Fixação percutânea das fraturas do terço médio do escafóide *

Fixação percutânea das fraturas do terço médio do escafóide ^*

Percutaneous fixation of mid-third wrist scaphoid bone fractures

CELSO RICARDO FOLBERG¹, PAULO HENRIQUE RUSCHEL², MILTON BERNARDO PIGNATARO³, CARLOS EDUARDO FORERO PEREA⁴, GUILHERME VELHO CAPUTO⁵

* From Clínica da Mão, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre and Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre/RS (CM-CHSCPA and HBMPA), Porto Alegre, Brazil.

1. Head of Orthopedics Service from Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre; Attending Surgeon, Hand Surgery Group, Orthopedics Unit, Santa Casa de Porto Alegre; Partner, Clínica da Mão.

2. Head, Hand Surgery Group, Orthopedics Unit, Santa Casa de Porto Alegre;

Partner, Clínica da Mão.

3. Attending Surgeon, Hand Surgery Group, Orthopedics Unit, Santa Casa de Porto Alegre and Hospital da Brigada Militar em Porto Alegre; Instructor of Hand Surgery, Orthopedics and Traumatology Residence Program, Hospital da ULBRA; Partner, Clínica da Mão.

4. Orthopedic Surgeon; Intern, Clínica da Mão.

5. Third Year Resident, Orthopedics, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

* Trabalho realizado na Clínica da Mão, Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre/RS (CM-CHS- CPA e HBMPA).

1. Mestre em Cirurgia pela Unicamp; Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospi- tal da Brigada Militar de Porto Alegre; Assistente do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre; Membro da Clínica da Mão.

2. Chefe do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre; Membro da Clínica da Mão.

3. Assistente do Grupo de Cirurgia de Mão do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre e do Serviço de Ortopedia do Hospital da Brigada Militar em Porto Alegre; Preceptor de Cirurgia de Mão do Pro- grama de Residência em Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Ulbra;

Membro da Clínica da Mão.

4. Médico Ortopedista; Estagiário da Clínica da Mão.

5. Médico Residente do 3^o ano de Ortopedia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Endereço para correspondência (Correspondence to): Celso Folberg, Rua Leopoldo Bier, 825/305 – 90620-100 – Porto Alegre, RS. Tel./fax: (51) 3217-1310.

Recebido em (Received in) 8/8/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 27/4/04.

Copyright RBO2004

RESUMO

Os autores apresentam a avaliação da técnica de trata- mento de uma série de 16 fraturas do terço médio do esca- fóide sem deslocamento com fixação percutânea com pa- rafuso de Herbert canulado. Foram tratados 12 pacientes de sexo masculino (um bilateral) e três do feminino. O se- guimento médio foi de 22,5 semanas; a média de idade dos pacientes, de 34,5 anos; e o tempo médio de fratura até a cirurgia, de cinco semanas. Houve consolidação clínica e radiológica em 15 casos (94%) em tempo médio de 8,4 semanas de pós-operatório; um paciente não apresentou consolidação em 52 semanas de seguimento. Todos os pa- cientes apresentaram mobilidade articular ampla com oito semanas de pós-operatório. A força de preensão retornou ao normal em 87,5% dos casos com 16 semanas de pós-

ABSTRACT

The authors present a series of 16 fractures of mid-third,

non-dislocated wrist scaphoid bone, treated by percutane-

ous fixation with cannulated Herbert screw, aiming to as-

sess this technique for the treatment of such fractures. Twelve

male (one bilateral case) and three female patients were treat-

ed. The mean follow-up was 22.5 weeks; the mean age of

the patients was 34.5 years, and the mean time elapse from

fracture to surgery was five weeks. There was clinical and

radiological bone healing in 15 cases (94%), in a mean time

of 8.4 weeks postoperatively. One patient did not present bone

healing in 52 weeks of follow-up. All patients presented wide

joint range of motion at eight weeks postoperatively. Grip

strength returned to normal levels in 87.5% of the cases in

16 weeks postoperatively. There were no perioperative or

operatório. Não houve complicações trans e pós-operató- rias. Os autores concluem que a técnica de fixação percu- tânea das fraturas do terço médio do escafóide mostrou ser alternativa eficaz e de baixa morbidade no tratamento desta lesão.

Unitermos – Osso escafóide; carpo; fraturas; osteossíntese

INTRODUÇÃO

A fratura do escafóide ocupa o segundo lugar entre as fra- turas do punho, sendo superada apenas pelas do terço distal do rádio. É a fratura mais freqüente dos ossos do carpo

. Ocorre principalmente em homens entre os 18 e os 40 anos de idade, após quedas no local de trabalho ou na prática de es- portes

.

Conforme descrito por Weber e Chao, o mecanismo de trau- ma é contusão na palma da mão com o punho em dorsiflexão maior do que 95° combinada com desvio radial maior do que 10°

.

O escafóide é o osso de participação mais importante na biomecânica do carpo. Sua consolidação anatômica torna-se indispensável ao restabelecimento da mobilidade do punho

. O tratamento da fratura do terço médio do escafóide não des- locada é conservador, com gesso axilopalmar incluindo o po- legar. Todavia, o tratamento com aparelho gessado nem sem- pre é eficaz e isento de complicações, já que pode gerar rigidez das articulações adjacentes e atrofia muscular

. O impedi- mento do uso do membro superior afetado por várias sema- nas

traz inconvenientes profissionais e pessoais nem sem- pre bem aceitos pelos pacientes.

Em 1970, Streli indicou o uso de parafusos na fixação do escafóide; entretanto, essa técnica não foi amplamente aceita devido aos resultados pouco significativos

. Em 1986, Cosio e Camp relataram 77% de sucesso, utilizando parafusos per- cutâneos para pseudartrose do escafóide

. Wozasek e Mon- ser, em 1991, referiram 89% de sucesso com essa técnica

. Recentemente, a fixação percutânea do escafóide com parafuso canulado tem sido sugerida por alguns autores como técnica eficaz, que estabiliza a fratura e permite mobilidade precoce do punho com trauma cirúrgico mínimo

. A esta- bilidade alcançada permite que o paciente mantenha o punho com proteção mínima durante o período de consolidação da fratura, evitando os inconvenientes do aparelho gessado

. O objetivo deste artigo é avaliar a técnica de fixação percu- tânea, de fraturas não deslocadas do terço médio do escafói- de, com parafuso canulado de Herbert sob controle fluoros- cópico.

postoperative complications. The authors conclude that the technique of percutaneous fixation of mid-third scaphoid fractures has shown to be an effective and low-morbidity alternative for the treatment of that injury.

Key words – Scaphoid bone; carpal bones; fractures; osteosynthesis

INTRODUCTION

The scaphoid fracture ranks the second place among wrist fractures. It is only outnumbered by distal third radius frac- tures. It is the most frequent fracture of the carpal bones

. It occurs mainly in 18 to 40-year old men, after a fall at the workplace or during sports practice

.

As described by Weber and Chao, the trauma mechanism is a contusion on the palm of the hand, with the wrist in dorsiflexion above 95°, combined with radial deviation above 10°

.

The scaphoid is the most important bone participating in carpal biomechanics. Anatomical healing becomes essential to re-establish wrist motion

. The treatment of non-dislocat- ed, mid-third scaphoid fractures is conservative, a long upper limb plaster, including the thumb. However, the treatment with plaster is not always effective and exempt from complications, as it may cause rigidity in adjacent joints and muscular atro- phy

. The preclusion of affected upper limb use for several weeks

yields professional and personal inconveniences, not always well accepted by the patients.

In 1970, Streli prescribed the use of screws for scaphoid fixation. However, that technique was not widely accepted due to poor results

. In 1986, Cosio and Camp reported a suc- cess rate of 77% using percutaneous screws for scaphoid pseudoarthrosis

. In 1991, Wozasek and Monser reported 89%

rate of success with this technique

. More recently, some authors have suggested that percutaneous fixation of the scaphoid with cannulated screw is an effective technique, which stabilizes the fracture and allows early wrist motion, with minimal surgical trauma

. The stability ob- tained allows the patient to keep the wrist minimally protect- ed during healing period of the fracture, and avoids the in- convenience of plaster casting

.

The purpose of this study is to assess the technique of per-

cutaneous fixation of non-dislocated, mid-third wrist scaphoid

fractures with cannulated Herbert screw under fluoroscopic

control.

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores trataram 15 pacientes na

-

e no

HBMPA

, num total de 16 fraturas – um caso bilateral. Todas eram fraturas do terço médio do escafóide sem desvio frag- mentar e foram submetidas à fixação percutânea com parafu- so de Herbert canulado sob controle fluoroscópico.

Dos pacientes, 12 relataram queda ao solo com contusão direta na região palmar (incluindo o caso bilateral), um por traumatismo direto na parede e dois com trauma em acidente automobilístico. Eram 12 homens (um com comprometimen- to bilateral) e três mulheres. A média de idade foi de 34,5 anos (entre 15 e 68 anos). O punho dominante foi afetado em oito casos (50%). Dois pacientes apresentaram em associa- ção fratura não desviada do rádio distal contralateral. O tem- po médio entre a ocorrência da fratura e a cirurgia foi de cinco semanas (variação de uma a 16 semanas).

Radiografias simples do punho em projeções ântero-poste- rior simples, ântero-posterior com desvio ulnar, perfil sim- ples e oblíqua com 45° de pronação foram realizadas em to- dos os pacientes, confirmando o diagnóstico.

O procedimento cirúrgico foi realizado em todos os casos sob anestesia regional do membro superior afetado (bloqueio axilar) e sedação endovenosa. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal com o membro superior em extensão, ante- braço em supinação, punho com dorsiflexão e leve desvio ulnar sobre mesa radiotransparente. Após a palpação da tube- rosidade do escafóide e confirmação fluoroscópica dessa po- sição, uma incisão longitudinal de 5mm foi realizada com início levemente distal à tuberosidade. A seguir, realizou-se dissecção romba das partes moles até chegar ao osso, procu- rando isolar o pólo distal do escafóide junto à articulação es- cafotrapézio.

Sob controle fluoroscópico, foi introduzido na face volar da tuberosidade do escafóide um fio de Kirschner (0,8mm), apontando em direção ao centro do pólo proximal do escafói- de com angulação ântero-posterior de 45° considerando o punho em posição neutra. Confirmada a posição correta do fio para colocação do parafuso sob controle fluoroscópico, um segundo fio foi colocado para estabilidade maior da fratu- ra durante a fixação.

Foram, então, realizadas as perfurações com as brocas ca- nuladas (2,0 ao longo de todo o trajeto e 2,7mm somente no pólo distal), seguindo-se a medição e colocação do parafuso.

Para melhor compressão interfragmentária, retirou-se o se- gundo fio antes do aperto final do parafuso. Controle radioló- gico dinâmico (realizado com mobilidade de punho) foi feito

MATERIAL AND METHODS

The authors treated 15 patients at

-

and at

, totaling 16 fractures (one bilateral case). They comprised mid- third scaphoid fractures without fragment deviation and were submitted to percutaneous fixation with cannulated Herbert screw, under fluoroscopic control.

Twelve patients reported a fall on the floor with direct con- tusion to the outstretched hand (including that bilateral case), one patient had an injury caused by a hit on the wall, and two patients had trauma from car accidents. There were 12 male cases (one with bilateral compromising) and three female cases. The mean age was 34.5 years (between 15 and 68 years).

The dominant wrist was affected in eight cases (50%). Two patients presented associated undisplaced, contralateral dis- tal radius fracture. The mean time between the fracture and the surgery was five weeks (ranging from one to 16 weeks).

Common X-rays of the wrist in

,

with ulnar deviation, simple lateral and oblique with 45° of pronation views were taken from all patients for diagnostic confirmation.

The surgical procedure was performed under regional an- esthesia of the affected upper limb in all cases (axillary block), and intravenous sedation. The patient was positioned supine, with the upper limb in extension position, forearm in supina- tion, wrist in dorsiflexion, and slight ulnar deviation on a ra- diolucent table. After palpation of the scaphoid tuberosity and fluoroscopic confirmation, a 5 mm longitudinal incision was made, starting slightly distal to the tuberosity. Then, a blunt soft tissue dissection was performed to the bone, in an at- tempt to isolate the scaphoid distal pole adjacent to the scaphoid-trapezium joint.

Under fluoroscopic control, a 8-mm Kirschner wire was in- serted by volar aspect of the scaphoid tuberosity, pointing to- wards the center of the scaphoid proximal pole, with a 45° an- teroposterior angulation, considering the wrist in neutral position.

Once the correct position of the wire was confirmed under flu- oroscopic control for screw placement, a second wire was in- serted to provide enhanced fracture stability during fixation.

Next, cannulated drills were used (2.0 mm for the entire tract and 2.7 mm only for the distal pole), followed by mea- surement and screw placement. For enhanced interfragmen- tary compression, the second wire was removed before final screw tightening. A dynamic radiological control (with wrist motion) was performed for all cases to test the stability of internal fixation (figures 1, 2, 3, and 4).

A removable wrist splint was employed postoperatively. Af-

ter stitches removal at the 10th day, active wrist motion was

em todos os casos para testar a estabilidade da osteossíntese (figuras 1, 2, 3 e 4).

No pós-operatório, utilizou-se uma tala removível de pu- nho. Após a retirada dos pontos aos 10 dias, foi liberada a movimentação ativa do punho conforme a tolerância, fazen- do uso ainda da tala removível. Controles radiográficos a cada duas semanas foram realizados. Verificada a consolidação, o

started as tolerated, still with the removable splint. Radio- graphic controls were taken every two weeks. Once bone heal- ing was achieved, return to normal activities was granted without the use of splint. According to the protocol adopted, grip strength and degree of joint range of motion were as- sessed at eight, 12, and 16 weeks

.

Fig. 1 Radiografia pré-operatória em AP evidenciando fratura sem deslocamento do terço médio do escafóide Fig. 1 Preoperative AP X-ray showing undisplaced, mid-third scaphoid fracture

Fig. 2 – Radiografia em perfil pré-operatória evidenciando fratura sem deslocamento do terço médio do escafóide

Fig. 2 – Preoperative lateral X-ray showing undisplaced, mid-third scaphoid fracture

Fig. 3 – Radiografia em AP pós-operatória evidenciando bom po- sicionamento do parafuso de Herbert introduzido por via percu- tânea para fratura no terço médio do escafóide

Fig. 3 – Postoperative AP X-ray showing satisfactory positioning of Herbert screw percutaneously inserted for mid-third scaphoid fracture

Fig. 4 Radiografia em perfil pós-operatória evidenciando bom

posicionamento do parafuso de Herbert introduzido por via percutânea para fratura no terço médio do escafóide Fig. 4 Postoperative lateral X-ray showing satisfactory positioning of a percutaneously inserted Herbert screw for mid- third scaphoid fracture

retorno às atividades normais foi liberado sem uso de tala. De acordo com o protocolo adotado, a força de preensão e o grau de mobilidade articular foram avaliados com oito, 12 e 16 semanas

.

RESULTADOS

O tempo de seguimento médio foi de 22,5 semanas (varia- ção de 12 a 52 semanas). Houve consolidação clínica e radio- lógica da fratura em 15 casos (93,7%) em tempo médio de 8,4 semanas de pós-operatório. Em um caso não houve consoli- dação radiológica após 52 semanas de seguimento (figura 5).

Nesse caso, apesar da mobilidade articular ampla, a força de preensão continuou diminuída em relação ao punho contrala- teral e, até o momento, a paciente apresenta-se clinicamente assintomática. A mobilidade articular apresentava-se ampla com oito semanas de pós-operatório em 16 punhos (100%) (figuras 6 e 7). Com 12 semanas, 13 punhos (81%) haviam recupera- do a força de preensão. Com 16 semanas, esse número subiu para 14 (87,5%). Dois punhos (12,5%), em seguimento de 30 e 52 semanas, não recuperaram a força de preensão normal quando comparada com a do punho contralateral, de acordo com o trabalho de Incel et al sobre força de preensão normal

.

DISCUSSÃO

A fratura do escafóide é lesão freqüente; entretanto, seu tratamento continua controverso

. A imobilização com apa- relho gessado (oito a 12 semanas em média) pode levar à rigi- dez articular e atrofia muscular, além do desconforto causado pelo seu uso

. Com o avanço na técnica cirúrgica e o aper- feiçoamento do material de osteossíntese, é possível a fixação percutânea das fraturas não desviadas do terço médio do es- cafóide. Possibilita-se, assim, diminuir o tempo de imobiliza- ção e de recuperação funcional do punho

.

A consolidação clínica e radiológica da fratura nos pacien- tes estudados foi obtida em 93,7% dos casos. Haddad e God- dard

, Ring et al

, Slade et al

, Slade e Jaskwhich

e Le- doux et al

reportaram 100% de consolidação com o uso da fixação percutânea do escafóide. Brutus et al encontraram 90%

de consolidação radiológica com a mesma técnica

. O caso da casuística por nós avaliada, em que não houve consolida- ção radiológica, corresponde a uma paciente idosa (68 anos de idade), cuja osteossíntese evoluiu sem intercorrências e foi realizada duas semanas após a fratura (figura 5). Durante todo o período de seguimento a paciente manteve-se assintomática clinicamente. É provável que, com a estabilidade pós-osteos- síntese, mesmo com o parafuso não bem centrado no pólo

RESULTS

The mean follow-up time was 22.5 weeks (ranging from 12 to 52 weeks). There was clinical and radiological bone heal- ing in 15 cases (93.7%), at a mean time of 8.4 weeks postop- eratively. One case had no evidence of radiographic healing after 52 weeks of follow-up (figure 5). In this patient, despite the large joint range of motion, grip strength was still reduced as compared to the contralateral wrist and, so far, he is clin- ically asymptomatic. The joint range of motion was larger after eight weeks postoperatively in 16 wrists (100%) (figures 6 and 7). In 12 weeks, 13 wrists (81%) recovered grip strength.

In 16 weeks, this number increased to 14 (87.5%). Two wrists (12.5%), at 30 and 52 weeks, did not recover normal grip strength when compared to the contralateral wrist, according to the study on the normal grip strength by Incel et al

.

DISCUSSION

The scaphoid fracture is a frequent injury. However, its treat- ment is still controversial

. Plaster casting immobilization (mean of eight to 12 weeks) may lead to joint rigidity and muscle atrophy, along with discomfort caused by the use of plaster)

. With the advances in surgical techniques and the improvement of internal fixation material, percutaneous fixation of mid-third scaphoid fractures is now possible, thus reducing immobilization time and improving wrist functional recovery

.

Clinical and radiological healing of the fractures from stud- ied patients was achieved in 93.7% of cases. Haddad and God-

Fig. 5 – Radiografia com 52 semanas pós-operatórias sem sinais de consolidação do escafóide

Fig. 5 – X-ray after 52 weeks postoperatively with no signs of scaphoid bone healing

Fig. 7 – Avaliação radiográfica com sete semanas de pós-opera- tório evidenciando consolidação óssea do escafóide

Fig. 7 – Radiographic assessment after seven weeks postopera- tively showing scaphoid bone healing

dard

, Ring et al

, Slade et al

, Slade and Jaskwhich

, and Ledoux et al

have reported 100% of bone healing with the use of scaphoid percutaneous fixation. Brutus et al found 90% of radiological bone healing with the same technique

. That case with no radiographic bone healing in our series corresponded to a female senior citizen (68 years old), whose osteosynthesis evolved uneventfully and had been performed two weeks after fracture (figure 5). During the entire follow- up period, the patient remained clinically asymptomatic. With stability after internal fixation, albeit with the screw not well centered at the proximal pole, it is likely that a fibrous frac- ture union had occurred, and the poor bone quality preclud- ed callus formation. In other cases, radiological signs of bone healing were observed in a mean time of 8.4 weeks postoper- atively. This is comparable to those found in literature, in which healing time ranged from seven to 12 weeks

. In cases in which surgery was performed from 12 to 16 weeks after the fracture (two cases without treatment until then), healing time was above average in both cases. In those cases, with further fracture evolution time, it would be appropriate a specific study proximal, haja ocorrido união fibrosa da fratura e que a pobre

qualidade do osso tenha impedido a formação do calo. Nos demais casos os sinais radiológicos de consolidação foram observados em tempo médio de 8,4 semanas de pós-operató- rio, dado comparável ao encontrado na literatura, na qual o tempo de consolidação varia entre sete e 12 semanas

. Em relação aos casos em que a cirurgia foi realizada de 12 a 16 semanas pós-fratura (dois casos sem tratamento até então), o tempo de consolidação foi acima da média em ambos os ca- sos. Nesses casos com tempo maior de evolução de fratura, caberia um estudo específico da técnica percutânea com maior casuística para resultados e conclusões mais fundamentadas.

O grau de mobilidade do punho foi avaliado em relação à mobilidade do punho contralateral em todos os casos, exceto no bilateral. Neste caso, o grau de mobilidade encontrava-se dentro dos padrões de normalidade em sua avaliação final

. O restabelecimento da mobilidade ampla em todos os casos demonstra as vantagens preconizadas pela técnica percutâ-

Fig. 6 – Mobilidade em flexão e extensão com sete semanas pós- operatórias de osteossíntese percutânea do escafóide esquerdo Fig. 6 – Range of motion in flexion and extension after seven weeks postoperatively of left scaphoid bone percutaneous fixation

nea, que permitem a reabilitação precoce

. O mesmo foi encontrado por Ledoux et al, que observaram que todos os pacientes, cujas fraturas foram fixadas percutaneamente, re- cuperaram 95% da mobilidade, quando comparada com a do punho contralateral

. Yip et al avaliaram pacientes seguidos durante dois anos, encontrando recuperação progressiva da mobilidade, iniciando com 80% na avaliação com oito sema- nas, chegando a 95% aos dois anos de pós-operatório

.

A avaliação da força de preensão é bom indicador da fun- ção do punho

. Rettig et al reportam 85% dos pacientes com força de preensão normal utilizando redução aberta e fixação com parafuso de Herbert

. Haddad e Goddard encontraram a recuperação da força de preensão normal em 90% dos pa- cientes após três semanas e em 98% após três meses de ope- rados pela técnica de fixação percutânea

. Os resultados apu- rados em nossa casuística em relação à recuperação da força em 87,5% dos pacientes com 16 semanas de pós-operatório foram inferiores aos apresentados por outros autores que em- pregaram a mesma técnica de fixação percutânea

. São, entretanto, superiores aos demonstrados pela técnica aberta

.

CONCLUSÕES

A fixação percutânea de fraturas não desviadas do terço médio do escafóide com parafuso de Herbert apresenta resul- tados animadores em pacientes com até quatro meses de fra- tura. É técnica eficaz, de baixa morbidade, sendo boa alterna- tiva ao uso prolongado do aparelho gessado.

of the percutaneous technique with a larger series for stron- ger results and conclusions.

The wrist range of motion was assessed in comparison to the contralateral wrist range of motion in all the cases, except for the bilateral case. In that case, the range of motion was found within normal standards at the final assessment

. The reestablishment of a wide motion in all cases demonstrates the advantages offered by percutaneous technique, allowing early rehabilitation

. The same was found by Ledoux et al, who reported that all patients with percutaneously fixed fractures had recovered 95% of the range of motion, when compared to the contralateral wrist

. Yip et al assessed pa- tients who were followed for two years with progressive range of motion recovery, starting with 80% at the eighth week of assessment, and reaching 95% after two years postoperative- ly

.

Grip strength assessment is a good indicator of wrist func- tion

. Rettig et al reported 85% of patients with normal grip strength using open reduction and fixation with Herbert screw

. Haddad and Goddard found recovery of the normal grip strength in 90% of patients after three weeks, and in 98%

after three months in patients operated with the percutaneous fixation technique

. The results found in our series regarding grip strength recovery in 87.5% of the patients at 16 postop- erative weeks were lower than those presented by other au- thors who had employed the same percutaneous fixation tech- nique

. They are, however, higher than those outcomes obtained by the open technique

.

CONCLUSIONS

Percutaneous fixation of undisplaced, mid-third wrist scaphoid fractures with Herbert screw has encouraging re- sults in patients with up to four months of fracture. It is a low morbidity, effective technique, being a good alternative to prolonged use of plaster.

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