-UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
D_E1>A`RTAMENT0‹ UE TocQc;‹-.FV1\zgp_é2_V_1¿_oc;IA
ACTINOMICOSE.AS50CIADA AO USO DE DIU 1_
RELATO DE UM CASO
75 =¬ .,. âú f ” 1 3 ' A UTORES:
Róseli Isabel Perƒoll
Sandra Pagani
Florianõpolis, 30 de Novembro de Z983.
1 É l w . , _3_ Q . ' à Í v SUMÃRIOO: I. RESUMO 4 II. INTRODUÇÃO 5'
III. RELATO DE UM CASO 6
~ IV. DISCUSSAO ~. _ 9 .›¡_.‹ 'll - / V. CONCLUSÃO 14 VI. SUMMARY' '‹Z5. ^
VII.< REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Z6
.,,_,._,. ,_ _.._-.›¬....›-_ _.. _
~ s _ Q
-_
-.¬ ` u Q. 4 _ O 1 -_ _ . ¡ I.'RESUMO:O presente trabalho relata um.caso de Aotinomicose Geni -
tal associado ao DIU, em paciente de 48 anos; portadora do Disposi -
tivo hd 2l anos. '
Analisa ainda a_ƒorma de contágio, de disseminação da do-
ença, a propedëutiea»diagnÕstica e terapêutica. '
_ ~
. Í V _ â V u p _5_ ` i .-, - IL- INTRODUÇÃQ;
A Actinomicose Genital ë uma ƒorma rara de doença, causa-
da pelo Actinomices, sendo portanto entidade bem pouco conhecida '
(l4) »
A Actinomicose pélvica ë geralmente restrita as trompas '
de Falãpio e ovãrios, raramente acometendo corpo uterino ou cervi-
ce; apresentando-se como doença inƒlamatõria pélvica aguda ou crã-'
nica. Uma caracteristica interessante presente ë o ƒato de que os'
~ (8,z0,z5,z4,z5)
“
abscessos sao geralmente unilaterais .
Em l928, Barth reconheceu a lesão nos genitais, secundd-'
(l5)
ria ao uso do DIU . Surur, em l970, relatou 200 casos de Actinorí
micose genital. Ate l973 aproximadamente.300 casos foram descritos'
(l4)
na literatura mundial .
z~ _
5
V
N0s ultimos anos, tem-se visto.relatos cada vez mais ƒre-
quentes de Actinomicose Genital associado ao Dispositivo Intrauteri
no, principalmente na literatura Inglesa e Americana; locais onde o DIU ê um método contraceptivo amplamente utilizado. '
0 diagnõstico diferencial com Ca Genital ë de grande im-'
portãncia, pelo bloqueio completo da pelve ( Vpelve congelada" ) e
_
inƒiltraçao dos paramëtrios; .' '
O objetivo do presente trabalho, visa a apresentação de ' um caso de Actinomicose genital associada ao uso do Dispositivo In-
trauterino, como possivel complicação. O crescente interesse no u-
so do mesmo como método contraceptivo, em nosso meio, desperta a a-
tenção para a valorização do diagnõstico precoce da enfermidade e
da instituição da terapêutica adequada.
ó - ...‹-z- ¬-... _ - z--›-._.‹.--z› « --.-=w-¬-›~›--.~‹--... ..._ z-__.- .¬,... ,...-»-‹.~ .-›.-_-.-~ -¬,- -«‹
.-«III. RELATO DE UM ÇASO
`A.M.G.S., sexo ƒemi n ino 48 anos, branca, Braszleira,
vz-uva, menarca aos l2 anos, cic los 4/30 e regulares Inicio da ativi-
dade sexual aos 2l anos. GESTA
`.
-`
e a termo. Portadora de DIU h
III, PARA III, todos partos normais
4
2l anos Nos seus antecedentes havia
Ú
a
histõria de Bocio tõxico hd 2
.
, ap
.Em Junho de l980 . resentou dores pelvicas com irradia -
cao para membro inferior esquerdo arada d t N l
rëia. .
p a mens ruaçao e eucor -
Em agosto de l980, ƒ oi internada em hospital do interior
dor abdominal, ƒluxo vaginal inicial-
do para metrorragia, queda do estado'
geral, emagrecimento de quinze quilos em uatro meses Foram reali
mente sangrinolento, progredi zadas duas curetagens uterinas
Q _
sendo inconclusivas e a paciente en
caminhada ao Hospital de Caridade, em Florianopolis (SC ), com sus- peita de Carcinoma de endomët
por dois meses, com queixa de
.
u ¿n
r io, para realizar Radioterapia
. No Hospital de Caridade em l2
de Setembro de l980 a pa - ciente ƒoi internada com bom estado geral O exame ginecologico mos
trou, vagina sem_alteraç5es, discreto ectropio do colo uterino, ute
ro de tamanho e consistência normais O parametrio esquerdo encon - travafse.intensamente.inƒiltrado, fixo, duro e doloroso 0 parame -
trio direito apresentava¬se com discreto empastamento Justa-uterino,
~
e compressao acentuada da parede anterior do reto Ausência de vis- ceromegalias e adenopatias.
Os exames complementares realizados mostraram
- Urograma excretor (Z4/09/80) ~
exclusao ƒuncional do rim esquerdo
por compressao ureteral baixa. “
- Enema opaco (l7/09/80): estenose ao nivel do sigmoide,
persistin
irregula-ê ,
~ridade no « contorno da parede tumor primitivo. -
- Cistoscopia (23/09/80): eZ
~
no por compressao extrinseca - Exame proctolõgico¶(24/03/ compressão extrinsica de par
to, por grande tumor endurec
vre. Ã Retossigmoidoscopia a
por compressão extrinseca. A
referia dor quando o aparelh
- Biõpsia de reto (24/09/ao)
branquiçado com 0,4 cm. Na m
velaram mucosa retal com inƒ tecido neopldsico no materia - Biõpsia de Eúdómëúrie rõo/ microscopia o fragmento de ridades, e o fragmento de en i I 4 ` leucocitario e hemorragico. A paciente apõs s 6 sintomdtica,.com-leucorrëia sa em l2 de Outubro de l980 ' Em l3 de Outubro* d
na diagnõstica, na'qual ret 7;.
especificado 0 tipo )~e'mdt6
O resultadopƒoi de Endometri
Foi realizada Ult
'
r
utero e bexiga desviados-pa
ovário esquerdo. ~Com a hipõ
de ovdrio esquerdo, a pacien
_7_f -
v.
, sugerindo invasão neopldsigá pela '
evaçdo da parede posterior e dg trigg
80): ao toque retal. encontrava-se '
ede.anterior_eolateral direita do re
ido. A mucosa retal encontrava-se li- te l0 cm mostrou desvio da luz.retal' mucosa estava inalterada. A paciente o comprimia a tumoraçdo.
: Fragmento irregular de tecido es - icroscopia, os cortes histolõgicos re iltrado linfoplasmocitãrio{ Não havia
Z . V
.
09/80): Fragmento de endomëtrio. Na
endocërvice não apresentou particular domëtrio mostrou abundante exsudato '
\ _
~
O , 1 I I
is seçoes de Radioterapia, continuouf
purulenta, sendo então a mesma suspen
e l980, foi realizada curetagem uteri rou-se_Dispositivo Intrauterino ( não rial para o exame Anatomo-patologico.
te aguda. _
' '
assonografia pëlvica¿ verificando ~se ra alinha média, por provavel tumor de
tese diagnãstica de Neoplasia maligna
te foi encaminhada ao_Hospital Gover- nador Celso Ramos-(24/l0/80) para tratamento cirúrgico.
. F -8- kw I ' _ V › _ 1 ;
. 'Submetido a laparotomia exploradora em l0 de Novembro de
l980, encontrou-se plastãoƒendurecido comprometendo toda a pelve e
ƒossa iliaca esquerda. Àderëncias de alças.intestinais, delgado e
sigmõide bloqueando o processo tumoralQ Ao deslocamento das alças, descobre-se um abscessogperiëuterinog comprometendo o
retroperitõ-~
nio ä esquerda. Foi entao realizado a histerectomia total com a-
nexectomia ä esquerda.
Em 24 de Novembro de l980, o resultado do Anãtomo-patolé gico ƒoi de Endometrite¬cr5nica.supurada., Actinomicose, Adenomio~ se e'Leiomiomas.' '
.
V
Apos foi instituido antibiõticoterapia (Penicilina Cris~
talina) e como complicação pos-operatõria apresentou deiscëncia de
sutura e choque›septico.e
'No dia 29 de Dezembro de l980 foi realizada cultura de
~
secreçao abdominal para Actinomices, com resultado negativo.
'
'Paciente teve alta.hospitaZar com ƒerida cirúrgica aber-
ta; em-30 de Dezembro de l980..Reinternou por infecção na ƒerida.2
peratõria, com intensa secreção amarelada em 30 de Janeiro de '
l98l, a cultura ƒeita, revelou crescimento de Klebsiela. Não ƒoi
pedido cultura para Actinomices. Foi medicada com Penicilina Cris- talina,.e obteve+se boa resposta¿À '
` A " o ` ^ _
'Em404 de Fevereiro de l98l, teve alta hospitalar com a
prescrição de.Benzapen , uma ampola de tres em tres dias.
4--
- _ _ _- ....»¬-_. ~ ^ *Y
~ , '
'^-9-_
\, _ . -_ _ G '_ ` _ «UIV.
DISCUSSÃO .-_«- , ` _,O Actinomices ë classificado como uma bactéria, Gram-posi
tiva, anaerobia ou microaeroƒila _ .
_
-_
p Esta bacteria, pode ser detectada numa rotina de mucocer-
vical com a coloração de hematoxilina-eosina. Suspeitando-se da '
presença do Actinomices, serã utilizada coloração especifica como :
Ácido Periõdico de Schiƒƒ ( PAS ), coloração de Ziehl-Nielsen, pra-
-.
_ (ll,l2,l3)
ta metanamina de Gomery, e Brown-Brenn '.0 esƒregaço -po-
de conter um agregado de organismos isolados ou conter o ” grão .de enx5ƒre.",_que ë tipico e representa uma colãnia de Actinomices.
_ O
" grãnulo de enxãƒre ”
mede atë. l00 micras de diãme^ ~
tro, no centro ë basoƒilico e homogêneo, enquanto a periƒeria con -
têm ƒilamentos eosinoƒilicos com disposição radiada, revestidas na
extremidade por espëcie.de bainha_gelatinosa.claviƒorme, Contudo '
pode não se verificar o organismo, somente_sinais de significativa' inflamação e necrose-” Outros esƒregaços poderão ser-feitos na ten-
_ _ __
_ -
(l,2,3,4,5,6,7,8,9,l0.,
tativa de detectar os " granulos de enxoƒre "
ll,l3,l4,l5,l6,l?,l8)
A cultura ë_ƒeita em meio anaerõbio de Ãgarfsangue e uma'
infusão cerebro-coração,(BHí),,encubadas ar35 ` grãus Celsius por se-
'
(7 l0)
te'dias--Apos, analizadas.pelo citologistaj , .
As culturas positivas podem ainda ser expostas ã fluores-
- . ‹ '
cencia.com soro especifico ' contra Actinomices (FIT-C), que mostrard
(7,9,l0) com mais detalhes sua estrutura .
Existem vãrios tipos de Actinomices, sendo o que mais co-
'
~ _
. (Z,s,4,õ,7,'
mumente causa inƒecçao humana, o Actinomyces israelli Z0.Zl,Z4,Z5,Z6)
,.entre outros como: Arachnia propiãnica, A. Naes -
odontolyti-~
, -za-~ V
cus.e A. Actinomycetemomitens “.
_ Estes organismos são comensais e fazem parte da flora nor
mal da.cavidade oral, cdries dentdrias,.amigdalas palatinas; e in -
_ _' (Íl_;`_3,- 4_;5,'__7,`l(17, l4,l5,l8)
. testino, apendice cecal e diverticulos.
.
~ `
E
(lã
Ainda foram descritos na vesícula bilear e feridas
As tres formas de Actinomicose mais comuns são : cërvi
_
«
(5, 7,z0,z5,za) E
facial, toracica e abdominal* E
.
A Actinomicose pélvica foi atribuida no passado d rupt do apêndice, parto, aborto, banhos em dguas frequentadas por gad
.
V (9,l0,l
bovino, uso do DIU, esquecimento de tampões ou pessdrios
)
CO*
'MPG O 1
3)
Em seres humanos, o uso de pessdrios contraceptivos regis _tra-se no seculo XI pelo_cientista Maometano Avicena. Em fins do se
culo passado utilizavam-se pessdrios em haste, feitos de estanho, '
\
chumbo ou exotico, como platina cravejada em diamantes. Tecnicam
te ndo eram DIUs, pois sua maior porção permanecia na vagina, re
ficando o utero e induzindo ao aborto.
en~ ti-
0 primeiro DIU desenhado para.fins contraceptivos, huma -
no, foi aperfeiçoado em l909 por Richard Richter, medico alemdo
DIU era em forma de anel e feito com.intestino do bicho da seda.
p Em fins da decada de l920, o DIU utilizado consistia
um anel a base de fios do bicho da seda.e prata. Não houve porem
boa aceitação do dispositivo, por este aumentar a incidencia de
ença'Inflamat5ria Pëlvica e não haver o aperfeiçoamento dos anti
biõticos. No Japdo em l936, foi proibido pelo governo o uso do DIU,
e a partir deste periodo, a aceitação do metodo decaiu. -
. O
de
I
De
of Em l950, realizaram~se novos estudos, eeem l962 na Primei
ra Conferência Internacional sobre o DIU em Nova York, o metodo pas
's ~ - ' z _ ' ,
~@
.-\..._.~. --›. z v-.›_... .. . - . ...¬..z,...¬,¬ ¬›-.~.›-«ze-›~ .›- -.,.,.-¬....¬-z»--~¬¢ ._ ‹--.-- ...` . ` -..~
'-‹zz-.
~30u_a ter máioƒ ageitação, levando em consideração os avanços da '
antibioticoterapia e a tecnologia Í uso do.polietileno na fabrica-~ çao do mesmo ). ' u ' Vi ã ` V h .
_V Os primeiros DIUs de plãstico ƒoram a Espiral de Marguli
es e Serpentina de Lipps. Jack Lipps associou ao dispositivo um
cordão e pequena quantidade de bãrio¿ para facilitar sua localiza-
.~ -
çao. `
i
Em l974 no Cairo,_na Terceira Conƒerëncia.sobre-o DIU ',
ƒoram avaliados os dispositivos de polietileno acrescidos de subs-
4`
tancias hormonais ou metãlicas.
Atualmente, atribui-se a Actinomicose Pëlvica, as inƒec-
_ _ V (7,l0,ll,l3,l4,l5)
çoes cronicas; ao DIU como corpo estranho '
, oca- sionando traumatismos na mucosa endometrial com alteraçães enzimã- ticas e variaçães do pH, o que facilitaria o acesso das colãnias '
'
(lã)
de Actinomices_ ; e a uma reduçao da imunidade.
Aparentemente o Actinomices não pode invadir a membrana' mucosa intacta, dependendo de.erosão ou perfuração da superficie '
do tecido para iniciar a infecção. Portanto condiçães que ƒavore- cem o crescimento do organismo incluem uma.combinação de lesão crê nica,-corpo estranho e um.contingente de anaerõbios na ƒlora vagi-
(l,7,l0,l4) ¿ ~ ‹ V nal . '
A origem do Actinimices no trato.genital sugere um meca- nismo de propagação ascendente, podendo se fazer por inoculação di
(l,7,l4,l5)
reta, oro-genital e ano-genital . Outro meio de
disse-~
minaçao pode ser o sistema linƒãtico ƒrente a uma doença do Trato -(l,7,l0,l4,l5)
Gastro-intestinal .
Veriƒicou-se que o uso prolongado do DIU pode relacionar
se com o aparecimento da Actinomicose genital. O tempo de uso do
›
--›¬ › › -=, -zz- ~~ ` I . . I V ¡ _ - . .
dispositivo varia de 2 meses a 25 anos, de acordo com alguns auto-
(Z,ô,7,8,9,z0,Z4,z5) _
1
res '
. '; sendo que no presente cbso foi de 2l a-
| .
7103. ~-
_ ` .
›
I
Alguns autores relatam que as mulheres portadoras de DIU
de pldstico, tem maior chance decontrair.Actinomicose Pëlvica, '
das que das que usam DIU de cobre. 0 DIU de plástico-com o tempo'
V
' *
. (4 6
se ƒragmentaria, possibilitando o crescimento do Actinomices , ,
7,9,l0,l2,Z5)
_ . Hd uma prevalência bem maior com o uso do Diu tipo
(6 ll)
Dalcon Shields, pois este causa maior traumatismo 1
3
.
' 1
Relatou-se também o desenvolvimento de Abtinomicose cer* ca de l2 a l8 meses apos a retirada do¬dispositivog sem sintomato-
_ (4,z0,z4,Z6). l logia previa , '. z ' ` , . \ _ Y .
Os DIUs podem.ocasionar um cero.numero
dLcomplicaç5es'
\,
que poderiam chamar¬se.de cldssicas, tais como: hbmorragias, do:-
res, expulsao, gravidez extrauterina, principalmente tubdria. A
Doença. Inƒlamatöria Pëlvica apresenta-se com ƒebre, ƒluxo vagi -
a . e r ~ I. ‹z,s,
nal, dor abdominal, sangramento inter-menstrual e metrorragia _
4,ô,7,8,zs,z4,z5) _ _ ~ _, _ V ' L '-
. Comparando com tais sintomas, a paciente apre-
sentou: ƒluxo vaginal, metrorragia, queda do estado geral, dor ab-
. . .. ~. . . I
-
dominal com.irradiaçao para membro inferior esquerdo.
_ Veriƒicou-se também emagrecimento de l5 quilos em qua -
tro meses, concordando com alguns autores que referem perda de
pe-i
so em média de Ê0 quilos , num espaço de tempo deftrës a quatro me
(3: 4: 6: ' u ` ` ses; s . ` g b " ' ' --
0 exame ginecolõgico, com urograma excretor, enema opaco
somando-se a perda de peso, levaram a suspeita de Neoplasia Malig-
na; sendo a paciente irradiada sem resultado; Estl achado também '
_ V
. `
-f `Í_f p (l,4,l0,ll,l4,l5)`
foi observado em alguns trabalhos. z ~
` " ' '
.I
zw..-_-._ ›-‹»¬« ¬-›- .. ..,,‹- ...~«‹ _... . _. . .. .f ~ -
, .___ ,,.,,,_,____
' , _ #13- . Q . _. ._ ' I ' ~ › 1 f
. . 0 acometimento uterino pela inƒecçao normalmente e super I
_ (7,l0,l6)
ƒicial, podendo ser potencialmente invasiva e ate tal .
x
¢¬¡__
Q
A maior parte dos autores concorda em qu "os abscessos '
tubo¬ovarianos são unilaterais, que existe pouco 3 ‹+mrial
necroti-\
-
co, e dificuldade de encontrar os " grânulos dep
\ nos geni
(3,l4,l5) '
'
,
_
tais .'-O caso relatado apresentou abscesso de ovario es
N 3 -z-z 85) 's (Y)
querdo, associado ao comprometimento uterino, e pequena quantidade
1
n 4 0 . n 4*
de material necrotico, dificultando 0 achadozdew anulos.de enxâ
-__¿Q_
'S
ƒr e " 1 `
Outro ƒato interessante a ser lembradq.ë que a cultura '
. . . .I .v
para Actinomices pode ser negativa, quando a paciente Ja fez uso '
de antibioticoterapia, como verificou-se V no presente relato, e em
(9,l4) `
“_
.. _Q____¡`Y__r<
3
alguns trabalhos _ fÃswvezes 'e necessario tensa investi-
gação por parte do.patologista, ou do.laboratoris com o uso de '
~ V v
, . . -
, .'
_ (7,9,l3,l4)
coloraçoes,especiƒicas.e culturas em meios anaerobios , sendo que a porcentagem de culturas positivas varia de zero % a
(za) s
i i
1
50 % . a
0 tratamento nesta paciente, constitui-se de Histerecto- mia total e Anexectomia esquerda., associada a Penficilinoterapia ,
, , . |
obtendo-se boa e rapida melhora. _Este tratamento Êoncorda com os
. F ~
preconizados na literatura, onde aƒirma-se'que dependendo do esta*
gio da.Actinomicose, ƒaz-se cirurgia e antibioticoterapia d;poste4
-(9;l0)' ‹ .
. . _ . . -' ø '
¡
riori ; quando o Actinomices esta presente apenas no muco
cervical;-sem sintomatologia, alguns autores indicam a retirada do _
~
_ _(3,7,9,zo.). q
DIU e tratamento quimioterapico _ «¿ outras apenas retiram
o DIU e fazem acompanhamento com biopsia ou esƒredaçÕFcolpocitol5-
(2)
gico, um mês mais tarde' .
'
\' ¿ r.~L W v ‹ -zé. W V ' ` ‹ V. c01vcLusÃo .-
l. O DIU ndo deve ser usado por um periodo maior dq que dois anos.
- \
2. As mulheres portadoras de.DIU devem fazer contríle citolõgico Í
'
a cada seis meses¿ aƒim de diagnosticar a Actinomicose precoce-
mente. -
-\
3. A disseminação do.Actinomices para o trato genifial se ƒaz
prin-I
cipalmente pelo trato gastrointestinal; anogenital ou orogeni-
tal.
1
4. Os achados da.semiolo ia isica levam.a ensar*em doem a ma- '
› P
ligna. V
px
5. Os abscessos tubo-ovarianos causados pela Actinomicose pélvica ~
sao geralmente unilaterais. '
V
6. O diagnostico pode ser extremamente diƒicil,_principalmente nos
4
.estagios iniciais da doença e requer um.perƒeito entrosamento '
entre o clinico e o patologista.
7. A cultura e a citologia são os metodos de eleição para diagnõs
tico. z
'
8- 0 tratamento depende do estagio da doença, a AnLibioticotera- '
pia especifica e'a cirurgia são as armas de escLlha. »
..Z5_
U
0
'
VI. SUMMARY z~
, The present report is about a case oƒ genital Actinomi-
ces in on woman the 48 years old, using a intrauterine contracep-
» 'Y
tive device ƒor 22 years. ‹ ‹
I
The authors also have analized the way og contamination
the dissemination oƒ the disease, the diagnosis and therapeutic.
.,, V › , , › ._ - ._;,_,.. .,- _..-~ ...¬..-,.«..._..,....~»‹- ...¬-»..._... ...‹.. . -. ...--z-«»-sz-vw”, z... --vv- <~ _ /
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Autor: Perfoll, Rošéli is z
Título: Actonomicóse associada ao usoäle
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