Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos

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Asma na Infância

Última revisão: 05/08/2014 Estabelecido em: 30/09/2007 Responsáveis / Unidade José Semionato Filho – Médico | HIJPII Luís Fernando A. Carvalho – Médico | HIJPII Wilson Rocha Filho – Médico | HIJPII Validadores Equipe médica do HIJPII

Revisores:

Flávia Alves Campos – Médica | HIJPII Talitah Michel Sanchez – Médica | HIJPII

Disponível em www.fhemig.mg.gov.br e intranet

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Pág. 2 021 – Asma na Infância

INTRODUÇÃO / RACIONAL

A asma aguda é uma importante causa de procura aos serviços de pronto atendimento e de internações hospitalares, podendo evoluir para o óbito. Mesmo com a conscientização progressiva dos profissionais em relação ao tratamento preventivo, a terapia de resgate é o tratamento mais frequentemente administrado nestes pacientes.

DEFINIÇÃO

A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hipersensibilidade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos, irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

OBJETIVOS

Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes pediátricos através de avaliação clínica e terapêutica adequadas;

Consolidar a necessidade de uma orientação efetiva na alta da criança; Evitar retornos desnecessários ao serviço de atendimento de urgência.

SIGLAS

ESP: Espaçador para inalação

PEEP: Positive end Expirtatory pressure ß2: Medicação ß2 – agonista

SAT O2: Saturação Arterial de Oxigênio

PaCO2: Pressão Arterial de Gás Carbônico

UTI: Unidade de Tratamento Intensivo

MATERIAL / PESSOAL NECESSÁRIO

1. Equipes de recepção, enfermagem e médica capacitadas e treinadas para os cuidados de

pacientes com crise aguda de asma;

2. Oxímetro de pulso/aparelho P.A./monitor cardíaco/medidor de pico de fluxo expiratório; 3. Espaçadores de grande e pequeno volume;

4. Medicações:

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 Brometo de ipratrópio spray;

 Corticosteroides orais e venosos;

 Analgésicos orais e venosos;

 Sulfato de magnésio endovenoso;

 Adrenalina;  Carrinho de emergência;  Oxigênio.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

1. Anamnese; 2. Exame físico;

3. Avaliação rápida e periódica (evolução) da gravidade da crise.

FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE

1. Duração da crise;

2. Falta de resposta a medicações;

3. Pico de fluxo expiratório < que 50% do melhor registro conhecido do paciente; 4. Crises anteriores com necessidade de internação;

5. Uso de broncodilatadores de longa duração; 6. Uso de beta-bloqueadores;

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ESCORE CLÍNICO DE DOWNS E WOOD

Escore Clínico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma

Parâmetro 0 1 2

Cianose Nenhuma Ar ambiente FiO2 _{= 40%}

Murmúrio

vesicular Normais Variados

Diminuídos ou ausentes

Uso de músculos

acessórios Nenhum Moderado Máximo

Sibilância Mínima Moderada Intensa

Função cerebral Normal Deprimida ou _agitada Coma

Escore < 5: Crise Leve

Escore ≥ 5 indica falência respiratória eminente: crise moderada Escore ≥ 7indica falência respiratória: crise grave

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4. TRATAMENTO

Escore ≥ 7?

- Até 3 doses de ß2 Agonista (5 jatos com ESP- 100mcg/jato) a cada 20-30 min; (A) - O2 se Sat O2 92%; (A)

- Iniciar corticóide oral na primeira hora (Prednisolona - 2mg/kg, máx 60mg); (A)

Resposta clínica

Boa resposta

Sem sinais de gravidade

Resposta parcial

Redução dos sinais de gravidade

Resposta ruim

Persistência ou piora dos sinais de gravidade

Alta Hospitalar

- Manter B2 via inalatória, prescrever de acordo com a demanda.

- Prednisona, ou Prednisolona, 1 a 2 mg/kg, max. 60 mg, em casa por 5 a 7 dias.

- Avaliação médica no Centro de Saúde 24h após liberação para

casa.

Manter no PA

- Manter ß2 via inalatória 5 jatos a cada 60 min até a 4ª hora. - Associar Ipratrópio 2 jatos de 20 mcg de 1/1 hora, até a 4ª hora. (A)

- Manter corticóide oral.

Melhora parcial

- Administrar Sulfato de magnésio em caso de risco de internação.

- Considerar internação se não houver melhora nas primeiras 12h.

Melhora

- Manter ß2 via inalatória 5 jatos a cada 4 h.

- Manter Ipratrópio 2 jatos de 20 mcg de 4 / 4 hora ou de 6/6h. - Prednisona, ou Prednisolona, 1 a 2 mg/kg, máx 60 mg via oral de 24/24h.

Não

Sim

UTI ou leito de emergência

ver conduta específica (Leito de Urgência e

Emergência UTI)

Avaliar imediatamente a gravidade da crise asmática

Cuidados intensivos

Resposta

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5. LEITO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA / UTI

A. CONDUTA

1. Monitorização contínua de ECG e Sat O2 / gasometria arterial;

2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por máscara facial com reservatório (FiO2 > 60%);

3. ß2 inalatório: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;

4. Brometo de Ipratrópio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;

5. Considerar ß2 venoso se não houver melhora após uso inalatório:

Salbutamol 500 mcg/ml – dose inicial 1 mcg/kg/min (máx. 4 mcg/kg/min); 6. Corticosteroide venoso (opções):

- Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (máx 300 mg/dose); - Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (máx 60 mg/dose).

- Sulfato de Magnésio 25 -75 mg/kg máximo de 2 g. - MgSO4 50% – 1 ml = 500 mg.

Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC e PA;

8. Considerar internação em UTI; 9. Considerar intubação traqueal.

B. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NA UTI:

Resposta ruim após terapia broncodilatadora;

PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de Sat O2 (< 91%) em uso de oxigenioterapia; PaCO2 > 40 mmHg;

Exaustão ou falência respiratória; Confusão mental ou sonolência; Inconsciência;

Parada respiratória.

C. INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO

Fadiga respiratória;

Alteração do nível de consciência; Acidose respiratória;

Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinâmica; Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%; PaCO2 > 55 mmHg ou elevação de 5 mmHg/hora.

D. PARÂMETROS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Utilizar baixas frequências respiratórias propiciando altos tempos expiratórios; PEEP fisiológica de 3 a 5 cm H2O;

Limitar pressões de pico inspiratório em 35 a 40 cm H2O; Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.

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ITENS DE CONTROLE

1. Número e tempo de internações com Asma;

2. Entre pacientes internados na enfermaria, avaliar: uso de medicamentos durante internação: B2-agonista inalatório e venoso, corticóide oral e venoso, brometo de ipratropio e sulfato de magnésio.

REFERÊNCIAS

Grau de Recomendação / Nível de vidência 1. Global Initiative for Asthma – GINA. ginasthma.org/pdf/GINA_Report

_2010.pdf. A

2. Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2012 Jornal Brasileiro de

Pneumologia. v 38, Suplemento1, p. S1 – S46, Abril 2012. A

3. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123: 227-8.

C 4. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treatment

and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54: 665-8. B

5. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea

whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4. B

6. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med. 1998, 16:637-42.

B

7.

Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir

Crit Care Med 1995; 152: 838-60. B

8. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986; 69: 109-113.

B 9. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of

prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92: 513-8.

10. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in acute asthma. Am J. Emerg Méd 1998; 16: 436-9.

11. Rozov, Tatiana. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e

Tratamento. 1999. D

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APÊNDICE I

ORIENTAÇÕES APÓS ALTA DO PRONTO SOCORRO

A. Revisar a prescrição médica e treinar paciente para uso de medicações inalatórias que

sejam necessárias a curto ou médio prazo;

 Caso a criança faça profilaxia, reforçar este item e verificar a técnica de aplicação de medicamentos e se está havendo adesão ao tratamento;

 Encaminhar os pacientes para o pediatra responsável. Nos casos de difícil controle, encaminhar para o especialista.

B. Medicação

 Manter uso das medicações broncodilatadoras por um período mínimo de 3 dias, após melhora clínica, observando sempre a técnica correta de aplicação da medicação;

 Corticóides orais: para evitar recaídas no domicílio e retorno ao pronto atendimento, administrar corticóide oral (prednisona ou prednisolona) no momento da alta em todos paciente atendidos na urgência por um período de 3 a 5 dias;

 Descrever os efeitos colaterais e saber minimizá-los.

C. Dieta

 Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitação;

 Oferecer líquidos.

D. Exercícios

 Manter atividade física conforme tolerância da criança;

 Estimular atividade ao ar livre.

E. Evitar

 Evitar ambientes com fumaça de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.;

 Manter a casa ventilada.

F. Retorno ao P.A

 Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratório (chieira, cansaço progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cianose de dedos ou lábios, dificuldade em realizar atividades cotidianas).

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APÊNDICE II

I - Ficha de Atendimento ao Paciente Asmático Pediátrico em Unidade de Urgência Nome: ________________________________________________________________________________ Data: ______/______/_____ Hora Entrada: _____:______ Hora Saída: ______:______

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II – Exame Físico 1. Frequência

Respiratória 2. Frequência Cardíaca 3. Musculatura Acessória < 2 meses – até 60 ipm

2 a 11 meses – até 50 ipm 1 a 5 anos – até 40 ipm 6 a 8 anos – até 30 ipm > 8 anos – até 25 ipm

Lactentes – até 160 bpm Pré-escolares – até 120 bpm Escolares – até 100 bpm

A. Retração acentuada ou em

declínio

B. Retrações subcostais e/ou

esternocleido-mastóideas acentuadas

C. Retração intercostal leve ou

ausente

1. Ausculta 5. Estado Mental 6. Pulso paradoxal

A. Sibilos ex e inspiratórios

localizados ou difusos ou ausentes com MV;

B. Em toda fase expiratória,

localizados ou difusos; C. No final da expiração, localizados ou difusos, ou ausentes com MVF; A. Agitação, Confusão, Sonolência B. Normal C. Normal Crise – < 10 mmHg de diferença Moderada – 10-20 mmHg de diferença Grave – > 20 mmHg de diferença Considerações:

 Uso de espaçadores: volume de acordo com a idade: menores que 2 anos, usar o espaçador com volume < 200ml;

 Máscara deve ser do tamanho adequado da criança;

 Se via oral preservada preferir corticóide oral;

 Pacientes com vômitos incoercíveis, não relacionados com tosse ou outro sintoma respiratório e/ou dificuldade de inalação, avaliar medicação parenteral;

 *Se necessário, repetir a dose de corticóide oral 12h depois. Após a primeira dose prescrever nova dose de corticóide oral após 12 horas, depois manter de 24/24h;

 Sulfato de magnésio;

 Em caso de b2 adrenérgico prolongado avaliar possibilidadae de hipopotassemia e hiperglicemia;

 As letras maiúsculas entre parênteses foram usadas para indicar o grau de

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III – Como Utilizar Corretamente o Espaçador

1. Checar a integridade do espaçador, conferindo seus componentes:

2. Checar o medicamento contido no aerossol:

Coloque a latinha do medicamento em um recipiente com água

3. Spray com espaçador em crianças pequenas:

Coloque a criança sentada ou no colo ou com a cabeceira elevada. Retire bico ou chupeta ou cateter nasal

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4. Spray com espaçador em crianças maiores: