UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

INFLUÊNCIA DO PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO NA PREVALÊNCIA DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES, EM TRÊS GRUPOS DE

CRIANÇAS BRASILEIRAS

PATRÍCIA VALÉRIA CUNHA GEORGEVICH

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.

São Paulo 2011

INFLUÊNCIA DO PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO NA PREVALÊNCIA DE MORDIDAS CRUZADAS POSTERIORES, EM TRÊS GRUPOS DE

CRIANÇAS BRASILEIRAS

PATRÍCIA VALÉRIA CUNHA GEORGEVICH

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr.

São Paulo 2011

Ficha elaborada pela Biblioteca da UNICID G351i Georgevich, Patrícia Valéria Cunha.

Influência do período de amamentação na

prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em três grupos de crianças brasileiras. / Patrícia Valéria Cunha Georgevich. --- São Paulo, 2011.

118 p.; anexos.

Bibliografia

Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Junior 1. Aleitamento materno. 2. Má oclusão. 3. Dentição primária. 4. Ortodontia preventiva. I. Scavone Junior, Helio. II. Título.

BLACK D27

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRONICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERENCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____/____/______

Assinatura: __________________________

Georgevich, P. V. C. Influência do período de amamentação na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, em três grupos de crianças brasileiras [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.

São Paulo, 07 de junho de 2011.

Banca Examinadora

1) Profa. Dra. Fernanda Angelieri

Julgamento: ... Assinatura: ...

2) Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira

Julgamento:... Assinatura: ...

3) Prof. Dr. Helio Scavone Junior

Julgamento:... Assinatura: ...

Para um ser consciente,

existir consiste em mudar, mudar para amadurecer,

amadurecer para se criar a si mesmo indefinidamente¨

A Deus por estar presente em todos os momentos de minha vida, e por permitir esta missão de auxilio ao próximo, iluminando meu caminho.

Aos meus pais, Hélio (in memorian) e Dezi, vocês me presentearam por esta vida.

Aos meus irmãos, Eduardo e Claudia, pelo muito que nos respeitamos.

Aos meus filhos, Juliana e Rodolfo, meus amores incondicionais, fontes de estímulo e encorajamento em meu caminho.

Aos meus netos, Matheus, Giovanna e Melissa, amores que transcendem esta vida.

Ao companheiro Ismael, cujo apoio permitiu-me alcançar esta importante conquista em minha vida.

Ao Prof. Dr. Helio Scavone Junior, meu orientador, agradeço pela sua dedicação, apoio, desprendimento e pela busca incessante de aperfeiçoamento na realização desta investigação científica, cujas informações muito contribuíram para que meu caminho pudesse ser trilhado com mais conhecimento.

Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do Programa de Mestrado em Ortodontia, pela oportunidade de realizar este curso.

Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, pelo apoio e demonstrações de disponibilidade e interesse em contribuir para a realização desta pesquisa.

Aos Professores Doutores Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocatte, Daniela

Gamba Garib, Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Karyna Martins do Valle Corotti, Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Rívea Inês Ferreira, que compartilharam seus

conhecimentos, contribuindo expressivamente para o meu crescimento profissional.

À Profa. Angela Maria Macedo pelo grande incentivo para a realização deste curso e pela simpatia sempre demonstrada.

Ao Sr. Ubirajara Rafael Leme, que com seus indispensáveis conhecimentos de informática contribuiu significativamente para a tabulação dos resultados deste trabalho.

Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela sua disponibilidade e atenção na realização das análises estatísticas.

Aos meus pacientes, que constituem fundamentais incentivos para o meu aperfeiçoamento constante.

A todos os meus amigos, que sempre me enriquecem, contribuindo para minha evolução.

A todos aqueles que contribuíram, de maneira direta ou indireta, para a concretização deste ideal.

RESUMO

Há evidências de que a amamentação contribui para a prevenção de maloclusões. Assim, decidiu-se investigar a influência da duração da amamentação, sem uso de mamadeira, nas prevalências de mordidas cruzadas posteriores (MCPs), comparando-as em três grupos raciais. A amostra incluiu 1.472 crianças brasileiras paulistas, com dentadura decídua completa, na faixa etária de 2 a 6 anos, divididas em três grupos: 1) leucodermas (242 do gênero masculino e 265 do feminino), 2) feodermas/melanodermas (298 do gênero masculino e 263 do feminino) e 3) xantodermas (202 do gênero masculino e 202 do feminino). Mediante questionários respondidos pelas mães, a amostra foi distribuída em três subgrupos, de acordo com a duração da amamentação: A1 – nunca amamentadas ou com a amamentação interrompida antes de três meses, A2 – amamentação interrompida no início do terceiro até o final do oitavo mês, A3 – amamentação estendendo-se por nove meses ou mais. Realizou-se o diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores por meio de exames clínicos, notando-se inversão dos contatos oclusais entre um ou mais dentes posteriores (caninos e/ou molares decíduos), em relação aos seus antagonistas. A associação entre as mordidas cruzadas posteriores e a duração da amamentação foi avaliada pelo teste do qui-quadrado, teste de proporções de Zar (p<0,05) e cálculo da razão de chances (or). As prevalências das mordidas cruzadas posteriores, respectivamente nos grupos A1, A2 e A3, revelaram os seguintes resultados: 1) leucodermas - 25,5%, 21,1% e 6,8%; 2) feodermas/melanodermas - 20%, 19,5% e 4,1%; 3) xantodermas - 16,7%, 4,6% e 2,1% e 4) amostra total -

em relação ao A3, nos três grupos raciais, e no subgrupo A2 em relação ao A3, exceto nos xantodermas. Para a amostra total, observou-se: A1 > A3 (or=6,3), A2 > A3 (or=4,1) e A1>A2 (or=1,5), sempre com p<0,001. Concluiu-se que a maior duração da amamentação, particularmente quando acima de nove meses, está associada a uma expressiva redução na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, na dentadura decídua, nos três grupos raciais avaliados.

Palavras-chave: Aleitamento materno; Má oclusão; Dentição decídua; Ortodontia

ABSTRACT

There are evidences that breastfeeding contributes for the prevention of malocclusions. Thus, this study investigated the influence of breastfeeding duration, without utilization of baby bottles, on the prevalence of posterior crossbite in three ethnic groups. The sample included 1,472 Brazilian children from the state of São Paulo, with full deciduous dentition, aged 2 to 6 years, divided in three groups: 1) Caucasian (242 males and 265 females), 2) African-Caucasian (298 males and 263 females); and 3) Asian (202 males and 202 females). With the aid of questionnaires responded by the mothers, the sample was divided in three subgroups according to the duration of breastfeeding: A1 – never or for less than three months, A2 – three to eight months, A3 – nine months or longer. The posterior crossbites were diagnosed by clinical examinations, recording the inversion of occlusal contacts between one or more posterior teeth (deciduous canines and/or molars), in relation to their opposing teeth. The association between posterior crossbite and the duration of breastfeeding was evaluated by the chi-square test, Zar ratio test (p<0.05) and odds ratio (or). The prevalence of posterior crossbite in groups A1, A2 and A3, respectively, revealed the following outcomes: 1) Caucasian – 25.5%, 21.1% and 6.8%; 2) African-Caucasian – 20%, 19.5% and 4.1%; 3) Asian – 16.7%, 4.6% and 2.1%; and 4) total sample – 21.8%, 15.4% and 4.2%. The statistical analyses evidenced that the prevalence of posterior crossbite was significantly higher in subgroup A1 compared to A3 in the three ethnic groups, and in subgroup A2 compared to A3, except in Asians. For the total sample, the following was observed: A1 > A3 (or=6.3), A2 > A3 (or=4.1) and

reduction in the prevalence of posterior crossbite in the deciduous dentition, in the three ethnic groups analyzed.

Key-words: Breast feeding; Malocclusion; Dentition, primary; Orthodontics,

Tabela 5.1 - Distribuição da amostra avaliada em número (n) e porcentagem (%), de acordo com os grupos raciais, gêneros e grupos de amamentação exclusiva, sem utilização de mamadeiras. ...39 Tabela 5.1.1 - Comparação estatística entre os grupos raciais com relação aos

períodos de amamentação, independente do gênero...41 Tabela 5.1.2 - Comparação estatistica quanto ao dimorfismo entre os gêneros,

em cada um dos grupos raciais, para os três períodos de amamentação. ...42 Tabela 5.2 - Distribuição em número (n) e porcentagem (%) da prevalência

das mordidas cruzadas posteriores, em relação aos grupos raciais e de amamentação, independente do gênero. ...43 Tabela 5.2.1 - Comparação estatística entre os grupos de amamentação

quanto à prevalência das mordidas cruzadas posteriores (MCPs), dentro de cada grupo racial, independente do gênero...45 Tabela 5.2.2 - Comparação estatística entre os grupos raciais quanto à

prevalência de mordida cruzada posterior, em cada um dos três períodos de amamentação, independente do gênero...46 Tabela 5.3 - Distribuição em número (n) e porcentagens (%) da prevalência

das mordidas cruzadas posteriores, em relação aos grupos raciais e de amamentação, nos gêneros masculino e feminino. ...47 Tabela 5.3.1 - Comparação estatística do dimorfismo entre os gêneros quanto

à prevalência das mordidas cruzadas posteriores, nos três períodos de amamentação, para cada um dos grupos raciais...49 Tabela 5.4 - Distribuição dos tipos de mordidas cruzadas posteriores, em

relação aos períodos de amamentação e aos grupos raciais, independente do gênero. ...50 Tabela 5.5 - Distribuição em número (n) e porcentagem (%) da prevalência

das mordidas cruzadas posteriores, de acordo com os grupos raciais, grupos de amamentação exclusiva, somente nas crianças que não apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, independente do gênero. ...53 Tabela 5.5.1 Comparação estatística entre os grupos de amamentação

quanto à prevalência das mordidas cruzadas posteriores (MCP), em cada um dos grupos raciais, nas crianças que não apresentaram ausência de hábitos de sucção não nutritivos, independente do gênero. ...55

apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, independente do gênero. ...56 Tabela 5.6.1 - Comparação entre os grupos de amamentação, quanto à

prevalência das mordidas cruzadas posteriores (MCP), em cada um dos grupos raciais, somente nas crianças que apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, independente do gênero. ...58

Gráfico 5.1 - Prevalência dos períodos de amamentação nos três grupos raciais, assim como na amostra total, independente do gênero. ...40 Gráfico 5.2 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores, de acordo com

os grupos raciais, assim como na amostra total, independente do gênero, nos períodos de amamentação...44 Gráfico 5.3 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores, em relação aos

grupos raciais e de amamentação, nos gêneros masculino e feminino. ...48 Gráfico 5.4 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores (bilateral,

unilateral verdadeira, unilateral com desvio funcional da mandíbula e total), nos três períodos de amamentação, nas crianças leucodermas. ...51 Gráfico 5.5 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores (bilateral,

unilateral verdadeira, unilateral com desvio funcional da mandíbula e total), nos três períodos de amamentação, nas crianças feodermas/melanodermas. ...51 Gráfico 5.6 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores (bilateral,

unilateral verdadeira, unilateral com desvio funcional da mandíbula e total), nos três períodos de amamentação, nas crianças xantodermas. ...52 Gráfico 5.7 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores (bilateral,

unilateral verdadeira, unilateral com desvio funcional da mandíbula e total), nos três períodos de amamentação, independente do grupo racial...52 Gráfico 5.8 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores, de acordo com

os grupos raciais e os períodos de amamentação, nas crianças que não apresentaram hábitos de sucção não nutritivos (HSNN), independente do gênero. ...54 Gráfico 5.9 - Prevalência das mordidas cruzadas posteriores, de acordo com

os grupos raciais e os períodos de amamentação, nas crianças que apresentaram hábitos de sucção não nutritivos (HSNN), independente do gênero. ...57

2 REVISÃO DE LITERATURA ...8

3 PROPOSIÇÃO ...29

4 MATERIAL E MÉTODOS ...32

4.1 Casuística...32

4.2 Métodos...34

4.2.1 Levantamento do histórico de amamentação ...34

4.2.2 Levantamento da prevalência de mordidas cruzadas posteriores...35

4.2.3 Análise estatística...36

5 RESULTADOS ...39

6 DISCUSSÃO ...60

6.1 Considerações sobre a amostra...60

6.2 Análise do tempo de amamentação nos três grupos raciais ...61

6.3 Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores, para cada um dos grupos raciais, em relação ao tempo de amamentação, independente do gênero ...64

6.4 Análise comparativa da prevalência de mordidas cruzadas posteriores entre os três grupos raciais, para cada um dos períodos de amamentação, independente do gênero...67

6.5 Análise do dimorfismo entre os gêneros quanto à prevalência das mordidas cruzadas posteriores, em cada um dos grupos raciais...68

6.6 Análise da prevalência dos tipos de mordidas cruzadas posteriores, em relação aos períodos de amamentação, para cada um dos grupos raciais, assim como para a amostra total...71

6.7 Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores, para cada um dos grupos raciais, em relação ao tempo de amamentação, independente do gênero, exclusivamente para a sub-amostra de crianças que não apresentaram hábitos de sucção não nutritivos ...74

6.8 Análise da prevalência de mordidas cruzadas posteriores, para cada um dos grupos raciais, em relação ao tempo de amamentação, independente do gênero, exclusivamente para a sub-amostra de crianças que apresentaram hábitos de sucção não nutritivos ...77

6.9 Considerações finais ...78

7 CONCLUSÕES ...82

REFERÊNCIAS...86

ANEXO...93

1 INTRODUÇÃO

Amamentação é um ato geneticamente programado, sendo que o leite materno é composto por proteínas, gorduras e carboidratos, constituindo o alimento indispensável e essencial para o desenvolvimento do bebê. Além dos valores nutricionais indiscutíveis relacionados à amamentação, ela também fortalece o vínculo da interação profunda na relação entre mãe e filho, atuando diretamente sobre os sistemas imunológico e estomatognático, favorecendo o ganho de peso do bebê e também atuando no desenvolvimento das estruturas orais envolvidas nos atos de sucção e de deglutição, propiciando uma funcionalidade correta, exercendo influências decisivas para a adequada maturação da musculatura bucofacial. Deste modo, o aleitamento materno contribui para a aquisição de padrões funcionais adequados para os músculos da face, estimulando o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial, e, consequentemente, para a normalidade da oclusão, da mastigação, fonação e da respiração (SCAVONE-JR et. al.,2009).

O ato do aleitamento materno é instintivo, inato, e há séculos esta prática é condicionada pela cultura, ou seja, a amamentação foi, é, e sempre será dependente de múltiplos fatores. Amamentar não é apenas fornecer ao lactante um alimento vital, representa também o reflexo das nossas relações interpessoais. Os comportamentos relacionados à amamentação sofreram evoluções ao longo da história, evoluções estas que não são lineares nem universais. Cada época tem sido caracterizada por suas crendices, seus mitos e tabus, influenciando pontualmente ou subjetivamente a prática da amamentação. Alguns destes aspectos atravessam séculos, enquanto outros são apenas substituídos por novos, dependendo da época, dos avanços da medicina e das questões socioculturais (CARVALHO, 1985).

Apesar da prática ainda insuficiente da amamentação entre muitos povos, inúmeros estudos desenvolvidos em vários países demonstram os benefícios da amamentação para a saúde geral dos bebês, incluindo a diminuição no desenvolvimento de diversas doenças, tais como: infecção respiratória das vias aéreas inferiores (WRIGHT et al., 1995), meningite bacteriana (COCHI et.al., 1986 e TAKALA, ESKOLA, PALMGREN, 1989), bacteremia (COCHI et al., 1986), infecções no trato urinário (PISACANE et al., 1992) e enterocolites (LUCAS e COLE, 1990). Além disso, a amamentação aumenta também a proteção contra os seguintes problemas: síndrome da morte súbita (FORD et al., 1993), diabetes mellitus insulinodependente (MEYERS e HERTZBERG, 1988), linfomas (DAVIS, 1998), doenças alérgicas (LUCAS, BROOKE e MORLEY, 1990; SAARINEN e KAJOSAARI, 1995), doenças digestivas crônicas (GRECO et al.,1988), dentre outras.

Além dos benefícios proporcionados ao bebê apresentados anteriormente, a mãe que amamenta também é favorecida em muitos aspectos, tais como: involução uterina mais rápida no período pós-parto (CHUA et.al., 1994), retorno mais rápido ao peso inicial da mulher antes da gestação, diminuição do sangramento pós-parto (DEWEY, HEINIG e NOMMSEN, 1993), favorecendo ainda o aumento da remineralização óssea pós-parto e a redução de fraturas (CUMMING e KLINEBERG, 1993).

Em 1990, no encontro “Aleitamento materno na década de 90: uma iniciativa global”, que foi realizado na cidade de Florença, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância e Adolescência (UNICEF) declararam que “Todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente com leite materno, desde o nascimento até os quatro a seis meses de idade; após esse período, as crianças devem continuar sendo amamentadas ao peito, juntamente

com alimentos complementares, até os dois anos ou mais” (WHO, 1995). Posteriormente, com base em novas pesquisas, a OMS passou a preconizar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade (BUTTE; LOPEZ-ALARCON; GARZA, 2002; WHO, 2002 a, b).

Por sua vez, a Academia Americana de Pediatria (2005) salientou os seguintes aspectos relacionados à amamentação:

a) representa o principal meio para prevenir doenças prematuras nos recém nascidos (GARTNER et al., 2005);

b) os bebês devem ser amamentados logo após o nascimento (RIGHARD, 1998);

c) as crianças amamentadas não necessitam da introdução simultânea de outros alimentos, tais como: chás, sucos com água, etc (GIUGLIANI, 1994);

d) a amamentação exclusiva deve ser até os seis meses de idade (AHN e MacLEAN, 1980);

Assim, complementando os inúmeros benefícios descritos anteriormente, é muito importante ressaltar que, do ponto de vista odontológico, a amamentação também favorece o crescimento e desenvolvimento da criança, minimiza o risco de instalação de hábitos de sucção não nutritivos, favorece o crescimento harmonioso do sistema estomatognático e auxilia na prevenção de distúrbios do desenvolvimento dentomaxilofacial e das maloclusões (WESTOVER, DILORETO e SHEARER, 1989; DEGANO e DEGANO, 1993; GAMA, SOLVIERO, BASTOS, SOUZA, 1997; TURGEON--O‘BRIEN et al., 1999; MENDÉZ, ARALUCE e ZELENENKO, 1999; QUELUZ e GIMENEZ, 1999; NEIVA, CATTONI, RAMOS, ISSLER, 2003).

Do ponto de vista ortodôntico, existem controvérsias sobre a relação entre o tempo de amamentação com o desenvolvimento de maloclusões futuras. Diversas pesquisas não conseguiram demonstrar associação estatisticamente significante entre estes dois aspectos (INFANTE, 1976; FUKUTA, BRAHAM, YOKOI, KUROSU, 1996; GUEDES-PINTO, ISSAO e PRADO, 2000). Contudo, outras pesquisas têm evidenciado correlações estatisticamente significantes entre a duração da amamentação e a prevalência de maloclusões (KARJALAINEN, RONNING, LAPINLEIMU, SIMELL, 1999; VIGGIANO, FASANO, MONACO, STROHMENGER, 2004; GANESH, TANDON, SAJIDA, 2005; KOBAYASHI, SCAVONE-JR, FERREIRA, GARIB,2010).

No que tange especificamente à mordida cruzada posterior, Kobayashi, Scavone-Jr, Ferreira, Garib (2010) demonstraram que as crianças que haviam sido amamentadas por mais de doze meses apresentavam uma razão de chances 19,94 vezes menor para o desenvolvimento destas maloclusões, em relação às crianças que nunca foram amamentadas. Contudo, nessa pesquisa não houve uma análise da influência dos fatores étnicos, raciais, geográficos e sócio-econômicos.

Considerando-se que a duração da amamentação apresenta grande variabilidade entre distintos países (HANNA,1967, LABBOK; HENDERSHOT, 1988, MEYERS; HERTZBERG, 1988, KARJALAINEN et al., 1999, RIVA et al., 1999, LARSSON, 2001, WARREN; BISHARA, 2002, PÉREZ-ESCAMILLA, 2003, VIGGIANO et al., 2004, CAGLAR et al., 2005, GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005, BISHARA et al., 2006), assim como entre distintas cidades e regiões do Brasil (HORTA et al., 1996, FERREIRA-TOLEDO, 1997, SERRA-NEGRA; PORDEUS; ROCHA-JR., 1997, BRAGHINI et al., 2001, LEITE-CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007, WAYLAND, 2004, VICTORA et al., 2008), considerou-se

oportuno investigar se três grupos populacionais com características raciais distintas (leucodermas, feodermas/melanodermas, xantodermas), naturais do Estado de São Paulo, poderiam apresentar variações quanto à duração da amamentação e sua eventual influência na prevalência das mordidas cruzadas posteriores, na fase da dentadura decídua completa.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Subtelny, em 1965, destacou que o formato dos arcos dentários é influenciado por forças exercidas nos dentes pelos músculos da língua, dos lábios e das bochechas. Deste modo, ressaltou que o desenvolvimento motor do sistema estomatognático exerce repercussões importantes sobre o crescimento e o desenvolvimento dos ossos do complexo craniofacial, assim como da dentição.

Com a proposta de investigar a relação entre amamentação e o uso de mamadeira com os hábitos de sucção não nutritivos, Hanna (1967) avaliou 589 crianças leucodermas, com dois anos e seis meses até os treze anos de idade, de ambos os gêneros, nos Estados Unidos. Observou que 63% das crianças não foram amamentadas, 27% receberam aleitamento misto (amamentação e mamadeira) e apenas 10% das crianças receberam amamentação exclusiva. Detectou uma maior prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos no gênero feminino, mas não encontrou relação significante entre os métodos de aleitamento com o desenvolvimento de tais hábitos.

Estudando a oclusão na fase da dentadura decídua, em 100 crianças na faixa etária de dois anos e seis meses até três anos de idade, sendo 56 do gênero masculino e 44 do feminino, Foster e Hamilton, em 1969, observaram que apenas 11% dos casos de mordida cruzada posterior eram decorrentes de interferências cuspídeas. Afirmaram ainda que a oclusão ideal, na dentadura decídua deveria apresentar as seguintes características: espaçamento entre os incisivos centrais superiores, espaços primatas na mesial dos caninos superiores e nas distais dos caninos inferiores, mordida profunda anterior e plano terminal reto. Salientaram que

todas estas características, em conjunto, são incomuns nesta fase, não tendo sido encontrada em nenhuma das crianças estudadas.

Ainda no ano de 1969, Isshiki et al., com o objetivo de estudar o padrão oclusal aos três anos de idade, analisaram modelos de gesso de 121 crianças, sendo 50 do gênero masculino e 71 do feminino, todas matriculadas em um jardim de infância na cidade de Ichikawa, Japão. A oclusão foi considerada normal em aproximadamente 60% das crianças. Quanto às maloclusões, verificaram 17,2% com mesioclusão (Classe 3), 11,4% com distoclusão (Classe 2), 7,6% com mordida cruzada anterior, 1,9% com mordida cruzada posterior e 1% com mordida aberta.

No ano de 1970, Hanson, Barnard e Case, após a avaliação clínica de 214 crianças norte-americanas, aos quatro anos de idade e apresentando hábito de projeção lingual, concluíram que a presença de mordida cruzada posterior poderia predispor ao desenvolvimento deste hábito deletério, em função da atresia maxilar.

Segundo Jacobson, em 1979, a necessidade psicológica da sucção, desde o nascimento até os dois anos de idade, revela um padrão de comportamento normal que satisfaz duas necessidades, quais sejam, da alimentação e da satisfação emocional. Frequentemente, os requisitos nutricionais são satisfeitos, mas a necessidade emocional de sucção não é preenchida. Desta forma, a criança muitas vezes acaba por succionar os dedos, obviamente disponíveis. O tempo necessário de sucção para o preenchimento destas necessidades varia individualmente, ou seja, enquanto que para algumas crianças são necessárias duas horas, para outras bastam somente alguns minutos. A sucção atinge o seu auge dos quatro aos seis meses de idade. A substituição repentina de alimentos líquidos por sólidos, anteriormente à idade de quatro meses, pode desenvolver na criança a necessidade de sugar qualquer coisa para satisfazer às suas necessidades de ordem psicológica.

Os hábitos de sucção não nutritivos iniciados na idade pré-escolar, entre dois a cinco anos, geralmente ocorrem por fatores emocionais ocasionados por momentos de “ansiedade”. A criança então busca a sensação de segurança, quando ainda se alimentava ao seio materno.

Com o objetivo de avaliar a relação entre os hábitos de sucção não nutritivos e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, Modéer, Odenrick e Lindner (1982) avaliaram 588 crianças com média de idade de 4 anos, na cidade de Estocolmo (Suécia). O histórico dos hábitos de sucção foi avaliado mediante questionários respondidos pelas mães. As prevalências de mordida cruzada posterior unilateral, mordida cruzada posterior bilateral e oclusão de cúspide a cúspide foram de 15%, 2% e 5%, respectivamente. A mordida cruzada unilateral apresentou-se com maior frequência no lado direito (10%), do que no lado esquerdo (5%), e sua prevalência foi maior no gênero feminino do que no masculino. A prevalência de hábitos de sucção não nutritivos foi de 88%, sendo que 69% iniciaram estes hábitos antes dos doze meses de vida, enquanto apenas 2% os iniciaram no segundo ano de vida. A sucção de chupeta foi a mais prevalente (78%), enquanto que apenas 18% apresentavam sucção digital. A mordida cruzada posterior foi observada somente nas crianças com hábitos de sucção não nutritivos, verificando-se uma relação estatisticamente significante entre a mordida cruzada unilateral e a intensidade desses hábitos. Concluíram que a eliminação dos hábitos de sucção até os dois anos de idade poderia reduzir o risco de desenvolvimento de mordida cruzada posterior, na dentadura decídua.

Após examinar 300 crianças leucodermas, com idades entre três e seis anos, em Escolas Municipais de Educação Infantil da Cidade de São Paulo, Mathias (1984) concluiu que 79,3% das crianças apresentavam anomalias de oclusão. As

mordidas cruzadas posteriores acometeram 16,3% da amostra avaliada, com maior incidência para o gênero feminino e associadas com desvio da linha média.

Estudando a influência do aleitamento materno em relação ao desenvolvimento de maloclusões em crianças e adolescentes, Labbok e Hendershot (1987) analisaram questionários, respondidos por pais ou responsáveis de 9.698 crianças, de ambos os gêneros, com idade inferior a dezoito anos, por meio de um censo realizado nos EUA, em 1981. Os autores verificaram que 28% das crianças e adolescentes nunca foram amamentados, 32,9% receberam amamentação por um período inferior a seis meses e 25,8% foram amamentados por um período superior a seis meses. Concluíram que há uma relação inversamente proporcional entre o tempo de amamentação e a presença de maloclusões, principalmente quando sua duração é superior a seis meses. Nas crianças que foram amamentadas até os três meses, constataram risco relativo 1,84 vez maior para o desenvolvimento de maloclusões em relação às crianças que foram amamentadas por um período superior a doze meses.

Visando investigar se há a associação entre o uso de mamadeira e o desenvolvimento de maloclusões Meyers e Hertzberg (1988) avaliaram uma amostra de 454 crianças, registradas em uma clínica de odontopediatria em Boston (EUA). Observaram que 12,6% das crianças receberam amamentação exclusiva, 37,2% receberam aleitamento misto (amamentação e mamadeira), enquanto que 50,2% utilizaram somente mamadeira. A necessidade de tratamento ortodôntico nesta amostra foi de 68,9%, sendo que os autores não encontraram uma relação estatisticamente significante entre os métodos de aleitamento (amamentação e mamadeira) com as maloclusões.

Tsamtsouris e Gravis (1990) verificaram o grau de conhecimento dos pediatras norte-americanos quanto às necessidades odontológicas de seus pacientes. Ao receberem os questionários preenchidos por esses profissionais, constataram que existe uma grande necessidade de aproximação entre os médicos pediatras e os odontopediatras, de modo a propiciar uma maior interação entre estes especialistas no que tange ao tratamento precoce da mordida cruzada posterior.

Na fronteira sueco-norueguesa, na região de Sami, os pesquisadores Ogaard, Larsson e Lindsten (1994) postularam que os hábitos de sucção se refletem diretamente no desenvolvimento e no crescimento craniofacial das crianças. Uma vez não supridas suas necessidades de sucção, o desmame precoce pode influenciar no desenvolvimento de hábitos de sucção digital e/ou de chupeta, acarretando alterações na oclusão dentária.

Ferreira e Toledo (1997) verificaram a relação entre o tempo de amamentação e os hábitos bucais em 427 crianças, de ambos os gêneros, com três a seis anos de idade, matriculadas em creches e pré-escolas de Brasília (DF). Das crianças examinadas, 4,5% nunca foram amamentadas, 15,2% foram amamentadas até os três meses, 25,3% receberam amamentação até os seis meses, 27% foram amamentadas até 12 meses e 28% receberam amamentação por mais de 12 meses. A prevalência de hábitos de sucção não nutritivos foi de 52,7%, sendo que 17% destas crianças foram amamentadas até os três meses e apenas 9% durante um ano. Os resultados mostraram que existe uma relação inversamente significante entre o tempo de amamentação com os hábitos respiratórios e o bruxismo, revelando também que quanto maior o tempo de amamentação, menor a ocorrência de hábitos de sucção não nutritivos.

Com a proposta de associar a forma de aleitamento com a instalação de hábitos bucais deletérios e maloclusões, Serra-Negra, Pordeus e Rocha Jr. (1997), após analisarem uma amostra de 289 fichas e questionários referentes a exames efetuados em crianças na faixa etária de três a cinco anos, matriculadas em creches e escolas na cidade de Belo Horizonte (MG), constataram que 147 crianças (52,5%) foram amamentadas por um período igual ou superior a seis meses, e somente 44 crianças (15,7%) não receberam aleitamento materno ou foram amamentadas por, no máximo, um mês. Os resultados indicaram que 211 crianças (75%) apresentaram, pelo menos, um tipo de hábito deletério. Dentre estes, o mais frequente foi a sucção de chupeta (75,1%), seguido pela onicofagia (10,3%), sucção de dedo (10%) e hábito de morder objetos (6,8%). Afirmaram que 86,1% das crianças que não apresentavam hábitos bucais foram amamentadas ao seio materno por, no mínimo, seis meses, enquanto que as crianças que receberam aleitamento natural somente pelo período de um mês apresentaram uma razão de chances sete vezes superior. Observaram que crianças com hábitos deletérios apresentavam razão de chances quatro vezes maior para o desenvolvimento de maloclusões, em especial a mordida cruzada posterior, em comparação às crianças sem hábitos.

Karjalainen et al. (1999) avaliaram 148 crianças, de ambos os gêneros, com três anos de idade, na cidade de Turku (Finlândia), com o propósito de estudar a prevalência de maloclusões e sua relação com o tempo de aleitamento e com os hábitos não nutritivos. Observaram que 13% das crianças possuíam mordida cruzada posterior, sendo que dentre aquelas que apresentavam hábitos de sucção deletérios, 17% exibiam mordidas cruzadas posteriores, ao passo que nas crianças sem estes hábitos não estavam presentes, verificou-se prevalência de 12% para

esta maloclusão. A média de duração da amamentação exclusiva foi de 5,8 meses e o período de amamentação total das crianças foi de 7,3 meses. Das crianças que apresentavam mordida cruzada posterior, a média de duração da amamentação exclusiva foi de 3,6 meses e da amamentação total foi de 4,7 meses. Os autores constataram uma relação estatisticamente significante entre o reduzido período de amamentação exclusiva e amamentação total com a prevalência de mordida cruzada posterior.

Pesquisando os fatores associados com a iniciação e duração da amamentação, Riva et al. (1999) entrevistaram 1.601 mães de diversas regiões da Itália. As frequências de mães que continuavam amamentando até os três, seis, nove e doze meses foram de, respectivamente, 41,8%, 19,4%, 9,9% e 4%. Por outro lado, as frequências de amamentação exclusiva até os três, seis, sete e nove meses foram de 37,3%, 8,1%, 1,3% e 0,6%, respectivamente. Verificaram que existe uma relação estatisticamente significante e diretamente proporcional entre o tempo de amamentação e o grau de informações recebidas pelas mães sobre este tópico para a realização do aleitamento materno, concluindo também que quanto menor o tempo de amamentação, maior a chance para a aquisição do hábito de sucção de chupeta.

Com o intuito de analisar a importância do aleitamento na prevenção de alterações miofuncionais e ortodônticas, Baldrighi et al. (2001) estudaram 180 crianças na faixa etária dos 4 aos 6 anos, na cidade de Bauru (SP). Constataram que 26,6% das crianças foram amamentadas e 73,3% receberam aleitamento artificial. Em relação aos hábitos de sucção não nutritivos, a sucção de chupeta foi observada com maior frequência, ocorrendo em 62,7% dos casos. Observaram que 8,9% das crianças exibiram mordidas cruzadas posteriores e que amamentação

preveniu a ocorrência de hábitos de sucção não nutritivos, porém não observaram uma relação significativa entre o tipo de aleitamento e a oclusão dentária.

Com o objetivo de avaliar a relação entre o tipo de aleitamento e a presença e duração dos hábitos de sucção não nutritivos, Braghini et al. (2001) realizaram um estudo com 231 pré-escolares na cidade de Porto Alegre (RS), com três a seis anos de idade, assim como analisar a influência destes últimos sobre a forma do arco superior e a profundidade do palato. Os resultados mostraram que 33% das crianças receberam amamentação exclusiva até os três meses de idade, 38,5% foram amamentadas até os seis meses de idade, 19% receberam aleitamento misto até os três meses e apenas 9,5% receberam aleitamento artificial. Constataram que as crianças que foram amamentadas até os seis meses de idade demonstraram menor frequência de hábitos de sucção não nutritivos. Observaram também que 80,1% das crianças apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, e nas crianças em que estes hábitos perduraram além dos três anos de idade, houve maior frequência de arco maxilar em forma de ¨V¨ (47,82%) e de palato profundo (52,17%). Concluíram que o tempo de aleitamento materno exerce influência direta na aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, e estes, por sua vez, poderão ocasionar alterações na forma do arco e na profundidade do palato.

Com a intenção de investigar o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores em meninas com hábito de sucção não nutritivos, e visando também oferecer informações preventivas aos seus pais ou responsáveis, Larsson (2001) realizou um estudo longitudinal com 60 meninas, entre um e cinco meses de idade, até completarem três anos de idade, na cidade de Falköping (Suécia). Da amostra total 54 meninas (90%) foram amamentadas, sendo que o período médio foi de oito meses. Além disso, 67% das meninas foram amamentadas por seis meses ou mais.

Verificaram que 72% das crianças desenvolveram o hábito de sucção de chupeta, seis (10%) de sucção digital e onze (18%) não desenvolveram hábitos. A média de duração da amamentação foi maior nas crianças que não apresentavam hábitos (onze meses), em relação às crianças com sucção de chupeta e/ou digital (cinco meses). Das 39 meninas com o hábito de sucção de chupeta, apenas duas (5%) desenvolveram mordida cruzada posterior. Uma outra menina interrompeu o hábito aos dois anos e meio de idade, ocasião em que uma mordida cruzada posterior também foi diagnosticada. Numa consulta de controle subseqüente, observou-se a correção espontânea da referida maloclusão. O autor sugeriu que os pais ou responsáveis sejam orientados a reduzir o tempo diário de uso da chupeta pelas crianças, e que a amamentação auxilia na redução dos hábitos de sucção digital e/ou de chupeta.

Com o intuito de avaliar a associação entre a duração de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos, em relação a algumas alterações oclusais na dentadura decídua (mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada), Warren e Bishara (2002) analisaram uma amostra composta por 372 crianças, com quatro a cinco anos de idade. Mediante questionários respondidos pelas mães, verificaram que 40,4% das crianças nunca foram amamentadas, 21% receberam amamentação até cinco meses, 27,7% foram amamentadas entre seis e doze meses e 10,9% receberam amamentação por um período superior a doze meses. Observaram também que não houve diferenças estatisticamente significantes nas prevalências da mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e sobressaliência, entre as crianças que nunca foram amamentadas, as crianças que foram amamentadas até os seis meses, aquelas que foram amamentadas até doze meses e as crianças que foram amamentadas por um período maior que doze

meses. Contudo, constataram que o tempo de persistência dos hábitos de sucção de chupeta e/ou digital exibiu relação com a manifestação de certas maloclusões, apresentando características típicas para cada hábito. Assim, o hábito de sucção de chupeta evidenciou associação com o aumento na prevalência de mordida cruzada posterior, enquanto que o hábito de sucção digital revelou associação com um grande aumento na sobressaliência, maior profundidade do arco superior e menor largura do arco inferior.

Em um levantamento epidemiológico realizado no município de Bauru (SP), Silva-Filho et al. (2003) avaliaram a prevalência de mordidas cruzadas posteriores na fase da dentadura decídua. Para tanto, foram examinadas 2.016 crianças, sendo 1.032 do gênero masculino e 984 do feminino, com três a seis anos de idade. Constataram presença de oclusão normal em 26,74% da amostra e maloclusões em 73,26%. Entre as maloclusões, os seguintes problemas transversais foram diagnosticados: MCP unilateral (11,65%), mordida aberta anterior associada a MCP (6,99%), MCP bilateral (1,19%), MCP associada a mordida cruzada anterior (0,79%) e mordida cruzada total (0,19%). A presença de desvio funcional da mandíbula ocorreu em 91,91% das mordidas cruzadas posteriores, caracterizando o tipo funcional.

Carvalho (2003) consignou que durante a amamentação a criança estabelece o padrão adequado de respiração nasal e postura correta da língua. Considerou que durante a sucção ao peito materno, os músculos envolvidos estão sendo adequadamente estimulados, aumentando o tônus e promovendo a postura correta para futuramente exercer a função de mastigação. Afirmou, que somente a sucção ao peito materno proporciona uma atividade muscular correta. A mamadeira não favorece o trabalho de alguns músculos, tais como pterigóideo lateral, pterigóideo

medial, masseter, temporal e digástrico. Por outro lado, o excessivo trabalho muscular dos orbiculares dos lábios pode influenciar no crescimento facial, ocasionando arcos estreitos e falta de espaço para os dentes e a língua. Induz, ainda, disfunções na mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala, conduzindo a alterações de mordida e maloclusões. Além disso, a sucção do bico de borracha não requer a realização dos movimentos de protrusão e retrusão da mandíbula, que são importantes para o correto crescimento mandibular. Concluiu que a falta da amamentação, com a introdução de mamadeira, constitui uma das causas da instalação dos hábitos bucais, e que, como consequência, ocorrem alterações estruturais e funcionais. Segundo o autor, os hábitos bucais são determinantes, direta ou indiretamente, de diversos desvios morfológicos dentoalveolares, sendo, portanto, fatores etiológicos indiscutíveis das maloclusões.

Pesquisando a prevalência de mordida cruzada posterior na dentadura decídua, em crianças nipo-brasileiras, Scavone-Jr et al. (2004) examinaram 310 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de dois a seis anos de idade, em 19 escolas no Estado de São Paulo. As mordidas cruzadas posteriores foram diagnosticadas em 5,5% da amostra, sendo 2,58% de mordidas cruzadas unilaterais com desvio funcional da mandíbula, 2,26% de mordidas cruzadas unilaterais verdadeiras e 0,65% de mordidas cruzadas bilaterais. Constataram ausência de dimorfismo entre os gêneros e variações entre as faixas etárias pesquisadas.

Com o objetivo de estudar os efeitos dos tipos de aleitamento e hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão na dentadura decídua Viggiano et al. (2004) examinaram 1.000 crianças na faixa etária de três a cinco anos, no sul da Itália, na cidade de Cava de Tirreni,. Observaram que 7% das crianças apresentavam mordidas cruzadas posteriores e que a sua prevalência correlacionou-se

inversamente com o tempo de amamentação. Crianças com aleitamento artificial e hábitos de sucção não nutritivos possuíam um risco duas vezes maior para o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, sendo que a amamentação parece ter exercido um efeito protetor contra o estabelecimento desta maloclusão, durante a dentadura decídua.

Estudando a prática prolongada de aleitamento e seus efeitos no desenvolvimento da dentição, Ganesh, Tandon e Sajida (2005) avaliaram 153 crianças com idade entre três e cinco anos, em Manipal (Índia). Os resultados desse estudo indicaram que 52,94% das crianças foram exclusivamente amamentadas, sendo que 4,9% apresentaram mordidas cruzadas posteriores. Por outro lado, 47,06% receberam aleitamento misto, com 1,39% exibindo mordidas cruzadas posteriores. Apesar da prevalência destas maloclusões terem sido menores neste último grupo, os resultados não revelaram diferenças estatisticamente significantes.

Em um estudo longitudinal realizado na cidade de Iowa, EUA, Bishara et al. (2006) analisaram, por meio de questionários respondidos pelas mães, o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos de 372 crianças, acompanhadas desde os primeiros meses de vida, correlacionando-o com as características oclusais avaliadas em modelos de estudo obtidos entre os quatro e os cinco anos de idade. Constataram um significante declínio no uso de chupeta nas crianças entre um a cinco anos, assim como um significante declínio no hábito de sucção digital nas crianças com um a quatro anos de idade. Além disso, não observaram diferença estatisticamente significante quanto à prevalência de mordidas cruzadas posteriores nas crianças que receberam amamentação entre seis a doze meses e não apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, em relação àquelas que nunca foram amamentadas e manifestaram tais hábitos até os doze meses de vida, no

máximo. Entretanto, os resultados indicaram um significante aumento na prevalência de mordidas cruzadas posteriores nas crianças com hábitos de sucção de chupeta prolongados, em relação às crianças com sucção digital. Os autores recomendaram uma constante avaliação das crianças que possuem hábitos de sucção não nutritivos, principalmente aquelas com sucção de chupeta, para a prevenção do desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores. Ao constatarem interferências oclusais na região de caninos, principalmente entre o segundo e terceiro anos de vida, os pais deveriam conduzir seus filhos a uma diminuição no uso de chupeta e procurar uma avaliação profissional.

Em 2007, Leite-Cavalcanti, Medeiros-Bezerra e Moura, com o objetivo de verificar a prevalência de hábitos de sucção nutritivos (aleitamento natural e artificial) e não nutritivos, assim como a presença de maloclusões em pré-escolares brasileiros, realizaram um estudo transversal abrangendo 342 crianças, sendo 196 meninos e 146 meninas, entre três e cinco anos de idade, em Campina Grande (PB), Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com as mães das crianças e exames clínicos realizados por um examinador calibrado. A prevalência de hábitos de sucção não nutritivos revelou-se elevada para todas as faixas etárias, variando de 70% a 77,4%. As diversas prevalências foram em 87% para as maloclusões, 84,8% para a sucção de chupeta e 7,2% para a sucção digital. Aproximadamente 84,2% das crianças revelaram histórico de alimentação artificial e 79,9% delas apresentavam maloclusão quando no exame. Existiram diferenças significativas entre as variáveis: hábito de sucção e presença de maloclusão; tempo de alimentação natural e presença de hábitos de sucção; tempo de alimentação natural e presença de maloclusão; tipo de alimentação e hábitos de sucção; e tipo de alimentação e presença de maloclusão. Concluíram que a prevalênciade sucção

de chupeta foi maior do que a de sucção digital e a frequência de hábito de sucção foi mais elevada entre as crianças com alimentação artificial do que nas crianças com alimentação natural. A relação entre a presença de hábitos de sucção e de maloclusões foi estatisticamente significante.

Scavone-Jr. et al. (2007) avaliaram a prevalência da mordida cruzada posterior em crianças com hábito de sucção de chupeta que persistiu até diferentes idades. Crianças dos três aos seis anos de idade foram aleatoriamente selecionadas em pré-escolas públicas na cidade de São Paulo. Solicitou-se às mães que respondessem a um questionário sobre hábitos de sucção não-nutritivos. A amostra incluiu 366 crianças distribuídas em dois grupos: controle, sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 96) e usuários de chupeta (n = 270). Estes últimos, por sua vez, foram separados em três subgrupos de acordo com a idade de persistência do hábito: P1 - até dois anos de idade; P2 - entre dois e quatro anos de idade e P3 - entre quatro e seis anos de idade. Um cirurgião-dentista avaliou a oclusão das crianças por exame clínico. As associações entre os intervalos de interrupção do hábito e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores foram analisadas pelo teste qui-quadrado (p < 0,05). Na amostra total, a prevalência das mordidas cruzadas posteriores foi de 16,4%, sendo significativamente mais elevada no grupo das crianças com hábitos de sucção de chupeta (20,4%), em comparação às crianças do grupo controle (5,2%), com p < 0,01. A mordida cruzada posterior unilateral foi mais prevalente do que a bilateral em usuários de chupeta (9,8% versus 3,6%). As mordidas cruzadas posteriores funcionais foram diagnosticadas em 3,1% das crianças do grupo controle e em 7% dos usuários de chupeta. As frequências de mordida cruzada posterior foram notavelmente elevadas nos três subgrupos de usuários de chupeta, P1, P2 e P3, correspondendo a 17,2%, 16,9% e 27,3%,

respectivamente. A alta prevalência de mordida cruzada posterior pode estar associada com hábitos de sucção de chupeta que persistiram além dos dois anos de idade.

Na cidade de São Paulo, Azevedo (2008), estudando o tempo de amamentação e os hábitos de sucção não nutritivos em três grupos de crianças na dentadura decídua, na faixa etária entre dois e seis anos, analisou questionários respondidos pelas mães dessas crianças. Os resultados evidenciaram que a duração média dos períodos de amamentação não diferiu significantemente entre as crianças brasileiras leucodermas e as feodermas/melanodermas, porém foram maiores para as xantodermas (nipo-brasileiras). Com relação à prevalência do hábito de sucção de chupeta, assim como para suas idades de interrupção ou de persistência, não foram observadas diferenças significantes entre os gêneros masculino e feminino e entre as crianças leucodermas e feodermas/melanodermas; contudo, revelaram-se menores para as xantodermas. Por outro lado, a prevalência do hábito de sucção digital apresentou-se maior no gênero feminino e nas crianças xantodermas. Entretanto, não foram observadas diferenças significantes quanto às médias de idade para a interrupção ou persistência do referido hábito, nos três grupos raciais. Concluiu que a prevalência de sucção de chupeta foi significativamente menor nas crianças amamentadas por mais de seis meses e, de forma ainda mais acentuada, naquelas amamentadas por mais de nove meses, pois estas últimas revelaram uma razão de chances 7,18 vezes menor para aquisição deste hábito.

Com o propósito de investigar a relação entre o período de amamentação e a prevalência de hábitos de sucção não-nutritivos, Scavone-Jr et al (2008) estudaram uma amostra composta por 551 crianças com três a seis anos de idade, na fase da

dentadura decídua, aleatoariamente selecionadas em escolas públicas de educação infantil, na cidade de São Paulo. Para a pesquisa do histórico dos HSNN e dos períodos de amamentação, as mães das crianças responderam questionários especificamente desenvolvidos com esta finalidade. De acordo com a duração da amamentação, as crianças foram distribuídas em cinco grupos: G1 – nunca amamentadas, G2 – amamentadas por um período inferior a três meses, G3 – amamentadas por três a cinco meses; G4 – amamentadas por seis a oito meses e G5 – amamentadas por nove meses ou mais. O teste exato de Fischer, juntamente com a correção de Bonferroni para comparações múltiplas, foram utilizados para analisar as possíveis associações entre a duração da amamentação, nos cinco grupos investigados, em relação à prevalência dos HSNN Os resultados evidenciaram que a utilização de chupeta apresentou prevalências mais elevadas nos grupos 1, 2, 3 e 4 (85%, 87,6%, 78% e 70%, respectivamente), em relação ao grupo 5 (38,6%). Portanto, a prevalência dos HSNN foi significantemente menor nas crianças que foram amamentadas por nove meses ou mais (p=0,000). Contudo, não foram evidenciadas diferenças significantes entre os gêneros quanto às prevalências dos hábitos de sucção de chupeta e digital, independentemente dos períodos de amamentação.

Kobayashi et al. (2008) avaliaram a relação entre os hábitos de sucção não nutritivos e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, na dentadura decídua. Foram realizados exames clínicos em 1.377 crianças brasileiras (690 do gênero masculino e 687 do feminino), com três a seis anos de idade, matriculadas em escolas infantis da cidade de São Paulo. Com base em questionários respondidos pelas mães, investigou-se até que idade as crianças persistiram com hábitos de chupeta e/ou dedo, classificando-as em quatro grupos: G1(sem hábitos), G2 (até os

dois anos), G3 (até os três a quatro anos) e G4 (até os cinco a seis anos). Aplicou-se o teste qui-quadrado (p<0,05) para avaliar associação entre a idade de persistência destes hábitos e a presença de mordida cruzada posterior, assim como o cálculo do odds ratio (or) para determinar a razão de chances para o desenvolvimento da má oclusão pesquisada. Os resultados demonstraram que as crianças que persistiram com os hábitos de chupeta e/ou dedo entre cinco e seis anos revelaram oito vezes maior risco para do desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores, em relação às crianças que nunca possuíram tais hábitos, enquanto que as crianças com hábitos de sucção não nutritivos até os dois anos de idade revelaram um risco quatro vezes maior. Portanto, concluiu-se que a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos exerceu significativa influência na probabilidade para do desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores.

Com o objetivo de avaliar a relação entre a prevalência de hábitos de sucção não nutritivos (HSSN) e as mordidas cruzadas posteriores, Macena, Katz e Rosenblatt (2009) realizaram um estudo transversal envolvendo 2.750 crianças com 18 meses a 5 anos de idade, na cidade de Recife (PE). A metodologia consistiu em questionários respondidos pelas mães sobre os HSNN, bem como exames clínicos oclusais realizados por 123 estudantes de Odontologia. Os resultados evidenciaram que 43,5% das crianças apresentaram HSNN, particularmente a sucção de chupeta (34,5%) e a sucção digital (9%). As mordidas cruzadas posteriores foram observadas em 10,4% da amostra, afetando 12,7% das meninas e 8,8% dos meninos. Tendo em vista a ausência de mordidas cruzadas posteriores em grande número das crianças com HSNN, as autoras concluíram que outros fatores etiológicos devem ser investigados, tais como aspectos genéticos e respiratórios.

Kobayashi et al. (2010) avaliaram a relação entre o tempo de amamentação, excluindo o uso simultâneo de mamadeiras, e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, na dentadura decídua. Com este objetivo, foram examinadas 1.377 crianças brasileiras, de ambos os gêneros, com 3 a 6 anos de idade, matriculadas em escolas de educação infantil da cidade de São Paulo. Questionários concernentes ao método e à duração do aleitamento foram respondidos pelas mães. A prevalência da mordida cruzada posterior foi de 16%, sendo 2,8% para a bilateral, 4,4% para a unilateral verdadeira e 9,4% para a unilateral funcional. Os resultados demonstraram uma relação inversamente proporcional e estatisticamente significante entre o tempo de amamentação e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores (p=0,0000). Concluiu-se que as crianças que nunca foram amamentadas apresentam uma razão de chances 19,94 vezes maior para o estabelecimento desta maloclusão, em relação às crianças que foram amamentadas por um período superior a doze meses e 4,96 vezes maior em relação às crianças que receberam amamentação exclusiva por um período entre seis e doze meses.

Alicerçados em uma amostra de 67 crianças, de ambos os gêneros, com 3,5 a 7 anos de idade, da cidade de Piracicaba (SP), Castelo et al. (2010) propuseram-se a investigar a influência dos hábitos de sucção, nutritivos e não nutritivos, na presença de mordidas cruzadas posteriores (MCPs), nas dentições decídua e mista. Foram avaliados quatros grupos: 1 – mordida cruzada posterior na dentição decídua (n=19), 2 – oclusão normal na dentição decídua (n=19), 3 – mordida cruzada posterior na dentição mista (n=16), 4 – oclusão normal na dentição mista (n=13). No grupo 1, verificaram que 52,6% das crianças exibiam histórico de HSNN, 36,8% foram amamentadas por pelo menos seis meses e 94,7% também utilizaram mamadeira por um ano ou mais. Por outro lado, no grupo 2, apenas 15,8% das

crianças apresentavam HSNN, 79% foram amamentadas por pelo menos seis meses e 84,2% também utilizaram mamadeira por um ano ou mais. No grupo 3, referente às crianças com MCPs, na dentição mista, 81,3% exibiam HSNN, 25% foram amamentadas por pelo menos seis meses e 100% também receberam aleitamento por mamadeira estendendo-se por mais de um ano. Finalmente, no grupo 4, específico para as crianças com oclusão normal na dentição mista, verificou-se que apenas 23,1% exibiram HSSN, 76,9% foram amamentadas por seis meses ou mais e 92,3% também foram aleitadas com mamadeira. Os pesquisadores concluíram que um tempo de amamentação de pelo menos seis meses, juntamente com a menor prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, correlacionaram-se com uma redução na prevalência de mordidas cruzadas posteriores, nas duas fases da dentição estudadas.

Harari et al. (2010) propuseram-se a pesquisar os efeitos da respiração bucal sobre o desenvolvimento craniodentofacial, em relação às crianças com respiração nasal. Com este objetivo, analisaram 116 crianças, sendo 55 com sinais e sintomas de obstrução nasal e outras 61 que exibiam padrão respiratório predominantemente nasal. Em relação aos respiradores nasais, constataram que os respiradores bucais apresentaram rotação mandibular para baixo e para trás, aumento no trespasse horizontal interincisivos, elevação do ângulo do plano mandibular, maior inclinação do plano palatino e estreitamento de ambos os arcos dentários, na região dos caninos e dos primeiros molares decíduos. A prevalência das mordidas cruzadas posteriores foi significantemente maior nas crianças com respiração bucal (49%), em relação às nasais (26%). Concluíram que a presença de obstrução nasorrespiratória, associada com respiração bucal, durante os períodos críticos de desenvolvimento da criança, conduz a uma maior tendência para a rotação em sentido horário da

mandíbula em crescimento, com um aumento desproporcional na altura facial ântero-inferior, juntamente com um decréscimo na altura facial posterior.

3 PROPOSIÇÃO

Com base na investigação de três grupos amostrais de crianças brasileiras, quais sejam leucodermas, feodermas/melanodermas e xantodermas, todas na fase da dentadura decídua completa, esta pesquisa científica foi desenvolvida com os seguintes objetivos:

1) determinar os períodos médios de amamentação exclusiva, sem utilização complementar de mamadeiras, em cada um dos grupos anteriores, comparando-os entre si;

2) quantificar e comparar as prevalências das mordidas cruzadas posteriores, nestes mesmos grupos raciais, em ambos os gêneros;

3) determinar as prevalências das mordidas cruzadas posteriores nos gêneros masculino e feminino, assim como as possíveis diferenças entre eles, em cada um dos três grupos raciais;

4) analisar a associação entre os períodos de amamentação e a prevalência das mordidas cruzadas posteriores, nos três grupos investigados, comparando-os entre si, assim como na amostra total;

5) determinar a razão de chances (or) entre os períodos de amamentação e a prevalência das mordidas cruzadas posteriores, em cada um dos três grupos raciais, comparando-os também entre si;

6) adicionalmente, investigar a relação entre os períodos de amamentação e a prevalência das mordidas cruzadas posteriores no subgrupo de crianças que não apresentaram hábitos de sucção não nutritivos;

7) investigar o mesmo aspecto anterior exclusivamente para o subgrupo de crianças com hábitos de sucção não nutritivos.

4 MATERIAL E MÉTODOS

Previamente ao início deste estudo, o Projeto de Pesquisa foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, obtendo sua aprovação no dia 04 de novembro de 2009, sob o Protocolo nº 13462879 e CAAE 0095.0.186.000-09 (vide Anexo).

4.1 Casuística

Consultando os arquivos da Disciplina de Ortodontia da UNICID foram selecionados os prontuários e as fichas clínicas de 1.472 crianças brasileiras, previamente avaliadas em diversos estudos anteriores, e matriculadas em Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEIs), assim como em escolas particulares. Para a inclusão na presente pesquisa, somente foram selecionadas as fichas das crianças que satisfizeram os seguintes critérios:

ƒ documento atestando a concordância por escrito dos pais ou responsáveis para a participação da criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;

ƒ na faixa etária dos dois aos seis anos;

ƒ na fase da dentadura decídua completa, sem dentes permanentes irrompidos;

ƒ livres de perdas dentárias e/ou lesões cariosas extensas gerando comprometimento nos relacionamentos oclusais;

ƒ ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações psíquicas, neurológicas ou motoras que pudessem comprometer as funções bucais e respiratórias;

ƒ sem histórico de traumatismos ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial;

ƒ nunca submetidas a tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos faciais.

A amostra total de 1472 crianças foi dividida em três grupos amostrais distintos. O primeiro grupo englobou 507 crianças brasileiras brancas (leucodermas), sendo 242 do gênero masculino e 265 do feminino. O segundo grupo amostral compreendeu 561 crianças pardas ou negras (feodermas/melanodermas), sendo 298 do gênero masculino e 263 do feminino. Por sua vez, o terceiro e último grupo amostral incluiu 404 crianças nipo-brasileiras (xantodermas), igualmente divididas quanto ao gênero.

Deve ser esclarecido que todas as crianças leucodermas e feodermas/melanodermas eram provenientes de escolas municipais de educação infantil situadas no município de São Paulo. Por outro lado, as crianças nipo-brasileiras estavam matriculadas em escolas particulares de educação infantil, situadas na região metropolitana da Grande São Paulo e do interior do Estado (Arujá, Bastos, Botucatu, Campinas, Ibiúna, Marília, Mogi das Cruzes e Suzano) Estes últimos municípios foram selecionados com base em informações prestadas pelo Consulado do Japão, no que concerne aos locais com maior concentração de nipo-brasileiros. Esta amostra foi utilizada em pesquisas previamente publicadas (Scavone-Jr et al, 2004; Sato, 2006).

Para a separação das crianças quanto aos grupos raciais leucodermas e feodermas/melanodermas, foi avaliada a cor da pele, segundo a percepção dos examinadores. Por outro lado, para as crianças xantodermas, foram incluídas exclusivamente aquelas classificadas como nipo-brasileiras, determinando-se que elas deveriam possuir, no mínimo, 50% de ascendência japonesa direta, ou seja, pelo menos um dos pais, dois avós ou quatro bisavós, maternos ou paternos, nascidos no Japão.

4.2 Métodos

A metodologia proposta para a realização deste estudo englobou as etapas descritas nos itens a seguir:

4.2.1 Levantamento do histórico de amamentação

Os arquivos de pesquisa consultados continham questionários anteriormente respondidos pelas mães, nos quais elas informaram sobre o modo e a duração com que seus filhos foram aleitados. O interesse específico desta etapa da pesquisa foi determinar com quantos meses ocorreu a interrupção da amamentação natural, excluindo totalmente a utilização de mamadeiras, excetuando-se apenas as crianças nunca amamentadas, permitindo subdividi-las nos seguintes subgrupos:

A1 - Nunca amamentadas ou com amamentação interrompida com menos de três meses;

A2 - Amamentação interrompida do terceiro até o final do oitavo mês;

É importante esclarecer ainda que os subgrupos anteriores foram separados para cada um dos três grupos raciais incluídos neste estudo. Além disso, as amostras também foram divididas quanto ao histórico positivo ou negativo de hábitos de sucção não nutritivos.

4.2.2 Levantamento da prevalência de mordidas cruzadas posteriores

Com base na avaliação das fichas clínicas referentes às avaliações ortodônticas previamente realizadas nas crianças incluídas neste estudo, foram calculadas as prevalências das mordidas cruzadas posteriores para cada um dos três grupos raciais investigados, bem como a distribuição destas maloclusões nos subgrupos referentes aos períodos de amamentação.

Adicionalmente, as mordidas cruzadas posteriores foram classificadas quanto ao tipo, em bilaterais, unilaterais verdadeiras e unilaterais com desvio funcional da mandíbula.

Para a realização do diagnóstico das relações oclusais assinaladas nas fichas clínicas consultadas, os pesquisadores precedentes basearam-se exclusivamente em exames clínicos, por inspeção visual direta, estando a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz artificial. Os dentes estavam em posição de máxima intercuspidação habitual (MAIA e MAIA, 2004).

O diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores baseou-se na relação vestibulolingual invertida de um ou mais dentes da maxila com um ou mais dentes da mandíbula, quais sejam, os caninos e os primeiros e segundos molares decíduos (KISLING, KREBS, 1976; LEE, 1978). Para a classificação das mordidas cruzadas

posteriores foram consideradas três categorias (KOBAYASHI, SCAVONE-JR., FERREIRA, GARIB, 2010):

¾ Bilateral: relação transversal de oclusão invertida entre os dentes superiores e

inferiores, nos dois hemiarcos, geralmente havendo coincidência das linhas médias de ambos os arcos;

¾ Unilateral verdadeira: relação transversal de oclusão invertida entre os dentes

póstero-superiores e póstero-inferiores, observada apenas em dos hemiarcos, à direita ou à esquerda, com as linhas médias superior e inferior geralmente coincidentes;

¾ Unilateral com desvio funcional da mandíbula: nesta condição, embora a

mordida cruzada posterior seja unilateral, em máxima intercuspidação habitual, verifica-se um desvio funcional da mandíbula para os lados direito ou esquerdo, em relação de oclusão cêntrica, denotando a presença de interferências oclusais. Geralmente constata-se o desvio das linhas médias em máxima intercuspidação habitual e coincidência em oclusão cêntrica.

4.2.3 Análise estatística

Os resultados obtidos foram apresentados em tabelas e gráficos, por meio de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%).

Para comparação das prevalências das mordidas cruzadas posteriores entre os três períodos de amamentação, assim como entre os três grupos raciais, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Nos casos em que foi constatada a ocorrência de diferenças estatisticamente significantes, empregou-se o teste de proporções proposto por Zar (2000).

Em todos os testes estatísticos foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

Adicionalmente, foram calculadas as razões de chances (odds ratio) para todas as comparações pareadas efetuadas entre os subgrupos de amamentação (A1xA2, A1xA3, A2xA3), assim como entre os gêneros (masculino versus feminino) e entre os grupos raciais (leucodermas versus feodermas/melanodermas, leucodermas versus xantodermas, feodermas/melanodermas versus xantodermas).

5 RESULTADOS

Tabela 5.1 - Distribuição da amostra avaliada em número (n) e porcentagem (%), de acordo com os grupos raciais, gêneros e grupos de amamentação exclusiva, sem utilização de mamadeiras.

Gênero Masculino Feminino Amostra total Grupos raciais Grupos de amamentação n % n % n % A1 63 26,0 74 27,9 137 27,0 A2 100 41,3 94 35,5 194 38,3 A3 79 32,6 97 36,6 176 34,7 Leucodermas Total G1 242 100,0 265 100,0 507 100,0 A1 93 31,2 87 33,1 180 32,1 A2 107 35,9 78 29,7 185 33,0 A3 98 32,9 98 37,3 196 34,9 Melanodermas e/ou Feodermas Total G2 298 100,0 263 100,0 561 100,0 A1 20 9,9 16 7,9 36 8,9 A2 77 38,1 96 47,5 173 42,8 A3 105 52,0 90 44,6 195 48,3 Xantodermas Total G3 202 100,0 202 100,0 404 100,0 A1 176 23,7 177 24,2 353 24,0 A2 284 38,3 268 36,7 552 37,5 A3 282 38,0 285 39,0 567 38,5 Total Total Geral 742 100,0 730 100,0 1472 100,0 A1 - Nunca amamentadas ou com amamentação interrompida com menos de três meses A2 - Amamentação interrompida do terceiro até o final do oitavo mês

0 10 20 30 40 50

Leuco Feo Xanto Total

A1 A2 A3

Grupos raciais

%

A1 - Nunca amamentadas ou com amamentação interrompida com menos de três meses A2 - Amamentação interrompida do terceiro até o final do oitavo mês

A3 - Amamentação interrompida com nove meses ou mais

Gráfico 5.1 – Prevalência dos períodos de amamentação nos três grupos raciais, assim como na amostra total, independente do gênero.

Tabela 5.1.1 – Comparação estatística entre os grupos raciais com relação aos períodos de amamentação, independente do gênero.

Grupos de

amamentação Grupos raciais n % p Comparações múltiplas

Leuco (n=507) 137 27,0 L ~ F Feo/Melano (n=561) 180 32,1 <0,001 • L > X A1 Xanto (n=404) 36 8,9 F > X Leuco (n=507) 194 38,3 L ~ F Feo/Melano (n=561) 185 33,0 0,007 • L ~ X A2 Xanto (n=404) 173 42,8 F < X Leuco (n=507) 176 34,7 L ~ F Feo/Melano (n=561) 196 34,9 <0,001 • L < X A3 Xanto (n=404) 195 48,3 F < X A1 - Nunca amamentadas ou com amamentação interrompida com menos de três meses A2 - Amamentação interrompida do terceiro até o final do oitavo mês

A3 - Amamentação interrompida com nove meses ou mais • diferença estatisticamente significante (p<0,05)