ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

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Guia Prático de Hematologia

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

Gabriella Barbosa Nadas Giuliano Marolla Mucillo Natália Cardoso da Silva Viviane Medeiros Silveira DOI: http://dx.doi.org/10.18616/hema11

INTRODUÇÃO

Algumas alterações para o exame físico ou complementar de um paciente podem nos trazer afecções hematológicas como diagnósticos diferenciais. Ao examinarmos um paciente com doença hematológica conhecida, também podemos procurar diretamente por essas altera- ções. Dentre elas, destacamos a esplenomegalia, a linfonodomegalia e a trombocitopenia.

A esplenomegalia é caracterizada pelo aumento do baço, que é um órgão abdominal situado na região do hipocôndrio esquerdo, abaixo do diafragma, junto ao gradil costal (9ª à 11ª costela), estômago, flexura cólica esquerda e rim esquerdo. Pesa de 70 a 200 gramas e, frequente- mente, não é palpável (exceto em crianças e adolescentes, nos quais a sua palpabilidade é fisiológica em uma maior proporção de casos) (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; PORTO, 2014; WILKINS, 2002). É um órgão linfopoiético, contendo até 30% da massa linfoide corporal total (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013). O seu sistema monócito-macrófago é responsável pela remoção das células sanguíneas senescentes ou “defor- madas” da circulação, assim como bactérias opsonizadas (importância especial às encapsuladas) e células marcadas com anticorpos. Também remove partes de uma mesma célula sem, no entanto, destruí-la (pitting) (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; PORTO, 2014).Em situações especiais,

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SUMÁRIO

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não fisiológicas, ele pode vir a se tornar um sítio de hematopoese ex- tramedular, como na mielofibrose idiopática (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).A esplenomegalia raramente decorre de uma doença primária do baço, sendo, na grande maioria dos casos, um achado clínico secundário à outra patologia(ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; PORTO, 2014).

O organismo humano possui aproximadamente 600 linfonodos, sendo que alguns podem ser palpáveis mesmo em pessoas saudáveis, não tendo nenhum significado patológico (FERRER, 1998).A linfonodomegalia tem como definição o aumento dos linfonodos causado pela invasão ou proliferação de células inflamatórias ou neoplásicas. De maneira geral, um linfonodo acima de 1 cm de diâmetro é considerado anormal (HEIDI; ANGELA, 2016; ANDREW; DOUGLAS, 2002). Consiste em um achado relativamente comum, mas não é necessariamente sinal de doença. Porém, pode ser o primeiro sinal ou até mesmo o único de uma doença maligna (FERRER, 1998).

Já a trombocitopenia ou plaquetopenia é definida como a contagem plaquetária abaixo do limite inferior da normalidade (ou seja, menor que 150.000 plaquetas/microL em adultos). Pode-se classificá-la de acordo com a gravidade: leve, quando a contagem é entre 100.000 e 150.000;

moderada, quando entre 50.000 e 99.000; e severa, quando abaixo de 50.000. Quanto mais grave a trombocitopenia, maior a probabilidade de sangramento, que ameaça a vida, e de necessidade de tratamento, mas isso depende da causa base (WILLIAMSON; ALBERT; HEELS-ANSDELL;

ARNOLD; LAUZIER; ZARYCHANSKI et al., 2013).

ESPLENOMEGALIA

CAUSAS DA ESPLENOMEGALIA

Existem múltiplas possíveis causas para o aumento do volume esplê- nico. Na população pediátrica, as causas estão mais relacionadas a infec-

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ções (virais ou bacterianas), a doenças autoimunes ou hemólise excessiva (CINES; LEVINE, 2017). Na população adulta, são mais comuns as doenças malignas (principalmente linfoma), doenças do colágeno e doenças mieloproliferativas (MENDES; SUZUKI; SANDERSON; LINDOR; ANGULO, 2012). A lista 1 mostra as principais etiologias de esplenomegalia.

Lista 1 – Etiologias de esplenomegalia

• Estimulação antigênica excessiva

»Infecções.

»Infecção pelo vírus Epstein-Barr, tuberculose e malária.

• Doenças autoimunes

• Doenças do colágeno

»Sarcoidose

»Amiloidose

• Destruição excessiva de células sanguíneas anormais

»Hemólise (Ex: Esferocitose hereditária, talassemia maior).

• Malignidades

»Leucemia linfoide aguda, linfoma não Hodgkin, linfoma Hodgkin e leucemia mieloide, aguda ou crônica.

• Doenças mieloproliferativas crônicas

»Mielofibrose e leucemia mieloide crônica.

• Obstrução do fluxo venoso

»Cirrose hepática, trombose de veia porta, insuficiência cardía- ca congestiva.

• Doenças de deposição

»Doença de Gaucher.

»Doença de Niemann-Pick.

Fonte: Motyckova e Steensma (2012).

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Há também casos de esplenomegalia massiva nos quais o polo inferior do baço se encontra na cavidade pélvica e/ou o baço se encontra cruzado na linha média abdominal, invadindo quaisquer um dos quadrantes abdominais direitos. Para esses casos, somente um número restrito de doenças pode ser a causa, principalmente a leucemia mieloide crônica, mielofibrose primária ou secundária, policitemia vera, linfomas – sendo a maioria indolentes –, Doença de Gaucher, Leishmaniose visceral e talassemia beta maior ou talassemia beta intermédia severa (SJOBERG et al., 2018).

QUADRO CLÍNICO

• Sensação de peso no hipocôndrio esquerdo ou no hemiabdome esquerdo (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013);

• Dor à palpação, embora incomum, pode estar presente caso o crescimento tenha ocorrido em curto período de tempo (ZAGO;

FALCÃO; PASQUINI, 2013; YANG; RICKMAN; BOSSER, 1991);

• Distensão abdominal, assim como distensão da rede venosa superficial abdominal, que pode estar presente em casos de esplenomegalia por hipertensão portal (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013);

• Sinais de choque hipovolêmico quando há ruptura esplênica (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013; YANG; RICKMAN; BOSSER, 1991);

• A presença de palpabilidade esplênica não necessariamente – porém, na maioria das vezes – resulta de doença subjacente, principalmente em neonatos e crianças (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2013).

ACHADOS LABORATORIAIS

• O achado mais comum em um paciente com esplenomegalia é a trombocitopenia, seguida pela anemia e, mais raramente, pela granu-

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locitopenia. Tais citopenias podem ocorrer isoladamente ou combina- das (GIELCHINSKY et al., 1999);

• Pode haver hiperplasia dos precursores na medula óssea (GIELCHINSKY et al., 1999);

• “Hiperesplenismo” é a denominação da presença do conjunto esplenomegalia, citopenia e hiperplasia dos precursores da medula (GIELCHINSKY et al., 1999).

DIAGNÓSTICO

A esplenomegalia é um achado de exame físico e de exames de imagens.

> Ao exame físico:

• A palpabilidade esplênica é um forte indício de esplenomegalia, porém sempre se deve levar em conta que quanto mais jovem o paciente, maiores as chances de o baço palpável não ser indício de alguma patologia (SJOBERG et al., 2018);

• A percussão do espaço de Traube dá ao clínico um indício de possibilidade de aumento esplênico. A ausência de timpanismo indica o preenchimento daquela região. Entretanto, é menos específico que a palpabilidade esplênica direta, pois o espaço de Traube pode ter som maciço à percussão às custas, também, de derrame pleural esquerdo, derrame pericárdico ou prolongamento do lobo esquerdo hepático (SJOBERG et al., 2018).

> Aos exames de imagem:

• Para mensurar as dimensões externas do baço, a ultrassonografia (USG) é o exame com melhor custo-benefício, sendo rápida,

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barata e, tecnicamente, menos trabalhosa que a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) e a Tomografia Computadorizada (TC)(SJOBERG et al., 2018);

• O índice esplênico (na TC) é um valor que corresponde à multi- plicação dos valores (em centímetros) dos diâmetros ântero-posterior, longitudinal e transverso do baço, sendo o limite superior da normalidade o valor de 480 (SJOBERG et al., 2018);

• Na USG, o diagnóstico é dado quando o comprimento do baço é maior que 13 cm ou quando a espessura é maior que 5 cm(SJOBERG et al., 2018).

TRATAMENTO

O paciente com esplenomegalia confirmada deve ter o diagnós- tico etiológico firmado para, então, poder ser devidamente tratado, tanto para a doença base quanto para a esplenomegalia(CHAPMAN;

BHIMJI, 2017; CARR, 2002).

Como a imensa maioria dos casos de esplenomegalia é de causa secundária, o primeiro passo deve ser tratar a causa base. A partir de então, o médico deve manter uma conduta expectante quanto à esplenomegalia, sabendo que, em casos não complicados, o baço ten- de a reestabelecer suas funções e dimensões fisiológicas (CHAPMAN;

BHIMJI, 2017; CARR, 2002; POZO; GODFREY; BOWLES, 2009).

Contudo, existem certos aspectos clínicos cuja esplenectomia é o tratamento de escolha, tendo em consideração a falta de outras opções terapêuticas ou pelo risco, em curto prazo, de determinadas condições evoluírem obscuramente, tais como:

• Neutropenia ou trombocitopenia isolada;

• Anemia hemolítica;

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• Esplenomegalia dolorosa;

• Ruptura esplênica;

• Aneurisma de artéria esplênica;

• Citopenias persistentes causadas por hiperesplenismo;

• Esplenectomia diagnóstica, quando se tem esplenomegalia sem causa clara;

• Tratamento de lesão primária vascular ou parenquimatosa es- plênica (CARR, 2002; POZO; GODFREY; BOWLES, 2009).

Já outras condições clínicas têm a esplenectomia como uma possibilidade de tratamento alternativo – ou quando o método de pri- meira escolha falha, ou não é satisfatório – , tais como:

• Mielofibrose primária;

• Trombocitopenia imune;

• Anemia hemolítica de anticorpos quentes;

• Esferocitose hereditária;

• Infarto/abcesso esplênico;

• Durante remoção cirúrgica de tumores regionais (CARR, 2002;

POZO; GODFREY; BOWLES, 2009; MISIAKOS et al., 2017).

Na maioria das indicações de esplenectomia, a via laparoscópica tem resultado superior à laparotomia, tanto no transoperatório quan- to no pós-operatório (MISIAKOS et al., 2017).

O PACIENTE PÓS-ESPLENECTOMIA

O paciente submetido à esplenectomia total, independente- mente da causa, deve ter atenção especial em alguns aspectos, prin-

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cipalmente na possibilidade de ocorrência de eventos imunológicos e infecciosos (SABATINO; CARSETTI; CORAZZA, 2011).

Infecção fulminante pós-esplenectomia: o mais importante, tan- to pela frequência quanto pela mortalidade, é a infecção fulminante pós-esplenectomia (IFPE), cujo risco de um paciente esplenectomiza- do desenvolver é, pelo menos, 35 vezes maior que em indivíduos não esplenectomizados (SABATINO; CARSETTI; CORAZZA, 2011; MARQUES;

PETROIANU, 2003; DRAGOMIR et al., 2016).

A IFPE é caracterizada por meningite, pneumonia ou sepse fulminante, principalmente causados pelo S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae do tipo B (MARQUES; PETROIANU, 2003).

O quadro clínico progride rápido, com um período prodrômico característico de febre, calafrios, mialgia, vômitos e diarreia, evoluindo em poucas horas para um choque séptico, falência múltipla de órgãos e, então, óbito (SABATINO; CARSETTI; CORAZZA, 2011; MARQUES;

PETROIANU, 2003).

O tratamento inicial é empírico e deve ser iniciado logo nos pri- meiros sinais de provável sepse (MARQUES; PETROIANU, 2003). Usa-se:

» Cefalosporinas de 3ª geração: em regiões onde há baixa frequên- cia de pneumococos resistentes(MARQUES; PETROIANU, 2003).

» Cefalosporinas de 4ª geração/Vancomicina: em regiões onde há média/alta frequência dessa resistência(MARQUES; PETROIANU, 2003).

Após a elucidação do agente etiológico, a terapia deve ser especí- fica(MARQUES; PETROIANU, 2003).

A profilaxia é feita com a educação do paciente a respeito da sua suscetibilidade maior em adquirir infecções e com a vacinação para encapsulados (S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae do tipo B)(MARQUES; PETROIANU, 2003).

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Outros riscos: Pacientes esplenectomizados também têm riscos aumentados para eventos tromboembólicos e para qualquer grau de disfunção da imunidade humoral, ocorrendo, no entanto, em menor frequência, com menor mortalidade e com risco para tais eventos muito menor que para a IFPE (SABATINO; CARSETTI; CORAZZA, 2011;

DRAGOMIR et al., 2016).

LINFONODOMEGALIA

Dentre os pacientes que apresentam linfonodomegalia, a preva- lência de malignidade é estimada abaixo de 1,1%. Devido a esse fato, é necessário haver uma investigação correta para que se possa des- cartar uma condição maligna ou identificar os poucos pacientes que possuem uma doença potencialmente fatal (HEIDI; ANGELA, 2016;

ANDREW; DOUGLAS, 2002).

A probabilidade de haver uma causa maligna, principalmente câncer de cabeça, pescoço e mama, aumenta rapidamente com a idade. Enquanto pacientes acima de 40 anos possuem risco de malignidade superior a 4%, os mais jovens têm apenas 0,4% (HEIDI; ANGELA, 2016).

Os principais fatores de risco para linfonodomegalia maligna são:

• Idade avançada;

• Linfonodo imóvel;

• Duração maior que duas semanas;

• Localização supraclavicular(ANDREW; DOUGLAS, 2002).

Pode ser classificada clinicamente em localizada – se somente um linfonodo for acometido – ou generalizada – se dois ou mais linfonodos estiverem aumentados. Essa classificação é importante para o diagnós-

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tico diferencial e para direcionar a investigação de uma possível causa (FERRER, 1998).

CAUSAS

Pode ser causada por um amplo número de doenças e drogas.

A maioria dos pacientes possui uma causa benigna, sendo a infecção a mais comum(FERRER, 1998; HABERMANN; STEENSMA, 2000).

A localização pode ser de grande utilidade para que se possa chegar ao diagnóstico de uma condição específica, principalmente na linfonodomegalia localizada. Por isso, é necessário saber a drenagem linfática de cada local e as causas mais frequentes, de acordo com cada localiza- ção (FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016; ANDREW; DOUGLAS, 2002).

Dentre as várias cadeias linfonodais, a que merece destaque é a supraclavicular, que quando aumentada é a que possui maior potencial de malignidade, estimando-se um risco de 90% em pacientes com idade superior a 40 anos e 25% naqueles menores de 40 anos. Dessa forma, é crucial sempre realizar uma investigação minuciosa (FERRER, 1998; CHAU;

KELLEHER; CUNNINGHAM; NORMAN; WOTHERSPOON; TROTT et al., 2003).

Quadro 1 – Área de drenagem linfática relacionada com a cadeia ganglionar e suas principais causas

Localização Drenagem linfática Causas

Submandibular Língua, glândula submandibular, lábios e boca, conjuntiva

Infecções da cabeça, pescoço, seios nasais, orelhas, olhos, couro cabeludo, faringe Submental Lábio inferior, boca, ponta

da língua, pele da bochecha

Síndrome Mononucleose- like, Epstein-Barr vírus, Citomegalovírus, Toxoplasmose

Jugular Língua, tonsila, ouvido

externo, parótida Infecções da faringe, rubéola

Cervical posterior

Couro cabeludo e pescoço, pele dos braços, peitorais, tórax, cervical e linfonodos axilares

Tuberculose, linfoma, câncer de cabeça e pescoço Suboccipital Couro cabeludo e pescoço Infecção local

Retroauricular Conduto auditivo externo, ouvido externo e couro

cabeludo Infecção local

Pré-auricular Pálpebras e conjuntiva, região temporal e ouvido

externo Canal auditivo externo

Supraclavicular direito Mediastino, pulmões e esôfago

Câncer de pulmão, retroperitoneal ou gastrointestinal

Supraclavicular esquerdo Tórax e abdome Linfoma, câncer torácico ou retroperitoneal, infecção bacteriana ou fúngica

Axilar Braço, parede torácica e

mama

Infecção, linfoma, câncer de mama, implante de silicone, melanoma

Epitroclear Região ulnar do antebraço e mão

Infecção, linfoma, sarcoidose, tularemia, sífilis secundária

Inguinal

Pênis, escroto, vulva, vagina, períneo, região de glúteos, parede abdominal inferior, canal anal inferior

Infecções da perna ou pé, DST, linfoma, neoplasia pélvica, peste bubônica



continua...

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Cervical posterior

mama

Inguinal



Cervical posterior

mama

Inguinal



Fonte: Ferrer (1998).

A linfonodomegalia generalizada é associada, na maioria das vezes, a infecções sistêmicas graves, doenças autoimunes e malignidade disseminada (FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016; ANDREW;

DOUGLAS, 2002).As causas mais frequentes são:

• Infecção primária pelo HIV;

• Tuberculose;

• Mononucleose;

• Lúpus eritematoso sistêmico;

• Medicamentos (Alopurinol, Atenolol, Captopril,Carbamazepina, Cefalosporinas, Hidralazina, Penicilina, Fenitoína, Primidona, Pirimetamina, Quinidina e Sulfonamidas);

continuação.

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• Sarcoidose;

• Linfoma (HEIDI; ANGELA, 2016).

DIAGNÓSTICO

A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada apenas com base em uma anamnese detalhada e um exame físico (HEIDI; ANGELA, 2016).

> Anamnese

A história do paciente deve ser detalhada e com maior foco nos seguintes tópicos:

• Sinais ou sintomas que sugerem infecção ou alguma condição maligna;

• História de exposição que pode estar associada a alguma infec- ção; história de viagem recente ou comportamento de risco que sugira alguma desordem específica;

• Sintomas constitucionais, como febre, sudorese noturna, fadiga ou perda de peso;

• Uso de medicamentos;

• Tempo de evolução da linfonodomegalia.

A linfadenopatia, que dura menos de duas semanas ou mais de um ano sem aumento progressivo do tamanho, tem probabilidade muito baixa de ser neoplásica. Porém, esse dado da anamnese pode não ser muito confiável, pois muitos pacientes podem não notar esse achado desde o começo (FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016).

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> Exame físico

Após localizar um linfonodo aumentado, é necessário verificar se há simetria. Deve-se avaliar a região drenada por aquele linfonodo em busca de algum indício de infecção, lesões cutâneas ou tumor.

Além disso, todos os grupos de linfonodos deverão ser examinados para ser descartada com segurança a linfonodomegalia generalizada (ANDREW; DOUGLAS, 2002).

Ao examinar um linfonodo, deve-se descrever e avaliar as seguintes características que poderão auxiliar no diagnóstico da etiologia:

• Localização: a linfonodomegalia localizada sugere causas locais, devendo direcionar a procura da etiologia na área de drenagem lin- fática do respectivo linfonodo. Porém, algumas doenças sistêmicas também podem se manifestar como linfonodomegalia localizada. Se o aumento dos linfonodos é generalizado, sugere mais uma doença sistêmica;

• Tamanho: linfonodos acima de 1 cm de diâmetro são considera- dos anormais;

• Consistência: linfonodo endurecido sugere neoplasia ou processo inflamatório com fibrose. Se amolecido, indica inflamação ou infecção;

• Mobilidade: linfonodos normais são móveis aos planos profun- dos. Linfonodos anormais podem se tornar aderidos aos tecidos adjacentes ou a outros linfonodos;

• Sensibilidade: quando um linfonodo aumenta rapidamente, sua cápsula se estende e causa dor. Se é doloroso, geralmente é causado por inflamação ou supuração, mas pode ser acarretado também por hemorragia dentro do centro necrótico de um linfonodo maligno. Os

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linfonodos acometidos por processo infeccioso crônico, metástase, leucemia ou linfoma, na maioria das vezes, são indolores;

• Alteração da pele: procurar por sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e se há presença de fistulização, caracterizando a secreção que flui pela fístula(FERRER, 1998).

Em pacientes com linfonodomegalia generalizada, o exame deve ter como foco a procura por sinais de uma doença sistêmica, como esplenomegalia, hepatomegalia, erupções cutâneas, lesões na mucosa ou artrite (FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016).

> Exames laboratoriais

Exames laboratoriais específicos podem ajudar a direcionar e confirmar um diagnóstico suspeito baseado na história e no exame físico(ANDREW; DOUGLAS, 2002).

> Exames de imagem

Permitem definir o tamanho do linfonodo e sua localização de forma mais precisa que o exame físico. Podem ajudar a diferenciar linfonodo de outras estruturas anormais adjacentes e são especialmente importantes para caracterizar estruturas císticas. É importante frisar que são recursos que são capazes de dar pistas para o diagnóstico, mas que não substituem a biópsia (VAN DEN BREKEL; CASTELIJNS, 2000;

SUMI; OHKI; NAKAMURA, 2001; WANG; TAKASHIMA; TAKAYAMA;

WANG; KAWAKAMI; SAITO et al., 2001; KHANNA; SHARMA; KHANNA;

KUMAR; SHUKLA, 2011).

Os exames mais úteis são:

• Tomografia Computadorizada;

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• Ultrassonografia (com ou sem Doppler);

• Ressonância Magnética;

• PET-SCAN (VAN DEN BREKEL; CASTELIJNS, 2000; SUMI;

OHKI; NAKAMURA, 2001; WANG; TAKASHIMA; TAKAYAMA; WANG;

KAWAKAMI; SAITO et al., 2001; KHANNA; SHARMA; KHANNA; KUMAR;

SHUKLA, 2011).

> Biópsia

É a melhor maneira de chegar ao diagnóstico definitivo da causa da linfonodomegalia. Porém, como a maioria é causada por infecções benignas, a decisão da necessidade de realizar uma biópsia deve ser tomada de forma criteriosa, de acordo com cada paciente e com as características da linfonodomegalia(ANDREW; DOUGLAS, 2002).

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Após a anamnese e o exame físico, as linfonodomegalias podem ser divididas em três grupos e é por meio dessa classificação que é decidida a conduta para cada caso:

• Linfonodomegalia provavelmente benigna;

• Linfonodomegalia com suspeita de malignidade;

• Linfonodomegalia inexplicada (FERRER, 1998).

No caso da linfonodomegalia provavelmente benigna, se a anamnese e o exame físico sugerirem uma causa não maligna, testes complementares apropriados poderão ser realizados para confirmar um diagnóstico suspeito.

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As causas mais comuns de linfonodomegalia provavelmente benigna são infecciosas, então os testes sorológicos são fundamentais para a elucidação diagnóstica. Os pacientes podem ser acompanhados se a linfadenopatia persistir após a resolução da doença e o tratamen- to adequado(FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016).

Em relação à linfonodomegalia com suspeita de malignidade, em pacientes cujas características do linfonodo sugerem malignidade (como localização supraclavicular, consistência mais firme, rápido crescimento) e há presença de sintomas constitucionais e idade mais avançada, deverá ser realizada uma avaliação um pouco mais profunda em busca de malignidade. Nesses casos, eles poderão ser encaminha- dos para a realização de exames de imagem e biópsia(FERRER, 1998;

HEIDI; ANGELA, 2016).

Já nos casos de linfonodomegalia inexplicada, se a anamnese e o exame físico não conseguiram indicar uma causa óbvia, há, então, um dilema diagnóstico, cuja conduta adotada deverá ser de acordo com a classificação clínica, que poderá ser localizada ou generalizada (FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016).

» Localizada: deverá ser solicitado um hemograma completo e exames laboratoriais direcionados, com base na idade, nos fatores de risco ou nas exposições do paciente. Caso nenhuma etiologia seja identificada, o paciente deverá ser observado por três a quatro semanas, sendo orientado a voltar antes, para uma avaliação, caso novos sintomas se desenvolvam, ocorram mudanças rápidas no linfonodo ou apareça um outro linfonodo aumentado. Se a adenopatia persistir após quatro semanas, a conduta adequada é a realização de uma bióp- sia(FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016).

» Generalizada: o paciente deverá ser avaliado, inicialmente, com exames de RX de tórax e hemograma completo e testes de HIV. Se

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normais, solicitam-se testes para a investigação de tuberculose, sífi- lis e anticorpos antinucleares. Se ainda assim o diagnóstico continuar incerto, torna-se necessária a realização de uma biópsia do linfonodo maior, mais suspeito e mais acessível(FERRER, 1998; HEIDI; ANGELA, 2016; ANDREW; DOUGLAS, 2002).

TROMBOCITOPENIA

Os principais mecanismos que ocasionam trombocitopenia são a diminuição da produção das plaquetas, a destruição periférica por anticorpos, o consumo por formação periférica de trombos, a diluição e o sequestro esplênico (HOFFBRAND; MOSS; PETIT, 2007).Deve-se confirmar a trombocitopenia por repetição do hemograma e revisão do esfregaço de sangue periférico. Também se deve verificar a história do paciente, focando no seu histórico familiar, em sangramentos, medi- cações, infecções e nas comorbidades para um diagnóstico diferencial.

Para o exame físico, faz-se necessária a investigação de sangramentos, linfonodomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia e trombose. Se a causa da trombocitopenia não estiver clara, o mais adequado será realizar uma consulta com um hematologista. O tratamento dependerá da doença subjacente (KASPER; HAUSER; JAMESON; FAUCI; LONGO;

LOSCALZO, 2011).

ETIOLOGIA

Existem várias causas de trombocitopenia, por isso é importante que o clínico as conheça para fazer o diagnóstico diferencial.

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> Gravidez

A trombocitopenia gestacional ocorre em aproximadamente 5 a 10% das gestantes e mulheres no período puerperal imediato. Sua ocorrência é maior em gestações gemelares. Geralmente, é leve e as- sintomática, ocorrendo principalmente no final da gestação. Não há riscos aumentados de sangramento para a gestante ou para o neo- nato, sendo que todos os procedimentos obstétricos poderão ocorrer normalmente. A avaliação da plaquetopenia deverá ser realizada caso a contagem plaquetária seja inferior a 70.000 a 80.000 (CINES;

LEVINE, 2017).

> Doença Hepática Crônica

Pacientes com doença hepática podem ter como única mani- festação inicial a trombocitopenia, que geralmente é leve a moderada (MENDES; SUZUKI; SANDERSON; LINDOR; ANGULO, 2012).

Quando há hiperesplenismo, a contagem de plaquetas total é normal, mas até 90% das plaquetas podem estar concentradas no baço congestionado. Sem hiperesplenismo, o baço pode concentrar até um terço das plaquetas circulantes (ASTER, 1966).

> Infecção

Várias infecções virais têm a capacidade de provocar trombocitopenia (por exemplo: zika, rubéola, varicela, Epsten-Bar vírus e hepatite C). Geralmente, há resolução do quadro logo após a recuperação do paciente, mas, em infecções crônicas (como a hepatite C), a trombocitopenia pode persistir (KARIMI; GOORHUIS; SCHINKEL; CODRINGTON;

VREDEN; VERMAAT et al., 2016; NEUNERT; LIM; CROWTHER; COHEN;

SOLBERG; CROWTHER, 2011).

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Como parte da avaliação da trombocitopenia está a testagem para o vírus HIV, uma vez que pode ser a única manifestação inicial em alguns pacientes (NEUNERT; LIM; CROWTHER; COHEN; SOLBERG;

CROWTHER, 2011).

> Álcool

O consumo de álcool pode causar trombocitopenia por toxi- cidade direta à medula ou por hiperesplenismo e hepatite (GIRARD;

KUMAR; MCAFEE, 1987).

> Medicamentos

Pode ocorrer trombocitopenia imune por reação a fármacos (principalmente sulfonamidas, carbamazepina, fenitoína e quinina). Se o paciente já foi exposto ao fármaco, a plaquetopenia ocorrerá horas após o contato; porém, se for um fármaco novo para o paciente, será necessária a exposição diária por uma a duas semanas (ROUSAN;

ALDOSS; COWLEY; CURTIS; BOUGIE; ASTER et al., 2009).

Também há a trombocitopenia induzida por heparina, que é um subtipo da trombocitopenia imune por fármacos, já que os anticorpos se ligam às plaquetas, causando sua ativação, então há risco aumentado de trombose. Suspeitar em casos de pacientes que ficaram expostos à heparina, nos últimos cinco a 10 dias, com trombocitopenia e trombose (FRAZER, 2017).

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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE/

IDIOPÁTICA (PTI)

Pode ser dividida em forma crônica (do adulto) e aguda (da criança).

> PTI Crônica

Causa comum de trombocitopenia em adulto as- sintomático. A incidência aproximada é de três casos a cada 100.000 adultos, sendo que 1/3 dos pacientes é as- sintomático. É causada pela destruição acelerada das plaquetas no baço, ocasionada pela formação de anticorpos que se ligam às plaquetas (FREDERIKSEN; SCHMIDT, 1999;

NEYLON; SAUNDERS; HOWARD; PROCTOR; TAYLOR, 2003).

Os sangramentos ocorrem em aproximadamente 2/3 dos pacientes, sendo que são mais comuns em pele e mucosas (“sangramento plaquetário”). Os sangramentos mais comuns são petéquias, púrpura e epistaxe (PROVAN;

STASI; NEWLAND; BLANCHETTE; BOLTON-MAGGS; BUSSEL et al., 2009).

Sangramentos mais graves, como hemorragia intra- craniana ou gastrointestinal, são mais raros (ocorrem em menos de 1% dos casos na apresentação inicial) (NEUNERT;

NOROOZI; NORMAN; BUCHANAN; GOY; NAZI et al., 2015).

São preditores de hemorragias graves: trombocitopenia menor que 10.000 a 20.000, sangramento menor prévio e PTI crônica (diagnóstico há mais de 12 meses) (PIEL- JULIAN; MAHÉVAS; GERMAIN; LANGUILLE; COMONT;

LAPEYRE-MESTRE et al., 2018).

(21)

O único achado laboratorial presente, relacionado à PTI, é a trombocitopenia, que pode ser leve a grave. Não há alteração nos tempos de coagulação. O diagnóstico diferencial pode ser feito com trombocitopenia induzida por drogas, infecções, hepatopatias e trombocitopenias hereditárias(PROVAN; STASI; NEWLAND; BLANCHETTE;

BOLTON-MAGGS; BUSSEL et al., 2009).

O objetivo do tratamento não é normalizar a contagem plaquetária, mas sim manter um número adequado de plaquetas para que não haja sangramentos graves; por isso, o tratamento não é indicado para todos os pacientes (TOLTL; ARNOLD, 2010). Caso a contagem plaquetária seja maior que 30.000 e não haja nenhum sangramento, a terapia não é necessária (apenas a observação do paciente).

Inicia-se o tratamento com glicocorticoides em pacientes com plaquetometria menor que 30.000 ou sintomas hemorrágicos. Caso não haja sucesso, há outras opções terapêuticas, como a esplenectomia, o rituximab ou o agonista de receptor de TPO (PROVAN; STASI; NEWLAND;

BLANCHETTE; BOLTON-MAGGS; BUSSEL et al., 2009).

> PTI Aguda

É uma das causas mais comuns de trombocitopenia sintomática em crianças. A incidência anual é de aproximadamente um a seis casos a cada 100.000 crianças.

Há dois picos de incidência, um entre dois e cinco anos e outro na adolescência. Há uma leve predominância no sexo masculino (TERRELL; BEEBE; VESELY; NEAS; SEGAL;

GEORGE, 2010).

(22)

199

A PTI, na criança, geralmente se apresenta como o aparecimento súbito de erupção petequial, hematomas e/ou sangramento em uma criança previamente hígida, podendo ter antecedentes de doença viral ou vacina- ção no último mês (KÜHNE; BUCHANAN; ZIMMERMAN;

MICHAELS; KOHAN; BERCHTOLD et al., 2003).

Os sintomas hemorrágicos, assim como na PTI crônica, podem variar desde mínimos até, mais raramente, graves(PROVAN; STASI; NEWLAND; BLANCHETTE;

Inicialmente, 60% das crianças apresentam a

“púrpura seca”, caracterizada por sangramento exclu- sivamente cutâneo (petéquias, púrpuras, equimoses) (ZELLER; RAJANTIE; HEDLUND-TREUTIGER; TEDGÅRD;

WESENBERG; JONSSON et al., 2007).Já nos 40% restantes está presente a “púrpura úmida”, que é o sangramento mucoso (KUHNE; BERCHTOLD; MICHAELS; WU; DONATO;

ESPINA et al., 2011).

Hemorragias graves ocorrem em aproximadamente 3% das crianças com PTI, sendo que alguns fatores estão associados ao aumento de risco: trombocitopenia grave, púrpura úmida, trauma e uso de antiagregantes plaque- tários(NEUNERT; NOROOZI; NORMAN; BUCHANAN; GOY;

NAZI et al., 2015).

Assim como na PTI crônica, o único achado laboratorial é a trombocitopenia. Leucemia, infecções, exposição a drogas e trombocitopenias hereditárias entram como diagnósticos diferenciais (PROVAN; STASI; NEWLAND;

BLANCHETTE; BOLTON-MAGGS; BUSSEL et al., 2009).

(23)

O tratamento depende da gravidade do quadro, podendo ser feito com glicocorticoides, IVIG, anti-D e até transfusão de plaquetas (caso haja sangramento que ameace a vida) (PROVAN; STASI; NEWLAND; BLANCHETTE;

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