CORRELAÇÃO DOS NÍVEIS DOS TRIGLICERÍDEOS PÓS-PRANDIAIS COM AS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS, CLÍNICAS E OS MARCADORES

INFLAMATÓRIOS

Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do triglicerídeo de jejum, houve diferença estatística entre os subgrupos controles 1 (controles com TG ≤ 95,5mg/dl, percentil 50) e 2 (controles com TG > 95,5mg/dl) em relação à PAS que foi maior no subgrupo 2. E entre o subgrupo controle 2 (controles com TG >95,5) e o subgrupo diabético 2 (diabéticos com TG>90mg/dl), observou-se diferenças significantes com relação ao IMC, circunferência abdominal, RC/Q, sendo essas medidas maiores nos diabéticos (Tabela 6 – Anexo 8).

No caso dos subgrupos hiporesponsivos e hiperresponsivos da avaliação de 3h, observou-se diferença estatística na PAS do subgrupo controle 1 (controles com TG≤ 160mg/dl) e a do subgrupo controle 2 (controles com TG>160mg/dl), este último com PAS mais elevada. Houve, também, diferença estatística entre PAS do subgrupo diabético 1 (diabéticos com TG≤161mg/dl) e a do subgrupo 2 (diabéticos com TG>161mg/dl), sendo maior no subgrupo 2. Entre o subgrupo controle 1 e o subgrupo diabético 1, encontrou-se diferenças significantes com relação à circunferência abdominal e IMC, novamente, maiores nos diabéticos. E na análise comparativa do subgrupo controle 2 com o subgrupo diabético 2, obteve-se diferença significante na circunferência abdominal, IMC e RC/Q, maiores nos diabéticos (Figuras 10, 11 e 12; Tabela 6 – Anexo 8).

70 75 80 85 90 95 100 Circunferência abdominal cm SC1 3h SC2 3h SD1 3h SD2 3h SC1 5h SC2 5h SD1 5h SD2 5h

Figura 11. Comparação da circunferência abdominal nos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 do TG às 3h e 5h. SC1 controles com TG<=P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50. * SC1 X SD1 * SC2 x SD2 * SC1 X SC2 * SC1 X SD1 * SC2 X SD2 Hiporesponsivos SC1 e SD1 Hiperresponsivos SC2 e SD2 0 5 10 15 20 25 30 SC1 3h SC2 3h SD1 3h SD2 3h SC1 5h SC2 5h SD1 5h SD2 5h * SC1x SD1 Hiperresponsivos SC2 e SD2 * SC2 x SD2 * SC1 x SD1 * SC1 x SC2 * SC2 x SD2 IMC Kg/m² Hiporesponsivos SC1 e SD1

Figura 10. Comparação do IMC dos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 dos triglicerídeos às 3h e 5h. SC1 controles com TG <= P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50. *p<0,05.

Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do TG 5h, encontrou-se diferença significante entre subgrupo controle 1 e 2 no IMC, circunferência abdominal e PAS, os quais foram maiores no subgrupo 2. Na comparação do subgrupo diabético 1 com o 2, evidenciou-se diferença significante na PAS que era maior no subgrupo 2. Análise estatística entre subgrupo controle 1 e diabético 1 mostrou diferença significante no IMC e circunferência abdominal, maiores nos diabéticos. Na análise do subgrupo controle 2 com diabético 2, obteve-se diferença estatística no IMC, circunferência abdominal e RC/Q, todos maiores nos diabéticos (Figuras 10, 11 e 12; Tabela 6 – Anexo 8).

Nos subgrupos formados a partir do percentil 50 do TG em cada uma das 3 avaliações (jejum, 3h e 5h), a comparação entre número de leucócitos, neutrófilos, linfócitos e hs-PCR do subgrupo hiporesponsivo com hiperresponsivo controles,

0 20 40 60 80 100 120 140 SC1 3h SC2 3h SD1 3h SD2 3h SC1 5h SC2 5h SD1 5h SD2 5h

Figura 12.Comparação da PAS nos subgrupos controles e diabéticos, formados a partir do percentil 50 dos triglicerídeos às 3h e 5h. SC1 controles com TG<=P50, SC2 controles com TG>P50, SD1 diabéticos com TG<=P50, SD2 diabéticos com TG>P50.*p<0,05. PAS mmHg * SC1 X SC2 * SD1 X SD2 _* SC1 X SC2 * SD1 X SD2 Hiporesponsivos SC1 e SD1 Hiperresponsivos SC2 e SD2

subgrupo hiporesponsivo com hiperresponsivo diabéticos, subgrupo hiporesponsivo controle com diabético hiporesponsivo e subgrupo hiperresponsivo controle com diabético hiperresponsivo, não observou-se nenhuma diferença estatística (Tabela 6 – Anexo 8).

DISCUSSÃO

No presente estudo, nós encontramos que o nível de TG do grupo controle, no percentil 50 às 3h, foi de 160mg/dl (aumento de 77% em relação ao basal) e ás 5h foi de 174mg/dl (aumento de 110%), esses níveis foram similares aos encontrados em outros estudos sobre lipemia pós-prandial, em outros locais do Brasil (LIMA, 2002) e do mundo (PARKS, 2002).

O aumento dos TG e das lipoproteínas ricas em TG (TGRL) após uma refeição é, significativamente, maior em diabéticos tipo 2 que em não diabéticos (EVANS, 1999; DEMAN, 1996), com hipertrigliceridemia de jejum sendo preditiva de aumento lipídico pós-prandial exagerado (SANTOS, 2001; EVANS, 1999; LEWIS, O’MERA, 1991). Todavia a dislipidemia pós-prandial (acúmulo dos quilomicrons e seus remanescentes) pode ocorrer mesmo na ausência de hipertrigliceridemia ou de hipercolesterolemia de jejum (SANTOS, 2001; MARANHÃO 1996; PATSCH, 1992). Os diabéticos do nosso estudo não tinham hipertrigliceridemia jejum (critério de exclusão) e a média dos TG pós-prandias foi maior neles que nos controles, porém sem significância estatística. Também, houve uma tendência da média do restante do perfil lipídico (HDL, LDL e CT) ser maior no GD que no GC, mas só encontrou-se diferença significativa em relação ao HDL e às 3h pós-refeição teste hiperlipídica, apesar dele ter reduzido, significantemente, em relação ao basal. É curioso e bastante inesperado o HDL ter sido maior em diabéticos que nos controles, já que o habitual na dislipidemia do DM tipo 2 é um HDL baixo (KREISBERG, 2002; EVANS, 1999; DODSON, 1998; UKPDS, 1997; STEINER, 1994). Porém, isso pode ser explicado pelo fato desses pacientes não terem hipertrigliceridemia de jejum, que é uma alteração interligada ao HDL baixo (DODSON, 1998; KANE, 1997), de serem pacientes que recebiam orientações nutricionais e de prática de atividade física, além de poder ser explicado pelo fator genético (KANE, 1997).

A lipemia pós-prandial é definida basicamente como aumento de quilomícrons e seus remanescentes como as TGRL (PARKS, 2002; SANTOS, 2001; EVANS, 1999), mas já um existe estudo que observou modificação no HDL (LIMA, 2002). Lima (2002) mostrou que o HDL reduziu, significativamente, em 11% às 3h em relação ao basal, pós-carga lipídica, porém não encontrou alteração significativa no CT pós-prandial em 47 pacientes estudados. Vários estudos mostraram que a ingestão de grandes quantidades de gordura não apresentou efeitos adversos sobre os níveis de CT em jejum (SILVA, 2004; AZEVEDO, 1979; ARAÚJO, 1975) e sobre os níveis de lipídeos como um todo (SILVA, 2004; SILVA, 2003; VARELA, 1986). Entretanto, no nosso estudo encontramos diminuição significativa do HDL pós-prandial nos controles masculinos e nas diabéticas e aumento significativo no CT nos controles femininos nas 2 avaliações e nas diabéticas às 5h.

A redução do HDL pós-prandial correlacionou-se, significantemente, com aumento do IMC, da circunferência abdominal e da relação cintura-quadril. Esses achados são novos com relação ao estudo da lipemia pós-prandial, não se encontrando relatos na literatura. De uma certa forma, eles corroboram com estudos que demonstraram a dislipidemia pós-prandial como um fator adicional na síndrome plurimetabólica (GOLBERG, 2001) e, conseqüentemente, com estudos que evidenciaram a dislipidemia pós-prandial como fator de risco para aterosclerose (PARKS, 2002; GOLBERG, 2001; KARPE, 1999); já que pacientes com HDL reduzido, IMC aumentado e circunferência abdominal aumentada, têm maior risco de aterosclerose (DODSON, 1998).

O aumento do TG pós-prandial em não diabéticos (MOHANLAL, 2004; PARKS, 2002; LIMA, 2002; GUERCI, 2000) e em diabéticos com hipertrigliceridemia de jejum (MOHANLAL, 2004; PARKS, 2002; DEMAN, 1996; LEWIS, 1991), já foi

descrito em inúmeros estudos. Lima (2002) demonstrou aumento TG em 74,5% às 3h após 70g de lipídios. Mohanlal (2004) observou nos diabéticos com hipertrigliceridemia de jejum, uma elevação prolongada do TG pós-prandial mais evidente ás 6h pós- refeição teste hiperlipídica e carboidrato. Na nossa avaliação o TG aumentou no GC 84% às 3h e 102% às 5h e no GD 94% às 3h e 120% às 5h, e observamos que nos diabéticos houve diferença estatística entre as 3h e 5h, com maior percentual de aumento ás 5h. Entretanto, quando comparado às variações percentuais de todo perfil lipídico entre diabéticos e controles não houve diferença estatística. Poderíamos dizer então, que nos pacientes diabéticos com TG jejum normal houve um prolongamento dessa hipertrigliceridemia pós-prandial, já que observamos maior aumento às 5h. Patsch (1992) e colaboradores mostraram que níveis aumentados de TG pós-prandiais às 6h pode predizer a presença de DCI. Então, possivelmente, mesmo nos diabéticos com TG jejum normal, o aumento prolongado do TG no período pós-prandial poderia predizer DCI.

A avaliação das médias dos marcadores inflamatórios não apresentou diferenças significantes entre os grupos, porém os leucócitos, neutrófilos e hs-PCR foram maiores em diabéticos que nos controles, mostrando a mesma tendência das alterações lipídicas que aumentam risco de aterosclerose.

Os leucócitos aumentaram tanto nos controles como nos diabéticos nas 2 avaliações com maior aumento ás 5h e foi, estatisticamente, significante quando avaliado a variação percentual nas 2 avaliações intragrupo. Esse maior aumento às 5h acompanha o maior aumento do TG e a maior redução do HDL. Cabezas (2001) já demonstrou elevação de neutrófilos (leucócitos) em pacientes com aumento do TG pós- prandial.

Em relação à hs-PCR a média foi maior no GD que no GC, apesar de não ter sido significativo. Como é bem documentado que hs-PCR é mais elevada em diabéticos que em não diabéticos, podendo contribuir para maior risco cardiovascular (KING, 2002; FORD, 1999), o que, provavelmente, pode acontecer é que a subida da hs-PCR seja um evento mais tardio no período pós-prandial, já que houve recrutamento de leucócitos no período mais inicial da lipemia pós-prandial.

A lipemia pós-prandial alterada é um fator de risco adicional na Síndrome Plurimetabólica ou Síndrome X (REAVEN, 1988). Na avaliação dos subgrupos dos controles e dos diabéticos observaram-se alterações significantes sugestivas dessa síndrome plurimetabólica, como maior IMC e circunferência abdominal nos diabéticos hiporesponsivos que nos controles; maior IMC, circunferência abdominal e R C/Q nos diabéticos hiperresponsivos que nos controles; maior PAS, circunferência abdominal e IMC nos controles hiperresponsivos (TG>160mg/dl às 3h e TG>174mg/dl às 5h) que nos hiporesponsivos. Lima (2002) já havia descrito essas diferenças na PAS, IMC e circunferência abdominal, entre indivíduos não diabéticos hiporesponsivos e hiperresponsivos em uma avaliação de 3h.

Recentemente, algumas publicações sugerem mudanças na composição da refeição teste para avaliação da lipemia pós-prandial, umas sugerindo uma refeição mista de gordura e carboidrato, e outras uma refeição rica em gorduras benéficas como as gorduras monoinsaturadas. Mohanlal (2004) avaliou lipemia pós-prandial em diabéticos e não diabéticos com uma mistura de gordura e carboidratos. Van Oostrom (2003) avaliou, além da lipemia pós-prandial, os leucócitos, com uma mistura de gordura e carboidrato. Isso é importante porque estão existindo estudos com dietas ricas em gordura questionando se a gordura é, realmente, maléfica nas dislipidemias como sempre foi pensado, ou se o carboidrato, também, teria uma participação considerável

nessa doença (AZEVEDO, 1979; PESSÔA, 1979; BARROS, 1980; MEDEIROS; 1996; LEWIS, 2003; FOSTER, 2003). Lewis (2003) estudou duas fórmulas dietéticas com diferentes composições, porém com calorias idênticas, uma rica em carboidratos (70% das Kcal) e outra rica em lipídios (70% das Kcal) e observou uma maior redução dos níveis dos TG e CT nos indivíduos que consumiam a dieta rica em gorduras (SILVA, 2004; LEWIS, 2003). Outro estudo, comparando-se dietas ricas em gorduras com dietas pobres em gorduras durante período de 12 meses, mostrou que a dieta rica em lipídios provocou aumento nos níveis de HDL, diminuição nos níveis de TG e no peso corporal (SILVA, 2003; FOSTER, 2003).

Os nossos resultados indicam que os controles hiperresponsivos (TG>160mg/dl às 3h e/ou TG>174mg/dl às 5h) têm maior IMC, maior circunferência abdominal e maiores níveis PAS. A hipertrigliceridemia pós-prandial acompanha-se de um recrutamento de leucócitos com maior evidência ás 5h e a redução do HDL pós- prandial, quando comparado com o HDL de jejum, correlaciona-se com obesidade central, característica que faz parte da síndrome plurimetabólica.

CONCLUSÕES

Os níveis de lipemia pós-prandial observados, no nosso estudo, foram similares aos níveis já vistos em outros estudos tanto nos indivíduos não diabéticos como nos diabéticos, porém sem diferenças entre eles.

Indivíduos não diabéticos hiperresponsivos a refeição hiperlipídica apresentam maior IMC, maior circunferência abdominal e maiores níveis de PAS.

Há recrutamento de leucócitos com o aumento da lipemia pós-prandial, porém sem diferenças entre diabéticos e não diabéticos.

Obesidade central, característica relacionada à síndrome plurimetabólica, correlaciona-se com redução do HDL pós-prandial.

Os horários de avaliação da lipemia pós-prandial e dos marcadores inflamatórios pós-prandiais, após a refeição teste, devem ser os mais prolongados possíveis, já que lipemia pós-prandial e marcadores inflamatórios pós-prandiais se alteram mais tardiamente no período pós-prandial.

A hipertrigliceridemia pós-prandial não alterou os marcadores inflamatórios pós- prandiais, tanto nos indivíduos normais como nos diabéticos.

PERSPECTIVAS

Avaliar a lipemia pós-prandial e os marcadores inflamatórios em indivíduos não diabéticos e diabéticos, durante um período mais prolongado. Exemplo até às 8h pós-refeição teste hiperlipídica (GUERCI, 2000) e 24h após a refeição, com novo jejum de 12h.

Realizar estudos utilizando refeição teste mista (gordura e carboidrato), já que novas pesquisas demonstram que não é só a gordura a vilã das dislipidemias, mas o carboidrato, também, pode ter uma participação considerável (SILVA, 2004; SILVA, 2003; LEWIS, 2003; FOSTER, 2003). Desenvolver estudos com refeição teste hiperlipídica rica em gorduras

monoinsaturadas, já que são gorduras consideradas protetoras contra doenças (DODSON, 1998).

REFERÊNCIAS