UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA
NO CONTROLE CLÍNICO E QUALIDADE DE VIDA EM
CRIANÇAS/ADOLESCENTES COM ASMA
Jéssica Batista da Silva
NATAL – RN 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA
NO CONTROLE CLÍNICO E QUALIDADE DE VIDA EM
CRIANÇAS/ADOLESCENTES COM ASMA
Jéssica Batista da Silva
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da UFRN, como pré-requisito para obtenção de grau de FISIOTERAPEUTA.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.
Co-orientadora: Profa. Dra. Renata Ramos Tomaz
NATAL - RN 2019
AVALIAÇÃO DA BANCA EXAMINADORA
TRABALHO APRESENTADO POR JESSICA BATISTA DA SILVA EM 19 DE NOVEMBRO DE 2019
1°Examinador(a) ORIENTADORA: Profa Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça. Nota atribuída:
2° Examinador(a): Raquel Emanuele de França Mendes Alves Nota atribuída:
3° Examinador(a): Thayla Amorim Santino Nota atribuída:
APROVADA COM MÉDIA:
AGRADECIMENTOS
O caminho percorrido durante os 5 anos de graduação não foram nada fáceis, mas sempre tive pessoas especiais que me ajudaram a chegar até esse momento, diante todas as dificuldades, consegui concluir a tão sonhada graduação na Universidade Federal. Sou grata a Deus por tudo e por sempre ter me mostrado uma saída diante das maiores dificuldades que passei.
A minha mãe Josineide Batista, que sempre buscou dar o melhor para suas filhas, nunca mediu esforços para nos dar a melhor educação e sempre foi nosso exemplo de mulher. Minha irmã Josicleide Batista, que quando mais precisamos se tornou a principal responsável financeira da casa, fazendo com que eu conseguisse continuar na Universidade, adiou seu sonho da graduação para que as dificuldades financeiras não atrapalhassem a continuidade do meu curso. À vocês minha eterna gratidão e meu amor, vocês são meus maiores exemplos.
Ao meu primo Gerson, que dividiu seu notebook comigo para que pudesse realizar minhas pesquisar e escrever todo o trabalho.
Ao meu esposo Antônio, por ter me dado todo o apoio nessa fase de reta final de curso e trabalho de conclusão.
Aos meus amigos: Ana Kamila, Danilo, Jalyson, Otávio e Evaldo, pelas brincadeiras, conversas e apoio, nosso grupo foi se fortalecendo ao decorrer do curso. E em especial ao meu grande amigo Rafael que esteve comigo desde o início da graduação, me ajudando a enfrentar as dificuldades ao longo do curso, nossa amizade é padrão ouro.
A professora Karla Morganna, que me acolheu do jeito que sou, tímida, me proporcionou novas vivências no campo da pesquisa e me ofereceu as melhores oportunidades para a realização deste trabalho.
A minha co-orientadora Renata Tomaz que ajudou bastante na fase final da escrita do meu trabalho, foi um anjo que me deu todo o suporte e apoio para a finalização do mesmo.
Aos “morgannetos”, todos contribuíram para que esse momento fosse possível. Nosso laboratório é formado por pessoas mais que especias que se ajudam mutuamente, com toda certeza somos uma família.
A todos os funcionários do nosso departamento, e aos voluntários que participaram da nossa pesquisa, nada teria acontecido sem a colaboração de vocês.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 9 2 MATERIAIS E MÉTODOS ... 12 2.4 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS ... 13 2.4.1 Avaliação Antropométrica ... 13 2.4.2 Função Pulmonar ... 132.4.3 Controle Clínico da Asma ... 13
2.4.4 Severidade da asma ... 14
2.4.5 Qualidade de vida relacionada á saúde ... 14
2.5 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA ... 14
2.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 16 3 RESULTADOS ... 17 4 DISCUSSÃO ... 20 5 CONCLUSÃO ... 23 REFERENCIAS ... 24 ANEXOS ... 27
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE ... 27
ANEXO B - TERMO DE ASSENTIMENTO ... 29
ANEXO C- CHILDHOOD ASTHMA CONTROL TEST (C-ACT) ... 31
ANEXO D - ASTHMA CONTROL TEST (ACT) ... 33
ANEXO E - PAEDIATRIC ASTHMA QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE (PAQLQ) ... 34
RESUMO
Introdução: A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada pela limitação
reversível ao fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores. Devido à sua alta prevalência em crianças brasileiras, intervenções educativas voltadas à esta população têm sido amplamente incentivadas como estratégia de manejo e controle da doença na prática clínica, as intervenções educativas combinadas com o tratamento farmacológico formam um dos principais pilares do tratamento da asma, contribuindo para a aquisição de motivações, habilidades, além de confiança no tratamento clínico. A inclusão de programas educativos na abordagem de tratamento proporciona melhor qualidade de vida aos pacientes e pode reduzir os custos com o tratamento. Objetivo: Avaliar o impacto de uma intervenção educativa no controle clínico e qualidade de vida relacionada à saúde de crianças/adolescentes com asma.
Métodos: Trata-se de um estudo comparativo quase-experimental. A amostra foi composta
por crianças e adolescentes com diagnóstico clínico de asma de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA), com idade entre 7 e 12 anos. As crianças e seus pais/responsáveis receberam uma única sessão de intervenção educativa para o controle e manejo da asma com duração de 60 minutos. As avaliações ocorreram em dois momentos: no momento inicial (pré-intervenção) e ao final de seis semanas de acompanhamento (pós-intervenção). Foram realizadas avaliações antropométricas, de função pulmonar (espirometria), avaliação do controle clínico da asma através do questionário Childhood Asthma Control Test (c-ACT) e Asthma Control Test (ACT), avaliação da qualidade de vida, por meio do questionário Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ). A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados e a homogeneidade das variâncias foram verificadas por meio dos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. Posteriormente, o teste T pareado ou o seu correspondente não paramétrico
,
Mann-Witney,
foi utizado para comparação dos escores médios obtidos nos momentos pré e pós-intervenção. As variáveis que apresentaram ausência de valores foram avaliadas pela análise por intenção de tratar. O Tamanho do efeito (TE), calculado pelo método de Cohen, foi utilizado para avaliar a magnitude do efeito nos grupos do estudo. Um nível de significância de p <0,05 foi usado para todos os testes. Resultados: A amostra foi composta por 33 crianças de ambos os sexos. Não foram observadas, após a intervenção educativa, diferenças significativas nos escores do ACT/c-ACT (p=0,495; TE= 0,09). Observou-se aumento estatisticamente significativo nos escores médios do PAQLQ relacionado ao domínio de sintomas (p= 0,038, TE=0,18). Não foram encontradas diferenças significativas após a intervenção nos demais domínios do PAQLQ (p>0,05). Conclusão: Os achados do presente estudo permitem concluir que as intervenções educativas não foram capazes de otimizar o controle da asma na população do estudo, entretanto repercutiu significativamente na qualidade de vida relacionada à saúde, no domínio sintomas, desta população.ABSTRACT
Introduction: Asthma is a chronic inflammatory disease characterized by reversible airflow
limitation and lower airway hyperresponsiveness. Due to its high prevalence in Brazilian children, educational interventions aimed at this population have been widely encouraged as a strategy for management and control of the disease in clinical practice. Educational interventions combined with pharmacological treatment form one of the main pillars of asthma treatment, contributing to for the acquisition of motivations, skills, and confidence in clinical treatment. Inclusion of educational programs in the treatment approach provides better quality of life for patients and can reduce treatment costs. Objective: To evaluate the impact of an educational intervention on the clinical control and health-related quality of life of children / adolescents with asthma. Methods: This is a quasi-experimental comparative study. The sample consisted of children and adolescents with clinical diagnosis of asthma according to the Global Initiative for Asthma (GINA), aged between 7 and 12 years. Children and their parents/guardians received a single educational intervention session for asthma control and management lasting 60 minutes. Evaluations took place at two times: at the initial moment (pre-intervention) and at the end of six weeks of follow-up (post-intervention). Anthropometric assessments; pulmonary function (spirometry) assessments; clinical asthma control assessment by using the c-Asthma Control Test (c-ACT) questionnaire and Asthma Control Test (ACT); quality of life assessment by using the Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) were performed. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Science (SPSS) version 20.0 software for Windows. Data distribution normality and variance homogeneity were verified by the Shapiro-Wilk and Levene tests, respectively. Subsequently, the paired T-test or its nonparametric counterpart, Mann-Witney, was used to compare the mean scores obtained before and after the intervention. Variables with no values were evaluated by intention-to-treat analysis. Effect size (TE), calculated by the Cohen method, was used to assess the magnitude of the effect in the study groups. A significance level of p <0.05 was used for all tests. Results: The sample consisted of 33 children of both sexes. No significant differences in ACT/c-ACT scores were observed after the educational intervention (p = 0.495; TE = 0.09). There was a statistically
significant increase in mean PAQLQ scores related to the symptom domain (p = 0.038, TE = 0.18). No significant differences were found after the intervention in the other PAQLQ domains (p> 0.05). Conclusion: The findings of the present study allow us to conclude that educational interventions were not able to optimize asthma control in the study population, however significantly impacted the health-related quality of life in the symptom’s domain of this population
LISTA DE QUADRO E TABELAS
Quadro 1. Descrição do protocolo de intervenção educativa ...15
Tabela 1. Características antropométricas, sociodemográficas e espirométricas das crianças participantes do estudo. ... 17
Tabela 2. Comparação das variáveis de controle clínico (ACT/c-ACT) e qualidade de vida relacionada à saúde das crianças participantes do estudo antes e quatro semanas após a intervenção educativa. ... 19
1 INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que atinge indivíduos em diversas faixas etárias e apresenta alta prevalência, morbidade e mortalidade em todo o mundo (1).
A doença apresenta alta prevalência em vários países, com impacto relevante na saúde pública global, atingindo cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Entre as populações com maior prevalência estão os países de língua inglesa e a América Latina. O Brasil é um dos países com maior prevalência de asma em crianças, com uma média de 15 a 20%, constituindo a quarta maior causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a terceira na população infantil (1; 2).
O desenvolvimento e a manutenção dos sintomas estão diretamente relacionados com a predisposição genética, a interação ambiental, além de outros fatores ainda inespecíficos. A inflamação brônquica é considerada o principal fator fisiopatológico da doença (3). Associada a essa inflamação tem-se a hiperresponsividade das vias aéreas, episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica, além da presença de tosse. Como o processo de agressão e reparo devido à inflamação crônica é contínuo, as alterações estruturais podem tornar-se irreversíveis e causar o remodelamento das vias aéreas (4).
O principal objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença, que se refere à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento. O controle inclui o alívio dos sintomas, melhora na capacidade pulmonar, além de prevenir as exacerbações, e é dividido em dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros (4; 5).
O controle das limitações atuais deve ser preferencialmente avaliado em relação às últimas quatro semanas e inclui sintomas, necessidade de medicamento de alívio, limitação de atividades físicas e intensidade da limitação ao fluxo aéreo. Levando em consideração esses quatros parâmetros, a asma é classificada em: controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Em relação ao segundo domínio, o controle inclui reduzir a instabilidade da asma, suas exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar e os efeitos adversos ao tratamento (4).
Atualmente, o tratamento para controle da asma consiste principalmente em evitar a ocorrências das crises, promovendo uma melhor qualidade de vida ao paciente, e para isso é
10
importante sua adesão ao tratamento. No entanto, apenas 50% dos indivíduos com asma seguem as orientações preventivas e terapêuticas realizadas pelos profissionais da saúde (2).
O tratamento farmacológico tem como principal base, o uso continuado de anti-inflamatórios, conhecidos como medicamentos controladores. Além desses, associam-se os medicamentos de alívio com efeito broncodilatador, que são ministrados preferencialmente pela via inalatória. Diante disso surge a necessidade de um treinamento eficaz dos pacientes para a utilização correta dos medicamentos e dispositivos (6).
Intervenções educativas combinadas com o tratamento farmacológico formam um dos principais pilares do tratamento da asma, contribuindo para a aquisição de motivações, habilidades, além de confiança no tratamento clínico, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, promovendo uma mudança significativa na forma de enfrentamento da doença e proporcionando uma melhora na qualidade de vida desses indivíduos (4).
Programas educativos devem conter informações sobre a fisiopatologia da asma, identificação e prevenção dos fatores desencadeantes, o uso correto dos medicamentos, dos inaladores e espaçadores, além de orientações sobre o controle ambiental e a identificação dos sinais que antecedem as crises de asma. Estudos mostram que a inclusão de programas educativos na abordagem de tratamento proporciona melhor qualidade de vida aos pacientes e pode reduzir os custos com o tratamento (2; 5).
Tarso et al., (2011) relataram que a utilização de técnica inalatória incorreta implica diretamente na efetividade do tratamento, sendo esta associada à falta de controle da doença (7). Através das intervenções educativas, tanto pacientes quanto familiares recebem orientações de como identificar os fatores desencadeantes das crises, aprendem como evita-los, aprendem a reconhecer melhor os sintomas, além de obter informações sobre o tratamento e o uso correto das medicações (8).
Uma revisão sistemática sobre o efeito dos programas educativos em adultos com asma, evidenciou que a intervenção educativa é capaz de gerar impacto positivo no controle clinico e qualidade de vida nesta população, desde a redução das exacerbações até a diminuição no número de hospitalizações (9).
Com o crescente uso das intervenções educativas integradas ao manejo clínico de doenças respiratórias crônicas, os diversos tipos de programas e protocolos existentes, associada a escassez de trabalhos, desse gênero, com a população pediátrica. O presente estudo teve como propósito avaliar o impacto de uma intervenção educativa no controle
clínico e na qualidade de vida relacionada à saúde de crianças/adolescentes com diagnóstico de asma.
12
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO
Trata-se de um estudo comparativo quase-experimental que utilizou dados parciais de uma tese de doutorado desenvolvida no Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Toda a pesquisa foi realizada nas dependências do Laboratório de Avaliação e Intervenção Respiratória, situado no Departamento de Fisioterapia da UFRN.
2.2 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFRN sob parecer (2057178) e foi conduzido de acordo com a resolução 466⁄12 do Conselho Nacional de Saúde. Os pais/responsáveis e os participantes foram informados sobre o teor da pesquisa e, ao aceitarem participar do estudo, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e um Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), respectivamente. Os indivíduos foram informados da não obrigatoriedade da participação na pesquisa, da liberdade de se recusar a participar, ou de retirar o seu consentimento em qualquer uma das fases da pesquisa.
2.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população foi composta por crianças/adolescentes com faixa etária entre 6-12 anos, com diagnóstico, confirmado por médico pneumologista pediátrico, de asma persistente controlada, encaminhadas a partir de Centros de Referência para tratamento da asma pediátrica do município de Natal-RN e regiões metropolitana.
Foram incluídas no estudo crianças/adolescentes de ambos os sexos, com diagnostico de asma há pelo menos 6 meses de acordo com os critérios descritos pela The Global Initiative for Asthma (GINA) 2019 (10), que não apresentaram infecções nas vias aéreas superiores ou inferiores nas duas semanas que antecederiam a realização dos testes (11).
Seriam excluídas do estudo crianças que estivessem em tratamento de fisioterapia respiratória ou qualquer treinamento físico com frequência maior que duas vezes por semana, as crianças que fossem incapazes de realizar qualquer uma das etapas da avaliação proposta e as que desistissem de participar da pesquisa.
2.4 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS
As avaliações ocorreram em dois momentos: no momento inicial (pré-intervenção) e após seis semanas da aplicação da intervenção educativa (pós-intervenção).
2.4.1 Avaliação Antropométrica
Os dados antropométricos foram mensurados por meio de uma balança antropométrica, modelo 31 (Welmy®, Santa Bárbara D'Oeste – SP, Brasil). A pesagem foi realizada com a criança na posição de ortostatismo com os calcanhares unidos; e a estatura foi mensurada com a régua antropométrica em contato com região de panturrilhas, nádegas, dorso e região occipital, sendo que o próprio avaliador posicionava a cabeça da criança alinhada. Utilizou-se a fórmula de peso/altura2 para calcular o índice de massa corpórea (IMC). Além disso, o nome, a data de nascimento, o sexo, peso e altura foram plotados no software WHO Anthro Plus, para avaliar o estado nutricional de cada participante.
2.4.2 Função Pulmonar
A função pulmonar foi avaliada utilizando um espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América). As medições eram realizadas antes e pós o uso do broncodilatador, seguindo o protocolo da American Thoracic Society e a European Respiratory Society (12).
2.4.3 Controle Clínico da Asma
Para avaliação do controle foram utilizadas as versões brasileiras dos questionários Childhood Asthma Control Test (c-ACT) e Asthma Control Test (ACT). O c-ACT é um instrumento de avaliação controle clínico da asma utilizado para crianças de 4 a 11 anos. Composto por sete perguntas objetivas, nas quais as quatro primeiras são respondidas pela criança avaliada e questionam sobre a própria percepção do controle atual de asma, restrições sobre atividades e distúrbios do sono durante a noite. Para responder, a criança escolhe um dos quatro rostos infantis que representam emoções em uma sequencia do triste ao feliz, em seguida o avaliador dirige-se ao pai ou responsável pela criança, e finaliza com as três últimas perguntas referentes aos sintomas respiratórios da criança em relação às ultimas quatros
14
semanas. Ao término da aplicação do questionário, obtém-se uma pontuação de 0 a 27 pontos, sendo que uma pontuação igual ou inferior a 19 pontos é indicativa de asma não controlada (13).
O ACT é utilizado para avaliação do controle clínico da asma em indivíduos acima de 11 anos, pode ser autoaplicável e contém apenas cinco perguntas que referem-se aos sintomas, uso de medicamento de alívio e efeito da asma nas atividades diárias, levando sempre em consideração as ultimas quatro semanas. Cada item pode ser pontuado de 1 a 5, podendo obter uma pontuação total de 5 a 25 pontos, onde pontuação menor que 20 é indicativa de asma não controlada, e valor igual a 25 representa asma completamente controlada (14; 15).
2.4.4 Severidade da asma
A classificação do grau de severidade da asma ocorreu levando-se em consideração os critérios descritos pela GINA 2019 (10).
2.4.5 Qualidade de vida relacionada á saúde
Para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde foi utilizado o questionário Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ). O Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) é um instrumento de avaliação da qualidade de vida na população pediátrica com asma com idade entre 7 e 17 anos. O questionário é composto de 23 perguntas subdividas em 3 domínios: limitação das atividades físicas, sintomas e emoções. A pontuação é realizada através de uma escala que varia de 1 a 7 pontos, em que pontuação igual a 1 indica o máximo prejuízo e pontuação 7 indica nenhum prejuízo (16; 17).
2.5 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA
A intervenção educativa proposta para o presente estudo foi realizada no Laboratório de Avaliação e Intervenção Educativa localizado no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), onde todas as crianças/adolescentes participantes do estudo, juntamente com seus pais/responsáveis, receberam uma intervenção educativa fornecida por um pesquisador cego ao resultado das avaliações, o avaliador foi um aluno de graduação do curso de fisioterapia da UFRN. Esta intervenção foi composta por 1 encontro de 60 minutos e abordou temas sobre etiopatogênese e fisiopatologia da asma,
administração de medicamentos inalatórios, fatores precipitantes para as crises, habilidades de auto manejo e controle ambiental assim como a importância da elaboração de um plano terapêutico por escrito e acompanhamento médico periódico (Quadro 1) (18).
Os voluntários participaram de uma aula expositiva, dialogada, padronizada com uso de recursos audiovisuais, onde tiveram a oportunidade de discutir e tirar todas as dúvidas relacionadas aos temas abordados. Ao final, foi entregue uma cartilha contendo as principais informações que foram discutidas durante a atividade educativa. A caráter de incentivo, todas as crianças receberam um copo padronizado com o tema “Controle sua asma”, para lembra-los das atividades discutidas durante a intervenção.
Quadro 1. Descrição do protocolo de intervenção educativa
Conteúdo abordado Objetivos da atividade 1.Etiopatogênese e
Fisiopatologia da Asma
Apresentação das estruturas e funções relacionadas ao sistema respiratório. Relatar a importância funcional deste sistema, assim como identificar das alterações e os sintomas presentes em indivíduos com asma;
2. Tratamento inalatório Identificação dos medicamentos utilizados no tratamento da asma, assim como a via de administração;
Atividade prática simulada de como utilizar o nebulímetro dosimetrado;
3. Fatores precipitantes para as crises
Reconhecer os fatores que propiciam as crises de broncoespasmo e o aparecimento dos sintomas relacionados à crise de asma;
4. Habilidades de auto manejo e controle ambiental
Reconhecer os sintomas de crise, os fatores precipitantes para a crise e conhecer as estratégias de controle ambiental necessárias para evitar as crises de asma;
5. Plano terapêutico por escrito
Aprender sobre a necessidade de acesso a um plano terapêutico escrito, preenchido, orientado e individualizado. Importância do plano terapêutico na condução do tratamento, controle dos sintomas, e orientação sobre o que fazer em uma exacerbação; 6. Acompanhamento médico
periódico
Aprender sobre a necessidade de acompanhamento médico periódico e a realização de exames de função pulmonar.
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2.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada por meio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados e a homogeneidade das variâncias foram verificadas por meio dos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. As variáveis contínuas com distribuição normal foram apresentadas como médias e desvios padrões, assim como as que apresentaram distribuição não normal, seriam apresentadas em medianas e intervalos interquartis. As variáveis categóricas foram apresentadas como frequências relativas e absolutas. O teste T para amostras relacionadas foi utilizado para comparar os valores médios obtidos pré-intervenção e após 6 semanas da aplicação do protocolo de intervenção educativa. As variáveis que apresentaram ausência de valores menores que 20%, foi realizada a análise por intenção de tratar. Para avaliar a magnitude do efeito no grupo (pré vs pós-intervenção), foi calculado o Tamanho do Efeito (TE) pelo método de Cohen, aplicando a razão entre a diferença média entre os grupos pelo desvio padrão agrupado. Os valores de referências para definir o TE foram: pequeno = 0.21– 0.49; médio = 0.50–0.79; alto = >0.80 (19) . Um nível de significância ou valor de p <0,05 foi utilizado para todos os testes.
3 RESULTADOS
Quarenta e três crianças com asma foram recrutadas para participar deste estudo. Destas, 33 crianças de ambos os sexos, acompanhadas de seus pais/responsáveis participaram do protocolo de intervenção educativa e foram consideradas para análise, as demais crianças não participaram do protocolo devido desistência ou falta de interesse dos pais/responsáveis. A análise descritiva da amostra do estudo pode ser observada na tabela 1.
Tabela 1. Características antropométricas, sociodemográficas e espirométricas das crianças
participantes do estudo.
Variáveis analisadas Valores
N 33
Meninos N (%) 19 (54,3)
Idade (anos) (média±DP) 10,6 ±1,93
Percentil 111
Função Pulmonar (% do predito)
VEF1 78,65 ±20,00 CVF 91,68 ±18,36 VEF1/CVF 87,34 ±11,44 Pais fumam N (%) Sim 5 (15,2) Não 28 (84,8) Controle da asma, N (%) Controlada 6 (18,2) Parcialmente controlada 17 (51,5) Descontrolada 10 (30,3) Severidade da asma, N (%) Leve 9 (27,3) Moderada 14 (42,4) Grave 10 (30,3)
Histórico familiar de Asma, N (%)
Sim 21 (63,6)
18
Dados apresentados em média±desvio padrão e frequências absolutas e relativas; VEF1: volume expiratório
forçado no primeiro segundo, CVF: capacidade vital forçada, VEF1/CVF: razão entre o volume expiratório
forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada.
A tabela 2 apresenta a comparação dos escores médios do controle clínico (ACT/c-ACT) e qualidade de vida (PAQLQ total e domínios) pré-intervenção e após 6 semanas da aplicação do protocolo de intervenção educativa. Não foram observados mudança estatisticamente significativa do controle clínico das crianças participantes do estudo (p>0,05). Em relação à qualidade de vida relacionada à saúde, observou-se aumento estatisticamente significativo do domínio sintomas do PAQLQ, porém com pequeno tamanho de efeito (TE).
Prática de atividade física, N (%)
Sim 18 (51,4)
Não 15 (42,9)
Escolaridade do responsável, N (%)
5-8 anos 8 (22,9)
> 9 anos 25 (71,4)
Escolaridade do chefe familiar, N (%)
5-8 anos 11 (31,5)
> 9 anos 22 (62,9)
Residência em rua pavimentada, N
(%)
Sim 34 (81,0)
Não 8 (19,0)
Moradia, N (%)
Capital 13 (39,4)
Cidades interioranas- zona urbana 4 (12,1) Cidades interioranas- zona rural 16 (48,5)
Tabela 2. Comparação das variáveis de controle clínico (act/c-act) e qualidade de vida das
crianças participantes do estudo antes e após 4 semanas da intervenção educativa.
Dados apresentados em média±desvio padrão. Teste T de Student para amostras relacionadas. ACT: Asthma Control Test, c-ACT: Children Asthma Control Test, PAQLQ: Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire, A- Atividades, S- sintomas, E- emocional; TE: tamanho de efeito.
Variáveis Inicial Final p TE
ACT/c-ACT 17,00 ±4,19 17,24±4,43 0,49 0,09
sPAQLQ total 5,11± 1,02 5,26± 1,05 0,06 0,14
PAQLQ Atividades 5,12± 1,04 5,17 ±1,10 0,67 0,04
PAQLQ Sintomas 4,94± 1,26 5,17 ±1,23 0,03* 0,18
20
4 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de um protocolo de intervenção educativa no controle clínico e na qualidade de vida relacionada à saúde de crianças com asma. Seis semanas após a intervenção, as crianças participantes do estudo foram reavaliadas e os resultados revelaram que não houve mudança estatisticamente significativa no controle clínico, entretanto, apesar do pequeno tamanho do efeito, observou-se aumento estatisticamente significativo da qualidade de vida no domínio de sintomas do PAQLQ.
Resultado semelhante foi observado em um estudo que avaliou a eficácia de um programa educativo, realizada em grupo com duração de 1 hora em crianças com asma não controlada. Semelhantemente, o referido estudo apontou que o programa de intervenção educativa utilizado não gerou impacto significativo no controle clínico da asma (18).
Segundo Paulo et al.,(2011), a curta duração da intervenção educativa e a falta de reforço das informações fornecidas durante a intervenção, em outros momentos subsequentes, são considerados fatores relevantes para justificar a ausência de melhora significativa no controle clínico da asma após a aplicação de um programa educativo. Estes autores afirmam ainda que, para que todas as recomendações e informações repassadas durante a realização da intervenção sejam eficazes, deve ocorrer mais de um encontro, uma vez que os pacientes demonstram, cada vez mais, esquecer rapidamente as informações adquiridas durante as exposições educativas (20).
Corroborando com a mesma ideia, estudos ressaltam a eficácia de intervenções educativas em que ocorrem mais de um encontro expositivo, aumentando dessa forma a duração da intervenção, e que focam o trabalho em grupos menores para que seja possível a troca de experiências também entre os participantes. É cada vez mais perceptível e defendida a ideia de que programas de intervenção educativa direcionados individualmente para a criança com asma e sua família, e com estrutura de aulas sobre a doença juntamente com informações sobre seu controle clínico, ao invés de ser realizado um único encontro e expor de uma só vez todas as informações, tem apresentado resultados mais significativos (8; 20).
Estudo prévio realizado por Paulo et al., (2011), ficou bastante evidenciado o impacto que um programa educativo realizado no período de 3 meses e de forma individualizada,
exerceu sobre o controle clinico da asma em crianças. Houve uma mudança na classificação do controle da doença das crianças participantes do estudo, em que passaram de asma não controlada para asma parcialmente controlada, e de parcialmente controlada para asma controlada (20).
Outro dado que merece nossa atenção é a presença de pais fumantes (15,2%), sendo que o controle clínico da doença sofre forte influencia da presença ou não de fumantes no domicílio. Apesar de na amostra do presente estudo o número de crianças com pais fumantes ser menor quando comparado ao número de crianças com pais não fumantes, estudos chamam nossa atenção para esse fator, ao evidenciar que crianças em contato com fumantes tendem a apresentar maior dificuldade no controle clinico, além de aumentar a morbidade da asma e favorecer a agravamento da mesma (21; 22; 23). Em adição, Wanderleya et al., (2011), observaram em seu estudo que a maioria das crianças participantes apresentava inadequado controle da doença, e este grau de asma não controlada tinha forte relação com o fato de estas crianças estarem sendo expostas a fumaça de cigarro. O estudo ressaltou ainda que a cada hora de exposição ao fumo por semana, o risco de um controle inadequado dos sintomas aumentava em 33% (21).
Outro fator que está intimamente relacionado com o controle clinico da asma, é o grau de severidade da doença. Segundo a GINA (2019), a classificação da asma e do grau de controle clínico ocorre levando-se em consideração a presença de sintomas da doença, o número de crises, o uso de medicamentos para alívio, a limitação das atividades, além da diminuição da função pulmonar. Levando em consideração a íntima relação entre severidade e controle clinico da asma, fica evidenciado a influência que um fator exerce sobre o outro, em que uma asma com severidade moderada ou grave, considerando todos os fatores de classificação, tende a apresentar um grau insatisfatório de controle clinico (10; 24).
As características sociodemográficas também podem influenciar negativamente o controle clínico da asma, estudos atentam para o fato de que a área de moradia, associada a dificuldade de acesso ao tratamento de pacientes que moram em áreas rurais e o baixo nível de escolaridade dos pais/responsáveis podem gerar impacto direto tanto no controle clínico quanto na QVRS de crianças com asma (25; 26).
O presente estudo não apresentou diferença estatisticamente significativa no controle clinico da asma após a intervenção educativa, no entanto, houve uma melhora significativa na QV relacionada à saúde, do domínio sintomas do PAQLQ. Apesar de apresentar essa melhora
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na qualidade de vida, o resultado não foi capaz gerar melhora no controle clinico, onde se espera que uma variação positiva na QV possa refletir positivamente numa melhora do controle clinico da doença (27) .
Nossos resultados evidenciam a importância de um programa educativo estruturado com mais de um encontro, de forma individualizada, que ocorra o reforço das informações e a troca de experiências entre os participantes. Pode ser considerada como limitação para este estudo, o fato de que o grau de instrução dos pais/responsáveis não foi considerado no desfecho do estudo, os fatores socioeconômicos também não foram avaliados e poderiam influenciar no nível de compreensão dos pais, além de não ter acontecido a realização de testes para certificar que esses pais/responsáveis conseguiram reter todas as informações apresentadas durante a intervenção educativa.
5 CONCLUSÃO
Os achados do presente estudo indicam que o protocolo de intervenção educativa utilizado não foi capaz de gerar um aumento estatisticamente significativo no controle clinico da asma em crianças participantes do estudo, apesar de a QVRS ter apresentado um resultado significativo no domínio sintomas, não foi o suficiente para melhorar os índices de controle clínico da doença. Esse resultado pode estar associado ao protocolo utilizado, composto por uma intervenção educativa com apenas um encontro, trabalhada em grupo e não individualizada, além das características sociodemográficas dos voluntários.
Vale ressaltar a importância das intervenções educativas no tratamento de doenças crônicas como a asma, sendo estas consideradas estratégias recomendas pela GINA, mas devendo ser preferencialmente realizadas de forma individualizada, respeitando a individualidade e características de cada paciente.
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ANEXOS
ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE Esclarecimentos
Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é responsável participe da pesquisa: “Método Ai Chi para crianças com asma: - Estudo Controlado Randomizado.”, que
tem como pesquisador responsável o(a) Prof(a) Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça. Esta pesquisa pretende observar os efeitos dos exercícios respiratórios realizados em piscina aquecida sob a função pulmonar, mecânica respiratória, atividade elétrica de musculatura respiratória, qualidade de sono e qualidade de vida de crianças com asma leve∕moderada com idade entre 7-11 anos.
O motivo que nos leva a fazer este estudo se deve ao fato de que a asma é considerada uma das doenças respiratórias crônicas mais frequentes em crianças, sendo necessário que se conheça a doença em todas as suas repercussões, assim como terapias alternativas para seu tratamento.
Caso você decida autorizar, ele deverá realizar os procedimentos de avaliação proposto no protocolo do estudo. Durante a realização dos exames a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que ele (a) corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de rotina. Caso ocorra, a avaliação será interrompida.
Em caso de algum problema que ele (a) possa ter, relacionado com a pesquisa, ele(a) terá direito a assistência gratuita que será prestada Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN, sob responsabilidade da pesquisadora Mestranda Renata Ramos Tomaz. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Prof(a) Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça, Departamento de Fisioterapia UFRN, FONE: (84) 3342-2002.
Você tem o direito de recusar sua autorização, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você e para ele(a).
Os dados que ele (a) irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa identificá-lo(a).
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela participação dele(a) nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Se ele(a) sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, ele(a) será indenizado. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135. Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Prof(a) Dra Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça
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Eu, ____________________________________________, representante legal do menor ____________________________________________, autorizo sua participação na pesquisa
“Método Ai Chi para crianças com asma: - Estudo Controlado Randomizado.”
Esta autorização foi concedida após os esclarecimentos que recebi sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados, por ter entendido os riscos, desconfortos e benefícios que essa pesquisa pode trazer para ele(a) e também por ter compreendido todos os direitos que ele(a) terá como participante e eu como seu representante legal.
Autorizo, ainda, a publicação das informações fornecidas por ele(a) em congressos e/ou publicações científicas, desde que os dados apresentados não possam identificá-lo(a).
Natal ___∕___∕2014
Assinatura do representante legal
__________________________________________ Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “Método Ai Chi para crianças com asma: -
Estudo Controlado Randomizado.” declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal___∕___∕2014
Assinatura do pesquisador responsável
__________________________________________
Impressão datiloscópica do representante legal
ANEXO B - TERMO DE ASSENTIMENTO
Através deste termo esclareço que aceito participar da pesquisa “Método Ai Chi para
crianças com asma: - Estudo Controlado Randomizado.”, coordenado pela professora
Prof(a) Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça.Como sou menor de idade, meu responsável legal assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido onde o pesquisador responsável explica a maneira como a pesquisa será realizada, todos os meus direitos, riscos e benefícios que terei ao participar dessa pesquisa.
Nesse mesmo um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o pesquisador responsável declarou que cumprirá tudo que ele esclareceu e prometeu.
Juntamente com o meu representante legal, recebi, de forma que entendi, explicações sobre essa pesquisa e os endereços onde devo tirar minhas dúvidas sobre a pesquisa e se a mesma é eticamente aceitável.
Depois de conversar com meu representante legal, resolvi voluntariamente participar dessa pesquisa.
Natal
___________________________________________
Assinatura do participante
___________________________________________
Assinatura de uma testemunha
___________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do 1 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 111111 p1p1a111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111 11111111111111
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ANEXO E - PAEDIATRIC ASTHMA QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE
