Síndrome da apneia obstrutiva do sono em doentes com hipertensão arterial : benefícios do tratamento com CPAP

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

em doentes com Hipertensão Arterial:

benefícios do tratamento com CPAP

Joana Raquel Macedo Pacheco

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

em doentes com Hipertensão Arterial:

benefícios do tratamento com CPAP

Joana Raquel Macedo Pacheco

Orientado por:

Dr. Marco António Alveirinho Cabrita Simão

Resumo

A síndrome da Apneia Obstrutiva do sono (SAOS) é uma patologia de origem multifatorial e frequentemente subdiagnosticada, motivo pelo qual culmina em numerosas complicações, as quais poderiam ser atenuadas através do reconhecimento e tratamento precoces. Enquanto distúrbio respiratório caracteriza-se por episódios de apneias e hipopneias secundárias ao colapso intermitente da via aérea, o que conduz a microdespertares e à fragmentação do sono.

Devido aos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, além da diminuição evidente da qualidade de vida, estes doentes apresentam um risco cardiovascular (CV) aumentado, o que se traduz inevitavelmente em taxas de morbilidade e mortalidade significativas. Entre as complicações que contribuem para o aumento do risco CV encontra-se a hipertensão arterial (HTA), a qual apresenta uma excelente correlação em termos de gravidade com a SAOS. Como a SAOS é prevalente na população de hipertensos, o seu despiste torna-se imperativo na medida em que o tratamento do distúrbio respiratório permite que haja um melhor controlo tensional e, desta forma, previne as lesões de órgão-alvo típicas da HTA.

Desta forma, o objetivo passa pelo tratamento combinado de ambas as patologias. É neste sentido que o tratamento com continuous positive airway pressure (CPAP) se revela de extrema importância no que concerne aos endpoints CV, nomeadamente na população de hipertensos, dado que numerosos estudos comprovam os benefícios obtidos ao nível da pressão arterial (PA).

Palavras-Chave: apneia do sono; hipertensão; tratamento; dispositivo de pressão contínua da via aérea (CPAP)

Abstract

Obstructive sleep apnea (OSA) is a multifactorial underdiagnosed disease, which leads to numerous complications that could be attenuated through early recognition and treatment. As a respiratory disorder, it is characterized by episodes of apnea and hypopnea secondary to intermittent collapse of the airway during sleep, leading to

intermittent hypoxia and sleep fragmentation.

Due to the pathophysiological mechanisms involved, in addition to the evident decrease in quality of life, these patients have an increased cardiovascular risk (CV), which inevitably results in significant morbidity and mortality rates. Among the complications that contribute to increased CV risk is hypertension, which has an excellent correlation in terms of severity with OSA. OSA has high prevalence in the hypertensive population, so its screening becomes crucial as the treatment of the respiratory disorder allows for a better tension control and, thus, prevents the target organ lesions typical of hypertension.

With this in mind, the goal is the combined treatment of both disorders. That’s why CPAP is extremely important with regard to CV endpoints, particularly in the hypertensive population, since numerous studies have proven the benefits obtained at the blood pressure control.

Key-Words: sleep apnea; hypertension; treatment; continuous positive airway pressure (CPAP)

Índice Resumo ... 2 Abstract ... 3 Lista de Acrónimos ... 5 Introdução ... 6 Materiais e Métodos ... 8 Mecanismos Fisiopatológicos ... 8 Hipóxia Intermitente ... 8

Ativação Simpática Persistente ... 9

Sistema Renina-Angiotensina ... 9

Disfunção Endotelial ... 10

Estado Pró-Inflamatório ... 10

Alteração da Pressão Intratorácica ... 10

Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono ... 12

Medidas Gerais ... 12

Tratamento Cirúrgico ... 13

Tratamento com CPAP: Continuous Positive Airway Pressure ... 15

Complicações do Tratamento ... 16

Repercussão do Tratamento com CPAP na Pressão Arterial ... 16

Efeitos a curto-prazo ... 17

Resposta ao CPAP em doentes com HTA não-resistente ... 18

Resposta ao CPAP em doentes com HTA resistente ... 19

SAHOS e HTA na população pediátrica ... 20

Conclusão ... 21

Agradecimentos ... 22

Bibliografia ... 23

Índice de Figuras Figura 1. Pathological relationship between sleep apnea and cardiovascular disease. ... 11

Figura 2- Risk factors, pathogenic mechanisms and possible treatments for obstructive sleep apnoea ... 13 Figura 3- Examples of a nasal pillows mask [left] and a pillows oronasal mask [right].16

Lista de Acrónimos

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure CV – Cardiovascular

DM – Diabetes Mellitus FC – Frequência Cardíaca HTA- Hipertensão Arterial

HTAR – Hipertensão Arterial Resistente IAH – Índice Apneia/Hipopneia

IL-8 – Interleucina 8 NO – Óxido Nítrico PA- Pressão Arterial

PAD – Pressão Arterial Diastólica

PAI-1 – Inibidor do ativador do plasminogénio PAM – Pressão Arterial Média

PAS – Pressão Arterial Sistólica PCR – Proteína C Reativa

SpO2 – Saturação arterial periférica de oxigénio SRRA – Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona TNF-a - Fator de Necrose Tumoral alfa

Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) constitui um problema de saúde pública devido à sua elevada prevalência, à relação com as doenças cardiovasculares (DCV) e à elevada procura dos serviços de saúde por parte destes doentes.

Esta patologia caracteriza-se pela recorrência de episódios de cessação total (apneias) ou parcial (hipopneias) do fluxo aéreo, secundários ao colapso intermitente da via aérea superior durante o sono, especialmente da musculatura faríngea, o que exacerba a pressão intratorácica negativa e provoca o aumento do esforço respiratório. [1] A repetição deste fenómeno ao longo da noite leva a microdespertares com fragmentação do sono, apresentando impacto significativo no desempenho laboral do doente e, de uma forma geral, na sua qualidade de vida devido à fadiga, menor nível de consciência e sonolência diurna excessiva [2], a qual pode ser classificada através da escala Epworth Sleepiness Scale (ESS).

A sua fisiopatologia é multifatorial. Esta condição afeta predominantemente o sexo masculino e obesos, pelo que a sua elevada prevalência se associa ao incremento da obesidade em Portugal. Outros fatores de risco foram identificados, como a idade avançada, história familiar, malformações craneofaciais e o consumo de tabaco e/ou álcool.[2] Estima-se que a prevalência de SAOS em homens adultos, definida como a ocorrência de episódios de hipopneia e apneia frequente e hipersonolência diurna, varie entre 1 e 5 %. [3]

O índice Apneia/Hipopneia (IAH), determinado através do estudo polissonográfico, calcula a média de apneias e hipopneias por hora de sono e é uma importante ferramenta de diagnóstico. Um IAH ³ 5 é considerado anormal e se >30 é considerado grave e associa-se a um maior risco cardiovascular (CV). Para que seja considerado um evento, a apneia/hipopneia deve ter uma duração de pelo menos 10s. [4]

A importância clínica desta patologia advém das suas repercussões, especialmente das CV, assim como dos seus efeitos na morbilidade e mortalidade, pois muitas vezes o diagnóstico é tardio e as complicações já se instalaram. Destas, a hipertensão arterial (HTA) é a que apresenta uma melhor correlação, uma vez que a SAOS constitui um importante fator de risco para o seu aparecimento, sendo o risco

tanto maior quanto maior for a gravidade da doença. Desta forma, a SAOS tem uma elevada frequência na população de hipertensos, pelo que o seu despiste se torna fulcral, na medida em que através do seu tratamento se pode atingir um melhor controlo dos valores tensionais. [3] Na população de doentes hipertensos, a prevalência de SAOS é de cerca de 50%. Por outro lado, a HTA surge em cerca de 28-57% dos doentes com SAOS. Assim, esta é considerada a principal causa de HTA secundária associada a HTA resistente. A relação entre estas duas patologias é “dose-dependente”, isto é, a probabilidade de o doente desenvolver HTA aumenta de acordo com a maior gravidade da doença, determinada através do IAH. Como fatores agravantes, apresentam pior controlo tensional, alterações dos valores noturnos com um padrão não- dipper, maior rigidez arterial e incidência de lesões em órgãos alvo. [1]

Estas complicações associadas à HTA podem ser atenuadas através do tratamento combinado de ambas as patologias. Vários estudos observacionais comprovam que o tratamento com CPAP tem impacto positivo nos endpoints CV, com diminuição da ocorrência de eventos CV e da taxa de mortalidade associada [2] e é recomendado para todos os doentes com IAH >30/h [6]. De facto, a utilização de CPAP é eficaz na diminuição da pressão arterial, apresentando melhores resultados na presença de hipertensão resistente, uma vez que estes doentes passam a responder melhor à terapêutica farmacológica com anti-hipertensivos. Contudo, apesar das evidências, conseguir uma boa adesão do doente a este tratamento constitui um verdadeiro desafio. [7] Com taxas de adesão de cerca de 50%, torna-se necessário pesquisar tratamentos alternativos para aqueles que não tolerem ou que recusem este tratamento enquanto gold-standard.[8]

Com este trabalho, pretendo salientar a importância de um diagnóstico atempado da SAOS em doentes com HTA, para que esta seja devidamente tratada e, desta forma, se reduzam as complicações que dela advêm, assim como as taxas de morbilidade e mortalidade associadas.

Materiais e Métodos

Foram selecionados vários artigos utilizando como base de dados a PubMed, entre 25 de Julho de 2017 e 10 de Novembro de 2017, através das seguintes palavras-chave: sleep apnea, hypertension, treatment, continuous positive airway pressure. Apenas um dos artigos é de 2018 e foi pesquisado no início deste ano na mesma base de dados.

Inicialmente a pesquisa não foi restrita e os artigos selecionados foram sobretudo relacionados com a SAOS e os mecanismos fisiopatológicos da mesma. Numa segunda fase, a pesquisa passou a incidir na HTA e na sua relação com a SAOS. Por último, o foco incidiu no tratamento com o CPAP e nos seus efeitos na HTA.

A pesquisa foi limitada a artigos de revisão ou meta-análises, publicados desde 2007, preferencialmente recentes.

Mecanismos Fisiopatológicos

Como explicado anteriormente, a SAOS caracteriza-se pelo colapso recorrente da via aérea superior durante o sono, o que conduz a uma cascata de alterações fisiológicas e que se relacionam com o desenvolvimento de múltiplas comorbilidades, entre as quais se encontra a HTA resistente. [7]

De seguida serão abordados os principais mecanismos fisiopatológicos presentes nos doentes com apneia e que explicam a sua relação com as DCV, tal como se encontra esquematizado na Figura 1 [14] . São estes a hipoxia intermitente, o aumento da atividade autonómica simpática, as alterações no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), a disfunção endotelial, o estado pró-inflamatório, alteração da pressão intratorácica e ainda o estado de hipercoagulabilidade.[5]

Hipóxia Intermitente

Durante o sono ocorrem períodos de hipóxia intermitente seguidos de reoxigenação. A recorrência deste fenómeno estimula os quimiorrecetores carotídeos, o que resulta numa ativação simpática com elevação secundária da pressão arterial (PA).

[9] Embora este mecanismo de hipóxia seja capaz de ativar respostas que, por si só, possam levar a um evento cardíaco noturno agudo, a cronicidade desta ativação simpática e a vasoconstrição que dela resulta são de extrema importância no aparecimento das consequências biológicas que se observam nestes indivíduos. [10] Por este motivo, a hipóxia intermitente documentada nestes doentes é preocupante dado o risco de ocorrência de eventos CV.

Ativação Simpática Persistente

Na SAOS há um distúrbio na regulação autonómica do aparelho CV e que se verifica tanto no período noturno como no diurno. Durante os períodos de apneia há um aumento da atividade simpática eferente, despoletada pela redução da pressão de oxigénio arterial e pela hipercapnia, o que se repete em cada um destes episódios. Esta ativação simpática persistente é um dos fatores major no aumento da PA e da frequência cardíaca (FC) que acompanha o recomeço da ventilação após o episódio de apneia. [11] Por um lado, a ativação simpática promove o estabelecimento da HTA sistémica e o aumento do tónus simpático cardíaco, com aumento subsequente da resposta a estímulos simpáticos. [12] Por outro lado, esta apresenta também influência no sistema renina-angiotensina, dando origem a outro mecanismo fisiopatológico. [4]

Sistema Renina-Angiotensina

Tem sido colocada a hipótese de que a SAOS, através do aumento da atividade simpática, pode estar na origem de um aumento da secreção de aldosterona e que este pode ser um dos mecanismos que levam à hipertensão resistente. Além disso, este excesso de aldosterona promove a acumulação de fluidos que aumentam a resistência da via aérea superior. [13] No entanto, permanece por esclarecer de que forma a apneia influencia a secreção de aldosterona per se, pelo que são necessários mais estudos.

Disfunção Endotelial

Nestes doentes existe um compromisso da vasodilatação dependente do endotélio e que se correlaciona com o IAH. Esta vasodilatação é tipicamente mediada pelo óxido nítrico (NO), cujos níveis se encontram suprimidos nesta patologia. [4] O stress hipóxico crónico leva à libertação de endotelina-1 pelo endotélio vascular (potente vasoconstritor) que aliado a esta escassez de NO predispõe ao desenvolvimento de HTA e, consequentemente, de DCV. Também a inflamação sistémica e o stress oxidativo contribuem para a lesão vascular através da acumulação de espécies reativas de oxigénio que culminam na apoptose celular. [12]

Estado Pró-Inflamatório

O estado inflamatório observado na SAOS tem sido associado a um risco aumentado de desenvolver HTA essencial. Este estado surge devido à ativação das cascatas de inflamação sistémicas como consequência da hipóxia crónica, o que se traduz num aumento das citocinas plasmáticas. [12] A proteína C-reativa (PCR), as moléculas de adesão, IL-8, IL-6 e o TNF-a correspondem a alguns dos marcadores inflamatórios que se encontram aumentados nestes doentes. [4] Este estado contribui para o aumento do risco CV dado o papel fundamental desempenhado pela inflamação na patogénese da aterosclerose. [11]

Esta é uma patologia com maior prevalência em indivíduos obesos e também a obesidade contribui para um maior aumento das citocinas inflamatórias.[12]

Alteração da Pressão Intratorácica

O esforço respiratório repetitivo contra uma via aérea superior encerrada determina um aumento na pressão intratorácica negativa, o que provoca um aumento no gradiente transmural através das aurículas, ventrículos e aorta. [15] Deste modo, a SAOS grave pode comprometer a função ventricular, o enchimento diastólico e

aumentar a pré-carga, elevando a probabilidade destes doentes poderem ter também insuficiência cardíaca ou arritmias. [12,15].

Coagulação

A hipóxia intermitente crónica exerce também efeito nas cascatas de coagulação, levando à sua ativação e, desta forma, contribuindo de forma preponderante para o início e progressão da aterosclerose. [16]

Alguns estudos realizados reportam que várias substâncias procoagulantes se encontram em quantidades aumentadas no plasma dos doentes com SAOS, como o fibrinogénio, fator de coagulação VII activado (FVIIa), FXIIa e complexos trombina/antitrombina. O mesmo se sucede com a atividade plaquetária, devido à exacerbada adesão entre as plaquetas mediada pelo fator de Von Willebrand em excesso. As baixas saturações de oxigénio (Sp02) noturnas e o IAH podem ser correlacionados com os níveis de inibidor do ativador do plasminogénio (PAI-1) em doentes com SAOS de gravidade moderada/grave. [16]

Em suma, estes dados comprovam a correlação existente entre o SAOS e o estado pró-coagulante responsável pela aterosclerose e risco aumentado de eventos trombóticos descritos nestes indivíduos.

Tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

O tratamento da SAOS pode ser dividido em duas categorias: tratamento cirúrgico e não cirúrgico.

Medidas Gerais

Apesar de a maioria dos fatores de risco não serem modificáveis, a perda de peso (através de dieta e exercício), a cessação tabágica e a evicção do álcool e outras substâncias miorelaxantes podem ser encaradas como medidas preventivas. [18]

Perda de Peso

As alterações no estilo de vida devem contemplar o tratamento de todos os doentes com SAOS, sobretudo os hipertensos, uma vez que a obesidade e o sedentarismo são bastante frequentes nestes doentes.

Contudo, apesar da relação entre a obesidade e a SAOS já se encontrar bem estabelecida, continua a ser controverso de que forma a perda de peso pode melhorar a apneia e reduzir a PA, em parte devido à falta de estudos em grande escala que demonstrem estes efeitos. Outros aspetos provavelmente terão influenciado os efeitos da perda de peso na redução da PA, como a duração da HTA e a presença de lesões de órgãos-alvo, pois no caso de se tratar de uma HTA de longa duração, as alterações estruturais CV podem tornar a PA menos suscetível ao tratamento não farmacológico. [19]

Álcool

A ingestão de álcool aumenta a frequência e a duração das apneias através da combinação de dois fatores: a diminuição do tónus muscular da via aérea superior e pela diminuição do estado de consciência e da capacidade de despertar. Além do impacto significativo que a redução da sua ingestão terá na frequência dos episódios de apneia, também a PA será afetada, uma vez que o consumo de álcool é ainda responsável pelo seu aumento. [19]

Contudo, uma vez definida a etiologia do SAOS, além das medidas gerais, deve também fazer parte da abordagem o tratamento dirigido à causa, conforme esquematizado na figura 2 [17].

Apesar do CPAP ser o gold-standard, na impossibilidade de ser aplicado, devem ser ponderados outros métodos. Fazem parte das alternativas os dispositivos orais (pex: dispositivos de avanço mandibular), cirurgia da via aérea superior, estimulação do nervo hipoglosso e terapia posicional, assim como outras medidas mais conservadoras. [17]

Tratamento Cirúrgico

Em conjunto com os fatores de risco tradicionais já descritos, diversas alterações anatómicas contribuem para o desenvolvimento de SAOS e poderão ser corrigidas cirurgicamente.

O exame objetivo, principalmente nos casos em que haja suspeição desta patologia, é fundamental, pois alguns aspetos anatómicos têm sido correlacionados com a presença e gravidade desta síndrome. Aspetos como a classificação de Mallampati

dimensões das amígdalas, posição baixa do osso hióide e palato mole com arqueamento acentuado são alguns exemplos. [20] Devem ser observadas a cavidade oral, nasal e orofaringe para identificação de condições como retrognatismo, macroglossia, hipertrofia amigdalina, palato arqueado, desvio do septo ou hipertrofia dos cornetos nasais [20], as quais predispõe a patologia relacionada com o sono.

Quando se opta pela cirurgia, o leque de opções é também vasto, sendo que além das disponíveis ainda existem técnicas a serem desenvolvidas e outras em fase experimental, como por exemplo a estimulação do nervo hipoglosso nos casos em que a doença tem por base a disfunção da musculatura na via aérea superior. [21]

Nos últimos anos, os avanços na tecnologia, como a cirurgia por radiofrequência, têm permitido ao cirurgião recorrer a técnicas menos invasivas, as quais apresentam bons resultados e permitem uma menor morbilidade pós-operatória e menos complicações. A cirurgia minimamente invasiva, comparativamente com a cirurgia tradicional, permite poupar a mucosa adjacente e, desta forma, beneficia o doente com uma melhor recuperação funcional, sendo que este é capaz de reintroduzir a dieta e iniciar as atividades habituais no primeiro dia de pós-operatório. [21] Num estudo retrospetivo que incluiu doentes que recusaram ou que não obtiveram melhoria significativa com CPAP, foram avaliados os efeitos deste tipo de intervenção na qualidade de vida. [21] Neste estudo concluiu-se que esta apresenta benefícios em pacientes selecionados, tanto ao nível dos sintomas subjetivos como dos sinais clínicos objetivos, com impacto positivo. Além disso, este tipo de cirurgia resulta em menor ablação da mucosa e dor no pós-operatório do que a uvulopalatofaringoplastia tradicional. Neste sentido, tem se preconizado a uvulopalatofaringoplastia assistida por laser em detrimento da invasiva, no entanto os resultados quanto à melhoria sintomática são geralmente modestos. Menos de 50% dos doentes apresentam redução do IAH com a uvulopalatofarinfoplastia, pelo que esta não é recomendada por rotina. [17]

Desta forma, são necessários mais estudos para definir qual a cirurgia mais indicada e com maior impacto no tratamento da SAOS.

Tratamento com CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

Desde a sua descrição original por Sullivan em 1983 que o CPAP, acrónimo de

Continuous Positive Airway Pressure, constitui o tratamento de eleição na apneia

obstrutiva do sono moderada a grave em adultos [19].

Este dispositivo funciona como uma “tala pneumática”, permitindo que a pressão intraluminal seja positiva em relação à pressão atmosférica. Consistem em sistemas de turbina/ventilador capazes de fornecer um determinado fluxo de ar, sendo este previamente filtrado. Apresenta como finalidade o aumento das dimensões da via aérea e, desta forma, evita o seu colapso. [19]

Encontram-se disponíveis diferentes tipos de interfaces: nasal, oronasal e oral (máscara nasal, almofadas nasais, máscara facial, máscara oral com almofadas nasais), como exemplificado na figura 3. A escolha da mais adequada adquire especial relevância, pois pode influenciar a adesão do doente ao tratamento e a compliance a longo prazo. [19, 22]

Relativamente às indicações para iniciar o tratamento com CPAP, este é preconizado para os doentes que apresentem um IAH igual ou superior a 15 eventos por hora ou um IAH entre 5 e 14 eventos por hora se associados a sintomas como sonolência diurna excessiva, disfunção neurocognitiva, alterações de humor, insónias ou DCV, entre as quais a HTA. [22]

Tem sido demonstrado que o tratamento com PAP é capaz de reduzir o IAH para níveis <5 a 10/h em doentes com SAOS moderada a grave. Porém, este não é o único benefício. Existe uma multiplicidade de benefícios decorrentes da utilização do CPAP, pelo que urgiu a necessidade de categoriza-los: (1) melhoria de sintomas como sonolência diurna, perturbação do sono, prejuízo na qualidade de vida e cognição; (2) melhoria da qualidade do sono e de vida do parceiro; (3) redução do risco de DCV, degeneração cognitiva ou mortalidade associada à apneia do sono; (4) diminuição do risco de acidentes rodoviários. [19] Contudo, a melhoria observada na mortalidade por causa CV nos doentes com SAOS é das principais razões para que este tratamento adquira tal importância.

Complicações do Tratamento

A maioria dos doentes irá apresentar pelo menos um efeito adverso no decurso do tratamento. Estes efeitos são moderados e incluem sobretudo o desconforto provocado pela máscara, claustrofobia, ulceração/abrasão da pele, dermatite, conjuntivite, cefaleia, mucosas secas e aerofagia. Com menor frequência, pode surgir otite, sinusite e, raramente, barotrauma pulmonar, aumento da pressão intraocular, rutura da membrana timpânica ou enfisema subcutâneo. Apneias centrais podem ocorrer em 5 a 10% dos doentes com SAOS após início do tratamento com CPAP. Estas são transitórias e não ultrapassam os 2 meses de duração. [19]

Os efeitos adversos têm como grande inconveniente o facto de comprometerem a adesão ao tratamento e, desta forma, os resultados finais.

Repercussão do Tratamento com CPAP na Pressão Arterial

A HTA é a comorbilidade que apresenta maior correlação com o SAOS e, por esse motivo, muitos são os estudos que se têm debruçado sobre esta questão.

Dada a sua importância no que concerne às DCV é relevante perceber de que forma o tratamento da SAOS, estando esta na base da HTA, permite um melhor controlo tensional ou mesmo a sua regressão. Assim, surge a necessidade de estudar a

eficácia do CPAP na diminuição da pressão arterial. Por sua vez, a sua repercussão nos valores tensionais permite também corroborar a relação existente entre estas patologias.

Os episódios repetitivos de apneia/hipopneia e a hipóxia intermitente e microdespertares por eles desencadeados são responsáveis pelo aumento da atividade do SNS e, consequentemente, por aumentos transitórios na PA. Este aumento que ocorre durante o sono é responsável pela atenuação ou mesmo desaparecimento do dipping fisiológico que habitualmente se verifica nos valores noturnos, com reduções na PA inferiores a 10%. O tratamento com CPAP tem demonstrado eficácia não só na cessação dos eventos de apneia e hipoxia, mas também na prevenção das elevações na PA provocadas por estes. [23] Permitiu a recuperação do padrão de dipping noturno e, desta forma, contribuiu para a melhoria da morbilidade e mortalidade cardiovasculares, dado que aqueles com padrões de elevação tensional noturna são os que apresentam maior risco. Estes dados foram corroborados pelo estudo HIPARCO conduzido em Espanha e que demonstrou padrões de dipping mais elevados em pacientes a fazer CPAP em comparação com aqueles que não fazem (35.9% no grupo CPAP versus 21.6% no grupo controlo). [24]

Efeitos a curto-prazo

Os estudos disponíveis acerca dos efeitos quase imediatos do CPAP, embora conduzidos em pequenas populações, fazem referência ao efeito protetor na PA (sobretudo da PAS) através da diminuição da atividade simpática. Contudo, o efeito com maior impacto é o que se observa na variabilidade tensional durante o sono. Um estudo que avaliou o efeito a curto-prazo (2 semanas) na variação da PA (sistólica e diastólica) durante o sono concluiu a sua redução nos pacientes hipertensos com SAOS. [25]

Estes efeitos são possíveis porque o CPAP atua ao nível dos mecanismos fisiopatológicos anteriormente descritos e que são a chave para a progressão da HTA neste grupo de pacientes. Uma revisão sistemática e meta-análise conduzida por Schwarz concluiu através de 4 ensaios clínicos randomizados que o tratamento com CPAP terapêutico com duração de 2-24 semanas melhora a função endotelial quando comparado com o CPAP subterapêutico. O NO é o principal determinante e este método

é capaz de restaurar os seus níveis. No entanto, este efeito é dependente da sua continuidade e reverte rapidamente com a cessação do mesmo.[25]

Resposta ao CPAP em doentes com HTA não-resistente

Diversos ensaios clínicos randomizados têm estudado os efeitos do tratamento com CPAP na PA de ambulatório. A maioria dos ensaios reportaram uma redução dos seus valores entre 2 a 8 mmHg após várias semanas de utilização do dispositivo. A dimensão destes efeitos depende da gravidade da doença e dos seus sintomas, da coexistência de obesidade e dos valores tensionais prévios ao início do tratamento, assim como da adesão a este (pelo menos 4h por noite). [26] Como exemplo, a eficácia foi menor em doentes que não referiam sonolência diurna excessiva, mesmo tendo IAH > 30/h. Mesmo aqueles que referiram apenas sonolência branda obtiveram melhores resultados. [24]

Numa meta-análise que incluiu 32 ensaios clínicos randomizados, foram comparadas as reduções médias na PA sistólica e diastólica diurna e noturna com recurso ao CPAP vs sem tratamento. Os valores das reduções diurnas obtidas foram 2,6 e 2,0 mmHg, respetivamente. As reduções noturnas correspondentes foram de 3,8 e 1,8 mmHg, pelo que se constata uma maior discrepância nos valores noturnos e, por esse motivo, o tratamento tem maior impacto no perfil tensional nessa altura do dia. Contudo, a maioria dos participantes nestes estudos apresentavam um bom controlo tensional prévio ao tratamento com CPAP, o que sugere que os valores obtidos resultaram do efeito sinérgico com a terapêutica farmacológica anti-hipertensiva [27], pelo que não se pode concluir acerca do impacto específico do tratamento com CPAP.

Norman et al. [26] realizou um estudo duplo-cego e aleatório, controlado por placebo, com o objetivo de comparar os efeitos do CPAP terapêutico com o placebo e ainda com o oxigénio noturno suplementar na PA de 24h em ambulatório em doentes com SAOS moderada a grave. Na fase basal, o grupo CPAP apresentava uma PAS de 24h significativamente superior ao grupo placebo (135,1 mmHg vs 122,5 mmHg). Contrariamente, não se verificaram diferenças na PAD nem na pressão arterial média (PAM). Apesar da compliance ter sido semelhante nos três grupos de tratamento, apenas o tratamento com CPAP resultou numa redução significativa na PAS e PAM diurnas, assim como na PAS, PAD e PAM noturnas. Nos casos em que a compliance

noturna foi superior a 5h registou-se o efeito anti-hipertensivo máximo, sobretudo nos doentes com SAOS de maior gravidade. [28]

Resposta ao CPAP em doentes com HTA resistente

A SAOS tem sido também descrito como um importante fator de risco para o desenvolvimento de HTA resistente (HTAR), que é definida como a medição sucessiva de valores superiores a 140/90 mmHg apesar da administração de 3 ou mais fármacos anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um diurético. Estima-se que mais de 70% dos doentes com HTAR tenham SAOS concomitante.[26] Estes dados demonstram que a SAOS é a comorbilidade com maior prevalência na população de hipertensos.

Um estudo transversal que envolveu 437 doentes demonstrou que 82% apresentavam HTAR e algum grau de SAOS e que em 56% desses doentes esta era de gravidade moderada a severa. Desta forma, importa salientar que na presença de HTAR a SAOS se torna mais preocupante. [30] Como fatores adicionais, a idade avançada, a obesidade e a elevada prevalência de diabetes mellitus (DM) que se observa com frequência nesta subpopulação de doentes hipertensos contribuem também para a SAOS [30], pelo que podemos interpretar como uma relação de interdependência, na qual a SAOS é a base da HTA, mas esta também contribui para a manutenção e agravamento da primeira.

Foram desenvolvidos estudos recentes para avaliar o impacto do CPAP também neste tipo de HTA. Num estudo controlado randomizado conduzido por Lozano et al. [29], 64 doentes foram submetidos de forma aleatória ao CPAP em conjunto com o tratamento médico convencional ou simplesmente a este último. Considerando os ensaios mais recentes, este tratamento promove pequenas reduções na PA, mas clinicamente significativas. No entanto, um tratamento combinado que inclua medicação anti-hipertensiva e CPAP pode ser vantajoso para os doentes hipertensos que apresentem SAOS de maior gravidade. [26]

Neste estudo, (Lozano et al, 2010) foi avaliado o efeito do tratamento com CPAP em doentes com SAOS grave e HTAR. Este confirmou que no caso da HTAR se obtém uma redução mais significativa na PAD de 24h através da combinação do CPAP

percentagem de doentes não-dipper. Também a compliance tem influencia nos resultados, sendo que quando esta é >5,8h/noite se obtém uma maior redução da PAS e PAD do que aquela observada nos doentes tratados apenas com fármacos. [31]

A secreção de aldosterona também pode ser modulada desta forma. Num estudo que envolveu 117 pacientes com HTA resistente e SAOS moderada a severa foi descoberto como possível efeito a longo prazo do CPAP uma alteração na secreção desta hormona. Naqueles com boa adesão (pelo menos 4h/noite) e com uma duração de pelo menos 6 meses, objetivou-se uma diminuição dos seus níveis, essencialmente na presença de PA basal elevada. [25]

SAHOS e HTA na população pediátrica

A hipertrofia amigdalina é prevalente entre as crianças e é uma das possíveis causas para o desenvolvimento de SAOS nesta faixa etária. As crianças obesas encontram-se também em maior risco de desenvolver esta patologia e, consequentemente, HTA. [32] A amigdalectomia e adenoidectomia são cirurgias comumente usadas no tratamento da SAOS em crianças. Gaddamet et al. aferiu que as crianças não obesas beneficiaram mais do tratamento cirúrgico e obtiveram uma redução mais significativa na PA noturna que as obesas. [24] Desta forma, podemos imaginar que o tratamento com CPAP será uma mais valia para as crianças obesas que não conseguem extrair o mesmo benefício da cirúrgica que as restantes.

Através da monitorização de 24h da PA em ambulatório, Kang et al demonstrou que crianças com SAOS moderada a grave apresentam valores tensionais elevados. Este estudo permitiu concluir que a ausência de tratamento apropriado também na população pediátrica, assim como se pode inferir acerca dos adultos, resulta num perfil tensional de difícil controlo. Da mesma forma, o CPAP restabelece valores de PA sistólica semelhantes aos presentes nos doentes com roncopatia que não apresentam apneia. Estes fundamentos sugerem que o tratamento precoce na infância é eficaz no tratamento da HTA, assim como permite diminuir a FC. Uma FC elevada no momento do diagnóstico prediz um maior benefício do CPAP no perfil tensional. [32]

Conclusão

A SAOS demonstrou ter um grande impacto quer no desenvolvimento e progressão da HTA, quer no seu tratamento. A etiologia é multifatorial e, como tal, deve investir-se num tratamento que atue de forma eficaz em vários dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, como é o caso do CPAP. Contudo, esta patologia ainda não é considerada um fator de risco independente e de importância inestimável na prática clínica diária, pelo que muitas vezes é esquecido aquando do tratamento de diversas doenças cardiovasculares.

Dado que se objetivou uma elevada prevalência de SAOS na população de doentes hipertensos, a sua presença deve ser excluída através de exames específicos como a polissonografia, principalmente nos doentes cujo controlo tensional se revela especialmente complicado. Muitas vezes o tratamento médico convencional através de fármacos anti-hipertensivos é insuficiente, sendo notório o sinergismo quando é adicionado o CPAP. A sua eficácia é condicionada por fatores como a coexistência de obesidade, valores tensionais prévios ao tratamento e a adesão. A avaliação do impacto isolado do CPAP na população de hipertensos é dificultada pela existência prévia de perfil tensional controlado.

Deve ser realizado o exame físico de forma atenta para alguns aspetos anatómicos que têm sido correlacionados com a presença e gravidade desta síndrome, uma vez que através da cirurgia minimamente invasiva pode obter-se bons resultados com diminuição das complicações pós-operatórias, o que é vantajoso para os doentes que não toleram o tratamento com CPAP. Na população pediátrica as crianças não obesas são as que mais beneficiam do tratamento cirúrgico, pelo que o CPAP passa a ser uma opção rentável para as restantes.

Neste sentido, tendo em conta os estudos acima mencionados, conclui-se que: 1) o máximo de benefício é obtido nos doentes com patologia severa a grave; 2) existe sinergismo na adição de CPAP ao tratamento com anti-hipertensores, com maior impacto sobretudo na HTA resistente; 3) a compliance influencia de forma significativa os resultados, havendo maior benefício quando esta é superior a 5h/noite. Verificou-se ainda que alguns dos efeitos, como por exemplo os que decorrem da melhoria da função

abandono do CPAP, pelo que é de extrema importância que haja boa adesão e continuidade do tratamento.

Em suma, são necessários mais estudos para melhor compreender qual o papel do tratamento com CPAP no prognóstico a longo prazo destes doentes e qual o benefício de se adotar como medida o rastreio dos distúrbios respiratórios associados ao sono na prática clínica.

Agradecimentos

À minha mãe, que me acompanhou sempre neste percurso e nunca me deixou desistir perante os obstáctulos e a dificuldade.

Ao meu pai, que infelizmente não me pôde acompanhar, mas que com todas as certezas ficaria muito orgulhoso.

À minha irmã, que me motivou e me incentivou a dar sempre o meu melhor. Ao meu namorado, pela sua compreensão nos momentos mais complicados e por acreditar sempre que eu seria capaz e, acima de tudo, por me transmitir isso.

Ao Professor Dr. Óscar Dias, pela oportunidade de escrever este trabalho e pela enorme disponibilidade que sempre demonstrou.

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