Efeitos de uma refeição teste oral hiperlipídica sobre os lipídios e marcadores inflamatórios de aterogênese em indivíduos normais e diabéticos tipo 2

Texto

(1)Eponina Régia de Sá Barreto Coutinho. EFEITOS DE UMA REFEIÇÃO TESTE ORAL HIPERLIPÍDICA SOBRE OS LIPÍDIOS E MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE ATEROGÊNESE EM INDIVÍDUOS NORMAIS E DIABÉTICOS TIPO 2. Recife, 2004.. I.

(2) Eponina Régia de Sá Barreto Coutinho. EFEITOS DE UMA REFEIÇÃO TESTE ORAL HIPERLIPÍDICA SOBRE OS LIPÍDIOS E MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE ATEROGÊNESE EM INDIVÍDUOS NORMAIS E DIABÉTICOS TIPO 2. Dissertação apresentada ao colegiado do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, para obtenção do grau de Mestre em Nutrição. Recife, 2004.. Mestranda: Eponina Régia de Sá Barreto Coutinho Orientadora: Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos Co-orientador: Francisco Alfredo Bandeira e Farias Recife, 2004. II.

(3) Coutinho, Eponina Régia de Sá Barreto Efeitos de uma refeição teste oral hiperlipídica sobre os lipídios e marcadores inflamatórios de aterogênese em indivíduos normais e diabéticos tipo 2 / Eponina Régia de Sá Barreto Coutinho. – Recife: O Autor, 2004. 97 folhas: il., tab., fig. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2004. Inclui bibliografia e anexos. 1. Nutrição – Lipídios. 2. Lipemia pós-prandial – Refeição hiperlipídica – Diabéticos tipo 2. 3. Lipídios pós-prandiais – Triglicerídeos, HDL, colesterol total. 4. Marcadores inflamatórios de aterogênese – Proteína C reativa de alta sensibilidade (hsPCR) e leucócitos – Análise pós-prandial. I. Título. 612.397 612.397. CDU (2.ed.) CDD (20.ed.). UFPE BC2004-517.

(4) EFEITOS DE UMA REFEIÇÃO TESTE ORAL HIPERLIPÍDICA SOBRE OS LIPÍDIOS E MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE ATEROGÊNESE EM INDIVÍDUOS NORMAIS E DIABÉTICOS TIPO 2. Eponina Régia de Sá Barreto Coutinho. Aprovação: 24 de Agosto de 2004. Membros da Banca Examinadora. Recife, 2004.. III.

(5) AGRADECIMENTOS. IV.

(6) AGRADECIMENTOS aAos pacientes que voluntariamente se dispuseram a participar da pesquisa e o fizeram com tanta boa vontade. aA Professora Florisbela de Arruda Camara e Siqueira Campos, minha orientadora, por toda sua compreensão, por ter utilizado sua competência em orientar com tanta elegância e simplicidade, pelas suas atitudes decididas e essenciais e, principalmente, por ter sido tão amiga. Obrigada por todos esses ensinamentos. aAo Dr Francisco Bandeira, meu co-orientador, que acreditou em minha capacidade, me incentivou a continuar, me forneceu idéias, me deu apoio intelectual e financeiro, e esteve disponível em todos os momentos de dúvidas e incertezas. Obrigada com toda minha admiração por sua competência e amizade. aAs minhas colegas de mestrado Marília Frazão, Cristiane Pereira, Luciana Maia, Sônia Marinho e Michelle Carvalho, amigas e companheiras. OBRIGADA POR TUDO. a A Izinete por toda sua disponibilidade em ajudar, carinho e amizade. Um grande abraço de obrigada. aA Neci por sua atenção, suas dicas importantes e por todo carinho que demonstrou ao longo desse período. Obrigada turbilhão de sentimentos. aAo Dr Vicente Vaz, chefe do isolamento adulto do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC), pela valiosíssima ajuda ao conseguir, após muito empenho, minha liberação parcial dos plantões da UTI de Tétano para realizar o mestrado. Obrigada MESMO. aA direção do HUOC, Dr Ricardo Coutinho e Dr Fernando Cruz, pela compreensão ao fornecerem minha liberação parcial dos plantões. aAo Dr Demócrito Miranda, chefe da UTI de Tétano do HUOC, por todo seu apoio e amizade. V.

(7) a Ao Dr Fernando Raposo, chefe da Clínica Médica do Hospital Barão de Lucena (HBL), e a Dra Paula Lôbo, Diretora Médica do HBL, pela compreensão de ambos. a Aos meus colegas da UTI de Tétano do HUOC que diversas vezes trocaram plantões para eu assistir aulas no mestrado e escutaram minhas dificuldades dando opiniões e ajudando a solucioná-las. aAos residentes do HBL, pelo apoio infinito durante esse período. a Ao Dr Anchieta que me informou sobre esse mestrado e me incentivou a fazê-lo. aA enfermeira da sala 1 do HBL, Rejane Frazão, e a Nutricionista do Ambulatório do HBL, Inês, por conseguirem diversas pessoas para essa pesquisa. Obrigada. aAos funcionários do Dilab Laboratórios, que se empenharam ao máximo na concretização desse trabalho. a A Dra Geíza Macedo, aos residentes e especializandos de endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, por terem me recebido no Ambulatório de Diabetes, fornecido espaço e ajuda na coleta dos dados. Muito obrigada. aA Luiz Eduardo Ferreira Leal que foi testemunha na obtenção do consentimento de vários pacientes e auxiliou bastante na redação do abstract. Obrigada por toda sua atenção. aA pessoa que mais amo na vida e não tenho palavras para defini-la, simplesmente é tudo de bom, minha irmã Renya. aA mãe tão mãe até nas mínimas coisas, minha Mãe, que tantas vezes se preocupou como se ela própria tivesse que executar esse trabalho, pela transmissão de fé que sempre passa e pelo amor grandioso que distribui com tanta doçura e simplicidade. Beijo minha Mãe. aA minha sobrinha, Telva Tatiane, por sua disponibilidade nos momentos mais angustiantes e por sua ajuda na digitação. Beijo Tati. VI.

(8) aAo meu namorado, Antonio Neto, pelo seu companheirismo e amor. Beijo Negão.. VII.

(9) INSTITUIÇÕES Departamento de Nutrição - Pós Graduação em Nutrição. Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal de Pernambuco. Endereço: Cidade Universitária Recife-PE, Brasil CEP 50670-901. Telefone: 0XX-81-2126.8463 Fax: 0XX-81-2126.8473. E-mail: http://recife.nuticao.ufpe.br. Departamento de Endocrinologia - Hospital Agamenon Magalhães. Endereço: Rua Estrada do Arraial S/N, Casa Amarela Recife-PE, Brasil. Telefone: 0XX-81-3267.1600. Dilab Laboratórios Endereço: Rua da Hora 308/402, Espinheiro Recife-PE, Brasil. Telefone: 0XX-81-3427.4767. E-mail: dilabcenter@ig.com.br. Hospital Barão de Lucena Endereço: Avenida Caxangá S/N, Iputinga Recife-PE, Brasil. Telefone: 0XX-81-34533566.. VIII.

(10) SUMÁRIO 1- Lista de Abreviaturas---------------------------------------------------------------------- 11 2- Lista de Figuras e Tabelas-----------------------------------------------------------------13 3- Resumo----------------------------------------------------------------------------------------14 4- Abstract---------------------------------------------------------------------------------------15 5- Introdução------------------------------------------------------------------------------------16 5.1- Lipemia Pós-prandial, Diabetes Mellitus Tipo 2 e Aterosclerose----------- 17 5.2- Marcadores Inflamatórios-----------------------------------------------------------21 6- Justificativas--------------------------------------------------------------------------------- 28 7- Hipóteses------------------------------------------------------------------------------------- 30 8- Objetivos--------------------------------------------------------------------------------------32 8.1- Geral------------------------------------------------------------------------------------ 32 8.2- Específicos------------------------------------------------------------------------------32 9- Metodologia-----------------------------------------------------------------------------------33 9.1- Amostra----------------------------------------------------------------------------------34 9.1.1- Grupo Controle----------------------------------------------------------------34 9.1.2- Grupo de Diabéticos----------------------------------------------------------35 9.2- Método-----------------------------------------------------------------------------------35 9.2.1- Avaliação Antropométrica-------------------------------------------------- 35 9.2.2- Avaliação Laboratorial------------------------------------------------------ 36 9.2.3-Refeição Teste Hiperlipídica------------------------------------------------ 37 9.3- Procedimentos------------------------------------------------------------------------- 38 9.3.1- Análise Estatística------------------------------------------------------------- 38 10- Resultados---------------------------------------------------------------------------------- 40 10.1- Características Físicas e Clínicas dos Pacientes------------------------------41 9.

(11) 10.2- Perfil Lipídico e Marcadores Inflamatórios Basais da Amostra----------- 42 10.3- Lipemia Pós-prandial no Grupo Controle--------------------------------------43 10.4- Lipídios e Marcadores Inflamatórios Pós-prandiais--------------------------44 10.4.1- Grupo Controle--------------------------------------------------------------44 10.4.2- Grupo de Diabéticos--------------------------------------------------------47 10.5- Comparação entre Grupos---------------------------------------------------------50 10.6- Melhor Tempo de Avaliação Pós-prandial------------------------------------- 51 10.7- Análise da Área Abaixo da Curva (AUC)---------------------------------------51 10.8- Correlação. dos Níveis. dos. Triglicerídeos. Pós-prandiais. com as. Características Físicas, Clínicas e os Marcadores Inflamatórios---------- 52 11- Discussão------------------------------------------------------------------------------------57 12- Conclusões----------------------------------------------------------------------------------63 13- Perspectivas-------------------------------------------------------------------------------- 65 14- Referências Bibliográficas-------------------------------------------------------------- 67 15- Anexos----------------------------------------------------------------------------------------83 15.1- Anexo 1 Consentimento Livre e Informado------------------------------------84 15.2- Anexo 2 Ficha de Consulta Médica----------------------------------------------90 15.3- Anexo 3 Ficha Resultados dos Exames Laboratoriais-----------------------92 15.4- Anexo 4 Composição da Refeição Teste Hiperlipídica---------------------- 93 15.5- Anexo 5 Declaração do CEP------------------------------------------------------ 94 15.6- Anexo 6 Tabela 3--------------------------------------------------------------------95 15.7- Anexo 7 Tabela 4--------------------------------------------------------------------96 15.8- Anexo 8 Tabela 5--------------------------------------------------------------------97. 10.

(12) LISTA DE ABREVIATURAS A - Altura AFCAPS/TexCAPS - Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study AVC - Acidente Vascular Cerebral AUC - Área Abaixo da Curva CARE - Cholesterol and Recurrent Events Study CEP - Comitê de Ética em Pesquisa CT - Colesterol Total DAC - Doença Arterial Coronariana DCC - Doença Cardíaca Coronariana DCI - Doença Cardíaca Isquêmica DM - Diabetes Mellitus DP - Desvio Padrão GC - Grupo Controle GD - Grupo Diabéticos HAM - Hospital Agamenon Magalhães HBL - Hospital Barão de Lucena HDL - Lipoproteína de Alta Densidade HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz hs-PCR - Proteína C Reativa de alta sensibilidade IL-1 - Interleucina 1 IL-6 - Interleucina 6 IMC - Índice de Massa Corpórea LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade LEAL - Laboratório de Experimentação e Análises de Alimentos 11.

(13) M - Média P - Peso PAI - 1 - Inibidor 1 do Ativador do Plasminogênio PAS - Pressão Arterial Sistólica PAD - Pressão Arterial Diastólica PCR - Proteína C Reativa R C/Q - Relação cintura-quadril RL - Remanescentes de Lipoproteínas RPM - Rotações por Minuto SAS - Statistical Analysis System 4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study TG - Triglicerídeos TGRL - Lipoproteínas Ricas em TG TNF-α - Fator de Necrose Tumoral-alfa UFPE - Universidade Federal de Pernambuco VLDL - Lipoproteína de Muito Baixa Densidade. 12.

(14) LISTA DE FIGURAS E TABELAS Tabela 1- Composição da refeição teste hiperlipídica------------------------------------38 Tabela 2 – Características físicas e clínicas da amostra--------------------------------- 42 Tabela 3 – Perfil lipídico e marcadores inflamatórios basais-------------------------- 43 Figura 1 – Percentis do triglicerídeo no grupo controle---------------------------------44 Figura 2 – Variação em percentual do perfil lipídico e marcadores. inflamatórios. nos controles------------------------------------------------------------------------45 Figura 3 – Variação do perfil lipídico no grupo controle---------- ---------------------46 Figura 4 – Variação em percentual dos leucócitos no grupo controle e no grupo de diabéticos----------------------------------------------------------------------------47 Figura 5 – Variação em percentual do perfil lipídico e marcadores inflamatórios nos diabéticos-----------------------------------------------------------------------48 Figura 6 – Variação do perfil lipídico no grupo de diabéticos------------------------- 48 Figura 7 – Correlação entre a redução de HDL nos diabéticos e a relação cinturaquadril-------------------------------------------------------------------------------49 Figura 8 – Correlação entre a redução de HDL nos diabéticos e a circunferência abdominal-------------------------------------------------------------------------- 49 Figura 9 – Correlação entre a redução de HDL nos diabéticos e o IMC------------50 Figura 10 – Diferenças. do IMC entre os. pacientes. hiporesponsivos e. os. hipreresponsivos------------------------------------------------------------------53 Figura 11- Diferenças. na. circunferência. abdominal. entre. os pacientes. hiporesponsivos e os hiperresponsivos--------------------------------------- 53 Figura 12 – Diferenças na PAS entre os pacientes hiporesponsivos e os hiperresponsivos---------------------------------------------------------------------------------54. 13.

(15) RESUMO Lipemia pós-prandial alterada é um fator de risco para aterosclerose. Proteína C-reativa de alta sensibilidade (hs-PCR) e leucócitos são marcadores inflamatórios de aterosclerose. Até o momento, não se conseguiu estabelecer a faixa de normalidade da lipemia pós-prandial e o efeito das suas alterações nesses marcadores inflamatórios. O objetivo deste estudo é avaliar o nível de lipemia pós-prandial e da hsPCR e a contagem de leucócitos em indivíduos saudáveis (controles) e diabéticos tipo 2, após uma refeição teste hiperlipídica. Controles e diabéticos tipo 2 praticamente sem comorbidades, exceto por Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), com idade entre 30-58 anos, de ambos os sexos, eram submetidos a ingestão de uma refeição teste hiperlipídica (56g de gordura) e tinham seus perfis lipídicos (colesterol total, HDL, triglicerídeos), hemograma e hs-PCR realizados no basal (12h de jejum), 3h e 5h pós-refeição. Notouse que os níveis de triglicerídeos (TG) pós-prandiais nos controles e diabéticos foram similares aos encontrados em outros locais do Brasil e do mundo. Controles com níveis de TG maiores que o percentil 50 (TG>160mg/dl às 3h e/ou TG>174mg/dl às 5h) foram considerados hiperresponsivos à refeição teste e tinham maior IMC, maior circunferência abdominal e maiores níveis de PAS. Houve aumento de colesterol total, triglicerídeos e leucócitos às 3h e 5h, com maior intensidade às 5h, e redução de HDL às 3h e 5h, tanto nos controles como nos diabéticos. A redução do HDL nos diabéticos correlacionou-se com maior IMC e maior circunferência abdominal. Não se observaram diferenças no perfil lipídico e nos marcadores inflamatórios pós-prandiais, entre controles e diabéticos. Também, a hipertrigliceridemia pós-prandial não alterou os marcadores inflamatórios em nenhum dos 2 grupos. Conclusões, os níveis de lipemia pós-prandial observados no nosso estudo foram similares aos níveis já vistos em outros estudos nos 2 grupos. Há recrutamento de leucócitos com o aumento da lipemia pósprandial em diabéticos e em não diabéticos. Obesidade central correlaciona-se com redução do HDL pós-prandial nos diabéticos. O tempo de avaliação da lipemia pósprandial e marcadores inflamatórios pós-prandiais, após uma refeição teste, deve ser o mais prolongado possível, já que lipemia pós-prandial e marcadores inflamatórios pósprandiais se alteram mais tardiamente no período pós-prandial.. 14.

(16) ABSTRACT Altered postprandial lipemia is a risk factor for atherosclerosis. Protein Creactive of high sensibility (hs-PCR) and leukocytes are inflammatory markers of atherosclerosis. Until now it was not possible to fix the normality variation of postprandial lipemia and the effect of the changes in the inflammatory markers. The goal this study is to evaluate level of postprandial lipemia, hs-PCR, leukocytes in healthy controls and type 2 diabetic people, after a load of fat. Healthy controls and type 2 diabetic people without others diseases, excect hypertension, with aged 30-58 years, of both sex, were submited to consume a load of fat (56g of fat) and their profiles of lipids (total cholesterol, HDL, triglycerides), hemogram and hs-PCR, performed in fasting overnight, 3h and 5h post-load. We realised that the postprandial triglycerides (TG) levels, in the controls and diabetic people, were similars to the others found in anothers areas of Brazil and of world. The controls with triglycerides more than 50 percentil (TG>160mg/dl to 3h and/or TG>174mg/dl to 5h) were considered hiperresponsives the load of fat and they had major BMI (Body Mass Index) major abdominal circunference and major sistolic blood pressure. There was increase of total cholesterol, triglycerides and leukocytes, at 3h and 5h with a major intensity at 5h, and reduction of HDL at 3h and 5h, so diabetic people as controls. The reduction of HDL in the diabetic people was correlated with major BMI and major abdominal circunference. We didn’t find any differences in the profile of lipids and in the postprandial inflammatory markers, between controls and diabetic people. As well, the postprandial hypertriglyceridemia didn’t change postprandial inflammatory markers in the 2 groups. Conclusions, the levels of postprandial lipemia perceived in our study were similars to the levels found in others studies in the 2 groups. There is increase of leukocytes with the increase of postprandial lipemia in diabetic people and in not diabetic people. Central obesity if correlates with reduction of posprandial HDL in the type 2 diabetic people. The time of evaluation of postprandial lipemia and postprandial inflammatory markers, after a load of fat, has that to be the more possible prolonged, already that postprandial lipemia and postprandial inflammatory markers if change more lately in the period postprandial.. 15.

(17) INTRODUÇÃO. 16.

(18) INTRODUÇÃO. LIPEMIA PÓS-PRANDIAL, DIABETES MELLITUS TIPO 2 E ATEROSCLEROSE Aterosclerose é a afecção das artérias caracterizadas por lesões com aspecto de placas (ateromas) que tem início insidioso a partir da infância, evolução lenta e silenciosa e suas manifestações clínicas na vida adulta repercutem sob diversas condições mórbidas do aparelho circulatório resultando na elevação das taxas de mortalidade (III DIRETRIZES DISLIPIDEMIA). É considerada uma doença que tem um componente inflamatório (KREISBERG, 2002; DODSON, 1998) e que se desenvolve, principalmente, no período pós-prandial (LIMA, 2002). No Brasil a doença cardíaca isquêmica (DCI) é a principal causa de mortalidade, cerca de 300.000 brasileiros por ano são vítimas dessa doença (SILVA, 2004, COSTA, 2000). O aumento dos casos de dislipidemia na infância indica uma epidemia silenciosa que pode agravar as taxas de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares nos próximos anos (SILVA, 2004; SEKI, 2003). Dislipidemia e diabetes mellitus (DM) são fatores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose e, conseqüentemente, DCI principal causa de óbito em pacientes diabéticos (VARELA, 1986; DODSON, 1998). Tanto a dislipidemia como o diabetes são passíveis de controle e quando esse controle é alcançado o risco de mortalidade por DCI reduz drasticamente (BALLANTYNE, 2000; SACKS, 1996; SHEPHERD, 1995; LANCET, 1994). Estudos como o 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (LANCET, 1994) e Cholesterol and Recurrent Events Study (CARE) (SACKS, 1996) mostraram grandes benefícios na redução da dislipidemia e. 17.

(19) nos eventos finais da DCI com sinvastatina e pravastatina, respectivamente, incluindo uma significante redução na mortalidade. A lipemia pós-prandial representa o estado do metabolismo lipídico entre a ingestão do alimento e o período pós-absortivo quando todos os componentes do transporte de lipídios estão em equilíbrio (EVANS, 1999). A hiperlipemia pós-prandial, um tipo de dislipidemia com alterações dos lipídios pós-prandiais, tem sido relacionada com aterosclerose desde os trabalhos iniciais de Moreton na década de 50, mas só com a publicação de Zilversmit em 1979 este tema passou a ser mais estudado (LIMA, 2002). Esta publicação postulava que a aterogênese seria um fenômeno pós-prandial relacionado com um atraso no clerance dos remanescentes (LIMA, 2002). Ultimamente, estudos clínicos têm evidenciado a lipemia pós-prandial alterada como um fator de risco para aterosclerose (PARKS, 2002; GOLBERG, 2001; KARPE, 1999; DE MAN, 1996). Já existe evidência sólida de que a lipemia pós-prandial tardia é um fator de risco independente para a doença arterial coronariana (DAC), tornando importante a sua avaliação na prevenção desta doença (PARKS, 2002). Estudos têm descrito anormalidades no metabolismo pós-prandial de pacientes com DAC (NIKKILA, 1994; GROOT, 1991; SIMPSON, 1990) e alguns sugerem que as lipoproteínas ricas em triglicerídeos (TGRL) derivadas do fígado são importantes nas alterações da lipemia pós-prandial em pacientes com doença cardíaca coronariana (DCC) (KARPE, HELLÉNIUS, 1999) e aterogênese (EVANS, 1999; RAPP, 1994). Patsch (1992) em uma análise mostrou que os triglicerídeos pós-prandiais são preditores independentes de DAC. Alguns autores indicam que hiperinsulinemia e/ou diminuição da sensibilidade à insulina estão envolvidas em lipemia pós-prandial alterada (VANSANT, 1999; JEPPESEN, 1995; SCHREZENMEIR, 1993), enquanto outros não encontraram associação entre uma resposta exagerada de triglicerídeos pós-prandiais e. 18.

(20) fatores de insulina resistência (BYRNE, 1997). Entretanto, no diabetes a dislipidemia caracteriza-se, principalmente, por lipoproteína de alta densidade (HDL) reduzida, hipertrigliceridemia. de jejum e lipemia pós-prandial alterada. Este padrão é mais. freqüente no DM tipo 2 (GOLBERG, 2001; EVANS, 1999) e está mais relacionado a alterações metabólicas como a resistência a insulina, principal mecanismo fisiopatológico do DM tipo 2, do que a própria hiperglicemia (DODSON, 1998). Um fato que reforça esta afirmação é a presença de anormalidades lipídicas semelhantes àquelas do DM tipo 2 em pacientes com resistência à insulina e glicose normal (GOLBERG, 2001; GUERCI, 2000). Portanto, a lipemia pós-prandial alterada é um marcador de resistência a insulina (GOLBERG, 2001; BANDEIRA, 1999). Comparados com sujeitos normais pacientes diabéticos tipo 2 têm menor clerance de quilomícrons após uma refeição rica em lipídios (KARPE, 1999; HOWARD, 1999). Em geral, os homens apresentam maior prevalência de dislipidemia pós-prandial do que as mulheres, todavia a lipemia pós-prandial alterada, no diabetes,. é mais. prevalente nas mulheres do que nos homens (GOLBERG, 2001). Em diabéticos tipo 2 são comuns elevações de TGRL (quilomícrons e lipoproteína de muito baixa densidade - VLDL ), ocasionando níveis aumentados de remanescentes de lipoproteínas (RL), de HDL e de lipoproteína de baixa densidade (LDL), com elevados teores de triglicerídeos (TG) (EVANS, 1999; DODSON, 1998). A lipólise das TGRL ao longo da superfície arterial leva à deposição de lipídios aterogênicos na parede arterial (GOLBERG, 2000). O aumento das partículas remanescentes ocorre, principalmente, no período pós-prandial e as mudanças na sua qualidade (elevadas proporções de triglicerídeos) as tornam mais aterogênicas, além de conterem apolipoproteína B48 que tem potencial aterogênico por ligar-se aos. 19.

(21) proteoglicanos da parede arterial (GOLBERG, 2001). O diabetes apresenta alterações que reduzem a remoção desses remanescentes da circulação sanguínea como a redução da lipase hepática e a diminuição dos receptores de LDL, os RL ligam-se a esses receptores para serem metabolizados (GOLBERG, 2001) . Estas mudanças lipídicas são associadas com maiores elevações de radicais livres derivados de lipídios e maior deteriorização da função endotelial nos diabéticos tipo 2 (EVANS, 1999). Além da questão dos remanescentes, existem outros processos que intensificam a aterogenicidade da lipemia pós-prandial alterada como a fagocitose dos remanescentes pelos macrófagos e a lipólise de triglicerídeos e fosfolipídios dos quilomícrons. A lipólise produz ácidos graxos, monoglicerídeos, diglicerídeos e lisolecitina. Esta última induz expressão de genes aterogênicos produtores de moléculas de adesão que facilitam a formação da placa de ateroma, enquanto que os ácidos graxos podem alterar a barreira endotelial (GOLBERG, 2000). Pacientes com síndrome plurimetabólica ou síndrome X apresentam lipemia pósprandial alterada com maior risco de DCI (REAVEN, 1988). Essa síndrome é uma associação entre hipertensão, dislipidemia (aumento de VLDL, triglicerídeo de jejum, diminuição de HDL), resistência à insulina, tolerância anormal à glicose (DM tipo 2 ou intolerante de jejum) e obesidade central (deposição de gordura no abdômen) (GOLBERG, 2001). Atualmente, inclui-se a lipemia pós-prandial alterada como fator de risco adicional na síndrome, além de partículas de LDL pequenas e densas (LDL de tamanho menor e com elevado teor de colesterol), hiperuricemia e aumento do inibidor 1 do ativador do plasminogênio (PAI – 1) (GOLBERG, 2001). A maioria dos estudos sobre lipemia pós-prandial começaram a ser publicados no final dos anos 80 com os principais ganhos de pesquisa obtidos durante a última década. Até o momento, o número de estudos é insuficiente para permitir a estimativa. 20.

(22) das faixas normais das concentrações sangüíneas de TG que ocorrem após uma refeição padronizada em pacientes sadios. O TG jejum varia amplamente em até 10% de um dia para o outro, e valores de 60 a 160mg/dl são considerados normais em indivíduos sadios. Nos estudos já realizados de lipemia pós-prandial uma refeição teste, representada por um terço da ingestão diária de energia do paciente e com 30% de gordura, eleva TG pós-prandial a aproximadamente 150 a 180mg/dl 3h após. Os pacientes com hipertrigliceridemia (TG jejum >200mg/dl) podem apresentar resposta pós-prandial de pico de 350-400mg/dl 3 à 4h mais tarde no teste (PARKS, 2002). Estudos relacionados a lipemia pós-prandial, geralmente, são realizados após uma refeição teste que varia entre 50 e 100g de gordura (PARKS, 2002; LIMA, 2002; GUERCI, 2001; EVANS, 1999; BANDEIRA, 1999) e os lipídios são dosados 3h e 5h pós-refeição (LIMA, 2002; EVANS, 1999; BANDEIRA, 1999). Entretanto, estão surgindo estudos com refeição teste mista (gordura e carboidrato) e com período de tempo de análise maior. Este ano publicou-se um estudo com diabéticos e não diabéticos, no qual utilizou-se uma refeição teste com 50g de gordura e 50g de carboidrato e as dosagens dos lipídios foram realizadas 2, 4, 6 e 8h pós-refeição, observando-se que nos diabéticos o pico de TG foi às 6h e nos não diabéticos às 4h mantendo-se até às 6h (MOHANLAL, 2004).. MARCADORES INFLAMATÓRIOS Inflamação é uma parte integral do processo de aterosclerose (ROSS, 1999). Vários marcadores de inflamação, tais como proteína C reativa de alta sensibilidade (hsPCR), amilóide sérico A, contagem de leucócitos, interleucina 6, e outras citocinas, podem ser precisos no acompanhamento do risco individual (KREISBERG, 2002) para eventos cardiovasculares decorrentes de aterosclerose. Estudos têm demonstrado que. 21.

(23) essas substâncias inflamatórias não são apenas marcadores, mas algumas apresentam um papel importante no processo de instalação da aterosclerose como os leucócitos e as citocinas (CABEZAS, 2001). A hs-PCR não é considerada apenas um marcador, mas, principalmente, um fator de risco para essa doença (CASE, 2002). A Proteína C Reativa (PCR) é o principal produto livre do reatante de fase aguda (RFA) e seus níveis podem aumentar até 1000 vezes o valor normal em inflamação aguda (TRACY, 1999; KUSHNER, 1990). É produzida e liberada pelo fígado através do estímulo de citocinas incluindo interleucina 6 (IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral α (FNTα) (MOHAMED-ALI, 1998; BATAILLE, 1992). A PCR tem sido usada como um marcador sistêmico de alterações inflamatórias em pacientes com sepsis ou doenças do tecido conectivo (KING, 2002).Várias funções são atribuídas a esta proteína entre elas o aumento da resposta imune a certos antígenos, a participação na ativação do complemento e a estimulação da produção de um fator tecidual pelos monócitos (TRACY, 1999). Um ensaio altamente sensível de PCR foi desenvolvido e pode detectar leves, mas significantes aumentos nos níveis de PCR dentro do padrão normal. Hs PCR é considerada um marcador consistente para avaliar a extensão de doença cardiovascular em estudos clínicos (KING, 2002; RIFAI, 2001; KOENIG, 1999; RIDCKER, 1997). Elevações crônicas leves das concentrações de hs-PCR, dentro do padrão considerado clinicamente normal, são preditoras independentes de eventos cardiovasculares futuros (RIDKER, 2000; KOENIG, 1999). A PCR em níveis elevados é um fator de risco para doença cardiovascular em indivíduos sem doença cardíaca clínica, e é um fator de mau prognóstio em indivíduos que já têm doença cardíaca clínica (TRACY, 1999). Em pacientes com angina instável níveis altos de PCR foram associados a mau prognóstio (TRACY, 1999). Ela está. 22.

(24) elevada em pessoas durante síndromes coronarianas agudas e em populações com risco cardiovascular aumentado (KING, 2002; MORROW, 2000; ABDELMOUTTALEB, 1999), porém não prediz eventos isquêmicos em mulheres e homens idosos (TRACY, 1999). Em homens e mulheres sadios de meia idade, hs-PCR prediz DCI, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e óbito, independente de outros fatores de risco (TRACY, 1999). Muitos estudos comprovam que a PCR elevada é, realmente, um fator de risco independente para infarto do miocárdio (KING, 2002; KERVINEN, 2001; MORROW, 2000). No Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), o nível aumentado da PCR foi prognóstico independente para eventos coronarianos (LANCET, 1994). Existem alguns estudos nos quais não se observou associação entre PCR e doença sub-clínica cardiovascular, porém nem todos fatores de risco refletem da mesma maneira a fisiopatologia basal da doença, se estas diferenças são genéticas, ambientais ou devido a ambas, não se sabe até o momento (TRACY, 1999). PCR tem níveis mais elevados em pessoas diabéticas (KING, 2002; PADHAN, 2001; GOLBERG, 2000; FORD, 1999; RODRIGUEZ, 1999) e em intolerantes à glicose (KING, 2002; FORD, 1999) do que em pessoas normais, e contribui para o aumento de complicações cardiovasculares (KING, 2002; GOLBERG, 2000; FORD, 1999). Encontrou-se associação de PCR com diabetes mellitus descontrolada, doença arterial periférica e hipertrigliceridemia (KING, 2002; RODRIGUEZ, 1999). Estudos realizados com mulheres (HAN, 2002; PRADHAN, 2001) e idosos (BARZILAY, 2001) demonstraram que níveis elevados de PCR foram associados com o desenvolvimento de diabetes, e de síndrome plurimetabólica, independente de resistência insulínica e de obesidade (HAN, 2002). Outros estudos mostraram que níveis elevados de PCR correlacionaram-se, significantemente, com fatores da síndrome plurimetabólica. 23.

(25) (síndrome de resistência à insulina) incluindo adiposidade, hiperinsulinemia, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e baixo HDL colesterol (FESTA, 2000; YUDKIN, 1999). Portanto, PCR pode ter um valor clínico na monitorizarão para prevenção de diabetes, de síndrome plurimetabólica (HAN, 2002) e, conseqüentemente, de aterosclerose. Diabetes pode induzir inflamação crônica em baixo grau através de vários possíveis mecanismos. Em condições de hiperglicemia os aumentos das concentrações dos produtos finais da glicação avançada ativam macrófagos e aumentam o estresse oxidativo, a síntese de IL-6 e do TNF, resultando no aumento da produção de PCR (VLASSARA, 1988). Outra possibilidade é este aumento nas concentrações de PCR ser relacionado a citocinas derivadas do tecido adiposo dos diabéticos tipo 2 (FROHLICH, 2000; HOTAMISLIGIL, 1995), já que existe forte correlação entre índice de massa corpórea (IMC) e concentração de hs-.PCR (FROHLICH, 2000; SCHALKWIJK, 1999; HOTAMISLIGIL, 1995). A associação entre PCR e doença cardiovascular reflete, particularmente, uma forte ligação da PCR com IMC e com gordura corporal total (COLHOUN, 2002; LEMIEUX, 2001). Colhoun e colaboradores (2002) mostraram que em mulheres da população geral PCR foi associada com aterosclerose sub-clínica, mas isso não foi independente do IMC o qual foi, fortemente, correlacionado com PCR. Essa relação entre PCR e adiposidade pode ser explicada pelo fato do tecido adiposo ser uma fonte de produção e liberação de citocinas que estimulariam a produção da PCR (MOHAMED-ALI, 1998). Forouhi (2001) demonstrou que altos níveis de PCR estão relacionados com acúmulo dos depósitos de gordura visceral e subcutânea mensurados através de tomografia computadorizada.. 24.

(26) Existem vários possíveis mecanismos de envolvimento direto da PCR na aterosclerose. Ela teria uma função na ativação do complemento através da sua ligação nas membranas celulares danificadas (LAGRAND, 1999). Lagrand (1997) evidenciou PCR em lesões arteriais, sugerindo a hipótese de que ela interage com vasos danificados. Níveis elevados de PCR são associados com reatividade vasoendotelial e relaxamento vascular prejudicado, efeitos relacionados à resistência a insulina (KING, 2002; PRADHAN, 2001). Fatores inflamatórios como a PCR, também, têm sido associados a dislipidemia, hipertensão e ação da insulina (FESTA, 2000; YUDKIN, 1999). Sua dosagem pode ser útil como adjuvante na avaliação lipídica, sendo, particularmente, importante naqueles indivíduos sem hiperlipidemia evidente (CASE, 2002). Os leucócitos são células constituintes do sangue, produzidas na medula óssea a partir de uma célula tronco hematopoética comum. Ocorrem alterações dos leucócitos em numerosas doenças infamatórias, infecciosas, neoplásicas e hematológicas. Dois grupos de fatores, as interleucinas e os fatores estimulantes de colônias atuam na regulação normal e desempenham um papel importante no desenvolvimento da leucocitose (CABEZAS, 2001). Como a aterosclerose tem um componente inflamatório (KREISBERG, 2002), o aumento e a ativação dos leucócitos apresentam importantes funções no seu desenvolvimento (DAVI, 2004; ENDLER, 2003; VAN OOSTROM, 2003; MOERS, 1997) e nas suas complicações (DAVI, 2004). Aderência aumentada de leucócitos no endotélio vascular parece ser um evento crucial no processo de aterosclerose (MOERS, 1997). Vários autores já descreveram inúmeras substâncias que promovem aderência dos leucócitos e/ou seu aumento intravascular. Ahn (2004) mostrou que TNF-α pode agir como parte da adesão endotelial para leucócitos e monócitos durante inflamação e. 25.

(27) aterosclerose, Endler (2003), também, demonstrou que a E-selectina tem a mesma função nos estágios iniciais da doença. Várias anormalidades trombogênicas são associadas com diabetes e a disfunção endotelial nesta doença ocorre logo no seu início, refletindo mudanças fisiopatológicas que são responsáveis por alterações na estrutura vascular e modificações da adesividade para plaquetas e leucócitos, desencadeando aterosclerose e trombose (DONNINI, 2003). Aumento de neutrófilos durante lipemia e glicemia pós-prandiais juntamente ao aumento de interleucina-8 e hidroperóxidos podem contribuir para disfunção endotelial (VAN OOSTROM, VERSEYDEN, 2003). Mudanças inflamatórias intravasculares pósprandiais podem ser relevantes para a patogênese da aterosclerose (VAN OOSTROM, VERSEYDEN, 2003). Van Oostrom (2003) demonstrou relação entre incremento no total de leucócitos após ingestão de gordura e aumento de TG pós-prandial, em sujeitos normais. Cabezas (2001) mostrou que o aumento de leucócitos (neutrófilos) no período pós-prandial, 4-8h após uma refeição gordurosa, e o influxo dos remanescentes de quilomícrons no sangue seriam eventos aterogênicos iniciais relacionados a lipemia pósprandial, sendo a contagem de leucócitos um outro marcador importante de aterosclerose. Na literatura existem poucos estudos relacionando lipemia pós-prandial, leucócitos, diabetes e aterosclerose.. 26.

(28) JUSTIFICATIVAS. 27.

(29) JUSTIFICATIVAS. Torna-se cada vez mais necessário determinar o nível de lipemia pós-prandial nas populações, para poder se padronizar a faixa de normalidade. Isso é importante porque a lipemia pós-prandial alterada é um fator de risco para o desenvolvimento da aterosclerose e o estabelecimento dos níveis normais proporcionaria sua detecção, beneficiando pacientes de alto risco para a aterosclerose como diabéticos tipo 2 e pacientes com resistência à insulina, possibilitando uma intervenção precoce. A PCR e os leucócitos são marcadores inflamatórios de aterosclerose e estão envolvidos no processo de DCI, sendo a lpemia pós-prandial alterada um fator de risco para aterosclerose é útil à determinação desses marcadores nos pacientes com risco de apresentarem essa dislipidemia, como nos intolerantes à glicose e diabéticos tipo 2.. 28.

(30) HIPÓTESES. 29.

(31) HIPÓTESES Existem alterações lipídicas pós-prandiais em indivíduos não diabéticos (controles) e, principalmente, em diabéticos tipo 2, e há diferenças nessas alterações entre esses 2 grupos de indivíduos. Marcadores inflamatórios, como os leucócitos e a hs-PCR, apresentam modificações no período pós-prandial acompanhando as alterações lipídicas, tanto em diabéticos como em indivíduos não diabéticos, e existem diferenças nessas modificações entre esses 2 grupos de indivíduos. A hipertrigliceridemia pós-prandial altera os marcadores inflamatórios no período pós-prandial, havendo diferenças entre controles e diabéticos.. 30.

(32) OBJETIVOS. 31.

(33) OBJETIVOS. GERAL 1-Determinar o nível de lipemia pós-prandial, após refeição teste hiperlipídica, em um grupo de diabéticos (GD) tipo 2 e em um grupo de pessoas saudáveis (grupo controle - GC), da região metropolitana do Recife-PE, com idade de 30-60 anos de ambos os sexos. ESPECÍFICOS 1-Detectar os níveis de lipemia pós-prandial no grupo controle. 2-Dosar hs-PCR nos diabéticos e no grupo controle em jejum, 3h e 5h após uma refeição teste hiperlipídica. 3-Realizar a contagem de leucócitos nos diabéticos e no grupo controle em jejum, 3h e 5h após uma refeição teste hiperlipídica.. 32.

(34) METODOLOGIA. 33.

(35) METODOLOGIA AMOSTRA O cálculo da amostra foi baseado na prevalência de dislipidemia (DODSON, 1998). Ela foi composta por: 1- pessoas saudáveis conseguidas em laboratórios, igrejas, instituições comunitárias, universidades, hospitais, que fizeram parte do grupo controle; 2- pacientes diabéticos tipo 2 do Ambulatório de Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães (HAM) e do Ambulatório do Hospital Barão de Lucena (HBL), Recife-PE, os quais fizeram parte do grupo de diabéticos. A faixa etária, de ambos os grupos, foi de 30-60 anos. Estas pessoas foram convidadas a participar do estudo através de uma consulta onde foram explicados: a importância da pesquisa, os procedimentos do estudo, os riscos que esses procedimentos poderiam acarretar, os critérios de inclusão e os critérios de exclusão. Após terem concordado em participar, assinaram um consentimento livre e informado (Anexo 1). Realizou-se uma anamnese e exame físico em todos participantes do GC e do GD (Anexo 2), e exames laboratoriais (Anexo 3).. Grupo Controle Os critérios de inclusão foram: 1- ser saudável, 2- IMC entre 18 – 27Kg/m² 3- circunferência abdominal normal ± 2 desvios padrões, 34.

(36) 4- relação cintura-quadril normal ± 2 desvios padrões, 5- não usar medicações, 6- não ser etilista crônico, 7- não fumar e, 8- no caso de mulher não está grávida. O GC teve 28 participantes, 15 do sexo feminino e 13 do sexo masculino, de um total de 44 pessoas selecionadas.. Grupo de Diabéticos Os critérios de inclusão foram: 1- ter diagnóstico de DM já firmado através de exames, 2- não ter outras comorbidades como: obesidade mórbida, hipotiroidismo ou outras doenças endócrinas, neoplásicas, renais, hepáticas, que pudessem interferir no metabolismo dos lipídios. 3- não usar medicações ou doses de medicações que alterassem o metabolismo dos lipídios, 4- não ser etilista crônico, 5- não fumar, 6- não está grávida, no caso das mulheres. O GD teve 17 pacientes, 11 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, de um total de 29 diabéticos selecionados.. MÉTODO Avaliação Antropométrica Utilizou-se:. 35.

(37) 1- IMC, mediu-se P (Peso) e A (Altura), em 2 aferições cada um e fez-se a média aritmética. O IMC foi obtido dividindo-se peso em kilogramas pela altura em metros ao quadrado (MONTEIRO, 1998; KEYS, 1972) e o valor considerado normal foi de 20 à 25Kg/m² (MONTEIRO, 1998). IMC= P ÷ A². 2- Circunferência abdominal, aferiu-se 2 vezes com uma fita métrica e fez-se a média aritmética das 2 aferições. Considerou-se normal na mulher até 89cm e no homem até 102cm (BANDEIRA, 2003). 3- Relação cintura-quadril, aferiu-se o quadril da mesma forma da circunferência abdominal. Obteve-se a relação dividindo-se a medida da circunferência abdominal pela do quadril. No homem foi considerada normal uma relação de até 1,00 e na mulher de até 0,80 (BANDEIRA, 2003; MONTEIRO, 1998).. Avaliação Laboratorial Os exames laboratoriais foram dosados no Dilab Laboratórios. Eram realizados hemograma (CABEZAS, 2001), hs-PCR e perfil lipídico, em jejum de 12h (basal), 3h e 5h após uma refeição teste hiperlipídica. As amostras de sangue foram colhidas em tudos vacuetter tanto para hemograma (4ml) como para bioquímica (4ml), por punção venosa nos 3 horários. O hemograma foi feito pelo sistema automatizado Pentha 120 – ABX Slide Preparation System (SPS). Após a retração do coágulo, as amostras para dosagens bioquímicas eram centrifugadas a 3000 RPM e enviadas ao setor técnico. O soro era utilizado para dosagem de CT, HDL, TG e hs-PCR. O perfil lipídico foi dosado através de kits da BioSystems no aparelho Cobas Minas Plus da Roche. Os valores de LDL foram calculados pela fórmula de Friedewald: LDL= CT – (HDL + TG/5). 36.

(38) (FRIEDEWALD; FREDRICKSON, 1972), que é exata para amostras cujo TG não ultrapasse 400mg/dl. A hs-PCR, também, foi feita através de kits da BioSystems. A técnica baseia-se no fato da PCR sérica provocar uma aglutinação das partículas de látex cobertas com anticorpos anti-PCR humana. A aglutinação é proporcional à concentração de PCR e é quantificada por turbidimetria (PRICE, 1987). Valores de referência vão de 0,4 à 5mg/L (PRICE, 1987).. Refeição Teste Hiperlipídica A refeição teste consistia de uma mistura de creme de leite, gema de ovo e adoçante a base de sacarina e ciclamato de sódio (BANDEIRA, 1999; MODIFICADO POR COUTINHO, 2002). Eram preparadas 2 misturas, separadamente, com 230g de creme de leite Nestlé, 1 gema de ovo tipo grande e 15gts do adoçante. Os participantes ingeriam 300g, as quais eram pesadas utilizando as 2 misturas. Essas 300g tinham em média 56g de gordura. A composição da refeição teste hiperlipídica foi avaliada pelo Laboratório de Experimentação e Análises de Alimentos (LEAL) do departamento de Nutrição da UFPE. O LEAL avaliou a quantidade total de proteínas, gorduras e carboidratos (Tabela 1 e Anexo 4).. 37.

(39) Tabela 1. Composição da refeição teste hiperlipídica. Componetes (g/100g). Quantidade cada componete. Umidade e Substâncias Voláteis. 65,97. Cinzas. 0,53. Proteínas. 3,31. Lipídeos. 18,71. Hidrato de Carbono. 11,48. Valor Calórico Total (Kcal/100g). 227,55. Composição da refeição baseada na análise do Laboratório de Experimentação e Análises de Alimentos do Departamento de Nutrição da UFPE.. PROCEDIMENTOS Os pacientes eram orientados a não ingerir bebidas alcoólicas durante os 5 dias anteriores ao teste e aqueles que realizavam atividade física a não realizá-la no dia anterior ao teste e, também, no dia do teste. Aos diabéticos que utilizavam medicações durante o horário do teste, orientou-se trazê-las no dia para serem aplicadas (insulinas) ou tomadas (antidiabéticos orais) no horário que normalmente eram utilizadas. Em jejum de 12h, 3h e 5h após a ingestão da refeição teste coletou-se sangue para a realização de hemograma e dosagens de hs-PCR, CT, HDL e TG. Os pacientes podiam ingerir água durante as coletas e permaneciam no laboratório até a última coleta.. Análise Estatística Para análise dos dados, se obtiveram as medidas estatísticas médias (M), desvios padrões (DP) e os valores das correlações de Pearson para cada uma das variáveis segundo o grupo, tempo de avaliação e gênero, tanto para os valores absolutos como para variação percentual entre basal e os tempos de avaliação.. 38.

(40) Obteve-se, também, a área abaixo da curva (AUC) das variáveis de cada paciente baseando-se em um trabalho de Wolever que calculou AUC para índice glicêmico (WOLEVER, 1986). Diante das 3 avaliações calculou-se as variações entre as dosagens sucessivas, e com essas variações desenhou-se um gráfico considerando o resultado de jejum o ponto zero. Em seguida somou-se a área sob a curva. No caso de áreas com variações contrárias subtraiu-se o menor valor do maior valor. Depois, a partir da soma das áreas dos pacientes determinaram-se as medidas estatísticas média e DP. Com a finalidade de avaliar o efeito da trigliceridemia pós-prandial sobre os marcadores inflamatórios dividiu-se o GC e o GD em subgrupos de acordo com a mediana do TG às 3h (LIMA, 2002) e 5h. Os subgrupos com TG≤ mediana foram designados de hiporesponsivos (subgrupos 1) e os subgrupos com TG> mediana de hiperresponsivos (subgrupos 2) (LIMA, 2002). Foram utilizados os testes t-Student para variâncias iguais ou desiguais, o teste tStudent pareado. Destaca-se que para a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi utilizado o teste F com finalidade específica. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5,0% (ZAR, 1999; ALTMAN, 1991). O programa utilizado para a obtenção dos cálculos estatísticos foi o SAS (Statistical Analysis System) na versão 8.0. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) do HAM, Recife-PE, em 20 de dezembro de 2002 (Anexo 5).. 39.

(41) RESULTADOS. 40.

(42) RESULTADOS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E CLÍNICAS DOS PACIENTES As características biológicas e clínicas dos pacientes diabéticos e dos controles, homens e mulheres, separadamente, são mostrados na tabela 2. No caso do GC, com exceção da idade, os valores médios de todas as outras variáveis foram mais elevados no sexo masculino que no feminino, sendo como já esperado a relação circunferência cintura-quadril e a pressão arterial sistólica (PAS), significantemente, maiores nos homens controles (p<0.05) (Tabela 2). No GD, com exceção da pressão arterial diastólica (PAD), os valores médios das variáveis foram mais elevados, também, no sexo masculino, com significância estatística na medida da circunferência abdominal e na relação cintura-quadril (p<0.05) (Tabela 2). Os valores médios das variáveis do GD eram mais elevados do que os do GC, exceto a PAD. Diferenças significantes foram encontradas entre os dois grupos com relação à idade e relação cintural-quadril (p<0.05) (Tabela 2).. 41.

(43) Tabela 2 – Média e desvio padrão das variáveis: IMC, circunferência abdominal, relação cintura-quadril, PAS(²) e PAD(³), segundo o gênero, nos grupos. Grupo Controle Masculino Feminino Média ± DP(1) Média ± DP. Grupo de Diabéticos Masculino Feminino Média ± DP Média ± DP. •Idade. 39,39 ± 6,41 (30-50). 40,0 ± 6,41 (32-53). 51,17 ± 7,05▪ (40-57). 47,18 ± 7,35 (31-58). •IMC. 23,73 ± 2,69. 23,07 ± 2,18. 28,45 ± 3,89. 26,09 ± 3,66. •Circunferência Abdominal. 84,15 ± 6,34. 80,89 ± 6,96. 98,68 ± 12,70*. 88,09 ± 7,69. •Relação cinturaquadril. 0,91 ± 0,04*. 0,85 ± 0,08. 1,01 ± 0,05*▪. 0,91 ± 0,07. •PAS. 116,08 ± 17,14*. 103,40 ± 13,57. 121,00 ± 28,99. 112,36 ± 18,85. •PAD. 76,23 ± 10,68. 70,33 ± 9,73. 66,17 ± 17,06. 71,27 ± 13,45. Variável. Análise estatística: teste t-Student. (1) DP – Desvio Padrão. (2) PAS – Pressão Arterial Sistólica. (3) PAD – Pressão Arterial Diastólica. (*) – Diferença significante ao nível de 5,0% entre os sexos intragrupo. (▪) – Diferença significante ao nível de 5,0% entre o grupo de diabéticos e controle. Valores entre parênteses indicam variação de cada característica.. PERFIL LIPÍDICO E MARCADORES INFLAMATÓRIOS BASAIS DA AMOSTRA O perfil lipídico e os marcadores inflamatórios de jejum (basais) do GC foram maiores no sexo feminino que no masculino, com exceção dos triglicerídeos (Tabela 3). Já no GD, além dos triglicerídeos, o LDL e a contagem de leucócitos foi maior no sexo masculino que no feminino (Tabela 3). Porém, não se observaram diferenças estatísticas nos lipídios, leucócitos e hs-PCR basais entre os sexos de cada grupo e entre os grupos.. 42.

(44) Tabela 3 – Média e desvio padrão das variáveis: colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, contagem de leucócitos e dosagem da hs-PCR em jejum (basais), segundo gênero, nos grupos. Variável. Grupo Controle Masculino Feminino (1) Média ± DP Média ± DP. •Colesterol. 167,92 ± 21,92. 178,20 ± 31,17. 189,17 ± 40,22. 194,45 ± 35,06. •LDL. 95,94 ± 16,18. 106,39 ± 27,10. 110,90 ± 37,47. 105,27 ± 38,24. •HDL. 51,08 ± 9,72. 54,20 ± 11,52. 54,83 ± 12,86. 68,36 ± 25,80. 104,54 ± 27,56. 88,07 ± 35,92. 117,17 ± 58,07. 87,36 ± 33,52. 5169,23 ± 1683,44. 5357,14 ± 1055,91. 6200,0 ± 1326,65. 5627,27 ± 1582,46. •Triglicerídeos •Leucócitos. Grupo de Diabéticos Masculino Feminino Média ± DP Média ± DP. •hs-PCR 0,91 ± 0,61 1,71 ± 1,77 0,76 ± 0,44 Análise estatística: teste t-Student. (1) DP - Desvio padrão.. 2,27 ± 3,03. LIPEMIA PÓS-PRANDIAL NO GRUPO CONTROLE Nesse grupo o TG pós-prandal teve um aumento de 77%, no percentil 50, às 3h com um nível de 160mg/dl e um aumento de 110% às 5h com nível de 174mg/dl (Figura 1). O percentil 5 correspondeu à 78mg/dl às 3h e 87mg/dl às 5h, enquanto que no percentil 95 o TG chegou a 278mg/dl às 3h e 348mg/dl às 5h (Figura 1). Observa-se que os maiores aumentos ocorreram na dosagem de 5h. Houve aumento pós-prandial do colesterol total e triglicerídeos, e redução do HDL e LDL (Tabela 4 - Anexo 6).. 43.

(45) 400 348. 350 300. mg/dl. 278. 250. 226 212. 200. 174 140. 150. 160 162. 129 87. 100. 114 78. 50. 96 71. 46. 0 5. 25. 50. 75. 95. Percentis TG-basal. TG-3h. TG-5h. Figura 1. Percentis do triglicerídeo basal e pós-prandiais, no grupo controle.. LIPÍDIOS E MARCADORES INFLAMATÓRIOS PÓS-PRANDIAIS Grupo Controle Houve aumento significante no sexo feminino nos níveis de colesterol total às 3h e 5h pós-refeição teste hiperlipídica, respectivamente, de 5,4 ± 5,8% e 4 ± 4,6%. No sexo masculino o colesterol teve aumento em torno de 3 ± 6% tanto às 3h como às 5h, mas não apresentou diferenças estatísticas em relação ao jejum. No grupo total observou-se aumento significativo às 3h de 4,4 ± 5,6% e às 5h de 3,7 ± 5,5% (Figuras 2 e 3). 44.

(46) Houve redução significante do LDL nas 2 avaliações pós-prandiais, tanto em ambos os sexos como no grupo total (Figuras 2 e 3). O HDL pós-prandial apresentou redução significativa no sexo masculino e no grupo total às 5h pós-refeição teste hiperlipídica (Figuras 2 e 3). Os triglicerídeos pós-prandiais aumentaram grupo total,. em. ambos os sexos e no. tanto às 3h como às 5h com percentual de. aumento de 84 ± 39% e. 102 ± 68%, respectivamente, p<0,0001 nas 2 avaliações (Figuras 2 e 3).. 120%. *** I. 100%. *** I. 80% 60% + ***. Percentual 40% 20%. ***. ** I. * I. 0% -20%. I. I. *. * **. I. I. I. *. I. I I. CT. LDL. HDL. TG. Leucocit. hs-PCR. 3h. 4,4%. -8,0%. -3,3%. 84,0%. 25,0%. -10,8%. 5h. 3,7%. -8,7%. -5,8%. 102,0%. 35,0%. -4,5%. Figura 2. Média da variação percentual às 3h e 5h do colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, leucócitos e hs-PCR, no grupo controle total. *p<0,05, **p<0,01, e ***p<0,001. +p<0,05 quando comparado às variações das 3h com as das 5h.. 45.

(47) 200 180 160 140 120 mg/dl. CT LDL HDL TG. 100 80 60 40 20 0 0h. 3h. 5h. Figura 3. Variação do colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos às 3h e 5h, após refeição teste hiperlipídica, no grupo controle total.. Da mesma forma que o TG, o número de leucócitos aumentou, significantemente, tanto em ambos os sexos como no grupo total nas 2 avaliações pósprandiais, com maior aumento às 5h (35 ± 24%) do que às 3h (25 ± 25%) (Figuras 2 e 4). A hs-PCR reduziu em ambos os sexos e no grupo total, tanto às 3h como às 5h, mas não foi significante quando analisado os sexos, separadamente, já no grupo total houve significância estatística às 3h (Figura 2). Na análise entre os sexos deste grupo não se obteve diferenças estatísticas em nenhuma das variáveis nas 2 avaliações.. 46.

(48) 40%. p<0,001. 35% 30%. p<0,001. 25%. p<0,001. 20%. GC p<0,001. Percentual 15%. GD. 10% 5% 0% 0. 3h. 5h. Figura 4. Variação percentual dos leucócitos às 3h e 5h pós-refeição teste hiperlipídica no grupo controle total e no grupo de diabéticos total.. Grupo de Diabéticos O colesterol aumentou no sexo feminino e no grupo total nas 2 avaliações, porém só foi significante às 5h (Figuras 5 e 6). O LDL colesterol reduziu no sexo masculino e no grupo total nas 2 avaliações, mas só foi, estatisticamente, significante no sexo masculino (Figuras 5 e 6). O HDL reduziu nos 2 sexos e no grupo total e foi, estatisticamente, significante no grupo total e no sexo feminino às 3h e às 5h (Figuras 5 e 6). Os triglicerídeos aumentaram, significantemente, nos 2 sexos e no grupo total nas 2 avaliações, com aumento no grupo total de 94 ± 38% às 3h e 120 ± 52% às 5h (Figuras 5 e 6).. 47.

(49) *** + I. 120% *** 100%. I. 80% Percentual 60% ** +. 40% 20%. **I * I. * I. I. I. I I. *. I. I. 0% -20% 3h 5h. CT 2,2% 3,4%. LDL -5% -4,8%. HDL -6,6% -11,3%. TG 94% 120%. Leucocit. hs-PCR 4,6% 21,6%. 20,4% 27,7%. Figura 5. Média da variação percentual às 3h e 5h do colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos, leucócitos e hs-PCR, no grupo de diabéticos total. *p<0,05, **p<0,001 e ***p<0,0001. + p< 0,05 quando comparado às variações das 3h com as das 5h. 250 200 150 mg/dl. CT LDL HDL TG. 100 50 0. 0h. 3h. 5h. Figura 6. Variação do colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos às 3h e 5h, após refeição teste hiperlipídica, no grupo de diabéticos total.. 48.

(50) .. Nesse grupo, a redução do HDL correlacionou-se às 3h, significantemente e inversamente, com a circunferência abdominal e a relação cintura-quadril (Figura 7); e às 5h com IMC, circunferência abdominal e relação cintura-quadril (Figuras 8 e 9).. 5 0 P e r c e n t u a l. 0,6 -5. 0,7. 0,8. 0,9. 1. 1,1. 1,2. -10 -15 -20. r -0,69 p=0,0019. -25 -30. Relação cintura-quadril Figura 7. Correlação da redução percentual do HDL às 3h com a relação cintura-quadril no grupo de diabéticos total. 10. p e r c e n t u a l. 0 60. 70. 80. 90. 100. 110. 120. 130. -10 -20 -30 -40 -50. r -0,64 p=0,005. -60. Circunferência abdominal cm Figura 8. Correlação da redução percentual do HDL de 5h com a circunferência abdominal no grupo de diabéticos total.. 49.

(51) p e r c e n t u a l. 10 0 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. -10 -20 -30. r -0,50 p=0,039. -40 -50 -60. IMC Kg/m² Figura 9. Correlação da redução do HDL em percentual e o IMC às 5h no grupo de diabéticos total.. O número de leucócitos aumentou nos 2 sexos e no grupo total nas 2 avaliações, sendo o maior aumento observado às 5h, semelhantemente ao triglicerídeo. Na análise estatística, apenas não se observou significância no sexo masculino às 3h (Figuras 4 e 5). A hs-PCR, diferentemente do GC, aumentou em ambos os sexos e no grupo total nas 2 avaliações, principalmente às 5h, porém não foi estatisticamente significante em nenhuma avaliação (Figura 5). Da mesma forma que no GC, não se obteve diferenças estatísticas entre os sexos, em nenhuma das variáveis deste grupo, nas 2 avaliações.. COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS Todo perfil lipídico e marcadores inflamatórios pós-prandiais apresentaram médias mais elevadas nos diabéticos que nos controles, mas apenas houve diferença significante (p<0.05) no HDL de 3h, sendo este bem maior nos diabéticos que nos controles (Tabela 5 - Anexo 7).. 50.

(52) O aumento do colesterol foi maior ao nível do grupo controle, agora sem diferença estatística. Não teve diferenças estatísticas na redução do HDL e do LDL entre os 2 grupos, em nenhuma das 2 avaliações pós-prandiais. Maior redução do LDL foi no GC às 5h e do HDL no grupo de diabéticos às 5h. Os leucócitos aumentaram em ambos os grupos, porém mais no GC às 5h, não tendo diferenças estatísticas entre os grupos. A hs-PCR reduziu no GC e aumentou no GD, principalmente às 5h, mas não houve diferenças estatísticas.. MELHOR TEMPO DE AVALIÃÇÃO PÓS-PRANDIAL No GC, a comparação entre as avaliações de 3h e 5h das variáveis mostrou diferença estatística apenas no número de leucócitos, com maior aumento às 5h, p<0,0001. No GD encontrou-se diferença estatística entre avaliação de 3h e 5h para os triglicerídeos e o número de leucócitos, sendo os maiores aumentos às 5h, p<0,05.. ANÁLISE DA ÁREA ABAIXO DA CURVA (AUC) Na análise da AUC não houve diferença significante para nenhuma variável entre controles e diabéticos, apenas a AUC do TG e dos leucócitos foram maiores no GD que no GC.. 51.

(53) CORRELAÇÃO DOS NÍVEIS DOS TRIGLICERÍDEOS PÓS-PRANDIAIS COM AS. CARACTERÍSTICAS. FÍSICAS,. CLÍNICAS. E. OS. MARCADORES. INFLAMATÓRIOS Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do triglicerídeo de jejum, houve diferença estatística entre os subgrupos controles 1 (controles com TG ≤ 95,5mg/dl, percentil 50) e 2 (controles com TG > 95,5mg/dl) em relação à PAS que foi maior no subgrupo 2. E entre o subgrupo controle 2 (controles com TG >95,5) e o subgrupo diabético 2 (diabéticos com TG>90mg/dl), observou-se diferenças significantes com relação ao IMC, circunferência abdominal, RC/Q, sendo essas medidas maiores nos diabéticos (Tabela 6 – Anexo 8). No caso dos subgrupos hiporesponsivos e hiperresponsivos da avaliação de 3h, observou-se diferença estatística na PAS do subgrupo controle 1 (controles com TG≤ 160mg/dl) e a do subgrupo controle 2 (controles com TG>160mg/dl), este último com PAS mais elevada. Houve, também, diferença estatística entre PAS do subgrupo diabético 1 (diabéticos com TG≤161mg/dl) e a do subgrupo 2 (diabéticos com TG>161mg/dl), sendo maior no subgrupo 2. Entre o subgrupo controle 1 e o subgrupo diabético 1, encontrou-se diferenças significantes com relação à circunferência abdominal e IMC, novamente, maiores nos diabéticos. E na análise comparativa do subgrupo controle 2 com o subgrupo diabético 2, obteve-se diferença significante na circunferência abdominal, IMC e RC/Q, maiores nos diabéticos (Figuras 10, 11 e 12; Tabela 6 – Anexo 8).. 52.

(54) 30. * SC1 x SD1. * SC2 x SD2. *. * SC2 x SD2. SC1 x SD1. * SC1 x SC2. 25. Hiporesponsivos. 20 IMC Kg/m² 15. SC1 e SD1 Hiperresponsivos. SC2 e SD2. 10 5 0. SC1 3h. SC2 3h. SD1 3h. SD2 3h. SC1 5h. SC2 5h. SD1 5h. SD2 5h. Figura 10. Comparação do IMC dos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 dos triglicerídeos às 3h e 5h. SC1 controles com TG <= P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50. *p<0,05.. 100. * SC2 X SD2. * SC2 x SD2. 95. Circunferência abdominal cm 90. * SC1 X SD1. * SC1 X SD1. * SC1 X SC2. 85. Hiporesponsivos SC1 e SD1. 80. Hiperresponsivos SC2 e SD2. 75 70. SC1 3h. SC2 3h. SD1 3h. SD2 3h. SC1 5h. SC2 5h. SD1 5h. SD2 5h. Figura 11. Comparação da circunferência abdominal nos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 do TG às 3h e 5h. SC1 controles com TG<=P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50.. 53.

(55) Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do TG 5h, encontrou-se diferença significante entre subgrupo controle 1 e 2 no IMC, circunferência abdominal e PAS, os quais foram maiores no subgrupo 2. Na comparação do subgrupo diabético 1 com o 2, evidenciou-se diferença significante na PAS que era maior no subgrupo 2. Análise estatística entre subgrupo controle 1 e diabético 1 mostrou diferença significante no IMC e circunferência abdominal, maiores nos diabéticos. Na análise do subgrupo controle 2 com diabético 2, obteve-se diferença estatística no IMC, circunferência abdominal e RC/Q, todos maiores nos diabéticos (Figuras 10, 11 e 12; Tabela 6 – Anexo 8).. 140. * SC1 X SC2. 120. * SD1 X SD2. * SC1 X SC2. * SD1 X SD2. Hiporesponsivos. 100. SC1 e SD1. PAS. Hiperresponsivos. 80. SC2 e SD2. mmHg 60 40 20 0 SC1 3h. SC2 3h. SD1 3h. SD2 3h. SC1 5h. SC2 5h. SD1 5h. SD2 5h. Figura 12.Comparação da PAS nos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 dos triglicerídeos às 3h e 5h. SC1 controles com TG<=P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50.*p<0,05.. Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do TG em cada uma das 3 avaliações (jejum, 3h e 5h), a comparação entre número de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e hs-PCR do subgrupo hiporesponsivo. com hiperresponsivo controles, 54.

(56) subgrupo hiporesponsivo com hiperresponsivo diabéticos, subgrupo hiporesponsivo controle. com diabético hiporesponsivo e subgrupo hiperresponsivo controle com. diabético hiperresponsivo, não observou-se nenhuma diferença estatística (Tabela 6 – Anexo 8).. 55.

(57) DISCUSSÃO. DISCUSSÃO 56.