Fluxograma sistema respiratório
QUADRO RESPIRATÓRIO EM PACIENTES HIV
Pacientes com infecção pelo HIV possuem risco maior que a população geral para desenvolverem Pneumonia, Tuberculose, além dos quadros específicos da imunodeficiência, como Pneumocistose, Histoplasmose, criptococose .
Os quadros respiratórios, principalmente os infecciosos, são a principal causa dos atendimentos realizados no Pronto Socorro da FAMEMA e geralmente há necessidade de internação.
A apresentação clínica dos quadros respiratórios pode ser muito semelhante, sendo necessários vários exames para o diagnóstico definitivo.
Existe em geral uma relação entre as infecções respiratórias e o Nível de CD4:
CD4 < 200 cel/ml CD4 < 100 cel/ml CD4 < 50 cel/ml
Pneumocistose. Pneumonia por Criptococo.
Pneumonia Bacteremiana.
Tuberculose
Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa Toxoplasma gandii. Sarcoma de Kaposi Histoplasma capsulatum Aspergillus Citomegalovírus Mycobacterium avium.
Questionar na história clínica
Duração dos sintomas:
Agudo – até 7 dias: a maior probabilidade é de Pneumonia Bacteriana. Subagudo – entre 7 dias e 1 mês: a maior probabilidade é de Pneumocistose.
Crônico – Mais de 1 mês: a maior probabilidade é de Tuberculose ou Infecções fúngicas Tosse e expectoração:
Seca ou com secreção hialina é comum na pneumocistose
Produtiva, ou purulenta é comum na pneumonia bacteriana ou tuberculose Hemoptise: pode ocorrer na tuberculose.
Falta de ar: em repouso, aos esforços, progressiva sugere pneumocistose. Sintomas constitucionais:
Febre e sudorese freqüente na pneumonia bacteriana, tuberculose ou infecções fúngicas
Perda de peso pode ocorrer na Tuberculose e infecções fúngicas.
Quando há alterações do estado mental associadas ao comprometimento respiratório, pensar em Toxoplasmose e Criptococose.
Linfonodopatia, odinofagia e alterações visuais podem ocorrer em quadros por Citomegalovirose.
Investigar possível contato com pessoas portadoras de Tuberculose.
Profissionais de saúde, presidiários e moradores de rua estão sob maior risco desta infecção.
No HIV a incidência de Tuberculose primária é maior que em outros grupos, quando é mais comum casos de reativação.
Exame Físico
Identificar sinais de sepse ou de infecção respiratória grave:
Taquicardia: FC > 100 bpm; Taquipnéia: FR > 24ipm; Temp. > 37,8⁰C.
Oximetria de pulso: se SatO2 < 90% indica gravidade
Ausculta pulmonar: Estertoração, diminuição do murmúrio, sibilos.
Alterações na pele por infecções bacterianas, fúngicas, virais e neoplásicas podem estar associadas com as alterações pulmonares.
Fundo de olho pode mostrar alterações virais, fúngicas e por micobactérias.
Exames a serem solicitados
Todo paciente com HIV e quadro respiratório moderado/grave ou em sepse deve ser solicitado:
RaioX de Tórax;
Hemograma, DHL, Uréia, Na, K, glicemia;
DHL normal: torna o diagnóstico de Pneumocistose improvável.
DHL elevado: ocorre na pneumocistose e em menor nível na Tuberculose.
Hipoxemia sugere pneumocistose (se <70mmHg indica severidade da doença e necessidade de corticosteróides) ou Pneumonia grave.
2 Hemoculturas: pode diagnosticar a etiologia da Pneumonia bacteriana Pesquisa de BAAR e fungos no escarro.
Quando a tosse for seca, sem expectoração estimular a produção de escarro através de nebulização com solução salina hipertônica.
Tomografia de Tórax:
Útil quando se suspeita de Pneumocistose e radiografia normal (padrão de vidro-fosco)
Útil para avaliar derrame pleural, adenomegalia intratorácia, nódulos pulmonares e cavitações.
Avaliação de Gravidade
Pacientes com os seguintes sinais de gravidade tem necessidade de internação 1. CD4<200cel/ml (se disponível).
2. Oximetria de pulso < 90% ou pO2 < 70mmHg . 3. Comprometimento bilateral ou multilobar. 4. Sepse grave:
• Débito urinário < 0,5 ml/kg/h em 2h ou Creatinina > 2 mg/dl. • Acidose metabólica inexplicada.
PH ≤ 7,3 com BE ≤ 5. Déficit de base > 5 meq/l.
Lactato plasmático > 1,5 valores normais. Saturação Venosa de Oxigênio < 70%. • Hipotensão:
PA sistólica < 90mmHg ou queda maior que 40mmHg. • Disfunção orgânica não explicada
Alteração do estado mental nova ou Escala de Coma de Glasgow < 13.
Bilirrubinas > 3mg/dl. Plaquetas < 100.000
INR > 1,5 ou TTPa > 60 segundos.
Glicose > 150 em pacientes não diabéticos.
• Choque Séptico: Hipotensão refratária apesar da ressuscitação volêmica adequada, associada com disfunção de órgãos.
Realizar ressuscitação Volêmica: 20-40ml/kg EV em 30min. Repetir se necessário 2-3 vezes, avaliando periodicamente FC, FR, FC, Diurese e Ausculta pulmonar.
Diagnósticos Diferenciais
Manejo
1. Sintomas Agudos <1 semana 2. Sintomas crônicos 7-30 dias
1.1.Raio-X Normal
IVAS
2.1 Raio-X Normal
Pneumocistose mais provável que Tuberculose OBS.: Checar DHL, pO2, Pedir pesquisa de BAAR 1.2 Raio-X Alterado
PNM Bacteriana mais provável que Tuberculose e Pneumocistose
2.2 RaioX Alterado
Intersticial, Difuso Bilateral, Peri-hilar : Pneumocistose
Raio-X Consolidação Localizada: Tuberculose Pneumonia
Bacteriana
Pneumocistose Tuberculose
Tempo de duração dos sintomas
Agudo ( 7 dias) Sub-agudo ou Crônico
7 a 30 dias
Crônico
>30dias
Tosse seca Pode ocorrer no início
Presente Pode ocorrer
Expectoração purulenta
Presente Ausente. Se presente pensar em PNM associada
Pode ocorrer
Febre Presente Geralmente ausente Noturna com calafrios
Raio X Consolidação lobar ou segmentar, usualmente unilateral. Padrão reticular, intersticial simétrico peri-hilar
Aspecto de vidro fosco na TC
Consolidações
segmentares e unilaterais. Cavitações e derrame pleural podem estar presentes
CD4 >200 < 200 Qualquer valor de CD4
DHL Baixo Alto Pode estar aumentado
pO2 Baixo nas
pneumonias graves.
< 70mmHg indica gravidade e necessidade de corticóide.
Sintomas Agudos (<1 semana)
1.1. Radiografia Normal:
IVAS
Se persistirem os sintomas solicitar T.C. tórax e considerar Pneumocistose.
1.2. Radiogragia alterada:
Pneumonia bacteriana mais provável que Pneumocistose e Tuberculose.
Considerar internação e se suspeitar de Pneumocistose. Sempre investigar Tuberculose.
2.
Sintomas sub-agudos/crônicos (>1 semana
)2.1 Radiografia normal
Pneumocistosemais provável . Secundáriamente pensar em Pneumonia e Tuberculose.
Sempre investigar Tuberculose.
Iniciar tratamento empírico para Pneumocistose, particularmente se DHL elevado e hipoxemia presente.
Se clínica mista ( expectoração presente ) iniciar tratamento para Pneumocistose e Pneumonia.
2.2 Radiografia com infiltrado alveolar
2.2.1 Se tosse sem expectoração iniciar investigação específica e tratamento específico para Pneumocistose e Pneumonia.
2.2.2 Se tosse com expectoração iniciar tratamento empírico para Pneumonia e considerar investigação de Tuberculose.
Tratamento
Primeira opção
Pneumocistose Trimetoprin/Sulfametoxazol:
15-20mg TMP/kg/dia EV (3-4 ampolas em SG5% 250ml de 8/8 ou 6/6h) 21 dias. Quando PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alveolar/arterial de O2 > 35 mmHg.
Prednisona 40mg 2x/d até o quinto dia, 40mg/dia até o décimo e 20mg/dia até completar 21 dias.
Tuberculose Rifampicina+ Izoniazida + Pirazinamida+ Etambutol ( 150/75/400/275) Coxip 4 ( 36 a 50kg = 3 comprimidos; >50kg = 4 comprimidos).
Pneumonia Bacteriana
1.Casos leves a moderados:
Ampicilina+( Azitromicina ou Doxiciclina )
Amoxacilina clavulanato+( Azitromicina ou claritromicina) 2.Casos graves:
Ceftriaxone + Azitromicina
Não utilizar Fluorquinolonas até que o diagnóstico de Tuberculose seja excluído.
Sinais de gravidade presentes
Instituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia.
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