Revista Portuguesa de. Cardiologia. Portuguese Journal of Cardiology.

(1)

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

www.revportcardiol.org

ARTIGO

ORIGINAL

Variabilidade

da

frequência

cardíaca:

análise

dos

índices

no

domínio

do

tempo

em

portadores

de

cardiopatia

chagásica

crónica,

antes

e

após

um

programa

de

exercícios

Marcus

Vinicius

Amaral

da

Silva

Souza

∗

_,

_Carla

_Cristiane

_Santos

_Soares,

Juliana

Rega

de

Oliveira,

Cláudia

Rosa

de

Oliveira,

Paloma

Hargreaves

Fialho,

Danton

M. Cunha,

Delma

M. Cunha,

Daniel

A. Kopiler,

Bernardo

Rangel

Tura,

Ademir

Batista

da

Cunha

InstitutoNacionaldeCardiologia,SetordeReabilitac¸ãoCardíaca,RiodeJaneiro,Brasil Recebidoa28dejulhode2011;aceitea11deoutubrode2012

DisponívelnaInterneta 23defevereirode2013

PALAVRAS-CHAVE Doenc¸adeChagas; Reabilitac¸ão cardíaca; Variabilidadeda frequênciacardíaca

Resumo Adoenc¸adeChagas(DC)éumainfec¸ãocausadapeloflageladoTrypanosomacruzi, transmitidaporinsetosdogéneroTriatoma.

Estudostêmdemonstradooresultadobenéfico daprática deexercíciosemportadoresde insuficiênciacardíaca(IC),oseuefeitodereduçãodotónussimpáticoeoaumentodotónus parassimpáticorelacionadocomareduçãodosníveisdeepinefrinaenoraepinefrina.Esteestudo tevecomoobjetivos:detetarpacientescomcardiopatiachagásicacrónica(CCC)com disauto-nomiaatravésdoHolter24h,afunçãoautonómicaapósreabilitação,areduçãodosníveisde SDNN/deumaumentodosníveisdepNN50/depNN50/noite,bemcomoderMSSD/denoite. Foifeitaumaintervençãotipoantesedepoiscomavaliaçãodosíndicesdedomíniosdotempo davariabilidadedafrequênciacardíaca(VFC)anteseaofinaldoprogramadeexercícios.Foram estudados18pacientes,sendocincohomens,comCCCeidademédiade57,33±9,73anos,no ambulatóriodeDCdoInstitutoNacionaldeCardiologia(INC)entreabrilde2009enovembrode 2010.Osexercíciosforam:atividadeaeróbicaemesteirarolanteeexercícioscontrarresistidos comduraçãode60minefrequênciadetrêsvezesporsemana.OsvaloresdeSDNN,pNN50e rMSSDavaliadosmostram-sequaseinalteradossemsignificânciaestatística(p>0,05). Concluí-mosqueosvaloresdosparâmetrosdeVFCemportadoresdeCCCnãosealteraramanteseapós aintervençãocomumprogramadereabilitaçãocardíacadeseismeses.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:souza.mv@globo.com(M.V.AmaraldaSilvaSouza).

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KEYWORDS

Chagasdisease; Cardiac rehabilitation; Heartratevariability

Heartratevariability:Analysisoftime-domainindicesinpatientswithchronic Chagasdiseasebeforeandafteranexerciseprogram

Abstract Chagasdisease(CD)isaninfectioncausedbytheprotozoanflagellateTrypanosoma cruzi,andtransmittedbyinsectsofthegeneraTriatoma,RhodniusandPanstrongylus.Theheart isaffectedtovaryingdegreesbyinflammatoryanddestructivelesionsinatrialandventricular myocardialfibers.Severalstudieshavedemonstratedthebenefitsofexerciseinpatientswith congestive heartfailure(CHF),includingreducedsympathetictoneandincreased parasym-pathetictone,theresultofreducedepinephrineandnorepinephrinelevels,bothatrestand duringexercise,includingatsubmaximallevels.Ithasbeenhypothesizedthattheincreasein sympatheticarousalduringexerciseimprovesperipheralmusclemetabolism.

Objectives: Theobjectivesofthisstudy were toselectpatients with chronicChagas cardi-omyopathy (CCC) with dysautonomiaon 24-h Holtermonitoring, assess autonomic function afterrehabilitation,anddeterminewhetheritresultedinreduceddaytimelevelsofSDNNand increaseddaytimeandnighttimelevelsofpNN50andrMSSD.

Methods: Weanalyzedtime-domainindicesofheartratevariabilitythrough24-hHolter moni-toringbeforeandafterasupervisedexerciseprogram.Westudied18CCCpatients(fivemen), meanage57.33±9.73years,followedattheCDoutpatientclinicoftheNationalInstituteof CardiologyandIPEC/FiocruzinRiodeJaneiro,Brazil,betweenApril2009andNovember2010. The following tests were usedto assess theseverity ofCCC: clinical examination, functio-nalevaluationbycardiopulmonarystresstesting,electrocardiogramandconventionalDoppler echocardiography. The examswere performed withina month ofthe start andend ofthe exerciseprogram,whichconsistedof60-minsessionsofaerobicexerciseonatreadmilland resistancetrainingthreetimesaweekforsixmonths.Thegoalwastoreachthepatients’heart ratetargetzoneduringtraining,andtheir ratingofperceivedexertionwas assessedbythe modifiedBorgscale.

Results:Therewerenostatisticallysignificantdifferences(p>0.05)inSDNN,pNN50andrMSSD, probablyduetothelargestandarddeviationobserved,patients’pooradherencetotheprogram andtheirlowsocioeconomicstatus,resultinginasmallsample,andtheshortdurationofthe program.

Conclusion:HeartratevariabilityparametersinpatientswithCCCdidnotundergostatistically significantchangesafterasix-monthcardiacrehabilitationprogram.

Introduc

¸ão

Adoenc¸adeChagas(DC)éumainfec¸ãocausadapeloprotista cinetoplástida flagelado Trypanosoma cruzi e transmitida por insetos da família dos Reduvideos pertencentes aos génerosTriatoma,RhodniusePanstrongylus.Asformasmais importantesde transmissão daDC ainda são asvetoriais; contudo,apresentam tambémimportância epidemiológica atransmissãotransfusionaleatransmissãocongénita1_.

Nadécadade80doséculoXX,adoenc¸aatingiacercade 18-20milhões deindivíduosnas áreasendémicasda Amé-ricaLatina.DadosrecentesdaOMS(2002),divulgadosapós encontrode especialistas na Argentina em 2002, indicam a existência de 16-18 milhões de infetados pelo T. cruzi. Contudo,em publicac¸ãorecente, Dias(2007) estima este númeroem12-14milhõesdeindivíduosnaAméricaLatina, sendoaindaencontradosindivíduoscontaminadosempaíses daEuropaedaAméricadoNorte2_.

A fase aguda é geralmente assintomática e tem uma

incubac¸ão de uma semana a um mês após a picada. No

local da picadapode desenvolver-se uma lesão volumosa com local eritematoso e edemaciado, o chagoma. Outros sintomas possíveis são febre, linfadenopatia, anorexia,

hepatoesplenomegalia, miocardite e, mais raramente,

meningoencefalite,namedidaemqueostripanosomasvão desaparecendodacirculac¸ãosanguínea,tornandooexame direto do sangue perifériconegativo para estes,e que os anticorposantitripanosoma (IgG) sevão estabelecendona circulac¸ão,podendoconsiderarqueaDCestáapassarpara operíododecronicidade3_.

O caso crónico permanece assintomático durante 10 a 20anos.Noentanto,nesteperíodo,oparasitareproduz-se continuamente em baixos números, causando danos irre-versíveis em órgãoscomo o sistema nervoso e o corac¸ão.

O resultado é aparente após uma ou duas décadas de

progressão,comaparecimentogradualdedemência, cardi-opatia,oudilataçãodotratodigestivo,devidoàdestruição da inervação dascélulas musculares destes órgãos. Neste estágio,adoençaéfrequentementefatal,mesmocom tra-tamento,geralmentedevidoàinsuficiênciacardíaca.

A reduc¸ão da VFC tem sido apontada como um forte

indicador de risco relacionado com eventos adversos

em indivíduos normais e em pacientes com um grande

número de doenc¸as, refletindo o papel vital que o SNA

desempenha na manutenc¸ão dasaúde. Em doenc¸as como

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aterosclerose8_,_os_índices_de_VFC_encontram-se_reduzidos.

Apráticaregulardeatividadefísicatemsidoreferidacomo umfatordeincrementonotónusvagaldevidoàsadaptações fisiológicas ocorridas pelo aumento do trabalho cardíaco, umavezquehá umaredução dasensibilidadedos receto-res beta.Assim, a elevaçãoda modulaçãoparassimpática induzumaestabilidadeelétricadocoração,aopassoquea atividadesimpáticaelevadaaumentaa vulnerabilidadedo coraçãoeoriscodeeventoscardiovasculares.

Objetivos

• Avaliaraevoluc¸ãodavariabilidadedafrequênciacardíaca em pacientes chagásicos submetidosa umprograma de seismesesdeexercícios.

• Avaliarseháreduc¸ãodosníveisdeSDNN/deumaumento

dos níveis de pNN50/d e pNN50/noite, bem como de

rMSSD/denoite.

Métodos

Selecionámos50pacientesdoambulatóriodeCardio-Chagas do Instituto Nacional de Cardiologia e Instituto de Pes-quisaClínicaEvandroChagas,queatendemexclusivamente pacientesportadoresdeDCcompelomenosdoismétodos sorológicospositivosparaestaenfermidade.

Todososindivíduosforamesclarecidosquantoaos proce-dimentosdapesquisaeassinaramotermodeconsentimento livre e esclarecido, que foi previamente aprovado pelo ComitêdeÉticaemPesquisadoInstitutoNacionalde Cardi-ologiaeInstitutodePesquisaClínicaEvandroChagas.

Critériosdeinclusão

1. Homensemulherescomidadeentre21e75anos. 2. Sorologia positiva para DC pelos métodos de ELISA e

hemaglutinac¸ãoindireta.

3. PortadoresdeDCquenãoseutilizamdetratamentocom benzonidazol.

4. Condic¸ãosocioeconómicadedeslocamentoao Instituto NacionaldeCardiologianafrequênciadetrêsvezespor semanaduranteseismeses.

Critériosdeexclusão

1. Portadoresdemarcapassocardíaco. 2. Tratamentocomcélulastronco.

3. Comorbidadesqueinviabilizamarealizac¸ãodoprograma deexercícioscomo:

a. Hipertensãoarterialgrave(PAS≥180mmHge PAD≥

110mmHg).

b. Diabetesmelitusdescompensada.

c. InsuficiênciaCardíacaCongestiva(ICC)emclasse fun-cionaliv(NYHA)

d. Insuficiência renal crónica com creatinina sérica >2,0mg/dL

e. Anemia com hemoglobina <10g/100mL ou hemató-crito<30%.

f. Contagemdeplaquetas<120mil/mm3_.

Tabela1 Característicasclínicasdapopulac¸ãodoestudo

Variáveis Populac¸ãodoestudo

Sexo(m/f) 5/13

Idade(anos) 57,3±9,7

Altura(cm) 159,4±9,6

IMC(kg/m2₎ _26,7_±_4,1

g. Incapacidadedefornecerotermodeconsentimento livreeesclarecido

h. ImpossibilidadederealizaroHolter24h.

i. Alterac¸ãoortopédicaqueimpossibilitassearealizac¸ão deatividadeemesteirarolanteoucicloergómetro.

Foram respeitadas, no presente trabalho, as

recomendações da OMS, da Declaração dos Direitos de HelsínquiaeaResolução196/96CONEP.Opresenteestudo foiaprovado peloComitê deÉtica e PesquisadoInstituto Nacional de Cardiologia e Instituto de Pesquisa Clínica EvandroChagas.

Ascaracterísticasclínicasdapopulac¸ãoestudadapodem serobservadasnaTabela1.

Selec¸ãodepacientes

Nesteestudo,osindivíduospertencentesàpopulação amos-trada no inquérito sorológico para DC na forma crónica (hemaglutinação e imunofluorescência indireta para Cha-gas) em acompanhamento no ambulatório de cardiopatia chagásica(CC) doInstitutoNacional deCardiologia foram encaminhadosaoServiçodeReabilitaçãoCardíaca sequen-cialmenteerespeitandooscritériosdeinclusãoeexclusão apósumaanamneseeexamefísicocompletos.

Basededadospadronizadadeexamescomplementares

Exames laboratoriais. Hemograma, glicemia, creatinina,

ácidoúricosérico,colesteroltotal,HDL(lipoproteínadealta densidade),triglicerídeos,potássiosérico,proteínastotais e fracionadas, dosagem de BNP, exame parasitológico de fezesparaafastarprincipalmenteesquistossomoseMansoni, urináliseparaelementosanormaisesedimento;

Avaliac¸ãoradiológica.

Eletrocardiografia de repouso. Os

eletrocardiogra-mas de repouso foram analisados segundo o código de

Minnesota9_.

Ostrac¸ados foramclassificados comonormal,limítrofe

ouanormal.

Provadeesforc¸ocardiopulmonar.

Ecocardiografia bidimensional com Doppler

intracavi-tário. Utilizamos técnica ecocardiográfica convencional

(equipamentodisponívelnoServic¸odeEcocardiografia)com especial atenc¸ão para os cortes transversais ao nível do eixomenordoVE,longitudinalsubcostal,eapical,quando os diferentes segmentos miocárdicos forem visualizados, permitindo a análise da dinâmica segmentar do músculo cardíaco;

Monitorizac¸ão eletrocardiográfica ambulatorial contínua

por24h(Holter). Realizadoemperíodosconsecutivosque

variaramentre23he 5mine25h e45min(médiade24h e15min),períodosemquesemantiveramnassuas ativida-deshabituais.Utilizámosparaoprocedimentoosistemade

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Tabela2 Definic¸ãodos índicesdodomínio do tempo da variabilidadedafrequênciacardíaca

Índices Unidade Definic¸ão

RRmédio ms MédiadetodososintervalosRR normais

SDNN ms Desviopadrãodetodosos intervalosRRnormais SDNNi ms Médiadosdesviospadrão

dosintervalosRRnormais calculadosemintervalosde5min SDANN ms Desviopadrãodasmédias

dosintervalosRRnormais calculadosemintervalosde5min rMSSD ms Raizquadradadasdiferenc¸as

sucessivasentreintervalosRR normaisadjacentesaoquadrado PNN50 % PercentualdeintervalosRR

normaisquediferemmaisque 50msdeseuadjacente

gravação digital CARDIOFLASH+ da CARDIOS, com registo detrês derivações simultâneas.Para análise dagravação,

foi utilizado o CARDIOMANAGER 5.0da CARDIOS para

qualificac¸ãoeimpressãodedados,queforaminterpretados peloServic¸odeArritmiadoINC.

Osíndicesdevariabilidadedafrequênciacardíaca(VFC) foramanalisadosemdomíniodetempo, deacordocomos parâmetrosobservadosnaTabela2.

Os índices de VFC foram detetados e analisados, con-siderando o período das 13 às 17h como um período de predomíniodoSNAsimpáticoeoperíododas2às6hcomo umperíododepredomíniodoSNAparassimpático.

Programa

de

exercícios

O programa de exercícios foi realizado três vezes por semana,duranteumahora,compreendendo:

A.Trintamindeexercícios aeróbicosem esteiras ergo-métricasdamarcaInbrasport2000®_,_divididos_em_três_fases

respetivamente:

- Cinco min de aquecimento, comacelerac¸ão progressiva davelocidade;

- Vinte mindeesforçobuscando otreinamentodentroda zonaalvodefrequênciacardíaca,associandoasensação subjetiva de esforço pela escala de Borg modificada, mantendo a intensidade do esforço entre moderado e moderado/intenso;

- Cincomindedesacelerac¸ão,atéaparadatotaldo ergó-metro.

B.Vintemindeexercícioscontrarresistênciaparaos prin-cipais grupos musculares, com programação realizada de formaempírica,comduassériesde10repetiçõesparacada umdosprincipais gruposmusculares,e acargaaser apli-cadadeveráserequivalentea70%dovalordotestedeuma RepetiçãoMáxima(RM),testeessequetemcomoobjetivo encontraracargamáximacomqueoindivíduoconseguiria realizarapenasumarepetiçãodedeterminadoexercício.

C.Dezminfinaisenvolvendo exercíciosdeflexibilidade dosprincipaisgruposmusculares.Azonaalvodefrequência cardíacadelimitaumaintensidadeeficazdetreinamentoe condicionamento,dentrodeumamargemdeseguranc¸apara arealizac¸ãodoexercícioaeróbio.Azonaalvoéestabelecida atravésdoTECP,sendocompreendidaentre5e15%acimado limiar anaeróbio, também conhecido como limiar de lac-tatoou1.◦ _limiar_{ventilatório,}_até_10%_abaixo_do_ponto_de

compensac¸ãorespiratória.

Esteéumestudoobservacionaltipoensaioclínicoantes

e depois. Os dados foram descritos como média e

des-viopadrãooupercentageme foramanalisadosusandoum modelodeefeitosmistosconsiderandoumefeitofixopara fasee período eumefeito aleatório parafase,períodoe paciente.Aanáliseestatísticafoifeitaatravésdosoftware Rversão2.12.1,desenvolvidopelaCoreTeam(Viena, Áus-tria).Parainferência,foiusadootesteANOVABivariadade efeito misto. Foi considerado uma diferenc¸a significativa de cinco e um desvio padrão de 13,8 e, portanto, eram necessários 23pacientesparagarantir confianc¸ade95%e poderde60%.

Resultados

Reunimos50pacientescomCCC,dosquais18foram selecio-nadosparaingressaremnumúnicogrupo.Foramexcluídos 32pacientesseguindooscritériosdeexclusãodescritosna metodologiaacima.

Inicialmente,estes50pacientesforamconvocadospara realizaremoexamedeHolterde24h;desses,20realizaram oexameconformeasorientaçõesdadas,tornandoelegíveis paraoestudo;25nãocompareceramparaarealizaçãodo exame,mesmoapóssucessivasconvocações,sendo conside-radosdesistentes;ecinconãopuderamparticiparnoestudo porseremportadoresdemarcapasso.Osoutrosdoistiveram deserexcluídosdoestudodevidoàalteraçõesortopédicas queosimpossibilitavamdedesenvolveratividadenaesteira rolante ou cicloergómetro. Ressaltamos que os pacientes foramclassificadosdeacordocomaclassificaçãofuncional daNYHAemclasseiieiii.

Quantoàcor, observamosa presenc¸adeseispacientes (33,3%)decornegrae12(66,7%)deoutrascores.

Amédiadeidadedospacientesfoide57,33±9,73anos. A Tabela 2 mostra as características encontradas neste estudo.

Oeletrocardiograma(ECG)eoecocardiograma bidimen-sionalcomDopplercolor,foramrealizadosnos18pacientes; porém,houveumaperdaem3(16,6%).

Encontrámos 3 (20%) pacientes com ECG normal e 8

(53,3%) com bloqueio de ramo direito (BRD), sendo esta a alteração eletrocardiográfica predominante na nossa população. Outras alterações eletrocardiográficas encon-tradas, porém sem predomínio nítido, foram: alterações inespecíficas da repolarização ventricular, hemibloqueio anterior esquerdo, bradicardia sinusal e extrassístoles supraventriculares.

Emrelaçãoaoecocardiograma,13(86,7%)apresentaram fração deejeção(FE) pelométododeSimpson maiorque 50%eapenas2(13,3%)apresentaramFEmenorque50%.

Considerando que o Sistema Nervoso Autónomo (SNA)

(5)

80

60

40

20

0

Pre.para Pos.para Pre.simp Pos.simp

Figura 1 Distribuic¸ãode pNN50encontrados nafase pré e pós-reabilitac¸ão, divididos em períodos simpático (Simp.) e parassimpático(Para).

Tabela3 ValordepNN50edesviopadrãoreferenteàsfases préepós-reabilitac¸ãoerespetivosperíodos

Fase Período Média/desviopadrão

Pré Para 16,1±22,4

Pós Para 17±20,6

Pré Simp 14,4±21,3

Pós Simp 11,8±18,3

Para: parassimpático; Pós: pós-reabilitac¸ão; Pré: pré-reabilitac¸ão;Simp:simpático.

observamos a ativac¸ão adrenérgica e colinérgica respe-tivamente, as figuras a seguir foram divididos em dois momentos: simpático das13 às17h e parassimpático das 2às6h.

NaFigura1:distribuiçãodepNN50encontradosnafase pré e pós-reabilitação, divididos em períodos simpático (Simp.) e parassimpático (Para), observa-se que a medi-ananãosofreualteraçãosignificativadeposicionamentona comparação entre as fases (pré x pós), independente do período(simpáticoxparassimpático).

Posteriormente,naTabela3,foramdemonstradasas aná-lisesdasmedidasdepNN50obtidasnafasepós-reabilitac¸ão. Observa-sequeamédianasfasespréepósreabilitac¸ão dos valores de pNN50 semostram quase inalteradas, não obtendosignificânciaestatística(p>0,05).

Abaixo encontra-se a Tabela com a média e o desvio padrão observadosno estudo e a análise das medidas de

600 500 250 400 200 100 0

Figura2 DistribuiçãoderMSSDencontradosnafaseprée pós-reabilitação,divididosemperíodosimpáticoeparassimpático. Tabela5 ValorderMSSDedesviopadrãoreferenteàsfases préepós-reabilitaçãoerespetivosperíodos

Pré Para 65,2±69,5

Pós Para 74,5±92,8

Pré Simp 60,7±66,5

Pós Simp 55,1±71

rMSSD pós-reabilitac¸ão e noperíodo simpático (Tabelas 4 and5).

NaFigura2:DistribuiçãoderMSSDencontradosnafase pré e pós-reabilitação, divididos em período simpático e parassimpático; observa-se que a mediana não sofreu alteração significativa de posicionamento na comparação entreasfases (préxpós),independente doperíodo (sim-páticoxparassimpático).

Posteriormente,naTabela5observa-seovalorderMSSDe desvio padrão referente às fases pré e pós reabilitação eseusrespetivosperíodos.Nota-sequeamédianasfasespré epósreabilitaçãodosvaloresderMSSDsemostramquase inalteradas,nãoobtendosignificânciaestatística(p>0,05). Vejaabaixo,naTabela6,aanálisedasmedidasdeSDNN pós-reabilitaçãoenoperíodosimpático.

NaFigura3:distribuiçãodeSDNNencontradosnafasepré epós-reabilitação,divididosemperíodosimpáticoe paras-simpático;observa-se queamediananãosofreualteração significativa de posicionamento na comparação entre as

Tabela4 AnálisedasmedidasderMSSDpós-reabilitac¸ãoenoperíodosimpático

rMSSD Valorestimado Erropadrão Valordet Valordep

Períodopós 3,171733 10,003312 0,3170683 0,07513279

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Tabela6 AnálisedasmedidasdeSDNNpós-reabilitac¸ãoenoperíodosimpático

SDNN ValorEstimado ErroPadrão Valordet Valordep

Períodopós 2,782242 6,505607 0,4276683 0,6690821

PeríodoSimp. 3,717601 4,049713 0,9179912 0,3590788

Tabela7 ValordeSDNNedesviopadrãoreferenteàsfases préepósreabilitac¸ãoerespetivosperíodos

Pré Para 81,4 ±46,5

Pós Para 84,8 ±51,6

Pré Simp 85,5±42,2

Pós Simp 85,2±48,1

fases (pré x pós), independente do período (simpático x parassimpático).

Posteriormente,naTabela7foramdemonstradosos valo-res de SDNN e desvio padrão referente às fases pré e pós-reabilitac¸ãoeosrespetivosperíodos.

Discussão

A doenc¸a deChagas, responsável pelo grande númerode mortes súbitas na América Latina, representa quase um modelodadesnervac¸ãocardíacaintrínseca.Sobesteaspeto,

a doenc¸a pode ser considerada um verdadeiro modelo

experimentalpara aavaliac¸ãodocontrolo autonómico no homem. 350 300 250 200 150 100 50

Figura3 Distribuic¸ãodeSDNNencontradosnafaseprée pós-reabilitac¸ão,divididosemperíodosimpáticoeparassimpático.

Reabilitac

¸ão

cardíaca

Em trabalhosrealizados relacionandoatividade físicacom portadoresdemiocardiopatia,podemosevidenciaros bene-fíciosadquiridos compráticaregulardeexercícios.Muitos benefíciosdaatividadefísicaparapacientescomICCforam documentados, tais como: Keteyian et al.10 _evidenciaram

melhorias na capacidade física (aumento de 10 a 30% da capacidade física máxima); Belardinelli et al.11

evidenci-aram como resultado melhorias na qualidade de vida nos pacientes12,13_,_evidenciaram_os_níveis_séricos_de

catecolami-nas,ePiepolietal.14_observaram_{diminuic¸ão}_na_morbidade

e reinternação.Osexemplosclássicossãoasreduçõesem todasascausasdemortalidadeemelhoriasnafunção car-díacaderepouso.

Reabilitac

¸ão

cardíaca

em

cardiopatia

chagásica

crónica

Apropostadesteestudofoiavaliaraevoluc¸ãoda variabili-dadedafrequênciacardíacaemportadoresdecardiopatia chagásicacrónica(CCC)aolongode6meses,estandoestes submetidos a umprograma de reabilitac¸ão cardíaca. Pro-gramaestequepodeatuardeformacoadjuvanteàterapia medicamentosa.

Nanossa casuística,a idade médiafoi de 57,3 anos e tevemaiorpredomíniodemulheres.Assim,anossaamostra foirepresentadaporindivíduos deumafaixaetáriamaior, portanto,comumperfildemaiorrisco.Opredomínio femi-ninona amostraestudadanãoinfluenciou ainterpretac¸ão dosresultados.

Sousaetal.15_tiveram_como_objetivo_no_seu_estudo

inves-tigaraassociaçãoentreparâmetrosdaVFC(SDNN,rMSSDe pNN50)eo níveldeatividadefísicaempacientescom DC eumgrupocontrolo.Alémdisso,foiinvestigadaaassociação entre atividade física habitual e VFC em indivíduos hígi-doseempopulaçãochagásicausandooIPAQ(Questionário InternacionaldeAtividadeFísica),instrumentoqueavaliao níveldeatividadefísicaindependentedocontextoemque foi realizada, sendo computadas atividades ocupacionais, de lazer e de vida diária. Os resultados obtidos concluí-ramqueoníveldeatividadefísicahabitualsecorrelacionou significativamentecomosíndicesdeVFCemindivíduos sau-dáveis.Poroutrolado,nãofoiobservadanenhumarelação entretaisvariáveisempopulaçãochagásica,sugerindoque adisautonomiapresentenessesindivíduospoderia interfe-rirnacorrelaçãoentreníveldeatividadefísicaeíndicesde VFC.Resultadosemelhantefoiobservadononosso,emque tambémnãofoievidenciadoresultadosignificativonos parâ-metrosdosíndicestemporaisdeVFCaolongodoprograma deexercícios.

Oliveira e Pedrosa16 _analisaram _a _resposta

(7)

usando a classificação de Los Andes. Os resultados indi-camqueadeterioraçãoprogressivadarespostaventilatória entrepacientescomcardiopatiachagásicacrónicadurante oexercícioémaisevidentequandoacapacidadefuncional máxima(VO2)éreduzidadoquequandoasmudançasestão relacionadascom aclassificação deLos Andes. Montes de Ocaet al.17 _avaliaram _o _metabolismo _muscular_periférico

e características estruturaisem pacientes comdoença de Chagasavançadaeseestavamrelacionadoscomo desempe-nhodoexercício.Osresultadosindicaramqueospacientes com DC avançada têm diminuição da capacidade

oxida-tiva e uma mudanc¸a para o metabolismo anaeróbico do

músculoesquelético.Elestambémsugeremqueas anorma-lidadesmuscularesestãorelacionadascomofornecimento deoxigénio,queéprovavelmentereduzido emparte pela microvasculaturamuscular anormal.Oliveiraetal.18

com-pararamastrocasgasosas emrepousoe duranteexercício empacientescomcardiopatia chagásicacrónicae pacien-tes saudáveisagrupadosde acordocom aclassificação de LosAndes.Osresultadosmostraramqueacapacidade fun-cional dospacientes na faseinicial dacronificaçãodaDC (acometimento cardíaco) é maior do que a de pacientes em fase avançada e mostra uma diminuição que segue a perdanodesempenhocardíacohemodinâmico.Madyetal.19

objetivaram caracterizara capacidadefuncional em paci-entesassintomáticoscomdoençadeChagasecomfunção ventricularesquerdanormal.Osresultadosmostraramque pacientes assintomáticos com doença de Chagas, embora apresentandofunçãoventricularsistólicaesquerdanormal emrepouso,apresentamumprejuízosignificativoda capa-cidadefuncionalduranteoexercício.

Já foi demonstrado por Lima et al.20 _num _ensaio

clí-nicoprospetivo e randomizadoque umtreinamentofísico

de 12 semanas pode melhorar a capacidade física e é

relacionada com a qualidade de vida em pacientes com

miocardiopatia chagásicacrónicaem comparaçãocomum grupo 1 (controlo) inativo e também chagásico. Embora os autores nãomedissem o consumo máximo de oxigénio diretamente e incluíssem apenas um número limitado de pacientes sobreum curto prazo de acompanhamento, foi demonstradoumaumentodotempodeexercícioeda dis-tânciapercorridanotestedecaminhadade6min,acréscimo do consumo de oxigénio calculado e melhora na análise daqualidade devida em cardiopataschagásicos crónicos, tornando-seumavançonainvestigação domanejoda car-diomiopatiadestadoençaimportanteenegligenciada.Lima etal. não sódemonstramque o treinamento físicoé

efi-caz, mas também que é viável e sem eventos adversos

significativos. Mesmono contexto imparcial de resultados de mortalidade e resultados positivos para avaliac¸ão da qualidade devida noestudo HF-ACTION, ospontos fortes destesãoatrativos, considerandoosmecanismos específi-cosenvolvidosnafisiopatologiadamiocardiopatiachagásica crónicos.

Nonossoestudofoirealizadaaavaliac¸ãodosíndicesde domíniodetempodaVFCatravésdoHolter24hanteseapós oprogramacontroladodeexercícios.Osresultadosobtidos nesteestudo mostramque,através daanáliseestatística,

os valores de SDNN, pNN50 e rMSSD avaliados se

mos-tramquaseinalterados,nãoobtendosignificânciaestatística (p>0,05),provavelmentepelograndedesviopadrão obser-vado, baixa adesão ao programa pelos pacientes, assim

resultandonumaamostrapequena,oupelocurtoespac¸ode tempoaquefoisubmetidooprograma.

Variabilidade

da

frequência

cardíaca

Na cardiomiopatia hipertrófica, supõe-se que a captação neuronaldenorepinefrinaestejacomprometidaemfunção deumadiminuiçãodadensidadederecetoresbeta,Iannie Mady21_.

A avaliac¸ão da VFC também tem sido bastante

uti-lizada com o objetivo de diagnosticar tanto desordens fisiológicascomopsicológicas,Lopesetal.22_._Um_grupo_de

pesquisadores estudou se a relação entre autoavaliações deansiedadeoustress emocionalecomponentes da vari-abilidade da frequência cardíaca que avaliam o sistema nervosoparassimpáticosãoindependentesdapersonalidade eaptidão cardiorrespiratória8_._Houve_uma_relação_inversa

entreaperceçãodostressemocionalduranteasemanade treinamentoe a normalização do componente HF daVFC (p=0,038). Essa relaçãofoiindependente daidade,sexo, ansiedadeeaptidãocardiorrespiratória.Foiconcluídoque a modulação vagal no período pareceu ser sensível à experiência recente de estresse emocional persistente, independentedo nível deaptidão físicade umapessoa e disposiçãoparaexperimentaraansiedade.Emmedicinado desporto,porexemplo,égeralmenteutilizadaparaavaliar asadaptaçõesrelacionadascomtreinamentoderesistência, Nevesetal.23_,_e_exercício,_Lauria-Pires_et_al.24_.

Adiferenc¸anaVFCentreindivíduostreinadosenão trei-nadostemsidoamplamenteinvestigada.Tantoasvariáveis nodomíniodotempocomonodomíniodafrequênciaestão maisaltasem indivíduostreinados comparadosa sedentá-rios,indicandoqueaVFCémaisaltanessesindivíduos.

AvaliandoosíndicesRMSSD,VLF,LF,HF,umgrupode pes-quisadoresnãoencontrou diferenc¸assignificantes durante orepousoentrehomenssaudáveissedentáriosepacientes comHA e IAM ativos, sugerindo efeitoda atividadefísica sobrea modulac¸ão autonómica desses doentes, Ribeiro e Rocha25_. _Tal _efeito _também _foi _proposto _por _outros

pes-quisadores, ao analisarem o índice RMSSD em repouso

de coronariopatas ativos e indivíduos saudáveis, em que diferenc¸as significantes também não foram encontradas, Kropf et al.26_. _Além _disso, _esses _índices _também

permi-temverificarainfluênciadefatorescomoidade,Menezes etal.27_,_sexo,_Resende_et_al.28 _e_exercício,_Simões_et_al.29_,

sobreocontroleautonómico.

Variabilidade

da

frequência

cardíaca

e

doenc

¸a

de

Chagas

Sartorietal.30 _tiveram_como_objetivo_a_avaliac¸ão_de

paci-entescomDC usandoasvariáveisdedomínio detempoe defrequência.Foramcomparadosumgrupode81 pacien-tescomDC(47nafaseindeterminada,8dosexomasculino, idademédiade 55,07±10,75anos, e34 na crónica,8do sexomasculino,idade médiade57,46±11,59 anos)e um grupocontrolede24pacientes(7dosexomasculino,idade médiade48,50±13,93anos).

Obtidasasvariáveisdetodososindivíduosatravésdo Hol-ter24h (SDNN,SDNNíndexeSDANN, rMSSD,pNN50,LFe HF),utilizou-seaanálisedevariânciacomotesteestatístico.

(8)

ParaoSDNN,oíndicedeSDANNeoHFnãohouvediferença estatísticaentreosgrupos (p=0,05).Uma diferença esta-tísticafoiencontradaentreogrupocontroleeogrupode pacienteschagásicos(indeterminadoecrónico)emrelação aoSDANNeoLF(p=0,01).Emrelaçãoaogrupocontrole, oschagásicosapresentaramasvariáveisrMSSDepNN50com valoresestatisticamentemaiores.Usando aanálise espec-tral,foiobservadaumareduçãonacapacidadedaresposta simpática,bemcomoumadiminuiçãoglobaldafunção

auto-nómica observada pela reduc¸ão do SDANN em ambos os

gruposdepacienteschagásicos.

Resendeetal.28_avaliaram_a_func¸ão_autonómica_cardíaca

em pacientes chagásicos residentes em área endémica, por meio da análise computadorizada da variabilidade dafrequênciacardíaca, 28pacientesidososchagásicos na formaindeterminada, 28 pacientes idosos não chagásicos e28adultosjovens.Nãohouvediferençaestatisticamente significativaentreosgrupos quantoàsdimensõessistólica ediastólicae funçãosistólicadoventrículoesquerdo.Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à duração média do intervalo RR. Quanto à variância, desvio padrão, coeficiente de variação e ao pNN50,houvediferençaestatisticamentesignificanteentre ogrupojovemeosidosos,masnãoentreosgruposidosos. Concluíramque, noestadobasal, osgrupos idosos chagá-sicose nãochagásicos nãodiferiram quantoà modulação autonómicacardíacanodomíniodotempo.

Outroaspetoimportantearessaltarestánadenervação intrínseca do sistema nervoso autónomo na doença de Chagas, fato já observado nos primeiros estudos sobre a DC no Brasil. Köberle, pioneiro estudioso do SNA em chagásicos,adotounosanos50atécnicadacontagem neu-ronal, registando redução numérica das células nervosas parassimpáticaseconsiderando,assim,a cardiopatia cha-gásica«parassimpaticopriva»compredomíniodosimpático, Köberle31_.

Emestudosdenecropsia,Köberle32,33 _e_Mott34

demons-traramlesõesdosistemanervosointracardíacodepacientes chagásicos e observaram que as estruturas nervosas do corac¸ão podem ser acometidas de forma difusa, algumas vezesinstalando-sedemaneirafocal,nemsempreregular.

TafurieRaso35_,_em_estudo_{experimental,}_demonstraram

os danos provocados pela doenc¸a de Chagas ao sistema nervoso simpático e parassimpático: as lesões

ganglio-nares encontradas envolvem o gânglio como um todo ou

apenas parte dele, afetando as fibras nervosas intra e extraganglionares.

Maistarde,Amorimetal.36_,_em _estudos_{farmacológicos}

e hemodinâmicos, vão indicar, em pacientes chagásicos, crónicos,queosistemanervososimpáticotambémparece comprometido e tornam evidentea necessidadedenovos estudos para avaliar os neurónios simpáticos de paci-entes com cardiopatia chagásica crónica. Nesse aspeto,

outras doenc¸as que também afetem o SNA podem

com-prometer suas manifestac¸ões clássicas, quando os seus portadores são submetidos ao exercício físico, como por exemploapolineuropatiaamiloidóticafamiliar.

A polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), também

conhecida em Portugal como «mal dos pezinhos» é uma

amiloidose sistémica de heranc¸a autossómica dominante, cujo quadro clínico é caracterizado por uma polineuro-patia sensitivo-motora ascendente e por disautonomia.

Observa-senessacondic¸ão umareduc¸ão dadensidadedas fibrasnervosasdoSNA,comoobservadoporSousaetal.37_.

Essasobservac¸ões tornampertinente estudosmaisamplos envolvendoambasascondic¸õescitadas,numprograma pro-longadodetreinamentofísicosobsupervisão.

Cunha et al.38 _avaliaram _o _envolvimento _do _SNA _na

patogénese da cardiopatia chagásica crónica. Analisaram 75 pacientes distribuídos através da classificac¸ão de Los

Andesem4grupos(ia,ib,iieiii).Realizoudosagemde nore-pinefrina na urina de 24h coletada de 52 pacientes com cardiopatia chagásica (69%), 12 pacientes cardiopatas de outrasetiologias(classeivNYHA),sendoeste ogrupo con-trole,e10indivíduosnormais.TambémrealizouHolter24h em56pacientes(74,6%)paraanálisedaVFC,sendoos parâ-metros distribuídos de acordo com a classificação de Los Andese classificação deLown. Osníveis denorepinefrina foramsignificativamentemaiores(p=0,0001)nogrupo con-trole(cardiopatasnãochagásicos)doquenogrupoiii(CCC). Observou-se diminuiçãoda VFC nos pacienteschagásicos, porém sem relação com a classe funcional. Concluiu-se que os níveis de norepinefrina dos pacientes chagásicos emfaseavançadadecomprometimentocardíaco(grupoiii) não se elevam como na cardiopatia de outras etiologias comsemelhantegraudecomprometimentocardíaco, refle-tindoumprovávelacometimentonervososimpático.AVFC apresentou-sediminuída,porém umdos índicesque refle-temoparassimpático(rMSSDdiaenoite)mostrou-seelevado nogrupodepacientesportadoresdearritmiascomplexas.

Conclusão

Osvalores dos parâmetrosde variabilidade dafrequência cardíaca (SDNN,rMSSDe pNN50)em pacientesportadores decardiopatiachagásicacrónicanesteestudonãose altera-ramcomsignificânciaestatística,anteseapósaintervenção comumprogramadereabilitaçãocardíacadeseismesesde duração.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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