS...95
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...144
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Distribuição das doentes por faixa etária...44
TABELA 2 Média, mediana e desvio-padrão das idades...44
TABELA 3 Distribuição das doentes por renda familiar...45
RESUMO
F E R N A N D E S , A . M . C . : A r e p r e s e n t a ç ã o s o c i a l d a d o r p o r d o e n t e s d e f i b r o m i a l g i a . S ã o P a u l o , 2 0 0 3 , 1 6 4 p . D i s s e r t a ç ã o ( M e s t r a d o ) – F a c u l d a d e d e M e d i c i n a , U n i ve r s i d a d e d e S ã o P a u l o .
Introdução: A fibromialgia é uma síndrome dolorosa músculoesquelética crônica, caracterizada por uma associação complexa de síndromes e sintomas. A dor difusa e generalizada, seu sintoma mais evidente, interrompe planos de vida pessoais e profissionais e é, muitas vezes, incapacitante.
Objetivos: Os objetivos deste estudo qualitativo foram conhecer a representação social da dor por mulheres doentes de fibromialgia e verificar a pertinência da intervenção da psicoterapia cognitivo-comportamental em grupo no tratamento da síndrome.
e seis meses depois do final do tratamento psicoterápico. Os dados foram analisados segundo a metodologia qualitativa do Discurso do Sujeito Coletivo.
SUMMARY
F E R N A N D E S , A . M . C . : T h e s o c i a l r e p r e s e n t a t i o n o f p a i n b y f i b r o m ya l g i a p a t i e n t s . S ã o P a u l o , 2 0 0 3 , 1 64 p . D i s s e r t a ç ã o ( M e s t r a d o ) – F a c u l d a d e d e M e d i c i n a , U n i v e r s i d a d e d e S ã o P a u l o .
Introduction: Fibromyalgia is a painful musculoskeletal syndrome, involving a complex association of syndromes and symptoms. Its core symptom, the pain diffuse and generalized, interrupts life plans and may be disabling.
Objectives: The objectives of this qualitative study were to know the social representation of pain from women with fibromyalgia and to verify the relevance of the cognitive-behavioral group therapy in the treatment of the syndrome.
1. Introdução
A definição da dor destaca que, mais do que uma sensação, ela é uma percepção que remete à subjetividade da experiência dolorosa, por envolver aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais. A ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL PARA O ESTUDO DA DOR (2003) define dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma ameaça real ou potencial de dano tecidual, ou descrita em termos de tal dano.”.
A dor crônica é uma dor que persiste por mais de três meses e perde a finalidade biológica de alarme que visa à preservação da vida, tornando-se uma doença em si. A característica mais evidente da dor crônica é a sua onipresença, cujas conseqüências podem ser devastadoras na vida do doente. Ela interrompe projetos pessoais e profissionais, incapacita e, muitas vezes, acarreta mudanças permanentes na aparência e nas funções corporais.
Segundo a SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR (2003), apesar de não existirem estudos epidemiológicos sobre a dor crônica no Brasil, provavelmente 50 milhões de brasileiros apresentariam um tipo de dor crônica, segundo estudos feitos em outros países mostrando que perto de 30% da população em um país sofre de dores crônicas.
decorrente de uma disfunção central no processamento da dor (GRACELY et al., 2002; DESMEULES et al., 2003). Ela é prevalente em mulheres (WOLFE et al., 1995), dado confirmado por TEIXEIRA et al. (2001), em estudo desenvolvido na Unidade de Triagem da Clínica de Dor do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Vários estudos mostram que homens e mulheres sentem, percebem, relatam se comportam frente à dor de maneira diferente, devido às diferenças biológicas de sexo e diferenças dos papéis de gênero (BERKLEY; HOLDCROFT, 1999; FILLINGIM, 2003; MYERS et al., 2003), enquanto que outros destacam a importância da investigação da relação entre os papeis sócio-culturais de gênero da mulher e o desencadeamento e manutenção da síndrome fibromiálgica (HEISE; GOTTEMOLLER, 1999; KRUG et al., 2002; IMBIEROWICZ; EGLE, 2003). A formação de subgrupos de doentes, levando-se em conta eslevando-ses fatores, otimiza o tratamento da fibromialgia (ROBINSON; BURN, 2002).
concentrar na natureza e modulação dos pensamentos, sentimentos, crenças e comportamentos relacionados à síndrome fibromiálgica, é a abordagem psicoterapêuitca mais indicada no seu tratamento,
Para MALTERUD (2002), a terapia cognitivo-comportamental em grupo estimula os recursos positivos de força em mulheres com queixa de sintomas difusos, como os presentes na fibromialgia. WERNER; MALTERUD (2003) são de opinião que estudos qualitativos com mulheres com fibromialgia devam ser feitos com mais frequência, pois permitem que se conheça a representação social da síndrome, ou seja, o que essas doentes pensam, sentem, percebem e como se comportam em relação à síndrome (HALLBERG; CARLSSON, 2000; SODERBERG; LUNDMAN, 2000; CUDNEY et al., 2002; STURGE-JACOBS, 2002).
doentes a terem mais controle sobre as reações emocionais, cognitivas e comportamentais associadas à dor crônica (JAMISON, 1996).
Considerando-se esses dados, a idéia que motivou este estudo é de que o significado da dor na síndrome fibromiálgica e, conseqüentemente, seu impacto na vida de doentes do sexo feminino pode ser conhecido através da investigação das representações sociais da dor e, também, de que a intervenção da psicoterapia cognitivo-comportamental em grupo pode alterar positivamente essas representações, indicando que esse procedimento psicoterapêutico beneficia o tratamento da fibromialgia.
1.1. Objetivos
2. Revisão da literatura
2. 1. Fibromialgia e seu conceito
As primeiras descrições de sintomas semelhantes aos da fibromialgia remontam aos gregos. No século II, Galeno sugere que o cérebro reconhece a sensação através de uma rede nervosa de comunicação no corpo. Médicos galênicos empregam o termo rheuma (fluído) para descrever a descida de um “humor mórbido” causando desconforto, dores e mal estar generalizado. Porém, a concepção aristotélica de que o coração comandaria as funções corporais influencia a medicina até o século XI, quando Avicena retoma a concepção galênica da sensação da dor. Leonardo da Vinci lança os princípios da nociocepção relacionando o toque à sensação da dor, cuja transmissão até o cérebro seria feita através da coluna vertebral (LEONHARDT, 2000).
Em 1869 Beard nomeia neurastenia (astenia, do grego, cansaço) uma gama de sintomas, típicos da sociedade norte-americana da época: fadiga, exaustão, insônia, dores lombares e dores de cabeça, ansiedade, depressão, dificuldade de concentração, falta de apetite e diminuição de desejo sexual. Pela similaridade de sintomatologia, o termo passa também a descrever síndromes dolorosas musculares e esqueléticas (QUINTNER; COHEN, 1999).
No início do século XX, em 1904, dois patologistas ingleses, em momentos e estudos diferentes, reportam evidência de processos inflamatórios nos tecidos moles: Sir Wiiliam Gowers identifica a dor lombar como processo inflamatório e cria o termo fibrosite (fibro, músculo+itis, inflamação) e Ralph Stockman nomeia “nódulos miálgicos” focos de inflamação nas fibras musculares. Apesar de não se comprovar indícios de inflamação, fibrosite passa a descrever uma associação de sintomas tais como dores localizadas ou difusas, cansaço, mal-estar generalizado (LEONHARDT, 2000).
Reumatismo muscular, neurastenia, fibromiosite, fibrosite descrevem a síndrome até a segunda metade do século XX. Em 1976, HENCH propõe o termo fibromialgia (mio, prefixo grego para músculo+algia, sufixo grego para dor). Porém somente em 1987, quando a Sociedade Médica Americana reconhece a existência da síndrome, a nova nomenclatura é oficializada (BENNET, 1987).
de sono. Concluem que os sintomas músculoesqueléticos poderiam estar relacionados a alterações na fisiologia do sono. Em 1977, SMYTHE; MOLDOFSKY usam a expressão síndrome fibrosítica para descrever o reumatismo não-articular com dor difusa, fadiga, problemas de sono e presença de múltiplos pontos sensíveis na musculatura que respondem com dor à palpação. Com base no estudo anterior sobre privação de sono, concluem que a existência desses pontos não indicaria patologia local, mas uma amplificação da dor no Sistema Nervoso Central.
Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia estabelece o critério oficial de diagnóstico da fibromialgia, a partir de estudo multicêntrico desenvolvido nos Estados Unidos e Canadá durante quatro anos. Esse estudo avaliou e comparou 293 doentes de fibromialgia e 265 doentes com queixas semelhantes, mas que não apresentavam a síndrome (WOLFE et al., 1990).
O critério de diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia é exclusivamente clínico e inclui história de fadiga, problemas de sono e dor muscular por três meses. A dor, difusa e generalizada, deve estar presente no eixo espinhal, nos quatro quadrantes do corpo (lados direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura) e dor à palpação manual ou com dolorímetro com força equivalente a quatro kg cm2, em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis, localizados pelo corpo todo. São eles:
• Cervical baixa: face anterior do pescoço, espaço intratransverso da C5-C7, bilateral;
• Trapézio: ponto médio borda superior do trapézio, bilateral;
• Supra-espinhoso: acima da borda medial da escápula, bilateral;
• 2ª. Costela: espaço intercostal, borda superior na junção costocondral, bilateral;
• Epicôndilo lateral: dois cm. distal ao epicôndilo lateral, bilateral;
• Glúteo médio: quadrante superior externo, bilateral;
• Grande trocânter: parte posterior à proeminência trocantérica, bilateral;
• Joelho: coxim gorduroso/interlinha articular media, bilateral.
A dor, difusa e generalizada, é o sintoma mais destacado na fibromialgia. Além de hiperalgesia, estão presentes alodínia(resposta de dor a um estímulo que normalmente não provocaria dor), dores de cabeça, dores torácicas, dores decorrentes de disfunção da articulação têmporo-mandibular, entre outras. O doente percebe a dor originando-se na musculatura ou nas juntas e ligamentos e se espalhando pelo corpo, freqüentemente acompanhada de espasmos musculares. A intensidade da dor apresenta flutuações ao longo do tempo, pode ser mais severa em determinadas regiões do corpo e pode mudar de local.
do eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal e deficiência do hormônio do crescimento.
Os problemas de sono são decorrentes da intrusão de ondas alfa nos estágios 3 e 4 do sono, quando não há movimentos dos olhos ou atividade muscular. Nessas fases o cérebro produz ondas delta e acontece a produção de 80% hormônio do crescimento, cuja função é de restaurar e regenerar a musculatura. Essa intrusão impede o sono profundo e restaurador, acarreta cansaço, fadiga ao acordar e sonolência durante o dia, além de problemas de memória e de concentração. Há ligação entre o aumento da dor, diminuição da qualidade do sono, fadiga posterior e estado depressivo (NICASSIO et al., 2002; LEZA, 2003).
Outros sintomas e síndromes, distúrbios vegetativos e funcionais estão associados à fibromialgia, mas não constam do diagnóstico oficial do Colégio Americano de Reumatologia. Segundo BENNET (1999), eles são:
• Síndrome das pernas agitadas: envolve parestesias e agitação nas pernas, que melhoram com a caminhada. Concomitantemente, pode estar presente a síndrome do movimento periódico das pernas, que consiste desde movimentos suaves e contínuos dos tornozelos ou dedos, até chutes violentos e movimentos bruscos das pernas e braços durante o estágio 2 do sono profundo.
alternância de ambas e dor difusa no baixo ventre, mais especificamente no quadrante inferior esquerdo. Episódios de dor aguda são seguidos de dor mais suave. O doente pode referir distensão abdominal.
• Síndrome da bexiga irritada: antes identificada somente como cistite intersticial, implica em desconforto suprapúbico, aumento da freqüência das micções e disúria.
• Problemas ginecológicos: mulheres relatam dismenorréia (cólicas menstruais), vulvodínia (dor crônica na vulva ou vagina, sem causa aparente, que pode ser constante, intermitente, localizada ou difusa) e dispaneuria (relações sexuais dolorosas).
• Hipotensão neuralmente mediada: Caracterizada pela diminuição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos em conseqüência da redução de sangue venoso no ventrículo direito. Manifesta-se por fadiga severa após exercícios, permanência de pé por muito tempo, ou como resposta ao estresse. Pode provocar náuseas e tontura.
• Tonturas: Além de estar associada a outros sintomas, pode estar relacionada à falta de condicionamento físico e aos efeitos colaterais de determinadas medicações.
• Intolerância ao frio: pode levar a manifestações de fenômenos de Reynaud, que consistem em contração dos vasos sanguíneos nas extremidades.
• Múltiplas sensibilidades: É prevalente em 52% em doentes de fibromialgia. Manifesta-se sob forma de alergias a determinados alimentos e medicamentos, a produtos químicos, a odores, reações cutâneas alérgicas e de sensibilidade, rinite alérgica, reações à luz, ao barulho e às mudanças metereológicas.
• Disfunções cognitivas: Doentes de fibromialgia relatam perda de memória, dificuldade de memorização e dificuldade de concentração.
• Ansiedade e depressão: Devem ser tratadas individualmente, mas concomitantemente à fibromialgia.
Segundo YUNUS (2002a) observam-se, na fibromialgia, aumento dos níveis da substância P no fluído espinhal, diminuição do hormônio do crescimento e diminuição dos níveis de serotonina. Estudos recentes apontam para uma superexcitação central da nociocepção na fibromialgia (DESMEULES et al., 2003).
Estudos demonstram a incidência da fibromialgia em membros da mesma família (YUNUS et al., 1999; NEUMANN; BUSKILA, 2003). Para CLAUW (2001) os doentes teriam uma predisposição biológica a sentirem mais dor.
Além do tratamento medicamentoso, é disponibilizado ao doente: tratamento fisiátrico (BATTISTELA, 1998), psicoterapia com destaque para a terapia cognitivo-comportamental, hipnose, meditação, biofeedback (BENNETT, 1999), programas educativos (KAZIYAMA; SOUZA, 1999), técnicas de relaxamento (SOUZA, 2001), acupuntura (TARGINO et al. 2002), entre outros.
GIESECKE et al. (2003) desenvolveram estudo, com a finalidade de identificar subgrupos de doentes de fibromialgia, segundo os fatores biológicos, psicológicos e cognitivos associados à sensibilidade e hiperalgesia, consideradas os principais descritores da síndrome. Eles encontraram os seguintes resultados: um grupo de doentes que exibiam muita sensibilidade sem fatores psicológicos e cognitivos associados, um grupo intermediário com sensibilidade moderada e sem alterações de humor e um terceiro grupo, cujos fatores cognitivos e psicológicos influenciavam o relato dos sintomas. Para SHERMAN et al (2000), a complexidade e interposição de síndromes e sintomas exigem uma abordagem multidisciplinar que vá ao encontro dos aspectos biopsicossociais da fibromialgia, destacando os fatores desencadeantes e priorizando a formação de subgrupos de doentes.
Segundo WOLFE et al. (1995) a prevalência da fibromialgia é de 2% na população geral, afeta 3,4% das mulheres e 0,55% dos homens, ocorrendo com mais freqüência em mulheres entre 60 e 79 anos. Estudo posterior desenvolvido no Canadá (WHITE et al., 1999) mostrou que a prevalência da fibromialgia é de 3,3% na população adulta geral, afeta 4,9% das mulheres, com idade média de 47 anos, e 1,6% de homens.
Estudos epidemiológicos brasileiros sobre a fibromialgia são escassos. Revisão feita por MARTINEZ et al. (1992) revelou que a prevalência da fibromialgia é de perto de 10,5%. Segundo TEIXEIRA et al. (2001), em estudo feito na Unidade de Triagem da Clínica de Dor do Departamento de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, de 485 entrevistados com queixas de dor crônica difusa, 68,8% dos casos eram de fibromialgia, sendo que 86,8% eram mulheres e 13,2% homens.
2.2. Dor, gênero e sexo
Segundo BERKLEY (2000) a mulher possui mecanismos fisiológicos mais eficientes para amortizar os impactos de estímulos nocivos no corpo: o estrógeno ajuda na cicatrização da pele e os altos níveis de progesterona na fase lútea, gravidez e lactação podem aumentar o limiar de dor, estando associados à redução da severidade de algumas síndromes dolorosas. FILLINGIM; EDWARDS (2001) reportam que o estrógeno contribui para que a mulher sinta mais dor: ela refere mais dor no período menstrual ou na pós-menopausa, quando faz reposição hormonal. Já MACFARLANE et al. (2002) constataram aumento insignificante da queixa de aumento da dor, na terapia de reposição hormonal. Por isso mesmo YUNUS (2002b), enfatizando que o homem sintetiza até 52% mais serotonina que a mulher, afirma que a ação dos hormônios gonadais pode implicar em diferenças sexuais em relação à dor, mas preconiza que devam ser feitos mais estudos que comprovem essas diferenças.
funcional e pior qualidade de vida que as mulheres. Resultados tão diferentes ressaltam a importância do enfoque biopsicossocial da dor.
Em estudos sobre dor, os termos gênero e sexo são usados como se fossem sinônimos. Muitos deles avaliam a dor segundo o sexo, porém empregam o termo gênero e vice-versa (ROBINSON et al., 2001). Segundo o relatório da ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA (2000), o uso indiscriminado desses termos pode causar confusão entre o que é biológico e o que é cultural e comprometer as conclusões dos autores.
WIZEMAN; PARDUE (2001) definem sexo como “(...) a classificação dos seres vivos, geralmente como macho e fêmea, de acordo com seus órgãos reprodutivos e funções cromossomicamente determinadas. Gênero é a representação social do indivíduo como macho ou fêmea, ou como esse indivíduo é visto pelas instituições sociais com base na sua apresentação de gênero. Gênero é modelado pelo meio e pelas experiências.”. (p. 2).
Segundo esses autores, homem e mulher são diferenciados não só pelo sexo, mas também por comportamentos e papéis que uma cultura ou grupo social determinam. Os estereótipos socialmente construídos em relação a gênero e dor são variáveis ignoradas em muitos estudos. Ambos os sexos acham que o homem tem mais resistência à dor e é menos sensível que a mulher e esse acaba sendo o resultado esperado, tanto por pesquisadores quanto por pesquisados.
mulher, durante uma consulta médica, exibe comportamento disfórico e choroso, fala de problemas e dificuldades não relacionados à doença, apresenta maior número de síndromes dolorosas e sintomas difusos, o que faz com que a queixa feminina seja interpretada mais em termos psicossociais que a queixa masculina. Em estudo qualitativo, WERNER; MALTERUD (2003) observaram que a mulher geralmente tem que se esforçar para fazer com que seus sintomas pareçam reais e físicos, quando suas queixas se referem a síndromes como a fibromialgia.
tecido adiposo e pela ingestão de contraceptivos (BERKLEY; HOLDCROFT,1999). Já ISACSON; BINGEFORS (2002) observaram que, na população geral, a mulher também usa mais analgésicos com mais freqüência que o homem, estando mais exposta à dependência e efeitos colaterais da automedicação.
Para BERKLEY (1997), BERKLEY; HOLDCROFT, (1999) diferenças estruturais dos órgãos reprodutores entre os sexos expõem a mulher - via vagina, atingindo toda a região pélvica - a doenças, traumas físicos e entrada de agentes patológicos que podem provocar doenças que envolvem hiperalgesia, tais como cistite intersticial e também vulvodínia. A mulher reporta mais respostas negativas frente à dor porque enfatiza os aspectos emocionais da dor; já o homem ressalta os aspectos sensoriais e funcionais (YUNUS et al., 2000; HERDENFELDT; KEOGH, 2002). Ele exibe comportamentos estóicos, enquanto que as estratégias de enfrentamento da mulher são mais holísticas, o relato feminino é mais integrativo, o que a torna, segundo MYERS et al. (2003), mais capacitada para lidar com a dor
desordem a ser tratada e segue o tratamento médico, enquanto que o homem exibe mais comportamentos de negação e suas estratégias de enfrentamento são mais pobres em termos emocionais.
2.3. Fibromialgia e abuso
Abuso subentende violência, abandono ou negligência. A forma de violência mais comum contra mulheres e crianças é a violência doméstica, considerada violência de gênero (SAFFIOTTI, 1999). Ela é definida como agressão física, verbal, emocional à mulher e à criança dentro do ambiente familiar e é, via de regra, perpetrada pelo homem e no caso de crianças, por um ou ambos os pais e familiares (BALLONE; ORTOLANI, 2003).
revelam que cerca de 70% dos homens que agridem suas mulheres, fazem o mesmo com os filhos.
Pesquisa realizada pela FUNDAÇÃO PERSEU ABRAMO (2001) no município de São Paulo mostrou que 70% dos casos de agressão à mulher são perpetrados pelo marido, seguidos de maridos, companheiros ou ex-namorados. SCHRAIBER et al. (2002), em estudo desenvolvido na unidade de atendimento primário no bairro do Butantã, São Paulo, chegou a resultados semelhantes: 44,4% das entrevistadas responderam que sofreram pelo menos um episódio de agressão na vida, sendo que 34,1% identificaram o agressor como companheiro ou familiares. Esses autores concluíram que mulheres que sofrem violência doméstica apresentam dores pélvicas crônicas, cefaléias, alcoolismo e fazem uso excessivo de analgésicos e tranqüilizantes.
Segundo KRUG et al. (2002) “... grande parte das doenças de adulto – incluindo doenças cardíacas, pulmonares, câncer, síndrome do cólon irritável e fibromialgia – estão relacionadas às experiências de abuso durante a infância.” (p. 69).
alcoólatra, mostraram uma probabilidade maior de desenvolverem dor facial, dor miofascial ou fibromialgia.
2.4. Terapia cognitivo-comportamental e dor crônica
A terapia cognitivo-comportamental associa os conceitos da terapia cognitiva e da terapia comportamental, os quais são condicionamento clássico e condicionamento operante, aprendizagem social e dessensibilização sistemática (BECK, 1970). Ela se baseia no determinismo recíproco, o qual implica em comportamentos e processos cognitivos intra e interpessoais, que influenciam e são influenciados pelo meio ambiente (BANDURA, 1978). Os estudos sobre condicionamento operante e comportamento no tratamento da dor crônica foram iniciados por FORDYCE (1976).
A reestruturação cognitiva é uma técnica da terapia cognitiva. Durante o processo terapêutico a pessoa aprende a identificar as distorções cognitivas e a substituí-las por formas mais adequadas de pensar.
O objetivo da terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor crônica visa o controle dos sintomas, substituição de comportamentos que agravam esses sintomas, aceitação da doença, correção de padrões de pensamentos distorcidos que se caracterizam por pessimismo e catastrofização, introdução e manutenção de hábitos de vida saudáveis, retomada de atividades sociais e profissionais (WELLS-FEDERMAN, 1997; TURK; OKIFUJI, 1999; MCCRAKEN; TURK, 2002.), com resultados positivos especificamente no tratamento da fibromialgia (BENNETT, 2002; TURK et al., 2002; WILLIAMS, 2003).
A abordagem cognitivo-comportamental propicia aos doentes recursos de adaptação à dor residual característica das dores crônicas e deve ser complementar aos tratamentos farmacológicos, físicos ou cirúrgicos (TURK, 2003). HASSET et al. (2000), em estudo comparativo desenvolvido com mulheres, doentes de fibriomalgia e doentes de artrite reumatóide, constataram que as doentes de fibromialgia apresentavam mais distorções cognitivas ligadas à catastrofização e depressão, concluindo que a terapia cognitiva otimizaria o tratamento medicamentoso.
à mudança, do que variáveis demográficas tais como idade, sexo e educação. A abordagem cognitivo-comportamental enfatiza que a resistência e não-aderência do doente ao tratamento são vistas como resultado de um sistema de crenças e pensamentos distorcidos (TURK et al., 1983). Já SPROTT (2003) destaca que a informação é fundamental para que o doente tenha uma compreensão razoável da doença e colabore com o tratamento.
KEEFE (1996) descreve três componentes básicos da terapia cognitivo-comportamental dirigida ao tratamento da dor crônica: 1º) entendimento de como os pensamentos e comportamentos afetam e podem eliciar a dor, enfatizando o papel que eles podem exercer no seu controle; 2º) treinamento de estratégias de enfrentamento comportamentais, tais como relaxamento e meditação, com o objetivo de distração da dor, diminuição da tensão muscular, redução do estresse emocional e treinamento de estratégias de resolução de problemas através da reestruturação cognitiva, tais como análise crítica dos pensamentos negativos e planejamento de aumento gradual das atividades; 3º) aplicação e manutenção das estratégias de enfrentamento aprendidas. Nessa fase, o doente é estimulado treinar, nas mais variadas situações do dia-a-dia, as estratégias de resolução de problemas aprendidas e a desenvolver planos para os períodos de exacerbação da dor e outros desafios.
CLEMENTE (1982). Esses estágios são: pré-contemplação (o doente não considera as mudanças e nega a doença); contemplação (ele começa a considerar a possibilidade de mudança); preparação (o doente está pronto para efetuar as mudanças e se prepara para a ação); ação (são dados os passos iniciais para a mudança); manutenção (manutenção das mudanças, apesar das recaídas).
Em revisão da literatura, NIELSON; WEIR (2001) constataram que os resultados positivos da terapia cognitivo-comportamental para doentes de dor crônica, entre as quais a fibromialgia, respeitando-se a formação de subgrupos, perduravam até 12 meses após o final da intervenção.
O atendimento psicoterapêutico em grupos diminui o custo do tratamento, significa uma razoável economia de tempo e de dinheiro, tanto para o doente quanto para a instituição (BRODERICK, 2000). Para WELLS-FEDERMAN (1997), além dos benefícios econômicos, os grupos facilitam o processo de mudança comportamental porque os doentes que participam dos grupos monitoram, incentivam e reforçam o progresso uns dos outros, geram altruísmo através de estratégias de apoio mútuo e afeto.
pensamento irracional; 3) construção e repetição de afirmações positivas; 4) aprendizado de técnicas de distração da dor; 5) prevenção de recaídas envolvendo pensamentos catastróficos; 6) viabilização de meios para estimular e aumentar suporte social. Para esse autor, o terapeuta deve criar uma atmosfera agradável e confortável para todos os participantes, deve exercer o papel de facilitador, podendo dirigir as discussões de forma que todos os participantes falem, reforçando a idéia de que os doentes participam de um grupo para aprenderem uns com os outros, oferecerem apoio e serem mutuamente apoiados para que possam ter mais controle sobre a dor.
Para TURK et al. (2002); RAAK et al. (2003), na abordagem cognitivo-comportamental, também é importante que seja feita a formação de grupos segundo gênero e fatores desencadeantes da síndrome .
• cartões de registro da intensidade da dor ou do diário da dor. Eles podem mostrar ao doente a possível conexão entre o desencadeador e o surgimento ou aumento da intensidade da dor (FERNANDES, 2001);
• protocolos de relaxamento, exercícios de respiração, exercícios físicos, dieta, sempre levando em conta a personalização dessas técnicas;
• lição de casa: é importante que o doente seja envolvido em atividades para testar e experimentar como as técnicas propostas nas sessões funcionam no dia-a-dia;
• ficha das distorções cognitivas: instrumento para a reestruturação cognitiva, que possibilita ao doente identificar as distorções cognitivas e corrigi-las.
As duas primeiras sessões correspondem à fase inicial do tratamento e devem ser informativas e de esclarecimento. Deve ficar claro para o doente que:
• a dor e toda a sua sintomatologia são reais e que a equipe de saúde acredita nele;
• ainda não há cura para a dor crônica;
• o tratamento cogntivo-comportamental prioriza a qualidade de vida, porém sem criar expectativas irreais;
• a mudança de hábitos é resultado de um processo complexo que envolve tentativa e erro;
As sessões seguintes, da terceira a oitava, podem ser relativas à fase de consolidação do tratamento. Elas enfocam a reestruturação cognitiva e as estratégias de enfrentamento. As duas últimas sessões versam sobre o estabelecimento de objetivos e prevenção de recaídas.
Deve-se também procurar estabelecer e negociar objetivos em outras áreas da vida como, por exemplo, lazer, religião, aspectos vocacionais. O relaxamento e o reforço de estratégias positivas de enfrentamento que façam parte do repertório sócio-cultural do doente, as quais ele conhece e considera eficientes devem ser enfatizados. Este estudo destacou a meditação e a calatonia como técnicas de condicionamento do relaxamento e o reforço da fé como estratégia de enfrentamento da dor.
A calatonia é uma massagem, feita com a pessoa deitada em decúbito dorsal, que consiste em toques suaves, quase imperceptíveis, nos dedos e solas dos pés, calcanhar e na região posterior da perna, especificamente na convergência tendinosa do tríceps sural (barriga da perna). O objetivo da calatonia é o condicionamento psicofisiológico da resposta-relaxamento (SANDOR et al, 1974).
como capacidade de lidar com as experiências da vida, encontrando nelas um significado.
3. Casuística e métodos
3.1. Casuística
Estudo longitudinal e descritivo, desenvolvido com 36 doentes do sexo feminino, em tratamento no Centro Multidisciplinar de Dor da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital Das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade De São Paulo, sendo que 18 doentes formaram o grupo experimental e 18, o grupo comparativo. Os dados foram coletados entre setembro de 2001 e março de 2003.
3.2. Seleção da amostra
As doentes foram contatadas na Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, por ocasião da consulta médica semanal com a médica fisiatra, que ocorria às terças e quintas feiras. Foram convidadas a participar deste estudo 44 doentes. Duas doentes se recusaram, alegando falta de tempo, uma se recusou por motivos de trabalho, uma não se mostrou interessada em participar. Trinta e seis doentes aceitaram participar e permaneceram até o final do estudo. Nessa ocasião foi agendada uma entrevista individual.
aceitavam o convite, o nome das doentes era anotado em uma lista enumerada de um a 100. Foi feito o sorteio dos números; os nomes associados aos números pares compuseram o grupo experimental e os associados aos números ímpares, o grupo comparativo. O grupo experimental foi dividido em dois grupos de nove doentes, os quais foram submetidos a 10 sessões de terapia cognitivo-comportamental.
3.2.1. Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram: doentes do sexo feminino com diagnóstico de fibromialgia segundo o critério diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia (WOLFE et al., 1990), em tratamento médico no Centro Multidisciplinar de Dor da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, com idade acima de 18 anos, tendo concluído no mínimo a 4ª série do 1º grau. O critério final de inclusão foi o comparecimento mínimo de 80% às sessões, para o grupo experimental.
3.2.2. Critérios de exclusão
3.2.3. Tratamento médico
Ambos os grupos receberam tratamento medicamentoso e tratamento médico: acupuntura, agulhamento dos pontos miofasciais e tratamento fisiátrico durante o desenvolvimento deste estudo. O grupo comparativo não recebeu tratamento psicoterapêutico nem participou de programas educacionais, pelo fato deles não estarem disponíveis na época.
3.3. Instrumentos
Foram considerados, na análise e interpretação dos resultados, os seguintes instrumentos:
• Entrevista em profundidade feita na entrevista inicial, com as integrantes do grupo experimental (ANEXO B).
• Duas perguntas, feitas em quatro momentos: antes e no final da intervenção psicoterapêutica, três meses e seis meses após o seu final:
1ª - Você conversaria com a dor? O que você diria para ela? 2ª. - O que a dor diria para você?
permitindo que o entrevistado possa discorrer sobre como sente, interpreta e se comporta em relação à dor.
Segundo LEFÈVRE; LEFÈVRE, (2003) a pergunta de uma pesquisa qualitativa deve se referir o mais precisamente possível e responder ao tema pesquisado, ser compreensível para o entrevistado, produzir respostas espontâneas, coloquiais e abundantes para a produção de um discurso, possibilitar ao entrevistado responder com exatidão o que acha sobre o assunto investigado e deve ter sido pré-testada em indivíduos semelhantes àqueles que serão pesquisados. As duas perguntas feitas constam no Diário de Percepção da Dor e foram anteriormente testadas em outros doentes de dor crônica (FERNANDES, 2001).
3.4. Coleta de dados
3.4.1. Procedimentos com o grupo experimental
Na entrevista individual, as doentes que compuseram o grupo experimental assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO A) e foi feita a entrevista em profundidade (ANEXO B). Em seguida, foi pedido que respondessem às duas perguntas. Na última sessão em grupo, as doentes tornaram a responder às mesmas perguntas. As entrevistas, três e seis meses após o término do programa, nas quais o procedimento de responder às duas perguntas foi repetido, foram agendadas por telefone.
Todas as respostas foram gravadas em fita cassete, mediante autorização por escrito das doentes e em seguida, textualmente transcritas. Para que tivessem suas identidades preservadas, as doentes foram denominadas “FIBRO” e cada uma delas recebeu um número de identificação (ANEXO C1).
3.4.2. Procedimentos com o grupo comparativo
terapêutica, as entrevistas foram agendadas através de contato telefônico, nas quais as doentes responderam as duas perguntas, por escrito. Na transcrição das respostas, as doentes do grupo comparativo foram denominadas “COMP.” e também receberam um número de identificação (ANEXO C2).
3.4.3. Descrição da intervenção psicoterapêutica
A intervenção psicoterapêutica constou de 10 sessões estruturadas de terapia cognitivo-comportamental durante 10 semanas, com uma sessão semanal com duas horas de duração. Todo o material usado foi fornecido para as doentes: fita de relaxamento progressivo e meditação elaborada pela autora, lápis de cor, lápis preto, borrachas, além do protocolo de relaxamento, protocolo de alongamento, lista das distorções cognitivas e o diário da percepção da dor (ANEXO D). As sessões foram as seguintes:
Primeira sessão: Apresentação individual. O que é terapia cognitivo-comportamental. O que é fibromialgia.
O que é relaxamento.
Lição de casa: Diário de percepção da dor e relaxamento.
Técnicas de relaxamento: calatonia.
Como estabelecer ciclos de atividade e descanso. O momento presente: Treinar a atenção meditando.
Revisão: Diário de percepção da dor e do protocolo de relaxamento. Lição de casa: Praticar a calatonia com membros da família; relaxamento.
Terceira sessão: Relaxamento e alongamento.
Os sinais de estresse no corpo e na mente: tensão muscular e preocupação. Exercícios de alongamento e relaxamento.
Revisão: Calatonia, e relaxamento.
Lição de casa: Diário de percepção da dor; controle do estresse: alongando e relaxando durante situações de tensão.
Quarta sessão: Problemas de sono. Pensamentos distorcidos e insônia. Reestruturação cognitiva.
Relaxamento e calatonia.
Revisão: Ligação pensamento/comportamento. Lição de casa: Relaxamento e alongamento.
Quinta sessão: Comportamentos inadequados: quando a motivação é a dor. Reestruturação cognitiva.
Revisão: Avaliação das estratégias de comunicação e da calatonia.
Lição de casa: Observar a ligação do pensamento, emoção e do comportamento na dor, relaxamento, alongamento e meditação.
Sexta sessão: Reestruturação cognitiva e emoções. Dor e relacionamento familiar.
Empatia: Comunicação e empatia na dor. Alongamento e calatonia.
Revisão do diário de percepção da dor e do controle do estresse.
Lição de casa: Treinar o ouvir e o falar. Usar a calatonia como aproximação e afeto.
Sétima sessão: Comunicação: falar o que pensa não é agredir. Gancho emocional e pensamentos automáticos na discussão. Mini-relaxamentos e comunicação.
Controlar é sair do controle: técnica cognitiva para a ansiedade. Revisão: Dificuldades do perdão.
Lição de casa: Perdão: escrever uma carta para quem provocou mágoa e sofrimento. Relaxamento e alongamento.
Oitava sessão: Fé na religião e fé na vida: recursos internos para operar mudanças.
Discussão Os efeitos positivos do perdão.
Lição de casa: Procurar fazer o que gosta. Perdão: escrever uma carta para quem você magoou. Relaxamento e calatonia.
Nona sessão: Estratégias para enfrentar a dor. Religiosidade como força para mudar.
Revisão: diário de percepção da dor e do protocolo de relaxamento.
Lição de casa: Estabelecer metas para realizar sonhos abandonados. Relaxamento e alongamento.
Décima sessão: O futuro: Metas a curto, médio e longo prazo. Como manter as mudanças necessárias.
Prevenção de recaídas: perdoar a si mesma. Preenchimento do diário de percepção da dor. Confraternização de encerramento do programa.
3.5. Metodologia empregada na análise dos dados
A avaliação qualitativa propicia também aprofundamento gradual do estudo investigativo, pois, pela sua flexibilidade, evolui ao longo dele. Ela parte do princípio de que existe um vínculo dinâmico e indissociável entre a subjetividade do indivíduo e o mundo objetivo, não se prende ao significado individual, mas amplia-o para o grupo social. Essa ampliação permite a construção das representações sociais, que são mitos, sentimentos, sistemas de crenças e valores de um determinado grupo social, expressados através de suas ações (MINAYO 1996; SÁ, 1999). Elas podem ser entendidas como categorias de pensamento, emoções e comportamento em relação a essa realidade (MINAYO, 2002).
Este estudo empregou a metodologia qualitativa do Discurso do Sujeito Coletivo (LEFÈVRE; LEFÈVRE, 2003) porque ela permite que se conheçam as representações sociais de saúde e doença através da elaboração de um discurso único, formado a partir dos discursos de indivíduos de um mesmo grupo.
torno de uma mesma idéia central, dão origem ao Discurso do Sujeito Coletivo, que segundo LEFÈVRE; LEFÈVRE (2003) “é um discurso-síntese que reúne num só discurso, isto é, num só conjunto, as expressões-chave/idéias centrais semelhantes, o qual passa a expressar ou a representar a fala do social ou o pensamento coletivo na primeira pessoa do singular.” (p. 28). Esse discurso-síntese mantém o significado essencial da percepção individual de cada um dos entrevistados, contido nas expressões-chave e não significa que, como afirmam SILVEIRA; PEREIRA (2003) “(...) os discursos individuais tenham sido sacrificados em nome de uma lógica que pretendia ter como produto categorias unificadoras. (...) Mais do que nunca, sua individualidade esteve assegurada, por meio dos registros das suas expressões-chave.” (p. 101).
4. Resultados
4.1. Caracterização sócio-demográfica da amostra
A caracterização sócio-demográfica das amostra foi a seguinte:
Tabela 1 - Distribuição das doentes por faixa etária
Faixa etária Grupo experimental Grupo comparativo
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70
N=2 (11,1%) N=4 (22,2%) N=5 (27,8%) N=6 (33,3%) N=1 ( 5,6%)
N=3 (16,7%) N=3 (16,7%) N=6 (33,3%) N=5 (27,8%) N=1 ( 5,6%)
Tabela 2 - Média, mediana e desvio-padrão das idades
Grupo experimental Grupo comparativo
Média Mediana Desvio Padrão
44,8 47 10,7
Tabela 3 - Distribuição das doentes por renda familiar *
Renda familiar Grupo experimental Grupo comparativo
N.A. 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30
N=1 ( 5,6%) N=2 (11% ) N=4 (22,2%) N=4 (22,2%) N=3 (16,7%) N=3 (16,7%) N=1 ( 5,6%)
N=0 ( 0% ) N=3 (16,7%) N=3 (16,7%) N=4 (22,2%) N=5 (27,7%) N=3 (16,7%) N=0 ( 0% )
*Salário mínimo de referência: Setembro de 2001.
Tabela 4 - Distribuição das doentes por estado civil
Estado civil Grupo experimental Grupo comparativo
Solteira Casada Divorciada
Viúva
N=4 (22,2%) N=12 (66,6%) N=2 (11,2%) N=0 ( 0% )
4.2. Fatores antecedentes ao surgimento da fibromialgia
Quanto aos acontecimentos que antecederam o surgimento da fibromialgia, 12 doentes relataram história de abuso
anteriormente ao aparecimento da síndrome: três relataram maus tratos físicos, abandono ou negligência perpetrados por mulheres (mães ou parentes do sexo feminino); uma, por pai e parente do sexo feminino; uma, pela mãe e marido; três relataram maus tratos ligados ao alcoolismo dos maridos; uma, violência e alcoolismo do pai e ex-marido; uma, alcoolismo do padrasto; uma, violência do
filho; uma, violência do marido por ciúme. Dessas 12 doentes, além da violência, três relataram doenças, três relataram cirurgias e uma relatou que a fibromialgia surgiu logo após o parto. Das seis doentes restantes, uma relatou doença, três relacionaram a fibromialgia a esforços físicos no trabalho, uma
atribuiu a síndrome a esforços decorrentes de trabalho na infância e uma doente, à dificuldade emocional em aceitar um fato acontecido, aliada a
problemas de coluna.
4.3. Análise dos resultados
Na análise das respostas às duas perguntas, as expressões-chave remeteram a sete idéias centrais ou representações sociais.
representações que estavam sendo descritas, pelo fato delas não terem sido expressadas naquele momento. Por isso consta a observação “não existe
representação”. As idéias centrais encontradas foram as seguintes: Expulsão/Rejeição. Expressões-chave que remeteram ao afastamento, expulsão e rejeição da dor, como algo estranho ao corpo: “Solta de mim, sai do
meu corpo, seu lugar não é aqui.”.
Amargura/Impotência/Fatalismo. Essa idéia central resumiu as expressões-chave relativas a impotência da doente frente à dor: ”Estou cansada de sentir
dor, mas nesse momento não posso fazer nada.”.
Negação do contato com a dor. Essa idéia central refletiu uma atitude comum do doente de dor crônica, que é a de negar o contato com a doença: “Não, eu
converso com a dor.”.
Capacidade de lidar com a dor. Esta representação social da dor mostrou que era possível conviver e lidar com ela: “Você é chata, mas eu sou mais chata
que você e vou te vencer.”. A capacidade de lidar com a dor também implicou
em mudança de comportamento: ”Hoje eu me esforço, menos, faço relaxamento.”.
Importância do grupo. As expressões-chave englobadas por esta idéia central referiram-se ao formato da intervenção, ressaltando os efeitos benéficos do grupo: “Quando comecei a fazer o tratamento, me sentia mal mesmo,depois do
grupo me senti melhor, praticamente sai sem dor nenhuma.”.
Vitória sobre a dor: As expressões-chave da vitória sobre a dor referiram-se à sua superação: ”Eu venci a dor.”.
4.4. Discursos
Os discursos do Sujeito Coletivo de ambos os grupos, relativos à primeira pergunta, foram os seguintes:
Pergunta: Você conversaria com a dor? O que você diria para ela?
Idéia Central A: Expulsão/Rejeição.
Grupo experimental
Primeiro momento
Olha, acho até que pediria para ela me ajudar a me livrar
da mesma, porque não agüento mais. Ela é muito chata, me incomoda. Pediria
para ir embora e me largar, me deixar em paz, que fosse embora. Eu diria: “Vai
embora, vai embora prá bem longe. Nunca mais me siga, me deixe em paz, me
deixa em paz, não agüento mais. Solta de mim, sai do meu corpo, seu lugar
não é aqui, sai, em nome de Jesus Cristo! Vá embora, pelo amor de Deus vai
embora. Por favor, me deixe em paz, não quero você”.
Segundo momento
Falaria para ela não me incomodar, me deixar sentir um
pouco de prazer na vida, que não voltasse mais. Diria para ela ir embora e me
deixar em paz, me deixar em paz mesmo, ir embora de uma vez por todas, me
Terceiro momento
Para ela me deixar em paz porque não agüento mais viver
com a mesma dor, no mesmo local. Eu diria prá ela ir embora, me deixar em
paz, para ela deixar meu corpinho e procurar um mais gostoso.
Quarto momento
Diria para ela me deixar em paz, prá ir embora de uma vez
por todas, porque não agüento mais viver com ela. É impossível viver com essa
dor.
Grupo comparativo
Primeiro momento
Diria para ir embora definitivamente, ir embora e não
lembrar mais de mim, que parasse imediatamente ou que procurasse um local
próprio para não incomodar ninguém, porque não faz sentido que ela exista.Eu
xingo o tempo todo assim: “Vá pro inferno, saia de mim, xô, vai embora, não
volte mais, sai de mim, doença maldita! Você me deixa exausta! Dá um tempo,
sai de mim. Pelo amor de Deus, me deixe em paz, vá embora! Sai fora, pare de
doer”.
Segundo momento
Eu mandava ela embora, assim: “Que tal dar um tempo e
volte nunca mais”.Também expulso em nome de Jesus: “Vai pro inferno já, sai
de mim peste, sai fora de mim tortura! Me deixa em paz, me esquece, some”.
Terceiro momento
Estou sempre mandando ela embora, para não voltar.
Queria que ia de vez, ela precisa mi largar, é hora de parar, então eu digo: “Sai
daqui não volte mais. Estou cansada de você, sai, vai pro inferno! Você fede a
cocô! Sai de mim, me larga, me abandona. Você não vai embora, não? Te
odeio”.
Quarto momento
Mandaria ela sumir, sair o cansaço do corpo, desaparecer
da minha vida para sempre, que parasse para sempre. Ela é feia, queima muito
e cheira ruim. Eu diria: “Vai embora, me dê um descanso. Vai embora, porque
eu estou cheia”.
A idéia central rejeição/expulsão esteve presente nos quatro momentos, para ambos os grupos.
Idéia Central B: Amargura/Impotência/Fatalismo.
Grupo experimental
Ela me deixa triste e eu diria: “Você é terrível. Por que tem
que ser assim?”.
Segundo momento
Eu diria: “Eu tô ficando doida com você, não agüento
mais”. Sei que quase tudo depende de mim, mas nesse momento não posso
fazer nada. Espero aos poucos poder sair dessa postura e tomar uma outra
atitude, porque eu fico nervosa e irritada, estou cansada de sentir dor. Ela
precisa me entender.
Terceiro momento
Ela me deixa muito nervosa e irritada, não consigo fazer
nada. Eu diria: “Hoje, dor, você chegou no máximo. Você arde, esquenta meu
corpo até chegar no máximo, com um som estridente. Mas isso tudo é
necessário para você ir embora”. Nossa! Tenho vontade de querer tirar! Tá
voltando a dor lombar. Ela começou porque tive muito problema na minha
família. É triste imaginar o que eu sentia.
Quarto momento
A dor fica ali, fico orando para a minha dor sair. Agora
estou com um pouco de dor, dizia que queria ficar boa.
Grupo comparativo
Primeiro momento
Rezo para ela parar. Pecos socorro, digo: “Deixe-me viver
Segundo momento
Eu diria: “Você é difícil e to medrosa, estou cansada e
triste de ter você. Por que você existe?”. Mas estou desesperada, perdida, nem
sei o que fazer mais. Estou sofrendo com ela em mim. Se possível, seria bom
que parasse; caso não fosse possível que pelo menos o tom ficasse mais baixo.
Terceiro momento
Ela é manipuladora, condicionadora e me domina. Nem
com nada sai embora! Está muito forte incomodando muito, está me deixando
exausta, então eu diria: “Estou dolorida, você me machuca. Não quero ficar
incapacitada como você me deixou. Por que você existe? Só para me
atormentar?”
Quarto momento
Credo, ter dor sempre é muito chato, que coisa mais
pavoroza sentir dor, fico desanimada. Eu diria: “Você é profunda e penetrante
no cérebro e no corpo. Eu fico muito desesperada com você, queria que você
nunca existisse, porque nada adianta para derrubar você. Você é ruim, um
sofrimento, uma peste, é forte, ardida, contínua, gosta de sofrer. Deixei de viver
e não sei mais o que fazer para me ver livre de você.
Idéia Central C: Negação do contato com a dor.
Grupo experimental
Primeiro momento
Não, não conversaria com ela. Não conversaria.
Segundo momento
Eu não falava com ela. Não falo com ela.
Terceiro momento: Não existe a representação.
Quarto momento: Não existe a representação.
Grupo comparativo
Primeiro momento: Não existe a representação.
Segundo momento: Não existe a representação.
Terceiro momento: Não existe a representação.
Quarto momento
Nem sei, ela me deixa dura, nem falo.
A representação social de negação do contato com a dor apareceu somente uma vez no grupo comparativo e duas vezes no grupo
experimental, na forma de discursos sintéticos.
Idéia Central D: Capacidade de lidar com a dor.
Primeiro momento: Não existe a representação.
Segundo momento
Eu diria que hoje tenho muito controle sobre ela, estou
mais equilibrada e segura. Eu só não posso fazer faxina em casa, o resto eu
faço tudo. Eu diria que estou melhor, praticamente sem dor. Quando eu tô com
muita dor, fico quieta prá relaxar, né, como a gente aprendeu, senão a dor
aumenta e o nervoso toma conta. Se tenho que fazer alguma coisa que exige
desempenho físico, eu digo: “Você é muito chata, mas eu não vou desistir não,
amanhã vou tá melhor e vou fazer o que quero. Você é chata, você dói, mas
vou te vencer”. É isso.
Terceiro momento
Diria: “Você não desiste mesmo, hein? Você fica no meu
pé. Você é chata, mas eu sou mais chata que você e vou te vencer.". Diria que
iria continuar o tratamento, que há uns meses atrás eu não tinha essa
disposição. Antes, eu me trancava em casa e ficava chorando. Ficava dias
fechada, nem telefone atendia. Tem vezes que levanto com pouca dor, tem dias
que levanto com muita dor. Eu digo pra ela não voltar e me deixar como eu tô,
que estou bem. Eu falo: “Vou te vencer”. Eu preciso dominar porque senão ela
não me deixa viver e eu quero viver. Ela é persistente, mas não pode me
atrapalhar. Sei que quando começo o tratamento novamente, ela melhora,
então estou me acostumando a me prevenir. Eu digo: “Hei de te vencer e
espero que seja em breve”. Eu já percebi que quando fico muito nervosa, a dor
uma pausa, ter um pouco mais de tempo pra mim, pego a minha mala, vou pro
SESC, vou fazer hidro. Clareei mais o cabelo, fui viajar prá casa da minha irmã,
não quis saber de dor, marido, filho, problema. Fui dar um tempo prá cabeça.
Quis um tempo de sossego só prá mim.
Quarto momento
A dor é igual, mas aprendi a conversar com ela. Comecei
a abrir a minha mente. Antes não sabia o que ela era, era pior que um filme de
terror. Antes não reconhecia que estava doente, ninguém falava que eu era
doente mas que só tinha a dor. Hoje sei que tenho uma doença, isso é muito
importante e por causa disso sei viver com ela, combater e controlar
ela.Cheguei à conclusão de coisas que posso fazer para melhorar ela, a
alimentação modificou, a vida e o modo de lidar com ela. Continuo fazendo as
minhas atividade, faço as minhas coisas em casa. Lavo, passo, varro o chão e
arrumo tudo. Esquento café, faço laranjada. Vou atrás de tudo. Trabalho como
corretora debaixo de sol, levo a minha vida.Eu digo prá ela: “Mesmo que você
não me deixe, não vou ficar frustrada e vou à luta. Não vou ver a minha vida
passar, vou viver a vida mesmo com você e com a esperança de que um dia eu
me livre de você. Você é persistente, né, mas eu também sou e as pessoas que
estão me ajudando também são mais ainda e eu acho que nós vamos
eu tenho fé e acredito que eu não vou ter mais você comigo. Eu vou sentir
dores, claro, porque eu sou um ser humano, mas não dessa forma.”“.
Ela se debilitou nesse tempo todo. Comecei a massagem
corporal, não quero ficar viciada no HC. Sinto que tenho bons resultados com
as massagens, passo longos períodos sem dor, mesmo vivendo momentos de
tensão. Quando estou com dor, fico quieta e tento me relaxar, melhor remédio
que eu tenho é o relaxamento, eu tenho que tocar a vida e fazer as coisa. Agora
faço o que aprendi, às vezes faço relaxamento e melhoro, quando relaxo um
pouco vou melhorando. Muitas vezes, em vez de relaxar ia na correria do
serviço. Faço uma das duas coisas, ou o relaxamento ou a agitação do serviço,
mas não me entrego prá dor. Faço tudo direitinho como me mandaram fazer.
Então tô indo na ginástica pra terceira idade perto da minha casa, não deixo de
ir, faço alongamento e acho que vou indo muito bem. A dor no corpo hoje tá
bem, eu não tenho mais, só sinto dor na nuca e dor de cabeça às vezes. Faço
até curso de computação e consigo fazer alguma coisa na minha vida, quero
arrumar um trabalho.
Grupo comparativo
Primeiro momento
Eu diria: “Sou mais forte, sou mais forte que você”.
Segundo momento
Sou mais forte que ela.
Eu digo que eu dou mais forte, que eu agüento. Tenho fé
em Deus e melhoro.
Quarto momento: Não existe a representação.
Os discursos do grupo experimental evidenciaram uma maior capacidade de lidar com a dor, em relação ao que o grupo comparativo.
Idéia central E: Importância do grupo.
Grupo experimental
Primeiro momento: Não existe a representação.
Segundo momento
Eu melhorei muito dos tratamentos que fiz e as conversas
que tive, a convivência me ajudou. Eu aprendi tudo aquilo que não sabia, agora
sei, muita coisa que eu colocava na cabeça, que eu tava cheia de doença, sei
que é da fibromialgia. Aprendi a conviver com isso e fiquei bem melhor. Tomo
remédio, faço natação, os exercício, relaxamento, alongamento, como a gente
aprendeu. Quando comecei a fazer o tratamento, me sentia mal mesmo,depois
do grupo me senti melhor, praticamente sai sem dor nenhuma. Eu era muito
fechada e comecei a me abrir, a conversar bastante e pôr tudo o que sentia
para fora. Pensei: “Tenho de mudar de postura, a partir de tudo o que ouvi no
grupo, assim, não reclamar tanto, vou melhorar a dor.”.O grupo me ajudou a ver
que a gente se espelha no outro e que ele mostra a imagem de alguém que
importunada ou chamada para fora no mundo. Hoje sou outra, faço tudo
direitinho de comida, tenho a minha religião, agora quase não tenho dor.
Aprendi até resolver os poblema dos meus filhos adolescente, hoje me cuido
mais, tô começando a ficar vaidosa.
Antes eu ficava pensando assim: “Será que é isso mesmo, acho que o médico
tá enganado, é impossível sentir dor nessa região, exame não dá nada, tem
que dá alguma coisa”. No grupo eu tive uma oportunidade de esclarecimento da
fibromialgia. As pessoas falavam: “Eu vou fazer uma escova no cabeleireiro, dói
tanto a minha cabeça!”. Isso acontece comigo, quando eu passo o pente na
minha cabeça, dói! Então, foram coisas assim que eu nem precisava perguntar,
era espontâneo, vinha de imediato. Me ensinaram sobre os remédios que eu
tomo, atrapalham parte das minhas funções, né, as que já passaram por aquilo,
me ensinaram o que faziam quando acontecia tal coisa, o que poderia me
ajudar. Por exemplo, eu estava muito inchada, o remédio me engordava, as
meninas falaram para eu conversar com o médico, ele mudou para um outro e
já perdi uns 6 quilos.
O grupo foi muito importante pra mim, prá ver pessoas
com casos diferentes, mas com a mesma coisa que eu tenho. Com o final do
programa, vai fazer muita falta, porque servia pra gente relaxar e esquecer um
pouco da dor. Eu me sentia melhor, ficava mais tempo quase sem dor. Sinto
falta dos nossos encontros. O grupo, as menina, era tão gostoso! Agora,
terminando, eu não sei como vai ser... eu vinha de longe, mas não perdia, é
da vida, importante para nos ajudar a gostar de nós mesmas como pessoa.
Apesar da dor, ainda somos gente!
Terceiro momento
O grupo foi muito eficiente, com os exercício, relaxamento,
os remédio parece que faz mais efeito, então ela ataca menos. Por exemplo, a
gente foi conversando no grupo, achei motivo pra fazer tudo, natação, motivo
pra viver, cuidar da casa. Depois desse trabalho foi um salto, cada vez que eu
vinha na reunião eu voltava alegre, feliz, aí encontrei motivo pra fazer natação,
entrar no grupo da terceira idade, fui encontrando até motivação pra vida
sexual. Sabe quando chove na terra seca e começa a brotar tudo, assim foi pra
mim. Foi uma retomada tão grande, tão linda na minha vida que agora eu tenho
motivo pra viver. Conversar com as menina era muito bom, da gente trocar
idéia, elas até falaram prá eu ir pra cama com o meu marido, que isso era bom.
A única dor que eu tenho é uma dor de friagem nas perna. Eu hoje rio, como,
cabou tudo. Se o grupo tivesse aparecido na minha vida quando eu vivia
naquela angústia, eu não tinha passado tanto sofrimento sozinha. Eu adorava,
todo o mundo conversava, ninguém criticava quando a gente falava que estava
com dor. Eu tô até emagrecendo, é por causa dos remédios que o médico
mudou. Agora estou feliz.
Com o tratamento que eu tive e com a terapia com o
grupo, eu tive ajuda e agora diria para ela que eu sou mais forte. Mas o grupo
acabou, fiquei muito chateada porque eu batalhei tanto para conseguir uma sala
sala pra ter o grupo. Me senti abandonada, me senti muito mal com isso, então
me inscrevi no Sesc pro condicionamento físico, pro curso de violão, de dança
de salão, arrumei uma terapeuta no posto de saúde, não do HC. Ela me
mandou amassar barro. E eu fui. É uma delicia, fico amassando a argila e me
descarrego. Vou começar natação. Vou começar também um tratamento
alternativo com uma massagista, porque tenho que aplicar os princípios que
aprendi no grupo, não quero ficar dependente de remédios.
Quarto momento
Quando fazia parte do grupo me sentia melhor porque
tinha com quem falar da dor. Aprendi muito como conversar, como falar. Acho
que isso me faz mal, não ter com quem conversar. O grupo faz falta. As outras
mulheres que freqüentavam, também gostavam, também tão sentindo falta do
grupo. Agora elas também vão falar com quem? Eu acho isso. Mas hoje eu tô
muito feliz, feliz mesmo, graças a Deus e ao grupo. Se o grupo que a gente fez
continuasse, prá tudo dar certo, né.
O que eu digo prá dor? Eu digo para ela que remédio não
adiantava, estava muito inchada, com muita dor, com excesso de peso. Era
muita dor, era aflição, era sofrimento, isso no ano passado, né. Era muito ruim.
O médico mudou o remédio, perdi peso. Na terapia aprendi que a gente pode
ter controle da vida, fazer as coisa por etapa, fazer as coisa e descansar, não
dar importância prá algumas coisa, como tratar as pessoas e saber que muito
estresse faz mal e castiga o nosso corpo, fazer alongamento e relaxamento
melhorasse na minha vida. Com os programas bíblicos e o daqui, eu diria que
hoje ela é uma fracassada.
Eu também me assustei com o que vi, tanta gente
debilitada pela dor, viciada em medicamentos. O grupo me ajudou a ver o que
eu não quero ser.
Grupo comparativo
Primeiromomento: Não existe a representação.
Segundomomento: Não existe a representação.
Terceiro momento: Não existe a representação.
Quartomomento: Não existe a representação.
A representação social da dor envolvendo os benefícios do grupo ressaltou os fatores terapêuticos inerentes a esse formato de
atendimento psicoterapêutico.
Idéia central F: Trégua/alívio.
Grupo experimental
Primeiro momento: Não existe a representação.
Segundo momento
Estou quase sem dor e faz quase duas semanas que
voltei de férias. Sinto só um fundo permanente de dor.Diria e ela que sei que ela
de descanso parece ter me dado uma trégua. Já fico sem ela, a dor de cabeça
é uma xaqueca, não passou totalmente, não tem remédio, estou mais aliviada,
né, hoje dói menos. Diria que estou melhor, praticamente sem dor.
Terceiro momento
O que eu diria para a dor no corpo? Diria para ela que
estou aliviada, porque eu não tenho mais dor assim não. Quase não sinto dor.
Na época em que tinha ela não comia, não bebia e vivia em depressão.
Pensava que iria morrer: ”Ai meu Deus, eu vou morrer.” Não tinha mais alegria
para viver. Agora, retomei a alegria na minha vida. Diria para ela não voltar e
me deixar como eu tô, que estou bem.
Quarto momento
Fui viajar pra casa da minha prima no interior, não tive dor
nenhum dia, fiquei um mês lá. A dor de hoje, por exemplo, está bem leve. A dor
está bem mais leve.
Grupo comparativo
Primeiromomento: Não existe a representação.
Segundo momento: Não existe a representação.
Terceiro momento: Não existe a representação.
Quarto momento
Estou melhor, fico mais melhor às veses, sou forte e
A idéia central de alívio e trégua da dor foi mais destacada no grupo experimental, do que no grupo comparativo.
Idéia central G: Vitória sobre a dor.
Grupo experimental
Primeiro momento: Não existe a representação.
Segundo momento
Ela foi embora e me largou. Eu sou mais forte do que ela e
espero que não volte mais.
3º momento
Ela foi embora, acabou todas as minha dor. Com a força
de Jeová, com a confiança, a fé e a esperança, me largou e agora, no
momento, não tenho mais dor.
4º momento
Não tenho mais nada, acabou tudo. Hoje diria para ela que estou bem e
que ela fracassou e eu sai vitoriosa, eu diria que hoje ela é uma fracassada, por
Deus. Não tenho dor, não estou com dor. Eu não tenho dor há 3 meses, recebi
alta da fibromialgia.
