ESCOLIOSE ETIOLOGIA, INCIDÊNCIA E EVOLUÇÃO *

ESCOLIOSE ETIOLOGIA, INCIDÊNCIA E EVOLUÇÃO ^*

Ana Claudia Bonome Salate

INTRODUÇÃO

A escoliose envolve uma modificação estrutural das vértebras e costelas com rotação vertebral no plano transverso, desvio lateral no plano frontal e lordose no plano sagital, o que esteticamente gera transtornos, principalmente em crianças e adolescentes por seu caráter evolutivo (DICKSON & LEATHERMAN, 1988; DICKSON & LEATHERMAN, In DICKSON, 1990).

Vários autores têm pesquisado alguns métodos de mensuração dessas deformidades nos três planos a fim de acompanhar a evolução das mesmas (THULBOURNE & GILLESPIE, 1976; WEINSTEIN, ZAVALA, PONSETI, 1981; DICKSON, 1983; DUVAL-BEAUPÈRE & LAMIREAU, 1985;

TURNER-SMITH et al., 1988; CRUICKSHANK, KOIKE, DICKSON, 1989;

NISSINEN et al., 1989; CARR et al.,1989, 1991; CARMAN, BROWNE, BIRCH, 1990; PEARSALL, REID, HESSEN, 1992; DUVAL-BEAUPÈRE, 1992, 1996;

SCUTT, DANGERFIELD, DORGAN, 1996; SOUCACOS et al.,1997;

THEOLOGIS et al.,1997).

As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas com sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose idiopática, o que representa mais de 80% de todas as escolioses. Consequentemente, muitas hipóteses têm sido apresentadas, focalizando sobre fatores genéticos, esqueléticos, miogênicos, tóxicos ou químicos, mecânicos ou biomecânicos, neurohormonais e neurogênicos. Até agora, nenhuma dessas hipóteses foram convincentes. (BYRD III, 1988;

COILLARD & RIVARD, 1996).

SMITH & FERNIE (1991), estudando a biomecânica funcional da coluna, relataram que a coluna vertebral, quando curvada dentro de seu estado normal, mais ainda sob condições de escoliose, é um sistema inerentemente instável, requerendo suporte muscular ativo para manter sua postura. A progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de rotação axial combinada com inclinação lateral, pode contribuir para o desenvolvimento de curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose, vai destruindo qualquer simetria e vai adicionando um estado de desequilíbrio.

Por ser um tema tão abrangente, a escoliose tem conduzido pesquisas, principalmente no que diz respeito à deformidade produzida na superfície corpórea, e sua relação com a deformidade anatômica estrutural pela rotação dos corpos vertebrais e a magnitude da angulação na curva escoliótica.

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Artigos disponível on line via: http://www.fisionet.com.br/artigos/interna.asp?cod=89

ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA DA ESCOLIOSE

A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não estrutural. Na primeira temos a idiopática, a neuromuscular e a osteopática; a não estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda pelo posicionamento do tronco (KISNER & COLBY, 1987).

Segundo THOMSON, SKINNER, PIERCY (1994), a escoliose idiopática é responsável pela maioria dos casos de escoliose estrutural que não dependem de processos patológicos ou de traumas ósseos. A escoliose idiopática pode ocorrer na infância e na adolescência e pode afetar qualquer parte da coluna secundária acima ou abaixo, dependendo da posição da primária. A curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético, sendo de pior prognóstico as torácicas devido à rotação da caixa torácica e conseqüente efeito sobre a respiração e sistema cardiovascular.

DICKSON (1983), realizou um estudo epidemiológico em crianças em idade escolar e constatou 3 tipos de escoliose: escoliose por inclinação pélvica (aproximadamente 40% dos casos); escoliose vertebral (60% dos casos); escoliose progressiva (10% das escoliose vertebrais que mediram 10º ou mais e que progrediram 5o ou mais por ano). Essa assemelha-se à escoliose idiopática, pois em garotas com curvas torácicas à direita o potencial de progressão é considerável, sendo que o índice de prevalência foi de aproximadamente 15%. Nas escoliose por inclinação da pelve, nenhuma progressão ocorreu durante o presente estudo.

GIBOSIDADE

A escoliose estrutural é caracterizada pela presença de uma proeminência rotacional no lado convexo da curva. Nesta, as vértebras são rodadas no sentido da convexidade, que é melhor visualizada quando o paciente realiza uma flexão anterior de tronco, produzindo uma gibosidade.

Essa gibosidade é uma alteração no formato da superfície do tronco de difícil correção, provavelmente resultante da deformidade da caixa torácica, quando na região torácica, sendo este um importante componente da escoliose que ainda não é bem entendido. Se a gibosidade for localizada na região lombar, caracteriza-se por uma proeminência ou maior volume da musculatura e pode ser correlacionada com a magnitude da deformidade espinhal (THULBOURNE

& GILLESPIE, 1976; STOKES, ARMSTRONG, MORELAND, 1988; STOKES, 1989).

A postura de flexão anterior da coluna para observar e medir a

gibosidade também é conhecida como teste de Adams e transformou-se na

posição padrão para detectar escoliose. Essa posição de flexão anterior de

tronco com o paciente em posição ortostática parece produzir a acentuação da

deformidade na superfície do tronco, que é associada a uma deformidade

vertebral subjacente em pacientes com escoliose. O aparente aumento da proeminência da deformidade na superfície do tronco durante a flexão anterior é a base do teste de avaliação, recomendado pela Sociedade de Pesquisas em escoliose e usado extensivamente por todo o mundo (DICKSON &

LEATHERMAN, 1988). CARR et al. (1991), acrescenta que a deformidade da caixa torácica causa uma elevação do lado da convexidade e depressão do lado da concavidade.

Segundo THULBOURNE & GILLESPIE (1976), na escoliose idiopática o mais importante componente é a gibosidade torácica, e ainda acrescenta que é a característica mais ressentida pelo paciente. Os autores usaram um método simples de mensurar a deformidade das costelas em escoliose idiopática através de um instrumento que consiste de uma série de faixas móveis, que acompanha um nível d’água.

CAILLIET (1977), usou um instrumento composto de três réguas para medir o lado côncavo e convexo da gibosidade na curva escoliótica e usou também um outro instrumento com uma agulha oscilante sobre uma bolha de ar que fornecia o ângulo da obliqüidade numa escala em graus. Segundo ele, há muitos métodos para medir objetivamente a deformidade de rotação da coluna escoliótica.

SURÓS (1977), também usou um hidrogoniômetro de Rippstein, que fornecia a medida em graus, assim como fez uso de uma medida mais simples, através de uma régua e um nível d’água, que fornecia em milímetros a quantidade de gibosidade.

DUVAL-BEAUPÈRE & LAMIREAU (1985), relataram que a altura da gibosidade está diretamente correlacionada com a velocidade de progressão da escoliose, e também com o ângulo de Cobb na posição supina. DUVAL- BEAUPÈRE (1992, 1996), usou um nível d’água para medir gibosidade em escoliose, na posição sentada com flexão anterior do tronco. Os resultados mostraram que 95% dos pacientes estudados que apresentavam ângulo de Cobb inicial em supino maior que 17° ou ortostático de 24° ou gibosidade maior que 11mm, mostravam uma escoliose progressiva. O mesmo autor em 1996, repetiu o experimento e declarou que nenhum prognóstico pode ser feito baseado nestes parâmetros citados anteriormente, mas se na primeira avaliação, estes excedem os valores limiares, o risco de piora é bem maior e a escoliose provavelmente progredirá.

BUNNELL & DELAWARE (1984); BUNNELL (1993), utilizaram o escoliômetro, que é um instrumento que é colocado na superfície do tronco e fornece o ângulo de inclinação torácica, ou seja, a medida da gibosidade em graus.

O escoliômetro, segundo MURRELL et al. (1993), tem sido proposto

como sendo um objeto simples e não invasivo para exame e acesso na

progressão da escoliose. O paciente permanece em flexão anterior e o

instrumento é colocado em sua região torácica, e o maior grau de rotação é

visualizado. Uma mensuração similar pode ser feita na região lombar.

NISSINEN et al. (1989), utilizaram um nível d’água e o escoliômetro em escolares para avaliar a assimetria do tronco e escoliose. O tamanho da gibosidade em milímetros e em graus era maior em garotas, e a maioria das crianças (61%) tinham gibosidade de 1-5mm; 20%, aproximadamente, tinham gibosidade de 6mm ou mais. Existiu uma correlação positiva entre o tamanho da gibosidade e o ângulo de rotação do tronco medido através do escoliômetro;

e houve uma discreta correlação entre o tamanho da gibosidade e o ângulo de Cobb.

PEARSALL, REID, HEDDEN (1992), realizaram uma pesquisa com 14 sujeitos com escoliose idiopática adolescente e utilizaram três métodos não invasivos para mensurar escoliose, através do contorno do tronco. Eles usaram o escoliômetro, um aparelho de contorno do tronco (back contour device) e a imagem fotográfica de Moiré e correlacionaram com o ângulo de Cobb de radiografias em ântero-posterior. A possível vantagem dessas medidas é que fornecem um registro quantitativo que pode ser usado para verificar a progressão ou regressão da curva escoliótica. Esse método teve como resultado que as correlações das medidas com o ângulo de Cobb na região torácica foram estatisticamente significantes para o escoliômetro, aparelho de contorno posterior e imagem fotográfica de Moiré. Entretanto, na região lombar as mesmas não foram identificadas. O estudo mostra ainda que, se existir um movimento associado entre a rotação axial e inclinação lateral na coluna escoliótica, as observações propostas parecem razoáveis, isto é, a severidade da inclinação lateral pode ser proporcional ao grau de rotação vertebral, conduzindo para a rotação do tronco e costelas dentro da região torácica.

Apesar dos resultados obtidos sugerirem que esses métodos não invasivos sejam indicadores razoáveis das condições escolióticas da coluna torácica e para diagnóstico clínico preciso do estado escoliótico de toda coluna, a investigação radiográfica ainda se faz necessária.

A flexão anterior é o melhor prognóstico para escoliose no adolescente em crescimento (NISSINEN et al., 1992). Esse autor concluiu que todas as crianças em que a escoliose idiopática progressiva se desenvolveu, tiveram uma assimetria visível na idade de 10 anos. Um número de fatores relatados com a assimetria de tronco, postura e crescimento, independentemente um do outro, predispõe ao desenvolvimento de uma manifestação clínica de escoliose.

SCUTT, DANGERFIELD, DORGAN (1996), sugerem que a adoção

de uma posição padronizada, a mensuração da deformidade na superfície

através de radiografia, permitirá consistência de julgamentos clínicos baseado

sobre estes parâmetros. Os autores investigaram 27 pacientes com escoliose

idiopática do adolescente e usaram o escoliômetro para medir o ângulo de

inclinação torácica em três posições: flexão anterior na posição ortostática e na

posição sentada e em decúbito ventral. Houve uma boa correlação do ângulo

de inclinação torácica quando medido na posição de decúbito ventral com as

medidas radiográficas de rotação vertebral e do ângulo de Cobb. Essa medida

em decúbito ventral era menos sujeita à mudanças de posição do paciente e mais confortável para o mesmo, particularmente se estivesse em período pós operatório. Quando em posição de flexão anterior na posição ortostática, a gibosidade era melhor observada, sendo importante por tornar aparente deformidades pequenas que serão mensuradas.

SOUCACOS et al. (1997), utilizaram o teste de Adams e um nível d’água para estudar a prevalência de escoliose em escolares. Após a mensuração com a régua e um nível d’água, as crianças que apresentavam gibosidade maior do que cinco milímetros eram encaminhadas para exame radiológico para confirmação da presença de escoliose. Das 4185 crianças avaliadas por radiografia, 1402 apresentavam assimetria no teste de Adams, mas radiologicamente não havia escoliose. A avaliação de escolares com escoliose usando um teste simples parece ser um efetivo meio para a precoce detecção e acompanhamento de escoliose e outras deformidades vertebrais.

Mensurações não invasivas seriadas do contorno da superfície do tronco, particularmente o tamanho da gibosidade, podem predizer a progressão da escoliose (THEOLOGIS et al., 1997) e a importância de intercalar essas medidas entre medidas radiológicas é realizada objetivando um bom parâmetro quantitativo de acompanhamento das escolioses sem expor os pacientes aos riscos decorrentes da radiação excessiva (NASH et al., 1979; ARDRAN et al., 1980; KOGUTT, WARREN, KALMAR, 1989).

EVOLUÇÃO

A importância em detectar precocemente a escoliose reside no fato de que o tratamento, mesmo nas escolioses leves, pode ser iniciado com o objetivo de, pelo menos observar a evolução do quadro ou indicar tratamentos não operatórios, embora estes nem sempre apresentem bons resultados. Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta (ROWE et al.,1997).

O diagnóstico precoce pode levar à revelação da escoliose precoce mínima, e o encaminhamento precoce ao tratamento, havendo menos necessidade da realização de uma cirurgia. Além disso, a descoberta da escoliose antes de ocorrer uma rotação significativa, resultará na prevenção de anormalidades estéticas significativas, dor e complicações cardiopulmonares (CAILLIET, 1977).

A evolução da escoliose na criança é possível enquanto houver

crescimento vertebral remanescente na coluna. Quando o crescimento for

completo, de acordo com o indicado pelas epífises “fechadas e fundidas”,

termina a assimetria do corpo vertebral, levando à escoliose estrutural. O

aumento da curvatura escoliótica no adulto é conseqüência de alterações no

disco intervertebral com um aumento na compressão no lado côncavo da

curvatura, o que geralmente ocorre em curvas com ângulo de Cobb maior que 50º (CAILLIET, 1977).

STOKES (1997), constatou que a causa da progressão da escoliose é primariamente biomecânica. De acordo com sua tese, a curvatura lateral altera a geometria muscular e vertebral e o padrão de ativação muscular, causando uma assimetria na força da musculatura vertebral. Seu estudo confirmou que a força mecânica influencia o crescimento e, portanto, a forma vertebral em crianças.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. AMENDT L E. Vality and realiability of the scoliometer. Phys Ther 1990; 70:

56-108.

2. APLEY, A. G. Manual de ortopedia e fraturas. Rio de Janeiro: Atheneu, 1989, p. 229-237.

3. ARDRAN, G. M. et al. Assessment of scoliosis in children: low dose radiographic technique. Britsh Journal of Radiology, v. 53, p. 146-147, 1980.

4. BASMAJIAN, J. V. Terapêutica por exercícios. 3.ed. São Paulo: Manole, 1987, p. 557-579.

5. BEALS, R. K. Nosologic and genetic aspects of scoliosis. Clinical Orthopaedics and Related Research, n. 93, p. 23, 1973.

6. BROOKS, H. L. et al. Scoliosis: a prospective epidemiological study. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 57-B, n. 7, p. 968-972, 1975.

7. BUNNELL, W. P. Spinal Deformity. Pediatric Clinics of North America, v. 33, n. 6, p. 1475-1487, 1986.

8. BUNNELL, W. P. Outcome of spinal screening. Spine, v. 8, n. 12, p. 1572- 1580, 1993.

9. BUNNELL, W. P., DELAWARE, W. An objective criterion for scoliosis screening. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 66-A, n. 9, p. 1381-1387, 1984.

10. BURWELL, R. G. et al. Standardised trunk asymetry scores: a study of back contour in healthy schoolchildren. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 65- B, n. 4, p. 452-463, 1983.

11. BYRD III, J. A. Current theories on the etiology of idiopathic scoliosis.

Clinical Orthopaedics and related Research, n. 229, p. 114-119, 1988.

12. CAILLIET, R. Escoliose: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole, 1977, p. 17-54.

13. CARMAN, D. L., BROWNE, R. H., BIRCH, J. G. Measurement of scoliosis and kyphosis radiographs. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 72-A, n. 3, p. 328-333, 1990.

14. CARR, A. J. et al. Correction of body height in scoliotic patients using ISIS scanning. Spine, v. 14, n. 2, p. 220-222, 1989.

15. CARR, A. J. et al. An analysis of normal back shape measured by ISIS scanning. Spine, v. 16, n. 6, p. 656-659, 1991.

16. CHAPCHAL, G., WAIGAND, D. Terapeutica ortopedica. Barcelona: Salvat, 1973, p. 350-384.

17. CICCHETTI, H. L.; SPARROW, S. A. Developing criteria for stablishing interrater reliability of specific items: applications to assement of adaptative behavior. American Journal of Mental Deficiency, v. 86, p. 127-137, 1981.

18. CLOSKEY, R. F. ; SCHULTZ, A. B. Rib cage deformities in scoliosis: spine morphology, rib cage stiffness, and tomography imaging. Journal of Ortophaedic Research, v. 11, n. 5, p. 730-737, 1993.

19. COILLARD, C.; RIVARD, C. H. Vertebral deformities and scoliosis.

European Spine Journal, v. 5, p. 91-100, 1996.

20. CRUICKSHANK, J. L., KOIKE, M. DICKSON, R. A. Curve patterns in idiopathic scoliosis: a clinical and radiographic study. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 71-B, n. 2, p. 259-263, 1989.

21. DEACON, P.; FLOOD, B. M.; DICKSON, R. A. Idiopathic scoliosis in three dimensions. A radiographic and morphometric analysis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 66-B, n. 4, p. 509-512, 1984.

22. DICKSON, R. A. Scoliosis in the community. British Medical Journal, v. 286, p. 615-618, 1983.

23. DICKSON, R. A., LEATHERMAN, K. D. The management of spinal deformities. London: Wright, 1988. p. 1-54.

24. DICKSON, R. A., Spinal surgery: science.LEATHERMAN, K. D. Spinal deformities. In: DICKSON, R. A 368-435, 1990..and pratice, London:

Butterworths, p

25. DRERUP, B. Principles of measurement of vertebral rotation from frontal

projections of the pedicles. Journal of Biomechanics, v. 17, p. 923-935, 1984.

26. DRERUP, B.; HIERHOLZER, E. Evaluation of frontal radiographs of escoliotic spines: Part I. Measurement of position and orientation of vertebrae and assessment of clinical shape parameters. Journal of Biomechanics, v. 25, n. 12, p. 1443-1450, 1992 a.

27. DRERUP, B.; HIERHOLZER, E. Evaluation of frontal radiographs of escoliotic spines: Part II. Relations between lateral deviation, lateral tilt and axial rotation of vertebrae. Journal of Biomechanics, v. 25, n. 11, p. 1357-1362, 1992 28. DUVAL-BEAUPÈRE, G. Rib hump and supine angle as prognostic factors for mild scoliosis. Spine, v. 17, n. 1, p. 103- 107,1992.

29. DUVAL-BEAUPÈRE, G. Threshold values for supine and standing Cobb angles and rib hump measurements: prognostic factors for scoliosis. European Spine Journal, v. 5, p. 79-84, 1996.

30. DUVAL-BEAUPÈRE, G., - Properties of the evolutivity (risk of°LAMIREAU, T. Scoliosis at less than 30 progression). Spine, v. 10, n. 5, p. 421-424, 1985.

31. FERREIRA, D. M. A., DEFINO, H. L. A. Estudo clínico da mensuração da gibosidade e suas correlações com as medidas radiológicas na escoliose idiopática. Ribeirão Preto, 1999. 76 p. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia)- Escola de Engenharia de São Carlos, Universidade de São Paulo.

32. FISCHINGER, B. A escoliose vista por um fisioterapeuta. Rio de Janeiro:

EDUCS, 1982, p. 34-43.

33. GOLDSTEIN, L. A., WAUGH, T. R. Classification and terminology of scoliosis. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1973, v. 93, p. 10-22.

34. GRUBB, S., LIBSCOMB, H. J. Diagnostic findings in painful adult scoliosis.

Spine, v. 17, n. 5, p. 518-527, 1991.

35. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1980, p. 172-174.

36. JEFFRIES, B. F. et al. Computadorized measurement and analysis of scoliosis. Pediatric Radiology, v. 134, p. 381-385, 1979.

37. KISNER, C., COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos. São Paulo: Manole, 1987, p. 529-537.

38. KOGUT, M. S.; WARREN, F. H.; KALMAR, J. A. Low dose imaging of

scoliosis : use of a computed radigraphic imaging system. Pediatric Radiology,

v. 20, p. 85-86, 1989.

39. KOROVESSIS, P. G.; STAMATAKIS, M. V. Prediction of scoliotic Cobb angle with the use of the scoliometer. Spine, v. 21, n. 14, p. 1661-1666, 1996.

40. MELZACK, R. The short form Mc Gill pain questionnaire. Pain, v. 30, n. 2, p.

191-197, 1987.

41. MIOR, S. A. et al. A comparison of radiographic and eletrigoniometric angles in adolescent idiophatic scoliosis. Spine, v. 21, n. 13, p. 1549-1555, 1996.

42. MORRISSY, R. T. et al. Measurement of the Cobb angle on the radiographs of patients who have scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 72-A, n. 3, p. 320-327, 1990.

43. MURRELL, G. A. C. et al. An assessment of the reliabilit of the scoliometer.

Spine, v. 18, n. 6, p. 709-712, 1993.

44. NASH, C. L. et al. Risks of the exposure to x-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis. The Journal of Bone Joint Surgery, v. 61-A, n.

3, p. 371-374, 1979.

45. NISSINEN, M. et al. Trunk asymmetry and scoliosis. Acta Paediatric Scandinavic, n. 78, p. 747-753, 1989.

46. NISSINEN, M. et al. Trunk assimetry, posture, growth, and risk of scoliosis : a three-year follow-up of finnish prepuberal school children. Spine, v. 18, n. 1, p.

8-13, 1992.

47. PEARSALL, D. J., REID, J. G., HEDDEN, D. M. Comparison of three noninvasive methods for measuring scoliosis. Physical Therapy, v. 72, n. 9, p.

648/35-657/44, 1992.

48. PITZEN, P.; ROSSLER, H. Manual de ortopedia. São Paulo: Atheneu, 1981, p. 200-214.

49. RAMIREZ, N., JOHNSTON, C. E., BROWNE, R. H. The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 79-A, n. 3, p. 364-368, 1997.

50. ROWE, D. E. et al. A meta analysis of back pain in children who have idiopathic scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 79-A, n. 5, p.

664-674, 1997.

51. SCUTT, N. D., DANGERFIELD, P. H., DORGAN, J. C. The relationship between surface and radiological deformity in adolescent idiopathic scoliosis:

effect of change in body position. European Spine Journal, v. 5, p. 85-90, 1996.

52. SHEA, K. G. et al. A comparison of manual versus computer-assisted

radiographic measurement: intraobserver measurement variability for Cobb angles. Spine, v. 23, n. 5, p. 551-555, 1998.

53. SKALLI, W.; LAVASTE, F.; DESCRIMES, J-L. Quantification of three- dimensional vertebral rotations in scoliosis: What are the three values? Spine, v. 20, n. 5, p. 546-553, 1995.

54. SMITH, R. M. ; DICKSON, R. A. Experimental strutural scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 69-B, n. 4, p. 576-581, 1987.

55. SMITH, T. J. ; FERNIE, G. R. Functional biomechanics of the spine. Spine, v. 16, n. 10, p. 1197-1203, 1991.

56. SOUCACOS, P. N. et al. School-screening for scoliosis: a prospective epidemiological study in northwestern and central Greece. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 79-A, n. 10, p. 1498-1503, 1997.

57. STOKES, I. A. F. Axial rotation component of thoracic scoliosis. Journal of Orthopaedic Research, v. 7, n. 5, p. 702-708, 1989.

58. STOKES, I. A. F. Analysis of symmetry of vertebral body loading consequent to lateral spinal curvature. Spine, v. 22, n. 21, p. 2495-2503, 1997.

59. STOKES, I. A. F., ARMSTRONG, J. G., MORELAND, M. S. Spinal deformity and back surface asymetry idiopathic scoliosis. Journal of Orthopaedic Research, v. 6, n. 1, p. 129-137, 1988.

60. STOKES, I. A. F. & MORELAND, M. S. Measurement of the shape of the surface of the back in patients with scoliosis. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 69-A, n. 2, p.203-211, 1987.

61. SURÓS, J. Semiologia médica y tecnica exploratoria. Barcelona: Salvat, 1977, p. 949-968.

62. THEOLOGIS, T. N. et al. Early detection of progression in adolescent idiopathic scoliosis by measurement of changes in back shape with the integrated shape imaging system scanner. Spine, v. 22, n. 11, p. 1223-1228, 1997.

63. THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. São Paulo:

Livraria Santos, 1994, p. 98-105.

64. THULBOURNE, T., GILLESPIE. R. The hib hump in idiopathic scoliosis:

measurement, analysis and response to treatment. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 58-B, n. 1, p. 64-71, 1976.

65. TURNER-SMITH, A. R. et al. A method for analysis of back shape in

scoliosis. Biomechanics, v. 21, n. 6, p. 497-509, 1988.

66. WEINSTEIN, S. L., ZAVALA, D. C., PONSETI, I. V. Idiopathic scoliosis:

long-term follow-up and prognosis in untreated patients. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 63-A, n. 5, p. 702-712, 1981.

67. WEISS, H. R. Measurement of vertebral rotation: Perdriolle versus Raimondi. European Spine Journal, n. 4, p. 34-38, 1995.

68. WRIGHT, M.; FEINSTEIN, .A. Improving the realiability of ortophaedic

measurements. The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 74-B, n. 2, p. 287-

291, 1992.