Artigo de Revisão
OS BENEFÍCIOS DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA EM PACIENTES PORTADORES DA ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
THE FAN OF BENEFITS NOT INVASIVE POSITIVE PRESSURE IN PATIENTS WITH LATERAL SCLEROSIS AMYOTROPHIC
José Machado Resende Filho¹, Roberto da Silva Cotinik².
Resumo
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma patologia neurodegenerativa que afeta os neurônios motores inferiores e superiores. No momento em que a musculatura respiratória é afetada há uma redução da capacidade vital e do volume corrente, ocorrendo um quadro de insuficiência respiratória crônica. A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é um dos métodos eficazes de tratamento. Objetivo: O objetivo desse trabalho é demonstrar os benefícios da VNIPP nos portadores da ELA. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática de ensaios clínicos, randomizados ou não, de trabalhos publicados nos anos de 2004 a 2014. Discussão: O uso da VNIPP prolongou a sobrevida dos portadores da ELA em 205 dias de vida a mais do que em pacientes que receberam outro tipo de tratamento. Pesquisadores relatam ainda que umas das grandes vantagens do usa da VNIPP está no fato dos pacientes poderem ser manejados para fora dos Centros de Tratamento intensivo UTI. Conclusão: A VNIPP demonstrou ter uma relação direta na qualidade e no aumento da sobrevida dos pacientes portadores de ELA. Contudo, são necessários cada vez mais estudos a fim de comparar o modo de VNIPP e seus efeitos no tratamento da ELA.
Descritores: Esclerose lateral amiotrófica; ventilação não invasiva; pressão positiva.
Abstract
Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a neurodegenerative disorder that affects the upper and lower motor neurons. By the time the respiratory muscles is affected there is a reduction in vital capacity and tidal volume, with one chronic respiratory failure. Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) is one of the effective methods of treatment. Objective: The aim of this study is to demonstrate
the benefits of NIPPV in ALS patients. Methods: A systematic review of clinical trials, randomized or not, of papers published in the years 2004 to 2014 was performed.
Discussion: The use of NIPPV prolonged the survival of ALS patients in 205 days of life more than in patients who received other treatment. Researchers also reported that one of the great advantages of the use of NIPPV is the fact that patients can be managed out of intensive treatment centers ICU. Conclusion: NIPPV was shown to have a direct relationship on quality and increased survival of patients with ALS patients. However, it is increasingly required studies to compare NIPPV mode and its effects in the treatment of ALS.
Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, noninvasive ventilation, positive pressure.
1. Fisioterapeuta, Pós-Graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada- Goiânia/GO
- Brasil.
2. Fisioterapeuta, Graduado em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Especialista em Fisioterapia Hospitalar-Formato Residência, pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada- Goiânia/GO - Brasil.
Introdução
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma patologia neurodegenerativa que afeta os neurônios motores inferiores e superiores, atingindo a medula espinhal, o tronco encefálico e o córtex motor. No momento em que a musculatura respiratória é afetada, os indivíduos portadores da ELA apresentam restrições pulmonares, caracterizadas pela redução da capacidade vital (CV) e do volume corrente (VC), ocorrendo um quadro de insuficiência respiratória crônica¹. A principal causa de mortalidade e morbidade de portadores da ELA são os problemas respiratórios².
Com a finalidade de prolongar o tempo e a qualidade de vida destes indivíduos, o uso da terapia respiratória se torna um grande aliado no tratamento dos problemas respiratórios. A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) é um dos métodos eficazes neste tipo de tratamento³.
A VNIPP consiste na aplicação de suporte ventilatório, sem recursos e métodos invasivos, na via aérea. O objetivo desse método consiste na diminuição do trabalho respiratório, no repouso da musculatura respiratória e na melhora da troca
gasosa4. Os métodos não invasivos de terapia respiratória vêm sendo utilizados nos últimos anos com objetivo de corrigir a insuficiência respiratória e a escolha da VNIPP é justificada pela sua capacidade de reverter a hipoventilação, hipoxemia, além de restabelecer a função pulmonar através do recrutamento alveolar, com diminuição das áreas de colapso pulmonar, aumento da distensibilidade pulmonar e melhora da relação ventilação/ perfusão (V/Q)5,1.
Os aparelhos que utilizam métodos VNIPP geram uma pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis com uma pressão maior na inspiração e outra menor na expiração. O método é empregado através de interfaces, sendo utilizado máscaras de diferentes modelos para promover maior conforto e diminuição de riscos associados a infecções do trato respiratório, permitindo também que o paciente se relacione com os familiares4,6.
Assim, este estudo tem por objetivo identificar os benefícios do uso da pressão positiva, através da ventilação não invasiva, nos pacientes portadores da Esclerose Lateral Amiotrófica.
Métodos
O estudo consiste em uma revisão da literatura sobre os benefícios da terapia respiratória não invasiva com pressão positiva em pacientes portadores da esclerose lateral amiotrófica. Esta revisão foi conduzida por meio de informações obtidas na base de dados: SCIELO, MEDLINE, LILACS e PUBMED, utilizando-se dos seguintes descritores: Pressão Positiva; Ventilação Não Invasiva; Esclerose Lateral Amiotrófica. Os critérios de inclusão consideraram artigos nacionais e internacionais, publicados nos anos de 2004 a 2014. Objetivou-se chegar a um artigo de revisão de literatura, que incluísse revisões sistemáticas de ensaios clínicos, randomizados ou não, que pudessem refletir a melhor evidência disponível na literatura. Para tanto, buscou se padronizar, tanto a maneira como a revisão bibliográfica foi realizada, como a forma de apresentar seus resultados.
Autor Ano Língua Métodos Discussão
Ventilação não invasiva e fisioterapia respiratória
para pacientes com esclerose lateral
amiotrófica Presto, B; Orsine, M;
Presto, LDN; Calheiros, M;
Freitas, MRG; Melo, MP;
Reis, CHM; Nascimento, OJM.
2009
Português Revisão de Literatura
A VNI pode prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com ELA durante o curso da doença. Além disso, o gerenciamento dos músculos respiratórios, quando aplicado de forma cautelosa, melhora a função pulmonar, ameniza o declínio do volume corrente e retarda o início da falência respiratória.
The Evidence for symptomatic treatments in
amyotrophic lateral sclerosis Jenkins, TM; Hollinger, H;
McDermott, CJ
2014
Inglês Revisão de Literatura
O principal objetivo da VNI e a melhoria da qualidade de vida muitas vezes são possíveis. O uso de NIV aumentou 300 % nos últimos anos e demonstrou um benefício médio de sobrevivência de 205 dias em pacientes sem disfunção bulbar grave e melhorias na qualidade de vida medidas em todos os pacientes
Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders
and spinal cord injury.
Revista portuquesa de pneumologia Bach, JR; Gonçalves, MR.
2006 Inglês Revisão
Literatura
Os mecanismos pelos quais nasal ou bocal / retentor IPPV pode melhorar o quadro clínico incluem: descansando respiratória músculos e diminuição da demanda metabólica , aumentando os volumes correntes e aliviando hipercapnia, melhorando a ventilação / perfusão.
Utilização de ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas e volume alvo em paciente com
esclerose lateral amiotrófica Diaz-abad, M; Brown, JE.
2014 Português Relato de Caso
Mulher de 66 anos com ELA e insuficiência respiratória tratada com ventilação com dois níveis de pressão positiva e volume alvo por 15 semanas. Os dados obtidos semanalmente mostraram que a progressão da doença estava associada com aumento da fraqueza muscular respiratória, redução da respiração espontânea e maior uso de ventilação não invasiva com pressão positiva, enquanto o volume corrente e a ventilação minuto permaneceram relativamente constantes.
Discussão
A falência dos músculos respiratórios com consequente insuficiência respiratória é a principal causa de morte em portadores da ELA. Por este motivo o diagnóstico e o tratamento dessa insuficiência são de grande importância para o aumento da sobrevida destes pacientes7. Estudo realizado na Itália, num período de 10 anos, relata que a ventilação não invasiva por pressão positiva (VNIPP) produz significativa melhora na qualidade de vida de pacientes com ELA8.
Em um estudo clínico, randomizado e controlado, realizado no ano de 2014 foi evidenciado que o uso da VNIPP prolonga a sobrevida dos portadores da ELA em 205 dias de vida a mais do que em pacientes que receberam outro tipo de tratamento9,10. Soraia e colaboradores11 relatam ainda que uma das grandes vantagens do uso da VNIPP está no fato dos pacientes poderem ser manejados para fora dos Centros de Tratamento intensivo UTI.
Carratú e colaboradores12 visualizaram também que a introdução precoce da VNIPP em pacientes com ELA, que apresentavam capacidade vital maior que 75%, apresentaram uma sobrevida maior quando comparado com introdução da VNIPP nos pacientes com capacidade vital menor que 75%.
O modo VNIPP difere de outras modalidades como à ventilação invasiva por ter se mostrado capaz de diminuir o tempo de internação na Unidade de terapia intensiva (UTI), diminuindo complicações associada à ventilação mecânica, traumas da via aérea superiores, pneumonia associado à ventilação mecânica, comprometimento da fala e deglutição, facilidade da sua administração, conforto do paciente e consequente melhora na qualidade de vida13.
Chakrabarti e colaboradores14 relatam em seu estudo que 76% dos pacientes com doenças neuromusculares têm uma maior disponibilidade de receber o tratamento através do modo de VNIPP, enquanto 58% aceitaram a modalidade de ventilação invasiva. Soudon15 discorre que em um estudo com 168 pacientes, tendo como predominância indivíduos com distúrbios neuromusculares, o método não invasivo foi preferido amplamente.
Equipes especializadas no tratamento de afecções respiratórias são de estimável valor na montagem correta dos equipamentos, ajudando a aperfeiçoar a tolerância da VNIPP. Vários modelos de interfaces são utilizadas: nasal, oral, facial, entre outras. Com tudo, pacientes com distúrbios bulbares lutam para tolerar a
VNIPP9,16. Das várias interfaces para aplicação da VNIPP, Bach17, discorre sobre a vantagem da interface Nasal, sendo que ela requer mínimas pressões, leva a ter menos chances de lesões cutâneas e também a vantagem de não atrapalhar a visão e a própria fala do paciente. Porém, salienta que apesar das vantagens desta interface, nenhuma máscara pode ser oferecida imediatamente ao paciente, lembrando que a melhor interface é a que oferece melhor conforto e que consiga otimizar o quadro ventilatório do paciente.
Em um estudo realizado com 24 pessoas saudáveis sendo comparadas as máscaras nasal, orofacial e facial total, não houve grandes diferenças nos escores comparando os três tipos, mas nessa pesquisa foi relatado pelos participantes que a máscara facial total proporcionou maior conforto e com menor presença de escape de ar. Todavia, foi exposto incômodo como a claustrofobia e o ressecamento da via areia superior18,19.
Apesar das vantagens da VNIPP já relatadas anteriormente, existe o paradigma médico para opção de traqueostomia quando ocorre à dependência ventilatória, não tendo também o conhecimento sobre outras maneiras de remoção de secreção brônquica para que haja o fechamento da traqueostomia. Essa única opção traz grande desespero e depressão nos familiares. Erroneamente os médicos pensam que os doentes neuromusculares têm uma má qualidade de vida e que estão insatisfeitos com ela, tendenciados para não utilização de suporte ventilatório não invasivo13.
Conclusão
A VNIPP demonstrou ter uma relação direta na qualidade e no aumento da sobrevida dos pacientes portadores de ELA. Dentre os vários benefícios encontrados, destaca-se o fato deste tipo de tratamento diminuir as complicações associada à ventilação mecânica, traumas nas vias aéreas superiores, pneumonia associado à ventilação mecânica, comprometimento da fala e da deglutição.
Observa-se também que há uma dificuldade de alguns profissionais da saúde identificarem os benefícios deste tratamento, optando em muitas vezes por seguir um caminho inadequado para o tratamento destes pacientes. Deste modo, são necessários cada vez mais estudos a fim de comparar o modo de VNIPP e seus
efeitos sobre a sobrevida, qualidade de vida, qualidade do sono, adesão, adequação da ventilação e utilização de serviços de saúde em pacientes com ELA.
Referências
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