04/06/2012. Medicamentos de 1ª linha na linha do tempo

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Quais são as evidências atuais quanto à eficácia e cuidados no uso da Vareniclina, Bupropiona e TRN

no tabagismo

Cristina Cantarino

Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à Nicotina do INCA

Coordenadora Municipal de Controle de Tabagismo de Niterói Ausência de conflitos de interesse.

INCA

ccantarino@inca.gov.br XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

RJ, 19 a 21 abril de 2012

Tabagismo

Qual a importância da Farmacoterapia ?

Fiore MC, Ja駭CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Medicamentos de 1ª linha na linha do tempo

1984 - TRN 1997 - Bupropiona 2006 - Vareniclina

ccantarino@inca.gov.br Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008

J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

22 anos

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Cuidados no uso da TRN Gomas: (2 e 4 mg)

Dose média: de 8-12 gomas/dia, não ultrapassar 24 U/dia.

Pastilhas: (2 e 4 mg) No máximo de 15 U/dia.

Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso.

A biodisponibilidade é de 50% da dose contida na goma / pastilha.

Pacientes com alto grau de dependência → usar 4mg

*

Efeitos adversos: aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia, náuseas.

Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008 J Bras Pneumol.2008;34(10):845-880

Adesivos (7, 14, 21 mg)

21 mg/dia (4 semanas), 14 mg (4 semanas) e 7 mg (2 semanas). Doses > 21 mg para fumantes com maior dependência.

A biodisponibilidade é de 75% da dose contida no adesivo Colar ao despertar, área coberta sem pelos, fazer rodízio entre os locais de aplicação, trocando a cada 24 h ( ou 16 h )

Efeitos adversos

reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.

.

Precauções: Coronariopatia ou arritmias graves.

Cuidados no uso da TRN

TRN

farmacoterapia combinada pode ser superior à monoterapia:

OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05) Cuidados no uso da

TRN

Eficácia comparada ao placebo

• Revisão Cochrane: OR = 1,74 (IC 95%: 1,64-1,86).

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Are there sex differences in transdermal nicotine replacement therapy patch efficacy: a meta-analysis. MunafoM, BradburnM, BowesL, DavidS, Nicotine and Tobacco Research 2004;6(5) :769-776.

ccantarino@inca.gov.br Conclusão:

Os resultados não sugeriram que a resposta dos homens é melhor do que a das mulheres ao usarem TRN.

Prática clínica:

É prematuro concluir que existe diferença clínica significativa da eficácia da TRN entre homens e mulheres

Eficácia da TRN (adesivos) Existe diferença relacionada ao gênero ?

Coachrane review

Cuidados no uso da bupropiona

pico plasmático em 3 h, permanecendo elevado na I.renal.

Interação medicamentosa:

cimetidina, valproato de sódio e ciclofosfamida. Betabloqueadores, antiarrítmicos, tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, antipsicóticos.

Segurança:

Risco de convulsão na dose usual: 1:1.000 pacientes.

Segurança não estabelecida:

gestantes, nutrizes e menores de 18 a.

Evitar uso com álcool, anoréticos, psicotrópicos e drogas ilícitas.

Cuidados no uso da bupropiona Efeitos adversos:

mais comuns: insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, PA.

Outros efeitos descritos: arritmias cardíacas, enxaqueca, náuseas, vômitos, constipação, dor abdominal, convulsões, anorexia, anemia, trombocitopenia, leucopenia,equimoses,hipoprolactinemia, urticária

Contra-indicações Absolutas:

Epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias.

Relativas:

Evitar uso concomitante: carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina. Hipertensão arterial sistêmica não controlada.

(4)

Eficácia comparada ao placebo:

Revisão Cochrane: OR = 1,94 (IC95%: 1,72-2,19)

Farmacoterapia combinada

Indicada no insucesso da monoterapia, transtornos ansiosos, ausência de contra-indicações.

Há evidências quanto aos benefícios em longo prazo da associação da bupropiona com a TRN (A).

Cuidados no uso da bupropiona

Cuidados no uso da vareniclina

Segurança : Não há relato de mortes relacionadas ao tratamento; o uso em fumantes > 65anos e funcionalmente normais foi também considerado viável após estudos Segurança não estabelecida: gestantes, nutrizes e adolescentes

Tolerabilidade O efeito adverso mais freqüente é a náusea, que pode ser relatada por até 1/3 dos pacientes, com índices de interrupção do tratamento de 3%.

Efeitos adversos • Os mais comuns (> 10%): aumento do apetite, sonolência, tontura, mudança no paladar, vômitos, constipação, diarréia, distensão abdominal, desconforto estomacal, flatulência, boca seca, fadiga, dispnéia e rinorréia.

Precauções

1 - O uso pode estar associado a humor depressivo, agitação e ideação ou comportamento suicida. O FDA tem emitido advertências a respeito.

2 -Dados recentes revelam

associação de vareniclina com sérios eventos cardiovasculares Advertência do FDA em junho de 2011

Vareniclina

Contra-indicações

Absolutas: Hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave.

Systematic review of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation M. Mahmoudi, C. I. Coleman, D. M. Sobieraj Yale University School of Medicine

Int J Clin Pract, February 2012, 66, 2, 171–182.

Risk of serious adverse cardiovascular events associatedwith varenicline: a systematic review and meta-analysis Sonal Singh MD MPH, Yoon K. Loke MBBS MD, John G. Spangler MD MPH, Curt D. Furberg MD PhD

CMAJ, September 6, 2011, 183(12)

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Vareniclina:

Efeitos adversos gastrointestinais

Gastrointestinal adverse effects of varenicline at maintenance dose: a meta-analysis Lawrence K Leung, Francis M Patafio and Walter W Rosser Leung et al.

BMC Clinical Pharmacology 2011, 11:15 http://www.biomedcentral.com/1472-6904/11/15

O uso de vareniniclina na dose de 1 mg 2 x ao dia por mais de 6 semanas está associado a efeitos adversos gastrointestinais.

Para cada 05 pacientes tratados – 1 evento de náuseas Para cada 24 pacientes tratados – 1 evento de constipação

Para cada 35 pacientes tratados – 1 evento de flatulência

ccantarino@inca.gov.br

Ao placebo

(Cochrane)

para abstinência contínua nos 3º, 6º, 12º meses (OR) = 4,07 (IC95%: 3,28-5,05), 3,53 (IC95%: 2,74-4,54), e 3,22 (IC95%: 2,43-

4,27)

À Bupropiona

(Cochrane) OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16).

À TRN

(Cochrane)

OR = 1,70 (IC95%: 1,26-2,28) para contínua abstinência em 4 semanas e OR = 1,40 (IC95%: 0,99-1,99) em 52 semanas.

Vareniclina Eficácia comparada

Fiore MC, Ja駭CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.

Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Efetividade e taxas de abstinência para vários medicamentos comparados ao placebo ( 6 m)

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Efetividade e taxas de abstinência comparados ao placebo ( 6 m) Farmacoterapia combinada

Fiore MC, Ja駭CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline.

Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

Tratamento de tabagismo Qual o melhor medicamento ?

TRN gomas e pastilhas

vareniclina bupropiona

TRN adesivos

Tabagismo:

Escolhendo o tratamento apropriado

Escolha individualizada:

Contra indicações Efeitos adversos

Experiências anteriores dos pacientes ( positivas / negativas) Preferência do paciente,

Experiência do profissional com a medicação

Dependentes graves respondem melhor ao uso de gomas/pastilhas de 4 mg Custos

Melhor controle do ganho de peso (goma/ bupropiona) Eficácia em tratar doenças concorrentes como depressão ( bupropiona)

Managing Nicotine Addiction Michael Kotlyar, Pharm.D.; Dorothy K. Hatsukami, Ph.D.

Journal of D. Education set 2002 ■Volume 66, No. 9: 1061- 1073

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TRN

1ª

opção de farmacoterapia

Vantagens Extensa documentação científica Efetiva em fumantes “saudáveis” e doentes

Efetiva com abordagem intensiva ou breve Segura, quase sem contraindicação

OTC Desvantagem

Geralmente usada em sub doses, o que pode ser resolvido com TRN pré cessação ou

combinação de 2 apresentações de TRN

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375

Which drug to be used in smoking cessation?

Philip Tønnesen

Vareniclina

2ª

opção de farmacoterapia

Fumantes que já usaram TRN Custo elevado pode causar o abandono

Bupropiona 3ªopção de farmacoterapia

Quando as 2 anteriores falharam

Fumantes deprimidos ou com pensamentos suicidas

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (6) 373-375

Which drug to be used in smoking cessation?

Philip Tønnesen

Tabagismo

Tratamento para pacientes psiquiátricos

O tratamento de

tabagismo éefetivo

em pacientes com doença mental severa. Tratar a dependência de pacientes com doença psiquiátrica estável não piora seu estado mental

Smoking cessation in severe mental illness:what works? REVIEW Lindsay Banham & Simon Gilbody 2010 Society for the Study of Addiction Addiction, 105, 1176–1189

Bupropiona aumenta a taxa de abstinência em fumantes com esquizofrenia sem comprometer seu estado mental

Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and meta-analysis Daniel Tai-yin Tsoi, Mamta Porwal and Angela Claire Webster BJP 2010, 196:346-353.

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Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking:

What Advantages Does it Offer ? Mayo Clinic College of Medicine

Rochester.

Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000- 00000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt

Farmacoterapia combinada 2010

Farmacoterapia Combinada

Eficácia:

adesivo

+

goma = sup à monoterapia ↑a abst nas 12 e 24 semanas Rev. Sistemática incluindo 3200 fumantes → TRN combinada aumenta significativamente a tx de abstinência comparada com monoterapia de TRN ( risk ratio 1.35; CI: 1.11 – 1.63)

Segurança: tolerância e esfeitos adversos semelhantes ao da monoterapia. Os estudos não observaram ↑ da toxicidade com a combinação.

Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650.

doi:10.2165/11536100-000000000-00000.Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester.

aderência

empoderamento do Fumante

↑ concentr. sérica de nicotina

↑ eficácia

↓ sintomas de abstinência.

liberação passiva adesivos

+ ativa – ad lib goma/pastilha

1 – Diferentes formas de TRN

Farmacoterapia Combinada

2 - Farmacoterapia usando medicamentos com diferentes mecanismos de ação → sinergismo→ ganho terapêutico

vareniclina →> eficácia + bup → > controle do ganho de peso

Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.

Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

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Vareniclina + TRN

Farmacoterapia combinada

A vareniclina não permite doses extras ad lib como a TRN Mayo Clinic usa para pacientes em internação residencial de 8 dias

para amenizar a abstinência, pois ainda estão em fase de titulação da vareniclina Efeitos adversos + comuns: distúrbios do sono e náuseas Relatos preliminares, ainda devem ser vistos com cautela

Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.

Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

Bupropiona + vareniclina

1 estudo

n = 38 Ambos com doses plenas

A associação pode ser mais efetiva que a monoterapia Existem estudos em andamento

Combination Pharmacotherapy for Stopping Smoking: What Advantages Does it Offer ? Drugs. 2010 April 16; 70(6): 643–650. doi:10.2165/11536100-000000000-00000.

Jon O. Ebbert, J. Taylor Hays, and Richard D. Hurt Mayo Clinic College of Medicine Rochester

Farmacoterapia Combinada