O impacto dos processos cancelados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados - Região Norte

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NIVERSIDADE DE

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OURO

O IMPACTO DOS PROCESSOS CANCELADOS NA REDE NACIONAL

DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS - REGIÃO NORTE

Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde

João Paulo Silva Barreira

Orientador

Professora Doutora Maria José de Matos Rainho

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U

NIVERSIDADE DE

T

RÁS

-

OS

-M

ONTES E

A

LTO

D

OURO

O IMPACTO DOS PROCESSOS CANCELADOS NA REDE NACIONAL

DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS - REGIÃO NORTE

Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde

João Paulo Silva Barreira

Orientador

Composição do Júri:

Professor Doutor Carlos Duarte Coelho Peixeira Marques Professora Doutora Ana Branca Soeiro de Carvalho

(4)

(5)

iii

Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

(6)

(7)

v

AGRADECIMENTOS

Os agradecimentos são dirigidos a muitas pessoas que se cruzaram na minha vida durante este período, mas, não posso deixar de agradecer de modo especial às pessoas que passo a citar:

Orientadora, Professora Doutora Maria João Rainho, por toda a sua dedicação, diretrizes, paciência e encorajamento para finalizar a dissertação.

Enfermeira Paula Duarte, Coordenadora da Equipa de Coordenação Regional do Norte, Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde do Norte, pelo estímulo, viabilização e disponibilidade no acesso aos dados de investigação.

Dorisa Maravilha, pela ajuda nos momentos de maior dificuldade.

Ana, Fedra, Sónia, colegas de equipa, pela paciência e apoio na fase final.

Xana, sobrinha, pelo apoio.

Alice, João Pedro e Andreia, companheira de uma vida e filhos, que todos os dias iluminam a minha vida, agradeço a força, o alento, a firmeza e a confiança depositada em mim e neste projecto, juntamente com a disponibilidade de por vezes me deixarem “hibernar” em redor de apontamentos, livros e um computador.

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vii RESUMO

A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) é um parceiro inquestionável na prestação de cuidados de saúde no Sistema Nacional de Saúde Português, tendo-se vindo a observar por parte dos diversos e sucessivos governantes deste país um esforço em aumentar a sua capacidade de resposta desde a implementação em 2006, sendo que no ano de 2016 um dos pontos na agenda politica nacional é novamente a sua expansão.

No ano de 2014 foram referenciados 41.657 utentes e destes 15.070 na região Norte, mas o valor percentual nacional do somatório de utentes com critérios para admissão que não ingressa na RNCCI por cancelamento, representa 21%. Este estudo tem como objetivo principal analisar os processos cancelados na RNCCI na região Norte, mais especificamente na caracterização em termos de tipologia de Unidades da RNCCI, motivo de cancelamento, tempo de identificação de vaga e tempo de cancelamento dessa vaga. É um estudo de natureza descritiva e retrospetiva, compreendido entre 01 de Julho 2014 a 30 de Junho de 2015. Foram apuradas 9753 referenciações com vaga atribuída em unidades da RNCCI, destas, 1058 processos foram cancelados, representando 11% do total de utentes com vaga atribuída.

Relativamente ao motivo de cancelamento, o agravamento da situação clínica obteve a percentagem mais elevada (44%). Quanto à tipologia, a maior percentagem (28,4%) foi referente à ‘Equipa de Cuidados Continuados Integrados’ (ECCI). O tempo de identificação de vaga nos processos cancelados foi de 10,61 dias. O tempo médio de obtenção de vaga mais elevado (22,28%) ocorreu na tipologia ‘Unidades de Média Duração e Reabilitação’ (UMDR). O tempo médio de identificação da vaga é superior quando o motivo de cancelamento está associado a situações de alta clínica (16,58 dias). A média de tempo de cancelamento de vaga foi de 1,42 dias, (sendo que a média de ingresso nos processos admitidos foi de 1,56 dias). O tempo médio de cancelamento da vaga é superior nas situações encaminhadas para a tipologia de ECCI (1,75 dias). O tempo médio de cancelamento da vaga é superior (1,71dias) quando o motivo se prende com o agravamento da situação clínica. A realização de uma análise da variância (ANOVA ONE-WAY) demonstrou existirem diferenças estatisticamente significativas entre o tempo de identificação e cancelamento de vaga com o motivo de cancelamento e a tipologia das unidades da RNCCI.

Palavras-chave: Sistema Nacional de Saúde, Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados,

(10)

(11)

ix ABSTRACT

The National Network of Integrated Long-term Care (RNCCI) is an unquestionable partner in providing health care in the Portuguese National Health Care System, having been observed by the various and successive rulers of this country an effort to increase their responsiveness since the implementation in 2006, wherein in the year of 2016 one of the points on the national policy agenda is again its expansion.

In 2014 it was referenced 41,657 users and 15,070 of those in the North region, but the national percentage of the sum of users with criteria for admission which does not enter in the RNCCI by cancellation, represents 21%. This study aims to analyze the cancelled records in RNCCI in the North region, more specifically the RNCCI characterization in terms of units typology, cancellation motive, vacancy identification time and cancellation time of that vacancy. It is a study of descriptive and retrospective nature, which occurred between 1 July 2014 to 30 June 2015. There were identified 9753 referrals with assigned vacancy in RNCCI units, of these, 1058 cases have been cancelled, representing 11% of all users with assigned vacancy.

Regarding the cancellation motive, the ‘clinical worsening’ obtained the highest percentage (44%). As for the typology, the highest percentage (28.45) was regarding ‘Integrated Long-term Care Team’ (ECCI). The vacancy identification time of the cancelled records was 10.61 days. The average time to obtaining higher vacancy (22.28 days) occurred in ‘Rehabilitation and Average Duration Units’ (UMDR). The average time of vacancy identification is higher when the cancellation motive is associated with ‘clinical discharge’ (16.58 days). The vacancy cancellation average time was 1.42 days (the average for admission in accepted cases was 1.56 days). The vacancy cancellation average time is higher in situations referred to the ECCI typology (1.75 days). The vacancy cancellation average time is higher (1.71 days) when the motive is the ‘clinical worsening’. The analysis of variance (one-way ANOVA) showed that statistically significant differences exist between the vacancy identification time and cancellation with the motives for cancellation and the RNCCI unit typology .

Keywords: National Health Care System, National Network of Integrated Long-term Care, Referral, Cancelled Records.

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(13)

xi ÍNDICE

ÍNDICE DE FIGURAS ... xiii

ÍNDICE DE TABELAS ... xv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xvii

CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO ... 1

1.1 Introdução e Importância da Problemática em Estudo ... 3

1.2 Objetivos e Questões do estudo ... 5

1.3 Metodologia da Investigação ... 6

1.4 Estrutura da Investigação ... 7

CAPÍTULO II - ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 9

2.1 Introdução ... 11

2.2 Impacto Financeiro dos Cuidados Continuados ... 13

2.3 Evolução do Sistema de Saúde para a Criação da RNCCI ... 17

2.4 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) ... 19

2.5 Gestão do Processo de Ingresso na RNCCI ... 30

CAPÍTULO III - METODOLOGIA ... 35

3.1 Introdução ... 37

3.2 Tipo de Estudo ... 38

3.3. Questões da Investigação ... 38

3.4. Caraterização das Variáveis ... 39

3.5. População e Amostra em Estudo ... 40

3.6. Obtenção e Tratamento de Dados ... 41

CAPÍTULO IV - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS ... 43

4.1 Caraterização da Amostra ... 45

4.2 Motivo de Cancelamento e Tipologia de Unidade ... 45

4.3 Identificação e Cancelamento de Vaga ... 50

4.4 Implicações Financeiras dos Resultados ... 58

CAPÍTULO V - CONCLUSÃO ... 61

5.1 Sumário dos Resultados e Principais Contribuições ... 63

5.2 Limitações do Estudo ... 69

5.3 Futuras Linhas de Investigação ... 70

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 71

(14)

(15)

xiii ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Percentagem da despesa total em saúde no PIB, 2013 ... 14

Figura 2. Despesa total em saúde per capita, 2013 ... 15

Figura 3. Unidades da RNCCI ... 20

Figura 4. Financiamento das Unidades de Internamento, 2014 ... 27

Figura 5. Origem da Referenciação, 2014 ... 28

Figura 6. Referenciação 1ª fase ... 31

Figura 7. Referenciação, 2ª fase ... 32

Figura 8. Desenho e Modelo Conceptual ... 37

Figura 9. Tipologia e motivo ... 57

(16)

(17)

xv ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Execução financeira do Ministério da Saúde, 2014 ... 15

Tabela 2. Execução financeira da RNCCI, 2006-2014 ... 16

Tabela 3. Número de camas em funcionamento em Dezembro de 2014 ... 24

Tabela 4. Número de unidades em funcionamento por ARS em Julho de 2015 ... 25

Tabela 5. Utentes assistidos em 2014 ... 25

Tabela 6. Taxa de ocupação da RNCCI em 2014 ... 26

Tabela 7. Tempo de identificação de vaga em 2014, mediana de dias ... 26

Tabela 8. Motivo de referenciação por tipologia em 2014 ... 28

Tabela 9. Variáveis em estudo ... 40

Tabela 10. Processos admitidos e cancelados ... 45

Tabela 11. Motivo de cancelamento da vaga... 46

Tabela 12. Processos cancelados por tipologia da unidade ... 46

Tabela 13. Proporção dos motivos de cancelamento da vaga em função da tipologia da unidade ... 47

Tabela 14. Tempo médio de identificação e cancelamento de vaga ... 50

Tabela 15. Tempo médio de identificação de vaga e cancelamento ou colocação (global) ... 51

Tabela 16. Valores médios do tempo de identificação da vaga em função da tipologia (ANOVA) ... 51

Tabela 17. Valores médios do tempo de identificação da vaga em função da tipologia (Comparação Múltipla de Médias) ... 52

Tabela 18. Valores médios do tempo de identificação da vaga em função do motivo de cancelamento (ANOVA) ... 52

Tabela 19. Valores médios do tempo de identificação da vaga em função do motivo de cancelamento (Comparação Múltipla de Médias). ... 53

Tabela 20. Valores médios do tempo de cancelamento da vaga em função da tipologia (ANOVA) .... 54

Tabela 21. Valores médios do tempo de cancelamento da vaga em função da tipologia (Comparação Múltipla de Médias) ... 55

Tabela 22. Valores médios do tempo de cancelamento da vaga em função do motivo (ANOVA) ... 55

Tabela 23. Valores médios do tempo de cancelamento da vaga em função do motivo (Comparação Múltipla de Médias) ... 56

(18)

(19)

xvii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACES - Agrupamento de Centros de Saúde

ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde ARSN - Administração Regional de Saúde do Norte ECCI - Equipa de Cuidados Continuados Integrados ECL - Equipa Coordenadora Local

ECR - Equipa Coordenadora Regional

ECSCP - Equipa Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos EGA - Equipa de Gestão de Altas

ER - Equipa de Referenciação ERS - Entidade Reguladora da Saúde MS - Ministério da Saúde

MSESS - Ministério da Solidariedade, Emprego e Segurança Social

OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OMS - Organização Mundial de Saúde

OPSS – Observatório Português dos Sistemas de Saúde RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SCML - Santa Casa da Misericórdia de Lisboa

SNS - Serviço Nacional de Saúde UC - Unidade de Convalescença UCP - Unidade de Cuidados Paliativos

UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULDM - Unidade de Longa Duração e Manutenção

UMCCI - Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados UMDR - Unidade de Média Duração e Reabilitação

(20)

(21)

1

C

APÍTULO

I -

INTRODUÇÃO ___________________________________________________________________________

(22)

(23)

_________________________________________________________________________Introdução

3

1.1 Introdução e Importância da Problemática em Estudo

O aumento da esperança de vida tornou o envelhecimento como um tema central e inultrapassável na nossa sociedade, que juntamente com os governos, necessita de ser debatido, tendo sempre um enfoque na procura de soluções mais adequadas e sustentáveis. Assim, uma das soluções encontradas que tem reunido mais consenso e reconhecimento é o desenvolvimento dos cuidados continuados como parte integrante dos cuidados de saúde. A perceção da realidade nas nossas sociedades relativamente ao número cada vez maior de pessoas idosas contribuiu para o aperfeiçoamento das políticas em saúde que devem ter como objetivo central a preservação da dignidade humana em todo o seu sentido (Cabral, Amador, & Martins, 2010).

Em Portugal só em 2006 com o do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho é que viria a ser criado um modelo aplicado no território continental, designado por Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), embora a compreensão da necessidade de cuidados continuados tivesse surgido na década de 90. Este modelo de prestação de cuidados deveria ser apropriado às necessidades do cidadão e centralizado no utente, onde este possa aceder aos cuidados necessários, no tempo e locais certos e pelo prestador mais adequado (UMCCI, 2009a; UMCCI, 2009b).

Segundo a Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), no seu Guia da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (UMCCI, 2009b), a prestação de cuidados de saúde e de apoio social às pessoas idosas, principalmente apresentando uma situação de dependência, precisavam de estar interligados, com recurso a equipas multidisciplinares, onde a formação destes profissionais seja adequada e bastante relevante. Todos estes fatores constituem uma base sólida de qualquer sistema de saúde para que se torne ajustado e possa responder às necessidades de uma população que está a envelhecer. Assim, uma vez que já existiam serviços de saúde e sociais que procuravam independentemente responder à crescente necessidade de cuidados destes grupos da população, foi necessário desenvolver uma estratégia articulando um conjunto de serviços no âmbito da Saúde e da Segurança Social.

(24)

Introdução__________________________________________________________________

4

Assim, a população alvo da RNCCI são as pessoas em situação de dependência, independentemente da idade, tendo como objetivo fundamental a prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social, de natureza preventiva, reabilitativa ou paliativa, prestados através de unidades de internamento e de ambulatório e de equipas hospitalares e domiciliárias (UMCCI, 2009a; UMCCI, 2009b).

Esta realidade tem tido um enorme impacto na organização do Sistema de Saúde e nos recursos destinados aos doentes que carecem destes cuidados específicos.

Segundo o Relatório de Monitorização da RNCCI (ACSS, 2015a) o número total acumulado de utentes referenciados para a Rede desde o seu início em 2006 é de 216.600, sendo que no ano de 2014 foram referenciados 41.657 e destes 15.070 na região norte.

O número de utentes assistidos em 2014 foi de 48.299. A população da RNCCI em 2014 com idade superior a 65 anos representou 83,4% do total. A população com idade superior a 80 anos representou 45,1% do total. O principal motivo de referenciação foi a dependência nas atividades de vida diária (91%).

Ainda segundo o mesmo relatório (ACSS, 2015a), a mediana de dias, desde a referenciação com a respetiva validação de critérios até a identificação de vaga na região Norte foi de 6,9 em Unidades de Convalescença (UC), 5,1 em Unidades de Cuidados Paliativos (UCP), 23 em Unidades de Média Duração e Reabilitação (UMDR) e de 12,2 em Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM).

Dos utentes referenciados já identificados com critérios de admissão, houve cancelamento de episódios, outros utentes recusaram, e ocorreram óbitos após a referenciação. O valor percentual nacional do somatório das situações atrás referidas (cancelados, recusa e óbitos) representa 21% dos utentes com critérios para admissão a nível nacional (ACSS, 2015a).

Pode-se então concluir que o número de pessoas referenciadas ou assistidas na RNCCI já é bastante considerável e o número de processos cancelados apenas da região Norte pode ultrapassar os 3160 por ano, apresentando certamente constrangimentos na gestão da referenciação para a RNCCI, quer a nível do volume total, quer a nível dos tempos totais de demora de todo o processo até à admissão da pessoa na RNCCI. Assim, é de uma relevância

(25)

_________________________________________________________________________Introdução

5 considerável a necessidade de consciencialização para uma boa gestão de recursos devido à necessidade de rentabilizar aquilo que não é inesgotável.

Nos últimos anos a RNCCI tem vindo a ser estudada em diversas perspetivas e temáticas, alguns dos estudos realizados centram-se quanto à adequação relativamente às necessidades da população (Gonçalves, 2013), quanto às dificuldades apresentadas pelas equipas dos Cuidados de Saúde Primários na referenciação (Fernandes, 2013), relativamente às características na referenciação de utentes para Unidades de Cuidados Paliativos (Dias, 2012), sobre o efeito da referenciação na demora média dos internamentos dos hospitais (Ferreira, 2012), ou ainda a eficiência dos cuidados continuados integrados, comparando a diferença de financiamento entre a RNCCI e o Serviço Nacional de Saúde (Monteiro, 2012), não existindo nenhum que aprofunde as implicações na RNCCI do cancelamento dos processos de referenciação após ser ter sido disponibilizada vaga.

Tendo em conta a problemática subjacente, a população envolvida e os resultados apresentados, juntamente com a falta de estudos, não é possível ficar alheio ao “Impacto dos processos cancelados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados na região Norte_{”. Sendo assim, é o que se propõe tratar neste estudo.}

1.2 Objetivos e Questões do estudo

Este estudo tem como objetivo principal analisar os processos cancelados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados na região Norte, mais especificamente:

Caracterização dos processos de referenciação cancelados para a RNCCI na região Norte em termos de tipologia de Unidades da RNCCI e do motivo de cancelamento;

Verificar se existem diferenças no tempo de identificação de vaga em função da tipologia de unidade ou motivo de cancelamento;

Verificar se existem diferenças no tempo de cancelamento da vaga em função da tipologia de unidade ou motivo de cancelamento.

(26)

Introdução__________________________________________________________________

6

Para uma melhor compreensão do problema em estudo e com vista a delinear um fio condutor, as questões que se pretendem ver respondidas com este trabalho de investigação são:

Q1 - Qual a caracterização dos processos de referenciação cancelados para a RNCCI na região Norte?

Q2 - Existe diferença no tempo de identificação de vaga em função da tipologia de unidade ou motivo de cancelamento?

Q3 - Existe diferença no tempo de cancelamento da vaga em função da tipologia de unidade ou motivo de cancelamento?

1.3 Metodologia da Investigação

Este projeto de investigação foi elaborado com base em pesquisa e revisão de bibliografia de carácter científic o, leitura exploratória de vários documentos, legislação,relatórios, artigos, e projetos de investigação, quer de fontes nacionais como internacionais. Salienta-se como fonte de informação a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), bem como a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) e a Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN).

Os procedimentos da referenciação, avaliação, atribuição de vaga e colocação de utentes na RNCCI foram estudados através dos normativos de aplicação nacional, emitidos pela extinta Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados (UMCCI), e pelo Departamento de Contratualização da ARSN – Área Funcional dos Cuidados Continuados Integrados. É ainda de salientar também a experiência profissional do mestrando na RNCCI enquanto coordenador de uma Equipa de Coordenação Local (ECL).

Os dados para análise, relativos aos processos de referenciação que ocorreram durante o 2º semestre de 2014 e 1º semestre de 2015 na região norte, foram extraídos da plataforma GESTCARE CCI® (sistema informático dedicado à RNCCI) e facultados pelo Departamento de Contratualização da ARSN – Área Funcional dos Cuidados

(27)

_________________________________________________________________________Introdução

7

Continuados Integrados provenientes da entidade gestora nacional da RNCCI, a ACSS (Anexo A).

1.4 Estrutura da Investigação

Este documento encontra-se dividido em cinco capítulos, de que fazem parte a Introdução, o Enquadramento Teórico, a Metodologia de Investigação, a Análise e Discussão dos Resultados e, por último, a conclusão.

No capítulo I é apresentado o tema do estudo – o impacto dos processos cancelados na RNCCI na região Norte – com recurso a uma breve síntese de enquadramento deste novo modelo de prestação de cuidados, a importância deste tema, a definição dos objetivos e questões de investigação e a correspondente estrutura.

No capítulo II é apresentada a fundamentação teórica, que começa pela contextualização da continuidade de cuidados, impacto financeiro, evolução do sistema de saúde que levou ao aparecimento da RNCCI, a sua descrição relativamente a missão, objetivos, funcionamento, estrutura quer a nível das equipas de gestão como das Unidades prestadoras de cuidados, cobertura assistencial, financiamento e gestão do processo de ingresso, com recurso a dados nacionais.

No capítulo III é apresentada a metodologia da investigação, com o desenho da investigação e o modelo conceptual, o tipo de estudo, a definição das questões da investigação, a caracterização das variáveis selecionadas, a população em estudo bem como o método de obtenção e tratamento análise de dados.

No capítulo IV são apresentados e discutidos os resultados obtidos nesta investigação, relativos à caracterização dos processos cancelados quanto a tipologia da unidade, ao motivo de cancelamento e aos tempos médios de obtenção de vaga e cancelamento.

O último capítulo V inclui a apreciação global do tema escolhido e a síntese dos resultados, com resposta às questões de investigação formuladas, limitações, contributos e futuras linhas de investigação.

(28)

Introdução__________________________________________________________________

(29)

9

C

APÍTULO

II -

ENQUADRAMENTO TEÓRICO ___________________________________________________________________________

(30)

(31)

_______________________________________________________ Enquadramento Teórico

11

2.1 Introdução

O exercício de revisão da literatura permite desenvolver e aumentar a abrangência dos conceitos observados na investigação, complementar e integrar a informação produzida por outros investigadores, servindo assim para balizar e organizar melhor o problema (Fortin, 1999). Por outro lado, permite também uma revisão crítica dos textos bibliográficos mais relevantes publicados sobre um determinado tema (Carroll-Johnson, 1992, citado por Wood & Haber, 2001). Segundo Bell (1997) para realizar uma investigação é necessário proceder previamente à leitura produzida sobre a área de interesse do investigador, dessa forma consegue obter conhecimentos que mais tarde poderão apoiar as suas conclusões e raciocínios ou, por outro lado, os possam contradizer ou contestar. Em última análise e segundo Wood e Haber (2001), o investigador tem como objectivo central de uma revisão da literatura produzir um suporte consistente de conhecimentos para a concretização da sua investigação, permitindo entender se determinado assunto ou tema se encontra devidamente estudado e documentado.

O tempo de vida e qualidade de vida varia de pessoa para pessoa (Spirduso, 2005). Desde os tempos longínquos da humanidade que se colocam dúvidas no processo de envelhecer, embora seja uma verdade inquestionável que todos envelhecemos, a maneira como ele acontece é diversificada quanto à forma e cadência. Podemos definir o envelhecimento, como a deterioração dos sistemas orgânicos, numa perspetiva puramente fisiológica.

Mas o envelhecimento deve ser compreendido e estudado no decurso da interligação de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e espirituais ao logo da existência do individuo, facilitando assim a compreensão de que o envelhecimento é um processo de crescimento e desenvolvimento (Stanhope & Lancaster, 2011). À medida que a população envelhece, as doenças crónicas aumentam e a necessidade de tratamentos também, pelo que os custos crescentes de cuidados de saúde, começam nos dias de hoje e em paralelo com as crises financeiras atuais, a ganhar um novo relevo (OMS, 2010).

(32)

Enquadramento Teórico_______________________________________________________

12

A continuidade dos cuidados (Haggerty, Reid, Freeman, Starfield, Adair, & Kendry, 2003) é definida como a coordenação entre diferentes organizações de saúde prestadoras de cuidados, tendo em conta a transferência de informação entre profissionais, e abrange três dimensões.

A primeira dimensão consiste na Continuidade da Informação, a segunda dimensão está relacionada com a resposta oferecida ao doente e a última dimensão está associada à relação médico-doente, importa referir que as três dimensões estão sempre relacionadas.

Por vezes existe ainda alguma facilidade em confundir ou agrupar o conceito de cuidados continuados com o de cuidados de saúde, mas não é correto, sendo que os cuidados continuados são uma peça fundamental dos cuidados de saúde, embora estejam a desenvolver e a fortalecer o seu funcionamento do sentido da independência. Uma das principais diferenças reside na circunstância dos cuidados continuados terem como meta uma situação de saúde aceitável, contrapondo os cuidados de saúde em que a meta é a alteração do estado da pessoa. Para que estes cuidados continuados funcionem é necessário recorrer a vários sectores, como a saúde a segurança social e um comprometimento da área politica. Embora encontre na pessoa idosa o seu maior cliente, os cuidados continuados destinam-se a todas as pessoas que independentemente da idade apresentem necessidades de cuidados em saúde de forma persistente e prolongada, sendo estas umas das premissas da sua conceção (Cabral et al., 2010).

A natureza formal ou informal na prestação dos cuidados continuados determina a necessidade de serem incluídos na despesa pública com a saúde pois, caso estes cuidados sejam prestados em contexto informal envolvendo apenas familiares ou amigos, não representam custos para o erário público. Porém, se forem prestados por profissionais de saúde a nível institucional ou no domicílio são considerados formais, geradores de despesa (Cabral et al., 2010).

De acordo com o Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS, 2009), citado por Escoval, Fernandes, Matos e Santos, (2010) a RNCCI tem como base os princípios da integração dos cuidados de saúde e apoio social a qual foi criada com o intuito de dar resposta às necessidades das populações, para obtenção de ganhos em saúde e promoção da eficiência. O projeto dos Cuidados Continuados foi estruturado no nosso país na década anterior,

(33)

13 também para colmatar a oferta de cuidados fora do contexto hospitalar, pois a não existência deles é um dos principais fatores que levam ao reinternamento (Pignetelli, 2006).

Segundo Jordão (2012), as taxas de reinternamento hospitalar podem ser explicadas maioritariamente por dois fatores, a preparação inadequada no momento da alta hospitalar e um acompanhamento insuficiente do doente no seu domicílio. Para tentar minorar esta problemática é necessário pensar em formas estandardizadas de procedimentos (Mckenna, Keeney, Glenn, & Gordon, 2000), pois muitos doentes após a alta hospitalar necessitam de ter assegurada uma continuidade de cuidados de modo a que os seus níveis de saúde se mantenham.

2.2 Impacto Financeiro dos Cuidados Continuados

A grande maioria das altas hospitalares em Portugal é de pessoas com mais de 65 anos de idade, que têm um consumo de cuidados de saúde superiores aos da população em geral, e que requerem uma continuidade dos cuidados, de modo a garantir a satisfação das suas atividades básicas de vida, apoio na reabilitação e reinserção social (Escoval et al., 2010).

Aumentar a qualidade dos cuidados prestados ao mesmo tempo que se reduzem custos, ou pelo menos não se aumentem, é sempre um desafio em qualquer empresa ou instituição, mas no sistema de saúde essa gestão torna-se ainda mais evidente e difícil (Jha, Orav, & Epstein 2009). A nível Hospitalar esse paradigma é sempre visto com ponderação pois não é fácil reduzir custos onde se prestam cuidados diferenciados, com recurso a bastante tecnologia, recursos humanos, tudo o que envolve as cirurgias e mesmo as condições hoteleiras (Parker, 2005).

Por outro lado, Halasyamani et al. (2006) referem que os idosos são o grupo mais vulnerável à ocorrência de eventos adversos após a alta hospitalar, com um crescimento de reinternamentos, que pode estar associado a vários fatores entre os quais o envelhecimento per si, a população idosa estar frequentemente associada a incumprimentos no regime e adesão terapêutica ou a cuidados de saúde inadequados no domicílio (Benbassat & Taragin, 2000).

(34)

14

Este facto levanta desafios ao Serviço Nacional de Saúde (SNS), uma vez que Portugal, à semelhança dos restantes países da União Europeia, regista uma percentagem crescente de idosos. Estima-se que entre 2004 e 2050, a percentagem de idosos no total da população portuguesa aumentará de 16,9% para 31,9% (Petronilho, 2008).

Segundo o relatório de contas de 2015 da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS, 2016), o Orçamento de Estado para o Programa de Saúde totalizou 9.8 mil milhões de euros, perfazendo 8.9% do Produto Interno Bruto (PIB), ficando ligeiramente abaixo do ano de 2013 com 9.15% do PIB. Por outro lado a ACSS no Relatório de Contas de 2014 (ACSS, 2015b) refere que as despesas públicas em percentagem do PIB afetas a cuidados continuados na União Europeia a 27 países, em 2010, variaram entre os 0,16% do PIB e os 4,5% do PIB, tendo Portugal estado entre os países com menor despesa, 0,31% do PIB.

Como se pode observar na Figura 1, relativamente à dimensão económica do setor da saúde, a despesa total relativamente ao PIB em Portugal ficou ligeiramente acima da União Europeia com 28 países, repartida em despesa pública (6,08%) e despesa privada (3,05%).

Fonte: ACSS (2015b).

Figura 1. Percentagem da despesa total em saúde no PIB, 2013

Mas, por outro lado, na Figura 2, observa-se que, dentro do universo europeu, a despesa em saúde per capita de Portugal cifra-se em 1836 euros, situando-se em 16º lugar num ranking de 23, ficando apenas acima dos países do leste da europa.

(35)

15 Fonte: ACSS (2015b).

Figura 2. Despesa total em saúde per capita, 2013

A RNCCI em 2014 registou um aumento de 8,4% do número de camas, ficando no final do ano com 7.759 camas em funcionamento.

Segundo a ACSS (2015a) o valor da execução financeira durante o ano de 2014 foi de 152.705.364,97€, destes foram investidos 120.940.890,43€ (tabela 1) pelo Ministério da Saúde e 31.764.474,54€ pelo Ministério da Segurança Social.

Tabela 1. Execução financeira do Ministério da Saúde, 2014

Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total Despesas de Funcionamento 31.860.881 33.235.521 30.252.712 14.184.543 8.730.470 118.264.129 Aquisição de serviços 31.796,80 33.146,74 62.675,59 3.706,24 131.325,37 Transporte de utentes 31.796,80 33.146,74 62.675,59 3.706,24 131.325,37 Serviços de saúde 31.829.084,82 33.202.374,44 30.252.712,64 14.121.406,82 8.726.764,00 118.132.342,72 UC 6.072.482,19 6.942.118,46 6.131.625,10 4.791.026,18 2.534.096,57 26.471.348,50 UMDR 13.678.915,20 14.638.404,25 11.814.145,75 4.385.555,00 2.460.816,00 46.977.836,20 ULDM 11.317.270,97 10.376.256,69 9.281.379,37 4.311.921,72 3.318.782,19 38.605.610,94 UCP 760.416,46 1.245.595,04 3.025.562,42 632.903,92 413.069,24 6.077.547,08 Serviços diversos 461 461 Despesas de Investimento 1.768.375 789.865 26.343 92.177 2.676.761 Subsídios 1.768.375,6 0 789.865,20 26.343,05 92.177,49 2.676.761,34 Modelar 1 705.834,27 733.239,05 26.343,05 1.465.416,37 Modelar 2 1.062.541,3 3 56.626,15 92.177,49 1.211.344,97 TOTAL 33.629.257 34.025.386 30.252.712 14.210.886 8.822.647 120.940.890 Fonte: ACSS (2015a)

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16

Como podemos observar grande parte das verbas são transferidas para pagamento do funcionamento das unidades de internamento, aproximadamente cerca de 118 milhões de euros, e apenas aproximadamente cerca de 2.6 milhões de euros são para investimento em novas unidades ou ampliações das já existentes.

Mas o investimento na RNCCI desde 2006 até ao final de 2014 representou um investimento acima dos 864 milhões de euros em acumulado. Sendo notória a evolução dos custos, e apresentando uma estabilização desde 2012 (tabela 2), pode-se também verificar um decréscimo no investimento de novas unidades de internamento em 2013 e 2014.

Tabela 2. Execução financeira da RNCCI, 2006-2014

N.º camas MSS MS Investimento MS Funcionamento MS Total Total (MS e MSS) 2006 646 € 24.072,96 € 2.650.284,00 € 587.566,00 € 3.237.850 ,00 € 3.261.922,96 2007 1.902 € 2.238.497,99 € 2.170.309,00 € 12.620.966,00 € 14.791.275,00 € 17.029.772,99 2008 2.870 € 9.696.869,13 € 2.094.051,00 € 21.241.799,00 € 23.335.850,00 € 33.032.719,13 2009 3.938 € 14.845.754,77 € 10.700.655,55 € 49.489.661,36 € 60.190.316,91 € 75.036.071,68 2010 4.625 € 19.565.858,14 € 29.840.297,00 € 83.647.837,32 € 113.488.134,32 € 133.053.992,46 2011 5.595 € 25.207.680,27 € 23.804.062,82 € 88.418.597,02 € 112.222.659,84 € 137.430.340,11 2012 5.911 € 26.456.838,32 € 20.380.039,31 € 117.665.185,75 € 138.045.225,06 € 164.502.063,38 2013 6.642 € 27.696.555,03 € 4.715.936,56 € 115.591.140,95 € 120.307.077,51 € 148.003.632,54 2014 7.160 € 31.764.474,54 € 2.676.761,34 € 118.264.129,09 € 120.940.890,43 € 152.705.364,97 Total € 157.496.601,15 € 99.032.396,58 € 607.526.882,49 € 706.559.279,07 € 864.055.880,22

Fonte: ACSS (2015a)

No sentido de intentar atribuir custos de internamento em regime hospitalar é necessário uniformizar o diagnóstico. Com por base o estudo da ERS (2015) a casuística nas Unidades de Internamento da Rede, relativamente ao diagnóstico principal mais frequente é a “doença vascular cerebral aguda, mas mal definida” nas Unidades de convalescença, Unidades de Média Duração e Reabilitação, Unidades de longa Duração e Manutenção e mesmo nas

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17 Equipas de Cuidados Continuados Integrados (domicilio). Assim, relativamente ao custo do utente que se encontre hospitalizado, considerando o diagnóstico mais frequente, segundo a classificação de Grupos de Diagnóstico Homogéneos (Portaria nº 234/2015 de 07 de agosto) o valor por dia de internamento varia entre 528,63€ e 1188,39 €, mediante o nível de severidade. Para fins estatísticos pode-se atribuir o valor médio de 801,07€ de despesa por dia de internamento em hospital.

2.3 Evolução do Sistema de Saúde para a Criação da RNCCI

A introdução dos cuidados continuados em Portugal e no sistema nacional de saúde é considerada como uma revolução, revestindo-se de uma importância fundamental e crucial na remodelação dos serviços, considerada até uma das maiores desde 1978 (Campos, 2008). Assim, pela primeira vez as pessoas que se encontravam internadas em ambiente hospitalar puderam ver suprimidas as suas necessidades individuais de saúde, consoante o grau de dependência nas suas actividades de vida diária.

Mas a identificação desta necessidade sobreveio somente durante a década de 90, tendo como resultado o Despacho Conjunto n.º 407/98, 15 de maio, entre o Ministério da Saúde e o Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social, pelo qual aprovaram as directrizes da intervenção articulada entre eles, dirigidos às pessoas em situação de dependência, porém, segundo a Entidade Reguladora da Saúde (ERS, 2013) os tipos de resposta criados mostraram-se insuficientes e ineficazes.

Em 2001 no sistema de saúde português a oferta em cuidados continuados ainda era apenas uma intenção, não possibilitando que qualquer pessoa em situação de dependência pudesse esperar uma normal recuperação (Campos, 2001). Embora tivessem surgido várias tentativas legislativas de resposta como o Despacho Conjunto n.º 407/98 de 18 de junho, com as primeiras orientações regulamentares de intervenção do apoio social em articulação com os cuidados de saúde, mantinha-se a necessidade e o problema, pois considerava-se que a legislação não seguia de encontro às necessidades apresentadas pela população em causa (Simões, 2010).

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18

Em 2002 surge um delineamento da primeira rede nacional de cuidados continuados com a Resolução do Conselho de Ministros n.º 59/2002, de 22 de março de 2002, a qual demonstra ser atingível o objectivo dos cuidados continuados integrados assentes em novas configurações organizativas.

Em 2003, através do Decreto-Lei n.º 281/2003 de 8 de novembro foi criada a rede de cuidados continuados, sendo a mesma composta pelas instituições públicas, sociais e privadas desde que se encontrassem habilitadas à prestação de cuidados de saúde de acordo o descrito na legislação, permitindo interligar e complementar os cuidados hospitalares e de saúde primários. Assim, neste momento, principalmente as Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS) são incentivadas a desenvolver a rede dos cuidados continuados.

Em maio de 2004, em resultado do Decreto-Lei acima aludido, as misericórdias tornaram-se as impulsionadoras primordiais na materialização dos cuidados continuados, conduzindo à elaboração de um protocolo de cooperação, entre a União das Misericórdias Portuguesas e o Ministério da Saúde.

Desse protocolo resultaram as diferentes tipologias de serviços, nomeadamente as unidades de internamento, unidades de recuperação global e unidades móveis domiciliárias. Para o acompanhamento desse protocolo foi criada uma comissão de acompanhamento de monitorização, mas a mesma viria a ser suspensa em março de 2005 (Despacho n.º 16 234/2005 26 de julho, 2005).

Em abril de 2005, através da Resolução de Conselho de Ministros n.º 84/2005, foi criada a Comissão para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde às Pessoas Idosas e às Pessoas em Situação de Dependência, tendo como principal objectivo percepcionar as necessidades existentes, conhecer a oferta actual nessa área, para poder formular um modelo operacional.

Só em 2006 com o Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, viria a surgir a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, baseada numa intervenção integrada e articulada entre os setores da saúde e da segurança social, que em última instância, surge como resposta ao aumento da esperança média de vida e providencia resposta a um conjunto de carências expostas no sistema de saúde português (OPSS, 2006).

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19

2.4 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)

A criação da RNCCI, de acordo com o preâmbulo do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, procura dar resposta às carências de cuidados, decorrentes do aumento da prevalência de pessoas com doenças crónicas incapacitantes, do aumento de pessoas idosas com dependência funcional, de utentes com patologia crónica múltipla e de pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de vida.

Segundo o Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho e a Portaria nº 174/2014 de 10 de Setembro a RNCCI tem por missão prestar os cuidados adequados, de saúde e apoio social, a todas as pessoas que, independentemente da idade se encontrem em situação de dependência, tendo em atenção a necessidade de diminuir os internamentos desnecessários, redução do reinternamento hospitalar, redução do número de altas hospitalares tardias, aumento da capacidade da intervenção dos serviços de saúde, que se concretiza através dos seguintes objectivos (UMCCI, 2011):

A melhoria das condições de vida e bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social;

A manutenção das pessoas com perda de funcionalidade ou em risco de perder, no domicílio, sempre que possam ser garantidos os cuidados terapêuticos e o apoio social necessários à provisão e manutenção de conforto e qualidade de vida; O apoio, o acompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respetiva

situação;

A melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados de saúde e de apoio social;

O apoio aos familiares ou prestadores informais, na respetiva qualificação e na prestação dos cuidados;

A articulação e coordenação em rede dos cuidados em diferentes serviços, setores e níveis de diferenciação;

A prevenção de lacunas em serviços e equipamentos, pela progressiva cobertura nacional, das necessidades das pessoas em situação de dependência em matéria de cuidados continuados integrados.

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20

A missão da RNCCI (UMCCI, 2011) vem assim dar resposta ao conjunto de pressupostos internacionais definidos para o desenvolvimento dos cuidados continuados integrados e que são:

Necessidade de diminuir internamentos desnecessários e o recurso às urgências por falta de acompanhamento continuado;

Redução do reinternamento hospitalar ou internamento de convalescença dos idosos;

Redução do número de altas hospitalares tardias (acima da média de internamento definida);

Aumento da capacidade da intervenção dos serviços de saúde e apoio social ao nível da reabilitação integral e promoção da autonomia;

Disponibilização de melhores serviços para o apoio continuado às pessoas em situação de fragilidade ou com doença crónica;

Disponibilização de melhores serviços de apoio à recuperação da funcionalidade e continuidade de cuidados pós-internamento hospitalar;

Flexibilização da organização e do planeamento dos recursos numa base de sistema local de saúde, através da identificação, pormenorizada, das necessidades de cuidados da população, a nível regional;

Maior eficiência das respostas de cuidados agudos hospitalares.

A prestação de cuidados de saúde e de apoio social é assegurada pela RNCCI através de quatro tipos de resposta em unidades de internamento e uma em regime de ambulatório. Constituem Unidades de Internamento as Unidades de Convalescença, Unidades de Média Duração e Reabilitação, Unidades de Longa Duração e Manutenção e Unidades de Cuidados Paliativos (figura 3).

Fonte: Adaptado de UMCCI, 2011

Figura 3. Unidades da RNCCI Internamento Unidade de Convalescença Unidade de Média Duração e Reabilitação Unidade de Longa Duração e Manutenção Unidade de Cuidados Paliativos Ambulatório Equipa de Cuidados Continuados Integrados

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21 No Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, a UMCCI (2011) e a Portaria nº 174/2014 de 10 de Setembro define a quem se destinam as Unidade da Rede de Cuidados continuados integrados, bem como em que situações.

As Unidades de Convalescença (UC) são destinadas a utentes que se encontram em fase de recuperação de um processo agudo ou re-agudização de um processo crónico, com elevado potencial de reabilitação com previsibilidade de internamento até 30 dias consecutivos, em situação de dependência decorrente de internamento hospitalar, passível de melhoria, que exiba alguma das condições seguintes:

i) Doente com necessidade de cuidados médicos e de enfermagem permanentes; ii) Reabilitação intensiva;

iii) Alimentação por sonda nasogástrica;

iv) Tratamento de úlceras de pressão e/ou feridas; v) Manutenção e tratamento de estomas;

vi) Terapêutica parentérica;

vii) Medidas de suporte respiratório, como oxigenoterapia, aspiração de secreções e ventilação não invasiva;

viii) Doente com necessidade de ajuste terapêutico e/ou de administração de terapêutica, com supervisão continuada;

ix) Doente com algum dos seguintes síndromes, potencialmente recuperável a curto prazo: depressão, confusão, desnutrição, problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e/ou segurança da locomoção;

x) Doente crónico com risco iminente de descompensação;

xi) Doente com indicação para programa de reabilitação física com duração previsível igual ou menor a 30 dias;

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22

As Unidades de Média Duração e Reabilitação (UMDR) visam responder a necessidades transitórias, promovendo a reabilitação e independência, em situação clínica decorrente de recuperação de um processo agudo ou re-agudização de processo crónico, cuja previsibilidade de dias de internamento se situe entre 30 a 90 dias, apresente alguma das seguintes condições: Doente com necessidade de cuidados médicos diários, de enfermagem permanentes;

i) Reabilitação intensiva;

ii) Medidas de suporte respiratório, como oxigenoterapia e aspiração de secreções e ventilação não invasiva;

iii) Prevenção ou tratamento de úlceras; iv) Manutenção e tratamento de estomas;

v) Doente com algum dos seguintes síndromes, potencialmente recuperável a médio prazo: depressão, confusão, desnutrição, eficiência e/ou segurança da locomoção; vi) Doente com indicação para programa de reabilitação física com duração

previsível até 90 dias;

vii) Doente com síndrome de imobilização.

As Unidades de Longa Duração e Manutenção (ULDM) têm por finalidade proporcionar cuidados que previnam e/ou retardem o agravamento da situação de dependência, otimizando o status do estado de saúde, num período de internamento em regra superior a 90 dias. Visam responder a utentes com processos crónicos que apresentem diferentes níveis de dependência e graus de complexidade e que não possam, ou não devam, ser cuidados no domicílio e que apresente alguma das seguintes condições:

i) Doente com necessidade de cuidados médicos regulares e cuidados de enfermagem permanentes;

ii) Doente que, por patologia aguda e/ou crónica estabilizada, necessite de cuidados de saúde e apresente défice de autonomia nas atividades da vida diária, com previsibilidade de internamento superior a 90 dias;

iii) Doente com patologia crónica de evolução lenta, com previsão de escassa melhoria clínica, funcional e cognitiva;

(43)

23 iv) Doente sem potencial de recuperação a curto e médio prazo;

v) Doente com algum dos seguintes síndromes: depressão, confusão, desnutrição/ problemas na deglutição, deterioração sensorial ou compromisso da eficiência e/ou segurança da locomoção;

vi) Doentes com dificuldades de apoio familiar ou cujo principal cuidador tem necessidade de descanso, não podendo a duração do(s) respetivo(s) internamento(s) ser de duração superior a 90 dias, com o limite anual de 90 dias.

As Unidades de Cuidados Paliativos (UCP), tal como definidas no âmbito da RNCCI, destinam-se a utentes com doenças complexas em estado avançado, com evidência de falha da terapêutica dirigida à doença de base ou em fase terminal e que requerem cuidados para orientação ou prestação de um plano terapêutico paliativo.

Em regime de ambulatório existe a Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) que atende utentes que se encontrem em domicílio na sua área geográfica de influência. Para as ECCI considera-se critério de referenciação específico para admissão, a situação de dependência em que estejam reunidas condições para a prestação domiciliária dos cuidados continuados integrados de que necessitam o utente e a sua família, nomeadamente:

i) Gestão de regime terapêutico (incapacidade do utente/cuidador para administração/preparação de fármacos, horários de administração que ultrapassem o horário assistencial das Unidade de Saúde Familiares (USF)/Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), necessidade de ensino de técnicas ou estratégias terapêuticas);

ii) Utentes com necessidade de acompanhamento, execução ou vigilância do(s) penso(s) mais frequente;

iii) Utentes com necessidade (real ou potencial) de tratamento (s) em períodos de tempo que podem ultrapassar a resposta assistencial da USF/UCSP;

iv) Utentes com necessidades de reabilitação motora, funcional ou instrumental, compatível com cuidados no domicílio;

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24

v) Utentes com necessidade de cuidados paliativos, incluindo compensação sintomática possível de realizar no domicílio;

vi) Utentes com necessidade de cuidados que requeiram um grau de diferenciação que exceda a equipa básica.

É ainda de salientar que os critérios de exclusão em unidades e equipas prestadoras são os seguintes:

i) Doente com episódio de doença em fase aguda; ii) Pessoa que necessite exclusivamente de apoio social;

iii) Doente cujo objetivo do internamento seja o estudo diagnóstico;

iv) Doente cujo regime terapêutico inclua medicamentos de uso exclusivo hospitalar.

Segundo os dados da ACSS (2015a), em relação a 2013, houve um aumento de resposta em que os lugares de internamento cresceram 7,8%, existindo um total de 7.160 camas. A tipologia de Longa duração e Manutenção representou em 2014 mais de metade (57,2%) dos lugares de internamento disponíveis.

Conforme se pode observar na Tabela 3, é na região Norte que está concentrado o maior número de camas de internamento da RNCCI.

Tabela 3. Número de camas em funcionamento em Dezembro de 2014

Norte Centro LVT Alentejo Algarve TOTAL

UC 297 202 157 135 69 860

UMDR 576 637 518 186 104 2.021

ULDM 1.293 1.152 910 425 314 4.094

UCP 36 45 77 17 10 185

TOTAL 2.202 2.036 1.662 763 497 7.160

Fonte: ACSS (2015a)

Relativamente ao número de Unidades de internamento, a região Norte apresenta uma capacidade semelhante à região Centro, contando praticamente com igual ou superior

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25 capacidade de resposta com dispersão por toda a região, exceto na tipologia de Cuidados Paliativos (tabela 4).

Tabela 4. Número de unidades em funcionamento por ARS em Julho de 2015

UC UMDR ULDM UCP Total

Norte 8 29 53 3 93 Centro 9 30 50 4 93 LVT 9 22 34 10 75 Alentejo 6 11 19 3 39 Algarve 3 4 11 1 19 Total 35 96 167 21 319 Fonte: ERS (2015)

Na mesma data, relativamente aos lugares nas ECCI, verifica-se um total nacional de 6766 lugares sendo que a região com mais lugares disponíveis é a de Lisboa e Vale do Tejo com 2076, seguida da região Norte com 1690.

Quanto ao número de utentes assistidos verifica-se que a região Norte apresenta um maior número de ingressos na Unidades da Rede de todas as tipologias apresentadas, com 15.956 dos 45.768 dos utentes (tabela 5), sendo que relativamente à Unidade de Convalescença apresenta mais do dobro da região seguinte (região Centro – 1.759).

Tabela 5. Utentes assistidos em 2014

UC UMDR ULDM UCP ECCI TOTAL

ALENTEJO 1003 915 1098 200 1216 4432 ALGARVE 939 670 741 187 2326 4863 CENTRO 1759 2911 3157 384 1064 9275 LVT 1481 2389 2095 528 4749 11242 NORTE 3651 3105 3450 528 5222 15956 NACIONAL 8833 9990 10541 1827 14577 45768 Fonte: ACSS (2015a)

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26

Relativamente à taxa de ocupação, esta apresenta-se igual ou superior a 90% com a excepção da ECCI, a região Norte encontra-se muito próxima da tendência a nível nacional, de salientar ainda que é na região do Algarve que a taxa de ocupação é mais elevada (tabela 6).

Tabela 6. Taxa de ocupação da RNCCI em 2014

NORTE CENTRO LVT ALENTEJO ALGARVE Nacional

UC 88% 93% 89% 85% 95% 90%

UCP 86% 87% 92% 89% 95% 90%

UMDR 94% 94% 92% 95% 95% 94%

ULDM 95% 96% 97% 97% 97% 96%

ECCI 65% 53% 68% 79% 68% 66%

Fonte: ACSS (2015a)

O tempo de referenciação até à identificação de vaga difere bastante de região para região e nas várias tipologias. Não se podendo afirmar que existe uma região em que o tempo demorado é menor em todas as tipologias de unidades, a região do Algarve destaca-se positivamente na Tipologia de UC e ECCI, a região do Alentejo destaca-se negativamente na tipologia de ULDM, a Região de Lisboa e Vale do Tejo destaca-se negativamente na globalidade dos tempos de demora de identificação de vaga, a região Centro e Norte acabam por se equiparar com algumas diferenças específicas por tipologia existente (tabela 7).

Tabela 7. Tempo de identificação de vaga em 2014, mediana de dias

Norte Centro LVT Alentejo Algarve

UC 6,9 10,8 19,7 11,2 1,2

UCP 5,1 7 33,3 14 11

UMDR 23 20,9 35,1 33,2 29,1

ULDM 12,2 16,5 33,2 53,1 33,9

ECCI 3,8 2 4,2 4,2 0,4

Fonte: ACSS (2015a)

Relativamente ao financiamento, a RNCCI dispõe de um modelo de financiamento específico, o qual define o financiamento das unidades e equipas, em função das suas condições de funcionamento, podendo incluir comparticipações do Ministério da Solidariedade, Emprego e

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27 Segurança Social (MSESS), Ministério da Saúde (MS) e dos utentes, assumindo-se como um modelo que aposta na diversificação das fontes de financiamento. Os montantes totais dos resultados líquidos dos Jogos Sociais da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa (SCML) são distribuídos segundo os critérios constantes do Decreto-Lei n.º 56/2006, de 15 de Março, existindo uma parte das verbas atribuídas ao MS e ao MESS afetas aos cuidados continuados, sendo actualizados periodicamente.

Durante o período em análise, por utente e por dia de internamento, as Unidades de Convalescença e Cuidados Paliativos recebem o financiamento proveniente apenas do Ministério da Saúde sendo de 105,46€. As Unidades de Media Duração e Reabilitação recebem 87,56€ e as Unidades de Longa Duração e Manutenção 60,19€, o financiamento provém do Ministério da Saúde e do Ministério da Segurança Social. É de salientar ainda que a verba atribuída pelo Ministério da Segurança Social é o montante máximo, pois pode ser diminuído mediante o cálculo dos rendimentos do utente e agregado familiar, essa comparticipação do utente é efectuada em programa de cálculo próprio do Ministério da Segurança Social (figura 4).

Fonte: Adaptado do D.R. 1.ª série, N.º 243, Portaria n.º 360 de 2013

Figura 4. Financiamento das Unidades de Internamento, 2014

• Cuidados de saúde - 18,61€/dia • Medicamentos, material de penso e MDCT - 10€/dia • Apoio Social - 30,34€/dia • Fraldas - 1,24€/dia • Cuidados de saúde - 90,46€/dia

• Medicamentos, material de penso e MDCT - 15€/dia

• Apoio Social - 0€/dia • Fraldas - 0€/dia

• Cuidados de saúde - 55,75€/dia • Medicamentos, material de penso e MDCT - 12€/dia • Apoio Social - 19,81€/dia • Fraldas - 0€/dia • Cuidados de saúde - 90,46€/dia

• Medicamentos, material de penso e MDCT - 15€/dia

• Apoio Social - 0€/dia • Fraldas - 0€/dia UC 105,49 €/dia UMDR 87,56 €/dia ULDM 60,19 €/dia UCP 105,46 €/dia

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Em 2014, o perfil do utente na RNCCI apresentava idade superior a 65 anos (83,4%), sendo que a ACSS (2015) refere uma população envelhecida, maioritariamente feminina, com baixo nível de escolaridade, carenciada e com elevada incapacidade e dependência (tabela 8).

Tabela 8. Motivo de referenciação por tipologia em 2014

ECCI UC UCP ULDM UMDR Nacional

Dependência AVD 88% 94% 79% 90% 95% 91%

Ensino utente/Cuidador informal 90% 90% 67% 85% 87% 87%

Reabilitação 43% 88% 4% 33% 80% 59%

Cuidados pós-cirúrgicos 18% 42% 4% 7% 22% 22%

Tratamento de Feridas/Úlceras 35% 3% 9% 12% 10% 16%

Doença Cardiovascular 12% 15% 3% 13% 18% 14%

Gestão regime terapêutico 11% 5% 53% 27% 5% 13%

Portadores de SNG/PEG 7% 1% 8% 20% 7% 8%

Úlceras de pressão múltiplas 14% 1% 3% 6% 6% 7%

Descanso do Cuidador 1% 0% 2% 26% 1% 6%

Manutenção de dispositivos 5% 1% 8% 12% 2% 5%

Fonte: ACSS (2015)

Em 2014 foram referenciados 41.657 utentes, destes 65% provenientes dos Hospitais e 35% dos Cuidados de Saúde Primários (média nacional), relativamente à região Norte (66,4%, 33,6%), esta acompanhou a tendência nacional (figura 5).

Fonte: ACSS (2015a)

Figura 5. Origem da Referenciação, 2014

0 20 40 60 80 100 Lisboa e VT Norte Centro Algarve Alentejo 29,2 33,6 39,9 40,6 42,4 70,8 66,4 60,1 59,4 57,6

Origem da Referenciação

CS Hospital

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29 Ainda segundo o relatório de monitorização do desenvolvimento e da actividade da RNCCI de 2014 (ACSS, 2015), a rede é constituída por 587 equipas referenciadoras (EGA e ER), 99 equipas coordenadoras locais (ECL) e 5 equipas coordenadoras regionais (ECR).

A Equipa de Gestão de Altas (EGA) de âmbito Hospitalar e a Equipa Referenciadora (ER) de âmbito dos Cuidados de Saúde Primários asseguram principalmente:

A articulação com as equipas terapêuticas hospitalares de agudos para a programação de altas hospitalares (EGA), ou a articulação com as equipas terapêuticas das Unidades de Saúde familiar ou Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (ER). A articulação com as equipas coordenadoras Regionais e Locais da Rede;

A ECL articula com a coordenação a nível regional, assegura o acompanhamento e a avaliação da Rede a nível local, bem como a articulação e coordenação dos recursos e actividades, no seu âmbito de referência, competindo-lhes, principalmente:

Divulgar informação actualizada à população sobre a natureza, número e localização das unidades e equipas da Rede;

Apoiar e acompanhar o cumprimento dos contratos e a utilização dos recursos das unidades e equipas da Rede;

Promover o estabelecimento de parcerias para a prestação de cuidados continuados no respectivo serviço comunitário de proximidade;

Promover o processo de admissão ou readmissão nas unidades e equipas da Rede; Alimentar o sistema de informação que suporta a gestão da Rede.

A ECR articula com a coordenação aos níveis nacional e local e assegura o planeamento, a gestão, o controlo e a avaliação da Rede, competindo-lhes, principalmente:

Elaborar proposta de planeamento das respostas necessárias e propor a nível central os planos de acção anuais para o desenvolvimento da Rede e a sua adequação periódica às necessidades;

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30

Orientar e consolidar os planos orçamentados de acção anuais e respectivos relatórios de execução e submetê-los à coordenação nacional;

Promover formação específica e permanente dos diversos profissionais envolvidos na prestação dos cuidados continuados integrados;

Promover a celebração de contratos para implementação e funcionamento das unidades e equipas que se propõem integrar a Rede;

2.5 Gestão do Processo de Ingresso na RNCCI

O planeamento da alta de utentes internados em hospitais do SNS requer o envolvimento da equipa do respetivo serviço hospitalar, a qual sinaliza à EGA essa necessidade, a nível da comunidade (domicílio, hospital privado ou outro local de residência) a referenciação de utentes é efetuada pela Equipa de Referenciação (ER) onde o utente está inscrito.

A referenciação de utentes é efetuada na plataforma GESTCARE CCI através do preenchimento de determinadas avaliações. Todos os registos obedecem ao princípio do processo único, com uma ficha de identificação do utente à qual é agregada a informação dos vários episódios de referenciação.

O circuito de referenciação da RNCCI assenta em níveis operacionais, correspondentes às EGA/ER, Equipa Coordenadora Local (ECL) e Equipa Coordenadora Regional (ECR), as primeiras materializam o processo de referenciação, a ECL valida essa mesma referenciação, quer ao nível da adequação da tipologia como à condição do utente e cumprimento dos critérios de referenciação, à ECR compete a pesquisa regional de vaga, bem como a coordenação regional de todo o processo de referenciação.

Após a atribuição de vaga em Unidade da Rede é da responsabilidade da ECL articular com a EGA ou ER, mediante a proveniência do utente, e com a Unidade que vai receber o utente, de modo a que o processo seja o mais rápido possível e assegurando que todas as diligências são tomadas para que a continuidade dos cuidados seja um fato irrevogável.

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31 Para melhor se poder explicar o processo de referenciação e ingresso de um utente na RNCCI, foram elaborados duas formas esquemáticas (figura 6) em que a primeira representa toda a fase de referenciação, desde a elaboração do processo pela EGA/ER e termina quando o processo se encontra a aguardar vaga na RNCCI. De salientar que o esquema representa um processo elaborado com critérios inequívocos para ingresso na RNCCI, informação clínica e social correta e suficiente, tipologia adequada e documentação em conformidade, o tempo decorrido depende essencialmente da existência ou não de constrangimentos relacionados com o mencionado anteriormente, sendo que a ECL dispõe de 48 h para a avaliação.

É possível cancelar o processo por falta de critérios ou documentação adequada, não chegando portanto a entrar na lista de espera para atribuição de vaga (ponto1 até ponto 4).

Fonte: Elaboração própria

Figura 6. Referenciação 1ª fase 1.EGA /ER

•Elaboração da Referenciação •Envio do processo para a ECL

2.ECL

•Avaliação do Processo

•Elaboração de documentação própria para ingresso na RNCCI (Consentimento Informado e Termo de Aceitação)

•Envio da documentação para assinatura à EGA/ER

3.EGA/ER

•Angariação da assinatura dos documentos enviados •Envio para a ECL

4.ECL

•Colocação do utente a aguardar vaga (nivel regional)

•O processo automaticamente é enviado para a ECR competente