Farmácia dos Mares
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia dos Mares
janeiro de 2018 a julho de 2018
Vítor Hugo do Carmo Lopes
Orientador: Dr. Carlos Talaia Rocha
Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo Jesus
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Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros
autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da
atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências
bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a
prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 17 de julho de 2018
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Agradecimentos:
Quero agradecer à Professora Doutora Irene Jesus pela orientação dada ao longo do estágio e na revisão deste relatório. Ao Dr. Carlos Talaia Rocha, orientador de estágio agradeço-lhe o estímulo contínuo, a atitude positiva, o seu encorajamento e ensinamentos ao longo do estágio. D. Isabel Bastos, faço-lhe um agradecimento muito especial pela generosidade e compreensão que teve para comigo por me ter permitido conciliar o estágio com o trabalho. Aos meus colegas de trabalho por me ajudarem a ser um melhor farmacêutico todos os dias. Aos meus amigos da faculdade, tanto os que já terminaram o curso, como aqueles que irão terminar, guardarei para sempre os momentos que partilhamos juntos.
Carla, sem ti não seria possível cumprir o sonho de ser farmacêutico, obrigado por todo o teu apoio incansável ao longo deste tempo.
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Resumo:
O presente relatório é composto por 2 partes. Na primeira parte são descritas as atividades correntes realizadas na farmácia dos Mares, a sua organização e modo de funcionamento. Na segunda parte são apresentados os trabalhos práticos que foram desenvolvidos com uma componente científica. Procurei adaptar os temas de modo a que fossem relevantes para a farmácia, para os seus utentes e para a comunidade envolvente em geral, sendo que a localização da farmácia e o contexto socioeconómico onde está inserida foram aspetos tidos em consideração. O estágio foi um desafio pessoal e sinto que decorrido este tempo todo o esforço e investimento valeram a pena. O relatório que se agora se apresenta é resultado final do estágio na farmácia dos Mares.
v Declaração de integridade………...………..ii Agradecimentos………...………..………...……… iii Resumo ... iv Índice………...……….……….v Índice de Abreviaturas……...viii
Índice de Figuras ...ix
Índice de Tabelas ...x
Índice de Anexos………...……..x
Parte I – Descrição das atividades realizadas na Farmácia 1. Introdução……….1
2. Farmácia dos Mares………...1
2.1. Localização geográfica………..…….1
2.2. Organização……….…1
2.2.1. Espaço exterior……….…1
2.2.2. Espaço interior………..1
2.3. Horário de funcionamento e recursos humanos………..2
2.4. Utentes da farmácia……….2
2.5. Fontes de informação………..2
2.6. Cronograma das atividades realizadas……….3
3. Sistema informático……….3
4. Gestão da farmácia………...3
4.1. Fornecedores………3
4.2. Receção de encomendas………4
4.3. Verificação de encomendas e armazenamento………..4
4.4. Prazos de validade………...5
4.5. Devoluções e reclamações………....5
4.6. Inventário………..6
5. Dispensa de Medicamentos………...6
5.1. A receita médica………...6
5.2. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)………..6
5.3. Informação ao utente………...7
5.4. Comparticipação de medicamentos………..7
5.5. Medicamentos Genéricos………...8
5.6. Medicamentos sujeitos a legislação especial : psicotrópicos e estupefacientes…….8
5.7. Verificação de receituário e faturação………...………8
vi 5.9. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de dispensa exclusiva em Farmácia
(MNSRM-EF)………8
6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos 6.1. Produtos de dermocosmética e higiene corporal……….9
6.2. Produtos dietéticos, nutrição clínica e alimentação especial ………..10
6.3. Produtos homeopáticos, suplementos alimentares e produtos fitofarmacêuticos…10 6.4. Produtos puericultura………12
6.5. Medicamentos de uso veterinário………12
6.6. Manipulados ………..12
6.7. Dispositivos médicos……….13
7. Serviços Farmacêuticos………...………...………..13
7.1. Determinação da pressão arterial, peso, altura e índice de massa corporal………13
7.2. Determinação dos níveis de glicemia, colesterol total e triglicerídeos………13
7.3. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis………...13
7.4 Consultas de Nutrição, Cessação tabágica e Podologia……...14
7.5. Valormed e campanha de recolha de radiografias………14
Parte II – TEMAS DESENVOLVIDOS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA TEMA 1 - Promoção de hábitos de saúde junto de uma população infantil: cuidados com a exposição e proteção solar. Rastreio de pele. 1.1. Introdução………….………..14
1.2. Exposição solar e risco de melanoma……….…15
1.3. Tipos de cancro de pele………...……….…16
1.4. Medidas de prevenção………..17 1.5. Conclusões………..………...17 TEMA 2 – Onicomicoses 2.1. Introdução ………..18 2.2. A infeção fúngica……….………...18 2.3. Impacto da onicomicose………...19
2.4. Apresentações clínicas de onicomicose……….………19
2.5. Tratamento da onicomicose……….…20
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2.7. Tratamento sistémico………21
2.8. Tratamento não farmacológico………22
2.9. Conclusões.……….……….………..23
TEMA 3 – Semana da saúde na farmácia dos Mares. A síndrome metabólica. 3.1. Introdução……….………..23
3.2. Definição de síndrome metabólico e manifestações clínicas……….………….24
3.3. Prevalência do síndrome metabólico em Portugal………..………..24
3.4. Diagnóstico……….………25
3.5. O tecido adiposo e a importância das adipocitocinas no SM………...…...………….25
3.6. Adipocitocinas pró-inflamatórias……….………….26
3.7. Adipocitocinas anti-inflamatórias……….…………26
3.8. Conclusões…..……….………..26
4. Conclusão………..27
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Lista de abreviaturas
AMI - Assistência Médica Internacional
APDL- Administração dos Portos do Douro, Leixões e Viana do Castelo ASAE - Autoridade de Segurança Alimentar e Económica
CNP – Código Nacional de Produto
DCI – Denominação Comum Internacional DCV – Doença Cardiovascular
DGAV- Direcção-Geral de Alimentação e Veterinária FEFO – “First Expire, First Out”
FM - Farmácia dos Mares
GSIS – “Glucose Stimulated Insuline Secretion” HTA – Hipertensão Arterial
IMC –
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ndice de Massa CorporalINFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica
MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica
MNSRM-EF – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica Venda Exclusiva Farmácia
OM - Onicomicoses
PVP – Preço Venda Público
RCM – Resumo das Características do Medicamento SM – Síndrome Metabólica
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Índice de Figuras
Figura 1 – Contentores com medicamentos de frio e psicotrópicos………38
Figura 2 – Fotografia na Escola E.B.1 – Agudela………38
Figura 3 – Carcinoma basocelular………..39
Figura 4 – Carcinoma espinocelular………39
Figura 5 – Queratose actínica………..39
Figura 6 – Melanoma……….39
Figura 7 – Onicomicose distal………..40
Figura 8 – Onicomicose superficial branca………40
Figura 9 – Onicomicose proximal………41
Figura 10 – Onicomicose por Candida spp………41
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Índice de tabelas
Tabela 1 - Adipocitocinas e efeitos nas células pancreáticas………26
Índice de Anexos
Anexo 1 – Calendário de formações realizadas………...31 Anexo 2 – Apresentação na Escola E.B.1 Agudela……….32 Anexo 3 – Figuras………...38
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1. Introdução
O farmacêutico é um profissional de saúde que desempenha um papel chave no Serviço Nacional De Saúde (SNS), que em 2019 irá celebrar quatro décadas de existência. A comunidade deposita especialmente no farmacêutico comunitário um nível de confiança elevado que decorre da sua formação técnica de elevado valor científico e da proximidade com o utente/doente, o que faz com que o farmacêutico seja o primeiro e por vezes o último contacto na cadeia de atuação no SNS. Como tal, o estágio em farmácia comunitária sendo a parcela profissionalizante na formação dos farmacêuticos, reveste-se da maior importância na transmissão de conhecimentos teóricos e práticos por farmacêuticos experientes aos estagiários, quer pelo respeito a um código deontológico que deve servir como linha de orientação na sua atuação. Este relatório relata a minha experiência como estagiário numa farmácia comunitária e enquanto agente interventivo na comunidade através das ações desenvolvidas.
2. Farmácia dos Mares 2.1. Localização Geográfica
A farmácia dos Mares (FM) situa-se no concelho de Matosinhos, na freguesia de Lavra, na rua de Avilhoso nº39, a cerca de 2km da praia de Agudela.
2.2 Organização
2.2.1. Espaço Exterior
A FM ocupa uma área comercial ao nível do piso térreo inserido num prédio residencial. O acesso dos utentes faz-se sem obstáculos pela porta principal. No exterior da FM encontra-se divulgado de forma visível o nome do diretor técnico, o horário de funcionamento, as escalas de turnos, os serviços farmacêuticos e o símbolo “cruz verde” que está iluminado durante a noite. Existe outro acesso para uma área da farmácia que não é visível para os utentes e que está reservada para a receção de encomendas dos fornecedores e uso do pessoal.
2.2.2. Espaço Interior
A nível de instalações, a FM dispõe de uma área para atendimento ao público que beneficia de iluminação natural dada por uma ampla superfície envidraçada. No interior da farmácia estão definidas áreas para artigos de puericultura, produtos de ortopedia e dermocosmética de diversas marcas. Atrás dos 2 postos de atendimento, existe uma área reservada a medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) com um carácter sazonal tais como xaropes para a tosse, descongestionantes nasais e
2 antigripais, assim como uma secção permanente para produtos buco-dentários: colutórios, escovas e pastas dentífricas. Ao longo do ano, são conduzidas várias campanhas temáticas dirigidas a vários públicos-alvo, sendo que a disposição dos artigos é modificada de modo a comunicar com o impacto pretendido. Existe ainda um gabinete destinado às consultas de podologia, nutrição, à administração de injetáveis e onde se faz medição de parâmetros bioquímicos como a glicose e o colesterol total.
2.3 Horário de funcionamento e Recursos Humanos
O período de funcionamento da FF é de 2 a 6ªf das 9:00h às 20:30h, encerrando para almoço das 13:00h às 14:00h. Ao sábado o horário é das 9h as 19h e a hora de almoço das 13h às 15h. O domingo é o dia de descanso semanal obrigatório e a FF não realiza serviços noturnos. A equipa da FF é composta pelo Diretor Técnico, Dr. Carlos Talaia Rocha, a farmacêutica adjunta Dra. Carina Soares, a farmacêutica Dra. Tânia Mateus e pela técnica de farmácia Dra. Joana Silva.
2.4. Utentes da Farmácia
Os utentes da FM pertencem a um grupo heterogéneo de pessoas que na sua maioria são habitantes locais. Além destes utentes, alguns clientes que visitam a FM trabalham em empresas de transitários situadas em Lavra.
2.5. Fontes de Informação
A FM dispõe da versão atualizada da Farmacopeia Portuguesa IX em CD-ROM e o prontuário terapêutico em versão impressa editado pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). O sistema informático Winphar® permite ainda o acesso de forma rápida ao resumo das características do medicamento (RCM) disponível na base de dados do site do INFARMED. Para além destes recursos, encontra-se integrado no Winphar um módulo com o Simposium Terapêutico® que é uma base de dados alicerçada na Denominação Comum Internacional (DCI) e onde se encontra agregada informação destinada a profissionais de saúde sobre medicamentos, as suas indicações terapêuticas e possíveis interações, tendo por base como fontes bibliográficas de referência as Agências do Medicamento.
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2.6. Cronograma Atividades
Atividades Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul
Receção e armazenamento mercadoria - X X X X X X
Atendimento ao público - X X X X X X
Prazos validade - X X X X X X
Medição parâmetros fisiológicos e
bioquímicos X X X X X X X
Rastreios - Semana da Saúde - - - X - -. -
Rastreio de pele - Inneov® - - - X -
Ações de promoção de saúde na
comunidade – Escola E.B.1 Agudela - - - - X - -
3 Sistema Informático
O sistema informático que está implementado na FM é o Winphar ® e está virtualmente presente em todas as atividades diárias de farmácia comunitária, desde a realização de vendas ao balcão, envio de encomendas, reservas de produtos, inventários, devoluções de artigos, estatísticas de vendas, entre outras funcionalidades. Existe ainda o sistema Saveris SBE ® que gere automaticamente o registo dos valores das temperaturas e humidades e se encontra ligado a um computador dedicado para este fim. A programação do sinal luminoso da “cruz verde” também é feita através de um terminal dedicado.
4. Gestão da Farmácia 4.1 Fornecedores
A aquisição de produtos para a farmácia é conduzida maioritariamente através de 2 canais: entidades certificadas do circuito da distribuição e aquisição direta - grossistas e armazenistas, ou através sistema de compras diretas aos laboratórios. Para além destas duas modalidades, a FM conta ainda com a possibilidade de conseguir aceder a uma plataforma de compras integradas, onde estão disponíveis um número crescente de artigos que apresentam vantagens comerciais face aos modelos tradicionais. A forma mais representativa em termos de gestão corrente ainda é a compra efetuada aos armazenistas, refira-se apenas a título de exemplo a Cooprofar, Alliance Healthcare ou
4 a Empifarma no entanto, as compras através da plataforma têm aumentado substancialmente. O envio da encomenda é gerido pelo Winphar® e tem por base a identificação das necessidades e o histórico de vendas dos artigos. Esta operação também pode ser realizada manualmente, existindo uma confirmação pelos armazenistas, geralmente sob a forma de contacto telefónico para a farmácia em como as encomendas foram bem rececionadas. As compras diretas a laboratórios são realizadas habitualmente uma vez por mês e com quantidades mais elevadas, o que se traduz em bonificações de artigos, ou descontos e condições comerciais mais atrativas para a farmácia. Estas compras surgem através de acordos comerciais efetuados diretamente com os laboratórios. As encomendas aos laboratórios podem ainda ser mais espaçadas no tempo, estando ou não alinhadas com alturas do ano específicas em que existe uma procura natural por parte dos utentes de alguns produtos, como é o caso dos antigripais no inverno ou os protetores solares na época estival. Caso exista uma necessidade particular, seja no momento de atendimento ao público, seja originado por um contacto telefónico feito por um utente para a farmácia, é possível efetuar uma encomenda em tempo real para os armazenistas: essa encomenda pode ser efetuada por telefone ou através de uma aplicação informática instalada em todos os computadores da farmácia. Para confirmar se determinado artigo está disponível, é feita uma pesquisa pela descrição comercial ou CNP do produto. Caso se confirme a encomenda, o pedido pode ser consultado on-line e rastreado o seu estado de processamento, o que permite esclarecer o utente sobre a previsão do prazo de entrega. Durante o meu estágio tive a oportunidade de participar em todas estas situações, incluindo a reserva de artigos para os utentes tanto pelo telefone como no balcão de atendimento.
4.2 Receção de encomendas
A receção de encomendas que provém dos armazenistas ocorre tipicamente 3 vezes ao longo do dia. Esta tarefa é realizada numa área da farmácia que não é visível para os utentes, de modo a não perturbar o normal atendimento ao público. Neste espaço encontra-se também um frigorífico destinado ao armazenamento de produtos de frio (2ºC a 8ºC), tipicamente destinado para medicamentos que necessitem deste género de acondicionamento: insulinas, vacinas, alguns tipos de colírios, entre outros. Existe ainda uma área na farmácia para o armazenamento de estupefacientes, sendo o seu acesso controlado. Pude observar que os armazenistas assinalam com uma cor diferente os contentores de medicamentos que contêm produtos de frio ou estupefacientes (fig.1), de modo a fazer a distinção dos restantes medicamentos que se destinam a ser armazenados nas gavetas.
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4.3 Verificação de encomendas e armazenamento
Todas as encomendas que chegam à FM são sujeitas a uma verificação. O procedimento consiste em confirmar se a documentação nota de encomenda ou fatura acompanha a encomenda, se os artigos encomendados foram efetivamente entregues, se existe algum medicamento que se encontre esgotado, se os preços marcados (PVP) se encontram ativos para venda ao público e, se os prazos de validade dos produtos recebidos estão válidos. A encomenda é inserida no sistema informático, seguindo-se uma conferência do valor total da fatura. O armazenamento dos artigos é feito nas gavetas, no cofre caso sejam medicamentos psicotrópicos ou no frigorífico como as insulinas por exemplo, respeitando em todos os medicamentos o conceito First Expiry First Out - FEFO . Alguns excedentes de medicamentos são guardados numa sala com temperatura e humidade controladas. A receção, a verificação e o armazenamento das encomendas foram das principais atividades com tive ao longo do estágio.
4.4 Prazos de validade
O controlo dos prazos de validade dos artigos é uma tarefa fundamental no funcionamento de uma farmácia. Mensalmente, o sistema informático gera uma listagem de todos os artigos cujos prazos de validade estejam prestes a expirar. A listagem é impressa e distribuída aos vários elementos da equipa da farmácia que vão proceder à recolha de todos os artigos cuja validade vai ser atingida com uma antecedência de dois meses.
4.5 Devoluções e reclamações
As devoluções de medicamentos podem estar relacionadas com diversas situações. As devoluções motivadas pela aproximação do fim do prazo de validade são feitas diretamente aos laboratórios, sendo acompanhadas de uma guia em duplicado que acompanha os artigos, sendo o triplicado da guia conservado nos registos da farmácia. Habitualmente, os laboratórios procedem a uma nota de crédito referente a estes artigos ou fazem algum tipo de compensação à farmácia através do envio de novos produtos com outros prazos de validade ou, caso não seja possível, procedem ao envio de outros produtos em substituição. Outra situação passível de devolução de artigos é a receção de produtos com embalagem danificada. O procedimento para estas reclamações consiste em informar a ocorrência ao serviço de reclamações do armazenista. Seguidamente é aberto um processo de reclamação onde deve constar: o número da fatura, o número embalagens danificadas, o CNP do artigo e o lote. O armazenista após ter analisado a reclamação comunica a decisão à farmácia. Caso a reclamação seja aceite, a farmácia emite uma guia de devolução para estes produtos, à semelhança do
6 que acontece com os artigos fora do prazo de validade. Durante o meu estágio fiz o contato com os armazenistas, a emissão de documentação e devoluções, referentes aos artigos reclamados, primeiro de uma forma acompanhada e posteriormente de uma forma autónoma.
4.6 Inventário
O inventário é uma atividade fundamental para várias áreas, num processo que é exaustivo e se destina a confirmar as existências/stock da farmácia em determinado momento. Habitualmente tem uma periodicidade anual, mas poderá ser realizado a título excecional mais do que uma vez no ano, sempre que se justificar. Para a realização desta tarefa, não devem existir movimentos de entrada de encomendas, ou de vendas de artigos estando a farmácia está encerrada ao público sendo que o inventário processa-se a um domingo. No inventário todos os elementos da farmácia colaboram com a coordenação e envolvimento da equipa de gestão, desde a preparação, durante a sua realização, até ao seu término.
5. Dispensa de Medicamentos 5.1. A receita médica
Definido no estatuto do medicamento [1], uma receita médica é a prescrição de um determinado medicamento de uso humano por um profissional devidamente habilitado. A identificação do prescritor é feita através do seu nome clínico, contacto telefónico e número da cédula profissional. O utente é identificado pelo seu nome, número de utente e número de beneficiário da entidade financeira responsável, caso seja aplicável algum subsistema de saúde.
Ao longo do meu estágio contactei fundamentalmente com as receitas eletrónicas desmaterializadas e receitas eletrónicas materializadas. Tive contacto com algumas receitas manuais, mas estas tendem a ser progressivamente substituídas pelas receitas eletrónicas, no entanto existem motivos alegados pelo prescritor como: a falência pontual do sistema de prescrição, ou um número de receitas inferior a 40 por mês, que possibilitam o seu uso.
5.2. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
Os medicamentos por forma a serem classificados como sujeitos a receita médica (MSRM), devem preencher pelo menos uma das seguintes condições: constituir um risco direto ou indireto mesmo quando utilizados para o fim a que se destinam sem vigilância médica adequada; possam ser utilizados para um fim diferente aquele a que se destinam, podendo daí advir um risco para a saúde; contenham substâncias cuja
7 atividade ou efeitos secundários, seja necessário aprofundar; serem administrados por via parentérica.
5.3. Informação ao utente
A Lei n.º11/2012, de 8 março procede à alteração do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 agosto e, estabelece novas regras relativas à prescrição e dispensa de medicamentos [2]. No ato de dispensa do medicamento, o farmacêutico deve informar o doente da existência de medicamentos disponíveis com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem, bem como aqueles que são comparticipados e têm o preço mais baixo. O doente tem o direito de opção salvo se o médico prescritor justificar de forma clara os motivos que impedem a substituição do medicamento: a) se tiver margem ou índice terapêutico estreito; b) uma suspeita fundada e previamente reportada ao INFARMED, de uma reação adversa ou intolerância; c) prescrição destinada a assegurar a continuidade de um tratamento com duração superior a 28 dias.
5.4. Comparticipação de medicamentos
A comparticipação de medicamentos é feita por uma entidade financeira responsável, habitualmente pelo SNS e destina-se a suportar uma fração do preço do medicamento pago pelo beneficiário. No caso da entidade financeira ser o SNS, o preço final a ser pago pelo utente depende se é abrangido pelo regime geral ou especial. Existem ainda situações específicas de determinadas patologias como a diabetes, que possuí um regime de comparticipação próprio. O regime geral divide-se em 4 escalões de comparticipação que são definidos pela classificação farmacoterapêutica dos medicamentos: (A) – 90%; (B) – 69%; (C) – 37 %; (D) – 15%. Os pensionistas têm uma majoração adicional de 5% no escalão (A) e de 15% nos restantes escalões. Os medicamentos manipulados são comparticipados em 30% do seu preço e encontram-se descritos no anexo do Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro. Os beneficiários podem ainda usufruir da complementaridade de sistemas na comparticipação, como por exemplo: elementos das forças militares (ADM), beneficiários do Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SNQTQ), Serviço de Assistência Médica Social (SAMS) ou segurados de companhias Multicare® ou Médis®, acordos diretos com laboratórios, entre outros. Ao longo do meu estágio, acompanhei algumas situações ao balcão de beneficiários da Administração dos Portos do Douro, Leixões e Viana do Castelo (APDL), que recorriam à FM pela localização da farmácia e a proximidade da mesma.
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5.5. Medicamentos Genéricos
De acordo com a Lei 11/2012, de 8 março 2012, a prescrição por DCI é obrigatória para os medicamentos contento substâncias ativas para as quais existam medicamentos genéricos autorizados. Durante o meu estágio na FM, pude observar que a maioria dos utentes prefere medicamentos genéricos, salvo nas exceções previstas pelo médico prescritor e referidas anteriormente. A população mostrava-se informada sobre os encargos máximos a pagar pelo utente, sendo que habitualmente optavam por um medicamento genérico pertencente ao grupo do 5º preço mais baixo.
5.6. Medicamentos sujeitos a legislação especial: psicotrópicos e estupefacientes
De acordo com o Decreto-Lei 15/93, de 22 janeiro [3], medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão sujeitos a um controlo específico e só são fornecidas ao público mediante uma receita médica especial isolada que não contenha outro medicamento. A receita não pode ser aviada caso tenham decorrido 10 dias sobre a sua emissão. O farmacêutico aquando da dispensa preenche um formulário próprio no WinPhar com os dados do médico prescritor, do utente, assim como os dados do adquirente, caso não seja a mesma pessoa: número do cartão de cidadão, prazo de validade, morada e data de nascimento. O talão de venda é assinado pelo doente ou adquirente e anexado à cópia da receita que fica arquivada nos registos da farmácia por um período de 3 anos. As saídas destes fármacos são comunicadas mensalmente para o INFARMED. Ao longo do meu estágio verifiquei por algumas vezes a dispensa destes medicamentos, nomeadamente buprenorfina para casos de dor oncológica.
5.7 Verificação de receiturário e faturação
A verificação do receituário é um procedimento que se destina a confirmar se todas as receitas médicas materializadas possuem a informação correta, nomeadamente: o documento de faturação dos medicamentos dispensados impresso no verso das mesmas, a data da dispensa, o direito opção e assinatura do utente e se estão devidamente carimbadas e datadas. As receitas são separadas por organismo e organizadas em lotes de 30 receitas. No final de cada mês, no fecho da faturação, os lotes são enviados para a Associação de Farmácias de Portugal ou para o Centro de Faturas do SNS, caso não sejam abrangidas por nenhum subsistema de saúde.
5.8. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)
São MNSRM todos aqueles que não satisfazem as condições dos medicamentos sujeitos a receita médica. Os MNSRM não são comparticipáveis, salvo por situações excecionais que possuam uma justificação de saúde pública.
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5.9 Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica de dispensa exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF)
O Decreto-Lei n.º128/2013, de 5 de setembro, introduziu esta nova categoria e posteriormente a deliberação do INFARMED nº 24/CD/2014, de 26 de fevereiro, aprovou o regulamento dos MNSRM-EF [4]. Atendendo as suas características e as patologias a que se dirigem, estes medicamentos dispensam a obrigatoriedade de uma prescrição médica, mas possuem atributos que os tornam eletivos para a dispensa em farmácia sob a supervisão de um farmacêutico por questões de segurança e eficácia na utilização. O INFARMED é a autoridade competente que estabelece uma lista de DCI´s aprovadas (atualmente 24), assim como os protocolos de dispensa e as respetivas indicações terapêuticas. Esta é uma lista dinâmica e o objetivo é aumentar progressivamente o número de DCI´s, num processo de reclassificação de alguns MSRM para MNSRM-EF, num claro sinal de valorização do papel do farmacêutico enquanto profissional de saúde e peça integrante do SNS.
6. Dispensa de outros produtos farmacêuticos 6.1. Produtos de dermocosmética e higiene corporal
O Decreto-Lei n.º189/2008 de 24 setembro estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, dando particular relevo à intervenção do INFARMED enquanto autoridade competente para supervisionar o mercado, promovendo a proteção da saúde pública e os direitos dos consumidores nesta área. De acordo com a definição descrita na legislação, produto cosmético é qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais.
FM possui uma oferta bastante alargada de produtos de dermocosmética e higiene corporal. Face à grande variedade existente os utentes procuram sempre um aconselhamento especializado sobre os produtos que melhor se adaptam à sua circunstância. Pude observar que a opinião do farmacêutico na FM é bastante valorizada tanto em situações que decorrem por iniciativa do utente, assim como naqueles que já estão a ser seguidos por dermatologistas e se fazem acompanhar de receita médica. Os transtornos menores de dermatologia mais frequentes são acne retencional ou inflamatório, sendo as prescrições mais frequentes os antibióticos orais/tópicos, os contracetivos orais ou ainda, os retinoides tópicos. O farmacêutico pode sempre aconselhar medidas não farmacológicas a título de exemplo, os cuidados de limpeza
10 diários, para minimizar e regular a hiperprodução de sebo. Os artigos dermocosméticos mais procurados pelos utentes são os produtos de higiene íntima, cremes antirrugas, hidratantes corporais, cremes para a rosácea/manchas vermelhas no rosto e ainda os champôs para a caspa e dermatite seborreica. Durante o meu estágio, acompanhei de perto as várias campanhas temáticas que a FM dinamizou: dia da Mãe e dia da Mulher só para referir algumas com bastante sucesso, com descontos significativos em vários produtos, tornando-os mais atrativos para os utentes que assim tinham uma oportunidade para os conhecer.
6.2. Produtos dietéticos, nutrição clínica e alimentação especial
A FM disponibiliza semanalmente aos seus utentes consultas de nutrição conduzidas por uma nutricionista colaboradora da Farmodiética, S.A., empresa que detém e comercializa os produtos EasySlim®. Cada utente recebe um plano nutricional individualizado, onde constam produtos dietéticos que se destinam a ser incluídos numa dieta adaptada às necessidades de cada indivíduo, nomeadamente potenciar a perda de peso.
Para além dos produtos dietéticos, ao longo do meu estágio pude também acompanhar prescrições de alimentação especial. De acordo a definição dada pelo Decreto-Lei 216/2008, são alimentos destinados a um fim medicinal específico, aqueles que são sujeitos a um processamento e formulação especiais, para doentes que tenham a capacidade alterada para ingerir ou digerir os alimentos e nutrientes neles contidos - habitualmente decorrente de doença oncológica, pós-operatório ou com algum comprometimento da função digestiva. Estes utentes necessitavam de um regime adaptado à sua situação, por vezes um regime hiperproteico e hipercalórico, sendo que as prescrições médicas indicavam alguns produtos da gama Nutricia® que é a unidade especializada em nutrição entérica do grupo Danone®. Nestes casos, a FM não tinha um stock destes produtos sendo encomendados especificamente para estes utentes, porque habitualmente os produtos de alimentação especial têm um prazo de validade mais reduzido.
6.3. Medicamentos homeopáticos, suplementos alimentares e produtos fitoterapêuticos
Um medicamento homeopático é obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou na sua falta, uma farmacopeia oficial de um estado membro. Os medicamentos homeopáticos sujeitos a um registo simplificado (MHRS), devem cumulativamente: ser administrados por via oral ou externa; apresentar um grau de
11 diluição que garanta a inocuidade do medicamento; não apresentar quaisquer indicações terapêuticas especiais na rotulagem ou na informação relativa ao medicamento.
No caso de medicamentos homeopáticos que apresentem indicações terapêuticas, esses estão sujeitos a autorização de introdução no mercado, sendo aplicável o mesmo regime jurídico para medicamentos de uso humano, Decreto-Lei n.º176/2006 e alterações introduzidas no Decreto-Lei n.º20/2013.
Os medicamentos à base de plantas ou fitoterapêuticos são de acordo com a legislação, Decreto-Lei n.º176/2006, de 30 de agosto, medicamentos que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas,.
Os suplementos alimentares são definidos, de acordo com o Decreto-Lei n.º 118/2015 de 23 de junho, como: géneros alimentícios que se destinam a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas, comercializada em forma doseada que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade reduzida. Como tal, ao não serem considerados medicamentos, não podem fazer menção de qualquer atividade profilática ou de cura de doenças, servindo apenas como complemento de uma alimentação normal e não podendo, em qualquer instância, afirmar que uma alimentação variada não é por si só uma fonte natural e satisfatória das necessidades do nosso organismo. Compete à Direcção-Geral de Alimentação e Veterinária (DGAV), a definição, execução e avaliação das políticas de segurança alimentar, sendo a Autoridade de Segurança Alimentar e Económica (ASAE) a responsável pela fiscalização de todas as diretrizes relacionadas com suplementos alimentares.
Na FM os utentes tradicionalmente não optam por medicamentos homeopáticos, nem é política ativa da FM a sua indicação. No que diz respeito aos suplementos alimentares os produtos mais procurados são os suplementos que contêm magnésio para situações de fadiga muscular ou suplementos que contém Ginko (Ginko biloba) e/ou Ginseng (Panax ginseng), para situações de memória e cansaço intelectual. No que respeita os medicamentos à base de plantas o mais frequente são os que contém extratos de raiz de valeriana (Valeriana officinalis) para situações de ansiedade ligeira. No que diz respeito a estes produtos, tive a oportunidade de acompanhar uma situação interessante ao balcão em que numa receita médica juntamente com a prescrição de uma benzodiazepina e um antidepressivo, existia a indicação para a toma concomitante de um multivitamínico que tinha na sua composição vitaminas do complexo B.
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6.4. Produtos de puericultura
De acordo com a legislação vigente Decreto-Lei 10/2017, artigo de puericultura é qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças. A FM dedica uma atenção particular para os artigos de puericultura, reservando para esse efeito um espaço considerável na farmácia. Durante o meu estágio tive a oportunidade de verificar que a FM se empenhou em conduzir várias campanhas com descontos significativos em produtos essenciais como papas, fraldas ou fórmulas infantis. As fórmulas infantis dividem-se em: leites para lactentes, tipo 1, leite de transição tipo 2 e leite crescimento tipo 3, podendo ser subdivididos em grupos com indicações particulares: anti regurgitação (AR), hipoalergénicos (HA) ou sem lactose. Os utentes da FM procuravam muitas vezes um aconselhamento especializado sobre qual o produto mais adaptado para as necessidades da criança, tanto ao nível de alimentação, como referente aos cuidados de higiene para o bebé.
6.5 Medicamentos de uso veterinário
A FM está inserida numa zona onde existem explorações agrícolas nas imediações. Alguns utentes recorrem à FM para esclarecer dúvidas sobre antiparasitários internos e externos para animais de companhia como cães e gatos e ainda medicamentos anti-inflamatórios de uso animal.
6.6. Manipulados
Medicamento manipulado é uma fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado por um farmacêutico, tal como definido no Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 abril e na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho que aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Os medicamentos manipulados têm uma expressão simbólica na FM. Mesmo dotada de instalações próprias e algum equipamento para o fabrico de medicamentos manipulados como balança analítica e pedra para espatulação, a FM opta por subcontratar este serviço, sendo que o do preço dos medicamentos manipulados se encontra definido na Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. A rastreabilidade do medicamento manipulado é assegurada através da documentação que acompanha o medicamento: a cópia da prescrição médica, a nota de encomenda, a fatura e o certificado de análises, sendo que os registos técnicos são conservados na farmácia por um período 3 anos.
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6.7. Dispositivos médicos
A fronteira entre medicamento e dispositivo médico é estabelecida tendo em consideração a finalidade do produto e o mecanismo pelo qual o mesmo exerce efeito no corpo humano. Os dispositivos médicos dividem-se em 3 classes de risco, mediante o tempo de contacto com o dispositivo, o local de utilização e os riscos decorrentes da sua utilização: classe I – risco baixo, classe IIa e IIb – risco médio, classe III-risco alto. Durante o meu estágio, verifiquei que os dispositivos mais representativos solicitados pelos utentes na FM foram os irrigadores para lavagem nasal, máscaras pediátricas para nebulizadores, material para doentes ostomizados e testes de gravidez. O papel do farmacêutico aquando da dispensa destes produtos passa por uma explicação do funcionamento destes artigos e dos cuidados a ter na sua utilização.
7.0 Serviços Farmacêuticos
A FM disponibiliza à população um leque variado de cuidados de saúde de qualidade, tanto na vertente preventiva como terapêutica. Os utentes da FM podem assim usufruir comodamente de um serviço de proximidade, evitando deslocações a outros serviços de saúde.
7.1. Determinação da pressão arterial, peso, altura e índice de massa corporal
A medição da pressão arterial é feita num gabinete separado da área de atendimento, para maior conforto e privacidade do utente. Os utentes que recorrem a este serviço da farmácia são habitualmente clientes regulares da farmácia, diagnosticados e medicados para a HTA que por indicação médica vigiam regularmente a sua pressão arterial, sendo os valores registados num pequeno desdobrável fornecido pela FM ao utente.
Ao longo do meu estágio pude realizar várias medições aos utentes e, acompanhei uma situação de uma utente, que apresentava uma crise hipertensiva, com historial de AVC e queixas de dores de cabeça, em que foi feita a referenciação médica e mediante a apresentação do quadro descrito, a utente foi encaminhada para um serviço de urgência. A farmácia dispõe ainda de uma balança eletrónica para o controlo do peso, altura e IMC dos utentes.
7.2 Determinação dos níveis de glicemia, colesterol total e triglicerídeos
A comodidade para o utente que se traduz na determinação de parâmetros bioquímicos como a glicemia, o colesterol total e os triglicerídeos com resultados em poucos minutos, faz com que sejam serviços procurados ao longo de todo o ano por toda a população de uma forma geral, especialmente pelos utentes medicados com antidiabéticos orais.
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7.3. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis
A FM disponibiliza o serviço de administração de vacinas e medicamentos injetáveis, mediante a apresentação da respetiva receita médica por parte do utente. Os casos mais frequentes são as queixas osteoarticulares ou de dores musculares, em que as prescrições mais habituais são analgésicos e/ou relaxantes musculares fundamentalmente para o alívio da dor e controlo da sintomatologia.
7.4. Consultas de Nutrição, Cessação tabágica e Podologia
A promoção de comportamentos saudáveis junto da população e o combate ao excesso de peso e obesidade é cada vez mais uma área de atuação dos farmacêuticos em farmácia comunitária. A FM colabora com uma equipa de nutricionistas que dinamizam semanalmente consultas de nutrição junto dos utentes que procuram um apoio especializado para atingirem os seus objetivos, seja de perda de peso, ganho de massa muscular, ou outro. Outro serviço que tem uma procura muito grande na FM são as consultas mensais de podologia cujo horário está sempre preenchido. A consulta de cessação tabágica não tem uma expressão tão grande como as anteriores, no entanto em termos de satisfação, o relato de clientes que experimentaram é bastante positivo.
7.5 Valormed e campanha de recolha de radiografias
A FM contribui para a preservação do ambiente através uma gestão correta dos resíduos e embalagens de medicamentos fora de uso, e participa ativamente em programas de recolha de radiografias levadas a cabo por diversas instituições nomeadamente a AMI, sendo este um serviço gratuito que a FM presta.
Parte II – TEMAS DESENVOLVIDOS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA
TEMA 1 - Promoção de hábitos de saúde junto de uma população infantil: cuidados com a exposição e proteção solar - apresentação na Escola E.B.1 Agudela. Rastreio da pele.
1.1. Introdução
Um farmacêutico para além das competências específicas na área do medicamento é um profissional com responsabilidades e funções alargadas enquanto agente de saúde pública. O estatuto profissional do farmacêutico publicado no Diário da República em 4 setembro 2015 – Lei nº 131/2015, faz o reconhecimento das competências do farmacêutico enquanto participante ativo na cadeia de valor do serviço nacional de
15 saúde, ajudando na promoção de medidas preventivas de bem-estar e saúde para a comunidade. A função de um farmacêutico comunitário transcende a mera dispensa de medicamentos.
Atendendo a que a FM se encontra numa localidade próxima do litoral com bastante exposição solar, contactei a coordenadora da Escola E.B.1 da Agudela (Dr.ª Mónica Rodrigues), no sentido de agendar uma apresentação dirigida a 2 turmas de jovens do 4º ano com idades entre os 9 e os 11 anos. O tema que decidi propor foi: cuidados com a exposição e proteção solar. A coordenadora considerou o tema pertinente atendendo as visitas de estudo e atividades extracurriculares que os meninos iriam fazer no Verão, tendo a apresentação ocorrido no dia 15 de maio (fig.2) e cujo conteúdo se encontra em anexo. Apesar de ser uma coincidência temporal, refira-se que em Portugal, o dia do Euromelanoma/Dia dos Cancros de Pele, celebrou-se no dia 16 maio, sendo um dia também comemorado internacionalmente em vários países em datas diferentes. Pude ainda participar num rastreio de pele numa iniciativa levada a cabo pela Inneov® no dia 4 e 5 de junho na FM. Este rastreio consistia na determinação de algumas características da pele, como a oleosidade, hidratação, elasticidade, pigmentação e rugas através um equipamento com câmaras de alta resolução com uma aplicação de software proprietário. A partir do resultado obtido foi possível fazer um diagnóstico e propor um produto adequado às necessidades da pele do utente.
Num caso de uma utente com pele sensível com rosácea, pude recomendar alguns cuidados: a higiene diária com uma água micelar, o uso de um creme hidratante e protetor solar adaptado à sua pele.
1.2. Exposição solar e risco de melanoma:
A exposição solar excessiva traduz-se num fator de risco para o desenvolvimento de cancro de pele e presentemente assiste-se a um aumento na incidência dos casos de melanomas em áreas do corpo que são expostas a radiação solar intermitente, como é o caso do peito e os braços dos homens ou na parte inferior das pernas das mulheres [5]. O cancro de pele não surge imediatamente no decurso de uma exposição, existindo um período de latência que pode variar de anos ou décadas. Para que a doença se desenvolva são necessárias várias mutações acumuladas ao longo do tempo e simultaneamente uma inativação dos processos de reparação celular, nomeadamente nucleotide excision repair (NER), base excision repair (BER) assim como uma alteração nos genes supressores de tumores como o p53. No que diz respeito à exposição solar intensa e concentrada, os dados epidemiológicos sugerem que a exposição intensa que provoque uma queimadura solar que tenha ocorrido na infância, é um fator de risco para o desenvolvimento de melanoma na vida adulta [6]. O dano causado no DNA pela
16 radiação ultravioleta (UV) induz alterações celulares nos melanócitos e queratinócitos, alterando a capacidade regenerativa dos mesmos e desempenha um papel central na patogenicidade destes tumores.
1.3. Tipos de cancro de pele:
As lesões na pele resultantes de uma exposição solar dividem-se em 4 grandes grupos e frequentemente indiciam o tipo de cancro de pele [7]:
-Carcinoma Basocelular: a forma mais habitual e menos perigosa de cancro de pele. Os carcinomas basocelulares apresentam-se como pequenas elevações na pele com uma superfície brilhante e por vezes com uma pequena ferida ao centro (fig3). Podem-se confundir estas lesões com eczema ou psoríase refratária a tratamento com cremes hidratantes ou corticoterapia tópica. Localizam-se habitualmente nas zonas mais expostas como pescoço ou cabeça, nos braços ou pernas. Se não for tratada atempadamente (habitualmente cirurgia), os carcinomas basocelulares podem crescer e destruir os tecidos envolventes.
-Carcinoma Espinocelular: a segunda forma mais comum de cancro de pele. Apresenta-se como uma elevação na pele com uma superfície de bordos irregulares, cicatrizada ou com pele avermelhada (fig. 4). Pode crescer rapidamente progredindo para uma lesão ulcerativa, podendo-se confundir com uma verruga. Estas lesões localizam-se habitualmente nas zonas expostas ao sol, como a face, orelhas, pescoço e membros. São particularmente prevalentes em zonas da pele que sofreram exposição ao sol e que, concomitantemente exibem sinais de envelhecimento precoce como rugas ou a perda de tónus facial. Se não forem tratados, os carcinomas das células escamosas podem penetrar mais profundamente na pele e causar deformações, sendo que em casos mais raros, espalham-se aos nódulos linfáticos e a outros órgãos podendo ser potencialmente fatais. Habitualmente este tipo de carcinoma tem um prognóstico favorável se detetado a tempo sendo que o tratamento cirúrgico é a opção recomendada.
-Queratose actínica: caracteriza-se por lesões superficiais que podem surgir isoladamente ou em zonas mais extensas, com uma coloração vermelha ou acastanhada e que ao toque são rugosas (fig.5). A queratose actínica surge em zonas que tiveram uma exposição crónica ao sol ao longo dos anos, como a face, as costas das mãos, as orelhas ou a cabeça. São consideradas lesões pré-cancerígenas que devem ser tratadas o quanto antes para prevenir que evoluam para carcinomas
17 espinocelulares. Se as lesões forem localizadas, uma opção de tratamento possível poderá consistir em destruir as células com azoto líquido.
- Melanoma: é o tipo de cancro de pele menos frequente, mas a forma mais perigosa. Os melanomas apresentam-se como manchas escuras castanhas de bordos irregulares ou de cores diferentes, não sendo facilmente identificáveis à primeira vista, podendo ser confundidos como sinais ou marcas de nascença (fig. 6). Os melanomas podem surgir em qualquer zona do corpo, mas habitualmente no peito e nas pernas e em 30% dos casos em locais onde existe um sinal. Sintomas tais como uma lesão nova em indivíduos com mais de 40 anos, com sensação de comichão ou sangramento deverá ser motivo para ser observado por um dermatologista. Podem crescer e disseminar rapidamente pelo corpo, pelo que o procedimento cirúrgico é a opção mais frequente.
1.4. Medidas de prevenção:
Evitar a exposição ao sol no período mais crítico das 11h-16h e utilizar roupa protetora continua a ser a medida mais eficaz na proteção da radiação UV e dos seus efeitos nocivos a longo prazo [8]. Contudo, estas recomendações colidem com um estilo de vida moderno em que popularizou uma exposição intermitente ao sol e um “tom bronzeado” o ano todo. Por esse motivo, para além das recomendações clássicas já referidas anteriormente, a utilização de produtos protetores solares torna-se essencial. A crescente diversidade nas apresentações galénicas dos protetores solares (cremes, geles, loções, óleos, sticks, sprays, só para referir alguns), a existência de formulações adaptadas ao tipo de pele (pele mista, oleosa ou pele seca), ou ainda a incorporação de agentes antioxidantes ou cosméticos, permite ao farmacêutico aconselhar o produto mais indicado ao utente adaptado para cada situação.
1.5. Conclusões:
Um estudo transversal da Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo em colaboração com o CINTESIS e a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto publicado em 2017, revela aspetos interessantes no comportamento dos educadores, profissionais de saúde e da população em geral face à exposição solar [9]. Apesar da crescente evidência científica que a exposição excessiva à radiação ultravioleta é o principal fator evitável no desenvolvimento de cancro cutâneo, ainda existem comportamentos erráticos e hábitos sociais inconsistentes face à exposição solar. Dos 678 inquéritos realizados,127 inquiridos (19%) responderam que nunca usaram protetor solar quando expostos ao sol, 222 inquiridos (35%) reportaram que sofreram uma queimadura solar no verão passado e 396 inquiridos (60%) relataram que tiveram pelo menos um episódio
18 de queimadura solar antes dos 15 anos. Segundo os autores, ainda há um caminho a percorrer e uma oportunidade para melhorar nos hábitos da população. Outro estudo do mesmo grupo de trabalho [10] publicado em 2017, conduzido em 12 escolas primárias do Porto com uma população de 2114 estudantes, revelou resultados animadores e uma melhoria generalizada nos hábitos de exposição solar das crianças no ano de 2012 em comparação com 2004. Os autores observaram um aumento na percentagem de crianças que colocavam regularmente protetor solar (35% vs 15%) e que utilizavam chapéu quando expostas ao sol (64% vs 59%). Apesar da melhoria dos comportamentos, observaram também um aumento na taxa de queimaduras solares (43% vs 37%), o que segundo os autores poderá estar relacionado com um aumento crescente de atividades e desportos ao ar livre das crianças.
Em conclusão, assistimos a uma crescente quantidade de evidências e de fontes de informação disponíveis relacionados com a exposição solar. Contudo, paradoxalmente, observa-se um aumento de episódios relacionados com queimaduras solares. Por este motivo, todas as ações de sensibilização e campanhas que se possam desenvolver junto da população mais jovem e dos educadores devem ser estimuladas e consideradas como investimento em medidas de saúde pública.
TEMA 2 – Onicomicoses
2.1. Introdução
A saúde dos pés é uma situação frequente que leva os utentes à farmácia, tendo a FM uma consulta especializada de podologia. Com o aproximar dos meses de verão constatei que os pedidos de informação dos utentes relacionados com as unhas, nomeadamente, infeções fúngicas tornaram-se cada vez mais frequentes. Esta situação provavelmente está relacionada com a vontade dos utentes na utilização de calçado mais aberto, a que não é alheia também a maior pressão publicitária existente na rádio e na televisão a vários produtos antifúngicos de venda livre neste período do ano. Após pesquisa no site do INFARMED verifiquei que existem 2 antifúngicos para uso tópico na listagem de MNSRM-EF [11]: amorolfina e ciclopirox. Atendendo a que são 2 produtos de venda exclusiva em farmácia, procurei desenvolver o tema onicomisoses.
2.2. A infeção fúngica
Onicomicose (OM) é o termo genérico para descrever uma infeção fúngica nas unhas das mãos ou dos pés. A OM é a situação clínica mais prevalente nas alterações das unhas (onicopatias). Os agentes etiológicos responsáveis podem ser fungos dermatófitos, bolores e mais raramente espécies de leveduras como por exemplo
19 Candida spp. As espécies mais frequentemente envolvidas são o Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrophytes. Alguns fatores de risco que predispõem à OM já foram identificados como: idade avançada do doente, hiperhidrose (sudação excessiva), doença vascular periférica, imunocomprometidos, diabetes, psoríase, prática desportiva com frequência de balneários públicos e predisposição genética [12]. A prevalência de OM na população geral foi bastante elevada de 29,6%, de acordo com um estudo europeu realizado em 16 países [13].
2.3. Impacto da onicomicose
A OM causa um impacto significativo na qualidade de vida das pessoas, que transcende a questão estética e que resulta muitas vezes em problemas de autoestima para o doente. Para além da questão da imagem, uma intervenção tardia pode conduzir a outro tipo de complicações mais graves. O comprometimento da unha e da pele enquanto barreira física protetora, pode predispor para o desenvolvimento de úlceras, osteomielite e gangrena em doentes diabéticos, podendo inclusive significar o risco de uma infeção sistémica nos doentes que se encontrem imunodeprimidos como doentes infetados pelo vírus HIV-SIDA. Convém, no entanto, referir que na maioria dos casos a onicomicose não se traduz numa condição de risco para o doente. Pode contudo, acarretar um constrangimento social e traduzir-se num impacto negativo nas atividades profissionais e pessoais do doente, pelo que o seu tratamento e seguimento deve ser valorizado por todos os profissionais de saúde envolvidos.
2.4. Apresentações clínicas de onicomicose:
A OM pode classificar-se em 5 subtipos [14]:
a) Onicomicose distal e lateral: a forma mais comum de OM, com manchas amarelas ou brancas com o fungo a invadir a parte lateral e distal da unha (fig. 7). Pode ocorrer onicólise (separação da unha do leito) e hiperqueratose (produção de queratina excessiva). Os dedos do pé mais afetados são o primeiro e o último pododáctilo, devido ao esforço mecânico a que as unhas estão sujeitas devido ao calçado, o que as predispõe mais à infeção fúngica.
b) Onicomicose superficial branca: subtipo menos habitual que o anterior. A infeção fúngica ocorre na superfície da unha podendo nalguns casos atingir zonas mais profundas. Visualmente caracteriza-se por bandas esbranquiçadas ao longo da unha e que a tornam mais friável (fig. 8).
20 c) Onicomicose proximal subungueal: é o subtipo mais raro de OM mas relativamente comum em doentes imunosuprimidos. Inicialmente apresenta-se como uma mancha amarelada ou esbranquiçada perto da cutícula e que com o normal crescimento da unha progride para zonas mais distais (fig. 9).
d) Onicomicose originada por Candida spp.: em doentes com candidíase crónica e associado a inflamação periungueal, sendo mais frequentes em mulheres do que em homens (fig. 10). Representa cerca de 5 a 10% do total de onicomicoses.
e) Onicomicose distrófica total: pode ser o estadio final de todas formas anteriores, com a unha bastante fragilizada e deformada.
O sucesso terapêutico é influenciado pelo subtipo de OM sendo que no mesmo doente poderá coexistir mais do que um subtipo. A OM distrófica total é a que apresenta pior prognóstico. Acresce para além do subtipo de OM existem outros fatores que contribuem para uma diminuição da eficácia no tratamento como por exemplo: uma hiperqueratose subungueal que dificulta a penetração dos fármacos num tratamento ao nível tópico como os vernizes, uma circulação periférica débil como nos doentes idosos ou diabéticos, ou a formação estruturas de resistência (biofilmes fúngicos) levando a que alguns doentes possam ser refratários à terapêutica [15].
2.5. Tratamento da onicomicose
O objetivo final do tratamento nas onicomicoses é obter unhas sãs e livres da infeção fúngica, sendo que o termo “cura” é entendido sobre várias perspetivas [16]:
- a cura micológica que se define pela ausência de fungos em observação microscópica e complementada com uma prova laboratorial com auxílio a meio cultural;
- a cura clínica, definida em termos de percentagem de unha sã e unha afetada
- a cura completa, a que desejavelmente se pretende atingir, sendo a combinação da cura micológica e clínica.
2.6. Tratamento tópico
Os fármacos mais frequentemente utilizados são o ciclopirox e a amorolfina e ambos existem sob a forma de verniz de unhas medicamentoso [16]. Após a aplicação do verniz ocorre um fenómeno de concentração da substância ativa na superfície da unha. A concentração inicial de 8% de ciclopirox pode atingir os 34,8% após aplicação e secagem do verniz. No caso da amorolfina, a concentração inicial de 5% com a evaporação do solvente pode atingir os 27%. No entanto, caso existam fenómenos de
21 hiperqueratose, quebras ou descontinuidades na unha ou a presença de canais fúngicos, este facto pode comprometer a penetração dos fármacos na lâmina ungueal e a eficácia do tratamento.
O ciclopirox é uma hidroxipiridona que possui atividade fungicida por atuar em diferentes processos metabólicos da célula fúngica: atua como agente quelante de metais como o ferro e do alumínio, alterando a atividade mitocondrial, mais concretamente na cadeia de transporte de eletrões; diminui a atividade das enzimas catalase e peroxidase, aumentando o stress oxidativo da célula fúngica; inibe a captação de aminoácidos, reduzindo a capacidade para a síntese de proteínas. Possui um espetro de atividade alargada contra dermatófitos, leveduras, fungos e não dermatófitos como Scopulariopsis spp. e Aspergillus spp. O tratamento mínimo recomendado dura cerca de 48 semanas para uma aplicação diária do verniz em camada fina. Contudo, quando usado em monoterapia, as taxas de cura micológica são relativamente baixas de 47-63%, e apenas de 25% para a taxa de cura completa. Os efeitos secundários desenvolvem-se a um nível local e com carácter transitório, podendo incluir irritação cutânea, sensação de ardor, vermelhidão e comichão.
A amorolfina é um fármaco que pertence à classe das morfolinas com uma atividade alargada fungicida e fungistática contra dermatófitos, fungos e bolores. O mecanismo de ação da amorolfina consiste na inibição de enzimas envolvidas na biossíntese do ergosterol, componente essencial na membrana celular dos fungos. A aplicação do verniz deverá ser realizada de 1 a 2 vezes por semana e a duração do tratamento oscila entre 36 a 52 semanas dependendo da intensidade da infeção e a cura das áreas afetadas, sendo que a cura clínica em monoterapia tópica com a amorolfina obtém-se entre 38-54%. Os efeitos secundários são raros, mas poderão ocorrer fenómenos de irritação local, descloração da unha e descolamento da unha a partir da ponta dista (onicólise).
Não existem ensaios comparativos com estes 2 fármacos que demonstrem a superioridade de um tratamento tópico de amorolfina vs ciclopirox na onicomicose, contudo um estudo de revisão aponta que o tratamento tópico com ciclopirox apresenta taxas de cura ligeiramente inferiores [17].
2.7. Tratamento sistémico
Se após 6 meses de tratamento os doentes não demonstrarem melhorias com monoterapia tópica, deverão ser referenciados para consulta médica da especialidade e iniciar terapia com medicação oral [18]. A terbinafina, atualmente é o fármaco de 1ª linha e o mais eficaz no tratamento da OM por via oral. O seu mecanismo de ação resulta da inibição da epoxidase do esqualeno, culminando num aumento intracelular de
22 esqualeno (produto tóxico para as células fúngicas) e numa depleção de ergoesterol que é fundamental para as membranas celulares. A dose recomendada de terbinafina é de 250 mg/dia para um período de 6 semanas numa unha da mão e 12 semanas se for numa unha do pé [19]. A terbinafina é uma molécula lipofílica com volume de distribuição de 1000L. Após uma semana de tratamento, o fármaco atinge concentrações detetáveis na unha e persistentes até 30 semanas após a terapia ter sido interrompida. A biodisponibilidade oral da terbinafina é de cerca 70% e a absorção não é afetada pela ingestão de alimentos, sendo os seus metabolitos inativos sem atividade antifúngica excretados fundamentalmente por via urinária [20]. A terapia oral com terbinafina não é recomendada em doentes com doença hepática e também está contra-indicada em crianças.
2.8. Tratamento não farmacológico
Para além dos tratamentos farmacológicos, a intervenção mecânica na unha pode tornar-se um imperativo no sentido de remover fisicamente estruturas de resistência fúngicas como esporos. O procedimento cirúrgico de remoção da total da unha quando complementado com uma terapia tópica revelou uma eficácia com uma taxa de cura de 56% [21]. A remoção da unha pode ser seletivamente aconselhada a pacientes que por algum motivo não possam fazer uma terapia oral prolongada devido a interações medicamentosas ou impedimento por doença hepática. Como exemplo de uma interação medicamentosa, refira-se que a terbinafina é metabolizada pela enzima CYP450 2D6 que também é responsável pela metabolização de alguns fármacos antidepressivos tricíclicos, inibidores selectivos da recaptação da serotonina ou fármacos bloqueadores beta. Apesar de esta interação ser rara e ter uma incidência baixa na prática clínica, o uso concomitante destes fármacos deve ser evitado e outra estratégia de tratamento prosseguida [22]. Para além da remoção da unha existem outros tratamentos não farmacológicos como é o caso do tratamento laser sendo o Nd-YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) o mais testado ao nível de ensaios clínicos. Num ensaio clínico que envolveu 82 amostras de pacientes com onicomicose verificou-se melhorias em 60% dos casos quando seguido um esquema de 2 sessões por semana, ao longo de 8 semanas. No entanto são necessárias mais evidências que suportem a eficácia clínica a longo prazo [23, 24] sendo que estas opções terapêuticas apesar de válidas, devem ser encaradas como uma medida complementar aos tratamentos farmacológicos.
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2.9. Conclusões
Os tratamentos das OM são longos (podendo durar 12 meses) e dispendiosos. Frequentemente os utentes quando se dirigem à farmácia já viram nos media alguma solução que alegadamente permite resolver a infeção fúngica e prometendo atingir resultados visíveis em poucas semanas. Ao longo do estágio, deparei-me com algumas apresentações tópicas de venda livre para o tratamento das infeções fúngicas. Contudo esses produtos não exibem a composição química no rótulo o que torna praticamente impossível conseguir fazer um aconselhamento ao doente. Nos produtos em que efetivamente existe a descrição da formulação no rótulo é possível encontrar a referência a ureia e a ácidos como cítrico e acético. Nestes casos a ureia atua como um agente queratolítico e os ácidos funcionam como agentes fungicidas por alteração do pH do meio. No entanto, não estão indicadas as concentrações das substâncias presentes na formulação, o que coloca dúvidas ao nível da evidência e da eficácia destes produtos.
Em suma, percebe-se assim o papel do farmacêutico no aconselhamento junto do utente e tratamento de uma onicomicose: esclarecer sobre os produtos de venda livre que possam ser mais omissos ao nível da informação. Em simultâneo informar o doente que o tratamento de uma onicomicose é longo e que a adesão à terapêutica é um compromisso fundamental que o doente deve assumir. O farmacêutico deve fazer um aconselhamento apoiado em produtos de maior eficácia e com um nível de evidência superior, esclarecendo que tal facto se irá traduzir numa maior probabilidade de sucesso, para atingir a cura total e prevenir recidivas futuras. Na maior parte dos casos o doente apresenta-se na farmácia já numa fase avançada da doença, na busca de resultados imediatos para o melhoramento do aspeto estético da unha. Atendendo ao estado avançado da infeção fúngica, por vezes o tratamento tópico não é suficiente e há a necessidade de referenciar para consulta médica no sentido iniciar terapia combinada: tratamentos tópicos e medicação oral sujeita a receita médica.
TEMA 3 – Semana da saúde na farmácia dos Mares. A síndrome metabólica 3.1. Introdução
Ao longo do meu estágio estive sempre envolvido na medição de parâmetros fisiológicos e bioquímicos dos utentes que recorriam à farmácia. Inserida numa das várias iniciativas levadas a cabo pela FM, realizou-se a semana da saúde: 5 dias, 5 rastreios gratuitos, de 2 a 6 de abril de 2018. Os parâmetros escolhidos para os rastreios foram: hipertensão arterial, índice de massa corporal, saúde cardiovascular, glicémia e colesterol total.
