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Actonomicose associada ao uso de DIU: relato de um caso.

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(1)

-UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

D_E1>A`RTAMENT0‹ UE TocQc;‹-.FV1\zgp_é2_V_1¿_oc;IA

ACTINOMICOSE.AS50CIADA AO USO DE DIU 1_

RELATO DE UM CASO

(2)

75 =¬ .,. âú f ” 1 3 ' A UTORES:

Róseli Isabel Perƒoll

Sandra Pagani

Florianõpolis, 30 de Novembro de Z983.

(3)

1 É l w . , _3_ Q . ' à Í v SUMÃRIOO: I. RESUMO 4 II. INTRODUÇÃO 5'

III. RELATO DE UM CASO 6

~ IV. DISCUSSAO ~. _ 9 .›¡_.‹ 'll - / V. CONCLUSÃO 14 VI. SUMMARY' '‹Z5. ^

VII.< REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Z6

.,,_,._,. ,_ _.._-.›¬....›-_ _.. _

(4)

~ s _ Q

-_

-.¬ ` u Q. 4 _ O 1 -_ _ . ¡ I.'RESUMO:

O presente trabalho relata um.caso de Aotinomicose Geni -

tal associado ao DIU, em paciente de 48 anos; portadora do Disposi -

tivo hd 2l anos. '

Analisa ainda a_ƒorma de contágio, de disseminação da do-

ença, a propedëutiea»diagnÕstica e terapêutica. '

_ ~

(5)

. Í V _ â V u p _5_ ` i .-, - IL- INTRODUÇÃQ;

A Actinomicose Genital ë uma ƒorma rara de doença, causa-

da pelo Actinomices, sendo portanto entidade bem pouco conhecida '

(l4) »

A Actinomicose pélvica ë geralmente restrita as trompas '

de Falãpio e ovãrios, raramente acometendo corpo uterino ou cervi-

ce; apresentando-se como doença inƒlamatõria pélvica aguda ou crã-'

nica. Uma caracteristica interessante presente ë o ƒato de que os'

~ (8,z0,z5,z4,z5)

abscessos sao geralmente unilaterais .

Em l928, Barth reconheceu a lesão nos genitais, secundd-'

(l5)

ria ao uso do DIU . Surur, em l970, relatou 200 casos de Actinorí

micose genital. Ate l973 aproximadamente.300 casos foram descritos'

(l4)

na literatura mundial .

z~ _

5

V

N0s ultimos anos, tem-se visto.relatos cada vez mais ƒre-

quentes de Actinomicose Genital associado ao Dispositivo Intrauteri

no, principalmente na literatura Inglesa e Americana; locais onde o DIU ê um método contraceptivo amplamente utilizado. '

0 diagnõstico diferencial com Ca Genital ë de grande im-'

portãncia, pelo bloqueio completo da pelve ( Vpelve congelada" ) e

_

inƒiltraçao dos paramëtrios; .' '

O objetivo do presente trabalho, visa a apresentação de ' um caso de Actinomicose genital associada ao uso do Dispositivo In-

trauterino, como possivel complicação. O crescente interesse no u-

so do mesmo como método contraceptivo, em nosso meio, desperta a a-

tenção para a valorização do diagnõstico precoce da enfermidade e

da instituição da terapêutica adequada.

ó - ...‹-z- ¬-... _ - z--›-._.‹.--z› « --.-=w-¬-›~›--.~‹--... ..._ z-__.- .¬,... ,...-»-‹.~ .-›.-_-.-~ -¬,- -«‹

(6)

.-«III. RELATO DE UM ÇASO

`A.M.G.S., sexo ƒemi n ino 48 anos, branca, Braszleira,

vz-uva, menarca aos l2 anos, cic los 4/30 e regulares Inicio da ativi-

dade sexual aos 2l anos. GESTA

`.

-`

e a termo. Portadora de DIU h

III, PARA III, todos partos normais

4

2l anos Nos seus antecedentes havia

Ú

a

histõria de Bocio tõxico hd 2

.

, ap

.Em Junho de l980 . resentou dores pelvicas com irradia -

cao para membro inferior esquerdo arada d t N l

rëia. .

p a mens ruaçao e eucor -

Em agosto de l980, ƒ oi internada em hospital do interior

dor abdominal, ƒluxo vaginal inicial-

do para metrorragia, queda do estado'

geral, emagrecimento de quinze quilos em uatro meses Foram reali

mente sangrinolento, progredi zadas duas curetagens uterinas

Q _

sendo inconclusivas e a paciente en

caminhada ao Hospital de Caridade, em Florianopolis (SC ), com sus- peita de Carcinoma de endomët

por dois meses, com queixa de

.

u ¿n

r io, para realizar Radioterapia

. No Hospital de Caridade em l2

de Setembro de l980 a pa - ciente ƒoi internada com bom estado geral O exame ginecologico mos

trou, vagina sem_alteraç5es, discreto ectropio do colo uterino, ute

ro de tamanho e consistência normais O parametrio esquerdo encon - travafse.intensamente.inƒiltrado, fixo, duro e doloroso 0 parame -

trio direito apresentava¬se com discreto empastamento Justa-uterino,

~

e compressao acentuada da parede anterior do reto Ausência de vis- ceromegalias e adenopatias.

Os exames complementares realizados mostraram

- Urograma excretor (Z4/09/80) ~

exclusao ƒuncional do rim esquerdo

por compressao ureteral baixa. “

- Enema opaco (l7/09/80): estenose ao nivel do sigmoide,

persistin

(7)

irregula-ê ,

~ridade no « contorno da parede tumor primitivo. -

- Cistoscopia (23/09/80): eZ

~

no por compressao extrinseca - Exame proctolõgico¶(24/03/ compressão extrinsica de par

to, por grande tumor endurec

vre. Ã Retossigmoidoscopia a

por compressão extrinseca. A

referia dor quando o aparelh

- Biõpsia de reto (24/09/ao)

branquiçado com 0,4 cm. Na m

velaram mucosa retal com inƒ tecido neopldsico no materia - Biõpsia de Eúdómëúrie rõo/ microscopia o fragmento de ridades, e o fragmento de en i I 4 ` leucocitario e hemorragico. A paciente apõs s 6 sintomdtica,.com-leucorrëia sa em l2 de Outubro de l980 ' Em l3 de Outubro* d

na diagnõstica, na'qual ret 7;.

especificado 0 tipo )~e'mdt6

O resultadopƒoi de Endometri

Foi realizada Ult

'

r

utero e bexiga desviados-pa

ovário esquerdo. ~Com a hipõ

de ovdrio esquerdo, a pacien

_7_f -

v.

, sugerindo invasão neopldsigá pela '

evaçdo da parede posterior e dg trigg

80): ao toque retal. encontrava-se '

ede.anterior_eolateral direita do re

ido. A mucosa retal encontrava-se li- te l0 cm mostrou desvio da luz.retal' mucosa estava inalterada. A paciente o comprimia a tumoraçdo.

: Fragmento irregular de tecido es - icroscopia, os cortes histolõgicos re iltrado linfoplasmocitãrio{ Não havia

Z . V

.

09/80): Fragmento de endomëtrio. Na

endocërvice não apresentou particular domëtrio mostrou abundante exsudato '

\ _

~

O , 1 I I

is seçoes de Radioterapia, continuouf

purulenta, sendo então a mesma suspen

e l980, foi realizada curetagem uteri rou-se_Dispositivo Intrauterino ( não rial para o exame Anatomo-patologico.

te aguda. _

' '

assonografia pëlvica¿ verificando ~se ra alinha média, por provavel tumor de

tese diagnãstica de Neoplasia maligna

te foi encaminhada ao_Hospital Gover- nador Celso Ramos-(24/l0/80) para tratamento cirúrgico.

(8)

. F -8- kw I ' _ V › _ 1 ;

. 'Submetido a laparotomia exploradora em l0 de Novembro de

l980, encontrou-se plastãoƒendurecido comprometendo toda a pelve e

ƒossa iliaca esquerda. Àderëncias de alças.intestinais, delgado e

sigmõide bloqueando o processo tumoralQ Ao deslocamento das alças, descobre-se um abscessogperiëuterinog comprometendo o

retroperitõ-~

nio ä esquerda. Foi entao realizado a histerectomia total com a-

nexectomia ä esquerda.

Em 24 de Novembro de l980, o resultado do Anãtomo-patolé gico ƒoi de Endometrite¬cr5nica.supurada., Actinomicose, Adenomio~ se e'Leiomiomas.' '

.

V

Apos foi instituido antibiõticoterapia (Penicilina Cris~

talina) e como complicação pos-operatõria apresentou deiscëncia de

sutura e choque›septico.e

'No dia 29 de Dezembro de l980 foi realizada cultura de

~

secreçao abdominal para Actinomices, com resultado negativo.

'

'Paciente teve alta.hospitaZar com ƒerida cirúrgica aber-

ta; em-30 de Dezembro de l980..Reinternou por infecção na ƒerida.2

peratõria, com intensa secreção amarelada em 30 de Janeiro de '

l98l, a cultura ƒeita, revelou crescimento de Klebsiela. Não ƒoi

pedido cultura para Actinomices. Foi medicada com Penicilina Cris- talina,.e obteve+se boa resposta¿À '

` A " o ` ^ _

'Em404 de Fevereiro de l98l, teve alta hospitalar com a

prescrição de.Benzapen , uma ampola de tres em tres dias.

4--

- _ _ _- ....»¬-_. ~ ^ *Y

(9)

~ , '

'^-9-_

\, _ . -_ _ G '_ ` _ «

UIV.

DISCUSSÃO .-_«- , ` _

,O Actinomices ë classificado como uma bactéria, Gram-posi

tiva, anaerobia ou microaeroƒila _ .

_

-_

p Esta bacteria, pode ser detectada numa rotina de mucocer-

vical com a coloração de hematoxilina-eosina. Suspeitando-se da '

presença do Actinomices, serã utilizada coloração especifica como :

Ácido Periõdico de Schiƒƒ ( PAS ), coloração de Ziehl-Nielsen, pra-

-.

_ (ll,l2,l3)

ta metanamina de Gomery, e Brown-Brenn '.0 esƒregaço -po-

de conter um agregado de organismos isolados ou conter o ” grão .de enx5ƒre.",_que ë tipico e representa uma colãnia de Actinomices.

_ O

" grãnulo de enxãƒre

mede atë. l00 micras de diãme^ ~

tro, no centro ë basoƒilico e homogêneo, enquanto a periƒeria con -

têm ƒilamentos eosinoƒilicos com disposição radiada, revestidas na

extremidade por espëcie.de bainha_gelatinosa.claviƒorme, Contudo '

pode não se verificar o organismo, somente_sinais de significativa' inflamação e necrose-” Outros esƒregaços poderão ser-feitos na ten-

_ _ __

_ -

(l,2,3,4,5,6,7,8,9,l0.,

tativa de detectar os " granulos de enxoƒre "

ll,l3,l4,l5,l6,l?,l8)

A cultura ë_ƒeita em meio anaerõbio de Ãgarfsangue e uma'

infusão cerebro-coração,(BHí),,encubadas ar35 ` grãus Celsius por se-

'

(7 l0)

te'dias--Apos, analizadas.pelo citologistaj , .

As culturas positivas podem ainda ser expostas ã fluores-

- . '

cencia.com soro especifico ' contra Actinomices (FIT-C), que mostrard

(7,9,l0) com mais detalhes sua estrutura .

Existem vãrios tipos de Actinomices, sendo o que mais co-

'

~ _

. (Z,s,4,õ,7,'

mumente causa inƒecçao humana, o Actinomyces israelli Z0.Zl,Z4,Z5,Z6)

,.entre outros como: Arachnia propiãnica, A. Naes -

(10)

odontolyti-~

, -za-~ V

cus.e A. Actinomycetemomitens “.

_ Estes organismos são comensais e fazem parte da flora nor

mal da.cavidade oral, cdries dentdrias,.amigdalas palatinas; e in -

_ _' (Íl_;`_3,- 4_;5,'__7,`l(17, l4,l5,l8)

. testino, apendice cecal e diverticulos.

.

~ `

E

(lã

Ainda foram descritos na vesícula bilear e feridas

As tres formas de Actinomicose mais comuns são : cërvi

_

«

(5, 7,z0,z5,za) E

facial, toracica e abdominal* E

.

A Actinomicose pélvica foi atribuida no passado d rupt do apêndice, parto, aborto, banhos em dguas frequentadas por gad

.

V (9,l0,l

bovino, uso do DIU, esquecimento de tampões ou pessdrios

)

CO*

'MPG O 1

3)

Em seres humanos, o uso de pessdrios contraceptivos regis _tra-se no seculo XI pelo_cientista Maometano Avicena. Em fins do se

culo passado utilizavam-se pessdrios em haste, feitos de estanho, '

\

chumbo ou exotico, como platina cravejada em diamantes. Tecnicam

te ndo eram DIUs, pois sua maior porção permanecia na vagina, re

ficando o utero e induzindo ao aborto.

en~ ti-

0 primeiro DIU desenhado para.fins contraceptivos, huma -

no, foi aperfeiçoado em l909 por Richard Richter, medico alemdo

DIU era em forma de anel e feito com.intestino do bicho da seda.

p Em fins da decada de l920, o DIU utilizado consistia

um anel a base de fios do bicho da seda.e prata. Não houve porem

boa aceitação do dispositivo, por este aumentar a incidencia de

ença'Inflamat5ria Pëlvica e não haver o aperfeiçoamento dos anti

biõticos. No Japdo em l936, foi proibido pelo governo o uso do DIU,

e a partir deste periodo, a aceitação do metodo decaiu. -

. O

de

I

De

of Em l950, realizaram~se novos estudos, eeem l962 na Primei

ra Conferência Internacional sobre o DIU em Nova York, o metodo pas

's ~ - ' z _ ' ,

~@

.-\..._.~. --›. z v-.›_... .. . - . ...¬..z,...¬,¬ ¬›-.~.›-«ze-›~ .›- -.,.,.-¬....¬-z»--~¬¢ ._ ‹--.-- ...` . ` -..

(11)

~

'-‹zz-.

~

30u_a ter máioƒ ageitação, levando em consideração os avanços da '

antibioticoterapia e a tecnologia Í uso do.polietileno na fabrica-~ çao do mesmo ). ' u ' Vi ã ` V h .

_V Os primeiros DIUs de plãstico ƒoram a Espiral de Marguli

es e Serpentina de Lipps. Jack Lipps associou ao dispositivo um

cordão e pequena quantidade de bãrio¿ para facilitar sua localiza-

.~ -

çao. `

i

Em l974 no Cairo,_na Terceira Conƒerëncia.sobre-o DIU ',

ƒoram avaliados os dispositivos de polietileno acrescidos de subs-

4`

tancias hormonais ou metãlicas.

Atualmente, atribui-se a Actinomicose Pëlvica, as inƒec-

_ _ V (7,l0,ll,l3,l4,l5)

çoes cronicas; ao DIU como corpo estranho '

, oca- sionando traumatismos na mucosa endometrial com alteraçães enzimã- ticas e variaçães do pH, o que facilitaria o acesso das colãnias '

'

(lã)

de Actinomices_ ; e a uma reduçao da imunidade.

Aparentemente o Actinomices não pode invadir a membrana' mucosa intacta, dependendo de.erosão ou perfuração da superficie '

do tecido para iniciar a infecção. Portanto condiçães que ƒavore- cem o crescimento do organismo incluem uma.combinação de lesão crê nica,-corpo estranho e um.contingente de anaerõbios na ƒlora vagi-

(l,7,l0,l4) ¿ ~ ‹ V nal . '

A origem do Actinimices no trato.genital sugere um meca- nismo de propagação ascendente, podendo se fazer por inoculação di

(l,7,l4,l5)

reta, oro-genital e ano-genital . Outro meio de

disse-~

minaçao pode ser o sistema linƒãtico ƒrente a uma doença do Trato -(l,7,l0,l4,l5)

Gastro-intestinal .

Veriƒicou-se que o uso prolongado do DIU pode relacionar

se com o aparecimento da Actinomicose genital. O tempo de uso do

(12)

--›¬ › -=, -zz- ~~ ` I . . I V ¡ _ - . .

dispositivo varia de 2 meses a 25 anos, de acordo com alguns auto-

(Z,ô,7,8,9,z0,Z4,z5) _

1

res '

. '; sendo que no presente cbso foi de 2l a-

| .

7103. ~-

_ ` .

I

Alguns autores relatam que as mulheres portadoras de DIU

de pldstico, tem maior chance decontrair.Actinomicose Pëlvica, '

das que das que usam DIU de cobre. 0 DIU de plástico-com o tempo'

V

' *

. (4 6

se ƒragmentaria, possibilitando o crescimento do Actinomices , ,

7,9,l0,l2,Z5)

_ . Hd uma prevalência bem maior com o uso do Diu tipo

(6 ll)

Dalcon Shields, pois este causa maior traumatismo 1

3

.

' 1

Relatou-se também o desenvolvimento de Abtinomicose cer* ca de l2 a l8 meses apos a retirada do¬dispositivog sem sintomato-

_ (4,z0,z4,Z6). l logia previa , '. z ' ` , . \ _ Y .

Os DIUs podem.ocasionar um cero.numero

dLcomplicaç5es'

\,

que poderiam chamar¬se.de cldssicas, tais como: hbmorragias, do:-

res, expulsao, gravidez extrauterina, principalmente tubdria. A

Doença. Inƒlamatöria Pëlvica apresenta-se com ƒebre, ƒluxo vagi -

a . e r ~ I. ‹z,s,

nal, dor abdominal, sangramento inter-menstrual e metrorragia _

4,ô,7,8,zs,z4,z5) _ _ ~ _, _ V ' L '-

. Comparando com tais sintomas, a paciente apre-

sentou: ƒluxo vaginal, metrorragia, queda do estado geral, dor ab-

. . .. ~. . . I

-

dominal com.irradiaçao para membro inferior esquerdo.

_ Veriƒicou-se também emagrecimento de l5 quilos em qua -

tro meses, concordando com alguns autores que referem perda de

pe-i

so em média de Ê0 quilos , num espaço de tempo deftrës a quatro me

(3: 4: 6: ' u ` ` ses; s . ` g b " ' ' --

0 exame ginecolõgico, com urograma excretor, enema opaco

somando-se a perda de peso, levaram a suspeita de Neoplasia Malig-

na; sendo a paciente irradiada sem resultado; Estl achado também '

_ V

. `

-f `Í_f p (l,4,l0,ll,l4,l5)`

foi observado em alguns trabalhos. z ~

` " ' '

.I

zw..-_-._ ›-‹»¬« ¬-›- .. ..,,‹- ...~«‹ _... . _. . .. .f ~ -

, .___ ,,.,,,_,____

(13)

' , _ #13- . Q . _. ._ ' I ' ~ › 1 f

. . 0 acometimento uterino pela inƒecçao normalmente e super I

_ (7,l0,l6)

ƒicial, podendo ser potencialmente invasiva e ate tal .

x

¢¬¡__

Q

A maior parte dos autores concorda em qu "os abscessos '

tubo¬ovarianos são unilaterais, que existe pouco 3 ‹+mrial

necroti-\

-

co, e dificuldade de encontrar os " grânulos dep

\ nos geni

(3,l4,l5) '

'

,

_

tais .'-O caso relatado apresentou abscesso de ovario es

N 3 -z-z 85) 's (Y)

querdo, associado ao comprometimento uterino, e pequena quantidade

1

n 4 0 . n 4*

de material necrotico, dificultando 0 achadozdew anulos.de enxâ

-__¿Q_

'S

ƒr e " 1 `

Outro ƒato interessante a ser lembradq.ë que a cultura '

. . . .I .v

para Actinomices pode ser negativa, quando a paciente Ja fez uso '

de antibioticoterapia, como verificou-se V no presente relato, e em

(9,l4) `

“_

.. _Q____¡`Y__r<

3

alguns trabalhos _ fÃswvezes 'e necessario tensa investi-

gação por parte do.patologista, ou do.laboratoris com o uso de '

~ V v

, . . -

, .'

_ (7,9,l3,l4)

coloraçoes,especiƒicas.e culturas em meios anaerobios , sendo que a porcentagem de culturas positivas varia de zero % a

(za) s

i i

1

50 % . a

0 tratamento nesta paciente, constitui-se de Histerecto- mia total e Anexectomia esquerda., associada a Penficilinoterapia ,

, , . |

obtendo-se boa e rapida melhora. _Este tratamento Êoncorda com os

. F ~

preconizados na literatura, onde aƒirma-se'que dependendo do esta*

gio da.Actinomicose, ƒaz-se cirurgia e antibioticoterapia d;poste4

-(9;l0)' ‹ .

. . _ . . -' ø '

¡

riori ; quando o Actinomices esta presente apenas no muco

cervical;-sem sintomatologia, alguns autores indicam a retirada do _

~

_ _(3,7,9,zo.). q

DIU e tratamento quimioterapico _ «¿ outras apenas retiram

o DIU e fazem acompanhamento com biopsia ou esƒredaçÕFcolpocitol5-

(2)

gico, um mês mais tarde' .

'

(14)

\' ¿ r.~L W v ‹ -zé. W V ' ` ‹ V. c01vcLusÃo .-

l. O DIU ndo deve ser usado por um periodo maior dq que dois anos.

- \

2. As mulheres portadoras de.DIU devem fazer contríle citolõgico Í

'

a cada seis meses¿ aƒim de diagnosticar a Actinomicose precoce-

mente. -

-\

3. A disseminação do.Actinomices para o trato genifial se ƒaz

prin-I

cipalmente pelo trato gastrointestinal; anogenital ou orogeni-

tal.

1

4. Os achados da.semiolo ia isica levam.a ensar*em doem a ma- '

› P

ligna. V

px

5. Os abscessos tubo-ovarianos causados pela Actinomicose pélvica ~

sao geralmente unilaterais. '

V

6. O diagnostico pode ser extremamente diƒicil,_principalmente nos

4

.estagios iniciais da doença e requer um.perƒeito entrosamento '

entre o clinico e o patologista.

7. A cultura e a citologia são os metodos de eleição para diagnõs

tico. z

'

8- 0 tratamento depende do estagio da doença, a AnLibioticotera- '

pia especifica e'a cirurgia são as armas de escLlha. »

(15)

..Z5_

U

0

'

VI. SUMMARY z~

, The present report is about a case oƒ genital Actinomi-

ces in on woman the 48 years old, using a intrauterine contracep-

» 'Y

tive device ƒor 22 years. ‹ ‹

I

The authors also have analized the way og contamination

the dissemination oƒ the disease, the diagnosis and therapeutic.

.,, V › , , › ._ - ._;,_,.. .,- _..-~ ...¬..-,.«..._..,....~»‹- ...¬-»..._... ...‹.. . -. ...--z-«»-sz-vw”, z... --vv- <~ _ /

(16)

_z6_

‹1

' .

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Autor: Perfoll, Rošéli is z

Título: Actonomicóse associada ao usoäle

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Referências

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