78 Vias de acesso ao membro superior
O fluxo sanguíneo de pele no membro superior, em ge- ral, vem dos septos intermusculares subjacentes via arté- rias perfurantes distribuídas de maneira randomizada. Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separação de pele e subcutâneo da fáscia subjacente, quando possível.
Existem várias abordagens para uma mesma área ou es- trutura. Aqui se aplica a seguinte máxima: “a melhor aborda- gem é aquela que o cirurgião sabe fazer bem”, ou seja, não é necessário saber todas as abordagens, mas abordar bem to- das as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia.
ATENÇÃO! A veia cefálica é visualizada correndo longitu- dinalmente no sulco entre o deltoide e o peitoral maior.
O nervo axilar deve ser palpado cruzando horizontalmen- te abaixo da porção inferior da glenoide.
O conhecimento dos planos anatômicos e de suas es- truturas (neurovasculares, musculotendíneas e osteoarticu- lares) é um pré-requisito básico para o planejamento ope- ratório. Este capítulo objetiva descrever as vias de acesso
Celso Ricardo Folberg Milton Bernardes Pignataro Fernando Maurente Sirena Pereira
A exposição inadequada do campo operatório é uma das maiores causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirúrgico. Torna-se imperioso para o cirurgião, portan- to, o real conhecimento da via de acesso à estrutura a ser abordada.
Ao planejar a via de acesso no pré-operatório, o cirur- gião deve decidir também qual a melhor posição para o pa- ciente. A correta decisão evita o risco de alterações de po- sicionamento do indivíduo e de campos cirúrgicos durante o transoperatório, aumentando a duração do procedimen- to e seus riscos. Ao mesmo tempo, o profissional escolhe o seu posicionamento confortável e a distribuição dos de- mais membros da equipe para o ato cirúrgico. Com a práti- ca diária com uma mesma equipe, isso se torna rotina.
Para marcar o local da incisão, é interessante realizar, antes, a marcação dos pontos de referência, que são, em ge- ral, proeminências ósseas, que auxiliam na correta locali- zação topográfica da via de acesso. Da mesma forma, de- ve-se levar em conta a preferência por uma incisão paralela ou oblíqua às pregas cutâneas e também às linhas de Lan- ger (Fig. 78.1). Todas as incisões criam cicatrizes que contra- em com o tempo. Portanto, para evitar a criação de cica- trizes hipertróficas com retração cicatricial, a incisão não deve cruzar uma prega de flexão a 90°.
Os cuidados com o planejamento da incisão de pele se- guem com a atenção de evitar incisões diretamente sobre proeminências ósseas (olécrano, epicôndilo medial, apófi- se estiloide ulnar). A cicatrização da pele diretamente so- bre o osso gera aderências que costumam ser incômodas para o paciente. O mesmo deve ser levado em considera- ção em cirurgias de tendões ou nervos, em que a incisão de pele deve evitar a localização diretamente sobre eles, dimi- nuindo a chance de aderência da cicatriz da pele com essas estruturas.
A inervação cutânea e sua drenagem linfática e veno- sa nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a incisão da pele, mas incisões no sentido longitudinal minimizam esse tipo de risco.
A B
C D
FigurA 78.1 > Desenho das linhas de Langer no membro superior.
A Cintura escapular.
B Braço e antebraço
C Mão.
D Mão (dorsal).
às cirurgias mais frequentes do membro superior. Para um aprofundamento maior em uma área específica, sugere-se a pesquisa em atlas e livros-texto selecionados nas referên- cias, ao final deste texto.
OMBrO
Abordagem anterior (deltopeitoral)
indicações
• Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, an- teroinferior, multidirecional).
• Artroplastia glenoumeral (parcial ou total).
• Osteossíntese do úmero proximal.
• Drenagem glenoumeral.
• Biópsia e excisão de tumores.
• Artrodese do ombro (incisão estendida).
• Reparo ou estabilização do tendão da cabeça longa do bíceps.
• Fixação de fraturas do úmero proximal.
Posição do paciente
Devido a altas taxas de sangramento, opta-se pela po- sição em cadeira de praia (semissentado, com elevação do tronco entre 45 e 60°, com coxim medial à escápula) e, assim, reduzir a pressão venosa (Figs. 78.2 e 78.3).
Técnica operatória
Identificar bem o processo coracoide, a prega axilar anterior e a clavícula. A incisão inicia-se na borda inferior da clavícula, lateralmente ao processo coracoide, e segue distalmente em direção à prega axilar anterior. No caso de necessidade de extensão proximal, a incisão é seguida em sentido longitudinal proximalmente à clavícula. A extensão distal é feita lateralmente à prega axilar anterior, seguindo- -se a linha da borda anterior do músculo deltoide (Fig. 78.4).
ATENÇÃO! O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no músculo deltoide 7 cm abaixo do acrômio, distribuindo seus ramos anteriormente. Portanto, a aber- tura longitudinal do deltoide deve ser de, no máximo, 5 cm inferior ao acrômio.
Após a abertura da pele e do subcutâneo, identifica-se sob a fáscia a veia cefálica no sulco deltopeitoral. Haven- do dificuldade para encontrar o sulco, a manobra de rota- ção externa do úmero coloca o peitoral maior sob tensão e faz suas fibras superiores ficarem mais facilmente identifi- cáveis. A veia cefálica é retraída com cuidado medial ou la- teralmente após a abertura da fáscia junto ao sulco (Fig. 78.5).
Cápsula gleno- umeral anterior
Cabeça umeral
Escápula Coxim
FigurA 78.2 > Corte transversal na altura dos ombros mostrando o coxim medial à escápula direita, permitindo maior rotação externa do ombro e distendendo a cápsula glenoumeral anterior.
FigurA 78.3 > Posição em cadeira de praia, com dorso elevado a 45 até 60°.
Acrômio
Clavícula Processo coracoide Cabeça umeral
Diáfise umeral
FigurA 78.4 > Incisão deltopeitoral (linha contínua) e sua extensão proximal e distal (linha tracejada).
Essa veia costuma ser retraída lateralmente junto ao deltoide, com o cuidado de cauterizar suas ramificações mediais. Com o deltoide retraído para lateral e o peitoral maior para medial, visualizam-se o tendão conjunto me- dialmente (com origem no processo coracoide) e o subes- capular revestindo a cabeça umeral anteriormente e inse- rindo-se na pequena tuberosidade do úmero. A essa altura, pode-se identificar os vasos cincunflexos anteriores do úmero no terço inferior do tendão subescapular e ligá-los se necessário. O nervo axilar também pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o dedo indicador medial e inferiormente ao tendão do subescapular (Fig. 78.6). Se hou- ver necessidade de melhor exposição do campo operató- rio distalmente, a parte mais superior do tendão do peitoral maior junto ao úmero pode ser desinserida. Sempre manter
o braço pendente para que a bainha axilar fique afastada medialmente ao campo cirúrgico.
Para abordagem da articulação glenoumeral, procede- -se a abertura do subescapular através de uma incisão lon- gitudinal do tendão 1 a 2 cm medial à sua inserção na pe- quena tuberosidade. A rotação externa do úmero melhora a exposição do tendão, além de afastar o nervo axilar do lo- cal da incisão no tendão (Fig. 78.7). O tendão subescapular é isolado da cápsula subjacente por meio de dissecção romba cuidadosa e reparado com fios. A cápsula é então exposta e incisada verticalmente, expondo a articulação glenoume- ral (Fig. 78.8).
Sulco deltopeitoral
Músculo
deltoide Veia cefálica
Músculo peitoral maior
FigurA 78.5 > Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro entre o deltoide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral, identifica-se a veia cefálica.
Tendão subescapular
Apófise coracoide
Tendão conjunto Músculo peitoral maior Nervo axilar Artéria e veia umerais
circunflexas anteriores Tendão longo do bíceps
FigurA 78.6 > Afastando-se o peitoral maior e o deltoide, visualizam-se o tendão conjunto do bíceps e coracobraquial, o músculo subescapular e, mais lateralmente, o tendão longo do bíceps. O nervo axilar é palpável com a polpa do indicador sob a porção inferior do tendão subescapular mais medialmente. No terço inferior desse tendão, também se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores.
Músculo deltoide
Tendão subescapular
Músculo peitoral maior
Músculo redondo maior
FigurA 78.7 > Abertura do tendão subescapular com o úmero em rotação externa.
Tendão subescapular
Cápsula articular (aberta)
Superfície articular da cabeça umeral Cápsula
articular
FigurA 78.8 > Exposição da articulação glenoumeral após abertura do tendão subescapular e da cápsula articular.
Abordagem anterolateral
indicações
• Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bursectomia subacromial.
• Abordagem da articulação acromioclavicular (plane- jando-se a incisão mais medialmente na sua metade superior).
• Reparo ou estabilização do tendão da cabeça longa do bíceps.
• Descompressão anterior do ombro.
Posição do paciente
Posição de cadeira de praia.
Técnica operatória
Inicialmente, identificam-se os pontos de referência:
processo coracoide, articulação acromioclavicular e bordas anterolateral e posterolateral do acrômio. A incisão de pele é demarcada iniciando lateralmente ao processo coracoide e seguindo junto ao ângulo nterolateral do acrômio até um ponto médio entre seus ângulos posterolateral e anterolate- ral, sempre paralela à sua borda lateral (Fig. 78.9). Após aber- tura da pele e do subcutâneo, posicionam-se os afastadores nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutâneo da fáscia do deltoide até a altura da articulação acromioclavi- cular no lado medial e até visualizar-se bem o deltoide late- ral 5 cm distal ao acrômio na parte lateral da incisão. A fás- cia do deltoide deve ser preservada íntegra nessa fase, pois facilita o fechamento ou a reinserção muscular, segurando melhor os pontos no final do procedimento.
Com os flaps de pele e subcutâneo retraídos, identifica- -se a borda anterior do acrômio (visualmente apenas ou pela palpação). Nos casos em que a acromioplastia está indicada, o deltoide é desinserido (com bisturi elétrico) desde junto à articulação acromioclavicular, seguindo-se anteriormente pelo acrômio até seu ângulo anterolateral, partindo daí pa- ralelo às fibras do músculo deltoide por, no máximo, 5 cm distalmente (pelo risco de lesão do nervo axilar). Para que a abordagem não se estenda para além disso, ao fazer força com os afastadores no deltoide, pode ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig. 78.10). Um detalhe técnico a ser reforçado é a importância de preservar tanto a fáscia su- perior quanto a inferior do deltoide quando desinserido, o que facilita sua reinserção. A acromioplastia anteroinferior, precedida pela desinserção ou ressecção do ligamento co- racoacromial, é facilitada por uma tração inferior do braço, que aumenta muito o espaço subacromial. Um osteótomo re- to pode ser usado para proteger e afastar a bursa e o mangui- to rotador da superfície inferior do acrômio.
A osteotomia é realizada ressecando-se as bordas ante- rior e anteroinferior do acrômio, tomando-se como parâme- tros a borda anterior da clavícula distal e a linha da superfí- cie inferior do acrômio, respectivamente (Fig. 78.11). Nos casos em que a acromioplastia aberta não está indicada, o deltoide não é desinserido, sendo apenas abordado a partir do ângulo anteroinferior do acrômio paralelo às suas fibras. Uma vez afastado o deltoide, visualiza-se a bursa subacromial, por vá- rias vezes, visivelmente hipertrofiada nos casos de pacientes com síndrome do impacto (Fig. 78.12). Ressecando-se a bursa, o manguito rotador está exposto. Nos casos em que há lesão
Clavícula
Acrômio
Processo coracoide Cabeça umeral Incisão
FigurA 78.9 > Linha de incisão na abordagem superior do ombro.
Clavícula
Acrômio
Ligamento coracoacromial Músculo deltoide (porção anterior)
Músculo deltoide (porção lateral) Ponto de
segurança 5 cm distal
FigurA 78.10 > Abertura entre deltoide anterior e lateral do ângulo anterolateral do acrômio até, no máximo, 5 cm distalmente. O ligamento coracoacromial pode ser identificado junto ao acrômio anteroinferior.
Úmero Marcação para
acromioplastia anterior
Clavícula Acrômio
Bursa subacromial
Osteótomo para afastar cabeça do úmero Osteótomo para acromioplastia
FigurA 78.11 > Acromioplastia anteroinferior.
Acrômio
Clavícula
Processo coracoide Bursa
subacromial
FigurA 78.12 > Ressecção da bursa subacromial.
Acrômio
Clavícula
Tendão longo do bíceps Cabeça umeral
Manguito rotador (retraído pela ruptura)
Tuberosidade maior
FigurA 78.13 > Exposição do manguito rotador com ruptura.
do manguito, visualizam-se o tendão longo do bíceps e a ca- beça umeral, que costumam ser recobertos pelo manguito rotador íntegro (Fig. 78.13). Quando a abordagem é direciona- da apenas para a articulação acromioclavicular (nos casos de osteossíntese ou ressecção de clavícula distal, redução e fixação de luxação acromioclavicular), o planejamento da incisão é mais centrado nessa articulação (Fig. 78.14). Após a abertura de pele e do subcutâneo, visualiza-se essa articula- ção incisando-a horizontalmente. Desinserem-se o deltoide para anterior e o trapézio posteriormente, cada um em uma camada única, expondo-se a articulação, o acrômio medial e a clavícula distal para o procedimento (Fig. 78.15).
Acrômio Articulação
acromioclavicular
Incisão Clavícula
FigurA 78.14 > Incisão para abordagem de clavícula distal centrada na articulação acromioclavicular ou levemente medial a ela.
Abordagem lateral
indicações
• Osteossíntese de úmero proximal (grande tuberosidade).
• Reparo de lesão do manguito rotador.
• Ressecção de depósitos de cálcio (peritendinite calcárea).
• Inserção proximal de haste intramedular de úmero.
Posição do paciente
Cadeira de praia
Técnica operatória
Identifica-se a borda lateral do acrômio quase junto ao ângulo anterolateral e planeja-se a incisão longitudinal des- cendo pela face lateral do braço por 5 cm, não devendo prolongá-la além disso pelo risco de lesão do nervo axilar
(Fig. 78.16). Após abertura de pele e subcutâneo, o deltoide é aberto longitudinalmente, paralelo às suas fibras, do acrô- mio até 5 cm distalmente, expondo a bursa subacromial.
Deve-se colocar uma sutura entre as fibras musculares no ápice inferior da abertura para que não haja maior dissec- ção dessas fibras, assim colocando em risco o nervo axilar
(Fig. 78.17). Após afastada ou ressecada a bursa, com o braço em rotação neutra, visualiza-se o tendão do supraespinhoso inserindo-se junto à grande tuberosidade umeral (Fig. 78.18). Com a rotação interna e externa do braço, pode-se visuali- zar melhor os tendões do infraespinhoso e do subescapular, respectivamente.
Acrômio
Músculo trapézio
Acrômio
Músculo deltoide
Clavícula Incisão
periosteal Articulação acromioclavicular
FigurA 78.15 > Incisão horizontal para exposição da articulação acromioclavicular (retirando-se o trapézio posteriormente e o deltoide para anterior).
Clavícula
Incisão
Úmero Acrômio Escápula
Nervo axilar
FigurA 78.16 > Incisão lateral do ombro até, no máximo, 5 cm distal à superfície lateral do acrômio, evitando lesão do nervo axilar.
Clavícula Acrômio
Bursa subacromial
Músculo deltoide Ponto de segurança no deltoide Escápula
Nervo axilar
FigurA 78.17 > Deltoide entre suas fibras; visualiza-se a bursa subacromial.
Clavícula
Acrômio
Tendão supra- espinhoso
Úmero Nervo axilar
Escápula
Bursa
FigurA 78.18 > Após a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a inserção do tendão supraespinhoso na grande tuberosidade umeral.
Abordagem posterior
indicações
• Tratamento de instabilidade posterior do ombro.
• Osteotomias de glenoide.
• Tratamento de fraturas da glenoide.
• Drenagem de artrite séptica (essa abordagem facilita a drenagem no pós-operatório).
• Biópsia e extirpação de tumores e corpos livres no re- cesso posterior.
Posição do paciente
• Decúbito lateral com o ombro a ser operado para ci- ma (Fig. 78.19).
• Posição cadeira de praia a 80° nas mesas cirúrgicas em que uma metade do encosto pode ser removida e o tronco do lado a ser operado fica completamente ex- posto e com o braço livre.
Técnica operatória
Identificam-se a espinha da escápula e o acrômio posterior.
A incisão é demarcada então ao longo da espinha escapu- lar até o ângulo posterolateral do acrômio (Fig. 78.20). Após a abordagem de pele e subcutâneo, procede-se a desinserção do deltoide posterior da espinha da escápula. Deve haver cuidado para desinserir apenas o deltoide, isolando-o bem do infraespinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, ini- ciar a desinserção mais lateralmente, onde fica mais fácil estabelecer o plano diferenciado do infraespinhoso, e aí se- guir medialmente ao longo da espinha da escápula (Fig. 78.21).
Uma vez afastado o deltoide posterior, visualizam-se o infraespinhoso e o redondo menor paralelo a este, inferior- mente. O plano entre esses dois músculos deve ser identifi- cado por dissecção romba, e, muitas vezes, com o próprio dedo, realiza-se melhor essa divisão. Esse plano de divisão intermuscular nem sempre é fácil de ser individualizado.
Ele é também um plano internervoso (músculo infraespi- nhoso inervado pelo nervo supraescapular e redondo me- nor inervado pelo nervo axilar), o que torna imprescindível sua localização correta. Identificado o plano de clivagem, o infraespinhoso é afastado superiormente e o redondo me- nor para inferior, expondo-se a cápsula articular posterior do ombro (Fig. 78.22). A articulação glenoumeral e o lábrum posterior da glenoide podem ser identificados após uma abertura longitudinal da cápsula.
Em caso de necessidade de maior exposição articular posterior (p. ex., para osteotomia da glenoide), desinsere- -se o tendão do infraespinhoso a 1 cm da inserção umeral e traciona-o medialmente. Essa tração deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo supraescapular penetra no músculo logo abaixo da espinha da escápula (Fig. 78.23).
FigurA 78.19 > Paciente em decúbito lateral para abordagem posterior do ombro.
Incisão
Acrômio Espinha da
escápula
FigurA 78.20 > Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha da escápula até a borda posterior do acrômio.
Acrômio
Espinha da escápula Deltoide (desinserido da espinha escapular)
Músculo infraespinhoso
Músculo redondo menor
FigurA 78.21 > Abertura do deltoide posterior desinserido da espinha da escápula. Afastando-se o deltoide posterior, visualizam-se os músculos infraespinhoso e redondo menor.
ATENÇÃO! Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo supraescapular que passa junto à base da espinha da escápula quando vai da fossa supraespinho- sa para a infraespinhosa posteriormente.
ÚMErO
Abordagem anterior
indicações
• Osteossíntese de úmero proximal e diáfise.
• Osteotomias do úmero.
• Tratamento de osteomielite ou tumor umeral.
Acrômio
Músculo infraespinhoso Cápsula articular glenoumeral posterior
Músculo redondo menor Músculo deltoide (desinserido)
FigurA 78.22 > Afastando-se o músculo infraespinhoso superiormente e o redondo menor para inferior, visualiza-se a cápsula glenoumeral posterior.
Acrômio Articulação glenoumeral
Cápsula articular (aberta)
Úmero Cápsula articular (aberta)
Tendão infraespinhoso
FigurA 78.23 > Desinserindo-se do úmero o tendão infraespinhoso, amplia-se a exposição da articulação glenoumeral posterior.
Posição do paciente
• Decúbito dorsal com o braço abduzido 45 a 60° na me- sa lateral.
• Cadeira de praia em osteossínteses de úmero proximal.
Técnica operatória
Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo coracoide e a prega axilar. No terço médio e distal, os princi- pais pontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a prega de flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de proximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula e lateral ao processo coracoide. A incisão de pele se seguirá em direção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo em direção à borda lateral do músculo bí- ceps. Desce, então, paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cm proximal à prega do cotovelo, onde angula- rá medialmente (30 a 45°) até alcançar essa prega (Fig. 78.24).
Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, média e distal, de acordo com a necessidade de exposição.
A porção proximal dessa abordagem, também conhecida como deltopeitoral, foi descrita nas páginas anteriores.
ATENÇÃO! O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da diáfise umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando retração excessiva.
Para a abordagem da diáfise umeral (terços superior e médio), a incisão pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao processo coracoide. Segue-se lateral ao sulco axilar e jun- to à borda anterior do deltoide, encontrando a linha lateral do músculo bíceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extensão distal necessária da abordagem, a incisão deve
FigurA 78.24 > Abordagem anterolateral do úmero (ampla) (linha contínua).
Abordagem da diáfise umeral nos terços médio e proximal (linha tracejada).
ser inclinada medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexão do cotovelo, alcançando-a sempre de maneira oblíqua (Fig. 78.24). Após a abertura de pele e subcutâneo, proximalmente, as fáscias superficial e profunda devem ser abertas com cuida- do para não lesar a veia cefálica. Visualizam-se as inserções do deltoide e do peitoral maior e, logo abaixo, a origem ume- ral do braquial lateralmente ao bíceps (Fig. 78.25). Retraindo-se o bíceps medialmente e desinserindo-se o braquial lateral- mente, está exposta a diáfise umeral (Fig. 78.26).
Seguindo-se a abordagem diafisária dos terços médio e distal, afastando-se a pele e o subcutâneo, identifica-se o bíceps medialmente. Retraindo-se o bíceps para medial, identifica-se melhor o braquial e, mais lateral e distalmen- te, o braquiorradial. Entre os dois últimos, cruzando de su- perior para inferior e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o septo intermuscular lateral em média 14 cm proximal à prega anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser encontrado inicialmen- te pela palpação do dedo indicador e identificado a seguir.
Apresentando-se o nervo radial bem visualizado, a diáfise umeral pode ser exposta incisando-se longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o diretamente do osso.
Abordagem lateral distal
indicações
• Osteossíntese do úmero distal.
• Tratamento de tumores ou infecção de úmero distal.
• Abordagem ao epicôndilo lateral.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o braço abduzido 60° apoiado em mesa acessória lateral, podendo ser utilizado garroteamento.
Técnica operatória
Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é de- marcada desde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço em seu terço distal (Fig. 78.27). A abordagem de pele e subcutâneo deve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos, em especial o ramo cutâneo lateral do antebraço.
Afastando-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquiorradial anteriormente e a porção medial do tríceps pos- terior à linha mediolateral do úmero (Fig. 78.28). Caso seja feita exposição proximal, o nervo radial deve ser identificado pro- ximalmente ao braquiorradial, entre esse último e o braquial, cruzando de posterior para anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposição do terço distal do úmero, deve-se incisar a fáscia na linha mediolateral longitudinalmente. De- sinsere-se junto ao periósteo parte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormente, expondo-se, assim, a porção la- teral do terço distal do úmero com o nervo radial identificado na porção proximal e anterior da incisão (Fig. 78.29).
Diáfise umeral
Músculo deltoide Músculo peitoral maior
Músculo bíceps
Músculo braquial
FigurA 78.25 > Abordagem da diáfise umeral após abertura de pele e subcutâneo. O deltoide é identificado proximal e lateralmente, o peitoral maior, proximal e medialmente, o bíceps segue-se medial à diáfise umeral e o braquial recobre a diáfise umeral em seu terço médio.
Músculo deltoide
Músculo braquial (desinserido)
Músculo peitoral maior
Músculo bíceps Diáfise umeral
FigurA 78.26 > Exposição da diáfise umeral após incisão e afastamento do periósteo e da musculatura adjacente.
Abordagem posterior
indicações
• Osteossíntese de diáfise umeral (terços médio e distal).
• Exploração do nervo radial no sulco espiroidal.
• Abordagem de lesão tumoral do úmero posterior (terço médio e distal).
Posição do paciente
• Decúbito lateral com o lado afetado para cima com um coxim ou apoio de braço bem acolchoado sob o coto- velo.
• Decúbito ventral com o braço abduzido sobre a mesa auxiliar lateral.
Técnica operatória
Como ponto de referência, deve-se identificar o acrô- mio posterior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral.
A incisão de pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero, desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecra- niana (ou à ponta do olécrano com o cotovelo em extensão)
(Fig. 78.30). Com o afastamento de pele e subcutâneo, visu- alizam-se sob a fáscia a porção longa do tríceps medial- mente, a porção lateral do tríceps lateralmente e a inserção do deltoide superiormente (Fig. 78.31). Essa divisão dos ven- tres musculares do tríceps se identifica com mais facilidade após a abertura longitudinal da fáscia.
Epicôndilo lateral Úmero
Cabeça do rádio
FigurA 78.27 > Abordagem lateral distal do úmero paralela à diáfise lateral umeral até o epicôndilo lateral.
FigurA 78.28 > Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente e a porção lateral do tríceps posteriormente para abordagem lateral da diáfise umeral.
Braquiorradial Músculo tríceps
(porção lateral) Úmero
Nervo radial
FigurA 78.29 > Exposição da diáfise umeral entre o braquiorradial e o tríceps, com visualização direta do nervo radial proximalmente.
Acrômio Úmero
Linha de incisão
Nervo radial
FigurA 78.30 > Abordagem posterior da diáfise umeral desde 5 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana.
Proximalmente, junto à inserção do deltoide, palpa-se com o indicador a divisão entre as porções lateral e longa do tríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois podem iniciar-se com o dedo e prosseguir de maneira cui- dadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a ar- téria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral dis- tal (Fig. 78.32). Essas duas porções do tríceps se fundem em um tendão único distalmente, que deve ser aberto longitu- dinalmente com bisturi. Afastando-se as porções lateral e longa do tríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo radial), visualiza-se no plano profundo, encobrin- do a diáfise umeral, a porção medial do tríceps (Fig. 78.32). Esta deve ser aberta na sua linha média longitudinalmente e desinserida subperiostalmente para exposição da diáfise umeral (Fig. 78.33).
COTOVELO
Abordagem posterolateral
indicações
• Ressecção ou osteossíntese da cabeça do rádio.
• Retirada de corpos livres.
• Reparo do ligamento colateral lateral.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com o braço apoiado em mesa de mão e com o cotovelo em flexão de 90°.
Músculo tríceps (porção lateral) Músculo tríceps
(porção longa)
Músculo deltoide
FigurA 78.31 > Após abertura de pele e subcutâneo, deve-se encontrar o plano de clivagem entre as porções lateral e longa do tríceps longitudinalmente, abrindo-se sua fáscia. Esse plano é mais bem identificado proximalmente, sob a porção posterior do músculo deltoide.
Músculo tríceps (porção longa)
Músculo tríceps (porção lateral)
Artéria braquial profunda e nervo radial
Músculo tríceps (porção medial)
FigurA 78.32 > Após abertura entre as porções lateral e longa do tríceps, identificam-se o nervo radial e a artéria braquial profunda proximalmente entre as porções lateral e medial do tríceps. A porção medial do tríceps recobre a diáfise umeral posteriormente.
Artéria braquial profunda
Nervo radial Músculo tríceps (porção lateral) Diáfise umeral
Músculo tríceps (porção medial)
Músculo tríceps (porção medial) Músculo tríceps
(porção longa)
FigurA 78.33 > Exposição da diáfise umeral após incisão longitudinal e abertura da porção medial do tríceps.
Técnica operatória
Palpam-se o epicôndilo lateral do úmero e a cabeça radial.
A incisão de pele inicia-se proximal ao epicôndilo lateral, no intervalo avascular, estendendo-se distal e posterior- mente de maneira oblíqua por cerca de 6 cm sobre a fáscia dos músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo (Fig. 78.34). A origem do ancôneo é elevada subperiostalmente do úme- ro e afastada posteriormente, permitindo exposição ade- quada da cápsula (Fig. 78.35). A incisão longitudinal da cápsu- la expõe a articulação rádio-capitelo (Fig. 78.36).
Abordagem posterior
Para expor a articulação do cotovelo posteriormente, é possível abordá-la transtendão tricipital, desinserindo es- se tendão, bem como realizando a osteotomia do olécrano.
indicações
• Artroplastia do cotovelo.
• Luxação irredutível ulnoumeral.
• Fraturas do úmero distal.
• Sinovectomia/drenagem.
Posição do paciente
Decúbito ventral ou lateral com cotovelo em 90°
apoiado em suporte.
Técnica operatória
Abordagem transtendão tricipital
A incisão de pele inicia-se na linha média sobre o trí- ceps, cerca de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente para lateral na ponta do olécrano e continuan- do-se distalmente sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distância de 5 a 6 cm (Fig. 78.37). Aborda-se o tríceps longitudinalmente na sua linha média proximalmente, es- tendendo-se distalmente pela crista subcutânea da ulna por 4 cm. O músculo e o tendão tricipital são abertos longitu- dinalmente, expondo-se o úmero distal. O ancôneo é de- sinserido e afastado lateralmente, e o flexor ulnar do carpo é afastado medialmente. O tendão tricipital é desinserido parcial ou totalmente do olécrano medial e lateralmente.
O nervo ulnar deve ser visualizado e protegido no túnel cubital. Essa abordagem dá um acesso limitado ao úmero distal e à articulação do cotovelo e não é recomendada para osteossíntese de úmero distal.
Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey
Realiza-se uma incisão longitudinal medial à linha mé- dia, aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal à ponta do olécrano (Fig. 78.38). O nervo ulnar é identificado na gor- dura epineural na margem medial da cabeça do tríceps e, dependendo do procedimento, é protegido ou dissecado com cuidado do túnel cubital até o primeiro ramo motor. A face medial do tríceps é elevada da cápsula posterior. A fáscia superficial do antebraço é então incisada distalmente por cerca de 6 cm, até o periósteo do aspecto medial da ulna proximal. O periósteo e a fáscia são rebatidos lateralmente
(Fig. 78.39). A porção medial da fáscia é a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomado durante a sua elevação para man- ter a continuidade do mecanismo do tríceps nesse ponto.
O restante do tríceps é rebatido. Se é desejada a exposição da cabeça do rádio, o ancôneo é removido subperiosteal- mente da ulna proximal e rebatido lateralmente com o me- canismo do tríceps, expondo toda a articulação (Fig. 78.40).
Incisão
Ulna
Epicôndilo lateral Cabeça do rádio
FigurA 78.34 > Incisão lateral do cotovelo estendendo-se do epicôndilo lateral distal e posterior à cabeça do rádio.
Músculo ancôneo Cápsula articular
Epicôndilo lateral
Músculo ulnar do carpo (EVC)
FigurA 78.35 > Afastando-se o intervalo entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, visualiza-se a cápsula articular.
Capitelo Epicôndilo lateral
Cápsula articular Cabeça do rádio Ligamento anular Músculo supinador
Músculo ancôneo Cápsula
articular
FigurA 78.36 > A articulação rádio-capitelo é exposta com a abertura da cápsula articular.
FigurA 78.37 > Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proximalmente na linha média do braço posteriormente, desviando lateralmente da proeminência óssea do olécrano (linha contínua); para a abordagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha tracejada).
Tendão tricipital
Nervo ulnar Olécrano
Músculo flexor ulnar do carpo
Músculo ancôneo Músculo supinador Cápsula articular Úmero
Tendão tricipital
FigurA 78.38 > Exposição ulnoumeral posterior após abertura longitudinal do tendão tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.
Úmero
Tríceps
Olécrano Nervo ulnar
(translocado para anterior)
FigurA 78.39 > Liberação do tríceps de medial para lateral e exposição do úmero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar já está transposto anteriormente para maior segurança.
Tróclea Olécrano
Tríceps Cabeça do rádio
Nervo ulnar Úmero
FigurA 78.40 > Exposição articular ampla após liberação do ancôneo e dos ligamentos colaterais.
A ponta do olécrano pode ser removida para visuali- zação clara da tróclea. Os ligamentos podem ser liberados medialmente e/ou lateralmente do úmero, dependendo do procedimento. Esses ligamentos devem ser reparados no- vamente no úmero, exceto em algumas artroplastias em que isso não seja considerado necessário. No final do pro- cedimento, o tríceps é trazido para sua posição anatômica e suturado diretamente à ulna proximal (Fig. 78.41).
Abordagem transóssea
Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de úme- ro distal. Após identificação e isolamento do nervo ulnar, realiza-se perfuração, com broca 3,2 mm, da tuberosidade
FigurA 78.41 > Reinserção do tendão tricipital na ulna proximal.
Tendão tricipital
Nervo ulnar
Olécrano Linha de osteotomia
FigurA 78.42 > Exposição do tendão tricipital junto ao olécrano e liberação de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medialmente: marcação da osteotomia do olécrano na incisura troclear da ulna em U com ápice distal.
Fossa olecraniana
Tróclea
Olécrano osteotomizado com tendão tricipital rebatido
Úmero
Nervo ulnar Olécrano osteotomizado
FigurA 78.43 > Após a osterotomia do olécrano, o tendão tricipital é rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a tróclea.
do olécrano em direção ao canal medular da ulna, cruzan- do o local da osteotomia (que deve ser ao nível da incisu- ra troclear da ulna) para osteossíntese do olécrano ao final do procedimento. Realiza-se a osteotomia em V, com ápi- ce distal, iniciada com serra e terminada com osteótomo, procurando “quebrar” o osso subcondral (Fig. 78.42). A inser- ção capsular, incluindo a porção posterior do ligamento colateral ulnar, é liberada. O tendão tricipital, junto à por- ção osteotomizada do olécrano, é rebatido proximalmente
(Fig. 78.43). Fletindo-se o cotovelo, a articulação está exposta.
Se necessário, pode-se desinserir os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para que sejam reinseridos no final. Após o procedimento, a porção osteotomizada é recolocada em seu local de origem e fixada com parafuso esponjoso. Essa osteossíntese pode ser realizada também com cerclagem com fios de aço.
Abordagem medial
indicações
• Fraturas do epicôndilo medial.
• Ressecção de corpos livres.
• Acesso à coronoide anterior.
• Liberação anterior e posterior do cotovelo.
Posição do paciente
Decúbito dorsal, com braço apoiado em mesa de mão, fletido em 90°.
Técnica operatória
Identifica-se o epicôndilo medial do úmero, e a incisão curva, de 8 a 10 cm, é levemente posterior nesse epicôndilo
(Fig. 78.44). É importante identificar a borda medial supracon- dilar do úmero, o septo intermuscular, a origem dos mús- culos flexopronadores e o nervo ulnar. O nervo cutâneo
Região anterior do cotovelo
Antebraço
Epicôndilo medial Região posterior do cotovelo
Braço
FigurA 78.44 > Incisão medial do cotovelo levemente posterior ao epicôndilo medial.
medial do antebraço também deve ser identificado e pro- tegido anterior ao septo intermuscular medial. Esse septo é então incisado proximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo profundamente a este (Fig. 78.45). O nervo ulnar é protegido, e as veias na base do septo são caute- rizadas.
Para exposição de cápsula anterior, é realizada eleva- ção da musculatura anterior flexopronadora com origem no epicôndilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores ao úmero distal são elevadas o suficiente para colocação de um afastador de Bennett. O nervo mediano e a artéria e a veia braquiais permanecem anteriores ao mús- culo braquial, que é retraído anteriormente (Fig. 78.46). Uma incisão proximal é feita até o osso, mantendo-se superficial à cápsula articular. Identificada a cápsula anterior, ela po- de ser incisada ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado.
Abordagem anterior
indicações
• Fraturas com fragmentos anteriores deslocados.
• Excisão de tumores.
• Reinserção do bíceps na tuberosidade bicipital.
• Exploração de síndromes compressivas nervosas.
• Liberação de contraturas capsulares anteriores.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com braço em mesa de mão.
Técnica operatória
A incisão é iniciada a cerca de 5 cm proximal e la- teral à prega flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da margem anterior do músculo braquiorradial.
Abaixo do cotovelo, a incisão é desviada para medial, evi- tando cruzar a prega do cotovelo em ângulo reto. Segue transversamente em relação ao tendão do bíceps e desvia distalmente no aspecto volar medial do antebraço, descen- do cerca de 7 cm distal à prega do cotovelo (Fig. 78.47). Pro- ximalmente, é abordado o intervalo entre o braquiorradial lateral e o bíceps e o braquial medialmente (Fig. 78.48). Atra- vés de dissecção romba cuidadosa, identifica-se o nervo ra- dial nesse intervalo. Devido ao fato de os ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser afastado com cuidado com o músculo braquiorradial. A fáscia entre o braquior- radial e o pronador redondo é liberada distalmente. Ao ní- vel da articulação, o braquiorradial é afastado lateralmente e o pronador redondo, medialmente. A artéria radial pode ser identificada sob o aspecto medial do tendão do bíceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig. 78.49). Os ramos
Origem comum dos flexopronadores
Nervo ulnar
Epicôndilo medial
Septo intermuscular (elevado após aberto)
FigurA 78.45 > Visualização do nervo ulnar passando posteriormente ao epicôndilo medial e já liberado do septo intermuscular medial proximalmente.
A origem da musculatura flexopronadora também é identificada.
Cápsula anterior
Nervo ulnar
Epicôndilo medial Musculatura flexopronadora
FigurA 78.46 > Exposição da cápsula anterior do cotovelo elevando-se a
musculatura flexopronadora do epicôndilo medial. FigurA 78.47 > Abordagem anterior do cotovelo.
musculares são ligados e procura-se preservar os recorren- tes. Os ramos devem ser ligados e revisados com cuidado após soltar o garrote para evitar formação de hematoma.
O nervo interósseo posterior, ramo do nervo radial, pe- netra no supinador e continua distalmente no dorso do an- tebraço. A dissecção continua distalmente, expondo o su- pinador, que cobre a porção proximal do rádio. Se uma abordagem mais distal for desejada, o antebraço é supina- do, expondo-se a inserção do supinador no rádio proximal.
Incisa-se a sua inserção, elevando-a subperiostealmente em direção lateral (Figs. 78.50 e 78.51).
Músculo braquiorradial
Plano de clivagem
Músculo bíceps
Músculo pronador redondo Lacertus fibrosus Músculo
braquiorradial
FigurA 78.48 > Plano de clivagem para exposição anterior do cotovelo entre o braquiorradial, o bíceps e o braquial.
Músculo braquiorradial
Músculo bíceps
Músculo supinador
Músculo pronador redondo Nervo radial
Ramo superficial do nervo radial Músculo braquial
Artéria radial
FigurA 78.49 > Identificação do nervo radial descendo profundamente ao músculo supinador. A artéria radial e seus ramos recorrentes também devem ser visualizados.
Ramo superficial do nervo radial
Tendão principal
Artéria radial Músculo pronador redondo
Cápsula anterior Ramo interósseo posterior
Músculo supinador
Nervo radial Músculo braquial
FigurA 78.50 > Medialmente ao nervo radial, a cápsula anterior do cotovelo pode ser identificada após o afastamento do músculo braquial. A abertura da cápsula e do supinador expõe a articulação e o rádio proximal.
Músculo braquiorradial
Músculo supinador (aberto)
Músculo bíceps Nervo radial
Músculo braquial Capitelo
Rádio Tendão principal
Ligamento anular Artéria radial
FigurA 78.51 > Exposição da articulação rádio-capitelo.
ANTEBrAÇO
Abordagem anterior (Henry)
O acesso anterior ao antebraço pode ser segmentado em proximal e mediodistal.
Antebraço proximal Indicações
• Fraturas proximais de rádio.
• Tumorações.
• Liberações de síndromes compressivas.
• Osteotomias.
• Tratamento de síndrome compartimental do antebraço.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão.
Técnica operatória
A incisão inicia-se logo abaixo da prega flexora do co- tovelo lateralmente ao tendão do bíceps e medial à fossa antecubital, estendendo-se distal e lateralmente, direcio- nando-se ao processo estiloide radial (Fig. 78.52).
Se necessário, a dissecção pode ser estendida proxi- malmente para localizar o nervo radial no intervalo entre o braquiorradial e o braquial. Após a incisão de pele e sub- cutâneo, a abertura longitudinal da fáscia identifica o in- tervalo muscular proximal entre o braquiorradial e o bra- quial (junto ao tendão do bíceps). Distalmente, a dissecção continua entre o braquiorradial e o pronador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig. 78.53). Retraindo-se
o braquiorradial com cuidado, identifica-se o nervo radial já dividido proximalmente à altura do epicôndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo poste- rior (motor). Esse último penetra no músculo supinador pe- la arcada de Frohse. Para a abertura do supinador e a abor- dagem do rádio, é necessário fazer a ligadura de ramos da artéria radial cruzando sobre esse músculo (Fig. 78.54). Após a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto ao osso com o antebraço em supinação e o nervo bem laterali- zado, o rádio proximal está exposto (Fig. 78.55).
FigurA 78.52 > Incisão anterior no antebraço proximal com início logo abaixo da prega flexora, lateral ao tendão bicipital e estendendo-se em direção à apófise estiloide do rádio.
Tendão bicipital
Músculo pronador redondo Linha de
dissecção Músculo braquiorradial
Músculo braquial
FigurA 78.53 > A abertura do plano intermuscular dá-se entre o braquiorradial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondo mais distalmente.
Ramo superficial do nervo radial
Músculo braquiorradial
Ramos recorrentes da artéria radial
Músculo braquial Arcada de Frohse
Nervo interósseo posterior
Artéria radial
Músculo supinador Músculo pronador redondo
FigurA 78.54 > A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial proximalmente identifica o nervo radial já dividido proximalmente em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Esse último penetra profundamente ao músculo supinador pela arcada de Frohse.
Antebraço mediodistal Indicações
• Fraturas do terço médio do rádio.
• Tumorações.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão.
Técnica operatória
Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se aí a incisão longitudinal de pele, que pode ir até a apófise esti- loide do rádio (Fig. 78.56). A exposição do terço médio usa o pla- no de dissecção entre o braquiorradial lateralmente e o flexor radial do carpo (FRC) medialmente. Após desenvolver esse intervalo, a artéria radial deve ser afastada lateralmente com o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ra- mos para evitar hematoma pós-operatório (Fig. 78.57). Profun- damente, são encontradas as seguintes estruturas, de proxi- mal para distal: a inserção do pronador redondo, as origens radiais do flexor superficial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador quadrado (Fig. 78.58). Eles devem ser libe- rados subperiostealmente para exposição da diáfise radial de acordo com o necessário (Fig. 78.59). Se possível, evita-se a de- sinserção ou abertura total do pronador redondo.
Músculo braquiorradial
Nervo radial
Músculo supinador (aberto)
Tendão bicipital
Rádio
FigurA 78.55 > Abertura do músculo supinador e exposição do rádio proximal.
O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado. FigurA 78.56 > Incisão anterior no antebraço médio distal desde a borda medial do músculo braquiorradial até a apófise estiloide do rádio.
Músculo braquiorradial
Artéria radial
Tendão flexor radial do carpo
FigurA 78.57 > O plano de clivagem está entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. A artéria radial deve ser identificada e afastada lateralmente.
ATENÇÃO! O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebraço profundamente ao braquiorradial, até tornar- -se superficial, emergindo entre os tendões do braquior- radial e extensor radial longo do carpo no terço médio distal do antebraço. sua lesão deve ser evitada, pois causa um neuroma extremamente doloroso.
Acesso posterior
indicações
• Osteossíntese e osteotomias do rádio.
• Tumores.
• Lesões do nervo interósseo posterior.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em pronação sobre mesa de mão ou sobre o corpo, em supinação.
Técnica operatória
Os pontos de referência são o epicôndilo lateral do úmero e o tubérculo de Lister. Uma incisão reta é feita 1 a 1,5 cm anterior ao epicôndilo lateral em direção ao tubércu- lo de Lister (Fig. 78.60). No terço proximal na dissecção super- ficial, é preciso cuidar os nervos cutâneo posterior e cutâneo lateral do antebraço. Após incisar a fáscia profunda, o plano de dissecção é entre os músculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor comum dos dedos (ECD) (Fig. 78.61). Afastando-se esses músculos, encontra-se proximalmente o supinador, cujas fibras oblíquas são orientadas de proximal para distal e ulnar para radial. O nervo interósseo posterior pode ser palpado passando perpendicularmente à orientação das fibras musculares do supinador (Fig. 78.62). Para proteger o nervo, ele é identificado na distalmente ao supinador; a dis- secção então deve ser de distal para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do rádio. Esses passos devem ser executados com o antebraço supinado para afastar o ner- vo mais posteriormente.
Músculo supinador (aberto)
Músculo braquiorradial
Músculo pronador redondo (aberto)
Músculo flexor superficial dos dedos
Músculo flexor longo do polegar Músculo flexor radial do carpo Músculo pronador quadrado
FigurA 78.58 > Para exposição do rádio médio distal, devem ser liberados os músculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado.
FigurA 78.59 > Exposição anterior do rádio médio distal. FigurA 78.60 > Abordagem posterior do antebraço. A incisão pode estender-se do epicôndilo lateral do úmero proximalmente até o tubérculo de Lister distalmente.
No terço médio do antebraço, o plano de dissecção é entre o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fás- cia profunda é incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do polegar (ECP) e o ALP são dissecados para per- mitir o seu afastamento. Então, o ERCC é afastado lateral- mente, permitindo fácil acesso ao rádio posterior. No terço distal, a dissecção é entre o ERCC e o extensor longo do polegar (ELP) (Fig. 78.63).
ATENÇÃO! O aspecto mais importante na abordagem dor- sal do rádio é evitar a lesão do nervo interósseo posterior.
Acesso cirúrgico à ulna
A exposição cirúrgica da ulna é o mais simples de to- dos os acessos cirúrgicos do antebraço. O plano de dissec- ção é entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ul- nar do carpo (FUC). É mais fácil dissecar de distal para proximal, pois, distalmente, a ulna não está coberta pelos ventres musculares EUC e FRC (Fig. 78.64). A exposição deve ser feita subperiostealmente, fazendo com que o flexor ul- nar no carpo proteja o feixe vasculonervoso ulnar.
Músculo extensor radial
Músculo abdutor longo do polegar
Músculo extensor comum dos dedos Plano de clivagem Músculo
extensor radial curto do carpo
FigurA 78.61 > Desenvolve-se o intervalo entre o ERCC e o ECD para abordagem dorsal do rádio.
Músculo extensor radial curto do carpo
Músculo extensor comum dos dedos
Músculo supinador
Nervo interósseo posterior
FigurA 78.62 > O músculo supinador é identificado entre os músculos ECD e ERCC. O nervo interósseo posterior é identificado na sua porção distal.
Músculo ERCC
Músculo pronador redondo (desinserido)
Nervo radial
Músculo abdutor longo do polegar (ALP)
Músculo extensor curto
Músculo extensor longo do polegar (ELP)
Rádio Músculo supinador
(desinserido do rádio)
FigurA 78.63 > No terço médio, o rádio é exposto entre o ERCC e o ALP. No terço distal, entre o ERCC e o ELP.
Músculo extensor ulnar do carpo
Músculo flexor ulnar do carpo
FigurA 78.64 > Abordagem da ulna entre os tendões (músculos) do FUC e do EUC.
PuNHO Acesso dorsal
indicações
• Fraturas do punho e metacarpais.
• Lesões ligamentares do carpo.
• Lesões de tendões extensores.
• Artrodese.
• Carpectomia proximal.
• Sinovites.
• Tumores.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior sobre mesa de mão.
Técnica operatória
Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubér- culo de Lister. A incisão inicia-se junto à base do terceiro
metacarpal, seguindo-se em linha reta para o rádio, passan- do levemente ulnar ao tubérculo de Lister 3 cm proximal- mente a este (Fig. 78.65). Após a incisão, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os retalhos com pele e tecido celular subcutâneo.
O retináculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubér- culo de Lister (Fig. 78.66), expondo o tendão do extensor lon- go do polegar e afastando-o radialmente.
A cápsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou preservando-se os ligamentos dorsal radiocarpal e dorsal intercarpal, incisando-os em linha com suas fibras (Fig. 78.67). O quarto compartimento é afastado para o lado ulnar por dissecção subperiosteal e mantendo-o dentro de seu canal fibro-ósseo (Fig. 78.68).
FigurA 78.65 > Incisão para abordagem dorsal do punho desde a base do terceiro metacarpal até proximal ao tubérculo de Lister.
Tendão ELP (deslocado radialmente)
Terceiro compartimento
extensor Quarto
compartimento extensor
FigurA 78.66 > Corte transversal do rádio e da ulna no punho mostrando a abertura do retináculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o quarto (EDC) compartimento extensor. O tendão do ELP é afastado radialmente para facilitar o acesso ao rádio.
Ligamento intercarpal dorsal
Ligamento
FigurA 78.67 > A incisão capsular dorsal pode ser feita longitudinalmente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contínua).
Acesso volar
indicações
• Abordagem do túnel do carpo.
• Lesões nervosas.
• Lesões de tendões flexores.
• Osteossíntese de rádio distal.
• Abordagem volar dos ossos do carpo.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão.
Técnica operatória
A incisão inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do punho em “ziguezague” ulnar ao tendão do palmar longo (Fig. 78.68). Na região palmar, após afastamento de pe- le e subcutâneo, incisa-se a fáscia em linha com a incisão de pele, visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retináculo flexor distalmente. O retináculo é aberto longi- tudinalmente ulnar à linha média para diminuir o risco de lesão do ramo recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retináculo (Fig. 78.69). Essa incisão não deve ir além do retináculo distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto o túnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus tendões. Para abordagem da cápsula volar, procede-se o afastamento cuidadoso do nervo mediano e dos tendões (Fig. 78.69). Ao abrir a cápsula longitudinalmen- te, visualizam-se os ossos do carpo (escafoide e semilu- nar, principalmente) e, estendendo-se essa abordagem para proximal, visualiza-se a articulação do punho e rádio dis- tal (Fig. 78.70).
DiCA: A abordagem do rádio distal pode ser estendida pro- ximalmente com a abertura das fibras do músculo prona- dor quadrado, ganhando acesso também ao lado ulnar do rádio e da articulação radioulnar distal.
Acesso volar para o escafoide
indicação
Fraturas e pseudartroses do escafoide.
Posição do paciente
Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão.
ATENÇÃO! No túnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano origina-se radialmente, e, às vezes, sua sa- ída do túnel pode ser até transligamentar, em vez de dis- tal ao retináculo. Portanto, a incisão do retináculo flexor deve ser realizada sempre ulnar à sua linha média.
Técnica operatória
Identifica-se a tuberosidade do escafoide. A incisão ini- cia-se proximal e longitudinal, centrada entre a artéria radial e o flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal à prega de flexão do punho. Na prega, o traço de incisão angula-se radialmen- te em direção à base do primeiro metacarpal, passando so- bre a tuberosidade do escafoide (Fig. 78.71). A bainha do FRC é incisada, e seu tendão é afastado para o lado ulnar. A artéria radial deve ser identificada. Na parte distal da incisão, é ne- cessário ligar o ramo superficial da artéria radial. A próxima camada encontrada é a cápsula volar, que pode ser incisada longitudinalmente ou em Z, ganhando acesso ao escafoide
(Fig. 78.72). Se houver necessidade de enxertia óssea do rádio, deve-se abrir parte do pronador quadrado proximalmente.
FigurA 78.68 > Incisão para abordagem volar do punho. As pregas de flexão devem ser incisadas em um ângulo de 45 a 60°.
Músculo pronador quadrado
Nervo mediano Tendões flexores (FOS/FDP/FLP)
Cápsula volar Ligamento
transverso do carpo
FigurA 78.69 > Após a abertura do ligamento transverso do carpo,
afastando-se os tendões flexores e o nervo mediano, visualiza-se a cápsula anterior.
Mais proximalmente, o pronador quadrado recobre o rádio distal.
Feixe neurovascular ulnar
Tendões flexores e nervo mediano Semiulnar Escafoide Rádio
Pronador quadrado (liberado parcialmente) FigurA 78.70 > Abrindo-se a cápsula volar e liberando-se o pronador quadrado, as articulações radiocarpal e rádio distal apresentam-se expostas.
Incisão
FigurA 78.71 > Incisão volar para escafoide centrada na tuberosidade do escafoide e cruzando a prega de flexão a 60°.
