RESUMO
Introdução: A comunicação médico-doente não é um tema recente, tendo já sido estudado por vários autores. Contudo, com o evoluir das novas tecnologias, a relação e a comunicação médico-doente parece terem caído, com o passar do tempo, no esquecimento dos médicos e estudantes de medicina. À medida que o tempo passa, estamos a voltar a adoptar um modelo biomédico, centrado na doença, ignorando o tão desejado modelo biopsicossocial, centrado no doente, e remetendo a relação entre médico e doente para segundo, ou último, plano. Torna-se fundamental dar a entender aos médicos e futuros médicos, influenciados por novas técnicas e falta de tempo, que a relação e comunicação médico-doente é uma ferramenta essencial a uma prática médica eficaz, influenciando vários indicadores de saúde tais como satisfação, memória da informação e adesão terapêutica. A não-adesão terapêutica assume, hoje, uma dimensão significativa entre os doentes.
Objectivos: Este estudo tem como objectivo a revisão bibliográfica da comunicação médico-doente na relação terapêutica, e também como esta influencia a adesão ao tratamento médico.
Material e Métodos: Pesquisa na Pubmed de artigos com os conjuntos de palavras:
compliance/adherence e treatment, e doctor/physician e patient communication,
desde 1975 até 2010, bem como doctor/physician e patient communication desde 1975 até 2010, e suas referências relevantes, livros pertinentes na área e suas referências relevantes.
Resultados: Foram encontrados vários estudos na literatura em que a comunicação médico-doente está positivamente correlacionada com vários indicadores de saúde, incluindo a adesão ao tratamento, sendo este um tema importantíssimo quando se trata de Medicina. A formação dos médicos em competências de comunicação também contribui positivamente para a adesão ao tratamento médico por parte dos doentes.
Uma boa comunicação entre médico e doente é uma ferramenta imprescindível para uma prática médica eficaz.
Conclusão: Sendo a comunicação médico-doente um tema complexo e difícil de definir, encontra-se disperso pela literatura e pouco integrado com os outros aspectos que lhe estão relacionados, como a adesão terapêutica, fazendo com que, juntamente com o aparecimento das novas tecnologias e falta de tempo, não se lhe dê a devida importância. É um tema que volta a surgir na literatura paralelamente com a importância verificada desta temática na Medicina, à medida que vão sendo feitos esforços para perceber qual a relação desta com os aspectos mais tangíveis e mensuráveis da medicina, como seja a adesão ao tratamento médico. É, portanto, pertinente, fazer a integração da comunicação médico-doente num resultado de saúde imprescindível, como seja a adesão terapêutica.
PALAVRAS-CHAVE
Comunicação médico-doente; relação médico-doente; relação terapêutica; adesão terapêutica; indicadores de saúde
ABSTRACT
Introduction: The doctor-patient communication is not a recent topic, having been studied by several authors. However, parallel with the evolution of new tecnologies, the doctor-patient relationship seems to have fallen into an abiss of forgetfulness. As time goes by, we are facing towards a biomedical model, centered on disease, and ignoring the battled for biopsychosocial model, centered on the patient, relegating the relationship between doctor and patient to the second, or last, plane. It is crucial to give to know to doctors and future doctors, influenced by new technologies and lack of time, that the doctor-patient relationship is an essential tool for an efficient practice of medicine, influencing various health outcomes including satisfaction, recall of information and medication adherence. Non-adherence to medication assumes, today, a significant dimension between patients.
Objectives: The aim of this study is to do a revision of the bibliography concerning the doctor-patient communication in the therapeutic relationship, and also how this influences adherence to medical treatment.
Material and Methods: Research in Pubmed of articles with the following groups of words: compliance/adherence and treatment and doctor/physician and patient
communication, since 1975 until 2010, as well as doctor/physician and patient communication since 1975 until 2010, and their relevant references, pertinent books
in the area and respective relevant references.
Results: Several articles were found in the literature in which the doctor-patient communication is positively correlated with various health outcomes, including adherence to treatment. Education of doctors in communication skills also contributes positively to medication adherence by patients. A good communication between doctor and patient is an essential tool for an efficient medical practice.
Conclusion: Being the doctor-patient communication a complex topic and hard to define, it is dispersely found in the literature and is poorly integrated with other aspects that are with it related, like medication adherence, contributing to, in addition to the appearance of new technologies and lack of time, an underestimation of its real value. It is a topic that appears again in the literature parallel with its importance verified in the field of medicine, at the same time as effort is being made in order to undesrtand the relationship between it and more tangible and measurable aspects of medicine, such as treatment adherence. It is, therefore, pertinent, to integrate the doctor-patient communication with an essential health outcome, such as treatment adherence.
Introdução
“The number one cause of treatment failure is not wrong diagnosis, not wrong drug choice, but poor adherence.” Axioma Clínico (Shea, 2006)
“Increasing the effectiveness of adherence interventions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments” (Haynes R. , 2001)
Os estudos identificam consistentemente poupança de recursos e aumentos na eficácia em saúde atribuídas a intervenções focadas em melhorar a adesão do doente (World Health Organization (Sabaté, E.)) e (Shea, 2006). Sem um sistema que valorize os determinantes da adesão, os avanços na tecnologia biomédica falharão no seu potencial de reduzir o ónus da doença crónica. O acesso à medicação é necessário, mas por si só insuficiente, para o tratamento eficaz da doença (World Health Organization (Sabaté, E.)).
A adesão terapêutica está intimamente ligada com a relação médico-doente e a última é trabalhada através da comunicação. Este estudo tem como objectivo a revisão bibliográfica da comunicação médico-doente na relação terapêutica e também como esta influencia a adesão ao tratamento médico. Foi feita uma pesquisa na Pubmed de artigos com os conjuntos de palavras: compliance/adherence e treatment, e
doctor/physician e patient communication, desde 1975 até 2010, bem como doctor/physician e patient communication desde 1975 até 2010, e suas referências
A Relação Médico-Doente / Relação terapêutica
“...it happens not so infrequently that the relationship between the patient and his
doctor is strained, unhappy, or even unpleasant. It is in these cases that the drug “doctor” does not work as it is intended to do.” (Balint, 2000)
“Tact, sympathy and understanding are expected of the physician, for the patient is no mere collection of symptoms, signs, disordered functions, damaged organs, and disturbed emotions. He is human, fearful, and hopeful, seeking relief, help and reassurance.” (Fauci, et al., 1980)
“The care of the patient begins with the development of an interpersonal relationship
between the patient and the physician. In the absence of a sense of trust and confidence on the part of the patient, the effectiveness of most therapeutic measures is diminished.” (Fauci, et al., 1980)
De entre as relações inter-pessoais, a relação médico-doente é uma das mais complexas. Envolve interacção entre indivíduos em posições distintas, é muitas vezes involuntária, preocupa-se com assuntos de importância vital. É portanto repleta de emoções e requer uma cooperação íntima (Chaitchik, Kreitler, Shaked, Schwartz, & Rósin, 1992).
Cada relação médico-doente é única, devendo definir-se expectativas e métodos de resolução de problemas em conjunto. Muitas vezes esta definição desenrrola-se em torno da temática da medicação (Shea, 2006).
Roter e Hall (1992)afirmaram que “…a conversa (“talk”) é o principal ingrediente no cuidado médico e é o instrumento fundamental através do qual a relação médico-doente é trabalhada e através da qual os objectivos terapêuticos são atingidos.” Partindo deste ponto de vista, uma boa relação entre médico e doente pode ser vista como um pré-requisito para um cuidado médico óptimo (Ong, De Haes, Hoos, &
Alguns autores referem a relação médico-doente como sendo uma relação mais social, onde os ‘bons modos’ são a coisa mais importante; outros, numa abordagem clínica/ psicoterapêutica, defendem que o objectivo de uma boa relação médico-doente é determinado pelas suas qualidades terapêuticas (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995), de onde surge a denominação “relação terapêutica”. Muitos dos conceitos utilizados por estes investigadores “psicoterapêuticos” são baseados na teoria “centrada no cliente” de Carl Rogers. Rogers distinguiu condições-chave, básicas, para a eficácia da terapia: empatia, respeito, genuinidade, aceitação incondicional, e calor humano (Garfield, 1980).
Outra escola de pensamento relacionada com a anterior é representada pelo método “centrado no doente”. A relação médico-doente é vista como equivalente, tal como no método centrado no cliente. Os médicos facilitam a expressão dos doentes em relação a todas as suas razões para a ida à consulta, incluindo sintomas, pensamentos, sentimentos e expectativas, pois todos estes influenciam a relação (Makoul & Schofield, 1999). A chave para esta abordagem consiste em seguir todas as pistas de modo a perceber a experiência do doente através do seu ponto de vista (Weston, Brown, & Stewart, 1989).
Entre 1970 e 1990 houve um desvio da atenção focada na vertente biomédica da medicina para a vertente humanística (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995) e o modelo biopsicossocial da saúde ganhou grande importância para a prática médica eficaz (Zolnierek & Di Matteo, 2009). O modelo biopsicossocial tem como pilar o tratamento do doente como um ‘todo’, incluindo os aspectos biológicos, psicológicos, comportamentais e sociais (Smith & Hoppe, 1991).
A entrevista médica ideal integra as abordagens centrada no paciente e centrada no médico (partilha na tomada de decisão/ “shared decision-making”) (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995): o doente lidera em áreas onde é “sábio” (sintomas, preferências, preocupações) e o médico lidera no seu domínio de experiência (pormenores da doença, opções de tratamento) (Smith & Hoppe, 1991). Respeita,
portanto, a participação activa dos doentes na tomada da decisão (Gudagnoli & Ward, 1998).
O número crescente de publicações relacionadas com a partilha na tomada de decisão (“shared decision-making”) pode ser visto como o resultado de um interesse crescente de médicos e doentes como parceiros equivalentes na relação (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995).
A comunicação verbal e não-verbal, a transmissão eficaz da informação (abordagem orientada por tarefas), expressões de empatia e preocupação (abordagem psicossocial), e a parceria e participação na tomada de decisão (Bensing & Dronkers, 1992) e (Roter, Frankel, Hall, & al, 2006) são elementos essenciais da relação médico-doente.
A Comunicação na Relação Médico-Doente
De acordo com o dicionário Mirriam-Webster a comunicação é a troca de informação (Merriam & Merriam, 1998). Segundo Nunes (2007), comunicar vem do latim
comunicare que significa “pôr em comum”, “entrar em relação com”, partilhar.
Também segundo o mesmo autor, podemos, em termos genéricos, definir a comunicação como um processo dinâmico, complexo e permanente através do qual os seres humanos emitem e recebem mensagens com o fim de compreender e serem compreendidos pelos outros.
A partir de Shannon e Weaver (1949), e depois, Jakobson (1960), formulou-se um modelo básico da comunicação. Segundo este modelo, existe uma fonte/emissor, um canal (função fática), códigos (função metalinguística ou metacomunicativa), uma mensagem (função estética ou poética, independentemente dos seus significados) e um receptor/destino (Abreu, 1998).
“Sendo impossível não comunicar e sabendo que toda a comunicação tem
consequências, é fundamental que os profissionais de saúde tenham consciência que todos os seus comportamentos têm impacto nos seus doentes e nos outros profissionais.” (Nunes, 2007)
“(...) Também a Medicina Clínica é uma prática que decorre no âmbito da
comunicação inter-pessoal. Ela assenta na semiologia médica, historicamente anterior à semiologia geral, e valoriza a relação médico / doente em detrimento da impessoalidade da acção técnica. Estas questões são hoje tanto mais actuais quanto se questiona a desumanização a que o livre exercício das tecnologias de que dispomos nos pode levar.” (Abreu, 1998).
A comunicação pode ser vista como o ingrediente principal dos cuidados médicos (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995). Os mesmos autores identificaram três propósitos da comunicação: (a) criação de uma relação inter-pessoal sólida (referida acima); (b) troca de informação; (c) tomada de decisões relacionadas com o tratamento.
Enquanto as tecnologias sofisticadas podem ser utilizadas para o diagnóstico médico e tratamento, a comunicação inter-pessoal é a ferramenta primária através da qual o médico e o doente trocam informação (Street, 1991). O doente é informado acerca do diagnóstico, da evolução e do prognóstico da doença (Teutsch, 2003). A comunicação inter-pessoal é fundamental para uma boa prática médica, com gratificações incomensuráveis tanto para o doente como para o médico (Wilde-Menozzi, 2008).
As tarefas instrumentais dos cuidados de saúde são negociadas na relação médico-doente através do canal da comunicação verbal. Contudo, além das palavras que transferem informação, há outras dimensões da relação que são transferidas durante a consulta médica. O sentimento pelo outro, quem assume liderança e como alcançar um sentimento mútuo passível de proporcionar acordo entre ambas as partes em relação a um plano terapêutico (Dyche & Lawrence, 2007). Esta comunicação tende a ser menos verbal e deliberada, ao contrário da comunicação orientada por tarefas (Schachner, Shaver, & Mikulincer, 2005).
A comunicação não-verbal inclui elementos como a postura, expressão facial, e maneira de vestir. Pode apoiar, modificar, ou até contradizer as mensagens verbais (Watzlawick, Beavin, & Jackson, 1967).
Comunicação Médico-Doente: Elementos Essenciais
Em Maio de 1999, reuniram-se na cidade de Kalamazoo, Michigan, para o “Bayer-Fetzer Conference on Physician-Patient Communication in Medical Education”, 21 líderes e representantes de organizações profissionais e de educação médica e juntos delinearam um conjunto de elementos essenciais na comunicação médico-doente. O objectivo foi atingido através da revisão de modelos da comunicação médico-doente já existentes.
A perspectiva do grupo estava de acordo com a abordagem por tarefas, centrada no doente. Identificaram como tarefa fundamental da comunicação a criação de uma relação terapêutica, forte e eficaz, sendo esta considerada por Novack DH (Novack, 1987) o pilar base da comunicação médico-doente.
As tarefas identificadas foram:
• “Abrir a Discussão (permitir que o doente complete o seu testemunho de abertura; elencar as preocupações do doente na sua totalidade; estabelecer/manter uma ligação inter-pessoal);
• Obter Informação (utilizar perguntas fechadas e abertas apropriadamente; estruturar, clarificar e sumarizar informação; escutar activamente utilizando técnicas não-verbais, por ex. contacto ocular, e verbais, por ex. palavras de encorajamento);
• Perceber a Perspectiva do Doente (explorar factores contextuais (ex. família, cultura, sexo, idade, status sócio-económico, espiritualidade); explorar crenças, preocupações e expectativas acerca da saúde e da doença; reconhecer e responder às ideias, sentimentos e valores do doente);
• Partilhar Informação (utilizar linguagem que o paciente consiga compreender, verificar que o doente compreendeu, encorajar perguntas);
• Alcançar um Acordo nos Problemas e Planos (encorajar o doente a participar em decisões a um nível desejado; verificar a vontade e capacidade do doente em seguir o plano; identificar e listar recursos e suportes);
• Fornecer um Fecho (perguntar se o doente tem outras questões ou preocupações; sumarizar e afirmar concordância com o plano de acção; discutir o “follow-up” (ex. próxima visita, plano para resultados inesperados.)”
Este esquema básico pode e deve ser adaptado às necessidades das diferentes especialidades, cenários e problemas de saúde. Fornece uma ferramenta eficaz para a formação de jovens estudantes e médicos nas técnicas de comunicação (Participants in the Bayer-Fetzer Conference on Physician-Patient Communication in Medical Education, 2001).
Em 2004, Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly, Kathy; Frankel, Richard; and All Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, foram mais longe: defenderam que a entrevista entre doentes e médicos molda o diagnóstico, inicia a terapêutica, e estabelece uma relação de humanismo. Afirmaram que o grau em que estas actividades são bem-sucedidas depende, em grande parte, da Comunicação e Competências Inter-pessoais do médico.
Comunicação e Competências Inter-pessoais
A Comunicação e as Competências Inter-pessoais constituem uma capacidade integrada com duas partes distintas. As técnicas de comunicação são o veículo de execução de tarefas específicas e comportamentos tais como a obtenção de uma história clínica, a explicação do diagnóstico e prognóstico, o fornecimento de instruções terapêuticas e aconselhamento (Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly, Kathy; Frankel, Richard; and All Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, 2004). As Competências Inter-pessoais foram descritas como “qualidades humanísticas” pelo “American Board of Internal Medicine” (ABIM) (American Board of Internal Medicine, 1995).
Em resposta à necessidade de integrar estas duas partes numa única competência, a “American Academy on Physician and Patient (AAPP)” realizou, em Abril de 2002,
de novo em Kalamazoo, no “Fetzer Institute”, uma conferência acerca da Comunicação Médico-Doente.
Apesar de a conferência se ter focado na educação médica graduada, os organizadores e assistentes reconheceram que os conceitos, princípios, e vocabulário se aplicavam a todos os níveis de desenvolvimento profissional desde o ensino pré-graduado e durante toda a formação médica.
As competências/ técnicas inter-pessoais constroem-se a partir das técnicas de comunicação básicas, que sozinhas são insuficientes para criar e manter uma relação terapêutica (Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly, Kathy; Frankel, Richard; and All Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, 2004). A falta de competências inter-pessoais pode ajudar a explicar porque é que a experiência dos doentes de uma consulta só se correlaciona precariamente com as avaliações objectivas das técnicas de comunicação dos médicos (Stewart, Brown, & Donner, 2000).
Elementos importantes das competências inter-pessoais incluem (1) respeitar (tratar os outros da forma como o próprio gostaria de ser tratado; (2) prestar atenção ao doente através dos canais de comunicação verbal, não-verbal e intuitivo (Janisse & Vuckovic, 2002); (3) estar pessoalmente presente com o doente, consciente da importância da relação; e (4) ter uma intenção de bondade/ humanismo, não só para aliviar sofrimento mas também para ser curioso e interessado nas ideias, valores e
preocupações do doente (Zoppi & Epstein, 2002). Epstein (1999) acrescenta a
flexibilidade, ou a capacidade de monitorizar a relação em tempo real e ajustar as competências inter-pessoais conforme necessário (Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly, Kathy; Frankel, Richard; and All Participants in the American Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, 2004).
Competências AGCME Associadas às Competências de Comunicação e Inter-pessoais a partir do “Kalamazoo I Consensus Statement” (tradução)
Tipo de competência Competências ACGME nas
Competências de Comunicação e Inter-pessoais
Competências de comunicação de Kalamazoo I
Competências inter-pessoais Construir e manter uma relação
terapêutica
Demonstrar comportamentos de
respeito e preocupação
Criar uma ligação pessoal com o doente
Perguntar ao doente qual a sua perspectiva
Expressar empatia
Expressar vontade em trabalhar com o doente
Competências de comunicação Escutar atentamente
Fazer perguntas pertinentes Fornecer informação bem explicada Aconselhar e educar doentes Tomar decisões informadas com base na informação e preferências do doente
Permitir que o doente acabe o discurso inicial
Negociar uma agenda consensual para o encontro
Utilizar perguntas abertas e depois fechadas
Utilizar resumos e afirmações de transição
Avaliar a compreensão do problema pelo doente e sua vontade em saber mais
Utilizar vocabulário corrente
Confirmar totalidade da
compreensão do doente
Explicar escolhas tendo em conta os objectivos e valores do doente
Promover comportamentos
saudáveis
Incluir o doente até onde ele desejar Identificar o viés pessoal quando se aconselha
ACGME significa Accreditation Council for Graduate Medical Education.
Foi sublinhado que a definição de competência depende do grau de aprendizagem do médico, aumentando as exigências à medida que este passa de formando a especialista na sua área específica e delineou um conjunto de três métodos básicos de avaliação para medir a Comunicação e Competências Inter-pessoais (‘checklists’ de comportamentos observados, estudos da experiência dos doentes, e exames orais, escritos ou escolha-múltipla) (Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly, Kathy; Frankel, Richard; and All Participants in the American
Academy on Physician and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, 2004).
Mais recentemente, a formação e a avaliação de cuidados biopsicossociais e técnicas de comunicação têm sido incorporadas no processo da formação médica; o “United States Medical Licensing Examination” inclui a avaliação das técnicas de comunicação, e o “Accreditation Council for Graduate Medical Education” e o “American Board of Internal Medicine” requerem formação e avaliação das técnicas de comunicação para residentes (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Segundo Lansky (1998), os doentes esperam uma comunicação melhor por parte dos médicos. Um número crescente de organizações de cuidados de saúde utiliza avaliações de satisfação dos doentes e das técnicas de comunicação dos médicos para determinação da compensação médica e para referenciação dos médicos, cujas técnicas/ competências são deficientes, a programas de educação especializados (Popovich, 2002).
A Comunicação Médico-Doente e a Adesão Terapêutica
A comunicação poderá levar a melhoras na saúde física se a entrevista entre médico e doente ajudar na identificação de um diagnóstico correcto e de um plano terapêutico adequado, se promover a adesão ao tratamento ou auto-cuidado e se afectar as crenças de saúde do doente (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009).
A comunicação médico-doente eficaz está ligada empiricamente a indicadores de saúde, incluindo satisfação do doente, status de saúde, memoria da informação, e adesão terapêutica (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995).
A adesão terapêutica é um indicador muito utilizado, considerada como um indicador da eficácia da comunicação entre médico e doente (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995).
A adesão terapêutica, ou adesão ao tratamento, define-se pelo grau com que os doentes seguem as recomendações dos profissionais de saúde e é um resultado
“O problema da não-adesão ao tratamento médico é, hoje, um dos, se não o, maior impeditivo de uma prática médica eficaz. Deveria ser, claramente, um dos tópicos mais rigorosamente abordados por todos os estudantes de medicina, enfermagem, assistentes a médicos e de farmácia clínica durante a sua formação” (Shea, 2006).
A não-adesão ao tratamento é um desafio para os doentes, médicos e investigadores. Existe evidência de que 25 a 50% dos doentes não aderem ao tratamento (Vermeire, Hearnshaw, Van Royen, & Denekens, 2001).
Especificamente em relação às doenças crónicas, numerosos estudos demonstraram que os doentes tomam os seus medicamentos conforme prescrito apenas 50% a 60% das vezes (Haynes, Sackett, & Taylor, 1979).
Aderindo ou não, cerca de um terço dos doentes com doenças crónicas têm grandes reservas quanto às medicações que estão a tomar (Practice research a potent force for change, says President, 1998).
A não-adesão não é específica a um determinado tipo de pessoa, como também não o é em relação a um determinado tipo de doença (Shea, 2006).
A lista de doenças nas quais a não-adesão é considerada mais frequente inclui diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidémia, insuficiência cardíaca, epilepsia, SIDA, depressão e esquizofrenia (Shea, 2006).
A comunicação médico-doente na relação terapêutica revelou ser central na ajuda de doentes que enfrentam potenciais complicações (Kokanovic & Manderson, 2007). Qualquer das doenças referidas pode resultar em complicações.
Claramente a não-adesão é comum e está associada a falência do tratamento. Mas será esta prejudicial para os doentes? No “Beta-Blocker Heart Attack Trial” de 1990 (um estudo de abordagens terapêuticas pós-enfarte), aqueles doentes que tomaram menos de 75% da sua medicação (avaliado através de contagens de comprimidos), tinham
um risco aumentado de morte de 2.5 vezes em comparação com os doentes que tomavam a sua medicação assiduamente (Horwitz, Viscoli, & Berkman, 1990).
Como se a não-adesão assumida não fosse suficiente, muitos doentes ainda escondem a não-adesão porque querem que os médicos pensem deles como “bons doentes” (Hahn, 2009). Fica o doente a perder porque não adere ao regime terapêutico, e o médico que não pode corrigir a não-adesão.
As questões de não-adesão vão tornar-se progressivamente mais consumidoras de tempo em toda a prática clínica devido ao aumento cada vez maior de pessoas idosas. Assumpta Ryan refere que os problemas relacionados com a medicação tomam outras proporções quando o doente tem mais de 65 anos de idade (Ryan, 1999).
A “World Health Organization” propõe que a adesão é afectada pelos seguintes factores: 1) sistema de cuidados de saúde ou relação profissional de saúde-doente, 2) doença, 3) tratamento, 4) características do paciente, e 5) factores sócio-económicos (World Health Organization (Sabaté, E.)) É necessário resolver os problemas relacionados com todos estes factores de modo a melhorar a adesão terapêutica. A relação e comunicação médico-doente é o foco desta revisão bibliográfica.
Modelos Teóricos de Adesão
De maneira a compreender melhor a não-adesão terapêutica, faz sentido analisar e rever alguns dos modelos mais pertinentes de adesão.
Hipótese Cogntitiva da Adesão de Ley
Ley (1981), desenvolveu o modelo da hipótese cognitiva da adesão. Este modelo postula que a adesão pode ser prevista por uma combinação da satisfação do doente em relação à consulta, com a compreensão da informação dada e com a memoria de tal informação (Ogden, 2007).
Modelo de Crenças da Saúde de Becker (MCS) in (Telles-Correia, Barbosa, Mega, Barroso, & Monteiro, 2007)
Os comportamentos de saúde dependem fundamentalmente de quatro grupos de factores:
-Crenças sobre a condição de saúde (que o doente tem relativamente à sua susceptibilidade de adquirir uma determinada doença ou, se esta já existe, de que ela se agrave)
-Crenças sobre as medidas prescritas (que o doente tem relativamente aos benefícios e potenciais riscos da medicação prescrita)
-Pistas para a acção (diz respeito a factores internos – sintomas, e externos – educação, informação veiculada pelo médico e outras fontes, que contribuem para as decisões/acções do doente
-Outras variáveis (sociodemográficas como o sexo, idade, classe social e psicológicas como a personalidade)
Modelo de Autoregulação de Leventhal in (Telles-Correia, Barbosa, Mega, Barroso, & Monteiro, 2007)
De acordo com este modelo o doente é confrontado com uma alteração do seu estado de saúde, através de duas vias: percepção de sintomas e recepção de mensagens sociais. O doente responde de duas formas: representação cognitiva da doença e
representação emocional (medo, ansiedade, depressão). A fase seguinte, de “coping”,
tem que ver quer com as cognições de doença, quer com a resposta emocional- esta poderá ser de aproximação (respeitando as prescrições médicas por ex.) ou de afastamento (por ex. através da negação). A última fase é de ponderação, que envolve a avaliação individual da estratégia de “coping”, e que pode motivar a manutenção ou modificação dessa estratégia. As várias fases inter-relacionam-se entre si de forma dinâmica.
“Caminhos” que ligam a comunicação médico-doente aos indicadores de saúde
Street et al. (2009) consideram a motivação para a adesão terapêutica como um dos resultados intermediários (outros exemplos são o suporte social, o acesso a cuidados de saúde, factores económicos) que vão levar, finalmente, a indicadores de saúde. A seu ver, a comunicação pode afectar a motivação para a adesão através de vários “caminhos”: conhecimento aumentado do doente e compreensão mútua,
fortalecimento da aliança terapêutica, fortalecimento do auto-controlo emocional, encorajamento da participação activa do doente na sua doença, e decisões de melhor qualidade.
Os doentes devem compreender a doença, os riscos e os benefícios das várias opções de tratamento de modo a poderem tomar decisões informadas acerca dos cuidados médicos (Braddock, Edwards, Hasenberg, Laidley, & Levinson, 1999). Os médicos devem compreender os valores do doente, as suas preferências e também as crenças acerca da sua saúde (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009). Tanto os médicos como os doentes precisam de “técnica” para apresentar o seu ponto de vista e compreender o do outro, habilidade para explorar as próprias crenças de saúde, compreender a evidência clínica relevante e articular os seus valores e preferências (Epstein, Alper, & Quill, Communicating Evidence for Participatory Decision Making, 2004). Quando bem-sucedida, a gestão eficaz da informação pode aumentar a satisfação (Davidson & Mills, 2005), facilitar a participação na consulta (Charles, Gafni, & Whelan, 1999), aumentar a capacidade do doente em lidar com a doença (Hagerty, Butow, Ellis, Lobb, & Pendlebury, 2005) e promover maior confiança no seu médico (Gordon, Street Jr, Sharf, & Souchek, 2006). Todos tendo o potencial de aumentar a adesão do doente ao tratamento (Di Matteo, et al., 1993).
A aliança terapêutica inclui as inter-relações entre o doente e os múltiplos profissionais de saúde, amigos, membros da família e cuidadores (Boyle, Robinson, Heinrich, & Dunn, 2004) e (Fuertes, et al., 2007). Os indicadores de uma aliança terapêutica sólida incluem a confiança mútua entre todos os intervenientes, cuidados de saúde coordenados e continuados, e a percepção do doente em se sentir respeitado e valorizado (Epstein & Street Jr, 2007).
Charles et al. (Charles, Gafni, & Whelan, 1999) propuseram que o processo de tomada de decisão médica deva evoluir ao longo de três estágios – troca de
informação (partilha das perspectivas do médico e do doente, tais como a evidência
clínica pertinente à condição do doente e as expressões de esperança, valores, preferências e expectativas do doente), deliberação (discussão focada em encontrar uma plataforma comum, reconciliação de diferenças de opinião e crenças, dirigir a incerteza, atingindo uma compreensão mútua do status de saúde do doente e dos riscos e benefícios das diferentes opções terapêuticas) e a tomada de decisão
“Medication Interest” (Shea, 2006)
A Natureza da Não-adesão
A natureza da não-adesão à medicação tem muitas explicações (desde uma origem critica – demência – até ao esquecimento do dia-a-dia ou à falta de recursos externos como dinheiro ou transportes para a farmácia, entre outros). Ao mesmo tempo, uma grande percentagem de doentes não toma a sua medicação simplesmente porque não quer. Escolhe não tomar a medicação prescrita pelo médico, ou toma de maneira diferente da prescrita. Estes doentes constituem um obstáculo difícil (sendo claramente mais fácil contornar os primeiros obstáculos), pois não é possível forçar um doente a tomar um medicamento quando ele não quer.
Isto remete-nos para a questão da “resistência”. Percebendo como começa a resistência e como esta se desenrola, dá-se um grande passo na resolução do problema da não-adesão. A resistência é, acima de tudo, uma experiência partilhada por duas pessoas. Não é só o doente que resiste, mas o médico também é resistente quando insiste em coisas que o doente não quer fazer. Torna-se necessário que o médico compreenda o doente e que perceba o seu ponto de vista.
Tradicionalmente, a resistência clínica era vista como um problema do doente. Consequentemente as técnicas para resolver a resistência baseavam-se no doente e na alteração dos seus pensamentos. Este modelo tradicional induz em erro. A melhor forma de motivar os doentes será menos através de tentar alterar as suas crenças e mais em perceber como o médico pode expressar as suas, favorecendo desta forma uma aliança mais forte entre médico e doente.
Parte da solução para o problema da não-adesão baseia-se na realidade de que a resistência dos doentes cresce a partir não da verdadeira oposição do médico, mas da
percepção que o doente tem em relação à oposição do médico. Esta percepção não é
tanto criada pelo o que o médico diz mas mais pela forma com que o faz. Os médicos podem ter uma opinião diferente sem serem opositores, dependendo das palavras que escolhem para partilhar os seus pontos de vista – as palavras exprimem significado, mas também exprimem relação.
Shea considera que os doentes tomam a medicação se os seguintes critérios forem preenchidos (aos quais chama “Choice Triad”):
1. Se sentem que algo de errado se está a passar com eles;
2. Se se sentem motivados para obter ajuda (ou prevenir problemas futuros) através do uso de medicação;
3. Se acreditam que as vantagens de tomar a medicação vão, a longo prazo, sobrepor-se às desvantagens.
Um doente com esquizofrenia, durante o seu primeiro surto, não acredita que algo de errado se passa; ao não querer tomar a medicação, está apenas a ser prudente.
Um exemplo mais próximo dos cuidados primários é o da diabetes mellitus (assintomática); o doente apenas decidirá tomar a medicação após acreditar que algo de errado se passa com ele (ex. um familiar que teve que amputar um membro por causa da diabetes) e que qualquer efeito nefasto que a medicação possa ter nunca será tão grave quanto os potenciais perigos da sua doença (hemodiálise, AVC, cegueira). Uma vez compreendida esta consciencialização estabelece-se um novo respeito pelo processo de tomada de decisão do doente. Cabe ao médico ajudar um doente pouco informado, motivando-o para a mudança (e não forçá-lo); cabe ao médico ajudar o doente a interessar-se genuinamente pela toma da medicação.
Para muitos doentes não se trata tanto do que o que a doença acrescentou (ex. dor), mas com o que esta lhes retirou (ex. actividade física, sonhos). O desejo de recuperar o que se perdeu pode ser motivação suficiente para tolerar efeitos secundários difíceis ou ultrapassar o estigma de seguir uma terapêutica.
A família é muitas vezes um grande factor de motivação (o doente sente que deve à sua família estar bem – muito comum nas populações latinas). Este factor motivacional é muito útil para todas as culturas em que existem indivíduos com um grande sentido de responsabilidade para com a família. Isto pode ser extensível para além da família- pode extender-se à comunidade.
Como referiram Steiner e Earnest (2000) os termos mais utilizados, adesão/não-adesão transmitem um sentido de oposição. Portanto Shea concluiu que a melhor denominação para a sua abordagem/filosofia seria “Medication Interest”, e que a sua
de acção eficaz e motivar o doente a segui-la/o ao assegurar os três passos da “Choice
Triad”. O termo “Medication Interest” enfatiza que o objectivo real do médico,
qualquer que seja a área, é o de aumentar a compreensão e a motivação por parte do doente. É uma filosofia que caminha para a construção de uma aliança terapêutica sólida e um modelo de o fazer. De acordo com este modelo, o objectivo único a atingir é que no fim da consulta o doente se sinta aliado do seu médico.
A relação entre adesão terapêutica e comunicação médico-doente foi observada e analisada extensivamente na literatura. A comunicação médico-doente pode melhorar a adesão através de vários mecanismos (Zolnierek & Di Matteo, 2009), (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009) e (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995).
Apoio, empatia e compreensão (Squier, 1990), colaboração em parceria (Chewning & Sleath, 1996), (Berk, Berk, & Castle, 2004), (Schoenthaler, et al., 2009) e (Arbuthnott & Sharpe, 2009) e entrevistas centradas no doente (Stewart M. , 1984) melhoram a adesão, mas requerem uma comunicação eficaz.
Um dos estudos mais antigos sobre adesão e comunicação médico-doente envolveu avaliações de visitas gravadas por áudio. A comunicação médico-doente foi positivamente relacionada com a adesão a diferentes prescrições (Davis, 1968). Desde então têm surgido inúmeros estudos que avaliam a comunicação médico-doente. Hall e colegas (Hall, Roter, & Katz, 1988) fizeram uma meta-análise de vários resultados de avaliação da comunicação médico-doente e concluíram que a adesão era previsível através de maior informação por parte do médico e da discussão mais positiva. A maioria das revisões de resultados de avaliações comunicação-adesão desde então têm sido porém qualitativas e selectivas- (Vermeire, Hearnshaw, Van Royen, & Denekens, 2001) e (Garcia, Lima, Gorender, & Badaró, 2005). Só uma revisão exaustiva de toda a literatura empírica e uma avaliação quantitativa da importancia (“effect size”) da relação comunicação-adesão pode responder cabalmente. Zolnierek e Di Matteo (2009) realizaram uma meta-análise de 106 estudos diferentes compreendidos entre 1949 a 2008.
Meta-análise de Zolnierek & Di Matteo, 2009
Na meta-análise realizada, Zolnierek e Di Matteo (2009) concluíram que a comunicação, definida como “orientada por tarefas (incluindo verbal), psicossocial (inlcuíndo não-verbal), classificada (via questionário de doentes ou observação) ou codificada (código de uma opinião do doente do comportamento de um médico ou observação), criada para propósito de estudos correntes e avaliada pelo doente ou avaliada pelo profissional de saúde ou investigador”, está positiva e significativamente correlacionada com a adesão do doente ao tratamento (definida como “seguir o tratamento médico ou recomendações para a prevenção prescritas por um médico”). Existe um risco aumentado de 19% de não-adesão entre doentes cujos médicos comunicam debilmente em comparação com o que se passa em doentes cujos médicos comunicam bem (Zolnierek & Di Matteo, 2009). Concluíram também que a formação dos médicos em técnicas de comunicação leva a melhoras significativas na adesão. De tal forma que com a formação em comunicação dos médicos, os resultados da adesão são 1,62 vezes maiores do que quando os médicos não têm formação (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Enquanto estes resultados podem parecer modestos, quando comparados com muitas intervenções médicas standard (ex. Tamoxifeno como prevenção para o cancro da mama (.04), Plavix e o risco reduzido de eventos cardíacos sérios (.04) e Warfarina de baixa dose e prevenção de trombos (.15)), são até bastante impressionantes (Di Matteo, Haskard, & Williams, Health beliefs, disease severity, and patient adherence: a meta-analysis, 2007) e (Rosenthal & Rosnow, 1991).
Estimou-se que mais de 183 milhões de visitas que resultaram em não-adesão terapêutica teriam resultado em adesão se o médico tivesse investido numa comunicação interpessoal sólida (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Estudos anteriores sugerem que a formação em técnicas de comunicação é eficaz na alteração do comportamento comunicacional (Roter, Hall e Kern 1995), mas a análise de (Zolnierek & Di Matteo, 2009) foi a primeira a compilar toda a evidência publicada e a permitir concluir com evidência que o alcance da adesão é um marco do sucesso dos programas de formação em técnicas de comunicação para médicos (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
diferentes moderadores da avaliação e design (avaliação da comunicação por terceiros versus avaliação objectiva da adesão terapêutica) produzem resultados diferentes (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Resumo dos resultados da meta-análise de Zolnierek e Di Matteo (2009)(tradução)
Categoria ka N total de Ssb r median a (range) Média ponderada r [95% Intervalo de Confiança] c Média não ponderada r [95% Intervalo de Confiança] d “Força ” de
“Fail Safe” nf St. “Odds
Ratio” [95% intervalo de confiança] g Risco Relativ o St.g I.Adesão do Doente correlacionad a com as Competências de Comunicação do Médicoh 10 6 45,093 .16 (-.16, .57) 15*** [.14, .16] .19*** [.16, .21] .39 28,563 (nível de tolerância=54) 2.16 [1,91***, 2.35] 1.47 II.Fomração dos Médicos em Competências de Comunicação : Adesão do Doente como resultadoi 21 1280 médico ; 10,190 pts. .09 (.07, .11) .09*** [.07, .11] .12*** [.08, .16] .24 550 (nível de tolerância=115 ) 1.62 [1.38***, 1.91] 1.27 *** p<.001
ak=número de amostras/estudos independentes
bN total ao longo de todas as amostras/estudos (Ss)
cEsta média do r é ponderada por n-3 e representa uma análise de efeitos fixos
dPara cada amostra, um r positivo demonstra que uma melhor adesão está relacionada com as competências de comunicação do
médico. A média não ponderada r, como percentagem, também representa a diferença de risco standard.
eA força d é calculada convertendo r para d com a seguinte formula: d=2r/X(1-r)23
fO “fail-safe” n ultrapassa o nível de tolerância de modo que o “file drawer problem” é pouco provável que afecte os resultados23 gO “odds ratio” standardizado e o risco relativo standardizado são baseados no “Binomial Effect Size” calculado a partir dos
efeitos da pedia não ponderada no modelo de efeitos aleatórios
hUm teste da significância da diferença (a partir de zero) da média de 106 estudos de correlação: t(105)=14.590,p<.001. Teste da
homogeneidade dos estudos de correlação: X2(105)=783.11,p<.001. Este é um teste de efeitos fixos dependente do tamanho da
amostra individual; sugere que é necessária uma análise dos moderadores.
iUm teste da significância da diferença (a partir de zero) da média de 21 estudos experimentais: t(20)=6.334,p<.001. Teste da
homogeneidade dos estudos experimentais: X2(20)=43.22,p<.01. Este é um teste de efeitos fixos dependente do tamanho da
Os formadores em medicina continuam a afirmar a importância das relações humanas e competências em comunicação na relação médico-doente (Association of American Medical Colleges, 1999) (Accreditation Council of Graduate Medical Education, 2000). A “Accreditation Council of Graduate Medical Education”, inlcui, desde 2000, as Competências Inter-pessoais e de Comunicação como uma das seis Competências Gerais de um Médico (Accreditation Council of Graduate Medical Education, 2000).
A “Association of American Medical Colleges” atribui anualmente, desde 1999, o “Humanism in Medicine Award”, ao médico professor que melhor demonstra aos seus alunos a importância das qualidades de humanismo e compaixão para com os doentes (Association of American Medical Colleges, 1999).
Discussão e Conclusões
A comunicação é um elemento essencial do processo de cuidado médico (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995) e através da relação terapêutica médico-doente os doentes são informados acerca das prescrições, encorajados e apoiados na sua motivação e é-lhes oferecida assistência na obtenção e utilização dos recursos necessários à adesão (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009). A não-adesão ao tratamento por parte dos doentes continua, contudo, a ser um desafio para os médicos, doentes e investigadores, com evidência obtida através da revisão de que 25 a 50% dos doentes não aderem (Vermeire, Hearnshaw, Van Royen, & Denekens, 2001). Ainda não se chegou a um consenso sobre quais as barreiras mais importantes à não-adesão e quais as melhores estratégias para alcançar a não-adesão (Zolnierek & Di Matteo, 2009), mas a meta-análise de Zolnierek & Di Matteo (2009) salienta a importância em melhorar a comunicação médico-doente.
A Comunicação e Competências Inter-pessoais do médico durante a consulta constituem um factor chave na adesão do doente porque melhoram a transmissão e retenção de informação clínica e psicossocial importante (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995), facilitam o envolvimento do doente na tomada de decisão (Charles, Gafni, & Whelan, 1997) e (Gudagnoli & Ward, 1998), permitem uma discussão aberta dos benefícios, riscos, e barreiras à adesão (Chewning & Sleath, 1996) e
Arora, & Epstein, 2009) e oferecem ao doente apoio e encorajamento verbal e não-verbal (Beck, Daughtridge, & Sloane, 2002).
Os resultados obtidos a partir da comunicação são provavelmente pouco influenciados por um encontro médico-doente único. São mais influenciados pelos efeitos cumulativos da comunicação entre os dois intervenientes ao longo do tempo (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009).
A avaliação objectiva da comunicação (independente dos pacientes) parece ser um preditor mais forte de adesão do que a comunicação avaliada pelos doentes: isto abona a favor da importância de estudos observacionais com a avaliação da comunicação feita por observadores neutros (Zolnierek & Di Matteo, 2009). Também segundo Zolnierek & Di Matteo (2009) é provável que as medidas objectivas de adesão tenham menos erro de avaliação e maior validade do que avaliações feitas pelo próprio, apesar desta questão continuar a ser debatida. Os moderadores da avaliação e design (avaliação da comunicação por outros e avaliação objectiva da adesão terapêutica) sugerem que os resultados dos estudos sobre a adesão são afectados pelas escolhas metodológicas feitas; estas variações devem continuar a ser examinadas (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Com os resultados obtidos até ao momento fica claro que a formação dos médicos no sentido de serem melhores comunicadores, aumenta a adesão dos seus doentes e deve ser implementada desde cedo, assim como deve ser um processo bem estruturado e complementar (Makoul & Schofield, 1999) e (World Health Organization (Sabaté, E.)). Contudo são precisos mais estudos para se poderem fazer afirmações com maior evidência (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Ainda, as limitações desta revisão bibliográfica prendem-se com uma pesquisa restrita à Pubmed e a alguns livros de relevo na área.
Zolnierek e Di Matteo (2009) estimaram que mais de 183 milhões de visitas que resultaram em não adesão terapêutica, teriam tido mais adesão se o médico tivesse investido numa comunicação interpessoal sólida. Estas estimativas apontam para a importância da comunicação na redução de recursos desperdiçados nos cuidados de saúde devido à não-adesão.
As intervenções devem ser amplas, focando a comunicação verbal e não-verbal (Cegala & Broz, 2002), o comportamento orientado pelo afectivo/psicossocial e pelo
instrumental/tarefas (Participants in the Bayer-Fetzer Conference on Physician-Patient Communication in Medical Education, 2001) e a criação de oportunidades para o envolvimento activo do doente (Harrington, Noble, & Newman, 2004).
Intervenções personalizadas ao nível da adesão serão, possivelmente, benéficas, ao identificar os factores mais relevantes para um determinado doente e talhando a intervenção de acordo (Rimer, et al., 1999), pois nenhuma intervenção estratégica única ou grupo de estratégias se mostrou eficaz para todos os doentes, condições e situações (World Health Organization (Sabaté, E.)).
Para muitos doentes ser capaz de comunicar aberta e honestamente com o seu médico acerca dos seus desafios com o plano terapêutico, obter toda a informação de que precisam, sentirem-se apoiados e encorajados, e sentirem-se envolvidos nas decisões acerca da sua saúde, pode ser de grande benefício para o alcance da adesão (Zolnierek & Di Matteo, 2009), (Street Jr., Makoul, Arora, & Epstein, 2009), (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995). Uma comunicação tão eficaz quanto esta pode ajudar na eliminação de barreiras que se encontram no caminho de resultados de saúde óptimos (Zolnierek & Di Matteo, 2009).
Sendo um fenómeno multi-facetado e multi-dimensional, a relação médico-doente é uma das relações sociais mais complexas (Fauci, et al., 1980) e (Brink-Muinen, et al., 2003). É portanto um tópico especialmente difícil de se investigar. Para tentarem compreender esta relação os cientistas sociais têm-se focado em aspectos diferentes da interacção médico-doente. Como resultado, o “know-how” obtido através da investigação não está tão bem integrado como se desejaria (Ong, De Haes, Hoos, & Lammes, 1995) e a investigação existente até ao momento é limitada devido à falta de consenso quanto ao que medir exactamente, resultados conflituosos, e falta relativa de estudos empíricos (em especial do comportamento não-verbal) (Beck, Daughtridge, & Sloane, 2002).
Os elementos essenciais da comunicação (Participants in the Bayer-Fetzer Conference on Physician-Patient Communication in Medical Education, 2001) e as competências inter-pessoais (Duffy, F. Daniel ; Gordon, Geoffrey H.; Whelan, Gerald; Cole-Kelly,
and Patient’s Conference on Education and Evaluation of Competence in Communication and Interpersonal Sk, 2004) devem ser adoptados por todos os médicos e os modelos de adesão devem servir como ferramentas para uma melhor compreensão acerca da não-adesão por parte dos seus doentes.
Também ficou claro que a não-adesão é prejudicial. Não só para o doente, mas para a saúde de toda uma população (World Health Organization (Sabaté, E.)).
“Patients need to be supported, not blamed” (World Health Organization (Sabaté, E.)). Apesar de evidência em contrário, continua a haver uma tendência para focar factores relacionados com o doente como a causa dos problemas da adesão em detrimento dos determinantes relacionados com o cuidador e com o sistema de saúde. Estes factores, que constituem o ambiente de cuidados de saúde no qual os doentes recebem cuidados, têm um impacto major na adesão (World Health Organization (Sabaté, E.))
A adesão é um processo dinâmico que precisa de ser seguido. O médico deve ser capaz de avaliar a disponibilidade do doente para aderir, dar conselhos para o conseguir, e seguir os progressos do doente a cada consulta (World Health Organization (Sabaté, E.)).
Dada a escassez de estudos, e apesar de os existentes poderem conter matéria muito importante, como demonstrado, estes temas estão fora de moda face a uma medicina excessivamente biológica e tecnológica em que o modelo biopsicossocial está em desuso. Estará o modelo biopsicossocial em reascensão?
Concluindo:
• A tecnologia não substitui a importância da relação terapêutica;
• A comunicação é um factor decisivo na relação terapêutica e nos modelos de adesão terapêutica;
• A adesão terapêutica é fundamental para o sucesso da intervenção médica;
• A complexidade da relação médico doente e competências em comunicação exigem formação exigente dos futuros médicos nesta área.
Não iria tão longe como (Novack, 1987), que sublinha a necessidade em reestruturar os salários de modo a compensar os médicos pelo seu tempo e aconselhamento, mas apelo aos que querem ser bons médicos, para não se deixarem levar pela ideia falsa de que novas tecnologias possibilitam menos tempo com o doente, com iguais resultados.
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