S
OBREVIVÊNCIA A LONGO PRAZO
APÓS O PRIMEIRO
A
CIDENTE
V
ASCULAR
C
EREBRAL
U
M
E
STUDO
H
OSPITALAR
A
RTIGO DE
I
NVESTIGAÇÃO
M
ÉDICA
Vera Lúcia Espírito Santo Barbosa
Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2012/2013
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR
Sobrevivência a longo prazo após o
primeiro Acidente Vascular Cerebral
Um Estudo Hospitalar
Long-term Survival of First-Ever Stroke
A Hospital-Based Study
Vera Lúcia Espírito Santo Barbosa
aOrientadora: Dr.ª Maria Gabriela Pinto Oliveira Lopes
ba
Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, Porto, Portugal Endereço eletrónico: verserluc@gmail.com
b
5
R
ESUMO:
Assunto: Os Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) são uma doença vascular grave
com um prognóstico a longo prazo ainda não completamente conhecido.
Objetivos: Este estudo tem como objetivo determinar a sobrevivência após o primeiro
Acidente Isquémico Transitório (AIT) ou AVC e averiguar se existem diferenças significativas no prognóstico consoante a etiologia do evento.
Métodos: Análise retrospetiva dos doentes que recorreram ao Centro Hospitalar do
Porto, no ano de 2004, por um primeiro AIT ou AVC. Foi registada a distribuição das características dos doentes de acordo com o diagnóstico. A sobrevida global, por diagnóstico, foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Um modelo de regressão de Cox foi utilizado para estimar o efeito de potenciais variáveis preditoras de sobrevida.
Resultados: Foram incluídos 262 doentes, com igual distribuição por sexo e uma média
de idades de 67,7±15,1 anos. O período de seguimento foi de 5,0±3,6 anos. No final, 132 doentes (52,8%) tinham falecido, com uma sobrevida média global de 7,2 anos (IC 95%: 6,6-7,7). Este estudo demonstrou que após o primeiro AIT (IC 95%: 7,8-9,2) a sobrevida é significativamente melhor que após o primeiro AVC isquémico (IC 95%: 6,5-7,6) ou hemorrágico (IC 95%: 5,8-7,9). A análise univariada mostrou que os preditores significativos de morte a longo prazo foram a idade (HR: 1,03; IC 95%: 1,01-1,05), a insuficiência renal (IR) aguda (HR: 3,21; IC 95%: 1,23-8,01) e crónica (HR: 3,49; IC 95%: 1,09-11,2), a fibrilação auricular (HR: 1,90; IC 95%: 1,01-3,33) e a
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6 demência (HR: 3,41; IC 95%: 1,24-9,38). Na análise multivariada essa relação só foi encontrada para a idade (HR: 1,03; IC 95%: 1,01-1,05) e a IR aguda (HR: 3,39; IC 95%: 1,32-8,71) e crónica (HR: 4,09; IC 95%: 1,26-13,3). Por outro lado, a análise multivariada demonstrou que a hipertensão arterial se associa a um melhor prognóstico (HR:0,49; IC 95%: 0,30-0,81).
Conclusões: O AVC tem severas implicações no prognóstico dos doentes,
especialmente nos idosos, com insuficiência renal, fibrilação auricular ou demência.
P
ALAVRAS-
CHAVE:
Acidente Vascular Cerebral, Acidente Isquémico Transitório, Fatores de Risco, Sobrevivência, Longo Prazo
7
A
BSTRACTSubject: Stroke is a serious vascular disease with a long-term prognosis not completely
known.
Objectives: This study aims to determine the survival after the first transient ischemic
attack (TIA) or stroke and ascertain whether there are significant differences in prognosis depending on the etiology of the event.
Methods: A retrospective analysis of patients that attended to the Hospital Centre of
Porto, in 2004, with a first TIA or stroke. We registered the distribution of the patients’ characteristics according to the diagnosis. The overall survival by diagnosis was calculated by the Kaplan-Meier method. A Cox regression model was used to estimate the effect of potential predictors of survival.
Results: We included 262 patients, with an equal gender distribution and a mean age of
67,7 ± 15,1 years. The follow-up period lasted 5,0 ± 3,6 years. In the end, 132 patients (52.8%) had died, with a median survival rate was 7,2 years (CI 95%: 6,6-7,7). This study showed that after the first TIA (CI 95%: 7,8-9,2) survival is significantly better than after the first ischemic stroke (CI 95%: 6,5-7,6) or hemorrhagic (IC 95 %: 5,8-7,9). Univariate analysis showed that significant predictors of long-term death were age (HR: 1,03; CI 95%: 1,01-1,05), acute renal insufficiency (RI) (HR: 3,21; CI 95%: 1,23-8,01) and chronic RI (HR: 3,49; CI 95%: 1,09-11,2), atrial fibrillation (HR: 1.90; CI 95%: 1,01-3,33) and dementia (HR: 3,41; CI 95%: 1,24-9,38). In multivariate analysis this relationship was only found for age (HR: 1,03; CI 95%:1,01-1,05) and acute RI (HR:
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8 3,39, CI 95%: 1,32-8,71) and chronic RI (HR: 4,09, CI 95%: 1,26-13,3). Moreover, multivariate analysis showed that hypertension is associated with a better prognosis (HR: 0,49, CI 95%: 0,30-0,81).
Conclusions: Stroke has severe implications on the prognosis of patients, especially in
the elderly, and those with renal failure, atrial fibrillation or dementia.
K
EYWORDS:
9
I
NTRODUÇÃO:
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o aparecimento súbito de sinais neurológicos focais (às vezes globais), com pelo menos 24 horas de duração ou responsáveis pela morte sem outra causa aparente. Esta definição engloba tanto os eventos isquémicos, como os hemorrágicos.1
O Acidente Isquémico Transitório (AIT) é descrito pela OMS de forma semelhante tendo, neste caso, os sinais neurológicosuma duração inferior a 24 horas.1
De uma forma geral, o AVC é uma doença vascular grave, responsável por cerca de 6 milhões de mortes em todo o mundo, o que o torna a terceira causa de morte nos países desenvolvidos.1 Em Portugal a situação é ainda mais dramática dado ser a principal causa de morte, responsável por 20.300 mortes em 2004.2
Os AVC’s podem ser divididos em duas grandes categorias: isquémica e hemorrágica. Os eventos isquémicos representam 85% dos AVC’s, sendo os restantes 15% devido a eventos hemorrágicos.3
Nos AVC’s isquémicos, a lesão ocorre por défice de oxigenação dos tecidos como consequência da oclusão das artérias cerebrais, por embolismo cerebral com origem cardíaca, valvular ou nas artérias intra ou extracerebrais ou por falha de perfusão devido a estenose ou oclusão arterial extracraniana.4 Foi desenvolvido para o Trial of
Org 10172 in Acute Stroke Treatmant (TOAST) um sistema de subclassificação desta
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10 nomeadamente, aterosclerose das grandes artérias, cardioembolismo, oclusão de pequenos vasos, outras etiologias determinadas, mais de uma causa provável e etiologia indeterminada.5 O que os estudos têm demonstrado é que a aplicação da classificação TOAST permite uma melhor compreensão dos fatores de risco subjacentes, da recorrência e da mortalidade.6
Nos AVC’s hemorrágicos, a lesão surge devido à rutura da vascularização cerebral com extravasamento do conteúdo para o parênquima.4
Esta doença cerebrovascular apresenta diversos fatores de risco que podem ser, ou não, modificáveis. Os fatores não modificáveis situam-se em condições como a idade, o sexo, a raça e a predisposição genética. Nos fatores modificáveis incluem-se a hipertensão arterial (HTA), a diabetes mellitus (DM), a doença cardíaca (fibrilação auricular (FA), endocardite, valvulopatias), o tabagismo, o alcoolismo, a obesidade e a dislipidémia. Para além destes fatores de risco, deverão também ser considerados os fatores iatrogénicos como as terapêuticas anticoagulantes e antiagregantes plaquetárias que também representam um fator de risco importante para o desenvolvimento de AVC’s hemorrágicos.4
Os AVC’s normalmente não causam morte imediata mas sabe-se que o período de maior mortalidade corresponde ao primeiro mês após o evento.7 Por outro lado, a sobrevivência a longo prazo ainda não é completamente conhecida, nomeadamente quanto à influência, no prognóstico, da presença de fatores de risco e/ou do tipo de evento ocorrido.
Assim, este estudo tem como objetivo determinar a sobrevida, a longo prazo, dos utentes admitidos no Centro Hospitalar do Porto no ano de 2004, devido a um primeiro
11 AIT ou AVC isquémico ou hemorrágico e averiguar se existem diferenças significativas na sua sobrevivência consoante a etiologia.
13
M
ATERIAIS EM
ÉTODOS:
Este estudo consiste numa análise retrospetiva dos doentes admitidos no ano 2004 no Centro Hospitalar do Porto com o diagnóstico de AIT, AVC hemorrágico ou AVC isquémico. Este hospital abrange uma população de 727.520 habitantes, num distrito com 1.261.864 habitantes, segundo os dados dos Censos de 2001.
O primeiro passo deste estudo consistiu na deteção de todos os doentes com diagnóstico de alta ou transferência do Serviço de Neurologia ou do Serviço de Urgência com o diagnóstico de AIT/AVC. De seguida foram consultados os registos do Processo Clínico Hospitalar e da Consulta Externa, de modo a garantir que só seriam selecionados para o estudo os doentes sem história prévia de um evento vascular cerebral. Por fim, foi seguido o historial clínico dos doentes que cumpriam esse critério durante vários anos subsequentes ao episódio, de modo a determinar a sua sobrevida a longo prazo.
Neste estudo não foram excluídos doentes com base na idade, presença de comorbilidades ou mau estado de saúde prévio ao evento vascular.
Para além de variáveis sociodemográficas, como o sexo e a idade, também foram pesquisados outros fatores de risco vascular. Assim, com base na informação do Processo Clínico Hospitalar, da Consulta Externa e do Portal da Saúde, foram identificados os doentes com HTA, DM, dislipidémia, insuficiência renal (IR) aguda e crónica, FA, cardiopatia (card.) isquémica (isq.), valvulopatia, outras alterações (alt.) vasculares (vasc.) como malformações arteriovenosas ou forâmen oval patente, doenças
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14 (d.) hematológicas (hemat.) como anemia falciforme ou síndrome antifosfolipídico, demência, tratamento anticoagulante e antiagregante plaquetário e com hábitos (h.) etílicos e tabágicos atuais ou passados.
Simultaneamente foram recolhidos dados clínicos sobre o evento vascular cerebral de modo a serem classificados como AIT, AVC isquémico ou AVC hemorrágico. Posteriormente, a etiologia dos AVC’s isquémicos foi classificada com base na classificação TOAST.
O seguimento a longo prazo foi baseado nos registos do Processo Clínico Hospitalar, da Consulta Externa e do Portal da Saúde.
Comparou-se a distribuição das características dos doentes, prevalência dos fatores de risco e medicação de acordo com o diagnóstico. A sobrevida global, por diagnóstico, foi calculada pelo método de Kaplan-Meier. Um modelo de regressão de Cox (Cox Proportional Hazards Models) foi utilizado para estimar o efeito de potenciais variáveis preditoras de sobrevida a longo prazo. Na análise multivariada foram utilizadas as variáveis que na análise univariada apresentaram um valor de p<0,10. Os resultados destes modelos são apresentados em termos de hazard rates (HR) com os respetivos intervalos de confiança (IC) a 95%. Para a realização de toda a análise estatística utilizou-se o programa IBM SPSS Statistics, 21ª versão.
15
R
ESULTADOS:
No ano de 2004, foram admitidos 504 doentes com o diagnóstico de AIT, AVC isquémico ou AVC hemorrágico, dos quais 262 doentes (52,0%) cumprem os critérios de inclusão, 181 doentes (36,0%) foram excluídos por terem história de AIT/AVC e 61 doentes (12,0%) por não haver informação disponível.
A população do estudo possui uma média de idade de 67,7±15,1 anos, variando entre os 23 anos e os 95 anos, e a distribuição por sexos foi equitativa,com 131 doentes do sexo feminino e 131 doentes do sexo masculino.
Com base na informação clínica, 29 doentes (11,1%) tiveram um AIT, 51 doentes (19,5%) tiveram um AVC hemorrágico e 182 doentes (69,4%) tiveram um AVC isquémico. De acordo com a classificação TOAST, o tipo de AVC isquémico mais frequente foi a oclusão de pequenos vasos, em 74 doentes (40,7%), seguido do cardioembólico, em 42 doentes (23,1%), de etiologia indeterminada, em 36 doentes (19,8%), da oclusão de grandes artérias, em 22 doentes (12,1%), de outras etiologias prováveis, em 7 doentes (3,8%), e, por fim, apenas 1 doente (0,5%) com mais de uma causa possível.
A média de idades para o AIT foi de 57,9±14,3 anos, variando entre os 36 e os 88 anos, para o AVC isquémico foi de 71,1±12,4 anos, variando entre os 35 e os 95 anos e para o AVC hemorrágico foi de 61,0±19,2 anos, variando entre 23 e os 93 anos.
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16 Tanto os AIT’s como os AVC’s hemorrágicos foram mais frequentes no sexo masculino (58,6%; 56,9%), enquanto os AVC’s isquémicos foram mais frequentes no sexo feminino (53,3%).
No geral, as comorbilidades mais frequentes foram, por ordem decrescente, a HTA (58,4%), a dislipidémia (32,8%), a DM (22,5%), a FA (17,6%), o tabagismo ativo (13,7%), a cardiopatia isquémica (13,4%) e outras alterações vasculares (13,0%). Trinta e nove doentes (14,9%) estavam a ser tratados com antiagregantes plaquetários, enquanto 14 doentes (5,3%) estavam hipocoagulados. A tabela 1 contém informação mais detalhada sobre as caraterísticas da população estudada.
Tabela 1 – Caraterísticas da população estudada de acordo com o evento vascular cerebral e na globalidade.
Caraterística AIT AVC isquémico AVC hemorrágico Global Idade (anos) 57,9±14,3 71,1±12,4 61,0±19,2 67,7±15,1 N (%) N (%) N (%) N (%) Sexo Feminino Sexo Masculino 12 (41,4) 17 (58,6) 97 (53,3) 85 (46,7) 22 (43,1) 29 (56,9) 131 (50,0) 131 (50,0) HTA 17 (58,6) 117 (64,3) 19 (37,3) 153 (58,4) DM 4 (13,8) 49 (26,9) 6 (11,8) 59 (22,5) Dislipidemia 12 (41,4) 63 (34,6) 11 (21,6) 86 (32,8) IR Aguda IR Crónica 1 (3,4) 0 5 (2,7) 4 (2,2) 2 (3,9) 1 (2,0) 8 (3,1) 5 (1,9) FA 1 (3,4) 41 (22,5) 4 (7,8) 46 (17,6) Card. isquémica 5 (17,2) 28 (15,4) 2 (3,9) 35 (13,4) Valvulopatia 2 (6,9) 12 (6,6) 1 (2,0) 15 (5,7)
Outras alt. vasculares 6 (20,7) 23 (12,6) 5 (9,8) 34 (13,0)
D. hematológica 2 (6,9) 1 (0,5) 0 3 (1,1) Demência 1 (3,4) 4 (2,2) 3 (5,9) 8 (3,1) H. etílicos atuais H. etílicos passados 3 (10,3) 1 (3,4) 17 (9,3) 1 (0,5) 5 (9,8) 0 25 (9,5) 2 (0,8) H. tabágicos atuais H. tabágicos passados 9 (31,0) 1 (3,4) 24 (13,4) 3 (1,6) 3 (5,9) 1 (2,0) 36 (13,7) 5 (1,9) Hipocoagulação 3 (10,3) 8 (4,4) 3 (5,9) 14 (5,3) Antiagregação 5 (17,2) 30 (16,5) 4 (7,8) 39 (14,9)
17 Considerando o tipo de evento vascular, verificou-se que as duas comorbilidades mais frequentes para os 3 tipos de eventos (AIT/AVC isquémico/AVC hemorrágico) foram a HTA (58,6%, 64,3%, 37,3%) e a dislipidémia (41,4%, 34,6%, 21,6%). As outras comorbilidades mais frequentes seguintes variaram nos vários grupos. Nos AIT’s a terceira mais frequente foi o tabagismo ativo (31,0%). Nos AVC’s tanto isquémicos como hemorrágicos, a terceira comorbilidade mais frequente foi a DM (26,9%, 11,8%). Considerando os fatores de risco modificáveis e os iatrogénicos, verificou-se que, em média, os doentes possuem 2,2±1,5 fatores de risco na altura do diagnóstico, sendo que 33 doentes (12,6%) não possuíam nenhum fator de risco modificável ou iatrogénico enquanto 3 doentes (1,1%) apresentavam 7 ou mais fatores.
Os 262 doentes incluídos neste estudo foram seguidos por um tempo médio de 5,0±3,6 anos, máximo de 9,4 anos.
No fim do período de seguimento, 132 doentes (52,8%) tinham falecido enquanto 118 doentes (47,2%) permaneciam vivos. A sobrevida média global foi de 7,2 anos (IC 95%: 6,6-7,7).
o 7 doentes (25,9%) com o primeiro AIT faleceram, com uma sobrevida média de 8,5 anos (IC 95%: 7,8-9,2);
o 102 doentes (58,3%) com o primeiro AVC isquémico faleceram, com uma sobrevida média de 7,0 anos (IC 95%: 6,5-7,6);
o 23 doentes (47,9%) com o primeiro AVC hemorrágico, faleceram com uma sobrevida média de 6,9 anos (IC 95%: 5,8-7,9).
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18 Tal como demonstrado no gráfico 1, a sobrevida cumulativa para os doentes após o primeiro AIT foi significativamente melhor que a dos doentes após o primeiro AVC.
Para os doentes com AVC hemorrágico verificou-se que a sobrevida diminuiu rapidamente na fase inicial após o evento e os sobreviventes tendem a manter a longo prazo uma sobrevida equivalente à dos doentes com AVC’s isquémicos.
Nos AVC’s isquémicos, a sobrevida diminuiu progressivamente ao longo do tempo e, no final do período de seguimento, não foi significativamente diferente da dos AVC’s hemorrágicos.
Gráfico 1 – Sobrevida cumulativa dos doentes após o primeiro acidente vascular cerebral de acordo com o tipo de evento.
19 No caso específico dos AVC’s isquémicos, faleceram 16 doentes (72,7%) com aterosclerose das grandes artérias, 26 doentes (65,0%) com um evento cardioembólico, 36 doentes (50,0%) com oclusão das pequenas artérias, 3 doentes (42,9%) com outra etiologia determinada e 21 doentes (63,6%) com evento de etiologia indeterminada. O único caso registado de AVC isquémico com mais de uma causa provável permaneceu vivo até ao fim do período de seguimento.
Nestes doentes, a sobrevida cumulativa não foi significativamente diferente consoante a etiologia do evento baseado na classificação TOAST. O grupo que apresentou uma melhor sobrevida no final do período de seguimento foi o que teve oclusão de pequenas artérias. De seguida, por ordem decrescente, surgiu o grupo de doentes que tiveram um AVC isquémico de origem cardioembólica, aterosclerose das grandes artérias e, por fim, com menor sobrevida, surgiram os doentes com AVC isquémico por outras causas determinadas ou indeterminadas.
Ao longo da evolução verificou-se que nos primeiros anos, os doentes com AVC isquémico por aterosclerose das grandes artérias apresentaram uma pior sobrevida que todos os restantes.
No gráfico 2 apresenta-se a sobrevivência cumulativa dos AVC’s isquémicos de acordo com a classificação TOAST.
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Gráfico 2 - Sobrevida cumulativa dos doentes após o primeiro acidente vascular cerebral isquémico de acordo com a classificação TOAST.
A análise univariada mostrou que os preditores significativos de morte a longo prazo foram a idade (HR: 1,03; IC 95%: 1,01-1,05), a IR aguda (HR: 3,21; IC 95%: 1,23-8,01) e crónica (HR: 3,49; IC 95%: 1,09-11,2), a fibrilação auricular (HR: 1,90; IC 95%: 1,01-3,33) e a demência (HR: 3,41; IC 95%: 1,24-9,38). Para as restantes caraterísticas não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade, tal como demonstrado na tabela 2.
21
Tabela 2 – Análise univariada e multivariada das caraterísticas relacionadas com a mortalidade
Característica Univariada Multivariada HR IC 95% p HR IC 95% p Idade 1,03 1,01-1,05 <0,001 1,03 1,01-1,05 0,001 Sexo 0,76 0,48-1,22 0,256 - - - HTA 0,63 0,39-1.01 0,054 0,49 0,30-0,81 0,005 DM 1.39 0,82-2,36 0,220 - - - Dislipidemia 0,68 0,41-1.15 0,150 - - - IR - Aguda - Crónica 3.21 3,49 1,23-8,01 1,09-11,2 0,007 0,012 0,035 3,39 4,09 1,32-8,71 1,26-13,3 0,004 0,011 0,019 FA 1,90 1,01-3,33 0,026 1,49 0,84-2,65 0,175 Card. isq. 1,48 0,79-2,75 0,220 - - - Valvulopatia 1,83 0,79-4,24 0,159 - - -
Outras alt vasc. 0,86 0,43-1,72 0,663 - - -
D hematológica 0,05 0,00-163 0,465 - - - Demência 3,41 1,24-9,38 0,017 1,78 0,60-5,22 0,297 H. etílicos - Atuais - Passados 1,41 1,71 0,70-2,85 0,24-12,3 0,555 0,332 0,597 - - - H. tabágicos - Atuais - Passados 0,90 0,68 0,46-1,75 0,09-4,92 0,890 0,751 0,704 - - - Hipocoagulação 1,10 0,40-3,03 0,85 - - - Antiagregação 0,96 0,50-1,82 0,893 - - -
Na análise multivariada, a idade (HR: 1,03; IC 95% 1,01-1,05) e a IR aguda (HR: 3,39; IC 95% 1,32-8,71) e IR crónica (HR: 4,09; IC 95% 1,26-13,3) mantiveram-se associados a uma maior mortalidade a longo prazo, ao contrário da fibrilação auricular (HR: 1,49; IC 95%: 0,84-2,65) e da demência (HR: 1,78; IC 95%: 0,60-5,22) não se relacionaram com uma maior mortalidade. Por outro lado, a análise multivariada demonstrou que a hipertensão arterial se associou a um melhor prognóstico (HR:0,49; IC 95%: 0,30-0,81).
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D
ISCUSSÃO:
O seguimento de 5,0±3,6 anos considerado neste estudo enquadra-se com o definido nos vários estudos publicados nesta área, que geralmente varia entre os 2 e os 10 anos.8-25
A média de idade dos doentes estudados foi de 67,7±15,1 anos, estando portanto em linha com os dados obtidos a partir de estudos populacionais realizados na zona norte de Portugal.8 A incidência de AIT’s e AVC’s é baixa antes dos 55 anos aumentando dramaticamente depois dessa idade9,13, o que se traduz numa média de idades avançada, tal como a obtida neste estudo.
Neste estudo, verificou-se que a maioria dos doentes com AIT e AVC hemorrágico são do sexo masculino, enquanto que os AVC’s isquémicos, foram mais frequentes no sexo feminino. Esta constatação não se enquadra no que é demonstrado nos estudos populacionais, onde o AVC hemorrágico é mais frequente no sexo feminino e o AVC isquémico no sexo masculino.9
As três comorbilidades mais frequentemente encontradas neste estudo foram a hipertensão arterial, a dislipidémia e a diabetes mellitus, que são também os principais fatores de risco descritos na literatura.3,20
Este estudo demonstrou que a maioria dos doentes que sofre um evento vascular cerebral apresentava pelo menos um fator de risco, o que vai de encontro ao que era esperado.23
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24 No fim do período de seguimento, 132 doentes (53,0%) tinham falecido enquanto 117 doentes (47,0%) permaneciam vivos.
A sobrevida média global situou-se nos7,2 anos (IC 95%: 6,6-7,7), inferior à da maioria dos estudos publicados.10,14,22,25 Mesmo comparada com outros estudos já publicados em que o período de follow-up é mais curto, verificou-se que a taxa de sobrevivência aqui encontrada continua a ser inferior.11,25 Este resultado poderá decorrer do facto deste estudo se centrar num dos principais hospitais de região norte de Portugal, para onde são transferidos os casos mais graves, em consequência do evento em si ou do estado clínico prévio do doente.
De entre os três principais eventos cerebrais, o AIT apresentou uma sobrevida significativamente melhor aos AVC’s isquémicos e hemorrágicos, o que vai de encontro ao que já foi publicado noutros estudos.7,14 Quanto aos AVC’s, não foi encontrada nenhuma diferença na sobrevida cumulativa entre os AVC’s isquémicos e hemorrágicos, apesar de nos primeiros 3 anos a sobrevida dos doentes após o primeiro AVC hemorrágico ter sido significativamente inferior. Estes dados sugerem que o risco de morte por AVC hemorrágico é superior à dos AVC’s isquémicos a curto e médio prazo, e que os que sobrevivem a esta fase apresentam uma sobrevida que iguala a dos AVC’s isquémicos. Contudo, alguns estudos já publicados afirmam que os doentes com AVC hemorrágico apresentam pior prognóstico que aqueles que sofreram eventos isquémicos, mesmo a longo prazo.9,20-21
Alguns estudos têm demonstrado que a aterosclerose de grandes artérias e o AVC isquémico de origem cardioembólica estão associados a um pior prognóstico a longo prazo. 6,11,14,16,22-23,25-26 Neste estudo não se encontrou uma diferença significativa
25 na sobrevida a longo prazo consoante a etiologia do evento. Porém, nos primeiros anos, a sobrevida dos doentes com aterosclerose das grandes artérias foi claramente inferior à dos restantes doentes.
Vários estudos já publicados têm provado que a presença de alguns fatores de risco está associada a um pior prognóstico, sendo que os mais frequentemente identificados são a idade3,7,12-18,21-22,25, o sexo3,9,14,16,21-22,a diabetes mellitus7,11,19-21,24-25, a hipertensão arterial6,14,20,22, a doença cardíaca6,10,14,18,21-22,25, a dislipidémia10,13, a IR crónica11 e a presença de hábitos tabágicos6,22 e alcoólicos 20,22,25.
Neste estudo, a análise univariada demonstrou que, tal como descrito, a idade, a IR aguda e crónica, a fibrilação auricular e a demência estão associados a um pior prognóstico. Porém, na análise multivariada, essa relação apenas se manteve para a idade e IR aguda e crónica.
Por outro lado, na mesma análise multivariada, concluiu-se que a presença de hipertensão arterial seria um fator protetor, associado a um melhor prognóstico destes doentes. Este facto entra em desacordo com o detetado em vários estudos que demonstram que a hipertensão arterial é um fator associado a uma menor sobrevida.6,14,20,22 Esta contradição poderá ser explicada pelo facto de os doentes com diagnóstico prévio de hipertensão arterial estarem a ser tratados de forma mais agressiva com o objetivo de diminuir o risco de eventos vasculares.
Os aspetos positivos deste estudo foram a não exclusão de doentes com base na idade, comorbilidades ou situação clínica prévia, o reconhecimento dos fatores de risco vasculares e o longo período de seguimento.
Sobrevivência a longo prazo após o primeiro Acidente Vascular
Cerebral - Um Estudo Hospitalar
Vera Lúcia Espírito Santo Barbosa
26 Um dos aspetos negativos foi o facto de se tratar de um estudo com base hospitalar, pelo que a população estudada não traduz uma amostra representativa da população geral a que se alia o facto do Centro Hospital do Porto ser um local de referência para o tratamento desta patologia, o que promove a concentração de casos mais graves, quer pelo evento em si, quer pela situação clínica de base do doente. Não deverá, portanto, ser inferida para a população em geral qualquer uma das conclusões aqui obtidas.
Outro aspeto negativo foi o facto de um objetivo secundário inicial deste estudo não ter sido cumprido, à custa da pouca informação disponível quanto às causas de morte destes doentes.
Como limitações estarão, entre outros, o facto de que possivelmente alguns AIT’s/AVC’s não tenham sido reconhecidos como tal, pelo que não foram filtrados na amostra inicial. Outro aspeto a ter em atenção é que, segundo alguns estudos publicados, cerca de metade das pessoas com AIT e cerca de 30% das pessoais com AVC não procuram cuidados médicos.6,9-13 Isto é particularmente relevante nos mais idosos, que atribuem os sintomas à idade ou a doenças a ela associadas como a osteoartrose.6,9-13 Também é importante referir que a informação foi obtida retrospetivamente, o que pode ter subestimado a presença de fatores de risco, pois poderão não ter sido reportados pelo próprio doente ou não ter sido registados no Processo Clínico. Da mesma forma também não foi levada em consideração a relação entre a prevenção secundária, para além do tratamento anticoagulante e antiplaquetário, e o desenvolvimento de novos fatores de risco desde o evento até ao fim do período de seguimento.
27 Por último, é importante não esquecer a forte evolução ocorrida na medicina nestes últimos anos, especialmente no que se refere ao uso cada vez mais frequente da trombólise e fibrinólise, o que poderá significar que as conclusões aqui obtidas já não reflitam o prognóstico atual dos novos casos de AIT/AVC:
Assim, como conclusão, é essencial referir o enorme potencial de risco desta patologia, principalmente para os doentes mais velhos, com insuficiência renal, fibrilação auricular ou demência. Neste sentido, é muito importante reforçar as medidas que visem a melhoria dos cuidados médicos e a diminuição da prevalência de fatores de risco vascular na população.
29
A
GRADECIMENTOS:
O meu especial reconhecimento à Dr.ª Gabriela Lopes por toda a orientação e ajuda na elaboração deste trabalho.
Ao Dr. Rui Magalhães e à Dr.ª Carolina Silva o meu enorme agradecimento por todo o apoio disponibilizado na análise estatística.
Gostaria também de realçar a disponibilidade do Departamento de Estatística e do Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar do Porto. Sem eles, a colheita de toda a informação necessária não seria possível.
31
R
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