Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número3

(1)

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Alívio

inadequado

da

dor

em

pacientes

com

osteoartrite

de

joelho

primária

Pedro

A. Laires

a,∗

,

Jorge

Laíns

b

,

Luís

C. Miranda

c

,

Rui

Cernadas

d,e

,

Srini

Rajagopalan

f

,

Stephanie

D. Taylor

g

_e

_José

_C.

_Silva

h

a_Merck,_Sharp_&_Dohme,_Oeiras,_Portugal

b_Centro_de_Medicina_de_{Reabilitac¸ão}_da_Região_Centro,_Tocha,_Portugal c_Instituto_Português_de_{Reumatologia,}_Lisboa,_Portugal

d_{Administrac¸ão}_de_Saúde_da_Região_Norte_(ARS_Norte),_Porto,_Portugal e_Centro_de_Saúde_da_Aguda,_Arcozelo,_Portugal

f_Med_Data_Analytics,_Inc.,_East_Brunswick,_Estados_Unidos g_Merck_&_Co._Inc.,_Kenilworth,_Estados_Unidos

h_Hospital_Garcia_de_Orta,_Almada,_Portugal

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29desetembrode2015

Aceitoem8desetembrode2016

On-lineem28deoutubrode2016

Palavras-chave:

Osteoartritedejoelho Alívioinadequadodador Qualidadedevida Incapacidade

Desfechosrelatadospelopaciente

r

e

s

u

m

o

Antecedentes:Apesardostratamentosmuitodifundidosparaaosteoartrite(OA),dadossobre ospadrõesdetratamento,aadequac¸ãodoalíviodadoreaqualidadedevidasãolimitados. OestudomultinacionalprospectivoSurveyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)foi projetadoparainvestigaressesaspectos.

Objetivos:Analisarascaracterísticaseosdesfechosrelatadospelopacientedoconjuntode dadosportuguêsdoSortnoiníciodaobservac¸ão.

Métodos:Consideraram-seelegíveisospacientescom50anosoumaiscomOAdejoelho primáriaquerecebiamanalgésicosoraisoutópicos.Ospacientesforamrecrutadosdesete centrosdesaúdedePortugalentrejaneiroedezembrode2011.Adoreafunc¸ãoforam avaliadaspeloBriefPainInventory(BPI)epeloWOMAC.Aqualidadedevidafoiavaliadacom o12-itemShortFormHealthSurvey(SF-12).Oalívioinadequadodador(AID)foidefinidocomo umapontuac¸ão>4/10noitem5doBPI.

Resultados: Foramanalisados197pacientes.Aidademédiafoide67anose78,2%eramdo sexofeminino.Adurac¸ãomédiadaOAdejoelhofoide6,2anos.OAIDfoirelatadopor51,3% dospacientes.Osexofeminino(oddsratioajustado-OR2,15[IC95%1,1-4,5]),odiabetes (OR=3,1[IC95%1,3-7,7])eadepressão(OR2,24[IC95%1,2-4,3])estiveramassociadosaum maiorriscodeAID.OspacientescomAIDrelatarampioresdesfechosemtodasasdimensões doWomac(p<0,001)eemtodososoitodomíniosenosdoiscomponentessumáriosdoSF-12 (p<0,001).

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:pedro.laires@merck.com(P.A.Laires).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.09.003

(2)

Conclusões: Osresultadosdopresenteestudoindicamqueénecessáriomelhoraromanejo dadornaOAdejoelhoafimdealcanc¸armelhoresdesfechosemtermosdealíviodador, func¸ãoequalidadedevida.

Inadequate

pain

relief

among

patients

with

primary

knee

osteoarthritis

Keywords:

Kneeosteoarthritis Inadequatepainrelief Qualityoflife Disability

Patientreportedoutcomes

a

b

s

t

r

a

c

t

Background: Despitethewidespreadtreatmentsforosteoarthritis(OA),dataontreatment patterns,adequacyofpainrelief,andqualityoflifearelimited.Theprospective multinatio-nalSurveyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)wasdesignedtoinvestigatethese aspects.

Objectives: Toanalyzethecharacteristicsandthepatientreportedoutcomesofthe Portu-guesedatasetofSORTatthestartofobservation.

Methods:Patients≥50yearswithprimarykneeOAwhowerereceivingoralortopical

analge-sicswereeligible.PatientswereenrolledfromsevenhealthcarecentersinPortugalbetween JanuaryandDecember2011.PainandfunctionwereevaluatedusingtheBriefPainInventory (BPI)andWOMAC.Qualityoflifewasassessedusingthe12-ItemShortFormHealthSurvey (SF-12).Inadequatepainrelief(IPR)wasdefinedasascore>4/10onitem5oftheBPI.

Results: Overall,197patientswereanalyzed.Themedianagewas67.0yearsand78.2%were female.MeandurationofkneeOAwas6.2years.IPRwasreportedby51.3%ofpatients. Femalegender(adjustedoddsratio–OR2.15[95%CI1.1,4.5]),diabetes(OR3.1[95%CI1.3, 7.7])anddepression(OR2.24[95%CI1.2,4.3])wereassociatedwithhigherriskofIPR.Patients withIPRreportedworstoutcomesinalldimensionsofWOMAC(p<0.001)andinalleight domainsandsummarycomponentsofSF-12(p<0.001).

Conclusions: Ourfindingsindicatethatimprovementsareneededinthemanagementof paininkneeOAinordertoachievebetteroutcomesintermsofpainrelief,functionand qualityoflife.

Introduc¸ão

A osteoartrite (OA) é uma doenc¸a altamente prevalente e

debilitantequelimitagravementeasaúdeeobem-estar,

espe-cialmentenapopulac¸ãoidosa.1,2_A_sobrecarga_econômica_da

OAsobreosindivíduos,seuscuidadoreseasociedadeé

con-siderada bastanteelevada. Nos paísesdesenvolvidos, pode

custarentre1%e2,5%doProdutoInternoBruto.3

Aproximadamente13%dasmulherese10%doshomens

com60 anosoumaistêm OAde joelhosintomática. Essas

proporc¸õessãosusceptíveisdeaumentaremdecorrênciado

envelhecimentodapopulac¸ãoeda crescentetaxade

obesi-dadenapopulac¸ãoemgeral.4_Outros_fatores_estão_associados

aummaiorriscodedesenvolvimentoeprogressãodaOAde

joelho,comoosexofeminino,otraumaprévioaojoelho,a

den-sidadeóssea,afraquezamuscular,afrouxidãoligamentare

asocupac¸õesouatividadesfisicamenteexigentes.2,5

AEuropeanLeagueAgainstRheumatism(EULAR)recomenda

queodiagnósticoclínicodeOA dejoelhodeveserbaseado

emtrêssintomas(dornojoelhopersistente,rigidezmatinal

limitadaefunção reduzida)etrês sinais(crepitação, movi-mentorestritoeampliaçãoóssea).Apresençadetodosesses

sinaisesintomasaumentaaprobabilidadedeOAdejoelho

radiográficapara99%.6

AdoréosintomamaiscomumnaOAdejoelhoeéa

prin-cipalcausadeincapacidadedecorrentedessacondic¸ão.2_Esse

sintomatambémtemumadiversidadedeimplicac¸ões

psico-lógicasesociais.

OtratamentoclínicodaOAtemcomoobjetivoaliviarador, manteroumelhorarafunc¸ãoarticulareprevenirouretardara

progressãodadoenc¸aesuasconsequências.7,8_O_manejo

efi-cazdadordependedeumaamplagamadecombinac¸ãode

modalidadesfarmacológicasenãofarmacológicas.9_As

abor-dagensemodalidadesdetratamentofarmacológicasincluem

oparacetamol,osanti-inflamatórios,osopioides,os analgési-costópicoseainjec¸ãointra-articulardecorticosteroides.10,11

Noentanto,avariabilidade naeficáciadotratamento,bem

comoasuatolerabilidade,muitasvezesrequertentativascom

diferentesmodalidadesdetratamentoparaconseguiro

con-troleadequadodador.Otratamentodeveserindividualizado

de acordo com os sintomas dopaciente, as preferênciase

o perfil de seguranc¸a do agente terapêutico.12 _Apesar _das

suasgravesconsequências,amaiorpartedospacientescom

OAdejoelhopodesertratadanacomunidadeenaatenc¸ão

primária.7,13

OStudyofOsteoarthritisRealWorldTherapies(SORT)éum

estudo prospectivo clínico de 12 meses feito em seis

paí-ses europeus (Inglaterra, Franc¸a, Alemanha, Itália, Países

(3)

oimpactodoalívioinadequadodador(AID)nosdesfechos

relatadospelopaciente(DRP)entreindivíduoscom

osteoar-tritedejoelho(s)sintomáticatratadoscomanalgésicosorais

outópicos.

Opresente trabalho relataas característicasclínicas,os

padrõesdetratamentoeoDRPdoconjuntodedados

portu-guêsdoestudoSortnoiníciodaobservac¸ão.Oalívioadequado

dador como usodeanalgésicosécomparado como

sub-grupodepacientescomalívioinadequadodadorcomrelac¸ão

avariáveisdemográficas eclínicasde interesse,bemcomo

váriasdimensõesdeoutrosDRP,comoarigidezarticular,a

saúdegeraleaqualidadedevida.

Métodos

Participantesevariáveisdeinteresse

EmPortugal,oestudofoifeitoemsetecentrosdesaúdede

referência,oquerefleteumaampladistribuic¸ãogeográfica.

O conjuntode dadosincluiu pacientes de ambos os sexos

recrutadosentrejaneiro edezembro de2011. Ospacientes

eramelegíveissetivessem50anosoumaiseumdiagnóstico

clínicodeOA primáriadejoelho (s)deacordocomo

julga-mentoclínicodomédico.Ospacientestinham deestarem

usodeanalgésicosoraisoutópicosporumperíodonão

infe-rioraduassemanas.Ospacientesforamexcluídossetivessem

outrasformasdeartrite,setivessemsidosubmetidosà

artro-plastiasubtotaloutotal dojoelhoafetado,setivessem dor

crônicadecorrentedeoutrascausamquenãoaartriteou qual-queroutracondic¸ãoqueexigisseanalgesiadelongoprazo.Os

pacientestambémeraminelegíveissetivessemrecebido

ante-riormentefármacosantirreumáticosmodificadoresdadoenc¸a

outerapiabiológicaouseparticipassemdeumensaioclínico.

Comessescritérios,incluíram-se197pacientesnestaanálise

transversal.

Ospacientes foram incluídosno estudoconforme

com-pareciamàsconsultasagendadas.Duranteaconsulta,foram

obtidasinformac¸õesdaanamnesedopaciente,questionários

autoadministradoserevisãodeprontuários.

Consideraram--seasvariáveisaseguirparaessaanálise:sexo,idade,status

profissional,alturaepesoautorrelatados(oquepossibilitou

ocálculodoíndicedemassacorporal[IMC]),statusde

taba-gismoeinformaçõesrelacionadascomodiagnóstico(duração, númerodejoelhosafetadoseoutrasarticulaçõesafetadas).As

comorbidadesdeinteresseincluíram:incapacidade(totalou

parcial),artroplastiadequadrilprévia,condic¸ões gastrointes-tinais,diabetes,hipertensãoarterial,hiperlipidemia,doenc¸as

cardiovasculares,insuficiênciarenaledepressão.Tambémfoi

determinadoo uso de analgésicos (por classe) para OA de

joelho.

Desfechosrelatadospelopaciente

Usaram-seosinstrumentosaseguirparacoletarosDRP:

• OBriefPainInventory(BPI)éuminstrumentovalidadoque

mede a intensidade da dor (quatro itens), com escores

quevãode0(nenhumador)a10(piordorquevocêpossa

imaginar),eainterferênciadadoremdiferentesaspectos

da vida do paciente (sete itens), que variam de 0 (não

interfere)a 10 (interferetotalmente).15 _Esse _instrumento

tambémquestionaopacienteemrelac¸ãoàquantidadede

alívioobtidocomtratamentosoumedicamentos,a

quali-dadedasuadorcomaescolhadepalavrasdeumalistade

descritoresverbaisderivadosdoMcGillPainQuestionnairee

apercepc¸ãodacausadadordopaciente.16_O_paciente_com

AIDfoidefinidocomotendoumapontuac¸ão>4noitem5

doBPI-“Classifiqueasuadorassinalandocomumcírculoo

númeroquemelhordescreveasuadoremmédia?”(0=sem

dore10=apiordorquesepodeimaginar),oqueindicauma

dormoderadaagrave.Arobustezdonúmerodecorte4no

BPIjáfoiexaminadaemoutrosestudos.14

• OWesternOntarioandMcMasterUniversities(Womac)

Osteo-arthritisIndexéuminstrumentoquemedeador(doisitens),

arigidez(doisitens)eodesempenhonasatividades

diá-rias (17 itens) empacientes com osteoartrite de quadril

e/oujoelho. Aversão usadanesteestudo(Womac,VA3.0)

consistiuem24escalasvisuaisanalógicasde100mm.As

respostasvariaramdenenhumador/rigidez/dificuldade(0)

ador/rigidez/dificuldadeextrema(100).16–18

• Oinstrumentodestatusdesaúde12-itemShortFormHealth

Survey(SF-12)(v.2.0)medeaqualidadedevidaemrelac¸ão

aoitodomíniosdasaúdefuncionalebem-estar,bemcomo

oscomponentessumáriofísico(PCS)emental(MCS).19_As

questõessãoreferentesàsemanaanterioreosescoresvão

de0a100.Valoresmaisaltosindicammelhorqualidadede

vida/saúdegeral.18

Alémdisso,cadapacienteavaliouoseuníveldesatisfac¸ão

comosanalgésicosprescritoseselevaramemconsiderac¸ão

duasperspectivas:1)alíviodadoredossintomascausados

pelaartritedojoelho;2)efeitoscolaterais(ouseja,dorde

estô-mago).Usou-seumaescaladeLikertdecincopontosnasduas

avaliac¸ões,comcincorespostaspossíveis:muitoinsatisfeito, insatisfeito,pouco insatisfeito,satisfeitoemuito satisfeito.

Cadapacientetambémclassificouasuarespostaglobalaos

analgésicoscomumaescaladeLikertdecincopontos(sem

resposta,respostaruim,respostaregular,respostaboa,

res-postaexcelente).Essasavaliac¸õessereferemaosúltimossete dias.

Porfim,avaliou-seaimpressãodomédicodaresposta

glo-baldopacienteaosanalgésicosprescritoscomumaescalade

Likertdecincopontoscomosmesmosdescritoresdaescala

administradaaopaciente.

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadecadalocale

osparticipantesforaminformadossobreanaturezadoestudo

antesdeassinarumtermodeconsentimentoinformado.

Análiseestatística

Esta análise incluiutodos ospacientes recrutados em

Por-tugaldeacordocomos critériosdeelegibilidade doestudo

Sort.Calcularam-seestatísticassumáriasparavariáveis

con-tínuas e categóricas. Usaram-se ostestes de qui-quadrado

e exato de Fisher para comparar os subgrupos AID versus

nãoAIDemrelac¸ãoàsvariáveiscategóricas.Usou-seoteste

de Mann-Whitney-Wilcoxon para comparar os dois grupos

emrelac¸ãoàsvariáveisnuméricas,incluindoaspontuac¸ões

(4)

logística multivariada para identificar quais características

dospacientesestiverammaisassociadasaoAID.Asvariáveis

foramselecionadasdeacordocomsuasignificância

estatís-tica na análise bivariada e de acordo com o seu interesse

paraapesquisa(incluindoaquelasteoricamenteassociadas

aoAID).Asvariáveisestudadasforam:idade,sexofeminino,

IMC,durac¸ãodaOAdejoelho,diagnósticoclínicoemambos

osjoelhos,comorbidadesdeinteresse(doenc¸a

cardiovascu-lar,diabetes,depressão,hiperlipidemia,hipertensãoarterial)

enúmerodediferentesclassesdemedicac¸ão.

Ostestesestatísticos forambicaudais, usaram umnível

designificânciade5%.Todasasanálisesforamfeitascomo

programaSAS®_9.3_(SAS_Institute,_Cary,_NC,_EUA).

Resultados

Característicasgeraisdaamostra

Nogeral,aidademédiafoide67(DP8,6)anoseamaiorparte

dospacienteseradosexofeminino(78,2%).Apenas17,8%dos

pacientestinhamumtrabalhoremuneradonomomentoda

avaliac¸ão–tabela1.Adurac¸ãomédiadaOAdejoelhofoide

cercadeseisanos.Ambososjoelhosforamafetadosem72,1%

dospacientese50,3%tambémtinhamsuacolunavertebral

afetada.Ahipertensãoarterial(64%)eahiperlipidemia(58,4%)

foramascomorbidadesmaiscomuns.

Adequac¸ãodoalíviodador

Nogeral,101/197(51,3%[IC95%44,1%,58,4%])dospacientes

relataramAID–tabela1.Asmulhereserammaispropensasa

relatarAIDdoquenãoAID(p<0,05).Aincapacidade,a

depres-são eodiabetes forammaisfrequentes entreos pacientes

comAIDdoqueentreosnãoAID(p<0,05).Nãofoiencontrada diferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosdois

subgru-posemrelac¸ãoàmédiadeidade(67anos),médiadedurac¸ão

daOAdejoelhoeoutrascaracterísticassociodemográficase

clínicas.

Usodeanalgésicos

Onúmeromédiodediferentesclassesdemedicamentos

usa-dospelospacientesAIDenãoAIDfoisimilar(1,76[DP0,78]

versus 1,70[DP0,63]; p=0,866). Osanalgésicosmaisusados

foram osanti-inflamatórios nãoesteroides(Aine), seguidos

por terapias alternativas (incluindo a glucosamina, a

con-droitina e o hialuronato) – figura 1. Não houve diferenc¸a

estatisticamente significativano usodesses medicamentos

entreosgruposAIDenãoAID.Emboranãoestatisticamente

Tabela1–Característicassociodemográficaseclínicasdaamostra,geraisediscriminadasdeacordocomostatus

dealíviodadornojoelho

Total Alívioadequado

dador(nãoAID)

Alívioinadequado dador(AID)a

pb

n=197 n=96 n=101

Idade(anos) 67,0(8,6) 66,9(8,4) 67,0(9,0) 0,848

Mulheres 154(78,2%) 69(71,9%) 85(84,2%) 0,040

IMC(kg/m2₎ _29,4_(5,2) _29,1_(5,0) _29,7_(5,4) _0,502

Atualmenteemtrabalhoremunerado 35(17,8%) 19(19,8%) 16(15,8%) 0,576

Fumanteatual 6(3,1%) 3(3,1%) 3(3,0%) >0,999

Durac¸ãodaOAdejoelho(anos) 6,2(6,3) 5,9(6,2) 6,5(6,4) 0,277

DiagnósticoclínicodeOA

Ambososjoelhos 142(72,1%) 65(67,7%) 77(76,2%) 0,206

Quadril 59(30,0%) 31(32,3%) 28(27,7%) 0,535

Colunavertebral 99(50,3%) 48(50,0%) 51(50,5%) >0,999

Comorbidadesdeinteresse

Doenc¸acardiovascularc ₃₅_(17,8%) ₁₇_(17,7%) ₁₈_(17,8%) _>0,999

Hipertensãoarterial 126(64,0%) 61(63,5%) 65(64,4%) >0,999

Hiperlipidemia 115(58,4%) 61(63,5%) 54(53,5%) 0,193

Incapacidade(totalouparcial) 82(41,6%) 32(33,3%) 50(49,5%) 0,030

Depressão 74(37,6%) 28(29,2%) 46(45,5%) 0,019

Diabetes 32(16,2%) 10(10,4%) 22(21,8%) 0,035

Condic¸ãogástricad ₁₉_(9,6%) ₁₁_(11,5%) ₈_(7,9%) _0,473

Insuficiênciarenal 8(4,1%) 2(2,1%) 6(5,9%) 0,280

Artroplastiadequadril(totalouparcial) 4(2,0%) 1(1,0%) 3(3,0%) 0,622

Osdadossãoapresentadoscomoonúmero(%)oumédia(desviopadrão). IMC,índicedemassacorporal;OA,osteoartrite.

a _AID_foi_definido_como_um_escore_>₄_(indica_dor_moderada_ou_grave)_no_seguinte_item_do_Brief_Pain_Inventory_(BPI):_{“Classifique}_a_sua_dor

assinalandocomumcírculoonúmeroquemelhordescreveasuadoremmédia?”(0=semdore10=apiordorquesepodeimaginar).

b _O_teste_t_de_Student_foi_usado_para_as_variáveis_numéricas_e_o_teste_de_qui-quadrado_foi_usado_para_as_variáveis_{categóricas.}_O_negrito_indica

significânciaestatística.

c _Inclui_a_{insuficiência}_cardíaca_congestiva_ou_doença_cardíaca_isquêmica_{estabelecida,}_a_doença_arterial_periférica_e_doenças_{cerebrovasculares}

d_Incluiu_a_doença_{inflamatória}_intestinal,_a_ulceração_péptica_ativa_ou_hemorragia_{gastrointestinal,}_a_{perfuração}_associada_ao_uso_prévio_de

(5)

Terapias alternativas*

AINE

Fármacos contendo opioides

Paracetamol

Outros

Porcentagem dos pacientes

Não AID (n = 96) AID (n = 101) 46,9%

47,5% (p > 0,999)

(p = 0,494)

(p = 0,110)

(p = 0,874)

(p > 0,999)

80,2% 75,3%

10,4% 18,8%

27,1% 28,7%

5,2% 5,9%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura1–Analgésicosprescritos,discriminadosdeacordo comostatusdealíviodadornojoelho.

*Asterapiasalternativasincluemaglucosamina, acondroitinaeohialuronato.

Aine,anti-inflamatóriosnãoesteroides;AID,alívio inadequadodador.

Usou-seotesteexatodeFisherparaascomparac¸ões.

significativa,foiobservadamaiorprescric¸ãode

medicamen-toscomopioides apacientes comAID(18,8% versus10,4%;

p=0,110).

Aanálisemultivariadamostrouqueosexofeminino(odds

ratioajustado-OR2,15[IC95%1,1-4,5]),odiabetes(OR ajus-tado3,1[IC95%1,3-7,7])eadepressão(ORajustado2,24[IC

Tabela2–Análisederegressãologísticamultivariada queavaliaoORajustadodoalívioinadequadodador (AID)

Variáveisindependentes ORajustado IC95%

Idade 1,006 0,967 1,047

Feminino 2,149 1,063 4,480

IMC 1,026 0,965 1,096

Durac¸ãodaOAdejoelho(anos) 1,007 0,959 1,058

Ambososjoelhos 1,342 0,684 2,658

DCV 0,893 0,392 2,022

Diabetes 3,092 1,328 7,655

Depressão 2,236 1,194 4,268

Hiperlipidemia 0,457 0,240 0,849

Hipertensãoarterial 0,924 0,473 1,801

Númerodediferentesclassesde medicac¸ão

1,081 0,710 1,651

AID,alívioinadequadodador;DCV,doenc¸acardiovascular;OR,odds ratio.

Valordepmodelo(p<0,001).

95%1,2-4,3])estiveramassociados aummaiorriscodeAID (tabela2).

Outrosdesfechosrelacionadoscomasaúde

A intensidadeea interferênciada dor(BPI)foram maiores

entreospacientescomAID(p<0,001)–tabela3. Damesma

maneira,ospacientescomAIDrelatarampioresdesfechosnas

Tabela3–EscoresdoBriefPainInventory,Womac,avaliac¸ãoglobaldopacienteedomédicoquantoàresposta aotratamento,discriminadodeacordocomostatusdealíviodadornojoelho

Alívioadequado dador(nãoAID)

Alívioinadequado dador(AID)

pa

n=96 n=101

BPI–intensidadedador 1,83(1,58) 5,96(1,36) <0,001

BPI–interferênciadador 2,18(2,35) 5,72(1,98) <0,001

Womac–dor 36,31(22,28) 58,03(21,29) <0,001

Womac–rigidez 39,35(28,90) 61,34(25,48) <0,001

Womac–func¸ãofísica 40,63(22,15) 61,83(18,44) <0,001

Satisfac¸ãodopacientecomosanalgésicosprescritos

Satisfeito/muitosatisfeito 61(63,5%) 38(37,6%) 0,004

Insatisfeito/muitoinsatisfeito/umpoucosatisfeito 35(36,5%) 63(63,4%)

Satisfac¸ãodopacientecomatolerânciaaosanalgésicos

Satisfeito 67(69,8%) 61(60,4%) 0,181

Insatisfeito 29(30,2%) 40(39,6%)

Avaliac¸ãodopacientedarespostaaosanalgésicos

Excelente/bom 43(44,8%) 21(20,8%) 0,004

Nenhuma/ruim/regular 53(55,2%) 80(79,2%)

Avaliac¸ãodomédicodarespostaaosanalgésicos

Excelente/boa 35(36,5%) 16(15,8%) 0,001

Nenhuma/ruim/regular 61(63,5%) 85(84,2%)

Osdadossãoapresentadoscomoonúmero(%)oumédia(desviopadrão).

BPI,BriefPainInventory–UmamaiorpontuaçãonoBPIindicapiordoroumaiorinterferênciadadornasatividadesdiárias;Womac,Western OntarioMcMasterUniversityOsteoarthritisIndexQuestionnaire–UmamaiorpontuaçãonoWomacindicapiordor,rigidezemaioreslimitações funcionais.

a _Usou-se_o_teste_exato_de_Fisher_para_variáveis_categóricas_e_o_teste_de_{Mann-Whitney-Wilcoxon}_para_as_variáveis_numéricas._Todas_as

(6)

43,5 32,8

48,5 54,2

55,9 36,9 32,9

41,0 22,3 19,6

52,4 37,3

65,9 73,1

80,0 56,1

55,5 58,6 36,5

31,6

Componente sumário mental Componente sumário físico Saúde mental Aspecto emocional Aspecto social Vitalidade Bodily Dor Aspecto físico Capacidade funcional Estado geral de saúde

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Média dos escores Componentes do SF-12

Não AID AID

Figura2–MédiadosescoresemcadadomíniodoSF-12, discriminadadeacordocomostatusdealíviodadorno joelho.AID:alívioinadequadodador.NãoAID(n=101)e AID(n=96),salvoindicac¸ãoemcontrário.Asdiferenc¸as foramestatisticamentesignificativasemtodasas

comparac¸ões(testedeMann-Whitney-Wilcoxon;p<0,001).

trêsdimensõesdoWomac(dor,rigidezefunc¸ãofísica)doque ospacientesnãoAID(p<0,001).

Aproximadamente 64% dospacientes não AID estavam

satisfeitosoumuitosatisfeitoscomosefeitosdosanalgésicos prescritosnoalíviodadoredossintomascausadospelaOAde

joelho.Poroutrolado,63,4%dospacientescomAIDestavam

insatisfeitosoumuitoinsatisfeitoscomosefeitosdos

anal-gésicos.Umamaiorproporc¸ãodepacientescomAIDrelatou

umarespostaregularouruimaosanalgésicosprescritosem

comparac¸ãocom ospacientesnãoAID(79,2%versus55,2%,

respectivamente;p<0,05).Osmédicosrelataram quea res-postadopacienteaosanalgésicosfoiregularouruimem84,2%

dospacientescomAID,emoposic¸ãoa55,2%dospacientesdo

gruponãoAID(p<0,05).

Umamaiorproporc¸ãodepacientesdosubgrupoAID

rela-touestadogeraldesaúderegularouruimnapontuac¸ãogeral

doSF-12emcomparac¸ãocompacientesnãoAID(87,1%versus

72,9%,respectivamente,p<0,001).

Adistribuic¸ãodas respostas emcada umdosdomínios

desaúde doSF-12éapresentada nafigura2. Ospacientes

com AIDtiveram piores desfechosem todosos oito

domí-niosdesaúdeenosdoiscomponentessumáriosdoSF-12em

comparac¸ãocompacientesnãoAID(p<0,001).

Discussão

Verificou-sequemaisdemetadedospacientesportugueses

tinhadormoderadaougrave,apesardousodeanalgésicos.

Esseachadosugerequeasestratégiasadotadasnoscentrosde

saúdeparaocontroledadordaOAdejoelhosãoinsuficientes

paraamaiorpartedospacientes.

Atualmente,otratamento clínicodaOA ésintomáticoe

visaaaliviaradorearigidezeamanteroumelhorarafunc¸ão

articular. Além disso, o tratamentoda OA visa areduzir a

incapacidadefísicaemelhoraraqualidade devida

relacio-nada comasaúde.9 _Para_os_pacientes _com_OA_de _joelho,_a

importânciadoalíviodadoredamelhoriafuncionalfoi

evi-dentenosresultadosdeumexperimentodeescolhadiscreta

recentementedescritoqueavaliou aspreferênciasdo

paci-entenoquedizrespeitoaosbenefíciosrelacionadoscomos

Aine.20_Contudo,_o_tratamento _da_OA_de_joelho_sintomática

impõedesafiosimportantesaosprofissionaisdesaúde.Para

sereficaz,otratamentodaOAcontacomousoapropriadode

umasériedetratamentosnãofarmacológicos,

farmacológi-cosecirúrgicos.Emboraasintervenc¸õesfarmacológicasmais

comumenteusadasparaaOAdejoelhofornec¸ammelhoria

clinicamentesignificativadador,21_a_literatura_sobre_a_OA

evi-dencia queparaumaproporc¸ãosubstancialde pacientesa

monoterapiacomanalgésicosnãofornecealívioadequadoou

completodossintomasarticulares.MuitospacientescomOA

continuamasentirdorimportanteenquantoemusode

para-cetamolouAine(nãoespecíficoouespecíficodaCOX-2).22–24

Váriosfatoressubjacentesaosubtratamentodadortêmsido

sugeridos.Essespodemincluirafaltadeatendimentomédico

profissional,anãointroduc¸ãode terapiasnão

farmacológi-cas(comoaperdadepesoeoexercíciofísico)noplanode

tratamentoeoexcessodeconfianc¸anamonoterapia.25

Nopresenteestudo,agrandemaioriadospacientesfazia

usode Aine,independentementedostatusde alíviodador

no joelho relatado. Essaproporc¸ão concorda com oestudo

decoortemultinacionallongitudinalprospectivoSort.14_Esse

achadotambémcorroboraosachadosdeoutrosestudosque

relataramaltosíndicesdeusodeAine.Umapesquisa

telefô-nicafeitaem2003com1.149pacientescomOAnoReinoUnido

mostrou que 50%estavam emusode Aine,enquanto

ape-nas15%tomavamparacetamol.26_Embora_o_uso_de_Aine_seja

maiorentreospacientesnãoAIDdoqueempacientescom

dormoderadaagrave,asdiferenc¸asobservadasnopresente

estudonãoforamestatisticamentesignificativas.

A American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)

reco-menda veementemente o uso de Aine (oral ou tópico) ou

tramadol em pacientes com OA de joelho sintomática. O

endossodosAinebaseou-seemevidênciasdealtaqualidade

resultantesdeváriosestudosquecompararamos

analgési-cosseletivos,nãoseletivosoutópicosemrelac¸ãoaoplacebo.

Alémdisso,arecomendac¸ãoquantoaoparacetamolfoi

rebai-xadade“moderada”para“inconclusiva”,nacomparac¸ãocom

adiretrizanteriorpublicadapelaAAOSem2008.27

Poroutrolado,osAineorais(tantonãoseletivosquanto

seletivos da COX-2) são condicionalmente recomendados

pelasdiretrizes daOARSIde2013paraotratamentoda OA

de joelho, particularmente em indivíduos sem

comorbida-desouindivíduoscomOAmultiarticularcomriscomoderado

decomorbidades.11 _Quanto_ao_uso_de_paracetamol,_as

dire-trizes da OARSI diferem da AAOS, mas coincidem com as

diretrizesdoACRde2012,querecomendamoseuusopara

pacientessemcomorbidadesrelevantes.10,11

Umaproporc¸ãoconsideráveldeparticipantes(44%)estava

em uso de terapias alternativas, que incluíam a

glucosa-mina,acondroitinaeohialuronato.Asevidênciasemrelac¸ão

(7)

joelho e quadril são controversas. Embora alguns estudos

tenhammostradoefeitospositivosdessesagentes,outros

tra-balhosnãomostrarambenefícios.9,28_A_AAOS_é_contra_o_uso

daglucosaminaedacondroitinaeoACRécontraousoda

condroitinaecondicionalmentecontraaglucosamina.10,27 _A

Oarsiémaisespecíficaaoavaliaressestratamentos separada-mentequantoaoalíviosintomáticoeamodificaçãodadoença. Arecomendaçãoé“incerta”emrelaçãoàeficáciasintomática

deambosostratamentos,masoseuusocomoagente

modifi-cadordadoenc¸aéconsiderado“nãoapropriado”.11_Em_relac¸ão

aoácidohialurônico,aAAOSécontraoseuusonaOAde

joe-lho,citaumaausênciadeeficácia,enquantoaOarsifornece

umarecomendac¸ão“incerta”.11,27

Nopresenteestudo,ousodeopioidesfoimaiorentreos

pacientesquerelataramAID,emboraesseachadonãotenha

sidoestatisticamentesignificativo.Osopioidesfracostêmsido

cadavezmaisusadosparaotratamentodadorrefratáriaem

pacientescomOAdequadriloujoelho.Diversosestudos

for-neceramevidênciasquantoàeficáciaeseguranc¸aemcurto

prazodosopioidesnadorcrônicadaOA.9_Uma_metanálise

deumagrandeamostradepacientescomOAapresentouum

tamanhodeefeitomoderadonareduc¸ãodaintensidadeda

dor. Noentanto, observou-se umagrandeheterogeneidade

entreosestudos.Osbenefíciosassociadosaousodeopioides

estãolimitadospelaelevadaincidênciadeefeitoscolaterais,

comonáuseas,constipac¸ãoetonturas.Combasenoconjunto

deevidênciasdisponíveisenaexperiênciadosespecialistas,

asdiretrizes atuaisda Oarsifornecem umarecomendac¸ão

“incerta”paraousodeopioidesnaOAdejoelho.11

Descobriu-sequeainadequac¸ãonoalíviodadorfoimais

frequenteentreasmulheres.Alémdisso,aanálisede

regres-sãomostrou que asmulheresestão associadas aumrisco

aumentadode experimentaralívioinadequadodadorcom

analgésicos.Asmulheressãomaisgravementeafetadaspela

OA de joelho, relatammais dore incapacidade doque os

homens.Aetiologia daOAdejoelhoemmulheresé

multi-fatorialeinclui:diferenc¸asanatômicasemcomparac¸ãocom

oshomens,traumaanterior,questõesgenéticaseproblemas

hormonais.Asmulherestêmmaiorincidênciadelesõesdo

ligamentocruzadoanterioreessaslesõeslevamàosteoartrite

futuraindependentementedosexo.Alémdisso,asmulheres

pós-menopáusicas,emdecorrênciadadiminuic¸ão no

estro-gênio,têmumriscoaumentadodedesenvolvimentodeOA.29

Aanálisederegressãotambémmostrouqueodiabetesea

depressãoforamascomorbidadesmaisassociadasaoAID,um

achadoquecorroboraosresultadosgeraisdoestudoSort.14

Éimportanteobservarqueahiperlipidemiaestáassociada

aummenorriscodeAIDnomodeloderegressão,umachado

queéconsistentecomoresultadodaanálisebivariada.Nãofoi encontradaexplicac¸ãoclaraparaesseresultado,alémda

exis-tênciadeumfatordeconfusãoouemrazãodoacaso.Ainda

assim,maispesquisasdevemexaminarmaisatentamenteas

ligac¸õesentreessasduasvariáveis.

Aanálisefeitanopresenteestudomostrouqueos

paci-entes que relataram AID tiveram dor mais grave e maior

interferênciadadornasatividadesdiárias.Ademais,alémda

dor,essespacientestiverampioresdesfechosnasdimensões

RigidezeFunc¸ãoFísicadoWomacdoqueospacientesnãoAID.

AincapacidadeéumadasprincipaisconsequênciasdaOAde

membroinferior.30_Jordan_et_al._mostraram_que_a_gravidade

dadornojoelhosecorrelacionacomaincapacidade

autorre-latadanacomunidade.31 _Outros_autores_também _relataram

essa correlac¸ãoem pacientes com OA de joelho atendidos

naatenc¸ãoprimária32 _e_em_{consultórios}_de_{reumatologia.}33

Nãoestáclaroomecanismopeloqualadorcontribuiparaa

incapacidade.Algunsautoressugeremqueadorpodelevar

àausênciadeatividadefísica, resultaremumciclode dor,

inatividadeeperdademassamuscular.Fatorespsicológicos,

comoaansiedade,podemintensificaresseciclonegativo.34

Curiosamente,osresultadosdopresenteestudomostraram

queadepressãoeaincapacidadeforammaisfrequentesem

pacientescomAID.

OsparticipantesquerelataramAIDtiveramescores

signifi-cativamentepioresemtodososdomíniosfísicosementaisdo

SF-12,emcomparac¸ãocompacientesnãoAID.Aqualidadede

vidaéumconstrutocomplexoqueincluiváriasdimensões

diferentes,entreelasosaspectosfísico,emocionalesocial.O

corpodeevidênciassubstanciamenoresescoresdequalidade

devida(QV)empacientescomOAdejoelhoemcomparac¸ão

comindivíduossaudáveispareados poridade.35_Desmeules

et al. observaram que 197 participantes com OA de joelho

recém-agendados paracirurgia deartroplastia totalde

joe-lhotinhampontuac¸ãosignificativamentemenoremtodosos

oitodomíniosenoscomponentessumáriomentalefísicodo

SF-36 do que a média.36 _Um _estudo _com _idosos _coreanos

tambémmostrouqueadornojoelhoestevecorrelacionada

comumareduc¸ãosubstancialnaqualidadedevidaeaspecto

físico.37_Outros_autores_relataram_achados_semelhantes.38,39

Osresultadosdopresenteestudosugeremqueos

pacien-tes comAID estavammenossatisfeitoscom osefeitosdos

analgésicosprescritosdoqueospacientesnãoAID.Ograu

de satisfac¸ão do paciente com o tratamento é um

desfe-chocomumenteusadoparaavaliarosucessodotratamento.

Esseresultadopodeserumindicadoradequadodaqualidade

doscuidadosprestadosemaspectosdistintosdotratamento,

como asuaeficáciaetolerabilidade.Issoéparticularmente

importanteempacientescomdoenc¸ascrônicascomoaOA,

em que os tratamentos são frequentemente alterados em

decorrênciadafaltadeeficáciaouefeitosadversos.8

Pontos

fortes

e

limitac¸ões

Os pontos fortes deste estudo são que ele analisa dados

do mundo real,fornece umaimagem realista e valiosa da

populac¸ãoportuguesacomOAdejoelhoeospadrõesde

tra-tamentonascondic¸õesdepráticaclínicanormal.

Alémdisso,usaram-seescalasconfiáveisevalidadaspara

avaliarossintomasdaOAdejoelho,particularmenteador.O

BPIéamplamenteusadoparamedironíveldedoremvárias

doenc¸ascrônicaseérecomendadopelopaineldeconsenso

–InitiativeonMethods,Measurement,andPainAssessmentin Cli-nical Trials(Immpact).40_Esse _instrumento_é_validado_para_a

populac¸ãoportuguesaeestudosrecentesmostraramumforte

apoioàsuaconfiabilidadeevalidade.41,42_O_Womac_foi

desen-volvidoparamediraincapacidadeempacientescomOAde

membroinferior17_e_tem_sido_amplamente_usado_em_vários

ensaiosclínicosqueavaliamadornaOAdejoelho.

O presente estudo tem uma série de limitac¸ões.

(8)

métodosdeamostragemprobabilísticos.Alémdisso,nãofoi

usada qualquer estratificac¸ão geográfica da amostra.

Por-tanto,deve-setercautelaaogeneralizarosresultadosparaa

populac¸ãoemgeralcomOAdejoelho.Noentanto,em

con-trastecom ascaracterísticasdosparticipantes dopresente

estudocomaliteratura,observa-sealgumasobreposic¸ãona

distribuic¸ãodecondic¸õesdegênero,idadeecomorbidades.

Conclusões

O presente trabalho constitui uma análise preliminar da

amostraportuguesaincluídanoestudomultinacional

pros-pectivoSort.Apesardousodeanalgésicos,maisdametade

dospacientesrelatoudormoderadaagravenojoelho.Esses

pacientestambémrelatarampioresdesfechosemrelac¸ão a

outrossintomasdaOAdejoelho,saúdegeralequalidadede

vidadoqueospacientessemdoroucomdorlevenojoelho.

Osresultadosdopresenteestudosugeremqueháespac¸opara

melhoriasnomanejodadornojoelhodecorrentedaOAem

Portugal.MaispesquisasdoestudoSortqueenvolvamuma

avaliac¸ãolongitudinalda amostrafornecerão umaimagem

maisclaradocursodoscuidadosclínicosedesfechosnaOA

dejoelho.

Financiamento

OestudoSortfoifinanciadopelaMerck,Sharp&Dome.

Conflitos

de

interesse

PedroLaireseStephanieD.TaylorsãofuncionáriosdaMerck.

Agradecimentos

Atodos ospesquisadoresdoSORT eaLuísVeloso porsua

contribuic¸ãofundamentalparaesteartigo.

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s

1. BerenbaumF.Newhorizonsandperspectivesinthe treatmentofosteoarthritis.ArthritisResThe.2008;10Suppl 2:S1.

2. HeidariB.Kneeosteoarthritisprevalence,riskfactors, pathogenesisandfeatures:PartI.CaspianJInternMed. 2011;2:205–12.

3. Glyn-JonesS,PalmerAJ,AgricolaR,PriceAJ,VincentTL, WeinansH,etal.Osteoarthritis.Lancet.2015;386:376–87.

4. ZhangY,JordanJM.Epidemiologyofosteoarthritis.Clin GeriatrMed.2010;26:355–69.

5. KlussmannA,GebhardtH,LiebersF,vonEngelhardtLV, DávidA,BouillonB,etal.Individualandoccupationalrisk factorsforkneeosteoarthritis–Studyprotocolofacase controlstudy.BMCMusculoskeletDisord.2008;9:26.

6. ZhangW,DohertyM,PeatG,Bierma-ZeinstraMA,ArdenNK, BresnihanB,etal.EULARevidence-basedrecommendations forthediagnosisofkneeosteoarthritis.AnnRheumDis. 2010;69:483–9.

7.JordanKM,ArdenNK,DohertyM,BannwarthB,BijlsmaJW, DieppeP,etal.EULARRecommendations2003:anevidence basedapproachtothemanagementofkneeosteoarthritis: ReportofaTaskForceoftheStandingCommitteefor InternationalClinicalStudiesIncludingTherapeuticTrials (ESCISIT).AnnRheumDis.2003;62:1145–55.

8.Oteo-ÁlvaroA,MarínM,Ruiz-IbánM,ArmadaB,RejasJ. Treatmentsatisfactionafterswitchingtoanothertherapyin Spanishorthopaedicclinicoutpatientswithkneeorhip osteoarthritispreviouslyrefractorytoparacetamol.ClinDrug Investig.2012;32:685–95.

9.ZhangW,MoskowitzRW,NukiG,AbramsonS,AltmanRD, ArdenN,etal.OARSIrecommendationsforthemanagement ofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based, expertconsensusguidelines.OsteoarthritisCartilage. 2008;16:137–62.

10.HochbergMC,AltmanRD,AprilKT,BenkhaltiM,GuyattG, McGowanJ,etal.AmericanCollegeofRheumatology2012 recommendationsfortheuseofnonpharmacologicand pharmacologictherapiesinosteoarthritisofthehand:hip, andknee.ArthritisCareRes(Hoboken).2012;64:465–74.

11.McAlindonTE,BannuruRR,SullivanMC,ArdenNK,

BerenbaumF,Bierma-ZeinstraSM,etal.OARSIguidelinesfor thenon-surgicalmanagementofkneeosteoarthritis. OsteoarthritisCartilage.2014;22:363–88.

12.KennedyS,MichaelM.Pharmacologicaltreatmentof osteoarthritisofthehipandknee.BCMJ.2010;52: 404–9.

13.PeatG,McCarneyR,CroftP.Kneepainandosteoarthritisin olderadults:areviewofcommunityburdenandcurrentuse ofprimaryhealthcare.AnnRheumDis.2001;60:91–7.

14.ConaghanPG,PelosoPM,EverettSV,RajagopalanS,BlackCM, MavrosP,etal.Inadequatepainreliefandlargefunctional lossamongpatientswithkneeosteoarthritis:evidencefroma prospectivemultinationallongitudinalstudyofosteoarthritis real-worldtherapies.Rheumatology(Oxford).2015;54: 270–7.

15.CaraceniA,ChernyN,FainsingerR,KaasaS,PoulainP, RadbruchL,etal.Painmeasurementtoolsandmethodsin clinicalresearchinpalliativecare:recommendationsofan ExpertWorkingGroupoftheEuropeanAssociationof PalliativeCare.JPainSymptomManage.2002;23:239–55.

16.CleelandCS,RyanKM.Painassessment:Globaluseofthe BriefPainInventory.AnnAcadMedSingapore.

1994;23:129–38.

17.BellamyN,BuchananWW,GoldsmithCH,CampbellJ,StittLW. ValidationstudyofWOMAC:ahealthstatusinstrumentfor measuringclinicallyimportantpatientrelevantoutcomesto antirheumaticdrugtherapyinpatientswithosteoarthritisof thehiporknee.JRheumatol.1988;15:1833–40.

18.BellamyN.WOMACosteoarthritisindex.Auser’sguide. London,Ontario:VictoriaHospital;1995.

19.WareJJ,KosinskiM,KellerSD.A12-ItemShort-FormHealth Survey:constructionofscalesandpreliminarytestsof reliabilityandvalidity.MedCare.1996;34:220–33.

20.HauberAB,ArdenNK,MohamedAF,JohnsonFR,PelosoPM, WatsonDJ,etal.Adiscrete-choiceexperimentofUnited Kingdompatients’willingnesstoriskadverseeventsfor improvedfunctionandpaincontrolinosteoarthritis. OsteoarthritisCartilage.2013;21:289-97.

21.BannuruRR,SchmidCH,KentDM,VaysbrotEE,WongJB, McAlindonTE.Comparativeeffectivenessofpharmacologic interventionsforkneeosteoarthritis:asystematicreviewand networkmeta-analysis.AnnInternMed.2015;162:46–54.

22.GebaGP,WeaverAL,PolisAB,DixonME,SchnitzerTJ,VioxxA, CelecoxibTrial(VACT)Group.Efficacyofrofecoxib,celecoxib, andacetaminopheninosteoarthritisoftheknee:a

(9)

23.PincusT,SwearingenC,CumminsP,CallahanLF.Preference fornonsteroidalantiinflammatorydrugsversus

acetaminophenandconcomitantuseofbothtypesofdrugs inpatientswithosteoarthritis.JRheumatol.2000;27: 1020–7.

24.SilversteinFE,FaichG,GoldsteinJL,SimonLS,PincusT, WheltonA,etal.Gastrointestinaltoxicitywithcelecoxibvs nonsteroidalanti-inflammatorydrugsforosteoarthritisand rheumatoidarthritis:theCLASSstudy:Arandomized controlledtrial.CelecoxibLong-termArthritisSafetyStudy. JAMA.2000;284:1247–55.

25.AltmanR.Painreliefinosteoarthritis:therationalefor combinationtherapy.JRheumatol.2004;31:5–7.

26.TNS/arthritiscaresurvey.Availablefrom:

www.arthritiscare.org.uk/OANation.

27.JevsevarDS,BrownGA,JonesDL,MatzkinEG,MannerPA, MooarP,etal.TheAmericanAcademyofOrthopaedic Surgeonsevidence-basedguidelineontreatmentof osteoarthritisoftheknee,2ndedition.JBoneJointSurgAm. 2013;95:1885–6.

28.BlockJA,OegemaTR,SandyJD,PlaasA.Theeffectsoforal glucosamineonjointhealth:isachangeinresearchapproach needed?OsteoarthritisCartilage.2010;18:5–11.

29.SharonL.Kneeosteoarthritisinwomen.CurrRev MusculoskeletMed.2013;6:182–7.

30.YelinE,LubeckD,HolmanH,EpsteinW.Theimpactof rheumatoidarthritisandosteoarthritis:theactivitiesof patientswithrheumatoidarthritisandosteoarthritis comparedtocontrols.JRheumatol.1987;14:710–7.

31.JordanJ,LutaG,RennerJ,DragomirA,HochbergM,FryerJ. Kneepainandkneeosteoarthritisseverityinself-reported taskspecificdisability:theJohnstonCountyOsteoarthritis Project.JRheumatol.1997;24:1344–9.

32.vanBaarME,DekkerJ,LemmensJA,OostendorpRA, BijlsmaJW.Painanddisabilityinpatientswithosteoarthritis ofhiporknee:therelationshipwitharticular,kinesiological, andpsychologicalcharacteristics.JRheumatol.1998;25: 125–33.

33.CreamerP,Lethbridge-CejkuM,HochbergMC.Factors associatedwithfunctionalimpairmentinsymptomaticknee osteoarthritis.Rheumatology.2000;39:490–6.

34.DekkerJ,TolaP,AufdemkampeG,WinckersM.Negative affect,painanddisabilityinosteoarthritispatients:the mediatingroleofmuscleweakness.BehavResTher. 1993;31:203–6.

35.FarrIJ,MillerLE,BlockJE.Qualityoflifeinpatientswithknee osteoarthritis:acommentaryonnonsurgicalandsurgical treatments.OpenOrthopJ.2013;13:619–23.

36.DesmeulesF,DionneCE,BelzileE,BourbonnaisR,FrémontP. Waitingfortotalkneereplacementsurgery:factors

associatedwithpain,stiffness,functionandqualityoflife. BMCMusculoskeletDisord.2009;10:52.

37.KimIJ,KimHA,SeoYI,JungYO,SongYW,JeongJY,etal. PrevalenceofKneePainandItsInfluenceonQualityofLife andPhysicalFunctionintheKoreanElderlyPopulation:A CommunityBasedCross-SectionalStudy.JKoreanMedSci. 2011;26:1140–6.

38.AlkanBM,FidanF,TosunA,Ardıc¸o ˘gluO.Qualityoflifeand self-reporteddisabilityinpatientswithkneeosteoarthritis. ModRheumatol.2014;24:166–71.

39.SalaffiF,CarottiM,StancatiA,GrassiW.Health-related qualityoflifeinolderadultswithsymptomatichipandknee osteoarthritis:acomparisonwithmatchedhealthycontrols. AgingClinExpRes.2005;17:255–63.

40.DworkinRH,TurkDC,FarrarJT,HaythornthwaiteJA, JensenMP,KatzNP,etal.Coreoutcomedomainsforchronic painclinicaltrials:IMMPACTrecommendations.Pain. 2003;106:337–45.

41.AzevedoLF,PereiraAC,DiasC,AgualusaL,LemosL,RomãoJ, etal.Tradução,adaptaçãoculturaleestudomulticêntricode validaçãodeinstrumentospararastreioeavaliaçãodo impactodadorcrónica.Dor.2007;16:6–37.