Análise eletromiográfica e avaliação da força muscular respiratória de
pacientes com esclerose múltipla
Marilia Martins de Oliveira PUPIM1
Polyana Pontes CÂNDIDO2
Maria Paula Martins GOMES3
Saulo FABRIN4
Evandro Marianetti FIOCO5
Cesar Augusto Bueno ZANELLA6
Edson Donizetti VERRI7
Resumo: Esclerose múltipla (EM) é uma doença caracterizada pela desmielinização; por acometer as vias motoras, está
associada à redução da força muscular, incluindo os músculos respiratórios. O objetivo deste trabalho é analisar o poten-cial de ação dos músculos respiratórios eletromiograficamente e através da manovacuometria. A amostra foi composta por seis participantes, divididos em dois grupos denominados Grupo Esclerose Múltipla (GEM) e Grupo Controle (GC). Para avaliação da força muscular respiratória os participantes foram posicionados em Fowler; foi realizada a eletromiografia dos músculos serratil direito, intercostal direito, esternocleidomastóideo direito e diafragma durante o repouso, inspiração máxi-ma, expiração máximáxi-ma, inspiração diafragmática e expiração diafragmática. Assim, verificou-se a ocorrência de fraqueza dos músculos respiratórios (FMR), sendo possível confirmar o desequilíbrio na ativação das fibras musculares com a ocorrência da fraqueza muscular nos pacientes com GEM. Estudos apontam que o treino de força muscular (TFM) em portadores de EM parece melhorar a função da musculatura respiratória. Outros estudos mostram que as alterações posturais podem ocasionar a fraqueza dos músculos do tronco e respiratórios e agravar os sintomas da EM. Os pacientes com EM apresentam FMR, sendo o tratamento precoce essencial para o melhor desempenho nas AVD’s e melhora da qualidade de vida.
Palavras-chave: Esclerose Múltipla. Eletromiografia. Pressão Respiratória Máxima.
1Marilia Martins de Oliveira Pupim. Bacharelanda em Fisioterapia do Claretiano – Centro Universitário. Aluna de Iniciação Científica da mesma instituição.
E-mail: <mariliapupim@hotmail.com>.
2Polyana Pontes Cândido. Bacharelanda em Fisioterapia do Claretiano – Centro Universitário. E-mail: <polyanapontes_89@hotmail.com>.
Electromyographic analysis and evaluation of the strength of the
respiratory muscles in patients with multiple sclerosis
Marilia Martins de Oliveira PUPIM Polyana Pontes CÂNDIDO Maria Paula Martins GOMES Saulo FABRIN Evandro Marianetti FIOCO Cesar Augusto Bueno ZANELLA Edson Donizetti VERRI
Abstract: Multiple sclerosis (ME) is a disease characterized by demyelination and by affecting the sensory system. It is
associated to the reduction of muscle strength, including the respiratory muscles. Analysing, electromyographically and by means of the manovacuometry, the acting potential of the respiratory muscles. Six individuals participated in the study, who were divided into two groups: Multiple Sclerosis (MS) and Control Group (CG). In order to evaluate the respiratory muscle strength, the participants were positioned in Fowler; an electromyography of the right serratus, right intercostal, right sternocleidomastoid and diaphragm muscles was held during rest, maximum inspiration, maximum expiration, diaphragmatic inspiration and diaphragmatic expiration. The occurrence of weakness on the respiratory muscles was verified, which allowed the confirmation of the imbalance on the activation of the muscle fibers with the occurrence of muscle weakness on patitents with ME. Studies show that training muscle strength by ME patients seems to improve the functioning of the respiratory muscles. Other studies show that postural alteration may cause weakness on respiratory and torso muscles and worsen the symptoms of ME. Patients with ME present FMR, while the early treatment is essential for a better performance on AVDs and improvement on the quality of life.
1. INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória e autoimune que afeta a substância branca do Sistema Nervoso Central (SNC), caracterizada por inflamação e destruição da bai-nha de mielina, que reveste os axônios, prejudicando a condução dos impulsos nervosos (WHITAKER;
MITCHELL, 1997; HAASE, 2003; ERRANTE; FERRAZ; RODRIGUES, 2016).É de etiologia
des-conhecida, acreditando-se apenas que seja causada por uma combinação entre fatores hereditários que na presença de fatores ambientais desconhecidos, mas facilitadores da doença em situações emocionais adversas, favoreçam a ativação do sistema imunológico no sentido de este não reconhecer os seus pró-prios tecidos, ocorrendo um processo inflamatório no SNC (reação autoimune). Desse modo, inicia-se o processo de esclerose múltipla (MOREIRA et al., 2000).
Sua prevalência etária vária entre 20 e 40 anos, afetando duas vezes mais as mulheres em compa-ração com os homens. A ocorrência da doença nos pacientes mais jovens aumenta os problemas médi-cos, psicológimédi-cos, sociais e econômicos encontrados pelo paciente e pela família (O’CONNOR, 2002).
Na EM a desmielinização é irregularmente disseminada por todo o SNC, a mielina perdida se degenera, tornando-se as áreas envolvidas esclerosadas e interrompendo, assim, o fluxo dos impulsos nervosos, o que resulta em diversas manifestações, dependendo dos nervos que são afetados. Há gran-des variações dos sinais e sintomas gran-dessa doença refletindo quanto à localização da lesão. Os sintomas motores incluem: fadiga, espasticidade, fraqueza, contraturas, distúrbios na marcha, tremor intencional, nistagmo, déficit de equilíbrio e espasmos reflexos; os sintomas sensoriais: dor, entorpecimento, pares-tesia, disestesia e distorção da sensibilidade superficial; sistema visual: diminuição da acuidade, visão dupla, escotoma e dor ocular; sintomas sexuais: impotência, diminuição da sensibilidade genital e da lubrificação; sintomas cognitivos: depressão, euforia, estados emocionais mistos, instabilidade e distúr-bios de memórias; e sintomas vesicais intestinais: retenção urinaria, incontinência urinaria ou aumento da frequência urinaria e constipação (O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993).
Por acometer as vias motoras, a EM está associada à redução da força muscular, incluindo os
músculos respiratórios (NASCIMENTO CALLES et al., 2015),e isso ocorre devido às informações do
centro respiratório serem levadas pelo neurônio motor superior através da medula espinhal, onde nas células do corno anterior passam para o neurônio motor inferior, depois para a junção neuromuscular e, por fim, para os músculos respiratórios. Qualquer falha nesse percurso altera a elasticidade dos pulmões e da parede torácica, fazendo com que ocorra uma baixa integridade entre a parede torácica e a cavidade pleural, aumentando a resistência das vias aéreas e culminando com insuficiência respiratória por falên-cia da bomba muscular (JAKAITIS, 2007).
Os pacientes com EM raramente se queixam de dispneia, mesmo quando a incapacidade grave e força muscular respiratória prejudicada são aparentes. A dispneia é possivelmente relacionada a ativida-des motoras restritas e uma maior disfunção muscular expiratória do que inspiratória, o que é geralmente explicado pelo fato de a fraqueza na EM ascender lentamente das extremidades inferiores para as extre-midades superiores. Os primeiros músculos acometidos são os abdominais, seguidos pelos intercostais interno e externo. O diafragma, que é inervado pelo nervo frênico, pode vir a ser o último músculo respiratório a ser afetado, tendo sua participação evidente nos estágios avançados da EM, especialmente quando uma insuficiência respiratória aguda se desenvolve (TAVEIRA et al., 2011).
Observando o efeito que a esclerose múltipla pode ocasionar sobre as funções musculares respi-ratórias no indivíduo portador e as possíveis alterações, o referente estudo tem como objetivo analisar a
Controle (GC), com tratamento medicamentoso controlado, sem a participação em programa de reabili-tação, todos da comunidade de Batatais-SP.
Os indivíduos dos estudos foram recrutados no projeto de iniciação científica “Saúde, Educação e Qualidade de Vida”, do Claretiano – Centro Universitário de Batatais, sendo submetidos a avaliações da atividade muscular respiratória. Previamente à realização das condutas avaliativas, foram fornecidas todas as informações pertinentes de cada técnica e esclarecidas todas as dúvidas que o indivíduo possa ter durante a execução dos procedimentos.
Como critérios de inclusão para esta pesquisa, participaram pacientes portadoras de esclerose
múltipla, devendo estar em fase de tratamento clínico, sem remissão de surto para o grupo de esclerose
múltipla e em geral não apresentar hipersensibilidade cutânea na fase de coleta de dados e não apresentar problemas cognitivos durante a realização das tarefas solicitadas. Todas as pacientes assinaram o termo
de consentimento livre esclarecido referente ao parecer n° 0012/2010, de acordo com a resolução 466/12 do CNS.
Procedimentos
Para avaliação da força muscular respiratória as participantes da pesquisa foram posicionadas em uma cadeira, na postura de fowler desejada; o bocal do aparelho foi adaptado à boca do participante, com o nariz ocluído através de um clipe nasal; os comandos verbais foram realizados por um único avaliador que instruiu o participante da pesquisa a expirar completamente, procurando esvaziar ao máximo seus pulmões. Elas tiveram de inspirar profundamente e rápido pela boca, então, a partir do volume residual, mensurou-se a PImax. Em seguida, o bocal do aparelho foi novamente acoplado à boca das participan-tes com o nariz ocluído por um clipe nasal. Elas foram instruídas a inspirar completamente, procurando encher ao máximo seus pulmões, na sequência, expiraram profundamente e rápido pela boca. Então, a partir da capacidade pulmonar total, mensurou-se a PEmax. Os dois exames foram repetidos três vezes, com intervalo de medida de uma pressão à outra, também de um minuto, sendo também considerado o valor mais alto.
Foram realizadas avaliações eletromiográficas dos músculos serratil direito (MSD), intercostal di-reito (MID), esternocleidomastóideo didi-reito (ECOMD) e diafragma (MD) durante o repouso, inspiração máxima, expiração máxima, inspiração diafragmática e expiração diafragmática com o eletromiógrafo de superfície MyoSytem-I PS4, composto por doze canais (8 canais para EMG e 4 auxiliares) e software para armazenamento e controle dos dados.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Por meio dos resultados da manovacuometria das pacientes com EM, verificou-se a ocorrência
de fraqueza dos músculos respiratórios (FMR), com maior diminuição na PEmáx. A paciente 1
apre-sentou PImáx de -50 cmH2O e PEmáx de 40cmH2O; paciente 2 PImáx: 60cmH2O e PEmáx: 40cmH2O
e paciente 3 PImáx: -40cmH2O e PEmáx: 40cmH2O (Gráfico 1). Na avaliação eletromiográfica (EMG) foi possível confirmar o desequilíbrio na ativação das fibras musculares com a ocorrência da fraqueza muscular nos pacientes com GEM, podendo ser observado quando comparado com os pacientes do GC (Tabelas 1 e 2).
Gráfico 1. Valores obtidos por manovacuometria dos GEM.
Tabela 1. Comparação em µV da atividade EMG em pacientes com GEM.
MID MD MSD ECOMD Pacientes 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Repouso 7,66 2,58 3,26 9,30 4,81 8,46 29,82 1,84 1,10 17,54 2,24 3,50 Inspiração 17,33 2,99 6,04 59,11 8,96 12,76 32,35 2,30 2,34 76,49 22,46 10,09 Expiração 4,60 3,34 3,59 12,94 10,28 9,80 33,46 2,55 1,90 10,73 13,92 8,88 Insp. Diaf. 7,21 2,73 8,19 40,67 11,44 20,95 39,97 2,82 2,21 22.34 27,48 9,81 Exp. Diaf. 9,22 2,63 8,45 19,09 6,86 13,57 43,11 1,95 2,33 16,42 6,96 6,41
Tabela 2. Comparação em µV da atividade EMG em pacientes com GC.
MID MD MSD ECOMD Pacientes 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Repouso 5,69 7,73 2,42 7,22 12,29 7,36 1,24 2,48 0,88 1,85 3,40 4,40 Inspiração 6,49 10,21 2,55 28,06 18,04 6,80 4,61 7,99 6,89 9,62 3,98 4,17 Expiração 5,12 6,51 4,42 9,60 28,84 11,95 1,95 14,07 6,17 5,05 11,47 7,49 Insp. Diaf. 5,41 6,24 4,89 30,61 43,50 30,31 7,84 5,24 11,94 4,16 6,09 2,28 Exp. Diaf. 8,35 8,57 4,38 63,15 69,68 43,65 2,62 7,41 14,76 12,83 4,05 7,78
Os resultados do estudo demonstraram as diferenças na ativação das fibras musculares do GEM quando comparado com GC na eletromiografia, podendo estes serem confirmados pela avaliação FMR através da manovacuometria, apresentando maior comprometimento dos músculos expiratórios sem a queixa dos pacientes (GEM), comprovando o comprometimento da função pulmonar nos estágios avan-çados da doença com possível ocorrência de insuficiência respiratória, agravando o quadro de forma insidiosa.
Taveira et al. (2013) estudaram a função respiratória em pacientes com EM. Foram realizadas a avaliação neurológica, determinação da escala expandida do estado de incapacidade (EDSS), manova-cuometria e “peak flow”. Identificou-se que o comprometimento respiratório pode ocorrer em pacientes com EM, mesmo com baixo grau de comprometimento funcional estimado pelo EDSS. Os dados do presente estudo sugerem que a avaliação respiratória com manovacuometria e PFE deve ser realizada sistematicamente em pacientes com EM e pode ser uma ferramenta útil para detectar precocemente o comprometimento respiratório, podendo sugerir a necessidade de reabilitação pulmonar precoce em pacientes com EM.
Em um estudo conduzido por Trentin, Castellano e Schuster (2011) com sete indivíduos portado-res de EM, foi avaliada a FMR pela manovacuometria, no início da manhã e no fim da tarde, e da fadiga pela Escala de Severidade da Fadiga (ESF). Foi comparando os valores previstos de PI e PE, respec-tivamente, com PImáx manhã e tarde e com PEmáx em iguais períodos, que não foi possível verificar diferença significativa. Já a relação entre PImáx tarde e PEmáx tarde com a ESF demonstrou uma forte correlação. Dessa forma, os autores concluíram que as PRmáx se apresentaram de forma diferente nos dois períodos, embora sem diferença significativa, e quanto maior a pontuação da ESF, menor a FMR desses pacientes. Destacam-se, ainda, a importância da avaliação da força muscular respiratória em pa-cientes com EM a fim de realizar uma intervenção fisioterapêutica precoce que traga, assim, uma melhor qualidade de vida a esses pacientes.
Klefbeck e Nedjad (2003) estudaram o efeito do treinamento supervisionado da musculatura ins-piratória sobre a força muscular, capacidade resins-piratória e bem-estar geral. Os autores aplicaram um treinamento muscular inspiratório com “Threshold® IMT” (Treinador Muscular Inspiratório) e
mostra-ram que após o treinamento os pacientes apresentamostra-ram um aumento significativo em ambas as pressões, PImáx e PEmáx, que foram mantidas um mês após a conclusão do protocolo.
Fry et al. (2007) demonstraram que um programa domiciliar de treinamento muscular inspiratório, com auxílio do Threshold® IMT, reduz o comprometimento da musculatura inspiratória e aumenta sua
força. O estudo mostra, também, os efeitos positivos indiretos do treinamento inspiratório com a me-lhora da função pulmonar expiratória. Chiara et al. (2006) documentaram um aumento significativo na PEmáx após o treinamento muscular expiratório em pessoas com EM com intensidade leve.
Com o objetivo de analisar os efeitos do TFM respiratória em pacientes com EM, Lima et al. (2011) compararam dois grupos, o grupo de treinamento (n=4) e grupo controle (n=4), submetidos à mensuração de PImáx e PEmáx, espirometria, Índice de Disfunção Pulmonar, percepção de fadiga e dispneia. O grupo de treinamento realizou o treino de força e endurance da musculatura inspiratória e expiratória durante 5 semanas através de uso do Threshold®. O grupo controle recebeu um guia de
orientações de exercícios respiratórios domiciliares sem carga. No grupo treinamento, a PImáx e PEmáx tiveram incremento de 15% e 5%, respectivamente após o treinamento muscular. Esses dados apontam para a importância do TFM em portadores de Esclerose Múltipla, pois parece melhorar a função da musculatura respiratória.
Jakaitis (2007) comprova em seu estudo que o comprometimento da biomecânica respiratória re-lacionada com as alterações posturais podem ocasionar fraqueza dos músculos do tronco e respiratórios, o que agrava ainda mais os sintomas, colocando os músculos respiratórios em desvantagem mecânica.
No entanto, o tratamento adequado envolvendo FMR e correções posturais para esses pacientes são de extrema importância para prevenir a fraqueza dos músculos respiratórios e por consequência a insuficiência respiratória, minimizando, assim, concomitantemente, suas comorbidades e aumentando sua expectativa de vida.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se, por meio das avaliações, que os pacientes com EM apresentam fraqueza muscular
respiratória, que pode estar correlacionada com as alterações posturais, e que o tratamento adequado e precoce é essencial para a melhora e manutenção da função muscular e biomecânica postural,
possivel-mente levando a um melhor desempenho nas atividades de vida diária e evitando insuficiência respira-tória a longo prazo.
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