A influência da técnica de terapia de liberação posicional sobre a tensão miofascial do músculo trapézio

A INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE TERAPIA DE LIBERAÇÃO

POSICIONAL SOBRE A TENSÃO MIOFASCIAL DO MÚSCULO

TRAPÉZIO

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO

ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO NA ACTIVIDADE FÍSICA

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro

Vila Real, Portugal, 2012

MARIA TERESA MONTEIRO CORDEIRO

A INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE TERAPIA DE LIBERAÇÃO

POSICIONAL SOBRE A TENSÃO MIOFASCIAL DO

MÚSCULO TRAPÉZIO

Orientador: Professor Doutor Francisco José Félix Saavedra

Co-orientador: Professor Doutora Daniela Gardano B. Mont`Alverne

UTAD

Vila Real – 2012

Esta dissertação foi expressamente elaborada

com vista à obtenção do grau de Mestre em

Ciências

do

Desporto

na

área

de

especialização em Avaliação e Prescrição na

Actividade Física, pela Universidade de

Trás-os-Montes e Alto Douro.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que ajudaram na concretização deste sonho e de mais esta etapa na minha vida.

Aos meus pais, pelo incentivo, apoio e acima de tudo por acreditarem em mim. Mãe, eu sou grata por cada palavra, por cada minuto de tua vida dedicado para que eu me tornasse uma pessoa melhor e Pai, obrigada por ter tido a honra e o prazer de ser sua filha em tua breve passagem pela terra.

Aos meus amados filhos e esposo, com quem divido meus medos, minhas angústias e meus anseios. Obrigada pela oportunidade de poder dividir essa alegre conquista com vocês. Valeu cada segundo.

Aos meus irmãos pelo incentivo, carrinho que contribuíram no meu crescimento.

A minha amiga orientadora, doutora Daniela Gardano a minha sincera gratidão. Obrigada por ter contribuído e acreditado no meu crescimento na área da pesquisa.

Ao professor doutor Francisco Saavedra que também contribuiu no meu crescimento na área da pesquisa, e que hoje eu tenho como um grande amigo. Amigo prestativo, dedicado e capacitado.

A Natália pela amizade, por sua dedicação, atenção, paciência.

Aos amigos Pedro e Guilherme pelo conforto nos momentos de desespero.

Aos colegas de mestrado, representado pela Marília em que formamos uma única família em Vila Real.

INDÍCE GERAL

AGRADECIMENTOS ... IV ÍNDICE GERAL ... V ÍNDICE DE TABELAS ... VII ÍNDICE DE FIGURAS ... VIII LISTA DE ABREVIAÇÕES ... IX RESUMO ... XI ABSTRACT ... XII 1- Introdução ... 2 2- Revisão de literatura ... 8 2.1- Potencial de ação ... 8

2.2- Mecanismo da contração muscular ... 10

2.3- Tónus muscular esquelético e dor ... 11

2.4- Definição de ponto – gatilho ... 16

2.5- Fisiopatologia de ponto – gatilho ... 17

2.6- Mecanismo de lesão ... 18

2.7- Tratamento pela liberação posicional ... 21

2.8- Eletromiografia ... 23

3- Metodologia... 27

3.1- Critério de seleção dos sujeitos ... 27

3.2- Caracterização da amostra ... .28

3.3- Variáveis do estudo ... 29

3.4- Materiais utilizados ... 29

3.5- Tarefas ... 30

3.5.1- Localização do ponto gatilho ... 31

3.5.2- Avaliação da intensidade da dor ... 31

3.5.3- Aplicação da técnica ... 32

3.5.4- Procedimentos e protocolos ... 32

VI

4- Apresentação dos Resultados ... 38

4.1- Características sócio-demográficas ... 38

4.2- Características eletromiográficas ... 39

4.3- Intensidade da dor ... 41

4.3.1- Correlação do repouso basal com a intensidade da dor ... 42

5- Discussão dos resultados ... 44

6- Conclusões ... 55

7- Perspectivas de Investigação Futura ... 57

8- Referências Bibliográficas ... 59

Anexos... 68

ANEXO I FICHA DE COLETA DOS DADOS ... 70

ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDOS ... 72

ANEXO III APROVAÇÃO DO COMITÉ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 76

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Divisão da amostra e caracterização do grupo de estudo, em função da idade …. 28

Tabela 2 – Apresentação dos valores da frequência absoluta (n), frequência relativa (%), média (x), e desvio padrão (dp),da ocupação profissional, anos de serviço, lado dominate, lado ponto gatilho ………...……… 38

Tabela 3 - Correlação do lado da dominância com o lado do ponto gatilho ……… 39

Tabela 4 – Resultados dos dados eletromiográficos, antes e após da aplicação da técnica de

liberação posicional [média (x), desvio padrão (dp) e comparação dos valores médios (t) e nível de significância (p)] ………..………... 39

VIII

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Eletromiógrafo de superfície (MIOTEC 400 ®) ………..…………. 29

Figura 2: Palpação em pinça do ponto de dor . ... 31

Figura 3: Técnica de liberação posicional. ... 32

Figura 4: Localização do músculo trapézio fibra superior. ... 33

Figura 5: Dados eletromiográfico do repouso basal, apresentado na forma de média, comparado os dois lados, antes e após a aplicação da técnica de liberação posicional [RB-PG: Repouso basal com ponto gatilho; RB-SPG: Repouso basal sem ponto gatilho] .……...40

Figura 6: Dados eletromiográficos da contração isotónica pelo percentual da contração isométrica voluntária máxima, apresentados na forma de média, comparando os dois lados, antes e após a aplicação da técnica de liberação posicional [C.I.–PG: Contração isotónica do lado com ponto gatilho; C.I.–SPG: Contração isotónica do lado sem ponto gatilho] ……... 40

Figura 7: Intensidade da dor, apresentada na forma de média, comparando o antes com o após a aplicação da técnica de liberação posicional ……… 41

Figura 8: Correlação das variáveis tónus basal e intensidade dor dos músculos com PG, após aplicação da técnica de liberação posicional ………….……….. 42

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ADP - Adenosina difosfato ATP - Adenosina trifosfsto Ca2+- Cálcio

CIVM – Contração isométrica voluntária máxima

CMRR – Fator de rejeição do modo comum (commom mode rejection ratio) CTT- Cefaleia do tipo tensional

COÈTICA – Comitê de ética em pesquisa dB – Decibéis

DORT- Doença de esforço repetitivo EMGs – Eletromiografia de superfície EVA – Escala analógica da dor K* -Potássio

MTS – Músculo trapézio fibras superiores mV – Milivolts

PA- Potencial de ação

PGM – Ponto – gatilho miofascial PGMA – Ponto – gatilho miofascial ativo

RMS – Raiz quadrática média (Root mean square) SDM – Síndrome dolorosa miofascial

SENIAM – Surface Electromyography for Non Ivasive assessment of Muscles SPGM – Sem ponto – gatilho miofascial

SPSS- Statistical Package for Social Sciences TLP – Técnica de liberação posicional

TDM – Disfunção temporomandibular

TTH – Enxaqueca e cefaleia do tipo tensional UNIFOR – Universidade de Fortaleza

X ZC – Ponto de conforto

RESUMO

O objectivo deste estudo, foi analisar a influência da técnica de libertação posicional sobre a tensão miofascial do músculo trapézio, com presença de ponto gatilho miofascial ativo.

Foram estudados 30 indivíduos (18 masculinos e 12 femininos), idade média 34,5 + 9,4 anos, com presença de ponto gatilho miofascial ativo (PGMA), no músculo trapézio fibras superiores (MTS), de um dos lados. Os indivíduos foram avaliados antes e após da aplicação da técnica de libertação posicional, nos seguintes parâmetros: (i) intensidade da dor durante a palpação do PGMA (escala visual analógica de dor), e (ii) sinais eletromiográficos (EMG) do MTS com e sem ponto de gatilho em três condições: (a) repouso basal; (b) contração concêntrica e (c) contração isométrica. Na análise estatística e para comparação dos sinais EMG utilizámos o teste t para amostras independentes, e para a comparação da atividade neuromuscular (EMG), com o nível de intensidade da dor, antes e após a aplicação da técnica de libertação posicional, recorremos ao teste t para amostras emparelhadas. A associação entre o tónus basal e a intensidade de dor, foi verificada através do coeficiente de correlação de Pearson (r) (p ≤0,05). Houve uma redução significativa do sintoma doloroso, de 5,3 ± 1,9 para 2,8 ± 1,8 (p <0,001). Quanto à atividade eletromiográfica, em repouso basal e na contração concêntrica, não se observaram diferenças significativas nos sinais EMGs, após a utilização da técnica de libertação posicional.

Os resultados sugerem que a técnica de libertação posicional diminui o sintoma doloroso e reduz os sinais elétricomiográficos, em repouso basal, do músculo com PMGA. Deste modo, julgamos fundamental a aplicação da técnica de libertação posicional como forma de equilíbrio do tónus basal e tratamento da dor miofascial.

XII

ABSTRACT

To analyze the influence of the Positional Release Therapy’s on the myofascial tension of the trapezius muscle, with an active myofascial trigger point.

We studied 30 subjects (18 males and 12 females), mean age 34.5 + 9.4 years, with an active myofascial trigger point (AMTP), on the upper fibers of trapezius muscle (UTF), on one side. Subjects were evaluated, before and after the application of the Positional Release Therapy’s technique, in the following parameters: (i) pain intensity during AMTP palpation (visual analogical scale of pain), and (ii) UTF electromyographic signals (EMG) was collected on three conditions: (a) rest baseline, (b) concentric contraction and (c) isometric contraction. To the statistical analysis and to compare the EMG activity we used the independent samples t test, and to compare the neuromuscular activity with the pain intensity, before and after the Positional Release Therapy’s technique, we use the paired samples t test. The association between the rest baseline and intensity of pain was assessed using the Pearson correlation coefficient (r) (p ≤ 0.05). There was a significant decrease in the painful symptoms, 5.3 ± 1.9 to 2.8 ± 1.8 (p <0.001). With regard to EMG signals, resting baseline and at concentric contraction, there was no significant differences in EMG signals, after using the positional release therapy.

These results suggest that this therapy relieves the pain and reduces the basal resting EMG signs on a muscle with AMTP. Thus, we consider essential the application of Positional Release Therapy’s as a way to balance the basal tone and treatment of myofascial pain.

Capítulo 1

1. Introdução

A fundamentação científica como princípio norteador de uma prática clínica baseada em evidência é um dos pré-requisitos básicos para a qualificação dos cuidados em saúde. Profissionais de saúde envolvidos em medicina músculo-esquelético estão constantemente pesquisando métodos novos e avançados de observação e de análise (Kostopoulosd e Rizopoulos, 2007).

Em 2003, a dor musculoesquelética representou-se como principal causa de morbidade na população mundial (Worl Health Organization,2003). Tendo em conta a gravidade do problema, a Associação Internacional para o estado da dor definiu o ano de 2010 como o ano Mundial contra a dor musculoesquelética (Worl Health

Organization, 2003,2010).

A cervicalgia acomete um número considerável de indivíduos, com uma média de 12% a 34% de uma população adulta em alguma fase da vida, com maior incidência no sexo feminino, trazendo prejuízos nas suas atividades de vida diária (Cote, et al., 2000 e Salomão, et al., 2004).

Estas patologias na região cervical como a cervicalgia, a síndrome de dor miofascial, raramente iniciam-se de maneira súbita, e em geral, podem estar relacionadas com movimentos bruscos, de longa permanência, em posição forçada, esforço ou trauma. Também pode ser definida como uma dor localizada na parte posterior do pescoço e superior das escápulas, com pontos gatilho localizados nessa região (Kraychete, et al., 2003 e Herbert, et al., 2003).

A síndrome de dor miofascial é uma condição miálgica caracterizada por dor localizada e referida (dor que se origina em um ponto e referida em outro lugar), que se origina em um ponto-gatilho miofascial. A banda tensa e a dor são traços dinâmicos do ponto gatilho muscular.

Nos últimos anos foram feitos grandes progressos na pesquisa de respostas para os desafios relacionados com a síndrome do ponto gatilho miofascial. A pesquisa

nas áreas de histopatologia e eletrofisiologia forneceu evidências substanciadas sobre a patogenia e a fisiopatologia do pontos-gatilho miofasciais (PGM).

A ciência neurológica forneceu algumas respostas para dúvidas referentes a padrões de dor referida, e a revisão mais abrangente até hoje dos fenômenos de PGM foi a identificação de pontos- gatilho ativos e latentes (Hubbard e Berkoff,1993; Medronho, 2003).

Algumas características importantes do ponto-gatilho miofascial, da maneira com ele se desenvolve e se mantém já estão bem estabelecidas. Da mesma forma, sabe-se que certas mudanças fisiopatológicas no músculo exercido são relevantes ao desenvolvimento da dor muscular e das síndromes de dor miofascial. Finalmente, aspectos adicionais da neurofisiologia como os aspectos da função simpática do nervo e da atividade de modulação dos receptores sensório nociceptivos em que estão bem estabelecidos, são valiosos para o entendimento dos pontos-gatilho.

A ativação dos PGM está associada a microtraumatismo causado por um movimento contínuo repetitivo, ou por sobrecarga do músculo em uma posição de tensão. Os pontos sensíveis são mais predominantes nos tecidos estressados mecanicamente, sobretudo naqueles com elevadas demandas posturais, como os músculos: Trapézio superior, elevador da escápula, os subocipital, psoas entre outros. O músculo trapézio é um dos mais frequentemente acometidos por PGM. Seis diferentes PGMs, cada qual com seu padrão de dor referida, podem ser encontrados bilateralmente nas fibras superiores, médias e inferiores do desse. (Hubbard e Berkoff, 1993; Travell, et al., 1999).

O músculo (MTS) é frequentemente afetado com desconfortos e dor (Anderson, et al., 2008 e Juul-Kristensen, et al., 2006). De acordo com Lindman, et al. (1999),esse músculo apresenta fibras musculares de propriedades morfológicas e histológicas não uniformes. Além disso, o controle das subdivisões do músculo trapézio apresenta uma relevância funcional para a manutenção da força na presença de realimentação aferente alterada devido à fadiga ou dor (Madeleine, et al., 2006, 2008).

Vários tipos de tratamento são utilizados na inibição de PGM, como a aplicação de calor, ultrassom, terapia com laser, técnica de pressão progressiva, acupuntura, injeções em pontos-gatilho com uso de anestésicos locais não miotóxicos e terapia de liberação posicional (TLP), esta pouco estudada e referenciada nas literaturas, mas na prática como terapia para dor é muito utilizada e com efeito positivo, porém não comprovada cientificamente. Na (TLP),os pontos sensíveis são utilizados principalmente como indicadores diagnósticos da localização da disfunção (D`Ambrogio e Rothg, 2001).

A TLP posicional vem avançando e se desenvolvendo continuamente a partir da contribuição de fisioterapeutas e pesquisadores. É um instrumento da fisioterapia que visa uma harmonização no sistema musculoesquelético, cujos princípios englobam técnicas que aproximam origem e inserção muscular de forma passiva (Castro, 2006; D`Ambrogio e Roth, 2001).

Sua característica principal é o posicionamento específico dos segmentos corporais com a finalidade de aliviar a dor em pontos sensíveis, esses podendo surgir em qualquer tecido somático. Geralmente estão localizados nos tecidos subcutâneos, musculares ou fasciais, provocando irritação tecidual, tensão muscular e dor. Assim, a finalidade da TLP é beneficiar o paciente no alívio das dores e espasmos musculares (D`Ambrogio e Roth, 2001).

Vários estudos foram realizados, fazendo uma comparação da atividade elétrica de músculos com pontos-gatilho e músculos saudáveis, ocorrendo uma divergência. Alguns resultam numa diminuição da atividade elétrica na produção da dor muscular e outros mostram um aumento da atividade elétrica na produção de dor muscular (Durret, 1991; Oberg, et al,1992; Hubbard, Berkoff,1993 e Mcnulty, et al., 1994).

Nas últimas décadas a eletromiografia de superfície (EMGs) avançou muito tanto em número de pesquisas como em seu processo de coleta. Hoje, a EMGs é largamente utilizada para avaliação da função neuromuscular em humanos. Esse fato se deve essencialmente pela objetividade, bem como as características do método não invasivo (Correia e Mil-Homens, 2007).

A eletromiografia é o estudo da função muscular por meio da análise do sinal elétrico produzido durante a contração muscular. Utiliza-se o eletromiógrafo, aparelho capaz de detectar as variáveis elétricas que ocorrem na célula no decorrer da transmissão nervosa e da contração muscular, que são transformadas em sinais elétricos, para serem analisados (Cristiane, et al., 2006).

O interesse da nossa pesquisa foi estudar mais profundamente o PGM e a TLP na tensão do músculo trapézio superior, devido a um grande número de pessoas que se queixam diariamente de dor nessa região. Ela é basicamente provocada por atividades de esforços repetitivos, sendo uma técnica muito utilizada por fisioterapeutas no alívio da dor, porém não é comprovada cientificamente por conta de uma divergência nos resultados de pesquisas.

Procuramos que esta pesquisa possa representar uma medida de evolução no campo de terapia músculo-esquelética e melhora da aplicabilidade clínica dessa técnica, fornecendo ao profissional de saúde principalmente fisioterapeutas, uma ferramenta de terapia precisa para o alívio da dor e a melhora da função de seus pacientes.

Deste modo, definimos como objectivo geral de estudo, analisar a influência da TLP, sobre a tensão miofascial do músculo trapézio. E como objetivos específicos: (i) Quantificar a intensidade da dor, antes e após da aplicação da técnica de liberação posicional; (ii) Avaliar o tônus basal do músculo trapézio superior com PGMA e do músculo trapézio superior sem pontos gatilho (SPGM) antes e após da aplicação da técnica de liberação do ponto gatilho (liberação posicional); (iii) Verificar a atividade de contração isotónica concêntrica do músculo trapézio superior com PMGA e SPMG, antes e após da utilização da técnica de liberação posicional e (iv) Correlacionar o tônus basal do músculo trapézio superior com PGMA com a intensidade da dor antes e após à técnica de liberação posicional.

Assim, e de acordo com os pressupostos definidos, formulámos as seguintes hipóteses de estudo:

H01: Não há diminuição da dor, após a utilização da técnica de liberação

posicional;

H02: Não há diminuição do tônus basal, após a utilização da técnica de liberação

posicional;

H03: Não há diminuição da atividade eletromiográfica (recrutamento muscular),

na contração isotónica concêntrica;

H04: Não ocorrerá uma correlação da diminuição do tônus basal com a

diminuição da dor, após a utilização da técnica de liberação posicional.

Tendo enquadrado e delimitado o âmbito do estudo, apresentado os objetivos e as hipóteses de investigação, passamos a apresentar as diferentes seções que compõem o nosso estudo.

Capítulo 2

2. Revisão de literatura

Neste capítulo, procuramos fazer uma revisão de literatura sobre fisiologia da contração muscular, tônus e dor muscular. Apresentamos a definição de ponto gatilho, sua fisiopatologia e o mecanismo de lesão. Abordamos sobre a TLP, buscando mostrar os efeitos da técnica, sua aplicabilidade. Mostramos pesquisas realizadas utilizando a TLP como terapia para dor.

Discutimos sobre a eletromiografia de superfice. Mostramos a sua utilização, seus objetivos e pesquisas que utilizaram a eletromiografia como método de avaliação do músculo-esquelético.

Para a revisão da literatura utilizamos as seguintes bases de dados: MEDLINE,

MeSH, site PubMed, LILACS e COCHRANE. Foram ainda utilizados o banco da tese

da CAPES, livros-texto e monografias buscando identificar materiais relevante. As palavras-chaves empregadas foram ponto-gatilho miofascial, liberação posicional, electromiografia.

2.1 Potencial de ação

O músculo-esquelético é o tecido mais abundante do corpo humano. É composto por mais de 600 músculos que se contraem e relaxam para movimentar nossa estrutura esquelética. Esses músculos são controlados por um sistema complexo que envolve o cérebro, a medula espinal e os nervos. O movimento ocorre quando o cérebro envia um sinal, ou impulso nervoso, através da medula espinal para o músculo alvo (Cummings e Sally, 2009).

A contração muscular e a produção de força são provocadas por mudanças relativas à posição de várias moléculas ou filamentos no interior do arranjo muscular. O deslizamento dos filamentos é provocado por um fenómeno elétrico conhecido como potencial de ação. O potencial de ação, por sua vez,resulta da mudança no potencial de membrana que existe entre o interior e o exterior da célula muscular (Berne, et al., 2004).

A membrana celular, principalmente dos neurônios e das fibras musculares, é capaz de responder a estímulos que alteram sua voltagem. Essa capacidade é denominada de excitabilidade (Cingolani e Houssay, 2004). Quando as células são excitadas eletricamente até um determinado nível critico chamado limiar, ocorre um fenômeno chamado potencial de ação, que é a condução de um sinal elétrico pela membrana celular, principalmente axônio ou músculo. Quando esse abalo não atinge o limiar, as respostas geradas são locais e chamadas sublimiares (Silbernage e Despopoulos, 2003).Uma vez que o potencial de membrana supere o limiar, inicia-se o potencial de ação de uma forma descrita como tudo ou nada, ou seja, produz um potencial de ação completo,ou não ocorre (Berne et al,2004; Cingolani e Houssy, 2004; Silbernage e Despopoulos, 2003).

Segundo Gayton e Hall, (2006), A distribuição desigual dos íons resulta numa diferença de potencial elétrico conhecido como potencial de membrana ou potencial de repouso. O potencial de membrana para a maioria das células é de -90 milivolts (Mv).

O interior da célula é negativo com relação ao meio externo. Ligeiras variações ocorrem como resultado das mudanças na composição iônica dos fluidos. Já o potencial de membrana nas células musculares, iniciando a partir do potencial de repouso, -90 MV pode mudar em milissegundos para o máximo de + 35 mV. Essa rápida mudança no potencial transmembrana é denominada potencial de ação.

Durante o período de repouso, antes que o potencial de ação se inicie a condutância para os íons potássio é cerca de 50 a 100 vezes maior que condutância para os íons sódio. Com o desencadeamento do potencial de ação, os canais de sódio instantaneamente tornam-se ativados, permitindo um aumento de até 5.000 vezes da condutância do sódio. Então, o processo de inativação fecha os canais de sódio em uma fração de milissegundo. O desencadeamento do potencial de ação causa a regulação pela voltagem da abertura de canais de potássio, fazendo com que ela ocorra mais lentamente, em uma fração de milissegundo após a abertura dos canais de sódio. Ao final do potencial de ação, há um retorno do potencial de membrana ao estado negativo (Gayton e Hall, 2006).

O potencial de ação atravessa a membrana da fibra muscular até o tubo T, provocando a liberação de Cálcio (Ca2+)do retículo sarcoplasmático. Quando os níveis de Ca2+ no citosol aumentam o Ca2+ se liga à tropomina, alterando a forma da tropomiosina associada, que descobre o resto do sítio de ligação da miosina, possibilitando o contato completo entre a actina e a miosina e o encurtamento do sarcómero (Gayton e Hall, 2006). No final do encurtamento do sarcómero, provocado pelas pontes cruzadas, uma nova molécula de trifosfato de adenosina (ATP) se liga ao sítio de ligação de nucleótidos da cabeça da miosina. O ATP é hidrolisado em difosfato de adenosina. A energia liberada é utilizada para bloquear, de novo, a cabeça da miosina em um novo sítio de ligação, preparando-a para novo encurtamento muscular (Gayton e Hall, 2006).

No músculo normal, o Ca2+ livre é bombeado com rapidez de volta para o retículo sarcoplasmático. A diminuição do nível de cálcio termina a atividade de contração, e o músculo relaxa. A presença do ATP é crucial como fonte de energia para esse processo (Gayton e Hall, 2006; Kostopoulos e Rizopoulos, 2007).

O registro dos padrões de potenciais de ação é denominado eletromiografia. A eletromiografia registra um fenômeno elétrico que está relacionado com a contração muscular. Os Sinais elétricos observados na eletromiografia estão diretamente relacionados com o potencial de ação do músculo (Silbernage e Despopoulos, 2003).

A técnica da eletromiografia está baseada no fenômeno do acoplamento eletromecânico do músculo. Sinais elétricos gerados no músculo eventualmente conduzem ao fenômeno da contração muscular.

2.2 Mecanismo da contração muscular

Os potenciais de ação cursam pelo nervo motor até suas terminações nas fibras musculares. Em cada terminação, o nervo secreta pequenas quantidades da substância neurotransmissora da acetilcolina.

A acetilcolina age em uma área da membrana da fibra muscular para abrir múltiplos canais regulados pela acetilcolina, por meio de moléculas de proteínas que flutuam na membrana. A abertura dos canais reguladores permite a difusão de grande

quantidade de íons sódio para o lado interno da membrana das fibras musculares, desencadeando o potencial de ação na membrana. O potencial de ação despolariza a membrana muscular, e grande parte da eletricidade do potencial de ação flui pelo centro da fibra muscular, fazendo com que o retículo sarcoplasmático libere grande quantidade de íons cálcio. Os íons cálcio ativam as forças atrativas entre os filamentos de miosina e actina, fazendo com que as fibras deslizem uma sobre a outra, que se define como processo contrátil. Após fração de segundos, os íons cálcio são bombeados de volta para o retículo sarcoplasmático pela bomba de cálcio da membrana, em que permanecem armazenados até que ocorra outro potencial de ação (Gayton e Hall, 2006).

No potencial da unidade motora ocorre quando o impulso chega até a placa motora se propaga pela fibra uma onda contrátil que dá lugar a uma contração seguida de um rápido e complexo relaxamento. Este processo dura desde uma fração de segundos até 0,2 segundos dependendo do tipo de fibra muscular, rápida ou lenta enervada. Durante a contração, gera-se um potencial elétrico que dura 1,2 a 4 fração de segundos e se dissipa pelos tecidos circunvizinhos. Como não são todas as fibras da unidade que se contraem exatamente ao mesmo tempo, algumas apresentam um retardo de alguns milissegundos. O potencial que se desenvolve na contração de uma unidade motora se prolonga de 5 a 12 milissegundos. A maioria dos potenciais de uma unidade motora está próxima de 500mv. Em condições normais, os potenciais mais baixos aparecem como uma leve contração e à medida que aumenta a força, se recrutam potenciais cada vez maiores e as frequências de descarga aumentam em todas as unidades motoras (Silbernage e Despopoulos, 2003).

2.3

Tônus muscular esquelético e dor muscular

Mesmo quando os músculos estão em repouso, em geral, eles ainda apresentam certa tensão. Esta tensão é conhecida como tônus muscular. Como normalmente a fibra muscular esquelética não se contrai sem que ocorra um potencial de ação para estimulá-la, o tônus muscular do músculo-esquelético resulta inteiramente de baixa frequência de impulsos nervosos vindo da medula espinhal. Sendo controlado pelo cérebro para o motoneurônio anterior da medula espinhal e em

parte por sinais originados nos fusos musculares localizados no próprio músculo (Gayton e Hall, 2006).

O tônus muscular pode ser definido como a resistência encontrada à movimentação externa em um estado de relaxamento voluntário (Medronho et al., 2003). Existem quadros clínicos de rotina cujas manifestações estão relacionadas à alteração do tônus muscular, como a síndrome dolorosa miofascial (SDM).

Quando o tecido muscular está sadio, um grande número de movimentos é realizado sem desconforto ou dor. Contudo, quando está danificado ou não saudável, os movimentos podem ser desconfortáveis e restritos. O dano é causado por vários fatores externos ou internos como, por exemplo: Tensão, uso excessivo, aflição emocional e má postura. No entanto, o tecido trabalha para se regenerar. A inflamação faz com que a junção neuromuscular se torne bastante sensível e irritável. As fibras musculares reagem por meio de contração e torção, provocando um nódulo rígido, mas sensível ao toque (Cummings e Sally, 2009).

Segundo Wolens (1998), a SDM é uma disfunção neuromuscular local que apresenta regiões sensíveis em bandas musculares tensas, que geram dor referida em áreas distantes ou adjacentes à região sensível (Wheeler et al., 2001). Caracterizam a SDM como a presença de músculos em estado de encurtamento ou contratura, com aumento do tônus e rigidez e que contenham pontos gatilhos miofasciais.

Estudos recentes indicam que a dor miofascial é a fonte isolada mais comum de dor musculosquelética e que ela se compara em intensidade com outras condições dolorosas, levando o paciente a procurar assistência médica (Travel e Simons, 2006).

A dor miofascial progressiva intensa disseminada e enigmática crônica, para o qual os provedores de saúde não têm conseguido encontrar uma causa orgânica, é um problema importante e não resolvido do sistema de saúde nos Estados Unidos. Fields (1987), comentou que as dores persistentes e incapacitantes mais comuns são as de origem crônica e de origem enigmática, causadas por ponto gatilho miofascial.

Estudos epidemiológicos sugerem que a síndrome de dor miofascial, que inclui a presença de pontos-gatilho miofasciais seja uma disfunção importante do músculo- esquelético e considerada uma das principais causas de dor de cabeça e pescoço (Skootsky,1989). Observou-se que pontos gatilho ativos eram mais comuns em indivíduos com dor no pescoço do que nos controles saudáveis, mas também foi observado que, um individuo sem dor no pescoço pode ter pontos gatilho ativos ou latentes no músculo trapézio fibras superiores (Fernández, et al., 2007).

De acordo com Cailliet (2002), as lesões músculo-esqueléticas estão em primeiro lugar entre os problemas de saúde que afetam a qualidade de vida, sendo também uma importante causa de incapacidade dos trabalhadores, atingindo quase metade da força de trabalho em algum momento de sua vida laboral. Quanto à dor muscular, pode-se afirmar que se apresenta como um importante sintoma dentro da prática médica e que os pontos-gatilho miofasciais são, frequentemente, os fatores principais da manutenção dessas dores. Consequentemente, os PGs podem ser o elemento chave em todos os casos de dor crônica (Chaitow, 2001), tornando-se parte dolorosa da vida de quase todas as pessoas (Travell; Simons, 2005).

Os músculos esqueléticos contribuem com 40% do peso corporal e são os órgãos funcionais mais comuns do ser humano. Todos eles são constituídos por inúmeras fibras. Na maioria dos músculos esqueléticos, cada fibra se estende por todo o comprimento do músculo (Guyton, 2002). A dor é um sinal de alarme que protege o corpo de lesões dos tecidos, sendo o nosso mecanismo de defesa (Cailliet, 2002) e, portanto, a sua ausência pode ser um fator limitante de sobrevida (Porto, 1996). A dor não é mais considerada como sendo apenas um sintoma. Atualmente, é considerada uma doença, e como tal, deve ser estudada (Cailliet, 2002).

Segundo Chaitow (2001), a dor é muito difícil de reproduzir, medir ou padronizar, porque sua percepção é influenciada por múltiplos fatores, tais como: Convicções pessoais, educação, diferenças culturais, experiências aprendidas e genéticas. É uma experiência subjetiva que nos é comunicada apenas através de palavras e de comportamentos, sendo muito difícil de medi-la (Travell; Simons, 2005).

O sintoma mais frequente que se apresenta na prática médica é a dor e, as dores musculares compreendem um importante elemento dessa categoria de sintomas. Os Pgs miofasciais são frequentemente os fatores principais da manutenção dessas dores e o elemento chave na maioria dos casos de dor crônica (Chaitow, 2001).

O efeito da dor no músculo doloroso tem sido abordado em vários estudos, porém pouco se sabe sobre como os músculos afetados são intimamente relacionados anatomicamente e funcionalmente. Previsões neurofisiológicas ou modelos bio- comportamentais, aborda esta questão mais são na sua maioria limitados a considerar a coordenação muscular durante as tarefas que envolve o músculo dolorido. O modelo de adaptação de dor de Lund, et al. (1991), prevê uma inibição de motoneurônnios para os músculos agonistas e uma excitação simultânea de motoneurônios para os músculos antagonistas. Em contraste ao modelo do circulo vicioso, sugere-se um enrijecimento das articulações por um aumento da atividade muscular durante a dor, que por sua vez, causa mais dor (Johnsson e Sojka, 1991). Nos estudos usando contrações isométricas durante a dor, não ocorreram alterações nos parâmetros de EMG (Ashton-Miller, et al., 1990; Birch, et al., 2000).

Trabalhos repetitivos e estressantes têm sido associados ao desenvolvimento da dor no músculo trapézio superior. Embora os mecanismos subjacentes ainda permaneçam obscuros, estudos anteriores postulam que as condições de dor muscular crônica são associadas com o desequilíbrio no sistema autônomo, expressadas predominantemente como um aumento da atividade simpática (Malchaire, et al., 2001 e Bongers, et al., 2002).

A dor musculosquelética é geralmente exacerbada por o stress mental e social. Sugere-se que mecanismos psicofisiológicos desempenhem um papel importante no desenvolvimento e manutenção da dor crônica (Flor e Birbaumer, 1994). Passatore e Roatta (2006), defendem que o estresse pode facilitar o desenvolvimento dos estados de dor crônica, independentemente da sua origem.

A evidência de queixa de estresse mental no trabalho tem sido relatada por diversos autores (Malchaire, et al., 2001 e Bongers, et al., 2002). Stresses mentais

aumentam o risco de desenvolver um distúrbio osteomuscular na região do pescoço e ombro, principalmente nas ocupações de baixas demandas (Waersted, 2000). Tem sido proposto que o trabalho com cargas baixas e repetitivas sobre a atividade das unidades de baixo limiar motor, resultem em alterações morfológicas musculares, fadiga e dor (Waersted, 2000).

Roman-liu, et al. (2001), avaliaram a influência da precisão de uma tarefa na tensão e fadiga dos músculos trapézio e deltoide. Dez homens jovens fizeram parte do experimento. Diferentes níveis de força e diferentes frequências de pressionamento de um botão definiram a precisão da tarefa. Foi utilizada a eletromiografia (EMG) de superfície. A tensão muscular e a fadiga foram refletidas por dois parâmetros do sinal da EMG: A raiz quadrada média da amplitude relacionada ao valor máximo e alterações na frequência média de força. Os resultados mostraram que atividades manuais influenciam a parte descendente do músculo trapézio e não influencia o músculo deltoide, e que, a precisão do trabalho pode influenciar os músculos do braço e ombro examinados, mesmo durante o trabalho no qual apenas a mão está envolvida na realização de uma tarefa.

Outros estudos realizados em pacientes com doenças por esforços repetitivos (DORT) mostraram que a falta de curtos períodos de repouso muscular durante atividade do músculo trapézio superior possa estar relacionado com o desenvolvimento do músculo trapézio com mialgia. (Veiersted, et al., 1993; Hagg e Astrom, 1997; Sandsjo, et al., 2000).

Uma pesquisa realizada por Larsson (1999), com 76 pacientes 46 mulheres e 30 homens, com diagnóstico de mialgia crônica no músculo trapézio de um lado, e o outro lado sadio. Foram avaliados com laser-doppler fluxometrica e EMG de superfície durante uma series de etapas de contrações de um minuto com relaxamento de um minuto. O lado doloroso foi comparado com o lado sadio. Os pacientes apresentaram de forma consistente fluxo sanguíneo local baixo do lado doloroso e diminuição da intensidade de contração no lado doloroso.

2.4 Definição de ponto-gatilho

A síndrome dolorosa miofascial (SDM), foi descrita com termos diferentes por mais de 100 anos (Skootsk, 2000). Na apresentação de 58 casos de dor no ombro e braço, devido a mialgia idiopática, introduziu-seo conceito de ponto gatilho (Travell, et al., 1942). Steindler e Luck (1938), demonstraram através de uma séria de casos, o papel da dor miofascial na musculatura da região lombar com forte dor irradiada para o pé. Bonica (1957), alegou que a SDM era um motivo comum para grave incapacidade. Já Grosshandler (1985) e (2000), definiu que a dor miofascial era uma síndrome aguda ou crónica, identificadas pelo PGM em bandas musculares tensas. O PGM é uma área nodular na faixa estendida, que quando palpada com uma firme pressão no nódulo gera dor no músculo específico.

Segundo Sally e Cumming (2009),o ponto gatilho é formado pela reação das fibras musculares por meio de contração e torção provocando um nódulo rígido, mas sensível ao toque. Esse nódulo sendo pressionado provoca dor.

Travell (1993) e Simons (1990), definem um PGM como um local hiperirritável no músculo esquelético associado a um nódulo hipersensível palpável em uma faixa tensa. O local é doloroso à palpação. Como os PGM são áreas de hiper excitabilidade, com o tempo são ativados por estímulos cada vez menores. Eles podem levar a diminuição da elasticidade muscular, produzir fraqueza muscular e alterar a propriocepção (Wolfe, 2007).

O ponto gatilho miofascial é uma banda tensa dentro do músculo, no qual há uma zona de dor intensa. Ele tem duas características clínicas: Uma é a disfunção motora do músculo caracterizada por constante e discreta rigidez. Ela é normalmente palpável como banda tensa ou nódulo no músculo. O outro atributo é uma anormalidade sensória que é caracterizada primariamente por dor (Ferguson e Robert, 2007).

Os pontos-gatilho podem ser ativos ou latentes. Ambos os tipos produzem dor durante uma compressão digital, mas apenas os pontos gatilhos ativos reproduzem dores constantes, diferente do latente que é silencioso. Os critérios de diagnóstico dos

pontos gatilhos são dados através de uma firme pressão sobre o ponto de tensão (Cummings e Baldry, 2007).

A dor miofascial devido ao ponto gatilho ativo pode apresentar-se como: Aguda recorrente ou crônica. A dor miofascial de início agudo, em geral, associa-se ao início da dor com sobrecarga específica dos músculos e, por isso, espera-se que ela seja como a dor pôs-exercício (Travell e Simons, 2006).

Na ausência de fatores perpetuantes mecânicos ou sistémicos, um ponto gatilho recentemente ativado às vezes regride espontaneamente para um ponto gatilho latente, tal síndrome miofascial residual devida ao ponto gatilho latente continua a causar algum grau de disfunção, mas não dor constante.

Os PMGs envolvem um círculo de autoperpetuação, a dor que leva a uma aumento do tônus,e que quase nunca se desativa, exceto se tratado adequadamente. Um PG é uma área localizada de disfunção somática, que se comporta de um modo que envolve facilitação, ou seja, amplifica-se e é afetado por qualquer forma de estresse de natureza física, química ou emocional. Os PGs são áreas de consumo de energia aumentado e suprimento de oxigênio diminuído, devido à circulação inadequada (Bienfait, 1999; Chaitow, 2001).

Hugh e Jeff (2009), realizaram uma pesquisa, cujo o objetivo foi determinar se a eletromiografia de superfície poderia ser usada para diferenciar a atividade elétrica no músculo trapézio superior, com pontos gatilho ativos em relação aos latentes. Concluiram que, a atividade elétrica no músculo trapézio superior com pontos gatilho ativos é menor do que no músculo trapézio superior com pontos gatilho latente.

2.5 Fisiopatologia de um ponto-gatilho

Existem diversas hipóteses sobre a patogenia e a fisiopatologia dos PGM. Uma delas é a hipótese de fuso muscular, apresentada por (Hubbard e Berkoff, 1993). Segundo eles, os fusos musculares anormais são responsáveis pela produção de sinais eletrofisiológicos anormais, tais como atividade elétrica espontânea e picos detectados na proximidade dos PGM. Assim, os fusos musculares anormais podem ter

Estudos bem documentados mostraram claramente que esses sinais eletrofisiológicos anormais ocorrem apenas nas proximidades de PGM e, em alguns casos, na região da placa motora (Simons, 1990 e 1998). Fusos musculares estão distribuídos por todo o músculo, incluindo áreas em que não há atividade eletromiográfica, o que contradiz em parte, a hipótese de Hubbard e Berkoff (1993).

A mecânica articular anormal na presença de um desequilíbrio muscular gera movimentos de compensação do corpo incomuns, com frequências de descargas elétricas e de contrações anormais. Esse processo pode afetar as fibras musculares do fuso e impedir a função normal do fuso muscular, alterando o nível de sensibilidade em um nível mais alto (Bennett,1993).

Outra hipótese é apontada por Gunn (1976), a hipótese do processo neuropático. O nervo que enerva o músculo afetado está envolvido em processo neuropático, podendo gerar hipersensibilidade e ponto gatilho.

Segundo Kostopoulos e Rizopoulos (2007), o processo neuropático de origem proximal ou distal pode ter um efeito sobre a junção neuromuscular e placa motora, tornando-se um fator importante na patogenia dos PGM.

A terceira hipótese apresentada por Simons (1990), é a dos botões terminais

disfuncionais e da crise de energia. É a teoria mais recente e mais documentada sobre a geração de PGM. Estahipótese será melhor explicada no item mecanismo de lesão.

2.6 Mecanismos de lesão

Os mecanismos de lesão como alongamento ou encurtamento excessivo do músculo, movimentos repetitivos, movimento muito rápido e posição de tensão podem provocar microtraumatismos, causando destruição do retículo sarcoplasmático, provocando liberação do Ca+2, que se acumula na proximidade da lesão (Mense, et al., 2001). A presença de Ca+2 livre leva à interação constante dos miofilamentos e à contração muscular mantida, mesmo na ausência de potenciais de ação voluntários contínuos. Se a lesão for reparável, a anomalia é apenas temporária. Caso a circulação sanguínea na área for suficiente, ela remove o Ca+2 e o músculo volta à sua condição normal (Oliveira, 2006).

De acordo com Simons (1990), Hong e Simons (1998), uma possível disfunção local do botão terminal produz uma liberação contínua e excessiva de acetilcolina na fenda sináptica, despolarizando constantemente a membrana pós-sináptica. A presença de aceticolinesterase na fenda sináptica não é suficiente para hidrolisar as grandes quantidades de acetilcolina liberada.

Já os autores Kostopoulos e Rizopoulos (2007), afirmam que a irritação e o distúrbio da membrana pré-sináptica abrirão com maior frequência os canais de Ca+2 controlados pelo potencial de ação. Ao mesmo tempo, há uma grande quantidade de Ca+2 livre liberto na fenda sináptica pela destruição do retículo sarcoplasmático. Esse Ca+2 atravessa a membrana pré-sinápica, facilitando a ligação das vesículas sinápticas à membrana pré-sináptica e a disfunção de acetilcolina para a fenda sináptica. Assim, há uma atividade contrátil máxima e sustentada dos sarcómeros. Essa contração muscular prolongada aumenta as necessidades metabólicas, enquanto ocorre constrição dos capilares locais. Os capilares são a fonte de oxigênio e de energia para a fibra muscular. A área fica rígida, isquêmica, e acumula resíduos metabólicos (Rivner, 2000).

Simons (1998), afirma que essa combinação de aumento das necessidades metabólicas e de suprimento metabólico prejudicado pode produzir uma crise de energia intensa no local. Em condições normais, esse estado seria reversível, com a absorção do excesso de Ca+2 para o retículo sarcoplasmático. Entretanto, por falta de fontes de energia, não há um suprimento adequado de ATP para ativar a bomba de Ca+2, que transporta o Ca+2 de volta para o retículo sarcoplasmático. Assim, uma quantidade de Ca+2 livre se acumula no músculo, criando um ciclo vicioso. Isso provoca alteração histológica e formação de PGM ou a reativação do ponto gatilho latente (Simons, 1998).

Segundo Mense, Simons e Russell (2001), a hipoxia intensa local e a crise de energia tecidual provocam liberação de substâncias que podem sensibilizar os nociceptores, causando dor. A liberação de bradicinina a partir de precursores plasmáticos, de prostaglandina sintetizadas nas células endoteliais e de histamina liberada dos mastócitos, provoca esses efeitos sensibilizantes.

A sensibilidade de nociceptores e de mecanorreceptores dos tecidos afetados parece ter um papel na mediação da formação de PGM. Fibras nervosas dos grupos III e IV são sensíveis a compostos quimicamente ativos como as prostaglandinas, as quininas, as histaminas e o potássio (Mense, et al., 2001).

Segundo Van Buskirk (1990), é sabido que os nociceptores produzem reações de proteção muscular e alterações autônomas associadas com a disfunção somática.

Como os proprioceptores não estão presentes em todos os tecidos que possam estar relacionados com disfunção somática, a ação da TLP sobre o sistema nociceptivo pode ser exercida através do relaxamento dostecidos circundantes, com consequente melhora da circulação vascular e intersticial. Isto pode ter um efeito indireto sobre a remoção de mediadores químicos da inflamação (D`Ambrogio e Rothg, 2001).

Em suma, a literatura atual sustenta a hipótese de que o evento inicial na formação do ponto-gatilho é uma sobrecarga aguda ou repetida do músculo, como a contração excêntrica ou máxima, com força contrátil distribuídas de forma irregular em um músculo hipoperfundido. Áreas focais de lesão muscular e isquemia desenvolvem-se, causando um pH tecidual baixo e hipoxia no nervo motor induzindo a liberação de acetilcolina. O peptídeo de calcitonina aumenta a função da atividade do receptor de acetilcolina. O peptídeo de calcitonina e o pH baixo inibem a atividade da actilcolinesterase, aumentando a concentração sináptica de acetilcolina. O peptídeo de calcitonina também causa uma regulação maior de atividade de receptor de acetilcolina. (Ferguson e Robert, 2007)

A ativação simpática dos adrenorreceptores-alfa no terminal sináptico motor do nervo pode aumentar a liberação da acetilcolina. Concentrações aumentadas de receptores de acetilcolina produzem um ruído anormal na placa terminal e causa uma compressão intensa focal do sarcómero sob a placa terminal autossustentado. Tal compressão contrai os capilares locais, aumenta a contração capilar e a isquemia. O resultado é enrijecimento focal do músculo ou desenvolvimento de bandas tensas. A lesão da fibra muscular libera bradicinina, K+, citocinas e outras substâncias que

ativam e sensibilizam os nociceptores do músculo, causando dor (Ferguson e Robert, 2007).

2.7 Tratamento pela liberação posicional

A TLP vem avançando e se desenvolvendo continuamente a partir das contribuições de muitos médicos, fisioterapeutas e pesquisadores. É uma técnica utilizada na fisioterapia que visa a uma harmonização no sistema musculoesquelético, cujos princípios englobam procedimentos que aproximam origem e inserção muscular passivamente (D`Ambrogio, 2001 e Castro, et al. 2006).

O tratamento através da TLP é realizado pela colocação dos tecidos envolvidos numa posição ideal de conforto. O objetivo da posição ideal de conforto é reduzir a irritabilidade do PGM e normalizar os tecidos associados à disfunção. A posição ideal é determinada subjetivamente pela percepção de sensibilidade do indivíduo e objetivamente pela redução do tônus palpável do ponto de conforto (ZC) (Correia e Mil-Homens, 2007).

Weiselfish (1993) e D`Ambrogio (2001), descrevem duas fases principais do fenômeno de liberação: A fase neuromuscular, que dura aproximadamente 90 segundos, e a fase miofascial, que dura até 20 minutos. Ao se aproximar da ZC, os tecidos da área do PGM, tornam-se mais macios e menos sensível. Após um período de tempo, são observadas várias outras alterações, como um aumento da temperatura local ou um relaxamento miofascial.

Jones (1998), foi preciso na descrição de sua técnica quando coloca o corpo na direção de maior facilidade ou conforto para interromper a atividade proprioceptiva inadequada.

Segundo D’Ambrogio e Roth, (2001), os órgãos propriocetivos que monitoram o

sistema musculoesquelético estão localizados em três áreas principais. (i) os receptores de Ruffini que são encontrados na capsula articular e informam a posição, a velocidade e direção do movimento, (ii) os órgãos tendinosos de Golgi, localizados próximo a junção musculotendinosa respondem à tensão e carga excessivas sobre o

para proteger os tecidos da hiperdistensão e (iii) os feixes musculares localizados entre as fibras musculares de todos os músculos estriados. São os órgãos proprioceptivos mais sensíveis às alterações de posição, de carga e de velocidade de parte do corpo que ocorrem a cada movimento. Eles estão conectados, direta e indiretamente ao segmento medular por neurônios motores gama e alfa, os quais suprem as fibras intrafusais (feixe muscular) e extrafusais (músculo somático), respectivamente. Dois tipos de receptores dos feixes musculares geram impulsos aferentes. As terminações em ramalhete de flor localizadas nas extremidades dos feixes são estimuladas pelo grau de distensão das fibras intrafusais (neurônios sensoriais tipo II). As terminações anulospirais, localizadas em torno da bolsa nuclear central das fibras intrafusais, não apenas informam o grau de distensão, mas também a velocidade de alteração do comprimento (D`Ambrogio e Rothg, 2001).

O equilíbrio dinâmico entre o feixe muscular e o músculo somático mediado pelo sistema gama foi denominado servomecanismo de alto ganho, este sistema mantém o tónus ideal e a prontidão do músculo e também pode ser um mecanismo de desenvolvimento e perpetuação da resposta à lesão miofascial (Hubbard e Berkoff, 1993; Kostopoulosd e Rizopoulos, 2007).

Nos estudos de Cristiane et al. (2006), Correia e Mil-Homens (2007), sugerem o uso da eletromiografia de superfície (EMGs) como método de identificação mais utilizado cientificamente para avaliar os sinais elétricos da musculatura esquelética.

Uma pesquisa realizada por Castro et al. (2006), com o objetivo de analisar os efeitos da TLP no quadro clínico de pacientes com DTM, foi verificado que as pacientes tiveram melhora significativa em alguns parâmetros clínicos, contudo o grupo experimental apresentou redução significativa da dor nos músculos da mastigação e aumento significativo da amplitude de movimento de protrusão, flexão, extensão e rotação cervical, o que não ocorreu no grupo controle. Os resultados mostraram que a TLP foi mais efetiva em minimizar as alterações encontradas, podendo ser incorporada aos tratamentos já existentes para essa disfunção.

Outro estudo com a TLP, desenvolvido por Sobral et al, (2010), com o objetivo de comparar o nível de dor, amplitude de movimento e força muscular, em indivíduos

com cervicalgia, antes e após a aplicação da TLP. Observou-se que houve melhora significativa no grupo da intervenção terapêutica em relação ao nível de dor, amplitude de movimento e força muscular após a aplicação da TLP. Os autores concluíram que a TLP é uma técnica eficaz e benéfica, podendo ser aliada aos tratamentos já existentes na disfunção músculo esquelética em pacientes com cervicalgia. Os autores sugerem a necessidade de realização de mais estudos sobre esta técnica, para que possa ser introduzida com maior segurança no mercado de trabalho.

2.8 Eletromiografia

A eletromiografia de superfície compreende o exame dos potenciais elétricos dos músculos voluntários e possui destaque entre os métodos não invasivos para avaliação da atividade da musculatura esquelética (Snyder-Mackler e Robison, 1995; Rivner, 2000).

A eletromiografia pode ser compreendida como a quantificação dos sinais elétricos da musculatura esquelética (Basmajian, 1974; Correia e Mil-Homens, 2007). A EMG é largamente utilizada na avaliação da função neuromuscular, tanto na saúde, como nas doenças que podem interferir nesse sistema (Atrand, et al., 2006).

O potencial elétrico celular é de determinante importância para a contração muscular. Essa atividade elétrica, mas precisamente as ocorrida nos potenciais de ação (PA) nas unidades motoras e nas fibras musculares, induzem a geração de um campo elétrico (Atrand, et al., 2006).

O objetivo da eletromiografia é captar o campo elétrico gerado pelo músculo alvo (De Lucca, et al., 2006). A partir da coleta do sinal bruto, por meio dos aparatos que compõem o eletromiógrafo, pode-se transformar esses dados em valores digitais.

Há avanço na compreensão dos mecanismos físico-químicos que influenciam a contração muscular progrediram muito nas últimas décadas. Assim é possível captar atividade elétrica muscular e transmiti-la graficamente para que possa ser analisada por meio de uma técnica chamada eletromiografia (De Lucca,1997; Atrand, et al., 2006; Correia e Mil-Homens, 2007). Quanto maior a atividade elétrica muscular, ou seja, maior o número de PA ocorrido durante a contração e mais unidades motoras

ativadas, maior densidade do sinal EMG (De Lucca, et al., 2006). Sendo assim, a EMG capta o somatório dos PA das unidades motoras encontradas na periferia dos eletrodos (Basmajian,1974).

Segundo Ferreira, Guimarães e Silva (2010), que estudaram o aspecto metodológico da eletromiografia de superfície fizeram considerações sobre os sinais e processamento para estudo da função neuromuscular, pode-se concluir que o exame eletromiográfico tenha utilidade clínica, fazendo-se necessária a combinação de métodos adequados para aquisição dos sinais e sistemas de análise que permitam flexibilidade no processamento dos eletromiogramas.

As EMGs são bastante utilizadas em pesquisas ergonômicas para investigar o mecanismo subjacente no trabalho relacionado com distúbios musculares e fadiga (Mathiassen, et al. 2002). As EMGs que avaliam a função muscular, captando sinais elétricos de um músculo ativo (Basmajian, et al., 1985), aferem parâmetros diferentes, tais como músculo em repouso (Labyt, et al., 2006; Voerman, et al., 2004), e atividade da unidade motora (Lochynski, et al., 2007; Saboisky, et al., 2007).

Holterman, et al. (2005), através da EMGs evidenciaram que a ativação dos músculos era efetuada de forma heterogénia. A heterogeneidade da atividade muscular depende do recrutamento da unidade motora de cada músculo individual (Farina, et al., 2008 e Madeleine, et al., 2006). A heterogeneidade da atividade muscular pode ter ocorrido devido a mecanismos periféricos ou centrais ou seja, as diferenças na distribuição do tipo de unidade motora do músculo ou na ordem de recrutamento (Kleine, et al., 2000 e Holternann, et al., 2005).

Um estudo realizado por Camila, et al. (2011), onde analisaram em 12 voluntários a atividade eletromiografica dos músculos que estabilizam a articulação do ombro (trapézio fibras superiores, inferiores e deltoide médio) durante a realização de exercícios com haste oscilatória e haste não oscilatória. Foi observado que a haste oscilatória requisitou maior atividade EMGs dos músculos que estabilizam o ombro.

Maria, et al. (2011), realizaram uma pesquisa em que o objetivo foi avaliar o efeito da eletroacupuntura no tratamento da dor miofascial do músculo trapézio

superior. Participaram 20 voluntárias com dor no trapézio por mais de 6 meses com pelo menos um ponto gatilho miofascial. Foram realizadas nove sessões de eletroacupuntura. Observaram através da EVA, a intensidade da dor, com o aparelho algômetro avaliaram o limiar da dor e o sinal elétrico do músculo trapézio através da EMGs. Os resultados encontrados após o tratamento foram de melhora na intensidade e limiar de dor. Os sinais elétricos do músculo durante a contração após o tratamento foram aumentados.

O autor, Ritze, (2007) estudou a disfunção temporomandibular (TDM) e a fadigabilidade do músculo trapézio superior por meio da EMGs em dois grupos (saúdavel e temporomandibular). Concluíndo que ocorria fadiga do músculo trapézio tanto no grupo saudável como no grupo com disfunção temporomandibular, embora a fadiga no músculo trapézio saúdavel fosse menor do que no grupo com TDM.

Leistad, et al. (2006), num estudo sobre a dor induzida pelo estresse (TTH) e

atividade muscular em pacientes com enxaqueca e cefaleia do tipo tensional. Realizaram uma avaliação do músculo trapézio fibras superiores em 30 mulheres, divididas em três grupos (saudável; enxaqueca + cefaleia e ou com enxaqueca + cefaleia e TTH). Em seus resultados não foram encontradas diferenças significativas entre os três grupos na EMGs. Afirmam que respostas durante o estresse e a dores postas não poderiam ser explicadas pela ativação EMGs.

Candotti, et al. (2009),realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar os índices de força e fadiga dos músculos trapézio superior e lombares, por meio da EMGs em 20 indivíduos, divididos em dois grupos (com e sem dor). Os resultados, mostraram que os músculos trapézios superiores com dor, apresentaram menor força associada com o índice de fadiga. Já na avaliação realizada nos músculos lombares com dor e sem dor, não revelaram resultados significativos com a EMGs.

Capítulo 3

3. Metodologia

Neste capítulo do nosso trabalho, apresentamos os critérios de seleção dos sujeitos, aspectos éticos, e as principais características dos indivíduos em estudo. Identificamos as variáveis em estudo, evidenciamos os instrumentos e os procedimentos protocolares adotados e por último apresentamos os procedimentos estatísticos definidos e aplicados.

O estudo por nós elaborado caracteriza-se como uma pesquisa de cariz quase-experimental, desenvolvida num grupo de estudo, submetido a dois momentos de avaliação (Pré e Pós aplicação da técnica de liberação posicional).

3.1 Critérios de Seleção dos sujeitos

Para participar do estudo, os sujeitos deveriam ser voluntários, funcionários administrativos da Universidade de Fortaleza; com idade compreendida entre 20 a 50 anos, com presença de ponto gatilho ativo no músculo trapézio, fibras superiores, de um dos lados; sem lesão no ombro ou cirurgias nos membros superiores; sem diagnóstico médico ou qualquer suspeita de neuropatia ou miastemia e fibromialgia. Sem uso de medicamentos para o relaxamento muscular; ausência de tratamento fisioterápico e com capacidade de compreensão para a realização dos procedimentos propostos durante a pesquisa.

Neste estudo, foram considerados os seguintes critérios de exclusão: sinais ou suspeitas de miopatias; morbidades não compensadas; limitações médicas que pudessem levar ao impedimento da aplicação da técnica de liberação posicional. Para a participação no estudo, todos os sujeitos foram informados das possíveis implicações da sua participação, após o que deram o seu consentimento escrito para participar no estudo (Anexo II). Desta descrição faziam, igualmente, parte a identificação dos objetivos e finalidade do estudo, esclarecimento sobre a participação voluntária e que não decorriam quaisquer custos ou riscos para a saúde ou integridade física dos intervenientes. Do mesmo modo, foi assegurada a manutenção da

confidencialidade dos dados e respectivo anonimato de todos os intervenientes na pesquisa.

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (COÉTICA), da Universidade de Fortaleza de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que estabelece os preceitos éticos para a pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996), sendo avaliado e aprovado em 08 / 06/ 20011 sob número de parecer 161/ 2011 (ANEXO III), a escolha da instituição se deu por motivo do local da coleta de dados da pesquisa ser pertinente a mesma.

Além da carta de consentimento, o ponto de gatilho e a intensidade da dor foram avaliados a partir de uma ficha de coleta de dados (anexo I) que também continha questões sobre dados demográficos e sociais.

3.2 Caracterização da amostra

A amostra foi formada de 30 indivíduos, selecionados entre os funcionários administrativos da Universidade de Fortaleza no período de Agosto á Novembro de 2011,a partir de uma listra que foi fornecida pelo setor pessoal da universidade, contendo: idade, tempo de serviço e função que exerce. Fizeram parte da amostra os indivíduos de ambos os sexos (18 masculinos e 12 femininos) com faixa etária de 20 à 50 anos, idade média de 34,5 ± 9,4 anos. Mínimo 1 ano de trabalho nesta instituição, com carga horária de 8 horas diária (tabela 1).

Tabela 1 – caracterização da amostra, em função da idade [(sexo, valor absoluto (n), valor relativo (%), média ( e desvio padrão (dp)].

n (%) dp

Homens 18 (60%) 35,1 8,9

Mulheres 12 (40%) 33,7 10,3

3.3 Variáveis do estudo

Variáveis Independentes: Idade, sexo

Variáveis Dependentes: Técnica de liberação posicional

Co-variáveis: Presença de dor; Sinal mio-elétrico (basal, contração concêntrica e contração isométrica).

3.4 Materiais Utilizados

Para a análise eletromiográfica foi utilizado sistema de EMG de superfície modelo Miotec 400 (Equipamento Biomédico, LTDA), com as seguintes especificações: quatro canais de eletromiografia, eletrodos ativos, distanciados a 2 cm um do outro, em uma placa redonda, de dimensão 3,5, com pré-amplificador de ganho de dez vezes, faixa de intensidade de 1 a 800 μV, conversor do sinal original para o valor root mean square (RMS), filtro passa-banda de 20 a 500 Hz, taxa do modo comum de rejeição (CMRR) > 110 dB, impedância do eletrodo ativo de 10 GΏ e alimentação com bateria padrão de 7.2 V (figura 1).

O software de apresentação das coletas mostraram os resultados calculados dos dados estatísticos básicos como do RMS, valores mínimos, médios e máximos, desvio padrão e cálculo do envoltório linear da amplitude do sinal eletromiográfico, da densidade espectral de potência e da frequência mediana do sinal, além de permitir a filtragem digital do sinal. Para a leitura dos dados será utilizado um computador Pentium III Intel 650MHZ, com HD de 10 GB, memória RAM de 128MB.

Para captação dos sinais eletromiográficos foram utilizados eletrodos de superfície bipolar (Al / AgCl) da marca Meditrace®. Estes dispositivos facilitam o trabalho, pois dispensam o uso de gel.

Para controlar o tempo no repouso basal, contração isotônica concêntrica, contração isométrica voluntária máxima e na respiração da técnica de liberação posicional, foi usado o Cronômetro digital (Technos®).

Para a análise da intensidade da dor foi utilizada a escala visual analógica da dor (EVA) (Sousa, 2002). (Anexo I).

3.5 Tarefas

Após a liberação da universidade de Fortaleza para a realização da pesquisa, os indivíduos foram convocados para participarem de uma reunião, em que foram esclarecidos os procedimentos utilizados na pesquisa, o objetivo geral do estudo e em seguida assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. Na realização da pesquisa os indivíduos foram selecionados por ordem de Nº aleatórios fornecido pelo programa Microsoft Excel, e foram submetidos a coleta de dados (Anexo I), para verificar a existência de algum dos critérios inclusão, anteriormente referidos. Em seguida foi realizada a localização do ponto gatilho, cujo procedimento, foi identificação e localização do melhor ponto de tensão do músculo trapézio superior.

3.5.1 Localização do ponto gatilho

Foi feita a avaliação do tipo do ponto gatilho, através da localização de um nódulo miofascial no trapézio fibra superior e uma digito pressão no ponto de dor para identificar se o ponto gatilho era ativo (figura 2). Neste local foi feita uma palpação em pinça com o polegar e os quatros dedos no ponto doloroso (Simons, 1990).

Figura 2: Palpação em pinça do ponto de dor.

3.5.2 Avaliação da intensidade da dor

A intensidade da dor foi analisada através da EVA (Sousa, 2002) (Anexo I),

durante a palpação do ponto de dor. A escala linear é formada com números de 0 à 10, o 0 representa sem dor, 5 dor com intensidade média e 10 uma dor muito forte.

Os participantes receberam orientações básicas sobre o procedimento da técnica de liberação posicional. Quanto aos três períodos em que foram coletados os sinais eletromiogáficos: (i) repouso basal, (ii) contração isotónica concêntrica, durante o movimento de elevação do ombro ativo-resistido com peso de 1 kg na região das mãos e (iii) contração isométrica máxima (máxima resistência colocada pela fixação das mãos no bordo inferior da cadeira, de modo que o sujeito não conseguisse elevar o ombro), do músculo trapézio fibras superior.