Estado nutricional e sarcopenia no doente com infeção VIH/SIDA Nutritional status and sarcopenia in patients with HIV infection/AIDS
Catarina Raquel Santos Barros Orientada por: Dr. Fernando Pichel
MONOGRAFIA
1.º Ciclo em Ciências da Nutrição
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2019
Resumo
A infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) é uma doença infeciosa cuja incidência tem vindo a diminuir, no entanto é ainda responsável por uma elevada carga de doenças a nível global. O seu estado mais avançado corresponde à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).
O aparecimento da terapia antirretroviral revolucionou a doença, diminuindo a incidência de complicações agudas potencialmente fatais relacionadas com o vírus e aumentando a esperança de vida destes doentes. Os doentes são agora confrontados com o aparecimento de uma série de co morbilidades típicas do envelhecimento, tornando a infeção numa doença crónica.
A desnutrição é um problema frequente nas pessoas infetadas pelo vírus. A sua etiologia é multifatorial, sendo principalmente desencadeada pela ingestão alimentar desadequada, alterações das necessidades energéticas, disfunções gastrointestinais e por efeitos colaterais dos fármacos. Uma perda de peso severa pode acarretar a síndrome de wasting, uma condição de desnutrição avançada que define a SIDA.
O envelhecimento precoce, as multimorbilidades e o mau estado nutricional característicos da infeção pelo VIH, torna os doentes mais suscetíveis ao desenvolvimento de sarcopenia, uma síndrome geriátrica mais prevalente nos indivíduos seropositivos do que na população em geral, contribuindo para o aumento da sua morbimortalidade.
O estado nutricional pode influenciar o curso natural da doença. Deste modo, a avaliação e a intervenção nutricionais devem iniciar-se precocemente, de modo a prevenir ou a reverter possíveis complicações.
Abstract
Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection is an infectious disease whose incidence has been declining, yet it is still responsible for a high global burden of disease. Its most advanced state corresponds to Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).
The emergence of antiretroviral therapy has revolutionized the disease, reducing the incidence of potentially fatal virus-related acute complications and increasing the life expectancy of these patients. Patients are now confronted with the onset of a number of aging related comorbidities, turning the infection into a chronic disease.
Malnutrition is a frequent problem in HIV-infected individuals. Its etiology is multifactorial, being mainly triggered by inadequate food intake, changes in energy requirements, gastrointestinal dysfunctions and drugs’ side effects. Severe weight loss can lead to wasting syndrome, an advanced malnutrition condition that defines AIDS.
The early aging, the multimorbidities, and the poor nutritional status characteristic of HIV infection make patients more susceptible to the development of sarcopenia, a geriatric syndrome more prevalent in HIV-positive individuals than in the general population, contributing to the increase of their morbidity and mortality.
Nutritional status can influence the natural course of the disease. Thus, nutritional assessment and intervention must begin early in order to prevent or reverse possible complications.
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos
CDC – Centers for Disease Control and Prevention GER – Gasto Energético de Repouso
HAART – Terapia Antirretroviral Altamente Ativa IO – Infeção Oportunista
OMS – Organização Mundial de Saúde
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida TARV – Terapia Antirretroviral
VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana
Sumário
Resumo ... i
Abstract ... ii
Lista de abreviaturas, siglas e acrónimos ... iii
Introdução ... 1
Metodologia ... 2
Infeção VIH/SIDA ... 2
Terapia Antirretroviral ... 5
Estado nutricional ... 6
Etiologia da desnutrição na infeção VIH/SIDA ... 7
Síndrome de wasting ... 9
Sarcopenia ... 10
Avaliação do estado nutricional ... 12
Recomendações nutricionais ... 13 Conclusão ... 15 Referências ... 16 Anexos ... 20 Anexo 1 ... 21 Anexo 2 ... 22 Anexo 3 ... 24
Introdução
Os primeiros relatos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) foram documentados em 1981, nos Estados Unidos, quando foram notificados 5 casos de pneumonia por Pneumocystis carninii. Em 1983, foi identificado o Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), o agente etiológico da síndrome.(1)
Desde o início da epidemia, o número de pessoas a viverem com VIH tem vindo a aumentar, estimando-se 36,9 milhões de infetados em 2017, mais 14% do que em 2010, sendo 25,7 milhões africanos e apenas 2,3 milhões europeus. O número de novos infetados por ano tem vindo a diminuir desde finais da década de 90, estimando-se 2,8 milhões de novos portadores em 2000, evoluindo para 1,8 milhões em 2017.(2) Atualmente, o VIH/SIDA permanece uma doença infeciosa
preocupante, responsável por uma elevada carga de doenças, especialmente na África subsaariana. Portugal é o segundo país europeu onde a SIDA mais mata, verificando-se, no ano de 2017, uma taxa de 10,4 novos casos de infeção por VIH por cada 100 mil habitantes.(3)
Perante a infeção pelo VIH, os doentes requerem tratamento farmacológico vitalício.(4) A descoberta da terapia antirretroviral (TARV) e o seu uso no tratamento
do VIH é considerada uma das maiores conquistas da medicina moderna, tendo permitido um aumento da esperança média de vida dos indivíduos infetados nos países desenvolvidos.(5) Por outro lado, paralelamente ao crescente acesso à
TARV, aumentou a prevalência de co morbilidades associadas à infeção características do envelhecimento. Deste modo, a infeção passou a ser vista como uma doença crónica, que confere aos doentes um envelhecimento precoce.(6, 7)
A desnutrição e a sarcopenia, são duas condições que parecem estar associadas ao envelhecimento(8, 9), sendo que a sua prevalência e relação com a
infeção pelo VIH tem vindo a ser estudada nos últimos anos.
Esta monografia tem o objetivo de relacionar as implicações da infeção por VIH com estado nutricional e com o desenvolvimento de sarcopenia nestes doentes, analisar a prevalência desta condição nesta população e ainda rever as recomendações nutricionais existentes.
Metodologia
Para o desenvolvimento da presente monografia foram utilizados os motores de busca Pubmed, Scopus e Google Scholar nos quais foram pesquisados os termos “nutrition”, “HIV”, “AIDS”, “sarcopenia”, “nutritional status” e “malnutrition” quer isolados, quer combinados. Após leitura dos resumos dos estudos, foram selecionados os mais relevantes para o tema. Além disso, foi também utilizada a bibliografia mais pertinente dos artigos previamente selecionados.
Infeção VIH/SIDA
O VIH dissemina-se através do sangue, sémen, fluido pré-ejaculatório, muco anal, muco vaginal ou leite materno, anexando-se aos recetores das células CD4+. Após a entrada nas células, converte o seu ARN em ADN através da enzima transcriptase reversa, incorporando o genoma do hospedeiro. Forma-se assim um provírus que rapidamente se replica, difunde-se na corrente sanguínea e produz partículas virais, afetando os linfócitos T CD4+ e os macrófagos.
Mesmo indivíduos assintomáticos e imunocompetentes, produzem mais de 1010 partículas virais por dia, partículas essas que têm uma semivida inferior a 6
produção de até 99% dos vírus detetáveis, têm uma semivida de cerca de 2 dias, o que torna este processo extremamente dinâmico, com milhões de vírus e de células a serem produzidos e destruídos diariamente. O resultado é uma progressiva deterioração do sistema imunológico, que se torna ineficaz e deixa o organismo altamente suscetível a infeções oportunistas (IO) que seriam inofensivas na ausência do vírus.(4, 10)
A severidade da imunossupressão pode ser determinada através da contagem das células CD4+ no sangue (Anexo 1), sendo que menores valores indicam um maior dano do sistema imunológico e uma maior suscetibilidade a IO.(11, 12) O prognóstico da doença pode ainda ser aferido através da carga viral, que
estima o número de partículas virais ou cópias por mililitro de sangue e reflete a extensão da replicação do vírus no sangue. Uma elevada carga viral é sugestiva de uma rápida replicação (resultando numa drástica destruição dos linfócitos T, e numa baixa contagem de células CD4), enquanto que uma carga viral diminuída se correlaciona com uma menor taxa de progressão da doença.(4, 12)
Após a exposição ao VIH inicia-se um período denominado de “Infeção Primária” que pode durar até 3 meses, durante os quais se dá a seroconversão e os anticorpos VIH tornam-se detetáveis. Nas primeiras semanas da infeção decorrem sintomas moderados a severos, como febre, glândulas inchadas, erupções cutâneas, dor de garganta, fadiga e dor de cabeça.
Após o estabelecimento da doença, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), esta pode ser classificada em 4 estádios clínicos, de acordo com os sintomas manifestados.(13) (Anexo 2)
− Estádio clínico 2 – Moderadamente sintomático: Neste estádio, apesar da elevada destruição de células do sistema imunitário, este continua a combater o vírus, podendo não haver sintomas significativos da doença. Podem, no entanto, ocorrer alguns sintomas como a moderada perda de peso involuntária (<10%). − Estádio clínico 3 – Sintomático: O sistema imunitário já se encontra gravemente
debilitado, podendo surgir sintomas como severa perda de peso involuntária (>10%), diarreia crónica, febre persistente e infeções bacterianas severas, como pneumonia e a tuberculose pulmonar.
− Estádio clínico 4 – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA): Este estádio corresponde à fase final da infeção pelo VIH (quando não é tratada) em que o sistema imunológico se apresenta severamente debilitado para combater infeções, tornando o hospedeiro vulnerável a IO. Ocorrem assim um conjunto de sintomas e doenças características como a síndrome de wasting, infeções fúngicas, virais e bacterianas (como tuberculose, candidíase esofágica, citomegalovírus, pneumonia, etc.) e neoplasias relacionadas com o VIH, como sarcoma de Kaposi e linfoma.
A progressão da infeção para SIDA é principalmente determinada por uma baixa contagem de linfócitos CD4, estando também relacionada com o resultado dos CD4 nadir – o valor mais baixo de sempre de linfócitos CD4. Além disso, idades mais avançadas na altura da seroconversão estão associadas a uma mais rápida progressão para SIDA. Se nenhum tratamento for feito, aproximadamente 4% dos pacientes desenvolvem SIDA após 3 anos de infeção e 50% após 10 anos. (10, 14)
Com base nas características genéticas e diferenças nos antigénios virais, o VIH é classificado nos tipos 1 e 2. Geograficamente, o VIH-1 é encontrado em todo o mundo, enquanto que o VIH-2 está principalmente restrito à África Ocidental e às
comunidades europeias com ligações socioeconómicas a esse território, como Portugal. O VIH-2 é caracterizado por uma menor capacidade de transmissão e menor probabilidade de progressão para a SIDA em comparação com o VIH-1. Em comum têm os mesmos modos de transmissão, vias de replicação intracelular e consequências clínicas. Os dois vírus podem coexistir no mesmo indivíduo, originando uma infeção dupla, já que uma infeção pelo VIH-1 não confere imunidade à infeção pelo VIH-2 e vice-versa. (15, 16)
Terapia Antirretroviral
Não existe cura para o VIH, logo os pacientes infetados necessitam de receber tratamento durante toda a vida. Existem quatro principais categorias de medicamentos utilizados na gestão do VIH, sendo a terapia antirretroviral (TARV) a mais frequentemente utilizada. Estes fármacos visam reduzir a carga viral do hospedeiro para níveis indetetáveis, de modo a inibir a replicação do vírus e limitar a lesão do sistema imunológico, evitando a progressão da doença.(4)
No período de introdução da TARV (1996–2005), a esperança média de vida dos doentes VIH+ era aproximadamente dois terços da esperança média de vida da população em geral.(17) Porém, o aparecimento da terapêutica revolucionou a
doença e, atualmente, pacientes devidamente medicados podem alcançar uma idade muito semelhante à da população em geral.(17, 18) Paralelamente ao crescente
acesso à TARV, aumentou a prevalência de co morbilidades associadas à infeção, como as doenças cardiovasculares, osteoporose, doenças renais, doença pulmonar obstrutiva crónica e comprometimento cognitivo e da mobilidade.(6) As
complicações relacionadas com a SIDA deixaram de ser a principal ameaça, dando lugar a um novo conjunto de co morbilidades associadas ao vírus, o que fez com que a infeção pelo VIH passasse a ser vista como uma doença crónica.(18)
Existem 6 diferentes classes de TARV, definidas de acordo com seu mecanismo de ação: inibidores nucleosídeos e nucleotídeos da transcriptase reversa, inibidores não-nucleosídeos da transcriptase reversa, inibidores das protéases, inibidores de fusão, antagonistas CCR5 e inibidores da integrasse.(19) A
combinações de 3 fármacos sinérgicos de 2 classes diferentes é conhecida como terapia antirretroviral altamente ativa (HAART).(20) O uso desta terapia melhorou
drasticamente a morbilidade e mortalidade em pacientes com VIH/SIDA.(21)
Assim como acontece com muitos fármacos, a TARV pode ter algumas interações fármaco-nutriente. Alguns alimentos interferem na eficácia de determinados fármacos, ao afetarem a sua absorção, metabolismo, distribuição ou excreção.(22) O álcool, por exemplo, pode aumentar os níveis séricos de certos
fármacos e, consequentemente, a sua toxicidade.(10) O sumo de toranja e os
inibidores das proteases competem pelas enzimas do citocromo P450, logo, se tomados em conjunto, podem originar um aumento ou diminuição dos níveis sanguíneos do fármaco.(19)
Além disso, a TARV apresenta alguns efeitos colaterais.(12) A exposição
prolongada a estes fármacos tem sido associada a alterações metabólicas, como a redistribuição da gordura corporal, ou lipodistrofia (caracterizada por lipoatrofia periférica e acumulação de gordura central), resistência à insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemia e ainda distúrbios gastrointestinais como diarreias, náuseas ou vómitos. Mesmo toxicidades ligeiras podem resultar numa grande carga de doenças quando os fármacos são usados ao longo de várias décadas.(23, 24)
Estado nutricional
Desde o início da epidemia do VIH constatou-se que a perda ponderal e desnutrição severa estavam frequentemente associados à infeção.(25, 26) Nesse
período, a diminuição do peso e a depleção muscular eram características de identificação únicas da doença.(27)
A desnutrição corresponde a um aporte de macro e/ou micronutrientes continuadamente abaixo das necessidades nutricionais mínimas, originando alterações na composição corporal e diminuição da função.(28) O efeito do vírus no
estado nutricional começa cedo no curso da doença, mesmo antes do doente ter conhecimento da infeção.(29)
A nutrição relaciona-se muito intimamente com a imunidade. De tal modo que o estado nutricional de um doente VIH+ representa um papel importante na manutenção do seu sistema imunitário.(30) De facto, a desnutrição
proteico-energética é a causa mais comum de imunodeficiência a nível global.(20) Um estado
de desnutrição leva a uma menor produção e função de células T (proporcional à gravidade da hipoproteinemia), originando assim um estado de imunodepressão, tornando estes doentes mais suscetíveis a IO e reduzindo a eficácia dos fármacos. Por sua vez, a ocorrência de múltiplas infeções oportunistas conduz à depleção nutricional, através do seu impacto no consumo, digestão, absorção, e utilização dos nutrientes, tornando-se esta situação num ciclo vicioso.(20, 31, 32)
Etiologia da desnutrição na infeção VIH/SIDA
A etiologia da desnutrição associada ao VIH/SIDA é multifatorial, existindo vários fatores que atuam isolada ou simultaneamente ao longo da infeção.(32, 33)
A ingestão alimentar desadequada é um dos principais fatores que contribui para a desnutrição nestes doentes, podendo estar associada a motivos biológicos ou socioeconómicos.(12) Muitos indivíduos seropositivos pertencem a baixas
classes sociais, tendo de lidar com a insegurança alimentar.(24) De facto, um estudo
recomendadas, numa determinada população, resultou em grande parte de fatores socioeconómicos, e não clínicos.(34) A par disso, como consequência da própria
doença e da terapêutica farmacológica, é comum observar-se anorexia, náuseas e vómitos frequentes o que limita o aporte alimentar e a disponibilidade de nutrientes.(29) A baixa ingestão alimentar é mais provável de acontecer num estado
avançado da doença ou em populações em risco de terem uma ingestão deficiente, como idosos, crianças, consumidores de droga e doentes com défices cognitivos.(31)
Outro fator que pode contribuir para a desnutrição são as alterações das necessidades energéticas.(33) Os indivíduos seropositivos sofrem geralmente um
aumento no metabolismo basal quando comparados com indivíduos saudáveis, situação exacerbada na presença de IO.(35) Em adultos VIH+ assintomáticos, as
necessidades energéticas para manter o peso corporal aumentam cerca de 10%, e numa fase sintomática do VIH e, posteriormente, na SIDA, entre 20% a 30%.(36)
Dois dos fatores que podem contribuir para as alterações do metabolismo são a carga viral e o uso de HAART. Num estudo com dados da coorte “Nutrition for Healthy Living”, de Shevitz et al. (1999), foi observado um aumento do gasto energético de repouso (GER) de 21 kcal/dia por cada log10 cópias/ml acrescido na carga viral e de 81 kcal/dia quando utilizada HAART. Estes resultados sugerem que a carga viral e o uso de HAART estão positivamente associados ao GER, podendo estes dois fatores contribuir para o défice energético nestes doentes.(37)
As disfunções gastro intestinais, incluindo alterações morfológicas e funcionais dos tecidos, são também uma condição da doença que se relaciona com a desnutrição, uma vez que originam perdas nutricionais e consequentemente défices energéticos.(32, 33) Para além dos efeitos colaterais da terapêutica, as
infeções, desequilíbrios imunológicos, alterações hormonais ou o próprio VIH podem ser causa destas disfunções.(24) A má absorção intestinal é uma
complicação frequente na doença, refletindo-se em cerca de 48% dos doentes. Já a diarreia ocorre em cerca de 39% dos casos.(38)
Os fármacos utilizados do decurso da doença, tanto antirretrovirais como de profilaxia, são fundamentais para os doentes VIH+, no entanto têm um peso significativo no impacto nutricional dos seus utilizadores, pois contribuem para o agravamento dos fatores já mencionados.(12) É sabido que certos fármacos têm
como efeito secundário alterações na utilização dos nutrientes pelo organismo, por afetarem a sua absorção, metabolismo, distribuição ou excreção.(22) Além disso,
têm também como efeitos colaterais a diarreia, perda de apetite, anorexia, náuseas, e vómitos, efeitos que podem exacerbar os problemas nutricionais.(12, 22, 33)
Síndrome de wasting
A existência dos fatores anteriormente referidos em doentes seropositivos, culmina frequentemente na perda de peso e em wasting.(29) A síndrome de wasting
é um problema grave entre as pessoas infetadas pelo VIH, podendo ocorrer como resultado da própria infeção, mas estando também frequentemente associada a IO e a cancros relacionados.(39) Quando diagnosticada, considera-se que o doente se
encontra no estádio de SIDA.(13) Esta síndrome é definida pela Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) como a perda de peso corporal involuntária superior
a 10%, com diarreia crónica, febre e/ou fraqueza por mais de 30 dias, na ausência de outra doença ou condição além do VIH, que explique o quadro.(40) A maioria dos
pacientes com doença avançada sofre eventualmente de algum grau de wasting.(39)
Na era pré-TARV, a perda de peso e/ou a síndrome de wasting eram a condição identificadora de SIDA mais frequente. Na década de 90, cerca de 18%
dos novos diagnósticos de SIDA contavam com a presença da síndrome.(41) Com
o aparecimento da terapêutica a frequência das condições que definem a SIDA diminuiu e foi assumido que o problema da perda de peso nesta população também se atenuaria.(42) Dados do CDC sugerem que a incidência de novos casos de
wasting diminuiu proporcionalmente às IO.(43) No entanto, estudos que abordam
esta questão demonstram que a síndrome continua a ser uma complicação de relevância, mesmo em populações com amplo acesso a HAART.(42)
Por exemplo, dados publicados da coorte “Nutrition for Healthy Living” por Wanke et al. (2000), revelam que de 466 participantes seguidos longitudinalmente, 18% perdeu mais de 10% do peso corporal desde a consulta inicial, 21% teve uma perda de peso corporal superior a 5% que foi mantida por 6 meses, 8% tinha um IMC <20 kg/m2 e 33,5% admitia pelo menos 1 destes critérios. A maioria dos
pacientes com wasting neste estudo recebia HAART.(44)
Sarcopenia
Como supracitado, a infeção pelo VIH está associada a uma maior e mais precoce incidência de várias condições que ocorrem tipicamente com o envelhecimento.(45) Consequentemente, é observada uma maior incidência de
multimorbilidades e de polifarmacoterapia nos doentes VIH+, mais cedo do que seria esperado na população em geral.(46) Estas observações levaram ao
surgimento do novo conceito de envelhecimento acentuado ou acelerado no léxico do VIH.(47) Uma das evidências deste processo de envelhecimento é o
aparecimento de síndromes geriátricas, como a sarcopenia, uma síndrome muito prevalente nas populações mais idosas. Estas síndromes geriátricas estão associadas ao aumento da morbilidade e da mortalidade e podem ser difíceis de reverter, portanto o seu reconhecimento e prevenção precoces são fundamentais.(7)
O European Working Group on Sarcopenia in Older People define a sarcopenia como uma síndrome caracterizada por uma progressiva e generalizada perda de força e de massa muscular, acompanhada de um risco acrescido de consequências como a incapacidade física, má qualidade de vida e morte.(8) Assim,
a sarcopenia consiste no simultâneo declínio da quantidade e da qualidade da massa muscular e, portanto, para o seu diagnóstico devem ser utilizados tanto o défice de massa muscular como o défice de função muscular (força e performance).(9) A sarcopenia pode ser classificada como primária ou secundária,
de acordo com a sua etiologia (Anexo 3). É considerada primária quando apenas resulta do envelhecimento e secundária quando está associada a outras causas como inatividade física, doenças e maus estados nutricionais.(8)
Os mecanismos de desenvolvimento das síndromes geriátricas nos doentes medicados com TARV são multifatoriais, mas parecem ser em grande parte causados pela ativação imunitária crónica e pela inflamação persistente.(48) Para
além destas complicações relacionadas com o VIH, outros fatores que também afetam a população em geral podem contribuir para a sarcopenia, como o envelhecimento, ingestão alimentar insuficiente, sedentarismo, alterações endócrinas e doenças crónicas.(8)
A ingestão alimentar reduzida resulta numa compensatória perda de proteína corporal, que é preferencialmente catabolizada através da massa muscular, a maior reserva proteica do corpo.(49) Simultaneamente, pode ocorrer
diminuição da síntese proteica muscular na presença de desnutrição.(50) Uma vez
que a proteína corporal se correlaciona positivamente com a função muscular, as perdas de massa magra resultam invariavelmente em força muscular diminuída e fraqueza.(50, 51) Assim, num doente VIH+ com ingestão alimentar reduzida e/ou
desnutrido verifica-se uma maior propensão ao desenvolvimento de sarcopenia. De facto, foi verificado, através de um estudo observacional com dados de uma coorte com 941 doentes seropositivos de Masi et al. (2018), que a baixa ingestão diária de proteína é um preditor independente da sarcopenia.(52)
A presença de sarcopenia na infeção pelo VIH tem vindo a ser estudada nos últimos anos. Echeverria et al. (2018), através de uma coorte realizada em indivíduos infetados pelo VIH-1 (n=860), determinaram uma elevada prevalência (25,7%) de sarcopenia naquela população. Nesse mesmo estudo, foram determinados como fatores de risco para a da síndrome a maior duração da infeção e ser do sexo feminino. De facto, quando a presença de sarcopenia foi contabilizada de acordo com o sexo e a idade, verificou-se que a sua prevalência nas mulheres com idade superior a 50 anos era muito superior relativamente aos homens da mesma idade (43% vs 8,8%). Estes dados alertam para a vulnerabilidade destes doentes ao desenvolvimento da síndrome, especialmente no caso de mulheres no período pós-menopausa.(53)
Já um estudo de Pinto Neto et al. (2016) (n=93), demonstrou que doentes VIH+, com 59 ± 7 anos, têm um risco de desenvolver sarcopenia aproximadamente 5 vezes maior comparativamente a indivíduos saudáveis 10 anos mais velhos.(54)
Avaliação do estado nutricional
De acordo com as guidelines da American Dietetic Association a avaliação nutricional deve realizar-se o mais precocemente possível após o diagnóstico de VIH. Uma avaliação nutricional completa deve seguir o formato “ABCD”, incluindo parâmetros antropométricos, bioquímicos, clínicos e dietéticos.(24)
Relativamente à antropometria, a monitorização do peso corporal e o cálculo do Índice de Massa Corporal são fundamentais na identificação de wasting e até
mesmo de pequenas perdas ponderais. No entanto, o peso poderá nem sempre ser um bom indicador das alterações corporais, uma vez que o detrimento de massa magra e a acumulação de massa gorda, características da doença, podem não se refletir de imediato no peso corporal.(55) Assim, a medição de pregas
cutâneas e perímetros constituem uma alternativa importante na avaliação antropométrica, bem como a avaliação da composição corporal, por exemplo, através de bioimpedância elétrica.(56)
Nos parâmetros bioquímicos é importante incluir proteínas séricas, lípidos e micronutrientes.(24) A albumina, pré-albumina, hemoglobina, hematócrito,
creatinina, ureia, transferrina, glicose, vitamina B12, proteína C-reativa, entre outros, são indicadores de complicações e do prognóstico da doença.(57) No
entanto, deve ter-se em consideração que o estado inflamatório pode ser responsável por alterações dos níveis de determinados nutrientes, como o ferro, sendo que a sua depleção poderá não refletir um verdadeiro défice nutricional.(24)
Os parâmetros clínicos são constituídos pelo exame físico e pela história clínica. Esta última deve incluir antecedentes pessoais, terapia medicamentosa instituída e presença de IO e co morbilidades com implicações nutricionais.(24)
Por fim deve ser feita uma avaliação qualitativa e quantitativa da ingestão alimentar, identificando possíveis fatores que interferem na ingestão alimentar.(24)
Recomendações nutricionais
A nutrição desempenha um papel essencial na melhoria da saúde e qualidade de vida das pessoas que vivem com o VIH. Os efeitos negativos da desnutrição são muitas vezes evitáveis mas difíceis de reverter e é comum iniciarem-se precocemente na infeção pelo VIH, devendo a intervenção nutricional começar logo após o diagnóstico.(24) No caso da sarcopenia, dada a sua a relevante
associação com a nutrição, é esperado que o seu surgimento seja minimizado através da adesão a uma alimentação adequada.(58)
A pesquisa de literatura relativa a recomendações nutricionais em doentes com infeção VIH/SIDA sarcopénicos mostrou-se escassa. Deste modo, as diretrizes que se seguem baseiam-se isoladamente numa ou noutra patologia.
Os doentes VIH+ necessitam de uma dieta que satisfaça as suas necessidades nutricionais acrescidas.(29) Nesse sentido, com o relatório Nutrient
requirements for people living with HIV/AIDS, a OMS estabeleceu algumas
recomendações.(36)
De acordo a evidência atual, as necessidades energéticas dos doentes VIH+ dependem do seu estado clínico. Assim, a OMS recomenda um aumento no consumo de energia de 10% para crianças e adultos assintomáticos, 20 a 30% para adultos sintomáticos ou com SIDA e 50 a 100% para crianças que sofram de perda de peso, relativamente às recomendações para indivíduos saudáveis, do mesmo sexo e faixa etária.(36) Relativamente às necessidades proteicas, segundo a OMS,
não existe evidência que justifique o aumento da ingestão proteica na infeção por VIH, devendo os indivíduos seropositivos seguir as recomendações para a população em geral de 10 a 15% das necessidades energéticas totais.(36)
No que diz respeito à sarcopenia, as recomendações nutricionais baseadas numa revisão sistemática de Morley et al. (2010) sugerem que a suplementação energética e proteica pode ser útil na prevenção e reversão da sarcopenia.(59) As
necessidades energéticas são muito individuais, dependendo de vários fatores, sendo que a sua suplementação deve ser avaliada em cada caso. Relativamente à proteína, é recomendado o consumo de 1 a 1,5 g/kg/dia. Além disso, sugere-se a adição à dieta de uma mistura de aminoácidos enriquecida em leucina, uma vez
que este aminoácido, aparenta ter efeitos anabólicos a nível muscular. É ainda recomendada a monitorização dos níveis séricos de vitamina D e a sua suplementação, de modo a manter a sua concentração acima de 100 nmol/L.(59)
Conclusão
A nutrição desempenha um papel fundamental na infeção pelo VIH/SIDA, devendo o acompanhamento nutricional destes doentes iniciar-se precocemente.
A manutenção de um bom estado nutricional tem o potencial de abrandar significativamente a progressão da doença, diminuir a sua severidade, melhorar a esperança e qualidade de vida dos doentes e prevenir complicações como a síndrome de wasting e a sarcopenia.
A sarcopenia é uma condição que parece ser mais prevalente nos doentes VIH+ do que na população em geral, devendo os profissionais de saúde estar alerta para o seu desenvolvimento e para a existência dos seus fatores etiológicos, principalmente nos grupos de maior risco.
As necessidades nutricionais destes doentes estão condicionadas por vários fatores, dependendo em grande parte da severidade da infeção. Embora ainda não existam recomendações nutricionais específicas para os doentes com infeção VIH/SIDA e sarcopénicos, parece vantajoso que estes sigam uma alimentação reforçada em energia e em proteína. Deste modo, o Nutricionista tem um papel preponderante na gestão desta doença, realizando a avaliação nutricional e prescrevendo a terapia nutricional adequada a cada caso.
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Anexo 1
Relação entre contagem de CD4 e severidade da imunossupressão
Nível da imunossupressão Contagem de células CD4 Imunossupressão não significativa > 500/mm3
Imunossupressão moderada 350 – 499/mm3
Imunossupressão avançada 200 – 349/mm3
Imunossupressão severa < 200/mm3
Quadro 1. Relação entre contagem de CD4 e severidade da imunossupressão de acordo com a Organização Mundial de Saúde (Adaptado de: World Health Organization. Interim WHO clinical staging of HVI/AIDS and HIV/AIDS case definitions for surveillance: African Region. [internet]. Geneva; 2005. Disponível em: https://www.who.int/hiv/pub/guidelines/casedefinitions/en/)
Anexo 2
Classificação da infeção pelo VIH por estádios clínicos em adultos e adolescentes
Estádio Características
Estádio clínico 1
− Assintomático
− Linfadenopatia generalizada persistente
Estádio clínico 2
− Perda de peso involuntária moderada (<10% do peso corporal) − Infeções do trato respiratório recorrentes, sinusite, amigdalite, otite
média e faringite − Herpes zoster − Quelite angular
− Ulceração oral recorrente − Erupções papulares pruríticas − Dermatite seborreica
− Infeções fúngicas nas unhas
Estádio clínico 3
− Perda de peso involuntária severa (>10% do peso corporal) − Diarreia crónica inexplicável por mais de um mês
− Febre presistente inexplicável (superior a 37,6°C, intermitente ou contante, por mais de um mês)
− Candidíase oral persistente − Leucoplasia pilosa oral − Tuberculose pulmonar (atual)
− Infeções bacterianas severas (como pneumonia, empiema, piomiosite, infeção óssea ou articular, meningite ou bacteremia) − Estomatite, gengivite ou periodontite ulcerativa necrosante aguda − Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<0,5 x 109/litro) ou trombocitopenia
Estádio clínico 4
− Síndrome de wasting por VIH − Pneumonia por pneumocystis
− Pneumonia bacteriana severa recorrente
− Infeção por herpes simples crónica (orolabial, genital, anorretal durante mais de um mês ou visceral)
− Candidíase esofágica (ou candidíase da traqueia, brônquios ou pulmões)
− Tuberculose extrapulmonar − Sarcoma de Kaposi
− Infeção por citomegalovírus (retinite ou infeção de outros órgãos) − Toxoplasmose do sistema nervoso central
− Encefalopatia por VIH
− Criptococose extrapulmonar incluindo meningite − Infeção micobacteriana não tuberculosa disseminada − Leucoencefalopatia multifocal progressiva
− Criptosporidiose crónica (com diarreia) − Isosporíase crónica
− Micose disseminada (coccidomicose ou histoplasmose) − Bacteremia recorrente por Salmonella não tifoide
− Linfoma (cerebral ou não-Hodgkin de célula-B) ou outro tumor sólido associado ao VIH
− Carcinoma cervical invasivo − Leishmaniose disseminada atípica
− Neuropatia sintomática associada ao VIH ou cardiopatia sintomática associada ao VIH
Quadro 2. Estádios clínicos na infeção pelo VIH em adultos e adolescentes, de acordo com a OMS. (Adaptado de: World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. [internet]. 2007. Disponível em: https://www.who.int/hiv/pub/vct/hivstaging/en/)
Anexo 3
Categorias da sarcopenia Sarcopenia primária
Relacionada com o envelhecimento Sem outra causa evidente além do envelhecimento
Sarcopenia secundária
Relacionada com a atividade
Pode resultar de inatividade física, condições de descondicionamento ou gravidade zero
Relacionada com doença
Associada a falência orgânica (coração, pulmão, fígado, rim, cérebro), doenças inflamatórias, malignas ou endócrinas
Relacionada com a nutrição
Resultada da inadequada ingestão de energia e/ou proteína, má absorção, distúrbios gastrintestinais ou do uso de fármacos que causam anorexia
Quadro 3. Categorias da sarcopenia por causa. (Adaptado de: Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39(4):412-23.)
