Programa de humanização do pré-natal e nascimento: reflexões sobre a efetividade das estratégias de redução da transmissão vertical do HIV1
Carlos Alberto Dias2
Janete Higino Alves3
Leonardo Oliveira Leão e Silva4
Nayane Cristina Barroso5
Samara Alves Avanzi6
Suely Maria Rodrigues7
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença resultante da infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Especialmente entre as mulheres, os casos de AIDS no Brasil têm aumentado consideravelmente, impactando em sua prevalência entre as parturientes promovendo, em consequência, o aumento da Transmissão Vertical (TV) do HIV. Diante das dificuldades encontradas pelas gestantes brasileiras de baixa renda em ter acesso aos serviços de assistência pré-natal adequados, foi criado o Programa de Humanização do Pré-pré-natal e Nascimento (PHPN) que prevê, entre outros, a redução da taxa de TV do HIV através do conhecimento do estado sorológico da gestante e uso da quimioprofilaxia, quando necessário. Considerando já ter o PHPN 17 anos de implementação, o presente estudo tem por objetivo conduzir uma reflexão sobre a efetividade das estratégias de redução da TV do HIV empreendidas junto a gestantes inseridas no PHPN. Para o alcance deste objetivo, desenvolveu-se este estudo transversal, descritivo, quantitativo a partir de Pesquisa Bibliográfica e de dados parciais coletados na pesquisa de Campo realizada junto a 80 gestantes inseridas no PHPN no ano de 2017, residentes na cidade de Governador Valadares, MG. A coleta de dados realizada em domicílio se fez por meio de entrevista guiada por Roteiro Estruturado de Entrevista, contendo questões fechadas que possibilitassem a obtenção de informações a respeito de dados de saúde, tipos de exames realizados e características pessoais. Foram considerados para a revisão bibliográfica 12 (52,2%) artigos que apresentam resultados de pesquisas de campo, 6 (26,1%) de pesquisas a partir de dados secundários, 2 (8,7%) de pesquisas de revisão integrativa de literatura e 3 (13,0%) de revisão de literatura. A pesquisa de campo levantou evidências de que o teste anti-HIV foi realizado pela maioria (60%) das gestantes, e o teste rápido anti-anti-HIV foi realizado por quase um terço (31,3%) no momento do parto. Conclui-se que para elevar a efetividade das ações voltadas à redução da TV se deve empreender maiores esforços nas ações de captação precoce da gestante para as consultas de pré-natal, visando seu aumento, bem como, em maiores esforços para que todas as gestantes realizem o teste anti-HIV durante a gestação.
Palavras chave: Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento; HIV; Transmissão Vertical; Teste anti-HIV; Assistência Pré-Natal.
1 Pesquisa apoiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Processo APQ 02524-14.
2 Doutor em Psicologia e Professor da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri 3 Graduanda em Farmácia pela Universidade Federal de Juiz de Fora
4 Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
5 Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri 6 Psicóloga pela Universidade Vale do Rio Doce.
1 – INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença resultante da infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Por ser uma doença até então incurável e não contar com vacina que torne os indivíduos imunes a ela, o tratamento é realizado a partir de medicamentos, constituindo-se em um problema de saúde pública (LIMA et al., 2017).
A AIDS foi identificada pela primeira vez em meados da década de 1980. Em 2003 contava com mais de 23 milhões de pessoas infectadas e, devido seu rápido crescimento na população, passou a ser considerada de comportamento pandêmico. Esta doença é atualmente considerada um dos maiores problemas de saúde pública (LIMA, 2010; WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).
Os casos de AIDS no Brasil têm aumentado consideravelmente, especialmente entre as mulheres. Em decorrência, é possível dizer que a estimativa de prevalência de parturientes soropositivas para o HIV tem tido, no geral, um quadro de prevalência bastante evidente. É preocupante a infecção pelo HIV neste caso, uma vez que quando se coloca em foco uma análise mais aprofundada sobre o perfil das mulheres nas quais se detecta o vírus, nota-se que são residentes em médias e pequenas cidades, em zonas rurais, e sem referência a fatores de risco (MISUTA et al., 2008; SUCCI et al., 2008).
O Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da Epidemia de AIDS estima-se que no mundo há 90% de pessoas vivendo com HIV que desconhecem o fato de serem portadores da doença. O mais preocupante é que este desconhecimento é notório na população feminina, e mais ainda por se tratar de um grupo em que o número de infectadas chega a ser quase igual aos homens (MARQUES et al, 2002; FONSECA; BERNSTEIN, 2012; PASSOS; OLIVEIRA; JÚNIOR, 2013).
Além disso, a falta de conhecimento favorece ainda mais o aumento do número de crianças infectadas pelo HIV decorrente do processo de Transmissão Vertical (TV). Isto, porque não sendo a maioria dessas mulheres assistida durante a gestação e a não atenção à sua situação clínica. Devido a essa incompreensão de serem portadoras do vírus, acaba por inviabilizar a profilaxia da doença conforme previsto pelo PN-DST/AIDS (JÚNIOR, 2002; LIMA et al, 2010).
mais precoce. A partir do diagnóstico da infecção pelo HIV é possível atender de forma mais adequada a gestante e propor-lhe tratamento que reduza o índice de TV. Graças aos exames para verificação de contaminação pelo vírus observou-se um aumento na taxa de detecção de contaminação das mães pelo HIV do ano 2000 para 2010 e uma redução da taxa de TV de 2010 para 2014 (LIMA et al., 2017).
Diante das dificuldades encontradas pelas gestantes brasileiras de baixa renda em ter acesso aos serviços de assistência pré-natal adequado, foi criado o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) que prevê, entre outros, a redução da taxa de TV do HIV. Considerando já ter o programa 17 anos de implementação, surge uma questão que pode ser colocada nos seguintes termos: as estratégias de redução da TV do HIV empreendidas junto a gestantes inseridas no PHPN, podem ser consideradas 100% efetivas?
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Epidemiologia e transmissão vertical do HIV
A TV consiste na passagem do vírus HIV da mãe para filho durante a gestação, parto ou amamentação, sendo a mais pronunciante corrente de infecção do vírus em crianças, perfazendo 90% dos casos. Contudo, o maior índice deste tipo de contaminação, 65% dos casos, se dá nas semanas finais de gestação ou no trabalho de parto. O expressivo aumento de casos por TV identificado nas últimas décadas, decorre do fato de que é também crescente a quantidade de mulheres portadoras do vírus (JÚNIOR et al., 2002, WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003; SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008; MIRANDA et al., 2016).
O aumento da ocorrência da AIDS em mulheres, especialmente daquelas em idade reprodutiva contribui para a acentuação do aumento expressivo do número de crianças infectadas pela TV. Contudo, o relatório do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) sobre TV do HIV apontou uma redução de cerca de 50% no número de novos casos de AIDS em crianças, no período entre 2001 e 2012. Isto indica que dependendo das ações empreendidas em prol da prevenção é possível reduzir os índices da TV do HIV (MIRANDA et al., 2016).
Neste sentido, a TV pode ser consideravelmente menor a partir das ações de intervenções preventivas como a adesão ao pré-natal, melhoria da assistência, acesso aos testes anti-HIV e tratamentos. Tais ações além de reduzir a TV contribuem
significativamente para o bem-estar e melhoria da qualidade de vida da gestante. A falta de ações preventivas faz com que as gestantes com HIV só sejam de fato avaliadas no momento do parto, elevando assim a ocorrência da TV (CARVALHO et al., 2004; MIRANDA et al., 2016).
Dentre as ações preventivas contra a TV, pode-se dizer que a testagem anti-HIV é a mais fácil de ser realizada. Quando aplicada em tempo hábil conforme determina o Ministério da Saúde, ao identificar que a mãe é portadora do vírus, cria condições para que a mesma possa ser submetida à quimioprofilaxia. Este tratamento além de reduzir prejuízos e danos para o bebê, contribui para a melhoria da saúde das futuras mães (ARAÚJO; CUNHA; MAGALHÃES, 2008; SOARES et al., 2013; FONSECA; BERNSTEIN, 2012; SUCCI et al., 2008).
Portanto, possibilitar o acesso às gestantes ao atendimento pré-natal e à testagem anti-HIV, é uma ação de ordem que deve e precisa ser respeitada e implementada. Sua capacidade de prover um diagnóstico do HIV e auxiliar na profilaxia da infecção o torna incontornável. Além de ser uma forma eficaz de não deixar os bebês à própria sorte, concorre para a redução da TV do HIV (LEMOS; GURGEL; FABBRO, 2005; MIRANDA et al., 2016).
Outro fator importante é que a realização do teste anti-HIV no pré-natal permite que futuras mães conheçam e lidem de forma positiva com o diagnóstico da doença, colocando-as em contato com a realidade sorológica da infecção. Esta condição contribui para que elas desenvolvam atitudes que possam evitar que a doença se agrave, ou ainda, exigir que seus bebês tenham tratamento adequado (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008).
De modo geral, a realização do teste anti-HIV é a primeira ferramenta utilizada com relação à prevenção da TV, especialmente porque esse teste pressupõe um diagnóstico real e preciso acerca da AIDS, evitando-se que sejam elencados a fim de se evitar a TV. Assim, é necessário que se evite a não realização deste teste, pois, o mesmo é essencial durante o pré-natal, tornando mais tardias a implementação das ações e das medidas profiláticas precocemente colocadas em destaque (ARAÚJO; CUNHA; MAGALHÃES, 2008; FERNANDES; ARAÚJO; MEDINA, 2005).
Embora o teste seja necessário, pesquisas indicam que o mesmo não tem sido realizado por todas as gestantes durante o período do pré-natal. Neste caso muitas são as gestantes que o fazem na hora do parto, contrariando as recomendações do Ministério da Saúde feitas desde 1997 (MISUTA et al., 2008).
A oferta do teste para o HIV durante o período de gestação para as gestantes precisa e deve acontecer respeitando-se as recomendações do Ministério da Saúde, que além de tal ação, reforça as questões de acompanhamento, aconselhamento, orientação e encaminhamento das mulheres para os órgãos adequados de tratamento, a partir do trabalho da equipe de saúde envolvida no processo como um todo. Quando o teste para o HIV não ocorre no período do pré-natal é requerido da equipe de saúde um posicionamento responsável e consciente para um adequado aconselhamento às gestantes (OLIVEIRA et al., 2010).
Não sendo o teste para o HIV realizado durante o pré-natal, como preconiza o Ministério da Saúde, torna-se necessário que seja feito no momento do parto. Mesmo nestas condições a adesão da gestante é sempre voluntária, confidencial e precedida de aconselhamento (SANTOS; SOUZA, 2012).
A não realização do pré-natal faz com que as gestantes, sem conhecimento do status sorológico do HIV, não se submetam ao teste rápido anti-HIV. Apesar disso o Ministério da Saúde estabelece formas de implementar ações para o controle e redução da transmissão de HIV no país (SOARES et al., 2013; LIMA et al., 2017). 2.2 – Atenção à Gestante, compromisso e questões éticas
Quando identificada como soropositiva, a primeira providência a ser tomada em benefício da gestante é de serem encaminhadas a um centro de referência onde serão colocadas em prática atividades destinadas ao conhecimento da doença, como, informações, formas de prevenção da TV e a transmissão entre seus parceiros sexuais (MISUTA et al., 2008).
Vale salientar que muitas são as dificuldades identificadas para a realização do aconselhamento. Este depende da relação dos profissionais da saúde com as gestantes, sejam nos lugares de conversa, na relação de diálogo com privacidade no pós-parto, ou ainda, na falta de capacitação dos profissionais de saúde. Dentre outros aspectos, podem ainda ser identificados o funcionamento da maternidade e a implementação das ações e procedimentos destinados às gestantes (FONSECA; BERNSTEIN, 2012).
A divulgação de informações sobre a doença e a realização do teste anti-HIV, recomendadas pelo Ministério da Saúde e que não são implementadas nos órgãos de saúde que tratam do assunto, devem ser executadas nas maternidades. Estas têm por mote não deixar para o último momento, que seria no pós-parto, as atividades de educação em saúde sobre o tema objetivando: prestar apoio físico, emocional e moral
às gestantes; avaliar os riscos que demandam execução em tempo hábil; realizar ações de aconselhamento e o teste anti-HIV (FONSECA; BERNSTEIN, 2012).
É preciso elencar ações com o objetivo de aconselhar e realizar o teste anti-HIV nas gestantes no tempo correto, conforme reza o Ministério da Saúde. É necessário que especialmente a equipe de saúde que lida com a gestante esteja de fato preparada para executar e implementar com eficácia os cuidados tanto físicos quanto emocionais, que as mulheres vivenciam nas situações de diagnóstico positivo para o HIV (FONSECA; BERNSTEIN, 2012; LIMA et al., 2017).
A questão da qualidade da assistência do tratamento da AIDS com todos os seus procedimentos, coloca em foco a baixa frequência das mulheres grávidas ao pré-natal, onde, muitas não realizam ou não comparece às consultas, tornando mais recorrente a existência de casos de doenças infecciosas, como a sífilis e a infecção pelo HIV. Em outros termos, o não comparecimento das gestantes nas consultas de pré-natal e o descompromisso de algumas quanto aos exames que precisam ser feitos trazem prejuízos e o agravamento na questão da qualidade da assistência pré-natal (SUCCI et al., 2008).
A fim de se entender como o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV auxilia na redução da TV, é essencial para o início do tratamento, que se estabeleça um conjunto de ações que contribuam para que as gestantes infectadas tenham garantidos seus direitos. Assim, cabe atentar para que os cuidados durante o pré-natal, durante o parto e o puerpério sejam de fato efetivados, como recomenda o Ministério da Saúde (LIMA et al., 2017).
Ao se ter em mãos um diagnóstico preciso e em tempo hábil para o HIV, cabe aos profissionais da saúde adentrarem com o tratamento a partir do uso de antirretroviral, o que auxilia bastante para que a doença seja controlada. Desse modo, ao se ofertar um pré-natal de qualidade, é essencial que sejam focadas também, medidas que garantam às gestantes o acompanhamento, o aconselhamento e o tratamento adequados (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008; LIMA et al., 2010; MIRANDA et al., 2016).
São muitas as condutas profiláticas de TV do HIV que contribuem para que ela seja reduzida dentro das metas estabelecidas pelas unidades de saúde. No entanto, a realização do diagnóstico no período pré-natal continua sendo essencial para todo o processo de tratamento com medicamentos antiretrovirais, principalmente a zidovudina - ou AZT (MIRANDA et al., 2016; SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008; LIMA et al.,
2010; FERNANDES; ARAÚJO; MEDINA, 2005).
As questões éticas também estão envolvidas nas discussões acerca da gestação das mulheres que são soropositivas para o HIV, desse modo, de acordo com os direitos humanos, o teste compulsório acaba por fazer parte de um leque de itens que se constituem em uma violação do direito das mulheres sobre seus corpos e sua saúde (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008).
A partir dessa ideia, o teste anti-HIV para gestantes no pré-natal deixou de ser aplicado apenas em mulheres grávidas que ofereciam riscos para o HIV. É também aplicado às mulheres sem sorologia previa para HIV. O exame anti-HIV no pré-natal deve ser realizado através do consentimento da gestante após aconselhamento pré-teste, sendo o seu resultado entregue no aconselhamento pós-teste (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003; FONSECA; BERNSTEIN, 2012; SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004).
2.3 – Cultura e vulnerabilidade
Estando as questões referentes a cultura e vulnerabilidade atreladas às ações que fomentam a realização do teste anti-HIV e as medidas decorrentes da ocorrência da AIDS, o protocolo estipulado para as gestantes nem sempre é fácil de ser colocado em prática. As dificuldades devem-se especialmente ao fato de que o protocolo demanda fortes emoções, suscitando medo, preocupação, preconceito, quebra de tabus e, especialmente a desinformação (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003). Dessa maneira, a rotina das gestantes requer mais facilidade no andamento das medidas de diagnóstico do que de tratamento da AIDS. Isto porque por falta de informações as gestantes/mães acabam por não saberem como lidar com os filhos. Pensam que em função de seu desconhecimento os filhos poderão contrair infecções causadas pelo vírus do HIV e que esses bebês contraíram a doença por culpa das mesmas. Tais pensamentos acarretam sentimentos de culpa, tristeza e medo (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).
A tomada de consciência pelas gestantes de que o aumento dos casos de AIDS está atrelado ao não uso do preservativo nas relações sexuais, à auxilia na identificação do motivo de sua soro positividade e a evitar a contaminação de outras pessoas. Além disso, mais do que as condições socioeconômicas dessas mulheres como baixa renda, baixa/média escolaridade, o que mais eleva o risco de contaminação é a pouca ou nenhuma percepção de risco (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003; MARQUES et al, 2002).
Desse modo, é preciso que se mude a partir de campanhas e ações cotidianas o olhar dessas mulheres frente à AIDS. Ao buscar acesso às unidades de saúde, muitas reforçam quanto o preconceito e a discriminação são frequentes devido à ocorrência da AIDS. Neste caso, por medo deixam de seguir as medidas recomendadas pelo Ministério da Saúde, sentindo-se acuadas e/ou envergonhadas em buscar auxílio nos serviços de saúde (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003). Além disso, a vulnerabilidade das mulheres à AIDS está associada a uma lógica cultural da sexualidade, visto que, essa repressão sexual é constituída com base em mitos e preconceitos, que por sua vez colocam em foco a falta de conscientização de prevenção e de controle da AIDS, criando condições propícias para situações epidêmicas (SILVA; ARAÚJO; PAZ, 2008).
2.4 – Princípios do PHPN em prol da redução da transmissão vertical do HIV No intuito de reduzir a mortalidade materno infantil de forma a atingir os níveis aceitáveis segundo a Organização Mundial de Saúde, em 01 de junho do ano 2000, o Ministério da Saúde instituiu através da Portaria/GM nº569 o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento. Seu principal objetivo é acolher a mulher desde o início da gestação assegurando o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Para isto prevê uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada, com condutas acolhedoras sem intervenções desnecessárias, desde o atendimento ambulatorial básico até o atendimento hospitalar para alto risco (BRASIL, 2002).
Efetivamente o PHPN procura ampliar ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, faz investimentos nas redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, assume o custeio de procedimentos específicos, destina recursos para treinamento e capacitação de profissionais que lidam diretamente com a gestante e investe em unidades hospitalares integrantes destas redes (BRASIL, 2002).
Em contrapartida, Estados e municípios devem garantir atenção pré-natal e puerperal humanizada, atentando para a realização das seguintes atividades:
1. Realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4° mês de gestação; 2. Garantir os seguintes procedimentos:
2.1. Realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação.
dias após o nascimento.
2.3. Realização dos seguintes exames laboratoriais: a) ABO-Rh, na primeira consulta;
b) VDRL, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação;
c) Urina, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação;
d) Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro na trigésima semana da gestação;
e) HB/Ht, na primeira consulta.
2.4. Oferta de Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta, naqueles municípios com população acima de cinquenta mil habitantes.
2.5. Aplicação de vacina antitetânica dose imunizante, segunda, do esquema recomendado ou dose de reforço em mulheres já imunizadas.
2.6. Realização de atividades educativas.
2.7. Classificação de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas consultas subsequentes.
2.8. Garantir às gestantes classificadas como de risco, atendimento ou acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e/ou hospitalar à gestação de alto risco (BRASIL, 2002, p. 6-7).
O parto deve ser assunto prioritário dos órgãos destinados à saúde, especialmente quando se trata da questão da qualidade dos procedimentos que fazem referência à Humanização no Pré-natal e Nascimento. Desse modo, é essencial implementar ações de conscientização das gestantes quanto ao cuidado no pré-natal, considerando a realização de um mínimo de procedimentos primordiais na maioria dos municípios brasileiros (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004).
Portanto, o PHPN define os procedimentos mínimos para assistência adequada, estabelece um sistema informatizado de controle (SISPRENATAL) para auxiliar as gestantes que fazem parte do Programa do Sistema Único de Saúde (SUS) de forma a favorecer a realização de diagnósticos avaliativos a fim de avaliar a assistência prestada. Portanto, o programa deve cobrir minimamente a realização de seis consultas de pré-natal com início no primeiro trimestre de gestação, a realização de exames laboratoriais mínimos em dois momentos distintos da gravidez, a vacinação e a suplementação com sulfato ferroso (ZANCHI et al., 2013; SUCCI et al., 2008).
As consultas realizadas durante o pré-natal são de suma relevância sob o ponto de vista clínico e obstétrico, pois, elas abrem um leque de possibilidades para que se diagnostique se a gestante é soropositiva, assintomática ou se clinicamente já pode ser considerada aidética (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).
O Ministério da Saúde adverte sobre a importância da realização e da eficácia do tratamento antirretroviral na mulher grávida e de acordo com esse órgão, é necessário que se monitore a realização de mensurações dos níveis de carga viral e contagem de células T-CD4+. Portanto, a partir do diagnóstico precoce da doença (AIDS) e com o andamento do tratamento em acordo com os pacientes, possíveis falhas terapêuticas precisam ser verificadas para que as ações sejam adequadas e/ou condizentes com o esquema terapêutico ao qual se deve realizar (WIETHÄUPER; CECHIN; CORREIA, 2003).
3 – OBJETIVO E METODOLOGIA
Considerando a questão levantada na introdução, este estudo tem por objetivo conduzir uma reflexão sobre a efetividade das estratégias de redução da TV do HIV empreendidas junto a gestantes inseridas no PHPN.
Para o alcance deste objetivo, desenvolveu-se este estudo transversal, descritivo, quantitativo a partir de Pesquisa Bibliográfica e de dados parciais coletados na pesquisa de Campo “Contribuição de gestores, profissionais de saúde, gestantes e suas famílias no processo de adesão e atendimento aos princípios/normas previstas pelo programa de humanização no pré-natal e nascimento (PHPN) no município de Governador Valadares”, apoiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Processo APQ 02524-14; Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM); Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE).
A pesquisa bibliográfica, sob a forma de Revisão Integrativa de Literatura (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008), foi realizada a partir do Portal de Periódicos CAPES. No levantamento dos artigos, foram utilizados os seguintes descritores: Gestantes [OR] Gestação [AND] HIV [OR] Teste anti-HIV. Os artigos disponíveis nas bases de dados deveriam estar voltados ao objeto de estudo; terem sido publicados a partir do ano 1997; possuir textos na íntegra; ser editado em língua portuguesa.
Os dados primários foram coletados na zona urbana do município de Governador Valadares-MG, junto às gestantes cadastradas no SISPRENATAL, a partir do primeiro trimestre do ano de 2014, assistidas pelas 39 equipes de ESF (36 PSF e 3 PACS).
Como critério de inclusão as gestantes deveriam ter idade igual ou superior a 18 anos, serem funcionalmente independentes, possuíssem a função cognitiva
preservada e ter alcançado a trigésima semana de gravidez. Na trigésima semana a gestante já deveria ter realizado todos os exames preestabelecidos pelo PHPN sendo possível avaliar o cumprimento desta exigência a partir dos prontuários arquivados na ESF, com auxílio dos profissionais de saúde que atuam nesses locais (médico, enfermeiro).
Para a realização da pesquisa de campo seu projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) e aprovado conforme parecer CEP/UNIVALE 441089. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A coleta de dados foi realizada no domicílio das gestantes por meio de entrevista guiada por Roteiro Estruturado de Entrevista, contendo questões fechadas, que possibilitassem a obtenção de informações a respeito dos dados de saúde, tipos de exames realizados e características pessoais. O Roteiro de Entrevista foi constituído por 11 perguntas agrupadas nos seguintes temas: a) Identificação da entrevistada; b) Classificação econômica; c) Dados de saúde (indicadores de qualidade do PHPN). O registro das informações coletadas nas entrevistas foi realizado com o auxílio de um gravador de voz digital, que possibilitou o armazenamento de todo o material fornecido pelos informantes, apresentando fidelidade quanto à fala dos entrevistados e viabilizando o retorno ao material sempre que se fez necessário.
Em todas as entrevistas, foi mantido o caráter de informalidade, objetivando estabelecer um clima de empatia entre entrevistador e entrevistado.
A análise dos dados quantitativos foi realizada mediante a utilização do software Sphinx Léxica versão 5.1.0.4. Trata-se de um software direcionado para pesquisa acadêmica e de análise gerencial de dados quantiqualitativos, o qual oferece uma visão integrada dos processos de coleta, de preparação e de análise de dados (FREITAS, 2002).
4 – RESULTADOS
Na Revisão Integrativa de Literatura, foram identificadas no Portal CAPES 234 referências produzidas no Brasil relacionadas ao tema de pesquisa. Após primeira análise baseada nos critérios de inclusão, leitura dos resumos disponíveis e avaliação sobre a questão central deste estudo, foram selecionados 32 artigos para a fase de
leitura exploratória. Realizada as leituras exploratórias foi verificado que apenas 21 artigos apresentavam relevância para o tema, sendo considerados para o estudo. Tabela 1 – Identificação, resultados e conclusões dos 21 estudos selecionados para revisão integrativa, Diamantina, 2018
AUTOR ANO MÉTODO RESULTADOS/CONCLUSÃO
HHS Marques et al 2002 Pesquisa de campo, 116 gestantes, quantitativa.
São necessárias intervenções que melhorem a qualidade do pré-natal, para que não se perca a oportunidade no diagnóstico, na profilaxia e no aumento das informações do
apoio às portadoras do HIV.
Brasil 2002 Revisão bibliográfica
Ele se configura como instrumento de vigilância para promover a disseminação de informações relevantes com
potencial para contribuir com a orientação de ações em Saúde Pública no país.
Wiethäuper; Cechin; Correia 2003 Pesquisa de campo, 63 gestantes, qualitativa.
Além de enfocar aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos os profissionais de saúde devem atentar para o
emocional da gestante, da solicitação do teste à entrega do resultado. Carvalho et al 2004 Pesquisa de campo, 298 gestantes, quantitativa.
Deve-se ressaltar a importância da realização do teste rápido para HIV na admissão à maternidade, principalmente
as gestantes não testadas, onde o mesmo seja voluntário e confidencial.
Júnior et al 2004
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
São indispensáveis medidas que detectem o HIV na gestação, e indiquem estratégias conjuntas entre o Programa Nacional de DST e AIDS e os programas de
saúde da mulher. Serruya;
Lago; Cecatti
2004
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
Os percentuais registrados ratificam a necessidade de permanentes avaliações e novas intervenções com o
objetivo de melhorar a qualidade desta atenção, prioritariamente nas regiões Norte e Nordeste. Fernandes;
Araújo; Medina,
2005
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
Persistem como desafios a extensão da testagem de HIV a toda a população de gestantes e, no caso das não testadas, o uso do teste rápido para diagnóstico no momento do parto.
Lemos; Gurgel; Fabbro 2005 Pesquisa de campo, 9215 parturientes, quantitativa.
É necessária a triagem no momento do parto, para garantia de intervenções adequadas neste momento crucial da
transmissão do HIV. Araújo; Cunha; Magalhães 2008 Pesquisa de campo, 36 participantes, qualitativa.
O problema de acesso ao teste anti-HIV deve ser considerado não só da disponibilidade do exame, mas de toda estruturação do cuidado dispensado a mulher durante o
pré-natal na atenção básica.
Misuta et al 2008
Pesquisa de campo, 435 gestantes,
qualitativa.
Apesar da cobertura do teste anti-HIV durante a gestação ter sido satisfatória, a baixa frequência do aconselhamento e o
atraso no recebimento do resultado indicam problemas na atenção pré-natal.
Silva;
Araújo; Paz 2008
Estudo de campo, 27 gestantes,
qualitativa.
O teste anti-HIV, representa a possibilidade de proteger o filho do HIV, além de fazer parte da construção do papel
materno a partir de um cuidado concreto com o bebê.
Succi et al 2008
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
Embora com evidente melhoria do atendimento, a baixa proporção de atendimento pré-natal de excelência revela urgente necessidade de melhorar essa assistência nas UBS
em São Paulo.
Lima et al 2010
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
As maternidades dão assistência de qualidade às gestantes com HIV positivo durante o parto e puerpério, reduzindo
riscos da TV, através das consultas profiláticas recomendadas pelo MS. Oliveira et al 2010 Pesquisa de campo, 944 parturientes, quantitativa.
O teste anti-HIV deve ser amplamente disponibilizado no pré-natal e o teste rápido deve ser realizado sob indicação,
na admissão, com busca ativa e pronta comunicação do resultado à mulher. Fonseca; Bernstein 2012 Pesquisa de Campo, 13 gestantes, qualitativo.
Sentidos que permeiam o exame, entendimento da experiência e significados construídos pelas puérperas, sobretudo quando positivas para o HIV, não são acolhidos
pelos profissionais. Santos e Souza 2012 Estudo revisão integrativa da literatura
O risco de transmissão vertical da doença ainda é elevado nas gestantes que não receberam a terapia antirretroviral
durante o pré-natal ou não a realizaram no momento do trabalho de parto. Passos; Oliveira; Júnior 2013 Pesquisa de campo, 955 puérperas, qualitativa.
O aconselhamento tem sido pouco praticado por ocasião da realização do teste rápido anti-HIV, sinalizando sua
utilização sem o consentimento das mulheres.
Soares et al 2013
Pesquisa de Campo, 873 puérperas,
quantitativa.
Recomenda-se expansão da cobertura da testagem anti-HIV no PN, resultados em tempo hábil, captação precoce de gestantes e incremento de consultas para clientela de baixo
nível socioeconômico.
Zanchi et al 2013
Pesquisa de campo, 2228 puérperas,
quantitativa.
Ausência de informações no Cartão da Gestante gera prejuízos na comunicação entre as instâncias envolvidas na
assistência ao pré-natal, parto e puerpério, por desconhecimento dos cuidados prestados.
Miranda et
al 2016
Pesquisa com dados secundários,
quantitativa.
É imprescindível uma conexão entre a atenção básica e os centros de referência para HIV/AIDS, ordenando o cuidado
da família e o melhor desfecho para a criança.
Lima et al 2017
Estudo revisão integrativa da
literatura
É necessário implantar assistência de qualidade às gestantes soropositivas e capacitar profissionais visando a
prevenção da transmissão vertical do HIV para o recém-nascido.
Fonte: Revisão Integrativa de Literatura
Após leitura aprofundada dos 21 artigos selecionados, as informações relevantes e fragmentos dos textos (citações diretas) foram extraídas e inseridas em uma planilha Microsoft Excel 2010, contendo duas abas. Na primeira aba foram
armazenados dados referentes as seguintes variáveis: autores, ano de publicação, país, método, resultados e conclusão. Na segunda aba foram armazenadas as citações diretas de interesse para este estudo. As referidas citações foram organizadas conforme categorias temáticas a partir das quais foram redigidos os textos referentes a apresentação e revisão de literatura constantes neste estudo.
Quanto aos artigos incluídos neste estudo, 12 (57%) apresentam resultados de pesquisas de campo, 6 (29%) pesquisas a partir de dados secundários, 2 (10%) pesquisas de revisão integrativa de literatura e 1 (5%) de revisão de literatura. Dentre aquelas decorrentes de dados primários, 6 (50%) são quantitativas e 6 (50%) qualitativas. Em relação ao ano de publicação, 08(38%) foram publicados no quinquênio 2002-2006; 06 (29%) no quinquênio 2007-2011; e 07 (33%) no quinquênio 2012-2017.
Tabela 2 - Perfil das gestantes participantes da pesquisa, Governador Valadares-MG, 2017
Variáveis Freq. Porcentagem
Idade Menos de 20 10 12,5% De 20 a 25 25 31,3% De 25 a 30 25 31,3% De 30 a 35 12 15,0% 35 e mais 8 10,0% Estado civil Casada/U Estável 59 73,8% Solteira 18 22,5% Divorciada 2 2,5% Viúva 1 1,3% Escolaridade Analfabeto/Fundamental I incompleto 2 2,5%
Fundamental I completo/Fundamental II incompleto 12 15,0%
Fundamental completo/Médio incompleto 34 42,5%
Médio completo/Superior incompleto 29 36,3%
Superior completo. 3 3,8% Classificação econômica B1 1 1,3% B2 5 6,3% C1 16 20,0% C2 36 45,0% D-E 22 27,5% Condição de trabalho Do lar 53 66,3% Trabalhadora assalariada 18 22,5% Trabalhadora autônoma 8 10,0% Estudante 1 1,3% Situação de trabalho Desempregada 48 60,0% Licença maternidade 13 16,3% Em exercício 12 15,0% Do lar 3 3,8% Pensionista 3 3,8% Bolsa familia 1 1,3% Nº de gestantes 80
Conforme Tabela 2, a maioria das gestantes possui idade entre 20 e 29 anos (62,6%), é casada ou vive em união estável (73,8%). Quanto a escolaridade a maior parte possui o ensino fundamental completo ou médio incompleto (42,5%) seguida pelo grupo que possui o ensino médio completo ou superior incompleto (36,3%). Quanto a classificação econômica, a maior parte (45,0%) situa-se na classe C2 seguida pela da classe D-E (27,5%). A maioria (66,3%) se reconhece como “do Lar”, seja por pertencer efetivamente a este grupo ou por estar desempregada (60,0%), ou receber bolsa família (1,3%) ou ainda ser pensionista (3,8%).
Tabela 3 - Dados sobre a Assistência Pré-natal das gestantes participantes da pesquisa, Governador Valadares-MG, 2017
Variáveis Freq. Porcentagem
Planejamento da gravidez atual
Não 51 63,7%
Sim 29 36,3%
Tipo de parto pretendido
Normal 59 73,8% Cesariana 21 26,3% Inicio do pré-natal 17ª Semana de gravidez 68 85,0% Da 18ª a 21ª Semana de gravidez 5 6,2% Da 22ª a 25ª Semana de gravidez 3 3,8% Da 26ª a 29ª Semana de gravidez 4 5,0%
Quantidade de consultas realizadas
2 consultas 2 2,5%
3 consultas 3 3,8%
4 consultas 6 7,5%
5 consultas 12 15,0%
6 ou mais consultas 57 71,2%
Exames laboratoriais solicitados *
Hemograma Completo 77 96,3%
Sorologia para Hepatitie A, B, C 76 95,0%
Glicemia de jejum 74 92,5%
Ultrassonografia 74 92,5%
Sorologia para sífilis (VDRL) 72 90,0%
EAS 68 85,0%
Sorologia para Toxoplasmose (IgM/IgG) 66 82,5%
Tipagem sanguínea/fator Rh 61 76,3%
Anti-HIV 48 60,0%
Rubéola 39 48,8%
Teste rápido anti-HIV (no parto) 25 31,3%
Coombs indireto (se Rh negativo) 20 25,0%
Urocultura 6 7,5%
EPF (se houver indicação) 4 5,0%
Hemoglobina Hematócrito 3 3,8%
TSH 2 2,5%
Citomegalovirus 1 1,3%
PPF 1 1,3%
Acesso aos resultados dos exames
Sim 78 97,5%
Não 2 2,5%
Nº de gestantes: 80 * Multiplas respostas
Como indicado na Tabela 3, a maioria (63,7%) das gestantes não planejou a gravidez, prefere que o nascimento do filho seja por parto normal (73,8%), iniciou o pré-natal até a 17ª semana de gravidez (85,0%), realizou seis ou mais consultas (71,3%) até a data da entrevista.
Embora a quase totalidade (97,5%) tenha tido acesso aos resultados dos exames, deve-se atentar para o fato de que significativo percentual (40%) de gestantes não realizou o teste Anti-HIV durante o pré-natal.
5 – DISCUSSÃO
Com base nos dados extraídos das pesquisas bibliográficas e de campo, e em atendimento ao objetivo deste estudo, as reflexões propostas abarcam cinco temas que podem assim serem definidos: Aspectos relacionados à cultura e vulnerabilidade; Início da assistência Pré-natal; Número de consultas realizadas; Realização de Exames; Acesso aos resultados dos exames pelas gestantes entrevistadas.
Conforme a literatura, tanto a cultura quanto a situação de vulnerabilidade a que estão sujeitas as gestantes, exercem impactos significativos sobre o modo como vivenciam a sexualidade, gestação e cuidados maternos. O expressivo número de gestantes com idade abaixo dos 24 anos, que não completaram o ensino médio, pertencente sobretudo às classes D-E e que não exerce atividade produtiva fora do lar cria condições pouco favoráveis à inserção precoce das mesmas na Assistência Pré-natal e a consequente realização de todos os exames recomendados pelo Ministério da Saúde.
Tais ocorrências não podem ser atribuídas ao desinteresse em si das gestantes em cuidar do bem-estar do futuro bebê. Aquelas que não planejaram a gestação, ao primeiro alarme de possível gravidez tendem a se colocar quase naturalmente em stand-by. Em outros termos, antes de buscarem orientação nos serviços de saúde decidem por esperar um pouco mais para saber se estão efetivamente grávidas, se é um falso alarme, poderão vir a sofrer a perda do feto em formação. É, sobretudo a partir da certeza de estarem felizmente ou irremediavelmente grávidas que decidem ou são encorajadas a procurar ajuda profissional.
A captação precoce de gestantes com a primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação (17ª Semana de gestação) tem por objetivo garantir uma melhor assistência pré-natal, sobretudo para gestações de alto risco. Com base no grupo
pesquisado é possível afirmar que tal meta está longe de ser alcançada, pois significativa parcela das entrevistas (15%) só iniciaram o pré-natal após este período. Esta ocorrência aponta para a necessidade de maiores investimentos com foco em dois grupos: treinamento dos Agentes Comunitários de Saúde, responsáveis por identificarem alterações relativas à saúde mediante visitas domiciliares às famílias sob sua responsabilidade; educação em saúde voltada à população mediante o uso dos meios de comunicação disponíveis e de maior acesso pela população.
O atraso na captação de gestantes à Assistência Pré-natal exerce impactos sobre o número de consultas a serem realizadas. O programa institui como adequado a ocorrência de seis ou mais consultas para todo o período de gestação. O fato de mais de um quarto (28,8%) das entrevistadas terem comparecido a menos de seis consultas de pré-natal coloca em risco tanto a saúde da mãe quanto do futuro bebê, além de comprometer a realização dos exames necessários a este momento de vida. Embora as entrevistadas tenham se submetido a um maior número de exames, além daqueles recomendados pelo PHPN, não há garantias de que esta atividade da atenção esteja em conformidade com a real necessidade das gestantes. Nenhum dos exames foi realizado pela totalidade das assistidas e ainda, expressivo foi o número daquelas que não fizeram o exame anti-HIV durante o Pré-natal. Seja pelo fato de que muitas iniciaram as consultas tardiamente, seja devido a dificuldades de realização ou disponibilidade do exame, ou ainda por recusa da gestante em realiza-lo, foi majorada a possibilidade da TV do HIV, sobretudo durante a gestação.
A realização do teste rápido anti-HIV na hora do parto é um recurso que pode não estar disponível, sobretudo em regiões onde o serviço é precário. Além disso, o fato da gestante estar inserida no PHPN não exclui a possibilidade de que o parto venha a ocorrer fora de hospitais e maternidades. A utilização protocolar deste teste na hora do parto deve ser entendida como uma medida suplementar de segurança e não substitutiva da realização do teste anti-HIV.
Uma ocorrência surpreendente no grupo estudado refere-se ao acesso das gestantes aos resultados dos exames. A literatura tem indicado que é grande o número de gestantes que não têm acesso aos resultados dos exames. Diferentemente nesta pesquisa foi observado que a quase totalidade das gestantes (97,5%) tiveram conhecimento dos resultados. Ainda considerando que foram muitos os exames realizados, é possível inferir que os profissionais que atenderam as participantes deste estudo tendem a assumir uma postura ética em sua atuação profissional. Buscar o
acordo das pacientes para realizar os exames, explicitar a importância dos mesmos e, depois de realizado comunicar-lhes os resultados é o que se espera de uma adequada relação médico-paciente
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo como referência as evidências levantadas pelas pesquisas abordadas neste estudo, pode-se afirmar que as ações de Assistência Pré-natal previstas pelo PHPN, contribuem de forma eficaz para a redução da TV do HIV. As condições técnicas fundamentais para que isto ocorra se concentram 1) na captação precoce da gestante para as consultas de pré-natal; 2) na realização do teste anti-HIV durante a gestação; 3) na realização do teste rápido anti-HIV na hora do parto.
Por outro lado, para que estas três condições sejam cumpridas deve-se dar mais atenção às tecnologias leves que envolvem sobretudo a presença real e as boas relações entre as equipes de saúde e a comunidade em que estão inseridas. Neste sentido, é importante a assiduidade das visitas dos Agentes Comunitários de Saúde às famílias por ele assistidas bem como a realização de atividades de educação em saúde junto à comunidade. Esta última pode ser melhor difundida mediante parceria estabelecida entre Estratégias de Saúde da Família e Instituições de Ensino Fundamental e Médio presentes na comunidade.
Ações de educação em saúde voltadas à população, bem como às adolescentes e jovens em período escolar são fundamentais. O desconhecimento do próprio corpo, do processo de fecundação e das alterações fisiológicas provocadas pela gestação são em parte responsáveis pela procura tardia da Assistência Pré-natal. Além disso, tabus e preconceitos sobre o ficar grávida, precisam ser reduzidos via processo educativo, permitindo à gestante discutir livremente sobre o tema e buscar assistência especializada quando necessário.
7 – REFERÊNCIAS
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